kết quả của xoa bóp bấm huyệt trong điều trị đau dây thần kinh tọa thể phong hàn

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau dây thần kinh tọa (ĐDTKT) là 1 trong những thể bệnh thường gặp nhất của
hội chứng thắt lưng hông.Theo phân loại Quốc tế ICD-10 bệnh được xếp vào mục
G57:”Bệnh thần kinh chi dưới - Thần kinh tọa” (ICD-10, G57,WHO, Geneva, 1990).
ĐDTKT tuy không nguy hiểm đến tính mạng nhưng thường kéo dài gây đau
đớn và tổn thương nặng nề về khả năng hoạt động thể lực của con người, nhất là ở
lứa tuổi lao động.
ĐDTKT thể phong hàn với các triệu chứng chính là đau ngang vùng thắt lưng lan
xuống hông và mặt sau ngoài đùi, cẳng chân có thể tới gót và mu bàn chân. Đau tăng khi
thay đổi tư thế và khi gặp lạnh vì thế làm cho người bệnh đi lại rất khó khăn.
ĐDTKT còn là 1 bệnh nằm trong lĩnh vực “Đau do bệnh thần kinh”có liên
quan tới những thay đổi sinh lý bệnh ở nhiều mức độ của hệ thần kinh mà việc xử lý
bằng nội khoa chứng đau này thường không đem lại kết quả thỏa mãn, người bệnh
ít khỏi đau thực sự nếu chỉ dùng một liệu pháp đơn độc [11].
Việc điều trị thường nhằm vào ba mục tiêu:
Thứ nhất là việc điều trị bằng thuốc phải được đơn giản hoá và hạn chế ở
mức tối thiểu, những thuốc giảm đau, giãn cơ thông thường chỉ có tác dụng rất hiếm
hoi nên người bệnh (kể cả một số thầy thuốc) có xu hướng tăng liều với hi vọng
chóng khỏi đau.
Thứ hai là giúp cho bệnh nhân hiểu rõ hơn triệu chứng đau và các yếu tố làm
cho đau vượng phát.
Thứ ba là vận động của người bệnh phải dưới sự hướng dẫn của thầy thuốc, đi
đôi với một kế hoạch tập luyện tăng các động tác không đau [1], [4], [11], [15], [40].
Do vậy việc tìm kiếm, cải tiến các phương pháp điều trị cho bệnh nhân
ĐDTKT là một việc rất cần thiết.
Y học hiện đại (YHHĐ) cũng như Y học cổ truyền (YHCT) có rất nhiều
phương pháp điều trị khác nhau như dùng thuốc và không dùng thuốc. Xoa bóp bấm
huyệt (XBBH) là một phương pháp chữa bệnh không dùng thuốc đã được bệnh viện
Châm Cứu Trung ương áp dụng trên lâm sàng có hiệu quả rõ. Các công trình nghiên
1
cứu điều trị hội chứng đau có nguồn gốc thần kinh bằng XBBH còn chưa nhiều, đặc

biệt chưa có nghiên cứu nào trong ĐDTKT.
Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài:Kết quả của xoa bóp bấm huyệt trong
điều trị đau dây thần kinh tọa thể phong hàn” nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân đau dây thần kinh tọa thể phong
hàn tại khoa Dưỡng sinh bệnh viện Châm cứu TW năm 2013.
2. Mô tả kết quả của xoa bóp bấm huyệt trong điều trị đau dây thần kinh tọa
thể phong hàn.
2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Những lí luận cơ bản, cơ sở về đau dây thần kinh tọa.
1.1.1. Theo y học hiện đại.
- Định nghĩa: ĐDTKT là hội chứng đau rễ (hay gốc) với đặc tính sau:
Đau lan theo đường đi của dây thần kinh tọa từ thắt lưng - cùng đến
hông,dọc theo mặt sau đùi. Xuyên ra mặt trước ngoài cẳng chân đến mu bàn chân
phía ngón chân cái (do tổn thương dây mác chung). Hoặc xuyên ra mặt sau cẳng
chân đến gan bàn chân phía ngón chân út (do tổn thương dây chày) [6], [10], [11].
- Giải phẫu học dây thần kinh tọa: Dây thần kinh tọa là dây thần kinh dài
và to nhất trong cơ thể trải dài từ phần dưới thắt lưng đến tận ngón chân được tạo
nên trong hố chậu, được tạo bởi các rễ L4, L5, S1, S2, S3 trong đó có 2 rễ cơ bản là
rễ L5 và S1. Những rễ này thuộc đám rối thần kinh thắt lưng cùng.
Hình 1: Đường đi của dây thần kinh toạ
Dây thần kinh tọa gồm dây thần kinh chày và dây thần kinh mác chung hợp
lại trong một bao chung:
+ Dây mác chung (dây hông khoeo ngoài “DHKN” ): Do các sợi phần sau
của ngành trước từ các rễ thần kinh L4, L5, S1, S2 tạo thành.
+ Dây chày (Dây hông khoeo trong “DHKT”): Do các sợi của ngành trước từ
các rễ thần kinh L4, L5, S1, S2, S3 tạo thành.
3
- Đường đi, liên quan:

Từ trong chậu hông bé, dây thần kinh tọa đi qua lỗ mẻ hông to ở bờ dưới cơ
tháp ra vùng mông. Ở vùng mông, dây thần kinh tọa nằm trước cơ mông lớn, sau
các cơ chậu hông mấu chuyển, đi qua rãnh giữa củ ngồi và mấu chuyển lớn, xuống
khu đùi sau (ở đùi dây thần kinh tọa vận động cho các cơ khu đùi sau), tới giữa trám
khoeo chia làm hai ngành là dây mác chung và dây chày (tách ra từ bao chung).
+ Dây mác chung: Vận động cho các khu cẳng chân trước ngoài và cảm giác
da mu cổ chân, da mu ngón chân 1, 2, 3.
+ Dây chày: Vận động cho các cơ khu cẳng chân sau, cảm giác cho da toàn
bộ gan bàn chân [10], [20].
- Cơ chế đau:
Do căng, vặn, giãn, kích thích hoặc chèn ép rễ, nên mọi động tác làm tăng
kích thích rễ đều làm cho bệnh nhân đau dữ dội, như điện giật, dao cắt…đau hầu
như lan từ một điểm ở trung tâm cột sống đến vùng mà rễ thần kinh đó chi phối ở
chi dưới [1], [10], [11].
- Bệnh căn, bệnh sinh:
Có nhiều nguyên nhân, chủ yếu do tổn thương ở cột sống thắt lưng cùng, nên
có thể gọi là đau thắt lưng hông (chỉ nguyên nhân).
Ngày nay với tiến bộ của y học nhờ vào các thăm dò cận lâm sàng đặc biệt,
cho thấy nguyên nhân của ĐDTKT là sự mắc kẹt của một vài rễ thần kinh.
- Đặc điểm lâm sàng:
+ Đau lan với cường độ mạnh, lan xa, khu trú theo vùng chi phối của rễ.
+ Đau liên quan tới các yếu tố kích thích như: Ho, hắt hơi, vươn người, cúi
người về phía trước khi ngồi duỗi thẳng (Nghiệm pháp Néri) hoặc nâng chân thẳng
(Nghiệm pháp Lasègue). Giảm đau khi bất động và ở tư thế chùng cơ [1], [3], [6],
[10], [14].
- Các rối loạn khác:
+ Cảm giác kiến bò, tê bì, dị cảm, rối loạn cảm giác da, dọc dây thần kinh.
+ Rối loạn (giảm hoặc mất) phản xạ gân gót nếu tổn thương rễ S1.
+ Yếu, teo cơ, giật thớ cơ, đôi khi gặp phù do ứ trệ (nếu các sợi vận động
trước bị tổn thương ) [1], [6], [10], [11].

4
1.1.2. Theo Y học cổ truyền.
- Nguyên nhân gây bệnh: Có một số nguyên nhân chủ yếu như sau:
+ Chính khí hư: Khi chính khí hư làm cho khí huyết lưu thông ở hệ Kinh lạc
bị ứ trệ.
+ Tà khí thực: Do tà khí bên ngoài cơ thể xâm nhập hệ Kinh lạc gây bệnh
[2], [22], [26], [27], [29], [30], [41].
Phong tà: Là gió chủ yếu về mùa xuân có tính chất di chuyển, xuất hiện đột
ngột. Vì thế mà ĐDTKT cũng xuất hiện đột ngột, diễn biến nhanh và đau lan truyền
theo đường đi của kinh túc Thái dương Bàng quang và Kinh túc Thiếu dương Đởm
(tương ứng với đường đi của dây thần kinh tọa) [26], [27], [28], [29].
Hàn tà: Có tính chất ngưng trệ, làm cho khí huyết lưu hành trong Kinh lạc bị
tắc nghẽn. Mặt khác bệnh nhân có tình trạng trệ khí huyết ở Kinh lạc nên dễ có điều
kiện phát bệnh. Tính co rút của Hàn tà rất cao gây ra co rút gân cơ, ngoài ra gây
cảm giác đau buốt như xuyên, ố Hàn (sợ lạnh).
Thấp tà: Trong bệnh ĐDTKT ít có biểu hiện của Thấp song cũng có một số
triệu chứng như tính chất đau nhức nhối, mỏi, nặng nề, cảm giác tê bì, lâu ngày có
thể bị teo cơ, ngại vận động, khi thời tiết có độ ẩm cao thì đau tăng.
Các nguyên nhân khác: Do bất nội ngoại nhân như chấn thương, trật đả [2], [22]
- Triệu chứng: Đau vùng thắt lưng lan xuyên xuống hông, mặt sau đùi, cẳng
chân và có thể tới bàn chân, đau theo đường tuần hành của kinh túc Thiếu dương
Đởm và túc Thái dương Bàng quang. Vì đau nên bệnh nhân đi lại khó khăn.
- Thể phong hàn:
Vọng: Sắc mặt xanh nhợt nhạt, rêu lưỡi trắng mỏng, chất lưỡi nhạt màu.
Văn: Tiếng nói, hơi thở bình thường.
Vấn: Đau cấp, đột ngột, dữ dội ngay từ đầu. Đau ngang thắt lưng lan xuống
hông và mặt sau, ngoài đùi và cẳng chân, có thể tới gót và mu bàn chân. Tính
chất đau: Co rút, buốt giật như xuyên, có thể đau tăng khi vận động, thay đổi tư
thế, ho, hắt hơi. Giảm đau khi bất động, chườm ấm. Ngoài ra bệnh nhân sợ
lạnh, chân tay lạnh…

Thiết: Mạch phù, huyền, khẩn (bệnh mới bị); Trầm trì (bệnh lâu ngày).
5
1.2. Phương pháp XBBH trong phòng chữa bệnh.
Từ lâu con người đã biết chữa bệnh bằng chính sự tác động của đôi bàn tay
mình. Lúc đầu có tính tự phát như gãi, cấu, bóp, ấn, vê, nắn vài chỗ đau nhức. Sau
đó qua thực tế đã đúc rút kinh nghiệm và tìm ra được phương pháp chữa bệnh có
hiệu quả hơn bằng bấm huyệt [16].
Chỉ bằng sự tác động chủ yếu của bàn tay thầy thuốc hoặc của chính người
bệnh, trong nhiều trường hợp, bấm huyệt đỡ nhanh chóng,giảm bớt đau nhức, mang
lại sự dễ chịu, thoải mái cho người bệnh. Do đặc điểm của phương pháp là đơn
giản, tiện lợi, có hiệu quả mà lại ít gây hại nhất cho cơ thể người bệnh, nên phương
pháp bấm huyệt được nhiều người bệnh và thầy thuốc yêu thích. Nó đã phát triển
mạnh mẽ ở nhiều nước trên thế giới, đặc biệt ở các nước phương đông, nơi có nền
YHCT phát triển [16].
Ở Việt Nam, nhiều danh y nổi tiếng như Tuệ Tĩnh (thế kỷ XIV) trong “Hồng
nghĩa giác tư y thư”. Hải Thượng Lãn Ông - Lê Hữu Trác (thế kỷ XVIII) trong “Vệ
sinh yếu quyết” đã đề cập đến bấm huyệt như một y thuật chữa bệnh có hiệu quả.
Ngày nay, xoa bóp đã phát triển và ngày càng được sử dụng rộng rãi khắp
các nước trên thế giới với nhiều ưu điểm độc đáo và được nhiều người ưa thích.
YHHĐ và YHCT đều có xoa bóp, xoa bóp trong YHCT được chỉ đạo bởi lý
luận của YHCT và tiến hành chủ yếu bằng tay. Ngày nay XBBH đã được ứng dụng
để điều trị nhiều bệnh khác nhau, đặc biệt là các bệnh thần kinh, cơ, xương, khớp
(đau thần kinh tọa, viêm quanh khớp vai, vẹo cổ cấp, đau lưng, đau đầu mất ngủ…)
đã đem lại nhiều kết quả tốt. Hơn nữa XBBH lại là một phương pháp đơn giản, dễ
làm không xâm lấn. Là một phương pháp tác động lên huyệt nhưng không xuyên
da, không chảy máu nên chỉ định của bấm huyệt rất rộng rãi, có thể thực hiện mọi
lúc mọi nơi khi bệnh nhân cần ít xẩy ra tai biến và không phụ thuộc vào phương
tiện máy móc.Vì vậy XBBH ngày càng được áp dụng rộng rãi trong dự phòng và
điều trị bệnh, đặc biệt là ở tuyến cơ sở.
1.2.1. Sinh lý học của xoa bóp.

- Tác dụng đối với da: Với da và mô mỡ liên kết với da, bấm huyệt
có khả năng tăng cường quá trình hô hấp, dinh dưỡng, thải trừ chất cặn
bã do tác dụng của phản xạ vận mạch và sự điều hòa tại chỗ của các
6
nhánh thần kinh. Khi bấm huyệt, ta đã tác động tới hệ thống khép kín
thần kinh – nội tiết và thông qua chức năng điều chỉnh của hệ thống này,
tạo điều kiện cho cơ thể trở lại trạng thái cân bằng sinh lý.
- Đối với hệ vận động (gân, cơ, khớp, dây chằng): Với hệ cơ, gân, khớp gồm
tới 600 cơ, chiếm 30% – 40% trọng lượng cơ thể, bấm huyệt đã có tác dụng tăng
cường nuôi dưỡng, hồi phục các cơ bị mệt mỏi, chống co cứng, phù nề, nâng cao
khả năng làm việc của cơ, đồng thời tác dụng tới quá trình tiết dịch và tuần hoàn
của khớp, chống viêm, sưng nề tại ổ khớp, góp phần phục hồi chức năng vận động
của khớp.
- Tác động đối với hệ thần kinh:
+ Xoa bóp tác động trực tiếp lên các thụ cảm hệ thần kinh dày đặc ở dưới da
tạo ra các phản xạ thần kinh đáp ứng từ đó gây nên tác dụng, điều hòa quá trình
hưng phấn hay ức chế thần kinh trung ương, gây thư giãn thần kinh, giảm căng
thẳng, tăng khả năng tập trung, giảm đau, giãn cơ và điều hòa chức năng nội tạng.
+ Xoa bóp lên vùng phản xạ thần kinh thực vật cạnh sống gây ra các ảnh
hưởng rõ rệt lên hoạt động của các cơ quan nội tạng, vì vậy người ta chú trọng xoa
bóp lên vùng đầu mặt cổ, lưng và thắt lưng cùng, coi đó là vùng tác động chính để
chữa các bệnh nội tạng.
+ Xoa bóp trực tiếp lên các dây thần kinh hay đám rối thần kinh có thể gây
tăng hoặc giảm cảm giác, kích thích hoạt động, kích thích quá trình phát triển tái
sinh nhanh những sợi thần kinh bị tổn thương.
Tóm lại xoa bóp giúp cho tăng cường tuần hoàn máu, bạch huyết hưng phấn
hệ thần kinh ngoại vi… nên giúp cho tăng trao đổi chất, cung cấp ô xy, dinh dưỡng
cho đào thải các chất nhanh hơn. Xoa bóp thực chất là phương pháp tăng dinh
dưỡng tổ chức, hay “ô xy liệu pháp” với tổ chức [16].
1.2.2. Tác dụng của bấm huyệt:

Tại Việt Nam từ lâu đời xoa bóp kết hợp với bấm huyệt theo hệ kinh lạc
thành XBBH, “tẩm quất”, “đánh gió”… nhằm bồi bổ sức khỏe và chữa bệnh cho
nhân dân được áp dụng trong lao động, sản xuất và chiến đấu [8].
Bấm huyệt là một thủ thuật nằm trong tập hợp các thủ thuật xoa bóp, có tác
dụng kích thích mạnh vào huyệt. Trong kỹ thuật bấm huyệt, ngoài việc phải xác
7
định chính xác huyệt, việc sử dụng bấm cho phù hợp với tình trạng bệnh và sức
khỏe người bệnh là hết sức quan trọng. Bấm huyệt cũng như châm cứu, khi tác
động vào huyệt là một kích thích gây ra một cung phản xạ mới, có tác dụng ức chế
và phá vỡ cung phản xạ bệnh lý. Hiện nay có nhiều giả thiết về cơ chế tác động của
lực lên huyệt, nhưng tập chung lại thành hai nhóm sau:
- Phản ứng tại chỗ: Bấm huyệt là kích thích bằng lực với cường độ nhất định
vào một hay nhiều huyệt tại một vùng cơ thể, tương ứng với tiết đoạn thần kinh tủy
sống chi phối lên tạo ra một cung phản xạ mới có tác dụng ức chế hoặc phá vỡ cung
phản xạ bệnh lý đã hình thành trước đó, nên có tác dụng làm giảm cơn đau, giảm sự
co cơ… Sự thay đổi của vận mạch, phản xạ thực vật, nhiệt độ, phù nề tại huyệt làm
thay đổi dần tính chất của tổn thương giúp cho mô tổn thương dần hồi phục.
- Phản ứng toàn thân: Khi có bệnh, tổn thương tại các cơ quan là một kích
thích tạo cung phản xạ bệnh lý, châm cứu hay bấm huyệt cũng là kích thích tạo ra
một cung phản xạ mới, nếu đủ mạnh sẽ ức chế cung phản xạ bệnh lý, có tác dụng
giảm đau. Khi tác động lên huyệt vỏ não chuyển sang trạng thái hưng phấn hay ức
chế tùy thuộc vào thời gian tác động, cường độ và nhịp độ.
1.2.3. Thủ thuật XBBH áp dụng trong điều trị ĐDTKT:
- Xát dọc từ thắt lưng tới mặt sau cẳng chân: Dùng mô ngón cái, mô ngón út
hoặc gốc bàn tay xát lên da chỗ đau.
(Xát như vậy có tác dụng làm lưu thông khí huyết kinh lạc).
- Xoa dọc từ thắt lưng tới mặt sau cẳng chân: Dùng gốc bàn tay hoặc mô
ngón tay út, ngón tay cái xoa trên chỗ đau.
(Cần làm nhẹ, chậm tránh gây thêm đau cho người bệnh).
- Day dọc từ thắt lưng xuống mặt sau cẳng chân: Lấy mô ngón út hay gốc

bàn tay ấn xuống da vùng huyệt của người bệnh, di động theo đường tròn, tay thầy
thuốc và da người bệnh di động theo tay thầy thuốc. Làm khoan thai, sức ấn vừa sức
chịu đựng của người bệnh, có thể tác động trực tiếp vào nơi đau.
(Day có tác dụng làm mềm cơ, giảm đau).
- Lăn từ thắt lưng xuống mặt sau cẳng chân: Dùng mặt bên của mô ngón út
(ngoài lòng bàn tay phía ngón út) hoặc mặt ngoài ngón út (ngón 5). Thầy thuốc vận
8
động khớp cổ tay theo nhịp điệu nhất định, gây một sức ép nhất định của phần bàn
tay nói trên lăn trên vùng định xoa bóp trên cơ thể người bệnh.
(Tác dụng của lăn làm ôn thông kinh lạc, tán hàn giảm đau, một phần giúp
cho khớp vận động mềm mại hơn).
- Bóp từ thắt lưng tới sau cẳng chân: Thầy thuốc dùng ngón 1 và ngón 2 của
hai bàn tay hay cả 5 ngón bóp vào da. Khi bóp hơi kéo cơ vùng đó của người bệnh
lên. Động tác bóp nên vừa phải, tránh gây đau đớn cho người bệnh.
(Tác dụng của bóp đúng mức gây thông kinh hoạt lạc, khu phong, tán hàn,
giãn cơ, giảm đau).
Hình 2: Xoa bóp bấm huyệt vùng lưng, chân
- Day huyệt: thầy thuốc dùng đầu ngón tay cái, phần bụng ngón tay tỳ nhẹ
vào da tương ứng vùng huyệt, day nhẹ theo chiều kim đồng hồ tới khi bệnh nhân có
cảm giác tức nặng, duy trì và day nhẹ 15 đến 30 giây.
- Ấn huyệt: thầy thuốc dùng đầu ngón tay cái ấn từ từ vào da tương ứng vùng
huyệt, khi bệnh nhân thở ra thì từ từ tăng lực tác dụng, khi bệnh nhân hít vào giữ nguyên
lực tác dụng tới khi bệnh nhân có cảm giác tức nặng thì giữ nguyên từ 15 – 30 giây.
- Bấm huyệt: thầy thuộc dùng đầu ngón tay cái ấn từ từ vào da tương ứng
vùng huyệt, tương tự như ấn huyệt khi bệnh nhân đã có cảm giác tức nặng tại vùng
huyệt thì thầy thuốc rung nhẹ ngón tay cái và tác động thêm lực tới ngưỡng bệnh
nhân chịu được từ 15 – 30 giây.
- Rung chân: Để người bệnh nằm ngửa thẳng, chân thả lỏng, người thầy
thuốc đứng cầm cổ hay bàn chân người bệnh kéo hơi căng, rung từ nhẹ đến nặng
chuyển động như làn sóng từ bàn chân lên đến đùi.

- Vận động cột sống: Có 2 động tác:
9
+ Vặn cột sống: Bệnh nhân nằm nghiêng chân dưới duỗi thẳng, chân trên co,
tay ở phía dưới để trước mặt, tay ở phía trên để quặt sau lưng. Một cẳng tay thầy
thuốc để ở rãnh delta ngực, một cẳng tay để ở mông, hai tay vận động ngược chiều
nhau một cách nhẹ nhàng, sau đó đột nhiên làm mạnh một cái sẽ phát ra tiếng kêu
khục, rồi đổi chiều làm bên đối diện.
+ Gập đùi vào ngực: Bệnh nhân nằm ngửa co chân, một tay thầy thuốc để ở
hai đầu gối, một tay để dưới mông, hai tay phối hợp nhịp nhàng nâng mông lên và
ấn gối xuống, từ từ tăng dần khi nào đầu gối sát ngực thì đưa mông sang phải và
sang trái hai lần.
(Chú ý: Nếu có thoát vị đĩa đệm thì không làm)
Hình 3: Tập vận động cột sống,vận động chân.
- Vận động chân: Bệnh nhân nằm ngửa, một tay thầy thuốc nắm cổ chân, một
tay để ở đầu gối, gập chân bệnh nhân vào bụng rồi kéo duỗi thẳng chân, làm như
vậy 3 lần, đến lần thứ 3 khi duỗi thẳng chân thì giật mạnh một cái. Bệnh nhân nằm
sấp phát từ thắt lưng xuống mặt sau cẳng chân một lần.
1.3. Các công trình nghiên cứu về đau dây thần kinh tọa.
1.3.1. Các nghiên cứu ngoài nước.
Những con số thống kê do nhiều tác giả ở nhiều nước khác nhau đã nói lên
tầm quan trọng của ĐDTKT như:
Ở Liên Xô cũ (1971), thống kê của bộ y tế cho thấy ĐDTKT chiếm tỷ lệ cao
nhất (khoảng 50%) trong tổng số các bệnh dây thần kinh ngoại biên phải nằm điều
trị tại bệnh viện, số ngày công bị mất của các công nhân ngành công nghiệp nhiều
thứ hai chỉ sau dịch cúm [34].
10
Ở Tây Ban Nha, Aragones(1979) điều tra trên 29.258 công nhân thấy ngày
nghỉ lao động do đau thắt lưng-hông chiếm tỉ lệ cao nhất 3,38% các tai nạn lao động
phải bỏ hẳn việc làm [14].
- Về tuổi: Theo Klioner.Ass.Ia.(1971) ĐDTKT xảy ra chủ yếu trong khoảng

tuổi từ 20-50, từ 50-60 tuổi chiếm tỷ lệ thấp, trên 60 tuổi hiếm gặp, ở trẻ em rất
hiếm gặp [34].
Deshayes.P(1981) gặp 62% lứa tuổi từ 20-50 [39].
- Về giới: ĐDTKT xảy ra ở nam nhiều hơn nữ, tỷ lệ chung khoảng 3/1.
Bauer.DF (1960) gặp 76% là nam, Deshayes.P (1981) gặp 73,2% là nam [39].
- Về nghề nghiệp: Theo Deshayes.P (1981) trong 3 loại hình lao động: Lao
động mang vác nặng, lao động chân tay nhẹ, lao động trí óc thì ĐDTKT có tỷ lệ
tương đương nhau là: 36,6%, 36,6% và 26,8% [39].
Theo Drivotinov.BV(1992) thì lao động mang vác nặng và các nghề có tư
thế bất lợi thường xuyên là yếu tố nguy cơ gây ĐDTKT [33].
- Về lâm sàng:
Trong số các công trình nghiên cứu thì trường phái của De sèze.S (1948) đã
có những đóng góp to lớn cho những hiểu biết về bệnh căn, bệnh sinh ĐDTKT.
Năm 1940 Mixter và Barr đã mổ các trường hợp ĐDTKT phần lớn đều thấy
có thoát vị đĩa đệm, làm thay đổi quan niệm trước đây cho là thấp khớp gây ra [10].
Trong các y văn đã nêu một số tiêu chuẩn chẩn đoán ĐDTKT như:
De sèze.S (1957) cho rằng chỉ cần dựa vào dấu hiệu gẫy khúc đường gai
sống, khi khám tư thế chống đau (Còn gọi là dấu hiệu De sèze) và dấu hiệu bấm
chuông là đủ để chẩn đoán xác định ĐDTKT.
- Về điều trị: Chia điều trị ĐDTKT thành hai hướng cơ bản là.
+ Điều trị bảo tồn nội khoa: Áp dụng cho đa số bệnh nhân, bao gồm các nội
dung sau.
•
Phương pháp không dùng thuốc:
11
Điều trị bằng chế độ vận động, theo Calliet. R (1980) ở giai đoạn cấp hoặc có
đợt tái phát phải bất động, ở các thời kỳ tiếp theo thì chế độ vận động và tư thế hợp
lý trong sinh hoạt, lao động là rất quan trọng [32].
Điều trị vật lý gồm các liệu pháp nhiệt (chườm nóng, bó nến nóng, hồng
ngoại), dùng dòng điện (điện xung, điện giao thoa, dòng Galvanic và Faradic), sóng

ngắn, điện phân có giá trị hỗ trợ tốt [7], [12], [17], [37].
Thể dục liệu pháp bằng các bài tập được đánh giá có hiệu lực điều trị cao,
chống tái phát tốt [12], [18], [31], [35], [40].
Kéo dãn cột sống là phương pháp điều trị bệnh sinh có tác dụng cải thiện
điều kiện sinh học, cơ học của cột sống - đĩa đệm [13], [19], [20], [21], [23], [31].
•
Phương pháp dùng thuốc:
Các thuốc chống viêm, giảm đau, an thần, giãn cơ nhẹ, các vitamin nhóm B
liều cao là các thuốc được ứng dụng rộng rãi nhất hiện nay, với các phương pháp
tiêm và phong bế ngoài màng cứng, cạnh dây thần kinh ở lỗ ghép, ở hốc xương
cùng, cạnh dây thần kinh hông ở đoạn cơ tháp [9], [25], [26], [27], [41].
Theo Margo. K (1994) và một số tác giả khác thì tiêm Coriticoid cùng với
thuốc tê không phải là chỉ định đầu tiên mà chỉ áp dụng khi các phương pháp không
dùng thuốc và các thuốc thông thường trên không hiệu lực sau 3 đến 4 tuần [35].
+ Điều trị phẫu thuật: Chỉ định phẫu thuật không trì hoãn khi ĐDTKT thể
giả u gây hội chứng đuôi ngựa, hoặc kèm liệt cấp tính các cơ chi dưới [10], [11],
[24], [36].
Các chỉ định phẫu thuật khác đều là tương đối, chỉ áp dụng khi mọi điều trị
bảo tồn đúng phương pháp và đã được tiến hành với thời gian trên 6 tuần mà không
đạt kết quả (đau liên tục, nặng lên) [11], [12], [14].
1.3.2. Các nghiên cứu trong nước.
Ở nước ta tuy chưa có thống kê điều tra cơ bản, trên một diện rộng nhưng
qua nghiên cứu của một số tác giả sơ bộ cho thấy ĐDTKT là một bệnh rất thường gặp.
Theo Nguyễn văn Hồi và cộng sự (1983) điều tra 250 công nhân lái xe tải
nặng tại công trường thủy điện Hòa Bình thấy 18% công nhân có tuổi nghề trên 4
năm bị ĐDTKT, số ngày công bị mất chiếm 19% số ngày nghỉ ốm của tất cả các
loại bệnh [13].
12
Theo thống kê của phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Châm Cứu trung
ương, ba năm gần đây (2010, 2011, 2012) thấy rằng: Số bệnh nhân ĐDTKT được

tiếp nhận điều trị chiếm tỉ lệ khoảng 50% so với số bệnh nhân tổn thương dây thần
kinh ngoại biên và trên 10% so với tổng số bệnh nhân đến điều trị chung. Bệnh
thường gặp vào mùa đông, nam gặp nhiều hơn nữ, tuổi từ 20-50, nghề nghiệp liên
quan tới lao động nặng.
- Về chuẩn đoán:
Theo Đặng Văn Chung, triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán xác định
ĐDTKT là:
+ Đau thắt lưng, khởi phát sau một sang chấn hoặc vận động quá mức đau
lan theo đường đi của dây thần kinh tọa.
+ Khám lâm sàng có hội chứng cột sống và hội chứng rễ [6].
Theo Nguyễn Văn Đăng (1990), để khám một bệnh nhân ĐDTKT cần giải
đáp 10 câu hỏi và 8 dấu hiệu (trình bày ở phụ lục 1) [10].
Ngô Thanh Hồi (1995), đã lượng hóa được 6 dấu hiệu để chẩn đoán xác định
ĐDTKT. Chẩn đoán xác định khi ít nhất có 4 dấu hiệu sau:
1. Đau thắt lưng hông khởi phát sau chấn thương hoặc vi chấn thương.
2. Đau thắt lưng hông có tính chất cơ học.
3. Dấu hiệu “bấm chuông”.
4. Dấu hiệu “vẹo cột sống thắt lưng”.
5. Dấu hiệu Lasègue ≤ 60
o
.
6. Dấu hiệu Déjerine.
-Về điều trị: YHCT có các nguyên tắc điều trị sau:
“Ôn thông Kinh lạc” (làm ấm, lưu thông khí huyết trong kinh lạc). Đây là
cách chữa cơ bản nhất vì theo lý luận thì “…thông tắc bất thống…” (khí huyết trong
kinh lạc lưu thông thì không đau). Khi Kinh lạc có Hàn tà xâm nhập phải dùng
“Ôn” (làm ấm lên) và “Thông hoạt” để trục Phong, Hàn tà khỏi Kinh lạc (đuổi
Phong, Hàn tà) [2], [23].
Muốn “Ôn thông Kinh lạc” tốt cần áp dụng phương pháp “Tuần kinh thủ huyệt”
(xem vị trí đau ở Kinh mạch nào, dựa vào đó để chọn huyệt) [26], [27], [29], [30].

13
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm những bệnh nhân trên 20 tuổi đến khám vào được điều trị tại bệnh viện
châm cứu trung ương, được chẩn đoán xác định ĐDTKT thể Phong Hàn.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo Y học cổ truyền:
- Vọng: Sắc mặt xanh, nhợt nhạt, rêu lưỡi trắng mỏng, chất lưỡi hồng nhạt.
- Văn: Tiếng nói to, rõ. Hơi thở đều.
- Vấn: Vị trí đau ngang thắt lưng, lan theo đường tuần hành của kinh túc
Thái dương Bàng quang và kinh túc Thiếu dương đởm.
Tính chất đau: Cấp (hoặc bán cấp), đau dữ dội, giật buốt, lan xuyên. Tăng
đau khi gặp lạnh, thay đổi tư thế, ho, hắt hơi. Giảm đau khi được chườm nóng, bất
động.
- Thiết: mạch Phù – Hoạt (hoặc Sáp) – Khẩn.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo Y học hiện đại
- Thời gian khởi đầu bệnh dưới 3 tuần.
- Đau lan theo đường đi của dây thần kinh tọa, ở nhiều mức độ.
- Có hội chứng cột sống:
Hội chứng cột sống nằm trong hội chứng thắt lưng hông. Biểu hiện có thể
cấp tính hoặc mãn tính gồm các triệu chứng:
+ Các tư thế chống đau trước – sau, thẳng, chéo.
+ Dấu hiệu nghẽn (gãy khúc đường gai sống hoặc dấu hiệu De Sèze).
+ Khoảng cách Shober tư thế đứng ≤ 13/10 cm.
+ Dấu hiệu “Bấm chuông”.
- Có hội chứng rễ thần kinh:
+ Nghiệm pháp làm căng dây thần kinh gây đau: dấu hiệu Lasègue ≤ 60
o
.
+ Các rễ thần kinh vùng thắt lưng – cùng, đặc biệt là rễ L5 và S1 của dây thần

kinh hông to thường bị ảnh hưởng trong các bệnh lý của đoạn vận động tương ứng.
+ Đau rễ thường xuất hiệu sau giai đoạn đau lưng cục bộ và có đặc điểm đau
lan tỏa theo đường đi của dây thần kinh từ vùng thắt lưng dọc theo mặt sau chân
xuống gót chân.
14
Bảng 2.1. Các rối loạn tương ứng với rễ thần kinh tổn thương
Rễ
tổn
thương
Phản xạ
gân gót
Rối loạn
cảm giác
Rối loạn
vận động
Teo cơ
Rễ L5
Bình thường Phía mu ngón
chân 1, 2 , 3
Không đi được
bằng gót chân
Nhóm cơ cẳng chân trước –
ngoài, các cơ mu bàn chân
Rễ S1
Giảm hoặc
mất
Gan bàn chân Không đi được
bằng mũi chân
Cơ bắp cẳng chân, cơ gan
bàn chân

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:
- Phân tích kỹ đặc tính của triệu chứng đau, chụp X quang cột sống thắt –
lưng – cùng, công thức máu, máu lắng, thăm dò điện sinh lý dây thần kinh.
- Loại các chứng đau do lao khớp háng, viêm khớp cùng chậu, các bệnh cơ
(viêm cơ đùi, cơ mông, cơ đái – chậu). Loại ĐDTKT do các khối u vùng đáy chậu
gây chèn ép.
- Bệnh nhân dùng thêm các phương pháp điều trị khác.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu mô tả, tiến cứu, so sánh trước sau điều trị.




2.2.2: Cỡ mẫu nghiên cứu
15
BỆNH NHÂN ĐDTKT THỂ
PHONG HÀN (n =33)
NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
TRƯỚC ĐIỀU TRỊ SAU ĐIỀU TRỊ
KẾT LUẬN
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐDTKT
BẰNG XBBH
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
So sánh
Sơ đồ thiết kế nghiên cứu.
Gồm 33 bệnh nhân có chẩn đoán xác định ĐDTKT thể Phong Hàn theo tiêu
chuẩn YHCT, YHHĐ được điều trị bằng phương pháp XBBH.
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu

- Bệnh án nghiên cứu.
- Bảng theo dõi lâm sàng và đánh giá điều trị ĐDTKT thể phong hàn.
- Xoa bóp bấm huyệt bằng tay 30 phút.
2.2.4. Phương pháp can thiệp.
Áp dụng điều trị bằng phương pháp XBBH.
- Kỹ thuật XBBH:
Khi tiến hành XBBH thầy thuốc cần tập trung tư tưởng. Mặt khác hướng
dẫn, động viên người bệnh tham gia tích cực vào quá trình điều trị. Khi “Tâm, Ý,
Lục” đã hài hòa, các ngón tay của thầy thuốc sẽ trở nên tinh nhạy, điêu luyện, khi
tác động vào huyệt không cần dùng lực nhiều mà vẫn đạt hiệu quả điều trị. Trong
kỹ thuật bấm huyệt, phải xác định chính xác huyệt, sử dụng lực bấm cho phù hợp
với tình trạng bệnh và sức khỏe người bệnh, nhằm tạo cho người bệnh cảm giác dễ
chịu, thoải mái, tại chỗ vùng bấm có khi thấy ấm, nóng, tê, tức nhẹ.
- Quy trình XBBH:
+ Để bệnh nhân lần lượt ở các tư thế: nằm sấp, nằm nghiêng, ngồi trên ghế
cao khoảng 35cm.
+ Xác định bên đau của người bệnh.
+ Bộc lộ vùng đau.
+ Xác định đúng vị trí huyệt.
+ Lần lượt thực hiện các thủ thuật: Xát, xoa, day, lăn, bóp, bấm, rung, vận
động cột sống.
+ Thời gian cho mỗi lần 30 phút/lần/ngày.
+ Liệu trình 30 phút/ lần/ x15 ngày.
- Công thức huyệt điều trị:
16
Hình 4: Vị trí một số huyệt trong phác đồ điều trị
+ Đối với vùng thắt lưng và vùng mông:
Để bệnh nhân nằm sấp xoa, bóp, day, lăn dọc hai bên cột sống. Sau đó, dùng
ngón tay cái vuốt dọc 2 bên cột sống lưng đến xương cùng cụt rồi bấm các huyệt:
Giáp tích L1 – L5

Thận du (V23)
Trật biên (V54)
Giáp tích S1 – S2
Đại trường du (V25)
Hoàn khiêu (VB30)
+ Đối với vùng chi dưới: xoa, bóp, day, lăn, rung, bấm huyệt.
Thừa phù (V36)
Ủy trung (V40)
Tất dương quan (VB33)
Dương lăng tuyền (VB34
Thừa sơn (V57)
Huyền chung (VB39)
Phong thị (VB31)
Côn lôn (V60)
- Vận động vùng cột sống cho người bệnh.
- Vận động vùng chân cho người bệnh.
(Làm theo bài tập vận động cột sống, vận động chân như ở mục 1.3.3)
2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu
- Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới tính, thời gian mắc bệnh.
- Các yếu tố liên quan tới khởi phát bệnh như: điều kiện thuận lợi do lạnh, tư
thế lao động không phù hợp, chấn thương…
- Phân bố bệnh nhân theo tính chất lao động nặng, lao động nhẹ …
- Đánh giá kết quả trước và sau 15 ngày điều trị:
+ Hội chứng cột sống.
+ Hội chứng rễ.
+ Diễn biến mức độ đau.
2.4. Phương pháp đánh giá kết quả điều trị:
17
Đánh giá của kết quả điều trị là sự tập hợp các chỉ tiêu lâm sàng.
Theo Giáo sư Nguyễn Tài Thu tiêu chuẩn đánh giá và nhận định kết quả tổng

hợp được xây dựng với từng dấu hiệu bằng bảng điểm sau:
Bảng 2.2. Đánh giá mức độ bệnh theo thang điểm.
Dấu hiệu Bình thường Nhẹ Trung bình Nặng
Đau
Không đau,
đi lại và làm
việc bình
thường
( - )
Đau nhẹ, nhưng
còn đi lại và
làm việc nhẹ
được
( + )
Đau vừa, đi
lại khó phải
có người
dìu
( ++ )
Đau nhiều,
không đi lại
được, phải
bất động
( +++ )
Hội
Nghẽn ( - ) ( + ) ( + ) ( + )
Chống đau ( - ) ( - ) ( + ) ( + )
Bấm
chuông
( - ) ( - ) ( - ) ( + )

Schober 14/14 cm 13/14 cm 12/14 cm
≤ 11/14 cm
Hội
chứng
rễ
Lasègue
≈ 90
0
≈ 60
0
≈ 45
0
≤ 30
0
RLCG ( - ) ( + ) ( + ) ( + )
RLVĐ ( - ) ( - ) ( + ) ( + )
RLPX GG ( - ) ( - ) ( - ) ( + )
teo cơ ( - ) ( - ) ( - ) ( + )
Đánh giá chung 0 điểm
1 ÷ 5 điểm 6 ÷ 10 điểm 11 ÷ 16 điểm
Mỗi một dấu hiệu (-) được tính 0 điểm, (+) được tính 1 điểm, (++) được tính
2 điểm, (+++) được tính 3 điểm.
Đánh giá tổng hợp và nhận định kết quả:
Kết quả chia làm 4 loại theo tổng điểm các dấu hiệu trước, sau điều trị:
Loại A: Đáp ứng tốt với điều trị, tổng điểm sau điều trị giảm > 80% so với
trước điều trị.
Loại B: Đáp ứng Khá với điều trị, tổng điểm sau điều trị giảm 61 ÷ 80% so
với trước điều trị.
Loại C: Đáp ứng Trung bình với điều trị, tổng điểm sau điều trị giảm 40 ÷
60% so với trước điều trị.

Loại D: Đáp ứng ít với điều trị. Tổng điểm sau điều trị giảm <40% so với
trước điều trị.
2.5. Phương pháp thu nhập thông tin và xử lý số liệu
18
- Phỏng vấn trực tiếp đối tượng nghiên cứu bằng bộ câu hỏi in sẵn để phát
hiện yếu tố nguy cơ và diễn biến của bệnh trước, trong, sau khi can thiệp điều trị.
- Đánh giá diễn biến của bệnh bằng bảng theo dõi sau 5 ngày, 10 ngày, 15
ngày điều trị.
- Nhập liệu bằng phần mềm Epidata 3.1
- Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0
2.6 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu
- Đề tài của chúng tôi được tiến hành hoàn toàn nhằm mục đích chăm sóc bảo
vệ sức khỏe cho người bệnh, các bệnh nhân tự nguyện hợp tác trong nghiên cứu.
- Khi đối tượng nghiên cứu có dấu hiệu bệnh nặng thêm, hoặc bệnh nhân
yêu cầu dừng nghiên cứu thì chúng tôi sẽ ngừng nghiên cứu hoặc thay đổi phác
đồ điều trị.
- Không có sự phân biệt đối xử trong việc lựa chọn đối tượng nghiên cứu và sẵn
sàng hỗ trợ tư vấn các vấn đề liên quan tới sức khỏe khi đối tượng nghiên cứu cần.
2.7. Địa điểm và thời gian tiến hành nghiên cứu:
Khoa Dưỡng sinh xoa bóp bấm huyệt bệnh viện Châm cứu trung ương từ
07/01/2013 đến 28/8/2013.
19
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi:
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.
Nhóm nghiên cứu
n %
20 – 29 5 15,2

30 – 39 5 15,2
40 – 49 11 33,3
50 – 59 7 21,2
≥ 60 5 15,2
Nhận xét:
Bảng 3.1 và biểu đồ 3.1 cho thấy đa phần bệnh nhân trong nghiên cứu độ tuổi
40 – 49 chiếm tỷ lệ 33,3% và độ tuổi từ 50 – 59 chiếm tỷ lệ 21,2%.
20
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới:
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới.
Giới Nhóm nghiên cứu
n %
Nam 19 57,6
Nữ 14 42,4
Nhận xét:
Tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm 57,6% cao hơn nhóm bệnh nhân nữ là 42,4%.
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo tính chất lao động:
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo tính chất lao động.
Tính chất lao động Nhóm nghiên cứu
n %
Lao động nặng 18 54,5
Lao động nhẹ 15 45,5
21
Nhận xét: Bảng 3.3 và biểu đồ 3.3 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân lao động nặng cao hơn
chiếm tỷ lệ 54,5% so với bệnh nhân lao động nhẹ là 45,5%.
3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo điều kiện thuận lợi khởi phát bệnh.
Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo điều kiện thuận lợi khởi phát bệnh.
Nhận xét:
22
Nhóm nghiên cứu

n %
Do lạnh 17 51,5
Tư thế lao động 13 39,4
Chấn thương 3 9,1
Bảng 3.4 và biểu đồ 3.4 cho thấy đa phần yếu tố khởi phát bệnh trong nghiên
cứu của chúng tôi đều do lạnh chiếm 51,5% và do tư thế lao động không hợp lý
chiếm 39,4%. Thuận lợi cho khởi phát bệnh do chấn thương rất ít chiếm tỷ lệ 9,1%.
3.1.5. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh.
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh.
Nhóm nghiên cứu
n %
1 – 4 ngày 2 6,1
5 – 9 ngày 7 21,2
10 – 14 ngày 18 54,5
15 – 20 ngày 6 18,2
Nhận xét:
Bảng 3.5 và biểu đồ 3.5 cho thấy bệnh nhận có thời gian mắc bệnh đa phần từ
10 – 14 ngày chiếm 54,5%, bệnh nhân có thời gian mắc bệnh 1 – 4 ngày rất ít chiếm
6,1%.
23
3.1.6. Sự liên quan của đau đến tính chất cơ học.
Bảng 3.6 Sự liên quan của đau đến tính chất cơ học.
Nhóm nghiên cứu
Có liên quanN Không liên quan
N 33 0
% 100 0
Nhận xét: Toàn bộ các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều biểu
hiện đau có liên quan đến tính chất cơ học.
3.2 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu.
3.2.1. Hội chứng cột sống lúc vào viện và sau điều trị 15 ngày.

Bảng 3.7. Hội chứng cột sống lúc vào viện và sau điều trị 15 ngày.
Lúc vào viện Sau điều trị 15 ngày
n % n %
Nghẽn 33 100 4 12,1 < 0,05
Tư thế
chống
đau
Trước – sau 2 6,1 0 0
< 0,05
Thẳng 14 42,4 1 3,0
Chéo 17 51,5 4 12,1
Bấm chuông 21 63,6 4 12,1 < 0,05
24
Nhận xét:
Biểu đồ 3.7 cho thấy sau 15 ngày điều trị:
- Dấu hiệu nghẽn từ 100% tỉ lệ này giảm xuống còn 12,1%.
- Các tư thế chống đau hầu hết đều giảm xuống từ 100% còn 15,1%.
- Dấu hiệu bấm chuông từ 63,6% giảm xuống còn 12,1%
Sự khác biệt của các dấu hiệu này đều có ý nghĩa thống kê với (p<0,05).
Bảng 3.8 Khoảng cách Schober theo thời gian điều trị.
Ngày điều tri Số bệnh nhân
x
± SD
≈ 14/10 cm 0 điểm 0/33
≈ 13/10 cm 1 điểm 0/33
≈ 12/10 cm 2 điểm 3/33
≤ 11/10 cm 3 điểm 30/33
≈ 14/10 cm 0 điểm 0/33
≈ 13/10 cm 1 điểm 11/33
≈ 12/10 cm 2 điểm 22/33

≤ 11/10 cm 3 điểm 0/33
≈ 14/10 cm 0 điểm 22/33
≈ 13/10 cm 1 điểm 7/33
≈ 12/10 cm 2 điểm 4/33
≤ 11/10 cm 3 điểm 0/33
≈ 14/10 cm 0 điểm 30/33
≈ 13/10 cm 1 điểm 3/33
≈ 12/10 cm 2 điểm 0/33
≤ 11/10 cm 3 điểm 0/33
25