đánh giá tác dụng của fluconazole trong điều trị viêm loét giác mạc do nấm

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm loét giác mạc nhiễm trùng là một bệnh lý thường gặp trong nhãn
khoa. Bệnh có thể do vi khuẩn, nấm, vius… gây ra. Trong số các nguyên nhân
gây VLGM, nấm là một tác nhân gây bệnh rất thường gặp và có xu hướng
tăng lên. Ở các nước phát triển như : Mỹ, Tây Âu, tỷ lệ viêm loét giác mạc do
nấm chiếm khoảng 3% trong tổng số các nguyên nhân gây viêm loét giác
mạc. Tỷ lệ này cao hơn ở các nước đang phát triển như: Ấn độ, Ne-pal, Bang-
la-đet ( dao động từ 20% đến 60%) [1], [2], [3]. Ở Việt Nam, tại Bệnh viện
Mắt Trung Ương trong 10 năm (1998 - 2007) trong số 3210 bệnh nhân viêm
loét giác mạc được điều trị nội trú thì viêm loét giác mạc do nấm chiếm tỷ lệ
cao nhất, chiếm tới 50,8% [4].
Viêm loét giác mạc do nấm có thể để lại hậu quả nghiêm trọng gây mờ
đục giác mạc, giảm thị lực trầm trọng, thậm chí phải bỏ mắt, ảnh hưởng đáng
kể đến cuộc sống của người bệnh.
Điều trị viêm loét giác mạc do nấm rất khó khăn do số loại thuốc chống
nấm ít và nấm không đáp ứng tốt với kháng sinh như vi khuẩn. Vì vậy, thời
gian điều trị viêm loét giác mạc do nấm thường kéo dài. Ngay cả khi được điều
trị tích cực, vẫn có một tỷ lệ nhất định các trường hợp viêm loét giác mạc do
nấm điều trị thất bại, phải ghép giác mạc hoặc bỏ nhãn cầu. Theo nghiên cứu hồi
cứu 640 bệnh nhân được chẩn đoán viêm loét giác mạc do nấm tại Bênh viện
Mắt Trung Ương, sau điều trị nội khoa có 13% số mắt phải múc nội nhãn và lắp
mắt giả, 15% được ghép giác mạc, 72% mang sẹo giác mạc [5].
Việc chọn lựa thuốc điều trị loét giác mạc do nấm rất hạn chế vì chủng
loại thuốc điều trị nấm ít, số loại chế phẩm thương mại thuốc chống nấm dạng
nhỏ mắt lại càng ít hơn. Trên thị trường, ngoại trừ natamycine, ketoconazole
2
là thuốc có dạng chế phẩm nhỏ mắt, tất cả các thuốc khác đều được pha chế ở
dạng dùng đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch. Natamycine tan kém trong nước,
khó ngấm qua biểu mô vào trong tổ chức của nhãn cầu [6], [7]. Bên cạnh đó,
nguồn cung cấp thuốc không ổn định, có những thời điểm thuốc không có ở

thị trường. Vì vậy, để tăng khả năng điều trị nấm, nhiều tác giả đã nghiên cứu
sử dụng các thuốc chống nấm dạng tiêm tĩnh mạch như amphotericin B,
fluconazole… dưới dạng thuốc nhỏ mắt hoặc tiêm dưới kết mạc [7], [8], [9],
[10]. Amphotericin B có khả năng tan trong nước kém, ngấm kém vào các tổ
chức của mắt, có một số độc tính và gây kích thích mắt [6], [7]. Ở nước ta và
một số nước khác, amphotericin B cũng đã được sử dụng dưới dạng nhỏ mắt,
tiêm nhu mô hoặc tiêm tiền phòng để điều trị viêm loét giác mạc do nấm
nhưng không tiêm được thương xuyên và cũng chưa có nghiên cứu nào đề
cập amphotericin B tiêm dưới kết mạc [8], [11], [12], [13].
Fluconazole là thuốc chống nấm có protein vận chuyển với trọng lượng
phân tử thấp, tan nhiều trong nước vì vậy có khả năng thấm sâu vào nhãn cầu
[14], [15]. Thuốc có thể dùng bằng đường toàn thân để điều trị viêm loét giác
mạc do nấm. Tuy nhiên khi dùng bằng đường toàn thân có nhiều tác dụng phụ
nhất là độc tính với gan. Do đó, trong nhãn khoa người ta dùng fluconazole
dạng dịch truyền tĩnh mạch để pha thành dung dịch tra mắt hoặc tiêm dưới kết
mạc. Kết quả nghiên cứu cho thấy, fluconazole được coi là một lựa chọn
trong điều trị viêm loét giác mạc do nấm [7], [9].
Để có thêm lựa chọn thuốc điều trị viêm loét giác mạc do nấm trong
điều kiện thực hành ở nước ta, chúng tôi thực hiện đề tài “ Đánh giá tác dụng
của fluconazole trong điều trị viêm loét giác mạc do nấm” với mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả điều trị của fluconazole tiêm dưới kết mạc trong
điều trị viêm loét giác mạc do nấm.
2. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị theo phương
pháp trên.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu và sinh lý giác mạc
1.1.1. Cấu tạo giải phẫu
Giác mạc chiếm 1/6 trước vỏ ngoài cùng của nhãn cầu, là mô trong

suốt, không có mạch máu và có nhiều thần kinh cảm giác. Giác mạc có đường
kính dọc 9-11mm, đường kính ngang 11-12mm. Ở trung tâm, giác mạc dày
khoảng 0,5mm, ở ngoại vi dày khoảng 0,7mm [16], [17], [18].
Giác mạc được cấu tạo gồm 5 lớp từ trước ra sau, bao gồm:
Hình 1.1. Sơ đồ các thành phần tổ chức học giác mạc bình thường
1.1.1.1. Biểu mô
Biểu mô giác mạc là lớp ngoài cùng, liên tiếp với biểu mô của kết mạc
nhãn cầu và dễ tách ra khỏi màng Bowman ở dưới, dày khoảng 32-50 µm,
gồm 5-7 hàng tế bào không sừng hoá, có dạng trụ ở lớp đáy, càng lên phía
trước càng dẹt đi [16].
Biểu mô
Màng
bowman
Nhu mô
Màng
Descemet's
Nội mô
Giác mạc
4
Biểu mô giác mạc là lớp bảo vệ, ngăn không cho các vi sinh vật xâm
nhập vào nhu mô giác mạc. Tuy nhiên, khi biểu mô toàn vẹn, các thuốc cũng
rất khó thấm qua biểu mô, nhất là các thuốc không tan trong nước.
1.1.1.2. Màng đáy và màng Bowman
Màng đáy là một mạng rất mỏng nằm sát ngay dưới lớp tế bào đáy của
biểu mô (thực chất do tế bào đáy tạo thành), dày khoảng 40-60 mm [16].
Màng Bowman là một màng trong suốt, dày khoảng 12µm và khá dai.
Mặt trước có giới hạn rõ rệt, mặt sau khó phân cách với nhu mô giác mạc.
Màng này khi bị tổn thương thì không có khả năng hồi phục, ở vùng tổn
thương sẽ để lại sẹo mỏng [17].
1.1.1.3. Nhu mô

Nhu mô chiếm 90% bề dày giác mạc, cơ bản được tạo thành bởi các lá
sợi collagen xếp song song nhau, các giác mạc bào (keratocytes) và các chất
ngoại bào. Ngoài ra trong nhu mô giác mạc còn có một số bạch cầu di động
giữa các lá collagen và các sợi thần kinh không myelin xuất phát từ thần kinh
mi (thuộc nhánh mắt của dây thần kinh số V) đi theo hình nan hoa vào lớp
giữa nhu mô ở trung tâm giác mạc, sau đó chia nhánh theo kiểu phân đôi và đi
lên các lớp nông giác mạc, qua màng bowman và tận cùng bằng các đầu tiếp
nhận cảm giác ở giữa các tế bào biểu mô. Do đó tổn thương giác mạc càng
nông thì các triệu chứng chủ quan của bệnh nhân càng mạnh [16]. Khi nhu
mô tổn thương sẽ để lại sẹo dày.
1.1.1.4. Màng Descemet
Màng Descemet được cấu tạo bởi các sợi collagen dạng lưới. Màng
Descemet chỉ dày 6µm, tách khỏi nhu mô dễ dàng và có thể được tái tạo bởi
lớp nội mô, rất dai và có tính đàn hồi cao nên khi bị rách hai mép dễ thun lại
tách rời nhau khỏi chỗ tổn thương [17]. Màng Descemet tương đối bền vững,
có thể bảo vệ nhãn cầu kể cả khi giác mạc bị hoại tử gần hết nhu mô [16].
5
1.1.1.5. Nội mô
Nội mô gồm một hàng tế bào hình đa giác, đường kính khoảng 20 µm,
dày 4- 6µm với một nhân lớn chiếm gần hết tế bào, liên kết với nhau bằng
những liên kết chặt và liên kết dạng khe hở [16]. Có sự giảm dần tế bào nội
mô theo tuổi tác: lúc sinh mật độ tế bào là 4000 tế bào/mm
2
, số lượng tế bào
giảm xuống còn khoảng 1400 - 2500 tế bào/mm
2
ở người trưởng thành. Khi
mật độ tế bào chỉ còn 400 - 700 tế bào/mm
2
hoặc thấp hơn thì lớp tế bào nội

mô còn lại sẽ mất khả năng bù trừ và khi đó giác mạc sẽ bị ngấm nước và trở
nên phù đục làm mất tính trong suốt của giác mạc [19].
1.1.2. Sinh lý của giác mạc
1.1.2.1. Chức năng sinh lý [20]
Giác mạc có 2 chức năng cơ bản:
- Chức năng quang học: vùng giác mạc nằm trên trục thị giác ở trung
tâm có đường kính khoảng 4mm, tổn thương vùng này có thể làm giảm thị
lực. Giác mạc như một thấu kính hội tụ, công suất khoảng 40 - 44 diop.
- Chức năng bảo vệ: giác mạc cùng với củng mạc tạo nên lớp vỏ bọc
ngoài cùng của nhãn cầu tương đối vững chắc, giữ cho nhãn cầu có hình dạng
ổn định và chống lại tác nhân có thể tổn hại cho mắt.
1.1.2.2. Quá trình liền sẹo giác mạc [20].
- Quá trình liền biểu mô: khi tổn thương khu trú ở biểu mô và không có
viêm nhiễm phối hợp thì biểu mô sẽ được tái tạo hoàn toàn và rất nhanh
chóng. Theo Ranvie, ngay từ ngày đầu đã có tế bào mới sinh sản. Từ 4 – 7
ngày sau toàn bộ bình diện giác mạc đã có biểu mô thay thế, tế bào biểu mô
phủ kín cả bờ và đáy ổ loét.
- Quá trình liền nhu mô: nếu nhu mô chỉ bị tổn thương ít, sự tái tạo chủ
yếu do lớp biểu mô. Khi nhu mô tổn thương sâu hơn thì quá trình liền nhu mô
bắt đầu bằng sự tái tạo biểu mô và kết quả tế bào biểu mô phủ kín cả bờ và
6
đáy tổn thương. Quá trình liền nhu mô liên quan đến phục hồi và trao đổi
chéo của các sợi collagen.
1.2. Bệnh viêm loét giác mạc do nấm
1.2.1. Tác nhân và yếu tố nguy cơ
1.2.1.1. Tác nhân gây bệnh
Viêm loét giác mạc do nấm được báo cáo lần đầu tiên bởi Leber vào
năm 1879 [21]. Cho tới hiện nay có khoảng hơn 105 loài nấm gây bệnh ở mắt
[22], được chia làm 4 nhóm chính:
- Nấm sợi có vách ngăn, không có sắc tố.

- Nấm sợi có vách ngăn, có sắc tố.
- Nấm sợi không có vách ngăn.
- Nấm men.
Có khoảng hơn 70 loài nấm gây bệnh trên giác mạc ở người, được phân
lập khác nhau tùy theo vùng địa lý, thường gặp là: Fusarium, Aspergillus,
Acremonium, Paecilomyces, Penicillium (nấm sợi có vách ngăn, không có sắc
tố); Curvularia, Alterlaria, Bipolaris, Excerohilum, Phialophora, Lasiodiplodia,
Cladosporium, Celletotrichum (nấm sợi có vách ngăn, có sắc tố); Rhizopus (nấm
sợi không có vách ngăn); Cadida albicans, Cadida parapsilosis, Cadida
tropicalis, Cadida krusei (nấm men) [1], [22], [23], [24].
1.2.1.2. Yếu tố nguy cơ gây viêm loét giác mạc do nấm[5], [21], [23], [25], [26],
[27], [28].
- Chấn thương: làm tổn thương một phần hay toàn bộ giác mạc.
+ Chấn thương nông nghiệp: là yếu tố thường gặp nhất, chủ yếu do các
tác nhân thực vật (cành cây, gai, mảnh gỗ, hạt thóc, lá lúa, cọng rơm…).
+ Chấn thương công nghiệp: các dị vật bắn vào giác mạc (phoi tiện,
mảnh sắt vụn, đá….).
7
- Các bệnh mạn tính trên bề mặt nhãn cầu (hở mi, lông siêu, lông quặm,
viêm giác mạc do herpes…), làm khô giác mạc và xước giác mạc.
- Liệt dây thần kinh số V: làm cho giác mạc mất cảm giác vì vậy giác
mạc không được bảo vệ bởi phản xạ nhắm mắt.
- Các yếu tố nguy cơ khác như: sử dụng kính tiếp xúc, phẫu thuật ở
giác mạc và kết mạc, suy giảm miễn dịch, sử dụng thuốc kháng sinh và các
thuốc corticoid mà không có sự kiểm soát của các bác sĩ chuyên khoa mắt,
bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh nấm ở da, niêm mạc, nội tạng….
1.2.2. Lâm sàng [21], [25], [29].
Viêm loét giác mạc do nấm có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng. Tuy
nhiên, có thể có các triệu chứng đặc trưng, giúp cho gợi ý đến chẩn đoán
nguyên nhân. Do đó, phần nào định hướng phương pháp điều trị trong trường

hợp chưa có cận lâm sàng.
1.2.2.1. Triệu chứng cơ năng
- Dấu hiệu kích thích mắt: sợ ánh sáng, cộm, chói, chảy nước mắt, co
quắp mi.
- Đau nhức: đau âm ỉ tại mắt, đau có thể lan ra xung quanh hốc mắt
hoặc lan lên đầu.
- Nhìn mờ: thị lực giảm nhiều hay ít phụ thuộc vào mức độ tổn thương
trên giác mạc.
1.2.2.2. Triệu chứng thực thể
Các dấu hiệu thường gặp:
- Kết mạc cương tụ rìa hoặc toàn bộ.
- Đặc điểm của ổ loét giác mạc:
+ Vị trí: có thể ở vùng rìa, cạnh trung tâm, trung tâm hoặc toàn bộ giác mạc.
+ Màu sắc: thường có màu trắng xám và giác mạc xung quanh mờ đục
do phù nề.
8
+ Kích thước: từ những chấm nhỏ đến toàn bộ giác mạc.
+ Hình thái:
* Bờ ổ loét: thâm nhiễm như lông hoặc dạng sợi, trong nhu mô giác mạc
có những đường phân nhánh tỏa theo hình nan hoa từ bờ của ổ loét ra nhu mô
xung quanh được gọi là thẩm lậu dạng ngón tay hay dấu hiệu chân giả.
* Bề mặt ổ loét: bề mặt gồ cao, toàn bộ hoặc phần lớn đáy ổ loét cao
hơn giác mạc xung quanh, không có hoại tử mềm mà thô ráp khô như một
miếng màng cứng, dạng vảy.
* Áp xe giác mạc: ổ áp xe đặc chiếm hết bề dày nhu mô và tiến triển
vào tiền phòng.
* Mảng nội mô: là mảng xuất tiết trắng, dày bám mặt sau nội mô, có
thể xuất hiện trong trường hợp viêm loét giác mạc không phải do nấm. Một số
trường hợp biểu mô đã hàn gắn hoàn toàn nhưng mảng này vẫn còn tồn tại thì
nghĩ nhiều đến nấm.

* Vòng thâm nhiễm: hay còn gọi là vòng miễn dịch, là vòng trắng bao
quanh ổ loét, thường có một khoảng giác mạc lành ngăn cách với ổ loét, có
thể đây là đáp ứng miễn dịch của cơ thể đối với tác nhân gây bệnh.
* Tổn thương vệ tinh: ở cạnh ổ loét và có vẻ như tách rời ổ loét.
+ Phản ứng tiền phòng: biểu hiện của một phản ứng viêm nặng ở mắt,
thường xuất hiện dấu hiệu Tyndall kèm theo nếp gấp ở màng Descemet.
* Mủ tiền phòng: là dấu hiệu thường gặp trong viêm loét giác mạc do
nấm. Nấm có thể xuyên qua màng Descemet vào tiền phòng ngay cả khi ổ
loét giác mạc nhỏ. Có thể đó là mủ vô trùng do lắng đọng các tế bào viêm.
Mủ có thể tái phát, tái xuất hiện nhanh sau khi rửa mủ tiền phòng.
Đối với viêm loét giác mạc do nấm men thường có những đặc điểm
lâm sàng khác với viêm loét giác mạc do nấm sợi. Viêm loét giác mạc do nấm
men hay gặp ở những người mắc bệnh toàn thân như hội chứng Sjogren, hồng
9
ban đa dạng, giảm IgA, suy giảm miễn dịch qua trung gian tế bào, nhiễm
HIV, bệnh nội tiết (đái tháo đường) Chấn thương hiếm khi là yếu tố khởi
phát. Biểu hiện lâm sàng là ổ loét hình oval với mủ trong nhu mô có màu
trắng vàng, dày, ranh giới rõ, không có bờ dạng sợi, thường có một vành đai
rộng của viêm và phù nhu mô. Viêm loét giác mạc do nấm men có hình ảnh
lâm sàng giống viêm loét giác mạc do vi khuẩn Gram(+).
1.2.3. Cận lâm sàng
Trong điều trị viêm loét giác mạc do nấm việc chẩn đoán sớm có ý
nghĩa vô cùng quan trọng giúp cho việc điều trị đúng hướng ngay từ đầu, làm
tăng hiệu quả của thuốc chống nấm, giảm hình thành sẹo đục gây giảm thị
lực, rút ngắn ngày điều trị để đưa bệnh nhân sớm trở lại lao động và sinh hoạt
bình thường.
Có nhiều phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng như soi tươi, soi trực
tiếp, nuôi cấy định danh nấm, ELISA, PCR…nhưng kỹ thuật thường được áp
dụng là: soi tươi, soi trực tiếp nuôi cấy định danh nấm. Nguồn bệnh phẩm
được lấy từ chất nạo ổ loét giác mạc bằng thì nạo chắp nhỏ hoặc Spatula

Kimura hay đầu của kim tiêm trong da.
1.2.3.1. Soi tươi, soi trực tiếp
- Soi tươi: nhỏ một giọt nước muối sinh lý lên mảnh bệnh phẩm đã
được dàn trên phiến kính và soi trực tiếp dưới kính hiển vi. Với xét nghiệm
này chỉ có thể nhận biết trong bệnh phẩm có vi khuẩn hay nấm.
- Soi trực tiếp:
+ Các phương pháp nhuộm thường dùng như: Gram, Giemsa, xanh
methylen, P.A.S không nhuộm được vách tế bào và vách ngăn của sợi nấm
nhưng nguyên sinh chất của nấm sợi hấp thu được thuốc nhuộm này vì vậy
cho phép xác định loài nấm.
+ Calcofluor là phương pháp nhuộm huỳnh quang có thể xác định 3
tác nhân gây viêm loét giác mạc do nấm nhất là: Fusarium solani,
10
Aspergillus fumigatus và Candida albicans. Thuốc nhuộm này được sử
dụng để làm tăng độ sáng của vách tế bào nấm. Phương pháp này đọc kết
quả nhanh sau vài phút [30].
+ Gần đây Garcia M. L và cộng sự đã nghiên cứu phương pháp nhuộm
Lectin để chẩn đoán viêm loét giác mạc do nấm để phát hiện 3 loại nấm trên
thấy độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao từ 95%-100% [31].
1.2.3.2. Nuôi cấy
Đa số các loại nấm gây viêm loét giác mạc khi nuôi cấy thường mọc
trong vòng 3 ngày. Nhưng không hiếm những trường hợp phải mất 5 - 7 ngày
và có thể đến 14 ngày. Vì vậy tốt nhất nên để môi trường nuôi cấy trong vòng
3 tuần. Thạch Sabouraud cho thêm kháng sinh (gentamycin hoặc
chloramphenicol) với 5-10% CO
2
để ở nhiệt độ 25
0
C là môi trường thích hợp
để nuôi cấy nấm [32], [33].

Để định danh loài nấm gây bệnh phải dựa vào quan sát đại thể, vi thể
và tính chất sinh lý của nấm sau khi được nuôi cấy trên môi trường.
- Nấm men: giống như khuẩn lạc của vi khuẩn tạo thành khóm phẳng,
mịn, sinh trưởng nhanh chóng từ 2 đến 4 ngày.
- Nấm sợi: là những sợi phát triển từ tâm ra xung quanh, có lông mịn
mọc trên môi trường thạch và có dạng sợi mọc trong môi trường canh thang.
1.2.4. Điều trị
Mục tiêu điều trị viêm loét giác mạc do nấm là loại trừ tác nhân gây
bệnh, ức chế phản ứng viêm và phục hồi cấu trúc giác mạc. Thuốc chống nấm
là liệu pháp điều trị cơ bản, nhằm loại trừ tác nhân gây bệnh. Ngoài ra các
biện pháp điều trị phối hợp có tác dụng điều trị các triệu chứng, thúc đẩy quá
trình liền sẹo, hạn chế các biến chứng.
11
1.2.4.1. Điều trị nội khoa
- Kháng sinh chống nấm:
Là liệu pháp quan trọng nhất trong điều trị viêm loét giác mạc do nấm,
nhằm loại trừ tác nhân gây bệnh.
Màng tế bào nấm có tác dụng như một hàng rào trao đổi điện giải, chất
hòa tan, điều chỉnh nội môi của tế bào nấm và là nơi tác dụng của thuốc
chống nâm. Ergosteron trong màng tế bào nấm là vị trí tác dụng của hầu hết
các thuốc chống nấm làm phá hủy màng tế bào hoặc làm gián đoạn sự hình
thành màng tế bào [6].
Thuốc chống nấm có thể được sử dụng dưới dạng nhỏ mắt, tiêm dưới
kết mạc, tiêm tiền phòng, truyền nhỏ giọt tại mắt, dùng bằng đường toàn thân
hoặc phối hợp. Điều trị lý tưởng nhất là dùng thuốc dưới dạng nhỏ tại mắt,
nhưng hiện nay chưa có nhiều thuốc chống nấm dưới dạng này.
- Phương pháp hóa lý: trong điều kiện không có kháng sinh chống nấm
đặc hiệu có thể chấm Lugol 5% trên bề mặt ổ loét hàng ngày cho đến khi hết
loét. Iodua kali có tác dụng ức chế sự phát triển của nấm nên có thể sử dụng
dưới dạng thuốc tra hoặc điện di dung dịch 2% [16].

- Điều trị hỗ trợ khác: dùng các thuốc như atropine 0,5%; 1% làm liệt
thể mi và giãn đồng tử, thuốc tăng cường dinh dưỡng giác mạc (nước mắt
nhân tạo, vitamin) sẽ góp phần làm giảm các triệu chứng, biến chứng viêm
loét giác mạc do nấm, thúc đẩy quá trình liền sẹo [16].
1.2.4.2. Điều trị ngoại khoa
Nấm có thể được loại trừ bằng cách gọt giác mạc, rửa mủ tiền phòng.
Trong trường hợp đã hết tác nhân gây bệnh nhưng ổ loét khó hàn gắn thì có
thể ghép màng ối, phủ kết mạc [22], [35], [36]. Ghép giác mạc được chỉ định
12
khi bệnh tiến triển nặng, loét giác mạc rộng, thủng giác mạc. Với trường hợp
nặng hơn, loét gây phòi tổ chức nội nhãn hoặc viêm nội nhãn thì bỏ nhãn cầu
là biện pháp điều trị cuối cùng [11], [37].
1.3. Thuốc chống nấm điều trị viêm loét giác mạc
1.3.1. Lịch sử nghiên cứu thuốc chống nấm [21]
Trước năm 1950, không có liệu pháp điều trị đáng tin cậy cho các
trường hợp nhiễm nấm sâu. Việc điều trị cho các trường hợp nhiễm nấm bề
mặt bằng các thuốc pha chế tại chỗ chỉ dựa vào kinh nghiệm.
Nystatin là thuốc đầu tiên được giới thiệu vào giữa năm 1950, và vào
năm 1960, amphotericin B đã trở nên vượt trội hơn trong việc điều trị viêm
loét giác mạc sâu do nấm.
Năm 1970, 5-fluorocytosine được giới thiệu để điều trị nấm
Candidiasis và Cryptococcosis nhưng sau đó, thuốc này đã bị đề kháng.
Từ giữa những năm 1980, một vài thuốc thuộc nhóm azole đã đươc
giới thiệu về khả năng xâm nhập và diệt nấm tốt hơn.
1.3.2. Phân loại thuốc chống nấm
Các thuốc chống nấm được sử dụng nhiều nhất trong điều trị hiện nay
được chia làm 3 nhóm, bao gồm:
- Nhóm polyenes: tác dụng diệt nấm bằng cách tác động lên các sterol,
cụ thể là gắn với ergosterol trên màng tế bào, làm tăng tính thấm và dẫn
đến phá hủy màng tế bào. Thuốc chống nấm nhóm polyenes thường sử

dụng là natamycin và amphotericin B. Tuy nhiên hầu hết các thuốc thuộc
nhóm này không có khả năng tan nhiều trong nước, gây độc tế bào và gây
kích thích tại mắt [6], [21].
+ Natamycin 5%: là thuốc chống nấm tra mắt được đưa vào sử dụng
sau những năm 1970, thuốc có tác dụng với nhiều loại nấm. Thuốc bám dính
tốt trên bề mặt ổ loét nhưng khả năng thâm nhập của thuốc giảm nhiều khi
13
biểu mô còn nguyên vẹn. Khi sử dụng dung dịch natamycin nhỏ mắt có thể
gây khô mắt và kích thích mắt, thuốc có thể gây độc cho biểu mô giác mạc và
kết mạc dẫn đến xung huyết và hoại tử biểu mô [6]. Thuốc này chỉ có dạng
chế phẩm dưới dạng nhũ tương để tra tại mắt.
+ Amphotericin B: : là thuốc không hấp thu qua đường tiêu hóa vì vậy
phải dùng bằng đường tiêm truyền. Trong điều trị viêm loét giác mạc hiện
nay, người ta thấy amphotericin B tác dụng tốt đối với nấm men. Thuốc chưa
có chế phẩm thương mại tra tại mắt mà sử dụng dưới dạng dung dịch pha chế
từ thuốc tiêm, giữ trong lọ màu tối để tra tại mắt, nhỏ giọt liên tục vào mắt với
nồng độ 0,01% hoặc tẩm thuốc vào tấm collagen đặt trên giác mạc liên tục
khoảng một giờ với nồng độ 0,15 - 0,3%. Các tác giả còn tiêm amphotericin
B nhu mô giác mạc hoặc tiêm tiền phòng với nồng độ 7,5 - 10 µg/0,1 ml, tiêm
vào buồng dịch kính với nồng độ 1 - 5 µg/ 0,1 ml. Khi sử dụng amphotericin
B tra mắt kéo dài có thể tổn thương biểu mô giác mạc dạng chấm, tiêm nội
nhãn có thể gây hoại tử hoặc bong võng mạc [22].
- Nhóm pyrimidine: là thuốc có tác dụng chống nấm nhờ enzym
Cytosin permease, ức chế sự tổng hợp DNA và RNA của nấm [6]. Thuốc
nhóm này được sử dụng trước đây chỉ một loại là flucytosine. Tuy nhiên,
thuốc chỉ có chế phẩm dạng uống và phổ tác dụng hẹp hơn amphotericine B,
chỉ có tác dụng trên nấm Crytococcus neoformens và vài loại Candida.
- Nhóm azole: tác dụng diệt nấm thông qua cơ chế: ức chế sinh tổng
hợp ergosterol bằng cách gắn với các acid béo làm gián đoạn hình thành
màng tế bào hoặc làm rối loạn chuyển hóa các lysosome gây tổn thương màng

tế bào [6]. Phần lớn chống nấm nhóm azole thường sử dụng là miconazole,
ketoconazole, itraconazole, fluconazole, voriconazole.
+ Miconazole: có tác dụng phổ rộng cả nấm sợi và nấm men.
miconidazole có thể truyền bằng đường tĩnh mạch ở người lớn 200 – 1200
14
mg/ngày và chia làm 3 lần, mỗi liều hòa tan ít nhất trong 200 ml natri clorid
0,9% hoặc glucose 5%, truyền chậm trong 30 - 60 phút (nồng độ 1mg/ml và
tốc độ 100 mg mỗi giờ). Đối với trẻ em 1 tuổi trở lên, truyền tĩnh mạch với
liều 20 - 40 mg/kg thể trọng/ngày, mỗi lần truyền không được quá 15 mg/kg
thể trọng. Tác dụng phụ của thuốc khi dùng toàn thân bao gồm nổi ban, ngứa,
ớn lạnh, buồn nôn, nôn, thiếu máu. Thuốc có thể được bào chế dưới dạng
dung dịch nhỏ tại mắt, dung dịch tiêm dưới kết mạc 10 mg/ngày, dung dịch
tiêm vào buồng dịch kính 0,25 - 0,5 mg/ngày. Khi dùng tại chỗ miconidazole
có thể gây kích thích mắt và độc biểu mô giác mạc nếu sử dụng kéo dài [6].
Trên thị trường chưa có chế phẩm thuốc tra tại mắt.
+ Ketoconazole: là thuốc chống nấm phổ rộng, thuốc hấp thu tốt qua
đường tiêu hóa, liều dùng theo đường uống khoảng 200 - 400 mg/ngày, 1 lần
sau ăn. Tác dụng không mong muốn khi uống bao gồm ngứa, nôn, buồn nôn,
tiêu chảy, co gật, vú to ở nam giới, tăng men gan. Trong nhãn khoa,
ketoconazole tại chỗ dưới dạng mỡ 1 - 5% được sử dụng trong lâm sàng với
độc tính thấp [6]. Hiện nay trên thị trường đã có dạng dung dịch tra mắt 2%
(Tatoran) của Ấn Độ sản xuất.
+ Itraconazole: là thuốc chống nấm phổ rộng với nhiều loại nấm đặc
biệt với chủng Aspergillus nhưng không hiệu quả với chủng Fusarium. Khi
dùng bằng đường uống thì khả năng xâm nhập vào giác mạc, thủy dịch và
dịch kính kém hơn các thuốc nhóm azole khác. Ở người trưởng thành liều sử
dụng 200 - 400 mg/ngày, uống 1 lần sau ăn. Tác dụng không mong muốn có
thể gặp là buồn nôn, nôn, tăng men gan, hạ huyết áp, da mẩn đỏ. Việc điều trị
tại chỗ itraconazole phải được cân nhắc và chỉ ưu tiên khi nhiễm nấm
Aspergillus [6], hiện nay thuốc chưa có dạng dung dịch nhỏ mắt.

+ Voriconazole: là thuốc chống nấm mới, khả năng dung nạp cao qua
đường uống, có tác dụng phổ rộng cả nấm sợi và nấm men. Thuốc có thể
15
dùng bằng đường uống với liều đầu tiên 400 mg × 2 lần/ngày, liều duy trì 200
mg × 2 lần/ngày. Nếu tiêm tĩnh mạch thì liều khởi đầu 6 mg/kg × 2 lần/ngày,
liều duy trì 3 mg/kg × lần/ngày. Tác dụng không mong muốn là tăng men
gan, hoa mắt, phát ban. Mặc dù một số nghiên cứu đưa ra giả thuyết về hiệu
quả cao của thuốc này nhưng chưa có nghiên cứu nào so sánh mức độ an toàn
và có thể áp dụng vào điều trị viêm loét giác mạc do nấm [6]. Tuy nhiên, thị
trường Việt Nam hiện nay chưa có.
+ Fluconazole: là thuốc đầu tiên của nhóm thuốc triazole tổng hợp thế
hệ mới. Vào tháng 1 năm 1990, fluconazole được cấp phép sử dụng, thuốc có
phổ tác dụng hơn ketoconazole, miconazole và clotrimazole, thuốc có thể
dùng qua đường tiêu hóa hoặc ngoài đường tiêu hóa.
* Công thức hóa học
* Dạng thuốc và hàm lượng
● Viên nén: 50 mg, 100 mg, 200 mg.
● Lọ: 350 mg, 1400 mg bột tinh thể để pha 35 ml hỗn dịch.
● Dạng tiêm (truyền tĩnh mạch): lọ 200 mg/100 ml, 400 mg/200 ml
trong dung dịch Dextrose 5%; lọ 50 mg/25 ml, 200 mg/ 100 ml, 400 mg/ 200
ml trong dung dịch Natriclorid 0,9%.
● Dạng tiêm tại mắt (do bệnh viện Mắt Trung Ương pha): ống 2mg/ml.
16
* Cơ chế tác dụng: ức chế men tiểu thể cytochrom p450 của nấm. Hậu
quả là tích tụ 14-γ-methylsterol, ngăn chặn hình thành ergosterol từ
lanosterol, làm tăng tính thấm của màng tế bào, làm giảm khả năng gắn kết
với men của màng và ngưng trệ sự phát triển tế bào nấm [21].
* Dược động học:
● Thuốc hấp thu tốt qua đường tiêu hóa, nồng độ của fluconazole trong
huyết tương khi dùng theo đường uống gần bằng đường tiêm tĩnh mạch. Tỷ lệ

gắn với protein khoảng 12% và thời gian bán thải xấp xỉ 25 giờ. Thuốc phân
bố rộng rải khắp cơ thể. Thuốc được thải trừ chủ yếu qua thận, khoảng 90%
liều dùng xuất hiện trong nước tiểu ở dạng nguyên thể [38]. Ở bệnh nhân bình
thường thì nồng độ tối đa trong huyết tương đạt được trong vòng 1 - 2 giờ và
nồng độ hằng định đạt được trong 5 - 10 ngày khi uống với liều 50 - 400
mg/ngày. Fluconazole có trong dịch não tủy và thủy dịch của mắt đạt khoảng
80% lượng Fluconazole tìm thấy trong máu [39].
● Khi dùng bằng đường tiêm dưới kết mạc, nồng độ thuốc ở giác mạc
đạt được tối đa khoảng 1 - 2 giờ sau khi tiêm và sau đó giảm dần với nồng độ
tối thiểu sau 4 giờ [12].
● Khi dùng bằng nhỏ mắt tại chỗ 20 µl fluconazole 2%, nồng độ thuốc
cao nhất ở giác mạc sau 5 phút (8,2±1,2 µg/g) và giảm xuống dần (0,6±0,3
µg/g) sau 80 phút ở những mắt có gọt giác mạc. Tại thời điểm 5 phút sau khi
nhỏ, nồng độ thuốc trong thủy dịch trung bình 7,8±2,2 µg/ml và đạt ở mức
cao nhất 9,4±2,3 µg/ml ở 15 phút, sau đó giảm dần còn 0,9±0,4 µg/ml sau 80
phút trong những mắt đã gọt giác mạc. Thời gian bán thải trong trường hợp
biểu mô giác còn nguyên vẹn ở giác mạc là 22,7 phút, trong thủy dịch là 27,8
phút. Nồng độ ức chế tối thiểu là 24 giờ [15].
17
* Phổ tác dụng: Trong kinh điển fluconazole có tác dụng tốt đối với
nấm men, ít tác dụng đối với nấm sợi nhưng một số nghiên cứu cho thấy thì
fluconazole có tác dụng phổ rộng với cả nấm sợi và nấm men [9], [14], [40].
* Tác dụng không mong muốn(ADR)
● Tại chỗ: có thể gây kích thích mắt.
● Toàn thân: thường gặp, ADR > 1/100: đau đầu, chóng mặt, buồn
nôn, nôn, đau bụng, tiêu chảy. Ít gặp, 1/1000 < ADR < 1/100: tăng
Transaminase và tăng bilirubin huyết thanh (1,5 - 3 lần), nổi ban, ngứa.
Hiếm gặp, ADR < 1/1000: tăng bạch cầu ái toan, thiếu máu, giảm bạch cầu
trung tính, giảm tiểu cầu, tăng Transaminase trong huyết thanh hơn 8 lần,
hội chứng Stevens-Johnson, sốt, phù, tràn dịch màng phổi, tiểu ít, hạ huyết

áp, hạ Kali máu, sốc phản vệ.
1.4. Các nghiên cứu điều trị viêm loét giác mạc do nấm bằng fluconazole
trên thế giới
Để có thêm lựa chọn thuốc trong điều trị VLGM do nấm các tác giả
trên thế giới đã nghiên cứu tác dụng điều trị của fluconazole trong VLGM do
nấm và cho kết quả khả quan:
- Basak S. K và cs (2005), nghiên cứu hiệu quả của amphotericin B 5 - 15
µg/0,1 ml tiêm tiền phòng phối hợp với điều trị nội khoa có sẵn (tra mắt
natamycin 5%, amphotericin B 0,15% và uống fluconazole) để điều trị viêm loét
giác mạc sâu do nấm có mủ tiền phòng. Kết quả sau 7 ngày 78,3% hết mủ tiền
phòng và 73,9% trường hợp ổ loét giác mạc sâu được hàn gắn hoàn toàn [11].
- Yilmaz S và cs (2005), đã nghiên cứu tiêm dưới kết mạc 1ml
fluconazole 2% × 2 lần/ngày cho 13 mắt viêm loét giác mạc nặng do nấm sau
10 ngày điều trị mà không đáp ứng với với thuốc chống nấm tra mắt, tiêm
tĩnh mạch fluconazole và uống itraconazole cho kết quả khỏi 8 trong số 13
mắt chiếm 61,5% [7].
18
- Dev S và cs (2006), đã nghiên cứu tiêm dưới kết mạc 0,5ml
fluconazole 2% × 1 lần/ngày bổ xung sau khi điều trị thất bại với uống
ketoconazole 200mg × 2 lần /ngày, tra natamycin 5% hoặc clotrimazole 1% ×
2 lần/giờ, tra thuốc mỡ itraconazole cho 33 mắt viêm loét giác mạc nặng do
nấm sợi cho kết quả khỏi 18/33 mắt khỏi (54,5%) [9].
- Mahdy RA và cs (2010), khi nghiên cứu so sánh hiệu quả điều trị phối
hợp (nhỏ tại chỗ amphotericin B 0,05%, 1 lần/2 giờ và tiêm dưới kết mạc
fluconazole 2%, 1 lần/ngày trong 10 ngày và sau 10 ngày thì tiêm 2 ngày 1
lần ) so với điều trị đơn thuần (nhỏ tại chỗ amphotericin B 0,05%) trên 48 mắt
viêm loét giác mạc do nấm nhận thấy rằng: tỷ lệ khỏi khi điều trị phối hợp
(83%) cao hơn tỷ lệ khỏi khi điều trị đơn thuần (67%) [10].
- Behrens - Baumann W và cs (1990), đã nghiên cứu điều trị viêm loét
giác mạc do nấm candida trên thỏ bằng dung dịch nhỏ mắt fluconazole 2%,

sau 24 ngày thu được kết quả: 14 mắt nhỏ fluconazole kết hợp với gọt giác
mạc, tất cả 14 mắt xét nghiệm âm tính với nấm Candida [40].
- Avunduk A.M và cs (2003), khi nghiên cứu so sánh giữa fluconazole
tại chỗ và fluconazole uống để điều trị viêm loét giác mạc do nấm Aspergillus
trên thỏ sau 20 ngày cho kết luận: cả hai trường hợp khi dùng fluconazole tại
chỗ và đường uống điều có hiệu quả làm giảm mức độ nghiêm trọng của viêm
loét giác mạc do nấm và cần được xem xét lựa chọn phương pháp điều trị
thay thế trong điều trị viêm loét giác mạc do Aspergillus fumigatus [14].
1.5. Điều trị VLGM do nấm tại Việt Nam
Viêm loét giác mạc do nấm là một bệnh lý rất thường gặp ở nước ta.
Các nhà nhãn khoa trong nước đã thực hiện nhiều nghiên cứu để điều trị
bệnh lý này.
19
Năm 1987 - 1990, Nguyễn Duy Tân và cs, đã đề xuất phương pháp
phối hợp iođua kali và griseofulvine toàn thân (IKG), chấm Lugol 5% tại ổ
loét (nếu cần) cho 127 ca viêm loét giác mạc do nấm, có kết quả 67 ca khỏi
chiếm 53% [41].
Trong những năm 1983 - 1984 và 1988 - 1989, Nguyễn Duy Tân và
cs, phương pháp IKG được tăng cường bằng thuốc natamycin 5% nhũ
tương hoặc mỡ cho 55 ca viêm loét giác mạc do nấm, có kết quả 38 ca khỏi
chiếm 69% [41].
Đoàn Cao Minh, Nguyễn Duy Tân (1992), đã nghiên cứu tác dụng của
miconazole (nhỏ tại mắt, tiêm dưới kết mạc) phối hợp với phương pháp IKG
cho 285 ca nhiễm nấm giác mạc, có kết quả 137 ca khỏi chiếm 48% [42].
Đinh Thị Khánh, Trần Vân Anh (1995), đã đánh giá tác dụng của thuốc
uống ketoconazole (Nizoral) và itraconazole (Sporal) trong điều trị viêm loét
giác mạc do nấm cho kết quả: trong 30 bệnh nhân được điều trị bằng Nizoral,
có 14 ca khỏi chiếm 47%. Trong 15 bệnh nhân được điều trị bằng Sporal, có 6
ca khỏi chiếm 40% [43].
Gần đây nhiều tác giả đã nghiên cứu tác dụng hiệp đồng giữa các loại

thuốc chống nấm, giữa đường cho tại mắt và toàn thân cho hiệu quả cao như:
Thái Lê Na (2006), nghiên cứu hiệu quả điều trị phối hợp amphotericin
B tại chỗ và itraconazole toàn thân cho 98 bệnh nhân viêm loét giác mạc,
có 80 ca khỏi chiếm 81,6%. Amphotericin B dạng tiêm truyền tĩnh mạch
được pha chế thành hai dạng: dung dịch truyền nhỏ giọt tại mắt nồng độ
0,01% và dung dịch nhỏ mắt nồng độ 0,15% để điều trị cho bệnh nhân.
Nếu chỉ tính trên những bệnh nhân viêm loét giác mạc nặng do nấm, tỷ lệ
khỏi chỉ là 54,8% [44].
20
Năm 2010, Lê Thị ngọc Lan, Phạm Thị Khánh Vân, Vũ Thị Tuệ
Khanh, Hoàng Thị Minh Châu, nghiên cứu tiêm amphotericin B 5µg/0,1 ml
tiền phòng 3 ngày/lần trong điều trị viêm loét giác mạc có mủ tiền phòng do
nấm cho 25 ca, có 22 ca khỏi, chiếm 88% [8].
Trong vài năm trở lại đây, tại khoa Kết Giác Mạc Bệnh viện Mắt Trung
uơng, các bác sỹ đã sử dụng fluconazole tiêm dưới kết mạc nhằm điều trị cho
các bệnh nhân viêm loét giác mạc nặng do nấm. Kết quả ban đầu cho thấy
thấy có fluconazole tác dụng tốt trong điều trị. Việc sử dụng fluconazole mới
thực hiện trên một số bệnh nhân viêm loét giác mạc do nấm và chưa có báo
cáo lâm sàng nào về hiệu quả và mức độ an toàn của thuốc.
21
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Đề tài được thực hiện tại khoa Kết - Giác mạc bệnh viện Mắt Trung
ương từ tháng 2 năm 2013 đến tháng 10 năm 2013
2.2. Đối tượng nghiên cứu
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán viêm loét giác mạc do nấm, điều
trị nội trú và ngoại trú tại khoa Kết - Giác mạc, Bệnh viện Mắt Trung Ương.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Viêm loét giác mạc khi vào viện quá nặng như: loét giác mạc hoại tử
rộng gây phòi tổ chức nội nhãn, loét giác mac thủng có chỉ định múc nội nhãn.
- Bệnh nhân không dùng được thuốc: dị ứng thuốc chống nấm, phụ nữ
có thai, trẻ em dưới 15 tuổi, bệnh nhân đang mắc bệnh gan, thận.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Đây là nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng.
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu :
Trong đó:
n
1
: cỡ mẫu của nhóm chứng
n
2
: cỡ mẫu của nhóm can thiệp
(
( )
( ) )
( )
21
1)1()1(2
2
2
22111)2/1(
21
pp
ppppZPPZ
nn

−
−+−+−
==
−
−−
−
βα
22
α
: mức ý nghĩa thống kê, chọn
α
=0,05
⇒
z
(1- α/2)
= 1,96
β
: xác xuất của việc phạm sai lầm loại II, chọn
β
=0,2
⇒
z
(1-β)
=0,84
p
1
: tỷ lệ điều trị thành công ở nhóm chứng. Lấy
p
2
= 0,7 [5]. Do tỷ lệ

thành công ở các nghiên cứu trước đó là rất khác nhau nên chúng tôi khảo sát
20 bệnh nhân được điều trị trong thời điểm từ tháng 12 năm 2012 đến tháng 2
năm 2013. Tỷ lệ khỏi là 14/20 bệnh nhân (6 bệnh nhân phải ghép điều trị hoặc
múc nội nhãn).
p
2
: tỷ lệ điều trị thành công ở nhóm can thiệp. Lấy
p
1
= 0,91 [10].
Cỡ mẫu tính được: n
1
= n
2
= 55 (mắt). Nghiên cứu của chúng tôi ước
tính thực hiện trên 110 bệnh nhân (mỗi nhóm ít nhất 55 mắt).
2.3.3. Phương tiện nghiên cứu
- Bảng đo thị lực Snellen.
- Sinh hiển vi khám mắt có gắn máy chụp ảnh.
- Giấy tẩm Fluorescein để nhuộm giác mạc.
- Thuốc tê Dicain 1%.
- Thìa nạo chắp nhỏ để nạo ổ loét.
- Thuốc Betadin 5%.
- Thuốc chống nấm: Fluconazole dạng dịch truyền 2%, Amphotericin B
thuốc bột dạng tiêm truyền tĩnh mạch 50 mg, Natamycin 5% dạng nhũ tương,
Itraconazole thuốc viên để uống hàm lượng 100 mg.
- Bơm tiêm 1ml.
- Thuốc tra mắt: chống viêm (Indocolyre 0,1%), thuốc dãn đồng tử
(Atropin 1%), thuốc tăng cường dinh dưỡng tái tạo biểu mô (CB
2

, Vitamin A,
Sanlein 0,1%) và một số thuốc khác.
23
- Hồ sơ bệnh án theo dõi bệnh nhân, mẫu bệnh án nghiên cứu, sổ nghi
chép theo dõi bệnh nhân.
2.4. Cách thức nghiên cứu
Các thông tin được điền vào các mục của phiếu nghiên cứu.
2.4.1. Quy trình hỏi bệnh
- Họ và tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, lý do đến khám
- Yếu tố nguy cơ: Chấn thương, các bệnh mạn tính trên bề mặt nhãn
cầu (hở mi, lông siêu, lông quặm, viêm giác mạc do Herpes…), liệt dây thần
kinh số V, sử dụng kính tiếp xúc, phẩu thuật can thiệp vào giác mạc và kết
mạc, suy giảm miễn dịch, bệnh nhân tự đánh mộng, đánh màng, sử dụng
thuốc kháng sinh tại chỗ và các thuốc corticoid tại chỗ hoặc toàn thân, tiền sử
bệnh nấm (da, niêm mạc, nội tạng).
- Triệu chứng cơ năng: sợ ánh sáng, cộm, chói, chảy nước mắt, đau
nhức, nhìn mờ.
- Quá trình điều trị trước khi nhập viện, diễn biến các triệu chứng
2.4.2. Quy trình khám bệnh
- Thị lực lúc vào viện
- Khám mắt:
+ Mi mắt: sưng, phù
+ Kết mạc: cương tụ ngoại vi, cương tụ rìa, cương tụ toàn bộ
+ Giác mạc: phù, loét (vị trí, hình dạng, khích thước, độ sâu, bờ đáy,
tính chất hoại tử), thẩm lậu quanh ổ loét (thẩm lậu vệ tinh), vòng thâm nhiễm,
tân mạch quanh ổ loét.
+ Tiền phòng: phản ứng viêm tiền phòng (nếp gấp màng Descemet, tủa
sau giác mạc, dấu hiệu Tyndall, mủ tiền phòng).
+ Đồng tử: đường kính (co, giãn), xuất tiết diện đồng tử.
+ Thể thủy tinh và bán phần sau.

24
- Khám các bệnh lý kèm theo
+ Tại mắt: sẹo giác mạc cũ, hỡ mi, lông quặm, lông xiêu, mộng, tắt lệ
đạo, cạn cùng đồ
+ Toàn thân: các bệnh mạn tính đặc biệt bệnh lý ở gan và thận và bệnh
nấm ở cơ quan khác.
2.4.3. Cách phân nhóm bệnh nhân theo mức độ
- Tất cả bệnh nhân chẩn đoán loét giác mạc do nấm chúng tôi xếp thành
3 nhóm nhỏ theo 3 mức độ [44].
Bảng 2.1. Bảng phân loại mức độ lâm sàng
Mức
độ
Đường kính
ổ loét hoặc ổ
thâm nhiễm
Độ sâu ổ loét
hoặc ổ thâm
nhiễm
Mức độ thâm nhiễm
Nhẹ < 3mm
< 1/3 bề dày giác
mạc
Còn nhìn chi tiết mống
mắt, diện đồng tử
Vừa 3 – 6mm
1/3 – 2/3 bề dày
giác mạc
Nhìn không rõ các chi tiết
mống mắt, diện đồng tử
Nặng > 6mm

> 2/3 bề dày giác
mạc
Không nhìn được các chi
tiết mống mắt, diện đồng tử
2.4.4. Phác đồ chống nấm thường quy tại khoa Kết - Giác mạc, Bệnh viện
Mắt Trung Ương
+ Tra Amphotericin B 0,15 % × 10 lần/ngày lúc mới vào viện, khi bệnh
tiến triển tốt giảm xuống 6 lần/ngày hoặc truyền rửa (Amphotericin B 50mg ×
1/5 lọ + Glucose 5% 100 ml)/ngày cho đến khi ổ loét biểu mô hóa hoàn toàn,
không còn thẩm lậu thì ngưng.
+ Nếu có thẩm lậu sâu ở nhu mô, bệnh nhân có thể được tiêm thêm
Amphotret 5µg/0,1ml vào nhu mô hoặc tiêm tiền phòng. Việc quyết định tiêm
do bác sỹ điều trị quyết định, khi thấy tổn thương sâu ở nhu mô giác mạc.
25
+ Tra Natamycin 5% × 4 lần/ngày cho đến khi ổ loét biểu mô hóa hoàn
toàn, không còn thẩm lậu thì ngưng.
+ Uống Itraconazole 100 mg × 2 viên/ngày (uống một lần sau ăn), khi
uống được 21 ngày chúng tôi cho bệnh nhân làm xét nghiệm chức năng gan.
Nếu chức năng gan chưa biến đổi và bệnh còn tiến triển nặng thì bệnh nhân
tiếp tục dùng thuốc cho đến khi bệnh ổn định hoặc có thể uống đến 30 - 40
ngày và theo dõi chức năng gan.
+ Các thuốc tại chỗ và toàn thân khác: Giãn đồng tử, kháng sinh phòng
bội nhiễm, thuốc chống viêm không steroid, dinh dưỡng giác mạc (khi ổ loét
có dấu hiệu thoái lui và biểu mô bắt đầu hàn gắn), giảm phù, vitamin B
2
, C.
+ Điều trị ngoại khoa phối hợp:
● Giọt giác mạc: khi ổ loét có đáy khô, gồ cao, thẩm lậu dính chặt vào
phía dưới, không thể nạo ổ loét bằng kim trên sinh hiển vi để ổ loét bằng hoặc
thấp hơn giác mạc xung quanh.

● Ghép màng ối: khi xét nghiệm không còn nấm ở đáy ổ loét, nhưng ổ
loét khó hàn gắn.
● Rửa mủ tiền phòng: khi mũ tiền phòng đặc, khó tiêu và mủ dạng sợi
lan theo góc tiền phòng, mủ mặt sau giác mạc dưới ổ loét.
● Ghép giác mạc xuyên: khi điều trị nội khoa không có kết quả, loét
thủng hoặc dọa thủng.
● Bỏ nhãn cầu: khi bệnh tiến triển nặng gây biến chứng viêm mũ nội
nhãn hoặc phòi tổ chức nội nhãn.