nghiên cứu chẩn đoán và điều trị chấn thương tạng ổ bụng ở bệnh nhân vỡ xương chậu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
****************
HOÀNG THANH TUẤN
NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG TẠNG Ổ BỤNG Ở
BỆNH NHÂN VỠ XƯƠNG CHẬU
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP THẠC SỸ Y HỌC
CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA
HÀ NỘI - 2013
1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
****************
HOÀNG THANH TUẤN
NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG TẠNG Ổ BỤNG Ở
BỆNH NHÂN VỠ XƯƠNG CHẬU
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP THẠC SỸ Y HỌC
CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA
MÃ SỐ: 60.72.07

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

TS. LÊ TƯ HOÀNG

HÀ NỘI - 2013
2
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và nghiên cứu đề tài này, tôi đã nhận được sự
giúp đỡ rất tận tình từ các thầy cô giáo, các anh chị, bạn bè đồng nghiệp và
gia đình.
Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân thành nhất

tới:
- Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Ngoại trường
Đại Học Y Hà nội.
- Ban Giám đốc bệnh viện Việt Đức.
Đã quan tâm giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt
quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS. Lê Tư Hoàng
người thầy đã tận tình hướng dẫn, truyền đạt cho tôi những kiến thức và tận
tình giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới GS.TS. Hà Văn Quyết Chủ nhiệm bộ
môn Ngoại trường ĐHY Hà Nội, Giám đốc bệnh viện Đại học Y Hà Nội,
người đã quan tâm giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá
trình học tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn: Các PGS, TS trong hội đồng chấm luận
văn đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới tập thể bác sỹ, nhân viên khoa Điều trị
theo yêu cầu 1C, khoa Gây mê hồi sức, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng thư
viện-lưu trữ hồ sơ và các khoa phòng trong bệnh viện Việt Đức đã giúp đỡ tôi
trong qua trình học tập.
Tôi xin chân thành cảm ơn ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa Tỉnh Hà
Nam, ban lãnh đạo khoa Ngoại, và tập thể nhân viên khoa Ngoại Bệnh viện
đa khoa Tỉnh đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Bố Mẹ cùng vợ, các
con và những người thân đã chia sẻ, động viên, tạo mọi điều kiện cho tôi học
tập và hoàn thành luận văn này.
3
Hà Nội ngày 20 tháng 11 năm 2013
BS. Hoàng Thanh Tuấn
4
LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu thu
thập, kết quả nghiên cứu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa được
công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.
Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2013
Tác giả luận văn
Hoàng Thanh Tuấn
5
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay với sự phát triển của đất nước và quá trình đô thị hóa thì tai
nạn giao thông và tai nạn lao động ngày càng tăng. Các nguyên nhân gây tai
nạn mạnh, bệnh nhân thường bị đa chấn thương. Đây là vấn đề nghiêm trọng
không chỉ mang tính quốc gia mà mang tính toàn cầu.
Hiện chưa có một số liệu thống kê đầy đủ nào về số tai nạn tầm cỡ quốc gia
cũng như thế giới. Theo nhiều thống kê, chấn thương bụng kín (CTBK) chiếm
khoảng 8-10% số tai nạn nói chung, trong đó 70 – 75% là do tai nạn giao
thông [1]. Tại bệnh viện Việt Đức trong 5 năm gần đây trung bình có khoảng
400 CTBK trong 1 năm [2]. Khoảng 60% CTBK nằm trong bệnh cảnh đa
chấn thương (ĐCT) [2], [5]
Vỡ xương chậu (VXC) thường do chấn thương mạnh gây nên, vì vậy khi
có VXC không loại trừ có nhiều chấn thương (CT) khác kèm theo. Xương
chậu là một xương xốp lớn liên quan với nhiều tạng trong ổ bụng, nhiều mạch
máu, do đó VXC luôn gây ra chảy máu lớn, bệnh nhân thường bị shock do
chấn thương và mất máu. Bên cạnh đó hậu quả của tụ máu do VXC làm cho
triệu chứng ổ bụng rất rầm rộ: trướng bụng, bụng đau, phản ứng thành bụng,
cảm ứng phúc mạc…
Khi bệnh nhân có VXC, bệnh nhân có thể có các chấn thương khác kèm
theo như chấn thương sọ não (CTSN), chấn thương ngực và đặc biệt là
CTBK. CTBK trong bệnh cảnh VXC rất khó chẩn đoán.
CTBK được định nghĩa là chấn thương gây tổn thương thành bụng và
các tạng trong ổ bụng (bao gồm cả sau phúc mạc, ngoài phúc mạc như thận,

bàng quang…) nhưng không gây rách phúc mạc. Có nhiều tạng trong ổ bụng,
các tạng có nhiều mức độ tổn thương khác nhau lại không nhìn thấy trực tiếp
nên rất khó chẩn đoán chính xác tổn thương. Khi chưa có các phương tiện
6
chẩn đoán hỗ trợ, việc chẩn đoán CTBK chỉ dựa vào thăm khám lâm sàng vì
vậy dễ bỏ sót tổn thương hoặc mở bụng thăm dò (mở bụng không có tổn
thương). Phương pháp chọc dò ổ bụng rồi chọc rửa ổ bụng được sử dụng
giúp nâng cao độ chính xác của chẩn đoán CTBK lên nhưng tỷ lệ mở bụng
thăm dò vẫn từ 20-30%, tỷ lệ mở bụng khi có tổn thương tạng là 100% [3],
[4]. Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật hiện đại, người ta cố gắng tìm các
biện pháp mới để chẩn đoán chính xác hơn, nhanh hơn, nhằm tránh mổ muộn
đồng thời giảm thiểu số mổ không cần thiết. Các thăm dò hiện đại như X
quang, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp cộng hưởng từ (CHT), nội
soi ổ bụng…đã làm giảm tỷ lệ mở bụng thăm dò còn 10-20%, tỷ lệ điều trị
bảo tồn không mổ lên trên 30%, bác sỹ chủ động xác định thương tổn trước
mổ [2].
Chẩn đoán tổn thương tạng trong bệnh cảnh VXC vẫn là một thách thức
hàng ngày trong cấp cứu ngoại khoa. Bệnh cảnh lâm sàng rầm rộ, triệu chứng
của các loại chấn thương đan xen che lấp lẫn nhau. Các phương tiện chẩn đoán
hình ảnh hiện đại giúp cho chẩn đoán chính xác hơn nhưng không hoàn toàn
đầy đủ. Thực tế bệnh nhân vẫn cần được theo dõi, nội soi chẩn đoán, thậm chí
mổ thăm dò mới xác định được tổn thương. Đây là vấn đề phức tạp mà chưa có
nhiều nghiên cứu đầy đủ. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị chấn thương tạng ổ bụng ở bệnh
nhân vỡ xương chậu”
Nhằm mục đích:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chấn thương tạng ổ bụng ở
bênh nhân VXC
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật sớm tổn thương tạng ổ bụng ở
những bệnh nhân có VXC

7
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU KHUNG CHẬU VÀ CÁC HÌNH THÁI TỔN
THƯƠNG TẠNG TRONG CTBK
1.1.1. Giải phẫu khung chậu [27], [28]
Khung chậu được cấu tạo bởi hai xương chậu khớp với nhau ở phía trước
bởi khớp mu bán động và với xương cùng ở phía sau bởi hai khớp cùng chậu.
Về hình thể, khung chậu có hình chóp cụt mở lên trên, to ở phía trên và
nhỏ ở phía dưới; ở phần giữa, khung chậu thắt hẹp lại vì có một gờ xương
hình gần elip, gọi là eo trên. Eo trên phân chia khung chậu thành hai phần;
phần trên gọi là chậu hông to, phần dưới gọi là chậu hông bé (tiểu khung).
Khung chậu to mở rộng lên trên, bao gồm hai hố chậu phải và trái.
Khung chậu bé có giới hạn dưới là eo dưới; eo dưới là một lỗ hình thoi, được
bịt kín bởi các lớp cân cơ gọi là đáy chậu hoặc tầng sinh môn.
Trong khung chậu bé có các tạng kể từ trước ra sau là: bàng quang, tạng
sinh dục và trực tràng (ở nam giới tạng sinh dục là hai túi tinh và tuyến tiền
liệt). Phần lớn các tạng này nằm ở dưới phúc mạc, do đó người ta còn gọi
khoang chứa các tạng này là khoang chậu hông dưới phúc mạc. Ngoài các
tạng nói trên, trong khoang chậu hông dưới phúc mạc còn có các động mạch
và tĩnh mạch chậu với các nhánh của chúng và các đám rối thần kinh thực vật
đi theo các mạch máu này (đám rối hạ vị).
Khung chậu gắn tiếp nối với xương cùng của phần cuối cột sống bởi
khớp cùng chậu, với hai xương chi dưới bởi ổ khớp chậu, thành một
khung xương vững chắc bảo vệ các tạng trong tiểu khung và nâng đỡ cột
sống khi ngồi, đứng.
8
1.1.2. Thương tổn vỡ xương chậu [9], [27], [28]
Nguyên nhân thương tổn vỡ xương chậu do tai nạn giao thông ngã đập
vùng mông xương chậu xuống nền đường (70-80%) hay do tai nạn lao động

ngã cao, bị ép vùng mông xương chậu (15-20%) [5], [6], [7], [8]
Những thương tổn của xương chậu đã được nhiều tác giả trên thế giới
phân loại nhau như Key, Corwell (Nguyễn Đức Phúc 2004) [9], [29] Young
Letournel và Tile năm 1998, Pennal và Tile năm 1980 [10]. Các tác giả này
phân loại dựa vào vị trí và mức độ vỡ xương chậu trên hình ảnh X quang. Một
yếu tố quan trọng của những phân loại này là tính ổn định hoặc không ổn định
của tổn thương vỡ xương.
Năm 1980 Pennal và Tile đề nghị một bảng phân loại vỡ xương chậu dựa
trên cơ chế về lực ép vào xương chậu khi chấn thương theo hướng trước sau,
hướng bên hoặc theo hướng biến dạng dọc [10]. Tile kết hợp cơ chế chấn
thương và sự mất vững của xương chậu để đề nghị một bảng phân loại năm
1996 [11] và hoàn chỉnh năm 1998.
Theo cách phân loại này, Tile chia ra làm ba nhóm (Bảng 1.1):
Gãy vững;
Gãy mất vững theo hướng xoay ngang nhưng còn vững theo
hướng dọc;
Gãy mất vững cả hướng xoay ngang và hướng dọc.
Trong đó, Tile nhấn mạnh đến vai trò của gãy cung trước và gãy cung
sau của xương chậu. Gãy cung trước của xương chậu bao gồm: gãy xương mu
một hoặc hai bên; gãy hai bên hoặc gãy cả bốn ngành của xương mu và có thể
có toác khớp mu [11].
Gãy cung sau bao gồm gãy xương cánh chậu, khớp cùng chậu hoặc
xương cùng.
9
Cũng như Tile, Felix Battistella nhận định vỡ xương chậu “ổn định” và
“không ổn định” có ý nghĩa tiên lượng vì chúng có liên quan nhiều hay ít tới
những tổn thương của các cơ quan, mạch máu và phần mềm khác trong tiểu
khung và trong ổ bụng nói chung [12].
Bảng 1.1. Phân loại gãy xương chậu của Tile
Loại A Gãy vững

A1 Gãy một phần xương chậu, không ảnh hưởng đến sự bền vững của
xương chậu
A2 Gãy cánh chậu hay gãy cung trước di lệch ít
A3 Gãy ngang xương cùng cụt không di lệch hoặc di lệch ngang
Loại B Gãy vững một phần (mất vững theo hướng ngang, còn vững theo
hướng dọc)
B1 Gãy theo kiểu mở quyển sách, mất vững theo hướng xoay ngoài
B2 Do thương tổn chèn ép từ thành bên (mất vững xoay trong)
B2-1: Tổn thương cung trước và sau cùng một phía
B2-2: Tổn thương cung trước một bên và cung sau đối bên
B3 Tổn thương cả hai bên theo kiểu gấp quyển sách (kiểu quai sách)
Loại C Gãy không vững (tổn thương hoàn toàn cung sau)
C1 Mất vững theo hướng ngang và hướng dọc một bên
C1-1: Gãy ngành chậu
C1-2: Trật khớp cùng chậu
C1-3: Gãy xương cùng
C2 Mất vững cả hai bên
C3 Kết hợp với vỡ ổ chảo
10
11
Hình 1.5. Gãy xương chậu loại B 2.1 theo
phân loại của Tile.
Nguồn Guyton J.L (1999), “Fractures
of hip, acetabulum and pelvic”,
Campbell’s operative orthopaedics,
Mosby, 9th edition, USA, pp. 2042-
2174. [66]
[66]
Hình 1.6. Gãy xương chậu loại C theo
phân loại của Tile.

Nguồn Guyton J.L (1999), “Fractures
of hip, acetabulum and pelvic”,
Campbell’s operative orthopaedics,
Mosby, 9th edition, USA, pp. 2042-
2174. [66]
[66]
Hình 1.4. Gãy xương chậu loại B1 theo
phân loại của Tile.
Nguồn Guyton J.L (1999), “Fractures
of hip, acetabulum and pelvic”,
Campbell’s operative orthopaedics,
Mosby, 9th edition, USA, pp. 2042-
2174. [66]
[66]
1.1.3. Các hình thái tổn thương tạng trong CTBK – VXC
Có rất nhiều nguyên nhân gây nên tổn thương các tạng trong ổ bụng mà
có kèm theo vỡ xương chậu: bị đánh, bị va đập, bị đè ép, do ngã từ trên cao,
sức ép do nổ… Lực tác động vào các tạng theo 2 cơ chế chính: tác động trực
tiếp và tác động gián tiếp. Tuy nhiên trong đa số các trường hợp tai nạn không
thể phân biệt hai cơ chế vì có thể do cả hai.
1.1.3.1. Cơ chế tác động
 Cơ chế tác động trực tiếp
Do các lực trực tiếp tác động lên thành bụng truyền đến các tạng. Do
thành bụng phía trước và hai bên chỉ bao gồm cơ rất đàn hồi, mềm dẻo khi bị
tai nạn bất ngờ nạn nhân thường không chủ động căng cơ chống đỡ nên lực
tác động hầu như nguyên vẹn lên tạng bên trong. Nếu cơ thành bụng căng lên
chống đỡ lực tác động thì lực tác động trực tiếp lên tạng giảm đi nhiều nhưng
lại gây tăng áp ổ bụng đột ngột gián tiếp làm tổn thương một số tạng như
bàng quang, cơ hoành… Lực tác động đến từ phía sau sẽ gặp phải sự chống
đỡ của cột sống và khối cơ lưng dày và khỏe nên sẽ làm tổn thương các bộ

phận này trước rồi đến các tạng sau phúc mạc nhất là thận [30].
 Cơ chế tác động gián tiếp
Đây là cơ chế gây tổn thương không do lực tác động trực tiếp qua thành
bụng vào các tạng. Khi cơ thể di chuyển với tốc độ cao trên các phương tiện
giao thông nếu gặp tai nạn dừng đột ngột, cũng như bị rơi từ trên cao xuống,
các tạng trong cơ thể đang cùng di chuyển với cùng một vận tốc cũng bị dừng
đột ngột, nhưng còn di chuyển tiếp về phía trước theo quán tính. Các tạng
trong cơ thể có khối lượng khác nhau, nặng như gan (1500 gr), lách (250 gr),
đến các tạng nhẹ hơn như ruột, túi mật… khi dừng đột ngột sẽ có các quán
tính khác nhau như vậy sẽ có sự giằng xé giữa các tạng và các phương tiện cố
định (dây chằng, mạc treo, mạch máu…). Ngoài ra khi dừng đột ngột còn có hiện
tượng va đập các tạng với thành bụng rồi dội ngược tương tự trong chấn thương
12
sọ não. Tuy nhiên do thành bụng đàn hồi và các tạng vững chắc hơn tổ chức não
nên không xảy ra đụng giập do hiện tượng này. Tổn thương thường gặp do cơ chế
này là xé rách thanh mạc, bao tạng xung quanh chỗ bám các dây chằng, mạc dính
vào tạng vì vậy đường rách thường nông có thể tự cầm máu nhưng cũng có thể
chảy máu nhiều gây sốc nếu chỗ bám là mạch máu.
Trong cơ chế này thành bụng nguyên vẹn không có dấu tích tổn thương.
 Sức ép
Đây là một chấn thương đặc biệt. Lực tác động theo kiểu trực tiếp nhưng
do áp suất lớn tăng đột ngột từ các vụ nổ làm không gian xung quanh trong đó
có cơ thể người giãn nở đột ngột rồi trở lại cũng rất nhanh, hiện tượng này
gây hủy hoại các tạng rất lớn. Nhu mô các tạng bị tác động toàn bộ từ trung
tâm đến ngoại vi, xung huyết, đụng giập trên diện rộng.
 Phối hợp các cơ chế
Trên thực tế trong một trường hợp tai nạn các tạng bị tổn thương do nhiều
cơ chế gây nên ví dụ nạn nhân đang di chuyển với tốc độ cao dừng đột ngột, đập
bụng vào các chướng ngại vật xung quanh như dây an toàn, thành ghế, tay lái xe,
vật cứng nào đó… các tạng vừa bị giằng xé, vừa bị tác động trực tiếp.

Một số trường hợp xương chậu vỡ, xương sườn thấp bị gãy do va đập là
nguyên nhân tiếp theo chọc vào các tạng, rất hay gặp rách cơ hoành, rách gan,
vỡ bàng quang, rách mạch máu tiểu khung… do cơ chế này.
1.1.3.2. Các tổn thương cơ bản và tiến triển
 Tụ máu dưới thanh mạc
Thanh mạc bao bọc tạng còn nguyên vẹn nhưng mạch máu tại chỗ hoặc
lân cận bị vỡ chảy máu. Tùy theo mạch máu tổn thương nhỏ hay lớn dẫn đến
khối máu tụ nhỏ hoặc lớn.
Nếu ở tạng đặc, đó là hình thái tụ máu dưới bao. Nếu ở tạng rỗng là hình
thái tụ máu mạc treo, tụ máu thanh mạc ruột. Nếu ở sau phúc mạc là tụ máu
sau phúc mạc[2].
 Rách thanh mạc, bao tạng
13
Thanh mạc, bao tạng bị rách đơn thuần chủ yếu do bị giằng xé theo cơ
chế gián tiếp. Đường rách có thể nhỏ nhưng có thể lớn, một phần hoặc hết chu
vi (ống tiêu hóa). Do đường rách nông không tổn thương mạch lớn nên tổn
thương có thể tự cầm máu được. Dù sao tổn thương cũng ít nhiều gây chảy
máu để lại trong ổ bụng một lượng dịch nhất định.
 Tụ máu, đụng giập nhu mô
Tổn thương xảy ra ở tạng đặc do một vùng cấu trúc tạng (mô liên kết,
mạch máu, ống tuyến…) bị phá vỡ, chảy máu, thường theo cơ chế tác động
trực tiếp. Vùng tổn thương có thể to hoặc nhỏ, ở sâu hoặc ở nông, thông với
đường vỡ, đường bài tiết hoặc không [2].
 Vỡ nông tạng đặc
Tổn thương là những đường vỡ (mất liên tục cả bao tạng và nhu mô)
nhỏ, ngắn, nông (dưới 1cm) [13], [14]. Đường vỡ thường đơn thuần hoặc kèm
đụng giập nhu mô.
 Vỡ nhỏ tạng đặc
Đường vỡ lớn hơn, sâu hơn (trên 1 cm), thường một, hai đường vỡ, chỉ
giới hạn ở một thùy của tạng [13], [14]. Tổn thương có thể kèm đụng giập

nhu mô, tổn thương đường bài xuất nhưng không lớn vẫn có thể tự hàn gắn
được. Tổn thương vẫn có thể tự cầm máu, nhưng khả năng cầm máu kém hơn,
máu mất nhiều hơn (800-1000 ml), có nguy cơ đe dọa tính mạng BN. Điều trị
nội (bù lại khối lượng tuần hoàn, chống bội nhiễm…) vẫn có thể thành công.
14
 Vỡ lớn tạng đặc
Đường vỡ lớn, sâu, kéo dài, có thể có nhiều đường vỡ làm tổn thương
phần lớn nhu mô tạng (nhiều thùy, tổn thương mạch máu lớn, giập nát nhu mô
rộng, tổn thương đường bài tiết…) gây chảy máu số lượng lớn, rò chảy dịch
bài tiết (mật, tụy, nước tiểu) [13], [14]. Tổn thương đe dọa tính mạng BN, hầu
như không điều trị bảo tồn được mà cần mở bụng cấp cứu để sửa chữa tổn
thương.
 Tổn thương tạng rỗng
- Nhẹ nhất là tụ máu dưới thanh mạc, toàn bộ chiều dày ống tiêu hóa còn
nguyên vẹn.
- Rách thanh mạc lộ lớp cơ thành ruột ở dưới không lộ niêm mạc, đường
rách có thể dài hoặc ngắn, nông sâu tùy thuộc lớp cơ dày (dạ dày, lớp cơ dọc
đại tràng) hay mỏng (đại tràng, ruột non).
- Nặng hơn là rách lớp thanh cơ lộ niêm mạc, có thể thấy rõ hơi, dịch tiêu
hóa trong lòng ruột.
- Cuối cùng là toàn bộ chiều dày ống tiêu hóa bị phá vỡ, niêm mạc do rộng
hơn thanh mạc nhiều nên xòe ra ngoài, dịch tiêu hóa, thức ăn thoát ra ngoài.
 Phân độ tổn thương các tạng
Dựa vào các hình thái tổn thương các tạng, người ta phân chia mức độ
tổn thương các tạng. Có nhiều cách phân độ tổn thương, hậu quả của tổn
thương cho mỗi tạng, nhiều tạng, toàn thân, tùy theo mục đích, quan điểm của
mỗi tác giả, tùy từng thời kỳ lịch sử, ví dụ: TS (Trauma Score), RTS (Revised
Trauma Score), ISS (Injury Severity Score),… là các thang điểm đánh giá
mức độ ảnh hưởng của các chấn thương tới toàn cơ thể.
AAST (American Association for the Surgery of Trauma)… có hệ thống

đầy đủ phân độ tổn thương của các tạng chủ yếu dựa vào tổn thương giải phẫu
với mục đích phục vụ cho thái độ xử trí nên được sử dụng rộng rãi nhất.
Một số phân độ tổn thương của các tạng thường bị tổn thương trong
15
CTBK như gan, lách, thận, tụy, tạng rỗng… theo phân độ AAST năm 1994
Phân độ chấn thương gan theo AAST
Có nhiều cách phân độ tổn thương gan nhưng phân độ theo AAST dựa trên
phân loại của Moore được sử dụng rộng rãi vì hợp lý hơn cả [15], [16], [17].
Phân độ Mô tả tổn thương
I
Tụ máu dưới bao gan <10% diện tích bề mặt
Rách nhu mô đường vỡ sâu < 1cm
II
Tụ máu dưới bao gan 10–50% diện tích bề mặt, tụ máu trong
nhu mô <10cm
Rách nhu mô sâu 1-3cm, dài < 10 cm
III
Tụ máu dưới bao > 50% diện tích bề mặt, tụ máu trong nhu mô
> 10cm hay lan rộng
Rách nhu mô đường vỡ sâu > 3cm
IV
Rách nhu mô liên quan đến 25 – 75% trong 1 thuỳ gan hay 1-3
phân thuỳ trong 1 thuỳ gan
V
Rách nhu mô > 75% trong 1 thuỳ gan hay > 3 phân thuỳ trong 1
thuỳ gan
Tổn thương tĩnh mạch gan (tĩnh mạch gan/tĩnh mạch chủ dưới)
VI
Đứt rời gan.
Phân độ chấn thương lách theo AAST

Lách được chia theo phân chia của động mạch, có rất nhiều cách phân
chia của nhiều tác giả nhưng về nguyên tắc là lách có thể chia thành các thùy,
phân thùy độc lập, đó là cơ sở để cắt một phần lách cầm máu [20].
Tất cả các chấn thương mạnh vào vùng hạ sườn trái, mạng sườn trái đều
có thể tác động trực tiếp vào lách làm vỡ lách. Lách còn dễ bị chấn thương
theo cơ chế gián tiếp, bị giằng xé khỏi các phương tiện cố định làm rách lách
thậm chí đứt cả cuống lách [14], [18], [20].
16
Phân độ Mô tả tổn thương
I
Tụ máu dưới bao lách < 25% bề mặt
Rách nhu mô sâu < 1cm
II
Tụ máu dưới bao lách 25 – 50 % bề mặt, tụ máu trong nhu mô
ĐK < 5cm
Rách nhu mô sâu 1-3 cm không có tổn thương mạch
III
Tụ máu dưới bao > 50% bề mặt, tụ máu trong nhu mô >5cm
hay lan rộng
Rách nhu mô sâu > 3cm hay tổn thương mạch
IV
Rách nhu mô tổn thương cả thuỳ lách hoặc đến mạch lách gây
thiếu máu rộng (>25% lách)
V
Lách vỡ nhiều mảnh
Tổn thương mạch rốn lách gây mất mạch toàn bộ
Phân độ chấn thương thận theo AAST
Phân độ Mô tả tổn thương
I
Đụng giập gây đái máu; chẩn đoán hình ảnh bình thường;

Tụ máu dưới bao không lan rộng, không tổn thương nhu mô
II
Tụ máu quanh thận không lan rộng
Rách nhu mô vỏ thận sâu <1cm, không có thoát nước tiểu
III
Rách nhu mô vỏ thận sâu >1cm, không có tổn thương đường bài
xuất và không có thoát nước tiểu
IV
Rách nhu mô lan vào tuỷ thận và đường bài xuất
Tổn thương mạch chính của thận có chảy máu; huyết khối động
mạch thuỳ thận.
V
Thận vỡ nhiều mảnh
Đứt cuống thận gây mất mạch toàn bộ thận.
Đa phần chấn thương thận ở độ thấp: độ I, II (60%), điều trị nội bảo tồn
được, chỉ số ít cần cắt thận (3,2%) [14], [19].
Phân độ chấn thương tụy theo AAST
17
Chấn thương tụy chủ yếu do cơ chế trực tiếp, tụy bị ép giữa vật tác
động và cột sống phía sau cho nên vùng eo tụy dễ bị chấn thương nhất rồi đến
đầu tụy, đuôi tụy ít bị chấn thương nhất [14], [20], [21].
Phân độ Mô tả tổn thương
Độ I
Đụng giập nhỏ, tụ máu nhỏ, rách bao tụy không tổn thương
ống tụy chính
Độ II Vỡ nhu mô tụy, không tổn thương ống tụy chính
Độ III Tổn thương ống tụy chính vùng thân và đuôi tụy
Độ IV Tổn thương ống tụy chính vùng đầu tụy
Độ V
Tổn thương ống tụy chính kèm tổn thương tá tràng hoặc/và tổn

thương ống mật chủ
Phân độ tổn thương ruột non, đại tràng theo AAST
Ống tiêu hóa ở đây được tính từ tâm vị đến trực tràng, không tính phần
thực quản trong ngực. Dù hình thể, dày mỏng, chức năng khác nhau nhưng
có cấu trúc tương đối giống nhau gồm thanh mạc, các lớp cơ rồi đến niêm
mạc. Vì vậy chúng đều có thể có các tổn thương cơ bản của tổn thương tạng
rỗng như đã mô tả, tuy nhiên tùy từng đoạn mà cơ chế và các dạng tổn thương
có một số đặc điểm riêng [22], [23], [24].
Phân độ Mô tả tổn thương
Độ I
Đụng giập tụ máu nhưng không mất mạch
Rách một phần chiều dày nhưng không thủng
Độ II Rách ruột dưới 50% chu vi
Độ III Rách trên 50% chu vi nhưng không đứt rời
Độ IV Đứt rời ruột non hoặc đại tràng
Độ V Đứt rời kèm theo mất đoạn tổ chức hoặc mất mạch nuôi dưỡng
1.2. CÁC BIỆN PHÁP CHẨN ĐOÁN CTBK CÓ KÈM THEO VXC
Chấn thương các tạng trong CTBK hay bị bỏ sót đặc biệt trong bệnh
cảnh ĐCT có kèm theo VXC, gây hậu quả nghiêm trọng hoặc mở bụng không
18
cần thiết. Chính vì vậy chẩn đoán CTBK luôn là bài toán khó cho thày thuốc
trong xử lý cấp cứu. Khó hơn nữa, tuy có chấn thương tạng nhưng tuỳ các
mức độ khác nhau mà có cần mở bụng để sửa chữa tổn thương hay không.
Như vậy trước một bệnh nhân (BN) có chấn thương thì cần trả lời 2 câu hỏi:
có chấn thương tạng trong bụng không? Và có cần mở bụng không?
Để trả lời những câu hỏi nêu trên ngoài thăm khám lâm sàng thày thuốc
cần có sự hỗ trợ đắc lực của các thăm dò hình ảnh hiện đại không sang chấn:
X quang, siêu âm, chụp CLVT.
1.2.1. Thăm khám lâm sàng
Là biện pháp đầu tiên, đơn giản nhất nhưng luôn quan trọng nhất vì định

hướng cho các bước tiếp theo. Tuy nhiên do mang nhiều tính chủ quan phụ thuộc
vào đánh giá của mỗi thày thuốc, sự hợp tác của BN nên dễ bị sai lệch nhiều.
1.2.1.1. Hỏi bệnh
Cơ chế tai nạn, thời điểm bị tai nạn, tình trạng sau tai nạn, tiền sử bệnh
nội khoa, ngoại khoa Thời điểm bị tai nạn rất có giá trị cho phép phân loại
sơ bộ tổn thương thuộc loại tối cấp (sốc trong khoảng thời gian ngắn) hay ổn
định. Là thông số giúp theo dõi có vỡ tạng hay không.
1.2.1.2. Thăm khám
- Thăm khám toàn thân: nhanh chóng xác định BN có sốc hay không,
tình trạng tri giác, các tổn thương phối hợp…
- Khám bụng
+ Nhìn: phát hiện các vết sây sát, tụ máu, rách da. Có sẹo mổ không?
Xẹp hay trướng? Di động hay co cứng?
+ Sờ nắn: Tìm các dấu hiệu rất có giá trị trong chẩn đoán CTBK là co cứng
thành bụng, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc… Đây là những dấu hiệu
kinh điển biểu hiện phúc mạc bị kích thích ở các mức độ khác nhau, do các
nguyên nhân khác nhau (dịch máu, dịch tiêu hóa, mủ…) thường do có tổn
19
thương tạng trong ổ bụng. Tuy nhiên có thể sai lệch do có chấn thương thành
bụng, do khối máu tụ sau phúc mạc vì VXC, do đánh giá của thày thuốc, do
tình trạng chung của BN [31].
+ Gõ: giúp xác định có dịch hay hơi ổ bụng hay không? bụng có
trướng không?
Thông thường các bác sỹ ngoại khoa dựa rất nhiều vào triệu chứng khi
khám bụng để xác định có tổn thương trong ổ bụng hay không. Nhưng BN
thường trong tình trạng nhiều chấn thương, các triệu chứng đều chủ quan,
nhiều yếu tố làm sai lệch nên việc thăm khám gặp nhiều khó khăn.
1.2.2. X quang
1.2.2.1. Chụp X quang không chuẩn bị
- Hình ảnh VXC: theo phân loại của Tile trên XQ

- Hình ảnh vỡ tạng rỗng: chỉ là hình ảnh gián tiếp, thường gặp là hình
liềm hơi dưới hoành.
Hình ảnh gián tiếp là hình thoát hơi từ ống tiêu hoá vào khoang phúc mạc
hoặc sau phúc mạc. Dấu hiệu này có giá trị chẩn đoán có thủng tạng rỗng.
Hình ảnh điển hình là “liềm hơi” tức là tình trạng hơi tập trung ở dưới vòm
hoành nơi cao nhất trong ổ bụng ở tư thế đứng, liềm hơi có thể một bên hoặc
hai bên, có thể ở dạng mức nước hơi nếu nhiều dịch ổ bụng. Khi vỡ tá tràng
có thể thấy hình hơi sau phúc mạc biểu hiện bằng bóng sáng quanh thận phải.
Một số trường hợp có liềm hơi nhưng không có thủng tạng rỗng: BN sau mở
bụng, có chọc dò ổ bụng, bơm hơi vòi trứng, vỡ kén hơi của tạng trong ổ
bụng, không rõ nguyên nhân…
Tuy nhiên không phải khi nào thủng tạng rỗng đều thấy liềm hơi, theo
một số thống kê có tới 20% không có liềm hơi. Như vậy khi không có liềm
hơi không thể loại trừ vỡ tạng rỗng.
- Hình ảnh vỡ tạng đặc: Hình ảnh vỡ tạng đặc trên phim X quang là hình
20
ảnh gián tiếp do máu tụ quanh tạng, trong tạng vỡ làm tạng to ra đè đẩy các
tạng xung quanh. Ví dụ hình vỡ lách là đẩy cơ hoành lên cao, dạ dày, đại
tràng góc lách thấp xuống, bóng lách to ra…
Các hình ảnh của vỡ tạng đặc trên phim chụp bụng không chuẩn bị do
chỉ là hình ảnh gián tiếp nên giá trị rất thấp và sai lệch nhiều.
1.2.2.2. Chụp X quang có cản quang
- Theo đường uống: Trong cấp cứu không sử dụng baryt vì nguy cơ chảy
vào ổ bụng nếu có thủng tạng rỗng. Chỉ định không phải chỉ để tìm dấu hiệu
thoát thuốc mà còn để phân định ống tiêu hoá với hình ảnh tổn thương khác.
- Theo đường bơm ngược dòng: Thường sử dụng nhất là chụp bàng
quang ngược dòng để chẩn đoán vỡ bàng quang.
- Theo đường tĩnh mạch: Sử dụng để đánh giá tổn thương thận, phát hiện
sự thoát thuốc từ tổn thương nhu mô hay từ đường bài xuất. Đánh giá chức
năng, hình thể của phần thận lành còn lại, của thận đối diện…

- Theo đường động mạch: Bằng phương pháp Seldinger chụp động mạch
tạng chọn lọc cho phép thấy được phân bố mạch máu của tạng tổn thương,
mạch nào bị tổn thương, mức độ chảy máu (thoát thuốc).
- Qua đường nội soi: Còn gọi là chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi.
Chỉ định khi nghi ngờ có tổn thương đường mật hoặc ống tụy, hơn nữa có thể
điều trị tổn thương bằng đặt stent qua chỗ vỡ đứt đường mật, ống tụy…
1.2.3. Siêu âm
1.2.3.1. Phát hiện dịch ổ bụng
Dịch ổ bụng thường là dịch máu, dịch tiêu hoá, nước tiểu, dịch mật,
tụy… từ các tạng bị tổn thương. Dịch có thể khu trú ở một vùng hoặc tự do
toàn ổ bụng. Những khoang mà dịch đọng nhiều, dễ phát hiện trên siêu âm là:
dưới gan (Morison), vòm gan, hố lách, túi cùng Douglas, rãnh đại tràng 2 bên.
Tuỳ vào tính chất dịch mà đậm độ âm khác nhau. Siêu âm có lợi thế có thể
làm nhiều lần theo dõi được diễn biến của số lượng dịch ổ bụng, tiến triển của
21
các thương tổn. Giá trị đầu tiên, lớn nhất của siêu âm là phát hiện dịch ổ bụng.
Về nguyên tắc siêu âm có thể phát hiện được lượng dịch từ 100ml trở lên.
Tuy nhiên khả năng phát hiện của siêu âm phụ thuộc vào số lượng dịch, tình
trạng bụng trướng, tràn khí dưới da, trình độ người làm…
1.2.3.2. Tổn thương nhu mô tạng đặc
Ngoài khả năng phát hiện rất tốt dịch ổ bụng, siêu âm còn có khả năng
phát hiện tổn thương ở nhu mô các tạng đặc nhất là gan và lách. Những hình
ảnh có thể thấy được là hình đụng giập nhu mô, đường vỡ, hình tụ máu trong
nhu mô. Độ nhạy phát hiện tổn thương gan, lách nói chung của siêu âm thấp
hơn khả năng phát hiện dịch ổ bụng rất nhiều.
Đối với các tạng sau phúc mạc như tụy… khả năng phát hiện tổn thương
của siêu âm rất hạn chế. Tụy nằm sâu sau phúc mạc, phía trước có các tạng
rỗng che chắn thường giãn hơi khi có tổn thương nên siêu âm rất khó phát
hiện được tổn thương. Thận, tụy là tạng sau phúc mạc nhưng siêu âm có thể
tiếp cận từ phía sau bên tránh được hiện tượng trướng hơi, thăm dò gần tổn

thương nên khả năng phát hiện tổn thương tốt hơn.
1.2.4. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)
1.2.4.1. Dịch ổ bụng
Chụp CLVT có thể phát hiện được dịch ổ bụng với số lượng nhỏ, có
nghĩa là độ nhạy cao hơn siêu âm. Theo Rhea và cs chụp CLVT có thể phát
hiện được dịch với số lượng khoảng 10 ml, chính vì vậy đa số các nghiên cứu
đều lấy CT như chuẩn vàng để đánh giá khả năng phát hiện dịch của siêu âm.
1.2.4.2. Đánh giá tổn thương nhu mô tạng đặc
Gan, lách, thận là các tạng đặc dễ bị tổn thương nhất, dấu hiệu gián tiếp
là hiện tượng có dịch máu trong ổ bụng, dấu hiệu trực tiếp là hình đường vỡ,
ổ đụng giập, tụ máu dưới bao, sự thoát thuốc cản quang (chảy máu). Nếu như
22
siêu âm chỉ phát hiện tốt dịch ổ bụng khó xác định chính xác tổn thương nhu
mô thì chụp CLVT không chỉ phát hiện tốt dịch ổ bụng mà còn xác định
chính xác tổn thương nhu mô vì vậy nhờ có phim chụp CLVT người ta có thể
phân độ tổn thương các tạng.
Hình 1.1: Vỡ gan độ I Hình 1.2: Vỡ gan độ II
Hình 1.3: Vỡ gan độ III Hình 1.4: Vỡ gan độ IV

23
Hình 1.5: Vỡ gan độ V Hình 1.6: Ổ tụ dịch mật sau chấn thương

Hình 1.7: Vỡ lách độ I Hình 1.8: Vỡ lách độ II

Hình 1.9: Vỡ lách độ III Hình 1.10: Mất mạch lách
Nguồn: Cohen AJ (2005),“Trauma to the hollow and solid viscera”
Department Radiological Sciences, University of California, Irvin, USA [64]
24
1.2.4.3. Phát hiện tổn thương tạng rỗng
Tổn thương thường gặp ở hỗng tràng, hồi tràng ít gặp ở đại tràng, tá tràng

càng hiếm gặp ở dạ dày. Hình ảnh thường gặp của tổn thương ống tiêu hoá là:
- Dày thành ống tiêu hoá: là dấu hiệu gián tiếp thể hiện một đoạn ruột
hoặc mạc treo tương ứng bị đụng giập tổn thương - Mất liên tục thành ống tiêu
hoá: là dấu hiệu trực tiếp của thủng ống tiêu hoá.
- Hình ảnh thoát khí từ lòng ống tiêu hoá ra khoang phúc mạc hoặc sau
phúc mạc thể hiện bởi các bóng khí tự do nằm ngoài ống tiêu hoá.
Hình 1.11: Mất liên tục thành dạ dày Hình 1.12: Bóng hơi tự do ở cửa sổ hơi
Hình 1.13: Dày thành ruột
Nguồn: Becker. CD, Mentha. G, Terrier (1998), “Blunt Abdominal
trauma in adults: role of CT in the diagnosis and management of visceral
injuries. Part 2: Gastrointestinal tract and retroperitoneal organs”,
Eur.Radio, 8, pp. 772-780 [65]
Hiện nay còn có phương pháp chụp CHT, cho hình ảnh rõ nét, trên nhiều
25