nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, thính lực và nhĩ lượng của túi co kéo thượng nhĩ

1
B GIO DC V O TO B Y T
TRUNG I HC Y H NI
INH NGC TUN
NGhIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, THíNH LựC
Và NHĩ LƯợNG CủA TúI CO KéO THƯợNG NHĩ
Chuyờn ngnh: Tai Mi Hng
Mó s: 60.72.53
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hoc:
TS. CAO MINH THNH
H NI 2012
2
ĐẶT VẤN ĐỀ
Túi co kéo thượng nhĩlà tình trạng màng chùng bị mỏng, teo và co lõm
về phía trong hòm nhĩ[59]. Nếu co lõm chỉxảy ra ở màng căng thì gọi là xẹp
nhĩ khu trú màng căng (thườngở góc sau trên), nếu xảy ra ở toàn bộ màng nhĩ
thì được gọi là xẹp nhĩ toàn bộ [25].
Mặc dù đã có nhiều nỗ lực trong việc nghiên cứu để tìm hiểu cơ chế bệnh
sinh, phân loại và điều trị xẹp nhĩ nói chung và túi co kéo thượng nhĩ nói riêng
nhưng đến nay vẫn còn nhiều tranh cãi [59],[65]. Túi co kéo thượng nhĩ còn
được gọi bằng nhiều thuật ngữ khác như xẹp nhĩ khu trú màng chùng, viêm tai
dính khu trú màng chùng Các nghiên cứu cho thấy xẹp nhĩ là bệnh lý về tai
khá phổ biến và đã được quan sát thấy trong 1/4 học sinh tại Anh[48], nhưng túi
co kéo thượng nhĩ gặp tỷ lệ thấp hơn túi co kéo ở màng căng [24].
Túi co kéo thượng nhĩ tiến triển qua nhiều giai đoạn với sự rối loạn thông
khí của thượng nhĩ tạo ra áp lực âm hút màng chùng vào phía trong của hòm
tai. Hậu quả là tiêu một phần hoặc toàn bộ tường xương thượng nhĩ. Nếu tổn
thương khu trú, túi co kéo ăn sâuvào thượng nhĩ ngoài hoặc thượng nhĩ
trong(ngăn Kertschman hoặcngăn Prussack). Nhưng khi tổn thương lan rộng,
túi co kéo có thểăn sâu vàocảthượng nhĩ trong, vào sàođạo thậm chí cả sào

bào,tạo thành cholesteatoma [61].
Triệu chứng của túi co kéo thượng nhĩ rất nghèo nàn, khó chẩn đoán tuy
nhiên ngàynay với việcáp dụng nội soi, chúng ta có thểdễ dàngphát hiện
đượclỗ thủng- miệng túi co kéo. Nhưng ở giai đoạn muộn, trong trường hợp
miệng lỗ thủng nhỏ đặc biệt khi có cholesteatoma chúng ta rất khókiểm soát
đượcđáy túi vàđánh giá được mức độăn sâu của túi co kéo. Vì vậy cần thiết
phải kết hợp giữa nội soi chẩn đoán với cắt lớp vi tính đểđánh giá mức độ lan
3
tràn của túi co kéo, đặc biệtở giai đoạn muộn.
Đo thính lực đơn âm và đo nhĩ lượng là hai phương pháp thăm dò chức
năng tai giữa dễ thực hiện và thường được chỉđịnh đểđánh giá mức độ tổn
thương chức năng tai giữanhư : Chức năng vòi nhĩ, sự có mặt của dịch trong
hòm tai, độ di động của màng nhĩ- xương con. Nếu nội soi chẩnđoán cho ta
biết bộ mặt của túi co kéo thượng nhĩ thì thăm dò chức năng cho ta biết được
tình trạng hoạt động chức năng của tai giữa, giúp cho việcđánh giá tổn thương
và tiên lượng bệnh.
Chính vì sự hiểu biết về túi co kéo thượng nhĩcòn hạn chế cho nên dẫn
tới hiệu quả của các phương pháp phẫu thuậtđiềutrị cònchưa cao, đặc biệt là
sử lý vấn đề tắc vòi sau phẫu thuật vẫn chưa được giải quyết triệt để. Các
phương pháp phẫu thuật hiện nay chỉ dừng lạiở mức độđiều trị triệu chứng.
Vì vậyđể góp phần vào việc chẩn đoán sớm các giai đoạn của túi co kéo
thượng nhĩ và lựa chọn phương pháp điều trị túi co kéo thượng nhĩ.
Chúng tôi tiến hành đề tài này với mục tiêu là:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của túi co kéo thượng nhĩ.
2. Đối chiếu lâm sàng với kết quả thính lực và nhĩ lượng để rút ra kinh
nghiệm cho chẩn đoán giai đoạn và chỉ dịnh điều trị.
4
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU TÚI THƯỢNG NHĨ

1.1.1. Thế giới
Năm 1891, Bezold đã giải thích sự hình thành cholesteatoma trong tai
giữa là do sự di cư của biểu bì mặt ngoài của màng nhĩ vào hòm tai do sự hình
thành túi co kéo màng nhĩ gây ra bởi hiện tượng tắc vòi[13].
Năm 1933, Wittmack cho rằng túi co kéo ở thượng nhĩ thường gặp hơn
cả là do thượng nhĩ kém thông khí so với trung nhĩ. Chính vì lý do này mà
thượng nhĩ dễ bị áp lực âm hơn các ngăn khác của hòm tai[13].
Năm 1976, Sadé và Berco đã chia xẹp nhĩ toàn bộ và xẹp nhĩ khu trú ra
làm 4 mức độ [59].
Năm 1980, Tos và Poulsen đã nghiên cứu và phân chia túi co kéo thượng
nhĩ thành 4 loại [65].
Đến năm 1981, Sadé lại bổ sung thêm độ V là tình trạng giống như thủng
tự nhiên ở vị trí màng nhĩ bị co lõm [60].Sau đó Tos, Charachon, Borgstein đã
bổ sung thêm các phân loại của riêng giúp cho việc chẩn đoán, tiên lượng và
điều trị xẹp nhĩ chính xác hơn [33], [36], [66],
Năm 1992, Ruah CB. nghiên cứu về cơ chế của hình thành xẹp nhĩ và
thấy rằng sự tồn tại của lớp trung mô và các hoạt động viêm diễn ra nhiều hơn
ở phần màng chùng và góc phần tư sau trên của màng căng cũng như các thay
đổi về cấu trúc tổ chức sợi tạo keo và sợi đàn hồi là các lý do có tính tiền đề
cho sự xuất hiện xẹp nhĩ ở các vị trí này [58].
Các tác giả sau này đã nêu lên tương đối thống nhất về tình trạng co kéo
của màng nhĩ về phía trong hòm tai, hay gặp ở màng chùng và góc sau trên
màng căng là hậu quả của sự rối loạn chức năng vòi, dẫn đến hình thành áp
5
lực âm trong hòm tai, cùng sự biến loạn xảy ra ở lớp sợi màng nhĩ do quá
trình viêm mạn tính kéo dài, thường xảy ra sau một viêm tai tiết dịch dai dẳng
[44],[48],[59].
Năm 2003, Cinamon và Sadé chứng minh vai trò khoảng đệm của xương
chũm và màng nhĩ, theo đó, tai giữa có xương chũm kém thông bào dễ bị tổn
thương bởi sự thay đổi áp lực, phát triển theo hướng làm giảm cơ chế đệm như :

Co kéo màng nhĩ vào hòm nhĩ hoặc tiết dịch làm giảm thể tích hòm nhĩ [37].
1.1.2. Việt Nam
Năm 2000, tác giả Nguyễn Tấn Phong trong nghiên cứu của mình đã đưa
ra giả thiết về sự hình thành cholesteatoma túi ở thượng nhĩ. Túi co kéo ở
phần màng chùng do kém thông khí ở thượng nhĩ, cấu trúc thông bào kém
phát triển hay xương chũm đặt ngà làm mất đi lớp không khí đệm có tác dụng
điều hoà không khí hòm tai, không có lớp sợi xơ phần màng chùng [13].
Năm 2003, Nguyễn Tấn Phong và Phạm Thị Cơi nghiên cứu và nhận
thấy có sự khác biệt về mặt thính lực đồ cũng như nhĩ lượng đồ ở từng giai
đoạn của xẹp nhĩ[15].
Năm 2003, tác giả Lương Hồng Châu nhận thấy nhĩ đồ dạng phẳng dẹt
với độ thông thuận xung quanh điểm 0, chỉ số áp lực thấp dưới - 150 là một
đặc trưng giao thoa của viêm tai tiết dịch giai đoạn muộn và xẹp nhĩ, chiếm
77,9% trong viêm tai giữa không thủng màng nhĩ. Độ thông thuận là chỉ số có
ý nghĩa nhất để chẩn đoán và theo dõi bệnh[4].
Năm 2003, Lê Hồng Ánh trong nghiên cứu về hình thái lâm sàng viêm
thượng nhĩ đã rút ra kết luận đặc điểm tổn thương chủ yếu của viêm thượng
nhĩ là do túi co kéo 78,1% [1].
Năm 2003, Hoàng Vũ Giang cho thấy thính lực đồ xẹp nhĩ là dạng nghe
kém dẫn truyền, và riêng túi co kéo thượng nhĩ độ 4 có dạng nghe kém hỗn
hợp thiên về dẫn truyền [8].
Năm 2007, Đào Trung Dũng nghiên cứuđiều trị xẹp nhĩ cho thấy tỷ lệ phục
hình khoảng trống hòm nhĩ cao 92,3%, đặc biệtở giai đoạn sớm [7].
6
Năm 2009, Nguyễn Thị Minh Tâm nghiên cứu hình thái biến động của
nhĩ đồ trong viêm tai màng nhĩ đóng kín, trong đó có xẹp nhĩ chiếm 30% là
nghe kém dẫn truyền, nhĩ đồ dạng phẳng chiếm 15/33 trường hợp [18].
Năm 2012, Cao Minh Thànhđánh giá kết quả tạo hình thượng nhĩ trên
bệnh nhân viêm tai dính khu trú thượng nhĩ.Tạo hình tường thượng nhĩ làm
giảm các triệu chứng khó chịu cho người bệnh, không làm giảm sức nghe sau

phẫu thuật, góp phần làm giảm sự tạo thành cholesteatoma thượng nhĩ [22].
1.2. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TAI GIỮA
1.2.1. Giải phẫu tai giữa
Hình 1.1. Giải phẫu tai giữa [73]
Tai giữa bao gồm: Hòm tai, vòi tai, xoang chũm và đuợc ngăn cách với
tai ngoài bởi màng nhĩ[11],[19],[27]. Hòm tai được chia thành 3 tầng
- Tầng trên hay còn gọi là thượng nhĩ, có hệ thống xương con
- Tầng duới hay hạ nhĩ là phần thấp nhất của hòm nhĩ
- Trung nhĩ ở giữa thượng nhĩ và hạ nhĩ
7
1.2.1.1. Thượng nhĩ
Thượng nhĩ là phần tai giữa trên mức mấu ngắn xương búa.Thượng nhĩ
rất kém thông khí và có nhiều ngăn và ngách riêng biệt. Giữa thượng nhĩ và
trung nhĩ được ngăn cách với nhau bởi eo nhĩ.
Thượng nhĩ đuợc ví như “ ngôi nhà “ của tiểu cốt.
• Các thành của thượng nhĩ
Hình 1.2. Thành ngoài của hòm nhĩ[40]
Thượngnhĩ có 6 mặt [17], [21]
- Mặt ngoài: Liên quan với tường thượng nhĩ ở trên và màng nhĩ ở duới
+ Tường thượng nhĩ: Phần cao ởgần trần thượng nhĩ, dầy có nhiều
thông bào, phần duới mỏng hơn phần cao nhưng xuơng đặc ngà.
+ Màng nhĩ: Ở đây là phần màng chùng Schrapnell không có cấu trúc
xơ ở lớp giữa nên có dễ bị co lõm vào phía trong hòm nhĩ duới áp
lực âm tính của tai giữa.
8
- Mặt trong: Là mặt tiền đình bao gồm ống bán khuyên và dây thần kinh VII
- Mặt dưới: Thông với hạ nhĩ qua eo nhĩ rất hẹp, làm sự thông thương
giữa thượng nhĩ và hạ nhĩ kém tạo điều kiện hình thành túi co kéo thượng nhĩ
- Mặt trên: Có khớp đá trai, qua trần thượng nhĩ là màng não thùy thái
dương có nhánh động mạnh màng não giữa đi qua,có tĩnh mạnh đi đến tĩnh

mạch xoang hang.
- Mặt sau: Thông với sào bào qua sào đạo, sào bào có vai trò giúp điều
hòa thông khí cho thượng nhĩ tuy nhiên nếu sự kém thông khí của thượng nhĩ
kéo dài thì sào bào cũng không bù trừ được.
- Mặt trước: Có ống cơ búa.
1. Lớp sợi
2. Lớp da phủ mặt ngoài
3. Tường thượng nhĩ
4. Túi Prussak
5. Khoang Krestchmann
6. Vách liên thượng nhĩ
7. Một nhánh của động
mạch.màng não giữa
8. Thượng nhĩ trong
9. Eo thượng nhĩ - Hòm nhĩ
10. Thừng nhĩ
11. Cơ xương búa
12. Hòm nhĩ
13. Niêm mạc hòm nhĩ
Hình 1.3. Các ngăn của thượngnhĩ[2]
• Nội dung bên trong
Do có mặt xương búa, xuơng đe và có dây chằng treo xương búa ngăn
thượng nhĩ thành 2 ngăn: Ngoài và trong, chỉ có ngăn trong thông với hạ
nhĩ,còn ngăn ngoài thì không thông với hạ nhĩ.
9
- Thượng nhĩ ngoài: Có dây chằng cổ xương búa chia làm 2 ngăn
Các túi và khoang hòm nhĩ
1. Túi Troltsch
2. Thừng nhĩ
3. Nếp Troltsch

4. Túi Prusack
5. Ngăn Kretschman
6. Dây chằng cổ xương búa
Các nếp niêm mạc hòm nhĩ
7. Dây chằng truớc
8. Dây chằng sau
9. Vành nhĩ
10. Mạc treo cơ búa
11. Mạc treo xương đe
12. Mạc treo đe đạp
Hình 1.4. Các túi & các nếp niêm mạc hòmnhĩ [2]
+ Ngăn Kretschman:
o Thành ngoài: Tuờng thượng nhĩ (xương xốp )
o Thành trong: Vách liên thượng nhĩ
o Thành duới: Dây chằng ngang cổ xương búa
o Thành sau: Sào đạo
+ Ngăn Prussack:
o Thành ngoài: Phần cao là tường thượng nhĩ (xương đặc) phần dưới
là màng Shrapnell.
o Thành trong: Dây chằng cổ xuơng búa
o Thành dưới: Liên quan trên với túi Troltsch trước vàtúi Troltsch sau
10
- Thượng nhĩ trong: Liên quan với sào đạo ở phía sau và tầng dưới của hòm
nhĩ ở phía truớc. Có 4 thành liên quan.
+ Thành ngoài: Là vách liên thượng nhĩ
+ Thành trong: Tiền đình (ống bán khuyên trong và ống bán khuyên đứng)
+ Thành duới: Thông với trung nhĩ.
+ Thành trên: Thông với trần thượng nhĩ.
1.2.1.2. Eo nhĩ
A : Dây chằng nhĩ búa trước

C : Thừng nhĩ
M : Xương búa
S : Xương bàn đạp
T : Gân cơ căng màng nhĩ
I : Xương đe
Ảnh 1.1. Eo nhĩ qua nội soi[53]
Eo nhĩ là một vùng hẹp bất thường nhưng lại là con đuờng thông khí chính
giữa thượng nhĩ và trung nhĩ. Do đó eo nhĩ có vai trò quan trọng trong quá
trình bệnh lý của tai giữa nói chung và thượng nhĩ nói riêng. Thuật ngữ này
được Proctor đưa ra lần đầu tiên và sau đó được Aimi mô tả chi tiết. Theo
Aimi[28] eo nhĩ bao gồm.
- Phía dưới: Ống dây mặt và cửa sổ bầu dục.
- Phía trên: Thân xương đe, đầu búa, dây thừngnhĩ và một phần tư sau trên
của màng căng.
11
- Phía trước: Nếp căng nhĩ và cân cơ búa
- Phía sau: Hốđe và bờ trên xoang mặt.
Tosđãđơn giản hoá eo nhĩ bằng cách mô tả eo nhĩ như một khe hẹp hình thoi
nằm giữa dây mặt, ống bán khuyên ngoài và xương đe, ngoài ra ngành xuống
xương đe chia eo nhĩ thành eo nhĩ trước và eo nhĩ sau. Do đặcđiểm giải
phẫueo nhĩ rất dễ bị tắc nghẽn tạm thời khi có viêm và sự tắc nghẽn càng làm
quá trình viêm nặng hơn. Cứ như vậy tổn thương mô không hồi phục sẽ dẫn
đến tổn thương niêm mạc không phục hồi. Do vậy để ngăn chăn tổn thương
niêm mạc không hồi phục, dẫn lưu và tái thông khí làđiều quan trọng và càng
sớm càng tốt.
1.2.1.3. Màng chùng
1. Mấu ngắn xương búa
2. Dây chằng nhĩ búa sau
3.Màng chùng
4. Dây chằng nhĩ búa trước

5. Rốn nhĩ
6. Vòng sụn sợi
7. Nón sáng
Ảnh 1.2. Màng nhĩ [62]
Ngăn cách với màng căng bởi dây chằng nhĩ búa trước và nhĩ búa sau, nằm ở
phía trên màng căng, qua rãnh Rivinus gắn vào phần xương của thành trên ống
tai. Độ dầy khoảng: 0,4-0,8 mm. Có 2 lớp:
- Lớp ngoài gồm có 5-6 lớp tế bào biểu mô liên tiếp với lớp tế bào biểu
mô vảy của ống tai ngoài.
- Lớp trong là lớp tế bào trụ lông chuyển. Màng chùng không có lớp sợi,
chính vì đặc điểm giải phẫu này mà dưới tác dụng của áp lực âm trong
hòm nhĩ, màng chùng dễ bị co lõm vào phía trong .
12
1.2.1.4. Vòi nhĩ
Vòi nhĩ gồm có 2 phần
- Phần xương: Ở1/3 sau ngoài, nằmdưới và cách cơ căng màng nhĩ bởi
vách ống cơ vòi. Phần xương nối với phần sụn ở eo vòi.
- Phần sụn: Ở 2/3 trước trong, nằm trong rãnh vòi tai ở nền xương bướm.
Phần sụn tận cùng ở lỗ hầu của vòi nhĩ sau xương xoăn dưới.
Vòi nhĩ được lót bằng một lớp niêm mạc liên tiếp với niêm mạc của mũi
hầu và hòm tai.Bình thường vòi nhĩ đóng kín, nó chỉ mở ra khi nuốt hoặc ngáp
nhờ tác động của cơ căng màn hầu và cơ vòi hầu.
1. Phần xương vòi nhĩ.
2. Phần sụn vòi nhĩ
3. Sụn vòi .
4. Lỗ đổ vào vòm mũi họng
5. Cơ búa.
Hình 1.5. Vòi nhĩ[72]
Vòi nhĩ có vai trò cân bằng áp lực không khí giữa bên trong và bên ngoài hòm
tai. Khi vòi nhĩ bị tắc, sẽ làm cho áp lực trong hòm tai thấp hơn so với áp lực

không khí bên ngoài. Dưới tác dụng của áp lực âm này màng nhĩ có xu hướng
bị kéo vào phía trong hòm tai và rung động kém, hạn chế sự rung động của hệ
thống xương con. Đồng thời làm tăng tiết dịch trong hòm tai càng cản trở sự di
động của màng nhĩ và xương con.
13
1.2.1.5. Xương chũm
Gồm các thông bào có chứa khí, thông với hòm tai qua sào đạo.Dựa vào
mức độ thông bào hoá xương chũm mà người ta chia xương chũm thành 3 thể là:
Thể thông bào, thể xốp, thể đặc ngà.
Xương chũm là một trong nhưng yếu tố tiên lượng sự phát triển
củaTCKTN. Xương chũm đặc ngà làm khoảng đệm khí giảm, dễ hình thành
TCKTN.
1.2.1.6. Niêm mạc tai giữa
Niêm mạc các thông bào chũm, hòm tai và vòi nhĩ liên tiếp với niêm mạc
đường hô hấp trên, có 2 vùng niêm mạc :
- Vùng trước trung nhĩ, hạ nhĩ và vòi chủ yếu được lót bởi niêm mạc biểu mô
trụ giả tầng có lông chuyển, có tiết dịch và có khả năng tự làm sạch.
- Vùng sau trung nhĩ, thượng nhĩ, sào bào, các thông bào xương chũm
chủ yếu được lót bởi tế bào biểu mô không có lông chuyển, giàu mạch
máu và có chức năng chính là trao đổi khí.
Niêm mạc tai giữa có khả năng trao đổi và hấp thu khí vì vậy luôn có xu
hướng chuyển áp lực trong hòm nhĩ về áp lực âm.
1.2.2. Sinh lý tai giữa
1.2.2.1 Sinh lý nghe của tai giữa
• Màng nhĩ : Biến rung động âm ba trong không khí thành rung động cơ học
và chuyển các xung động đó cho xương búa. Màng nhĩ rung động tối đa ở
vùng rốn nhĩ và một phần tư sau trên, còn vùng trước dưới thì không rung
động. Diện tích rung động của màng nhĩ lớn gấp 17 lần diện tích cửa bầu
dục do đó cường độ sức ép của cửa bầu dục cũng tăng 17 lần so với cường
độ ở màng nhĩ. Áp lực tai giữa và tai ngoài ảnh hưởng đến sự rung động

màng nhĩ. Khi áp lực cân bằng là lúc người ta nghe tốt nhất[17].
• Xương con: Tác dụng của xương con như là các đòn bẩy, nó làm giảm biên
độ và tăng cường độ rung động cơ học. Xương con vận động theo trục
trọng lượng khi dẫn truyền sóng âm cao, theo trục xoay khi dẫn truyền
14
sóng âm trầm. Xương bàn đạp di động theo 2 hướng khác nhau: Cường độ
nhỏ di động như một cánh cửa mà bản lề ở bờ sau cửa sổ bầu dục. Với
cường độ lớn di động theo trục nằm trước sau. Như vậy sóng âm vào đến
cửa sổ bầu dục: Biên độ giảm đi mà cường độ tăng lên. Có 2 yếu tố làm
tăng cường độ đó là tỷ số thuỷ lực 17 /1, tỷ lệ đòn bẩy của chuỗi xương
con: 1,3. Tác dụng của cả 2 yếu tố này là 17 x 1,3 =22 lần. Nếu tính bằng
cường độ thính lực thì thấy rằng hệ thống màng nhĩ tiểu cốt giúp cho tai
phục hồi được 28 dB trong số 30 dB bị mất do rung động đi từ không khí
vào chất dịch của tai trong (ngoại và nội dịch).
• Vai trò của các cửa sổ: Chức năng chung của 2 cửa sổ mang tính chất hợp
lực tính. Năng lượng sóng âm đến 2 cửa sổ khác nhau làm 2 cửa sổ luôn
hoạt động ngược pha làm cho năng lượng sóng âm được dẫn truyền trong
nội dịch và ngoại dịch của tai trong.
1.2.2.2. Vai trò bảo vệ của tai giữa
• Màng nhĩ:Đóng vai trò ngăn chặn sóng âm tác động trực tiếp lên cửa sổ
tròn, làm triệt tiêu sự lệch pha giữa hai cửa sổ.
• Cơ búa: Khi co làm căng màng nhĩ và cơ bàn đạp co làm màng nhĩ bớt
căng. Khi cường độ thấp chỉ có cơ bàn đạp co bảo vệ loa đạo chống lại
những rung độngquá mạnh của chuỗi xương con. Khi cường độ quá cao 2
cơ có kết quả cộng lực.
• Vòi nhĩ: Bình thường vòi nhĩ đóng lại. Khi chúng ta nuốt, ngáp vào mở ra
cho không khí ở mũi vào hòm nhĩ. Vòi nhĩ có ba chức năng cơ bản đối với
việc bảo vệ tai giữa:
- Bảo vệ chống áp lực âm và chất xuất tiết từ mũi họng lên hòm nhĩ
- Dẫn lưu các chất xuất tiết ở hòm nhĩ vào mũi họng

- Thông khí làm cân bằng áp lực không khí giữa tai giữa và bên ngoài, đổi
mới và bù lại lượng oxy đã bị hấp thu ở tai giữa.
15
Việc đánh giá các chức năng này của vòi nhĩ rất có ích để hiểu được sinh lý
bình thường và tình trạng bệnh sinh của vòi nhĩ cũng như để chẩn đoán và
điều trị bệnh lý tai giữa.
• Khối không khí đệm trong tai: 2 cm
3
- Tác dụng như một đệm hơi che chở tai trong chống lại những thay đổi áp
lực đột ngột và tiếng động quá mạnh.
- Đảm bảo độ căng màng nhĩ
• Sào bào và các tế bào chũm:Đều ăn thông với hòm nhĩ, chứa đựng không
khí làm tăng khối lượng không khí tai giữa làm giảm bớt tác hại khi áp lực
bên ngoài thay đổi.
1.2.2.3. Trở kháng
Sóng âm đi từ màng nhĩ qua hệ thống rung động của tai (xương con, cửa
bầu dục, nội ngoại dịch ) gặp 1 sự cản trở nhất định. Người ta gọi là trở
kháng thính lực ( I).
r: Độ ma sát I: Trở kháng
m: Khối lượng
f: Tần số
S:Độ cứng rắn
Qua công thức: Trở kháng thính lực I phụ thuộc vào mấy yếu tố sau đây
- m: Khối lượng hệ thống rung động lớn thì trở kháng lớn.
- S: Độ cứng rắn của xương, khớp, dây chằng áp lực không khí, độ căng
của màng cửa bầu dục nói chung càng lớn I càng tăng.
- r: Độ ma sát tạo bởi sự rung động của màng nhĩ, của các khớp, sự cân
bằng giữa 2 cơ xương búa và cơ bàn đạp bởi áp lực nội ngoại dịch bởi
bệnh tích của hòm nhĩ. Độ ma sát r tăng I tăng.
- f: Tần số rung động tác động một cách liên đới với khối lượng và độ

cứng của hệ thống rung động. Khối lượng lớn trở ngại cho rung động
của tần số thấp, thuận lợi cho tần số cao.
16
1.3. THÍNH LỰC VÀ NHĨ LƯỢNG
Có nhiều phương pháp đánh giá hoạt động của hệ thống truyền âm trong
đó 2 phương pháp cơ bản đó là: Đo thính lực chủ quan (đo thính lực đơn âm
tại ngưỡng) và đo thính lực khách quan (đo nhĩ lượng) [3],[10].
1.3.1. Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng
Đây là kỹ thuật cơ bản trong đo sức nghe bằng máy cho phép xác định
đuợc mức độ nghe kém và thể loại nghe kém. Thông thường máy sẽ phát ra
các âm có tần số: 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000, 8000 Hz và có thể có các
tần số trung gian 3000, 6000 Hz ở các cường độ từ 0 đến 100 dB [17].
- Ngưỡng nghe bình thường từ 0- 15 dB
- Máy đo giảm sức nghe so với bình thường ở từng mức 5dB.
- Giảm sức nghe càng nhiều cường độ càng lớn
Đo ĐK bằng chụp tai phản ánh sức nghe thực tế. Đo ĐX bằng khối rung
phản ánh dự trữ ốc tai. Khi nối ngưỡng nghe ở các tần số khác nhau lại với
nhau ta có TLĐ.
Khoảng cách giữa ngưỡng nghe ĐK với ĐX ở cùng tần số gọi là khoảng
Rinne. PTA là trung bình ĐK ở cùng 1 lần đo ở 4 tần số 500, 1000, 2000 và
4000 Hz. ABG là khoảng cách ĐK vàĐX trung bình của 4 tần số trên.
Thính lực đơn âm của các dạng nghe kém:
- TLĐ nghe kém dẫn truyền có dạng: ĐX bình thường (không nhiều hơn
20 dB HL), và đường khí bị giảm sút (nhưng không quá 60 dB HL).
- TLĐ nghe kém tiếp nhận: ĐX và ĐK trên thính lực đồ thường trùng
nhau hoặc cách nhau khoảng 5dB.
- TLĐ nghe kém hỗn hợp: ĐK giảm sức nghe ở mọi tần số (thường giảm
tần số cao nhiều hơn). ĐX giảm, tần số trầm thuờng tốt, giảm nhiều
hoặc rất nhiều ở tần số cao.
17

Nghe kém dẫn truyền Nghe kém tiếp nhận Nghe kém hỗn hợp
Hình 1.6. Các dạng thính lực đồ nghe kém[30]
1.3.2. Đo nhĩ lượng
Là phương pháp đo sự di động của màng nhĩ, các cấu trúc trong hòm nhĩ
và tình trạng của vòi nhĩ[4],[11].
Bằng cách tạo ra trong ống tai đã được nút kín bằng nút chuyên dụng một
áp lực thay đổi từ -200 đến +200 mmH2O, áp lực này sẽ tạo ra phản hồi khác
nhau của màng nhĩ với 1 âm cố định 226Hz. Sự phản hồi này sẽ được ghi lại
bằng 1 đồ thị cho ta nhĩ đồ. Qua nhĩ đồ ta có thể đánh giá được sự hoạt động
thực sự của màng nhĩ, chuỗi xương con, vòi nhĩ [15], [17].
1.3.2.1. Các chỉ số thu được khi đo nhĩ lượng
- ECV (Equivalent Ear Canal Volume)- thể tích ống tai ngoài: Là thể
tích không khí được đo giữa đầu dò âm thanh và màng nhĩ. Thể tích ống tai ở
người lớn từ 0,6 - 1,5cc trung bình là 1,1 cc , trẻ em 0,4 – 1,0cc.
- MEP (Middle Ear Pressure) áp lực tai giữa là áp lực của máy bơm
tương ứng với đỉnh của nhĩ lượng, lúc này áp lực trong hòm tai và trong
ống tai ngoài bằng nhau và độ thông thuận của tai giữa là lớn nhất. Đơn
vị đo: DecaPascal (daPa) hoặc mmH
2
O. Thông số này được đo để đánh
giá tình trạng bệnh lý tai giữa và chức năng vòi nhĩ. MEP bình thường từ
-50daPa đến +50daPa.
- SC( Static Compliance) là độ thông thuận tại thời điểm MEP, tương
ứng với đỉnh nhĩ lượng. Đánh giá độ di động của tai giữa. Đơn vị đo là mmho,
cc hay ml; 3 đơn vị này được coi là tương đương nhau. Độ thông thuận bình
thường từ 0,3-1,6ml, trẻ em từ 3 đến 5 tuổi từ 0,2-0,9ml.
18
- TW (Tympanogram width) – độ rộng của nhĩ đồ: Là sự khác biệt về áp
lực tại hai điểm của đường cong nhĩ lượng khi độ thông thuận của tai giữa chỉ
bằng 1/2 đỉnh độ thông thuận. Bình thường TW từ 50 - 150 daPa trung bình

100daPa ở người lớn, ở trẻ em TW từ 60 - 150 daPa trung bình là 80daPa.
- Grad (Gradient) tạm dịch là độ dốc của nhĩ đồ. Grad trung bình
0,52ml, nếu Grad = 0,2 - 0,3 ml ta có nhĩ lượng thấp, nếu Grad = 0,7 - 0,8ml
ta có nhĩ lượng đỉnh quá nhọn.
1.3.2.2. Phân loại theo Jerger, 1970 nhĩ đồ được chia ra các dạng sau
- Nhĩ đồ dạng A: Nhĩ đồ bình thường có đỉnh nhọn, cân đối, áp lực đỉnh,
độ thông thuận bình thường;Nhĩ đồ dạng As: Thể hiện hệ thống tai giữa cứng,
áp lực đỉnh bình thường, độ thông thuận thấp. Có thể gợi ý có dịch keo trong
hòm tai, màng nhĩ sẹo dày, cứng khớp xương con, xốp xơ tai;Nhĩ đồ dạng A
D
:
Đỉnh nằm trong khoảng áp lực bình thường, độ thông thuận cao. Gặp ở bệnh
nhân trật/lỏng khớp xương con, màng nhĩ nhẽo, [43].
Hình 1.7. Phân loại nhĩ đồ theo Jerger, 1970[43]
- Nhĩ đồ dạng B: Nhĩ đồ là đường thẳng. Khi diễn giải dạng này phải
tùy theo thể tích ống tai. ECV ở trẻ em là 0,4 - 1 ml, người lớn là 0,5 - 1,5ml.
+ Nếu ECV bình thường gợi ý ứ dịch hòm tai
+ Nếu ECV nhỏ: Bít ống tai do ráy tai, do đầu do chạm thành ống tai.
+ Nếu ECV lớn: Màng nhĩ thủng, đặt ống thông khí
19
- Nhĩ đồ dạng C: Đỉnh nhọn, nhưng áp lực đỉnh âm, độ thông thuận có
thể cao, bình thường, thấp tùy trường hợp. Thể hiện áp lực âm trong hòm tai
do rối loạn chức năng vòi, có thể kèm hoặc không kèm tiết dịch trong hòm tai.
1.3.2.3. Phân loại theo Nguyễn Tấn Phong
Các cách phân chia trên có ưu điểm trong từng trạng thái bệnh lý của tai
giữa, nhưng chỉ phản ánh tại một thời điểm nhất định, không thể hiện được cả
một quá trình bệnh lý (nhĩ đồ chết). Do đó tác giả phân loại nhĩ đồ biến động
theo 2 nhóm: Tung đồ nhĩ lượng và hoành đồ nhĩ lượng, đồng thời đưa ra các
hình thái biến động của nhĩ đồ: Nhĩ đồ sơ cấp, thứ cấp, tam cấp. . .[14].
Lỏng khớp xương con Bình thường Cứng khớp xương con

Hình 1.8. Hình ảnh biến động nhĩ đồ theo trục tung[14]
Tắc vòi Dịch hòm tai Tắc vòi hoàn toàn Áp lực (+)
Hình 1.9. Biến động nhĩ đồ theo trục hoành[14]
Nhĩ đồ sơ cấp Nhĩ đồ thứ cấp Nhĩ đồ tamcấp
Hình 1.10. Các tổn thương phối hợp trong nhĩ đồ[14]
20
1.4. TÚI CO KÉO THƯỢNG NHĨ
Hiện nay có nhiều tên gọi khác nhau mô tả về hiện tượng này như : Xẹp nhĩ
khu trú màng chùng, viêm tai dính khu trú màng chùng, túi co kéo thượng
nhĩ…nhưng mỗi tên gọi chỉ phản ánh được một giai đoạn của bệnh chứ không
phản ánh được bản chất là một quá trình bệnh lý.
1.4.1. Bệnh sinh túi co kéo
Cơ chế hình thành TCKTN đến nay vẫn còn nhiều tranh cãi.Có nhiều giả
thiết đưa ra giải thích cơ chế bệnh sinh của TCKTN[16].
1.4.1.1. Sự hình thành áp lực âm trong hòm tai
Hòm tai luôn tồn tại xu hướng hình thành áp lực âm do hoạt động trao
đổi và hấp thụ khí của niêm mạc tai giữa. Ở trạng thái bình thường, cơ chế
đóng mở của loa vòi cùng với vai trò khoảng đệm của xương chũm góp phần
làm cân bằng áp lực.
- Trong các trường hợp loa vòi bán tắc hoặc tắc hoàn toàn, hòm nhĩ kém
thông khí, làm tình trạng áp lực âm thêm trầm trọng.
- Trong truờng hợp bị viêm, sự tăng hấp thu khí ở niêm mạc hòm tai
không được bù đắp lại bởi hoạt động đóng mở của loa vòi
- Xương chũm kém thông bào làm cho khoảng đệm khí của hòm nhĩ
giảm sút, tạo điều kiện thuận lợi hình thành túi co kéo thượng nhĩ.
- Ở những người có vòi nhĩ doãng rộng, phản xạ khịt mũi để cố giữ vòi
nhĩ đóng lại tạo thuận lợi để hình thành áp lực âm trong hòm nhĩ, dễ
dẫn đến túi co kéo thượng nhĩ
1.4.1.2. Cấu trúc màng chùng và thượng nhĩ
Ở màng chùng hay còn gọi là màng Schrapnell kém đàn hồi và dễ bị co

kéo do cấu trúc thiếu lớp sợi ở giữa. Thượng nhĩ thông với trung nhĩ qua eo
nhĩ, là một vùng hẹp bất thường giữa thượng nhĩ và trung nhĩ, eo nhĩ bị các
dây chằng che một phần càng làm cho kém thông khí.
21
1.4.1.3. Tăng diện tích màng nhĩ
Lớp biểu bì màng nhĩ liên tục được thay thế và làm mới. Các tế bào chết
khô đi, bong vẩy và đào thải ra ngoài ống tai. Nếu sự vận chuyển này bị tắc
lại, các tế bào mới liên tục phát triển vào trong làm tăng diện tích bề mặt
màng nhĩ. Quá trình này có thể dẫn đến hình thành, mở rộng túi co kéo làm
màng nhĩ mở rộng và tiến sâu vào tai giữa.
1.4.2. Mô bệnh học
Màng nhĩ tăng sừng hóa ở vùng bị co kéo, biểu mô dày lên, mất chức
năng tự làm sạch. Dưới ảnh hưởng quá trình viêm sẽ dẫn đến tăng sinh các
nón biểu mô ở lớp đáy của lớp biểu mô sừng hóa. Tại đây, quá trình bong vẩy
của các tế bào vảy bị đảo lộn, không theo hướng ra bề mặt bên ngoài như sinh
lý bình thường mà theo hướng vào phía trong[64].
Hình 1.11. Mô bệnh học túi co kéo[41]
Màng chùng bị co kéo vào phía trong hòm tai, giảm hay mất sự rung động
bình thường [50].Nếu lớp biểu bì tiếp xúc trực tiếp với các cấu trúc xương,
gây nên tiêu hủy cấu trúc này [27].Sự tăng sừng hóa do quá trình viêm mạn
tính thể hiện bằng bong vảy cùng sự mất đi chức năng tự làm sạch là tiền đề
tạo nên cholesteatoma túi, khiến cho túi co kéo từ thụ động chuyển thành chủ
động do quá trình tăng sừng hóa và tích lũy bong vảy[68].
22
1.4.3. Triệu chứng cơ năng
- Nghe kém : Xuất hiện vài tháng hoặc có thể vài năm. Nghe kém tăng
dần, mức độ nặng hay nhẹ tùy vào giai đoạn của túi co kéo
- Ù tai: Ù không liên tục, ù tiếng trầm.
- Đau tai: Ít gặp, thường đau sâu nhói sâu trong tai, không liên tục
1.4.4. Triệu chứng thực thể

1.4.4.1. Khám tai
- Khám tai bằng ống nội soi với optic 0
O
hoặc bằng kính hiển vi trong khi
phẫu thuật có thể thấy được túi co kéo ở phần màng chùng, có thể màng
nhĩ dính vào cổ xương búa, chỏm xương búa, khớp búa đe, ngành ngang
xương đe. Tường thượng nhĩ có thể mất một phần hoặc toàn bộ.
Ảnh 1.3. Túi co kéo thượng nhĩ độ 2 [63]
- Qua thăm khám lâm sàng có thể xác định được giai đoạn của túi co kéo
thượng nhĩ.
1.4.4.2. Khám các bộ phận tai mũi họng khác
Thăm khám tỉ mỉ, phát hiện các vấn đề bệnh lý tại vòm: Viêm VA quá
phát, các khối u vòm họng. Các bệnh lý phối hợp vùng mũi xoang: Viêm
xoang, dị hình mũi xoang. Các bệnh lý toàn thân ảnh hưởng đến chức năng
vòi: Hội chứng trào ngược…
23
1.4.5. Cận lâm sàng
1.4.5.1. Đo thính lực đơn âm
Thính lực thay đổi tùy theo giai đoạnTCKTN
Độ 1 và Độ 2 Độ 3 Độ 4
Hình 1.12. Các dạng thính lực đồ trong túi co kéo thượng nhĩ[15]
- Độ 1 vàĐộ 2 : Thính lực đồ gần như bình thường.
- Độ 3: Thính lực đồ thườngcó dạng nghe kém dẫn truyền nhẹ<40 dB.
- Độ 4: Thường có dạng điếc dẫn truyền > 40 dB hoặc hỗn hợp.
1.4.5.2. Đo nhĩ lượng
Hình ảnh nhĩ lượng đồ cũng thay đổi tùy giai đoạn của TCKTN
Độ 1a Độ 1b Độ 1c
Độ2 Độ 3 Độ 4
Hình 1.13. Các hình tháinhĩ đồ trong TCKTN [15]
24

- Độ 1: Nhĩ đồ có dạng "cánh trái" (1a) hoặc nhĩ đồ chuyển về bên âm
dạng tắc vòi không hoàn toàn (1b và 1c).
- Độ 2: Nhĩ đồ chuyển về bên âm và có dạng "cánh trái" thể hiện sự tắc
vòi không hoàn toàn và dính đáy túi co kéo vào hòm nhĩ.
- Độ 3: Nhĩ đồ chuyển về bên âm, đỉnh thấp dưới 0,5 so với các dạng nhĩ
đồ trên, thể hiện sự cố định chuỗi xương con và giảm vận động màng nhĩ.
- Độ 4: Nhĩ đồ có dạng phẳng gần như song song với trục hoành, thể
hiện mất hoàn toàn sự rung động của màng nhĩ. Trên lâm sàng ứng với hiện
tượng dính toàn bộ màng nhĩ vào trong hòm tai.
Sự thay đổi của nhĩ lượng đồ rất quan trọng trong việc chẩn đoán, theo
dõi và tiên lượng những giai đoạn của túi co kéo thượng nhĩ[15].
1.4.5.3. Chụp phim cắt lớp vi tính
Phim chụp cắt lớp vi tínhcho biết tình trạngtổn thương thực thể, vị trí của túi
co kéo, gồm 2 tư thếchụp[17]:
- Tư thế axial: Cắt theo bình diện nằm ngang cho phép đánh giá được mốiquan
hệ giữa thượng nhĩ trong với thượng nhĩ ngoài, với sào đạo, với sào bào.
- Tư thếcoronal:Cắt theo bình diện đứng dọc cho phép đánh giá được
mối quan hệ mối quan hệ thượng nhĩ trung nhĩ hạ nhĩ.
Hình 1.14. Túi co kéo thượng nhĩ trên phim CLVT- Coronal
Bn: Nguyễn Thị B (SBA: 12363996)
25
1.4.6. Phân loại túi co kéo thượng nhĩ
Có nhiều cách phân loại của nhiều tác giả, chúng tôi chọn phân loại của Tos
năm 1980xẹp nhĩ khu trú phân theo 4 độ[65].
0: Màng nhĩ bình
thường
I: TCK loại 1
II: TKC loại 2
III: TCK loại 3
IV: TCK loại4

Hình 1.15.Phân loại túi co kéo ở thượng nhĩ theo Tos và Poulsen [65]
- Độ 1: TCK nhỏở thượngnhĩ, đáy túi chưa dính vào xương búa.
- Độ 2: TCK cóđáy túi tiếp xúc với cổ của xương búa và dính vào nó.
- Độ 3: TCK ăn sâu vào phía sau tường thượngnhĩ bắt đầu có tổn thương
xương nhẹ.
- Độ 4: TCK ăn sâu vào phía sau tường thượngnhĩ, ăn mòn tường thượng
nhĩ và tổn thương xương búa có thể cả xương đe.
1.4.7. Chẩn đoán
1.4.7.1. Chẩn đoán xác định
• Dựa vào triệu chứng lâm sàng
- Cơ năng: Nghe kém, ùtai, đau tai.
- Thực thể: Có TCKTN, tuỳtheo giai đoạn của TCK mà có biểu hiệnở
màng nhĩ và tường thượng nhĩ khác nhau.
• Dựa vào triệu chứng cận lâm sàng