sơ bộ đánh giá hiệu quả, một số thuận lợi và khó khăn trong quá trình triển khai quy trình kỹ thuật kiểu thở nava

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thông khí nhân tạo (thở máy) là một biện pháp điều trị quan trọng đối
với những bệnh nhân bị suy giảm chức năng thông khí tự nhiên, nhằm mục
đích hỗ trợ chức năng thông khí và chức năng trao đổi oxy [1, 2]. Ứng dụng
của thở máy ngày càng phổ biến, không chỉ riêng trong các khoa Hồi sức mà
còn trong cả các cơ sở điều trị khác trong bệnh viện và ngoại viện, bao gồm
các trung tâm chăm sóc y tế và tại các gia đình
Đồng thì là khái niệm phản ánh sự diễn ra cùng pha giữa nỗ lực thở của
bệnh nhân với dòng khí cung cấp từ máy thở. Đây là yếu tố rất quan trọng,
giúp bệnh nhân được hỗ trợ tốt nhất và tránh được các biến chứng trong quá
trình thở máy.[3]
Thông khí nhân tạo từ khi được áp dụng trên lâm sàng đã trải qua nhiều
bước phát triển từ thông khí kiểm soát đến các phương thức thông khí hỗ trợ
khác nhau nhằm hoàn thiện hơn mối tương tác giữa bệnh nhân với máy thở
Thông khí hỗ trợ điều khiển bằng tín hiệu thần kinh-NAVA (Neurally
Adjusted Ventilatory Assist), được tác giả Christer Synderby giới thiệu lần
đầu tiên năm 1999 [4], là một phương thức thông khí hỗ trợ phát triển mới
nhất hiện nay. Trong NAVA, máy thở cung cấp sự hỗ trợ và kết thúc chu kỳ
thở một cách phù hợp với nhu cầu thở của bệnh nhân theo từng nhịp thở. Nhu
cầu thở của bệnh nhân được đại diện bằng điện thế hoạt động của cơ hoành và
được máy thở nhận biết nhờ một ống thông đặt vào thực quản ngang mức cơ
hoành. Ống thông này ngoài chức năng trên còn đảm nhiệm chức năng nuôi
dưỡng như một ống thông dạ dày. Mức độ hỗ trợ của máy với mỗi nhịp thở
được xác định bằng giá trị tức thời của điện thế hoạt động cơ hành và giá trị
NAVA level được cài đặt.[5-8]
2
Các dữ liệu trên thực nghiệm và lâm sàng đã chứng minh NAVA có
những ưu điểm vượt trội so với các phương thức thở trước đây như đạt được
sự đồng thì tốt hơn, cải thiện giấc ngủ của bệnh nhân, nhu cầu an thần ít hơn,
rút ngắn thời gian thở máy…,

Ở Việt Nam, việc áp dụng phương thức NAVA trong thở máy mới ở mức
thử nghiệm và chưa thấy có công bố nào về ưu, nhược điểm của kiểu thở này.
Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên
cứu áp dụng phương thức thở NAVA trong thông khí hỗ trợ áp lực”
nhằm mục tiêu:
1. Bước đầu triển khai quy trình kỹ thuật kiểu thở NAVA trên các bệnh
nhân thở máy tại khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai.
2. Sơ bộ đánh giá hiệu quả, một số thuận lợi và khó khăn trong quá trình
triển khai quy trình kỹ thuật kiểu thở NAVA.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Điều hòa thông khí tự nhiên
1.1.1. Trung tâm hô hấp
Trung tâm hô hấp bao gồm nhiều nhóm neuron nằm đối xứng 2 bên rải
rác ở hành não và cầu não [9].
1.1.1.1. Nhóm neuron hô hấp lưng (trung tâm hít vào):
- Vị trí: nằm trải suốt mặt sau hành não.
- Chức năng:
+ Phát xung động gây hít vào có nhịp, tạo nhịp thở bình thường khoảng
15 chu kỳ/phút gọi là tần số thở.
+ Phát xung động gây hít vào tăng dần
4
1.1.1.2. Nhóm neuron hô hấp bụng.
- Vị trí: nằm phía trước và phía bên của nhóm lưng, cách nhóm lưng 5mm.
- Chức năng: khi hô hấp nhẹ nhàng bình thường, nhóm neuron này
không hoạt động. Khi cần tăng mạnh thông khí thì tín hiệu từ nhóm neuron
lưng lan sang nhóm neuron bụng mới tham gia điều khiển hô hấp.
1.1.1.3. Trung tâm điều chỉnh thở:
- Vị trí: nằm ở phần lưng và phần trên của cầu não.

- Chức năng: trung tâm này liên tục gửi xung động tới vùng hít vào,
làm ngừng xung động gây hít vào của nhóm lưng.
1.1.1.4. Trung tâm ngừng thở:
- Vị trí: nằm ở phần dưới của cầu não.
- Chức năng: phát xung động đến nhóm neuron lưng làm ngăn trở sự tắt
các xung động hít vào, gây ngừng thở ở vị trí hít vào tối đa. Trung tâm này phối
hợp với trung tâm điều chỉnh thở để điều hòa chiều sâu của động tác hít vào.
1.1.2. Các cơ hô hấp
5
- Các cơ tham gia động tác hít vào: cơ ức-đòn-chũm, cơ bậc thang, cơ
ngực nhỏ, cơ liên sườn ngoài và cơ hoành.
- Các cơ tham gia động tác thở ra: cơ liên sườn trong, cơ thẳng bụng.
- Cơ hoành: là cơ có vai trò quan trọng nhất trong động tác hô hấp do
cấu tạo đặc biệt của nó. Với diện tích khá rộng, khoảng 250 cm², khi cơ hoành
co, hạ 1 cm sẽ làm tăng thể tích lồng ngực lên khoảng 250 ml. Khi co hết
mức, cơ hoành hạ xuống 7-8cm và làm tăng thể tích lồng ngực lên tối đa,
khoảng 2 lit.
1.1.3. Dẫn truyền thần kinh
Các trung tâm
hô hấp
Receptor cảm thụ hóa học
Receptor cảm thụ áp suất
Receptor ở phổi
Cơ hoành
Cơ hô hấp khác
6
- Các tín hiệu giác quan từ các receptor cảm thụ hóa học, cảm thụ áp
suất ở ngoại vi và các receptor ở phổi được truyền về các trung tâm hô hấp
qua dây thần kinh phế vị và đường truyền về của dây Hering rồi dây thiệt hầu.
- Các tín hiệu thần kinh gây co cơ từ trung tâm hô hấp được truyền đến

cơ hoành và các cơ hô hấp qua dây thần kinh hoành.
1.2. Thông khí nhân tạo
1.2.1. Kích hoạt nhịp thở (trigger) trong thông khí nhân tạo.
Trigger là quá trình kích hoạt một nhịp thở hỗ trợ của máy. Khi bệnh
nhân có nỗ lực thở vào, máy thở sẽ có 1 bộ phận nhạy cảm nhận biết được
những thay đổi bước đầu trong chức năng hô hấp của bệnh nhân, từ đó phát
động nhịp thở hỗ trợ cho bệnh nhân.
Các kiểu thông khí hỗ trợ trước đây sử dụng 3 dạng trigger: áp lực,
dòng và thời gian [10]. Trong kiểu thông khí hỗ trợ mới nhất hiện nay là
NAVA, yếu tố kích hoạt nhịp thở là trigger điện thế.
1.2.1.1. Trigger áp lực:
Nguyên lý hoạt động dựa trên sự thay đổi về áp lực trong đường thở ở
thì thở ra. Do áp lực giảm dần theo chiều dài đường dẫn khí nên trigger này
có nhược điểm là chậm, kém nhạy, tốn công hô hấp của bệnh nhân.
7
1.2.1.2. Trigger dòng:
Trigger dòng hoạt động dựa trên nguyên tắc nhận cảm sự gắng sức hít
vào của bệnh nhân qua sự hụt đi của dòng cơ bản trong thì thở ra. Nếu sự
thiếu hụt vượt quá mức nhạy cảm đặt sẵn (sensitivity), nhịp thở vào sẽ được
bắt đầu.
- Ưu điểm: nhạy, rút ngắn thời gian đáp ứng nên hợp với sinh lý, giảm
bớt được hoạt động gắng sức của bệnh nhân.
- Nhược điểm: có thể gây cản trở dòng thở ra của bệnh nhân.
1.2.1.3. Trigger thời gian:
Thường được sử dụng trong CMV hoặc SIMV, khi bệnh nhân ngừng
thở hoàn toàn, máy sẽ tự động bơm vào phổi bệnh nhân tại những thời điểm
nhất định.
Nhược điểm của trigger này là phải để bệnh nhân ngừng thở hoàn toàn,
đồng nghĩa với việc dùng an thần, giãn cơ, do đó kéo dài thời gian thở máy và
tăng nguy cơ các biến chứng của thở máy.

1.2.1.4. Trigger điện thế hoạt động cơ hoành:
Khi cơ hoành bị kích thích trong nỗ lực thở vào của bệnh nhân sẽ xuất
hiện sự thay đổi điện thế hoạt động của cơ hoành. Sự thay đổi của điện thế
này ngay lập tức sẽ được máy phát hiện và cung cấp nhịp thở hỗ trợ với mức
cài đặt trước. Ưu điểm của trigger này là giúp máy thở phát hiện sự gắng sức
của bệnh nhân sớm hơn, trước khi có sự thay đổi ở phổi về dòng hay áp lực,
do đó hợp với sinh lý hơn [7, 11]
1.2.2. Đồng thì và bất đồng thì.
1.2.2.1. Đồng thì:
8
- Đồng thì là khái niệm mô tả sự diễn ra cùng pha giữa nỗ lực thở của
bệnh nhân với sự hỗ trợ của máy thở.
- Khi có sự đồng thì, bệnh nhân sẽ cảm thấy dễ chịu, không bị tăng
công thở do các nỗ lực thở không hiệu quả, không bị rối loạn giấc ngủ, giảm
nhu cầu dùng thuốc an thần, rút ngắn thời gian thở máy, do đó tránh được
nhiều biến chứng của thở máy [12].
1.2.2.2. Các khái niệm về bất đồng thì:
Theo Thille và cộng sự (2006) [3]:
- Thời gian thở vào được xác định bằng cách đo thời gian từ khi khởi
phát nhịp thở đến khi chấm dứt dòng thông khí.
- Thời gian thở vào trung bình được tính toán bằng cách đo thời gian
thở vào của ngẫu nhiên 30 nhịp thở được máy cung cấp.
Từ đó tác giả phân ra các dạng bất đồng thì trong thở máy:
- Trigger không hiệu quả (hay nhịp thở không trigger) được định nghĩa
là quá trình xảy ra đồng thời của sự giảm áp lực đường thở và tăng dòng khí
mà không có nhịp hỗ trợ của máy thở.
- Trigger kép: xuất hiện khi 2 chu kỳ thở bị chia cắt bởi 1 thời gian thở
ra ngắn hơn 1 nửa thời gian thở vào trung bình.
- Chu kỳ thở ngắn: là chu kỳ có thời gian thở vào ngắn hơn 1 nửa thời
gian thở vào trung bình.

- Chu kỳ thở dài: là chu kỳ có thời gian thở vào dài hơn 2 lần thời gian
thở vào trung bình.
Tác giả cũng đưa ra công thức tính các chỉ số:
9
- Chỉ số không đồng thì (ASI-asynchrony index): là tỷ lệ (số nhịp
trigger không hiệu quả + số nhịp trigger kép + số chu kỳ thở ngắn + số chu kỳ
thở dài)/(số trigger + số nhịp trigger không hiệu quả).
- Chỉ số trigger không hiệu quả: là tỷ lệ tổng số nhịp trigger không hiệu
quả/(tổng số trigger + số nhịp trigger không hiệu quả).
A: Trigger không hiệu quả, thể hiện bởi giảm áp lực đường thở (1) đồng thời với
tăng dòng khí (2); B: Trigger kép (3); C: Chu kỳ thở ngắn (4);D: Chu kỳ thở dài (5).
1.2.3. Các tai biến do bất đồng thì trong quá trình thở máy
Các yếu tố bất đồng thì làm giảm sự thoải mái của bệnh nhân, tăng
công thở và nhu cầu tiêu thụ oxy, tăng nhu cầu an thần, kéo dài thời gian thở
máy do đó có thể dẫn đến các biến chứng [2] .
1.2.3.1. Tổn thương phổi do thở máy:
- Chấn thương do áp lực (barotrauma): tình trạng đứt rách màng mao
mạch 2 phế nang khiến cho khí trong phế nang bóc tách dọc theo mặt phẳng
10
đứng và gây tích tụ khí trong khoang màng phổi, trong các khoang khác của
cơ thể hay gây tràn khí dưới da. Chấn thương này liên quan đến TKNT với áp
lực phế nang cao và thể tích khí lưu thông lớn.
- Chấn thương do thể tích (volutrauma): TKNT với thể tích lớn gây
giãn căng phổi quá mức. Các phế nang lành có độ giãn nở tốt hơn nên dễ bị
chấn thương thể tích hơn.
- Chấn thương phổi do xẹp (atelectrauma): là tình trạng huy động và
mất huy động của các đơn vị phổi không ổn định trong chu kỳ hô hấp. Nhiều
nhà nghiên cứu cho rằng đây là hậu quả của tình trạng kéo căng tại diện tiếp
xúc giữa các đơn vị phổi ổn định và không ổn định làm cho sự đóng và mở
các vùng phổi không đồng bộ. Thường gặp trong trường hợp có nút đờm hay

chất tiết đường thở.
- Chấn thương sinh học (biotrauma): thể tích lưu thông gây tình trạng
căng phế nang quá mức, cũng như tình trạng mở và đóng lặp đi lặp lại của các
đơn vị phooit không ổn định gây kích hoạt các chất trung gian gây viêm và
chất trung gian chống viêm. Các chất trung gian hóa học này làm tăng hình
thành dịch phù, xâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính và gây giãn cơ trơn
mạch máu.
1.2.3.2. Viêm phổi bệnh viện do thở máy kéo dài:
Quá trình thở máy dài ngày kéo theo việc lưu ống nội khí quản lâu dài
và các xâm nhập từ bên ngoài trong quá trình chăm sóc đường thở, lấy bệnh
phẩm xét nghiệm… Đó là các yếu tố nguy cơ dẫn đến viêm phổi bệnh viện.
1.2.3.3. Rối loạn trao đổi khí:
Thông khí tự nhiên hay nhân tạo đều nhằm mục đích đưa oxy vào tế
bào và thải CO2 ra khỏi cơ thể. Khi bệnh nhân và máy thở không đồng thì,
11
quá trình trao đổi oxy và CO2 sẽ rối loạn, kéo theo những rối loạn khác trong
cơ thể.
1.2.3.4. Tăng áp lực nội sọ:
Tình trạng bệnh nhân kích thích, ho sặc, thở chống máy là các nguyên
nhân gây tăng áp lực nội sọ. Điều này đặc biệt nguy hiểm trên các bệnh nhân
chấn thương sọ não hoặc tai biến mạch não, có thể gây tử vong do thoát vị
não nếu áp lực nội sọ tăng quá cao.
1.2.3.5. Biến chứng trên các cơ quan khác:
- Gây teo cơ hô hấp: cơ hoành và các cơ hô hấp có thể bị teo do bất
đồng thì bệnh nhân-máy thở, đặc biệt trên các bệnh nhân thở máy dài ngày.
- Tim mạch: thông khí áp lực dương tác động đến công của tim làm
giảm cung lượng tim, tụt huyết áp và giảm oxy mô.
- Trên thận: giảm thể tích nước tiểu, liên quan tới các cơ chế giảm tưới
máu thận, giảm cung lượng tim, tăng nồng độ hormone chống bài niệu dẫn tới
tăng gánh thể tích.

- Trên dạ dày: thoát khí quanh bóng chèn NKQ và nuốt phải khí vào dạ
dày sẽ gây ra tình trạng căng trướng dạ dày. Ngoài ra TKNT có thể dẫn tới các
ổ loét dạ dày do stress hoặc chảy máu dạ dày.
- Trên dinh dưỡng: tính toán dinh dưỡng thỏa đáng gặp rất nhiều khó
khăn trên các bệnh nhân thở máy. Dinh dưỡng không đủ có thể gây dị hóa cơ
hô hấp, tăng nguy cơ viêm phổi, phù phổi. Dinh dưỡng quá mức làm tăng tốc
độ chuyển hóa do đó làm tăng nhu cầu thông khí.
- Trên thần kinh: TKNT có thể làm tăng áp lực nội sọ trên các bệnh
nhân chấn thương sọ não do làm giảm hồi lưu tĩnh mạch. Nếu áp lực trung
12
bình đường thở cao , tưới máu não có thể bị suy giảm nghiêm trọng do tụt
huyết áp động mạch và tăng áp lực nội sọ.
- Trên đường dẫn khí:bệnh nhân thở máy có nguy cơ bị các biến
chứng liên quan đến đường thở nhân tạo (NKQ hoặc mở khí quản) như: phù
thanh quản, chấn thương niêm mạc khí quản, nhiễm khuẩn đường hô hấp
dưới, viêm xoang, mất chức năng làm ẩm khí thở của đường hô hấp trên…
- Ảnh hưởng tới giấc ngủ: bệnh nhân thở máy thường bị rối loạn giấc
ngủ, rối loạn hành vi nhận thức, có thể gây sảng.
1.3. Đại cương về kiểu thở NAVA
1.3.1. Nguyên lý hoạt động.
NAVA là một sự phát triển mới nhất trong quá trình phát triển của thông
khí nhân tạo từ kiểu thở điều khiển đến các kiểu thở hỗ trợ hiện nay. Để thực
hiện kiểu thở NAVA, cần phải đặt một ống thông vào thực quản để phân tích
điện thế hoạt động cơ hoành (Edi) [7, 13, 14]. Kiểu thở này dựa vào Edi để
kích hoạt nhịp thở của máy và điều chỉnh sự hỗ trợ của máy với nỗ lực hô hấp
của bệnh nhân. Mức độ hỗ trợ của máy thở được xác định bởi giá trị tức
thời của Edi và giá trị NAVA được cài đặt. Mức NAVA có vai trò khuếch
đại tín hiệu Edi và xác định mức độ hỗ trợ của máy thở trên cơ sở từng
nhịp thở [7

].
Nhờ ống thông đặt trong thực quản phân tích tín hiệu Edi, NAVA có thể
theo dõi hoạt động của phổi một cách liên tục. Và vì là kiểu thở duy nhất xác
định được các yếu tố bất đồng thì, NAVA giúp các bác sĩ sử dụng thuốc an
thần hiệu quả hơn [12].
Về cơ bản, NAVA hoạt động như một cơ hô hấp nhân tạo với cùng cơ
chế kiểm soát thần kinh như các cơ hô hấp khác. Trung tâm hô hấp của bệnh
nhân đảm nhiệm chức năng điều khiển cả cơ hoành của bệnh nhân và máy thở
Trung tâm hô
hấp
NAVA
Áp lực do máy
thở
Áp lực xuyên
phổi
Vt
Áp lực do bệnh
nhân
Cơ hoành
13
cùng một thời điểm . Áp lực tạo ra do cơ hoành phụ thuộc vào khớp nối thần
kinh-cơ và bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như sức căng phổi hay cơ lực. Áp lực do
máy thở tạo ra phụ thuộc vào mức NAVA được cài đặt, đây là một yếu tố kiểm
soát áp lực đối với mỗi giá trị Edi cụ thể. Tổng của áp lực tạo ra do cơ hoành
bệnh nhân và do máy thở gọi là áp lực xuyên phổi, tức là áp lực gây nở phổi.
Độ giãn nở phổi
Hệ số đàn hồi
Ở một mức NAVA cố định, Edi thay đổi kéo theo áp lực do bệnh
nhân, và do đó áp lực xuyên phổi thay đổi theo tỉ lệ. Còn khi Edi ổn định,
sự gia tăng mức NAVA chỉ làm tăng tương đối sự đóng góp của máy thở

đến áp lực xuyên phổi [13

].
1.3.1.1. Kích hoạt thở vào (Triggering).
Nhịp thở của máy được kích hoạt bởi sự gia tăng đầu tiên của giá trị
Edi, đó là sự biến thiên chứ không phải một giá trị tuyệt đối của Edi. Bình
thường tín hiệu Edi sẽ xuất hiện trước các tín hiệu áp lực và dòng để kích hoạt
14
nhịp thở máy. Tuy nhiên có một số trường hợp tín hiệu Edi bị bỏ qua, có tín
hiệu giả, hoặc có nhóm cơ hô hấp khác co tạo ra dòng trùng với thời điểm bắt
đầu có tín hiệu Edi, trong trường hợp này máy thở sẽ được kích hoạt bởi một
trong hai sự thay đổi của Edi hoặc dòng, trên cơ sở tín hiệu nào đến trước sẽ
kích hoạt trước (first-come, first-served). Điều này là để tránh tình trạng
ngừng trệ thở vào trong quá trình kích hoạt nhịp thở. Nếu sự kích hoạt bằng
khí nén xảy ra trước tín hiệu Edi, máy thở sẽ cung cấp 1 áp lực 2 cmH2O đến
khi Edi xuất hiện.
1.3.1.2. Áp lực hỗ trợ.
Trong suốt thời gian thở vào, máy thở cung cấp một áp lực tương xứng
với Edi. Trên màn hình máy thở, dạng sóng áp lực bám sát phần thở vào của
dạng sóng Edi. Sự phù hợp giữa áp lực với Edi được cập nhật mỗi 16 mili
giây. Edi được nhân lên với một hằng số tương xứng được gọi là mức NAVA
để điều chỉnh tăng hoặc giảm sự hỗ trợ. Mức NAVA có đơn vị là cmH2O/µV.
Áp lực hỗ trợ do máy cung cấp được tính theo công thức:
Áp lực hỗ trợ = giá trị Edi tức thời (µV) x mức NAVA (cmH2O/µV)
= (Edi peak – Edi min) x mức NAVA
Áp lực đỉnh đường thở = Áp lực hỗ trợ + PEEP
Edi peak: hoạt động điện thế cơ hoành lớn nhất của mỗi nhịp thở.
Edi min: hoạt động điện thế cơ hoành nhỏ nhất của mỗi nhịp thở.
Mức NAVA được cài đặt bằng tay, trong phạm vi cho phép từ 0-15
cmH2O/µV, và được điều chỉnh từng bước mỗi 0.1 cmH2O/µV. Đáp ứng của

máy thở đối với sự thay đổi của mức NAVA phụ thuộc vào giá trị tuyệt đối
của Edi và khác nhau giữa các bệnh nhân. Nếu giá trị Edi lớn, chỉ cần một sự
điều chỉnh nhỏ mức NAVA để tạo ra một thay đổi lớn của áp lực hỗ trợ. Ví dụ:
15
tăng mức NAVA thêm 1 cmH2O/µV khi Edi đỉnh là 10 µV sẽ làm tăng áp lực
hỗ trợ thêm 10 cmH2O, trong khi đó nếu Edi đỉnh là 1 µV sẽ chỉ làm tăng áp
lực hỗ trợ thêm 1 cmH2O.
Giới hạn áp lực trên được áp dụng trong NAVA và có thể được điều
chỉnh. Khi thông khí, áp lực đường thở sẽ được giới hạn thấp hơn 5 cmH20 so
với giá trị giới hạn đã cài đặt.
1.3.1.3. Kết thúc chu kỳ thở vào (Cycling-off).
- Trong NAVA, chu kỳ thở vào kết thúc khi Edi giảm xuống mức 70%
giá trị cao nhất. Nếu giá trị Edi đỉnh thấp, chu kỳ thở vào sẽ kết thúc ở tỉ lệ
thấp hơn – 40% [15].
- Theo tiêu chí áp lực: bất cứ lúc nào áp lực đỉnh đường thở vượt quá áp
lực NAVA dự đoán 3 cmH2O, hoặc vượt quá giá trị giới hạn trên của áp lực
đường thở, máy thở sẽ kết thúc chu kỳ thở vào.
- Trong những trường hợp thở vào kéo dài sẽ có tiêu chí về thời gian để
kết thúc chu kỳ thở vào: 1.5 giây ở trẻ em và 2.5 giây ở người lớn.
Áp lực
Dòng
Thể tích
Edi
1.3.1.4. Đáp ứng sinh lý đối với quá trình tăng mức NAVA.
Trên các bệnh nhân suy chức năng hô hấp, đáp ứng sinh lý điển hình
đối với quá trình tăng mức NAVA (từ 0) sẽ diễn ra theo 3 giai đoạn:
PEEP
Kết thúc thở vào
Hỗ trợ
Kích hoạt

16
- Giai đoạn 1: ở mức NAVA thấp nhất, Edi là cao nhất, điều đó cho thấy
một nỗ lực lớn của bệnh nhân mà không có thông khí. Khi tăng dần mức
NAVA, áp lực máy thở tăng dần, đến một mức NAVA đạt được áp lực xuyên
phổi (và Vt) “bệnh nhân mong muốn”. Giai đoạn này chỉ ra rằng NAVA bổ trợ
cho các cơ hô hấp để khôi phục lại hệ thống thông khí đầy đủ.
- Giai đoạn 2: tiếp tục tăng mức NAVA, áp lực xuyên phổi không tăng
thêm, Edi giảm xuống. Giai đoạn này chỉ ra một “khoảng thoải mái” của bệnh
nhân, nghĩa là mức độ hỗ trợ đủ để giảm gánh nặng cho các cơ hô hấp. Ở giai
đoạn này, sự thay đổi áp lực đường thở, tần số thở và thể tích khí lưu thông là
tối thiểu.
- Giai đoạn 3: nếu tiếp tục gia tăng mức NAVA, Edi sẽ giảm hơn nữa
cho đến khi đạt giá trị “cao nguyên” (giá trị tối thiểu). Ở mức NAVA cao nhất,
Edi vẫn không bị triệt tiêu. Ngay cả khi cơ hoành được nghỉ ngơi tối đa, Edi
vẫn hiện diện và có thể kiểm soát thông khí mà không làm giảm phản xạ hô
hấp.
1.3.1.5. Cai máy.
Khi chức năng hô hấp cải thiện, nhu cầu thở giảm sẽ làm giảm biên độ
Edi. Trong suốt quá trình thở NAVA, áp lực hỗ trợ luôn biến thiên theo Edi.
Nếu tình trạng hô hấp của bệnh nhân cải thiện, Edi giảm, khi mức NAVA và
sự kiểm soát an thần không thay đổi, áp lực hỗ trợ cũng giảm. Chính vì có sự
tích hợp chặt chẽ với tín hiệu thần kinh, có thể coi NAVA là một chế độ thở
“tự cai máy”.
17
1.3.2. Chỉ định.
Kiểu thở NAVA được cho là an toàn trên những bệnh nhân còn nguyên
vẹn về xung động hô hấp. Do đó về nguyên tắc có thể ứng dụng kiểu thở
NAVA trên tất cả các bệnh nhân có thể ứng dụng kiểu thở PSV. Lợi thế của
NAVA so với các kiểu thở thông thường vẫn chưa được chứng minh đầy đủ.
Dựa trên những bằng chứng hạn chế có được, các khuyến cáo về chỉ định của

nó bao gồm [16]:
- Tất cả các bệnh nhân thông khí nhân tạo có yếu tố bất đồng thì với
máy thở.
- Thở máy trên trẻ sơ sinh và trẻ em với NKQ không cuff (do khả năng
bù dòng hở tốt).
- Các bệnh nhân suy hô hấp mạn tính với chỉ số bất đồng thì cao.
- Các bệnh nhân thở máy dài ngày.
1.3.3. Chống chỉ định
Điều kiện để thực hiện kiểu thở NAVA là bệnh nhân phải còn nguyên
vẹn động lực hô hấp. Do đó các bệnh nhân bị mất tính nguyên vẹn yếu tố trên
do các nguyên nhân bệnh lý hay chấn thương đều chống chỉ định thông khí
nhân tạo với kiểu thở NAVA [16, 17].
Chống chỉ định tuyệt đối kiểu thở NAVA trên các nhóm bệnh nhân sau:
- Liên quan đến tổn thương hoặc ức chế thần kinh trung ương:
+ Hôn mê do các nguyên nhân.
+ Bệnh nhân có tăng áp lực nội sọ.
+ Có tổn thương thân não hoặc tủy cổ cao (từ C3 trở lên).
+ Bệnh nhân dùng thuốc an thần liều cao với điểm RASS ≤ -3 điểm.
18
- Liên quan đến đường dẫn truyền thần kinh-cơ:
+ Bệnh lý thần kinh nghiêm trọng gây ảnh hưởng đến tín hiệu thần kinh
hoành (ví dụ hủy myelin).
+ Bệnh nhân có tổn thương dây thần kinh hoành.
+ Bệnh lý cơ bẩm sinh.
+ Bệnh nhân dùng thuốc giãn cơ.
- Liên quan đến chống chỉ định đặt ống thông thực quản:
+ Bệnh lý hoặc chấn thương vùng thanh quản, thực quản, hàm mặt, vỡ
nền sọ.
+ Mới phẫu thuật đường hô hấp trên hoặc thực quản.
Ngoài ra, cần lưu ý trường hợp nếu bệnh nhân có chỉ định chụp

cộng hưởng từ hạt nhân, phải rút ống thông thực quản trước khi đưa vào
phòng chụp để tránh gây nhiễu phim và tránh ảnh hưởng tới các điện cực
trên ống thông.
1.3.4. Các ưu điểm so với kiểu thở quy ước trên một số nghiên cứu.
- Nghiên cứu của T Mauri và cộng sự (2011) trên 7 bệnh nhân ARDS
nặng phải tiến hành trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể (ECMO) cho thấy
NAVA hiệu quả hơn PSV trong việc làm giảm nỗ lực thở của bệnh nhân và
giảm các yếu tố không đồng bộ [18]. Tương tự, nghiên cứu của de la Oliva,
Pedro và cộng sự năm 2012 chỉ ra các ưu điểm vượt trội của NAVA so với PS:
cải thiện tính đồng thì, giảm gắng sức hô hấp của bệnh nhân và giúp bệnh
nhân thoải mái hơn [19].
- 1 nghiên cứu trên 7 trẻ sơ sinh thiếu tháng phải thở máy (2010) cho
thấy NAVA giúp cải thiện tương tác máy thở-bệnh nhân mặc dù có sự hở dòng
19
lớn do nội khí quản không cuff, thể hiện ở thời gian thở vào dài hơn
(p=0.044) và tần số thở chậm hơn so với kiểu thở quy ước (p=0.004) [20].
- Nghiên cứu của Sinderby. C và cộng sự năm 2007 đã chỉ ra: với mức
NAVA cao trên những bệnh nhân tỉnh có thể giúp giảm tải cơ hô hấp một cách
an toàn và hiệu quả trong động tác hít vào tối đa, tránh làm căng phổi quá
mức. Mặc dù ở mức NAVA cao nhưng Edi vẫn xuất hiện và có thể kiểm soát
nhịp thở [21].
- Nghiên cứu của các tác giả Stéphane Delisle và cộng sự (2011) về
chất lượng giấc ngủ khi thở mode NAVA so với PSV trên 14 bệnh nhân thở
máy không dùng an thần cho thấy NAVA cải thiện chất lượng giấc ngủ tốt
hơn: thời gian giấc ngủ chợp mắt (REM sleep-Rapid eye movement sleep)
kéo dài hơn, chỉ số phân tán thấp hơn so với PSV [22].
- Năm 2012, một nghiên cứu của Giacomo Grasselli và các cộng sự
quan tâm nhiều đến chỉ số “thở góp” (patient-ventilatior breath contribution,
PVBC). Nghiên cứu này chỉ ra Vtinsp và EAdi có thể được sử dụng để dự
đoán sự đóng góp của các cơ hít vào với máy thở trong quá trình thở NAVA.

Nếu áp dụng được trên lâm sàng, điều này sẽ giúp chuẩn hóa trong việc cài
đặt mức độ hỗ trợ, hạn chế được rủi ro khi hỗ trợ quá mức [23].
1.3.5. Một số nguyên nhân thất bại khi thở NAVA.
Đã có một số nghiên cứu áp dụng kiểu thở NAVA thất bại và đã đưa ra
nhận định về nguyên nhân thất bại có thể do:
- Mệt cơ hoành, đặc trưng bởi sự sụt giảm giá Edi [24].
- Mức NAVA cài đặt có thể chưa đủ cao, chưa đáp ứng được nhu cầu hít
vào của bệnh nhân, chưa giảm được gánh nặng cho cơ hô hấp [24].
20
- Trong buổi báo cáo đầu tiên của hội nghị thường niên NAVA bắc Âu
năm 2009, có một số báo cáo về trở ngại trong quá trình thở NAVA [25]:
+ Có 6 bệnh nhân còn báo động về bất đồng thì do phiên bản phần
mềm máy thở chưa hoàn thiện, tuy nhiên những bệnh nhân này cũng đòi hỏi
liều an thần và mức PEEP cao khi thở máy.
+ Tín hiệu Edi yếu hoặc mất trên 3 bệnh nhân có nhu cầu thuốc an thần
cao do lo âu và bị chuột rút.
+ NAVA không hoạt động trên 2 bệnh nhân khó cố định ống thông thực
quản và khó nhận tín hiệu Edi do có lỗ thoát vị lớn.
21
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.
- Các bệnh nhân cai thở máy khó.
- Các bệnh nhân thở máy có điểm RASS ≥ +1 khi ngừng thuốc an thần.
- Các bệnh nhân ARDS mới thở máy, không có rối loạn huyết động
hoặc đã được hỗ trợ trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể (ECMO).
- Các bệnh nhân tổn thương phổi đã kiểm soát được tình trạng co thắt,
nhiễm khuẩn.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:

- Các bệnh nhân hôn mê, có bệnh lý hoặc chấn thương não, tủy cổ cao,
động kinh.
- Các bệnh nhân có bệnh lý về cơ, thần kinh-cơ: nhược cơ, Guillain-
Barré, viêm đa rễ thần kinh…
- Các bệnh nhân có chống chỉ định đặt ống thông thực quản: chấn
thương hàm mặt, vỡ nền sọ, u thanh quản, u thực quản, sẹo hẹp thực quản,
giãn tĩnh mạch thực quản, chảy máu đường tiêu hóa, mới phẫu thuật vùng
thanh quản hoặc thực quản.
- Các bệnh nhân không đồng ý đặt ống thông thực quản.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu: Thuận tiện.
22
2.2.3. Phương tiện:
- Máy thở Servo-i.
- Ống thông thực quản của hãng Maquet.
- Mô-đun và cáp nối của hãng Maquet.
- Máy theo dõi liên tục mạch, huyết áp, tần số thở, SpO
2
.
- Máy chụp X-quang tại giường.
- Máy xét nghiệm khí máu động mạch.
- Bệnh án nghiên cứu, protocol nghiên cứu, các quy trình chăm sóc và
điều trị tại khoa Hồi sức tích cực.
2.2.4. Địa điểm: Khoa Hồi sức tích cực và khoa Cấp cứu, bệnh viện Bạch Mai.
2.2.5. Thời gian: Từ 01/3/2013 đến 30/11/2013.
2.2.6. Các bước tiến hành nghiên cứu.
2.2.6.1. Chuẩn bị.
* Trang thiết bị:
- Máy thở Servo-i.

- Ống thông thực quản của hãng Maquet.
- Mô-đun và cáp nối của hãng Maquet.
- Máy theo dõi liên tục mạch, huyết áp, tần số thở, SpO
2
.
- Máy chụp X-quang tại giường.
- Máy xét nghiệm khí máu động mạch.
- Bệnh án nghiên cứu, protocol nghiên cứu, các quy trình chăm sóc và
điều trị tại khoa Hồi sức tích cực.
* Nhân lực: 1 bác sĩ và 1 điều dưỡng được đào tạo về thở máy.
23
2.2.6.2. Đặt ống thông thực quản [15].
* Bước 1: lựa chọn ống thông theo chiều cao và cân nặng của bệnh nhân.
Loại ống thông
Khoảng cách giữa
các điện cực
Cân nặng BN Chiều cao BN
16 Fr 125 cm 16 mm > 140 cm
12 Fr 125 cm 12 mm 75 – 160 cm
8 Fr 125 cm 16mm > 140 cm
8 Fr 100 cm 8 mm 45 – 85 cm
6 Fr 50 cm 6 mm 1.0 – 2.0 kg < 55 cm
6 Fr 49 cm 6 mm 0.5 – 1.0 kg < 55 cm
* Bước 2: Kiểm tra module và cable của máy.
- Đặt module vào khe cắm bên
thân máy, kết nối cable với module, kết
nối đầu ngoài của cable với thiết bị test,
máy sẽ tự tiến hành kiểm tra.
- Khi trên màn hình hiện thông báo
“Edi Module test passed”, là kiểm tra

thành công, nhấn OK.
(1. Thiết bị phần mềm NAVA, 2.
Module Edi, 3. Cable Edi, 4. Ống thông
thực quản)
24
* Bước 3: Đo NEX và tính Y.
NEX (Nose-Earlobe-Xiphoid ) là khoảng cách đo từ sống mũi-dái tai-
mũi ức, tính bằng cm.
Y là chiều sâu của ống thông đặt vào thực quản
Đặt đường mũi Đặt đường miệng
Loại ống thông Y (cm)
Loại ống
thông
Y (cm)
16 Fr 125 cm NEX cm x 0.9 + 18 16 Fr 125 cm NEX cm x 0.8 + 18
12 Fr 125 cm NEX cm x 0.9 + 15 12 Fr 125 cm NEX cm x 0.8 + 15
8 Fr 125 cm NEX cm x 0.9 + 18 8 Fr 125 cm NEX cm x 0.8 + 18
8 Fr 100 cm NEX cm x 0.9 + 8 8 Fr 100 cm NEX cm x 0.8 + 8
6 Fr 50 cm NEX cm x 0.9 + 3.5 6 Fr 50 cm NEX cm x 0.8 + 3.5
6 Fr 49 cm NEX cm x 0.9 + 2.5 6 Fr 49 cm NEX cm x 0.8 + 2.5
* Bước 4: Đặt ống thông thực quản, tìm vị trí lý tưởng và cố định ống thông.
- Nhúng đầu ống thông trong 5ml nước cất trong 10 giây để làm trơn
(không dùng dung dịch khác ngoài nước cất để tránh làm hỏng lớp phủ trơn
và ảnh hưởng tới các điện cực).
- Đặt ống thông vào tới vị trí Y đã tính.
- Kết nối ống thông với cáp.
- Chọn “Neural access”  “Edi
Catheter Positioning”.
- Quan sát dạng sóng ECG trên
màn hình máy thở, xác nhận xuất hiện

sóng P và QRS ở chuyển đạo trên cùng
còn ở các chuyển đạo thấp hơn sóng P biến mất, đồng thời biên độ của QRS
giảm.
25
- Khi xuất hiện sóng biểu thị điện thế hoạt động cơ hoành, quan sát các
chuyển đạo được đánh dấu xanh.
+ Nếu rơi vào 2 chuyển đạo ở
giữa (2 và 3): ống thông đã ở đúng vị
trí lý tưởng, cố định ống thông và
đánh dấu vị trí chính xác (cm).
+ Nếu rơi vào các chuyển đạo ở
trên cùng: ống sâu  rút lùi ống ra từng
bước tương ứng với 1 khoảng cách giữa
2 điện cực đến khi dấu xanh rơi vào chuyển đạo 2 và 3. Lưu ý không rút ra quá 4
lần khoảng cách giữa 2 điện cực.
+ Nếu rơi vào các chuyển đạo ở dưới cùng: ống nông  đẩy ống vào
từng bước tương ứng với 1 khoảng cách giữa 2 điện cực đến khi dấu xanh rơi
vào chuyển đạo 2 và 3. Lưu ý không đẩy vào quá 4 lần khoảng cách giữa 2
điện cực.
- Kiểm tra lại lần cuối: vị trí lý tưởng của ống thông đã đánh dấu, các
dạng sóng ECG, các chuyển đạo được đánh dấu xanh. Cố định ống thông, lưu
ý không cố định vào nội khí quản.
2.2.6.3. Quy trình thở máy NAVA [15].
* Bước 1: Kết nối bệnh
nhân với máy thở, cài đặt tạm
thời kiểu thở VCV, sau đó chọn
kiểu thở NAVA để cài đặt các
thông số NAVA.
* Bước 2: Cài đặt các
thông số NAVA ban đầu.