nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân khởi phát đái tháo đường có xu hướng nhiễm toan ceton

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường là một bệnh mạn tính do hậu quả của tình trạng thiếu
insulin tương đối hoặc tuyệt đối, bệnh đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose
máu kết hợp với các rối loạn về chuyển hóa carbonhydrat, lipid và protid. Các
rối loạn này có thể gây ra các biến chứng cấp tính và dần dần có thể gây ra
các biến chứng mạn tính. Các biến chứng cấp tính của bệnh ĐTĐ thường do
hậu quả của việc chẩn đoán muộn, điều trị không thích hợp, do nhiễm khuẩn
cấp tính hoặc xuất hiện ngay khi khởi phát ĐTĐ[2]
Tại Hàn Quốc, năm 2009 Mee Kyoung Kim và cs, nghiên cứu trên 65
đối tượng bệnh nhân ĐTĐ khởi phát có xu hướng nhiễm toan ceton cho kết
quả: ĐTĐ type 2 khi mới phát hiện có tỷ lệ nhiễm toan ceton khá cao (40%)
vì vậy người ta cho rằng chính sự suy giảm chức năng tế bào beta là đặc điểm
quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh ĐTĐ type 2 ở quần thể người
Hàn Quốc. Trong nghiên cứu này cũng thu được kết quả tuổi của bệnh nhân
ĐTĐ type 2 khởi phát có xu hướng nhiễm toan ceton không có sự khác biệt
có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân ĐTĐ type 1 mới khởi phát có xu hướng
nhiễm toan ceton. Nhưng tuổi trung bình của nhóm này lại thấp hơn 15,6 tuổi
so với nhóm bệnh nhân ĐTĐ type 2 khởi phát không bị nhiễm toan ceton.
Trong nhóm ĐTĐ type 2 mới khởi phát có xu hướng nhiễm toan ceton thì hỏi
tiền sử gia đình có ý nghĩa hơn so với nhóm ĐTĐ type 1 (p=0,04). Sau test
kích thích bằng glucagon định lượng C-peptid ở bệnh nhân ĐTĐ type 2
nhiễm toan ceton thấp hơn so với nhóm bệnh nhân ĐTĐ type 2 không nhiễm
toan ceton (p<0.001). 80% bệnh nhân theo dõi sau 1 năm điều trị thấy có 47%
bệnh nhân ĐTĐ type 2 khởi phát có xu hướng nhiễm toan ceton không cần
tiếp tục điều trị bằng insulin trong khi nhóm bệnh nhân ĐTĐ type 2 không
nhiễm toan ceton là 90% (p=0.001) .[14]
1
Theo nghiên cứu của Juris J.Meier từ năm 2004-2007 tại Đức trên 33
bệnh nhân cho kết quả tỷ lệ C-peptid/Glucose sau 30 phút làm nghiệm pháp
uống 75 gram glucose có thể tiên đoán được khối lượng tế bào beta tốt hơn so
với các giá trị khác (r=0,64, p<0,0001). Chỉ số HOMA ko có ý nghĩa đánh giá

chức năng tế bào beta[15]
Tại Việt Nam, có nhiều nghiên cứu về tình hình đề kháng insulin như
nghiên cứu của Phạm Trung Hà nghiên cứu kháng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ
type 2. Nguyễn Thị Phương Thảo nghiên cứu tình trạng kháng insulin trên đối
tượng bệnh nhân cao tuổi ĐTĐ type 2 có hội chứng chuyển hóa. Ngô Thị
Tuyết Nga nghiên cứu ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 phát hiện lần đầu tại Bệnh
viện Bạch Mai Trương Ngọc Dương nghiên cứu nồng độ C-peptid, IAA,
insulin ở 93 bệnh nhân ĐTĐ type 1. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào trên
đối tượng bệnh nhân khởi phát ĐTĐ có xu hướng nhiễm toan ceton. Đặc biệt
là nghiên cứu về tình trạng kháng insulin và chức năng tế bào beta trên đối
tượng này thì chưa có[1], [3-9]
Trong những năm gần đây, các phương pháp điều trị đều hướng đến mục
tiêu là duy trì thậm chí là khôi phục lại khối lượng tế bào beta[15]. Vì vậy
đánh giá được chức năng tế bào beta khi lần đầu phát hiện bệnh ĐTĐ là điều
rất cần thiết và có ý nghĩa trong việc điều trị và theo dõi bệnh nhân.
Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân khởi phát đái tháo đường có xu hướng
nhiễm toan ceton” với hai mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân khởi phát
đái tháo đường có xu hướng nhiễm toan ceton.
2. Đánh giá chức năng tế bào beta và đề kháng insulin ở bệnh nhân
khởi phát đái tháo đường có xu hướng nhiễm toan ceton.
2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1. Dịch tễ của bệnh đái tháo đường
Vào cuối thế kỷ XX, đầu thế kỷ XXI, bệnh Đái tháo đường (ĐTĐ) đã
trở thành một trong số 10 bệnh gây tử vong nhiều nhất. ĐTĐ tăng nhanh ở
các nước đang phát triển. Trong đó đa số là ĐTĐ type 2. Sự bùng nổ ĐTĐ và
những biến chứng đang là thách thức lớn đối với cộng đồng.

Tổng số bệnh nhân mắc ĐTĐ trên toàn thế giới ước tính 151 triệu đến
171 triệu người trong năm 2000, tăng lên 221 triệu người vào năm 2010 và
được dự báo là tăng lên 366 triệu người vào năm 2030 [18]. Tỷ lệ tử vong do
ĐTĐ năm 2000 ước tính là khoảng 2,9 triệu người và con số này sẽ còn tiếp
tục tăng [18]
Ở Việt Nam theo điều tra dịch tễ học của Tạ Văn Bình cùng cộng sự
điều tra tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở 4 thành phố lớn (Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và
Thành phố Hồ Chí Minh) thu được kết quả : Tỷ lệ bệnh ĐTĐ là 4,0%, nhưng điều
đặc biệt là có tới 64,9% số người mắc bệnh ĐTĐ không được phát hiện và không
được hướng dẫn điều trị [2]. Năm 2002, một số địa phương đã tiến hành nghiên
cứu tình hình mắc bệnh ĐTĐ và các yếu tố nguy cơ ở địa phương mình. Kết quả
đã chứng minh bệnh ĐTĐ đang tăng nhanh không chỉ ở các khu công nghiệp và
thành phố mà còn ở vùng miền núi, trung du. Điều đáng chú ý là kết quả thu được
ở Thành phố Yên Bái cho thấy tỷ lệ bệnh trên 3,0%, nhưng có tới xấp xỉ 70%
người mắc bệnh ĐTĐ không được phát hiện [2]
2. Bệnh đái tháo đường
2.1. Định nghĩa ĐTĐ và tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là tình trạng tăng đường huyết mạn tính đặc
trưng bởi những rối lạo chuyển hóa Glucid, protid và lipid. Đây là hậu quả
3
của sự thiếu hụt bài tiết insulin hoặc giảm tác dụng của insulin hoặc cả hai.
[2], [11]
Tăng glucose máu mạn tính thường kết hợp với sự hủy hoại, sự rối loạn
chức năng và sự suy yếu chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận,
thần kinh, tim và mạch máu. [11]
Tiêu chuẩn của ADA-2011[11]
1. HbA1c trong máu > 6,5% được thực hiện bởi phương pháp sắc ký lỏng *
2. Đường máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl) khi bệnh nhân không
ăn gì trong vòng ít nhất 8 giờ *
3. Đường máu 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp tăng đường huyết

>11,1mmol/l (200 mg/dl). Nghiệm pháp được làm đúng theo quy trình của Tổ
chức Y tế thế giới *
4. Đường máu bất kỳ thời điểm nào ≥11,1 mmol/l kèm theo triệu
chứng kinh điển của đái tháo đường.
* Nếu bệnh nhân không có các triệu chứng rõ ràng của ĐTĐ thì các tiêu
chuẩn 1 - 3 cần được làm lại lần 2 để chẩn đoán xác định chắc chắn (có thể sử
dụng lại 1 trong 3 tiêu chuẩn bất kỳ)
2.2. Phân loại bệnh ĐTĐ [2],[12]
2.2.1. ĐTĐ type 1: Tế bào beta của đảo tụy bị phá hủy, đặc trưng bởi sự thiếu
hụt hoàn toàn insulin. Do đó trong điều trị cần phải sử dụng insulin ngoại lai
để duy trì chuyển hóa, ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton có thể gây hôn
mê và tử vong.
Có thể có các dưới nhóm sau:
a. ĐTĐ type 1 do bệnh tự miễn dịch
- Chiếm 5-10 % trong tổng số bệnh nhân mắc ĐTĐ, trước đây còn gọi
là đái tháo đường phụ thuộc insulin, đái tháo đường type 1, đái tháo đường
khởi phát tuổi vị thành niên…Thể này đặc trưng bởi sự phá hủy tế bào beta
4
của đảo tụy do các chất trung gian miễn dịch. Có thể tìm thấy được sự có mặt
của các kháng thể như tự kháng thể kháng đảo tụy (ICA : islet cell
autoantibodies), tự kháng thể kháng insulin, tự kháng thể kháng GAD
65
(autoantibodies to glutamic acid decarboxydase), tự kháng thể kháng tyrosin
phosphatase 1A-2 và 1A-2 β (autoantibodies to the tyrosin phosphatase 1A-2
and 1A-2 β). Tỷ lệ tìm thấy các tự kháng thể này là 85-90 % các bệnh nhân
ĐTĐ type 1. Người ta thường gặp các bệnh tự miễn khác kết hợp như bệnh
Basedow (Grave’s disease), viêm tuyến giáp tự miễn mạn tính Hashimoto,
bệnh Addison, viêm gan tự miễn…
- Tỷ lệ tế bào beta bị phá hủy ở nhóm này rất khác nhau, có thể mức độ
phá hủy rất nhanh và rất cao ở trẻ nhỏ nhưng lại chậm ở người trưởng thành

(thể LADA: latent autoimmune diabetes in adults)
- Ở nhiều bệnh nhân, đặc biệt là trẻ em và người trẻ tuổi, dấu hiệu
nhiễm toan ceton có thể là biểu hiện đầu tiên của bệnh. Một số người chỉ tăng
đường huyết lúc đói vừa phải nhưng bệnh nặng lên nhanh và hoặc có triệu
chứng của toan ceton khi bị nhiễm trùng hoặc các stress khác. Một số bệnh
nhân khác, đặc biệt là ở người lớn, họ vẫn giữ được đủ chức năng tế bào beta
để tránh bị toan ceton trong nhiều năm, nhưng rốt cuộc họ vẫn phải phụ thuộc
vào insulin để tồn tại và có nhiều nguy cơ bị toan ceton. Càng về sau sự bài
tiết insulin càng giảm đáng kể hoặc không bài tiết và hiển nhiên nồng độ C-
peptid trong máu là rất thấp hoặc không định lượng được.
b. Đái tháo đường type 1 không rõ nguyên nhân:
Những bệnh nhân này có sự thiếu insulin thường xuyên, liên tục và có
xu hướng nhiễm toan ceton nhưng lại không tìm thấy bằng chứng về căn
nguyên tự miễn dịch. Thể này thường gặp ở người gốc châu Phi và châu Á.
Bệnh có tính chất di truyền. Phương pháp điều trị chính là dùng insulin ngoại lai
5
2.2.2. ĐTĐ type 2
- Trước đây còn được gọi là bệnh ĐTĐ không phụ thuộc insulin hay
ĐTĐ ở người lớn. bệnh chiếm tỷ lệ 90-95 % tổng số bệnh nhân ĐTĐ. Đặc
trưng của bệnh là sự kết hợp giữa tình trạng kháng insulin và sự thiếu hụt
insulin một cách tương đối. Có nhiều giả thuyết đặt ra trong cơ chế bệnh sinh
của ĐTĐ type 2, tuy nhiên căn nguyên gây ra ĐTĐ type 2 vẫn chưa được biết
rõ. Trong phần lớn thời gian điều trị bệnh nhân ĐTĐ type 2 không cần insulin
cho điều trị sinh tồn.
- Phần lớn các bệnh nhân ĐTĐ type 2 thường thừa cân hoặc béo phì và
chính béo phì là 1 nguyên nhân gây nên tình trạng kháng insulin, đặc biệt là
béo bụng hoặc ở những bệnh nhân không có béo phì nhưng có tăng phân bố
mô mỡ ở dưới da bụng.
- Bệnh nhân ĐTĐ type 2 thường được chẩn đoán rất muộn vì giai đoạn
đầu đường máu tăng nhưng chưa có triệu chứng khiến người bệnh không chú

ý đến. Ở những bệnh nhân này nồng độ insulin máu bình thường thậm chí còn
tăng nhưng mức tăng không đủ bù trừ cho tình trạng kháng insulin. Tình trạng
kháng insulin có thể được cải thiện nếu giảm cân hoặc điều trị thuốc hạ đường
máu nhưng hiếm khi trở về bình thường.
- Bệnh nhân bị ĐTĐ type 2 hiếm khi bị toan ceton tự phát mà nguy cơ
tăng lên thường do stress hoặc mắc các bệnh lý khác ví dụ như nhiễm trùng
- Nguy cơ mắc ĐTĐ type 2 tăng lên theo tuổi, béo phì, ít vận động thể
lực. Bệnh thường gặp hơn ở những phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai nghén, những
người bị tăng huyết áp, bị rối loạn mỡ máu và thường gặp ở 1 số chủng tộc
- Bệnh có tính chất di truyền hơn là ĐTĐ type 1, tuy nhiên yếu tố di
truyền này vẫn chưa được hiểu rõ ràng.
6
2.2.3. C ác loại ĐTĐ đặc biệt khác
a. ĐTĐ do thiếu hụt di truyền chức năng tế bào beta
- Nhiễm sắc thể số 20, HNF-4 α (thể MODY 1)
- Nhiễm sắc thể số 7, glucokinase ( thể MODY 2)
- Nhiễm sắc thể số 12, HNF-1 α ( thể MODY 3)
- Nhiễm sắc thể số 13, insulin promoter factor-1(IPF-1, thể MODY 4)
- Nhiễm sắc thể số 17, HNF-1 β ( thể MODY 5)
- Nhiễm sắc thể số 2, neuro D1 ( thể MODY 6)
- ADN ty thể
- Các loại khác
b. ĐTĐ do thiếu hụt di truyền hoạt tính của insulin
- Kháng insulin type A
- Hội chứng Leprechaunism
- Hội chứng Rabson-Mendenhall
- ĐTĐ có teo mỡ
- Các loại khác
c. Bệnh tuyến tụy ngoại tiết
- Viêm tụy mạn, xơ sỏi tụy

- Chấn thương/ cắt bỏ tụy
- U tụy
- Xơ hóa nang tụy
- Bệnh nhiễm sắc tố sắt
- Các bệnh khác
d. ĐTĐ thứ phát sau các bệnh nội tiết
- Bệnh to đầu chi
- Hội chứng Cushing
- U tiết glucagon
7
- U tủy thượng thận gây tăng tiết catecholamin (Pheocromoytoma)
- Cường giáp
- U tiết Somatostatin
- U tiết aldosteron
e. ĐTĐ do thuốc hoặc hóa chất khác
- Vacor
- Pentamidin
- Glucocorticoids
- Hormon giáp trạng
- Thiazide, Dilantin, α-interferon…
f. Do nhiễm trùng
- Nhiễm Rubella bẩm sinh
- Nhiễm Cytomegalovirus
g. Các thể hiếm gặp của ĐTĐ qua trung gian miễn dịch
- Hội chứng Stiff-man
- Kháng thể kháng thụ thể insulin
h. Một số hội chứng di truyền kết hợp với ĐTĐ
- Hội chứng Down
- Hội chứng Klinefelter
- Hội chứng Turner

- Hội chứng Wolfram
- Hội chứng Prader-Willi
2.2.4. ĐTĐ thai kỳ
2.3. Cơ chế bệnh sinh của bệnh ĐTĐ
2.3.1. Cơ chế bệnh sinh của bệnh ĐTĐ type 1[2]
Về cơ chế bệnh sinh có nhiều bằng chứng cho thấy bệnh có liên quan
đến cả hai loại miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào. Hậu quả cuối cùng của
8
quá trình này là các tế bào beta bị phá hủy, không còn insulin máu, lâm sàng
biểu hiện là đái tháo đường phụ thuộc insulin.
Cho đến nay quá trình phát triển và diễn biến của đái tháo đường type
1 được chia thành các giai đoạn:
- Giai đoạn 1: Bẩm chất di truyền-Nhạy cảm gen
- Giai đoạn 2: Khởi phát quá trình tự miễn
- Giai đoạn 3: Phát triển một loạt các kháng thể
- Giai đoạn 4: Tổn thương chức năng tế bào beta, được xác định bằng
test dung nạp glucose huyết bằng đường tĩnh mạch
- Giai đoạn 5: Đái tháo đường lâm sàng
- Giai đoạn 6: Phá hủy hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn tế bào beta, biểu
hiện lâm sàng là đái tháo đường phụ thuộc insulin, giai đoạn này thường kèm
theo biến chứng.
Cũng có ý kiến cho rằng chỉ nên xếp 5 giai đoạn, giai đoạn 5 bao gồm luôn cả
giai đoạn 6, giai đoạn đái tháo đường lâm sàng và các biến chứng của bệnh.
2.3.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh ĐTĐ type 2 [2]
Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường týp 2 chủ yếu là kháng insulin và
rối loạn bài tiết insulin. Cả hai quá trình này tương trợ nhau dẫn đến suy kiệt
tế bào Bêta.
Rối loạn bài tiết insulin: Rối loạn sản xuất insulin cả về chất lượng và
số lượng.
- Mất pha sớm: Rối loạn nhịp tiết.

- Bất thường về số lượng insulin: Ban đầu đa tiết → suy kiệt → Thiểu tiết
- Bất thường về chất lượng insulin: Tăng pro-insulin trong máu.
Kháng insulin:
- Kháng insulin ở cơ: không tổng hợp được glycogen ở cơ, chuyển hóa
glucose ở cơ kém, rối loạn quá trình ôxy hóa glucose trong tế bào cơ.
9
- Giảm chuyển GLUT4 từ trong bào tương ra màng tế bào để vận
chuyển glucose dưới tác dụng của insulin.
- Giảm hoạt động của enzyme tổng hợp glycogen.
- Giảm phosphoryl hóa để chuyển glucose thành G
6
P ở cơ.
- Kháng insulin ở gan.
• Tăng glucagons dẫn đến tăng tạo glucose từ glycogen
• Tăng hoạt tính enzyme phosphoenol-pyruvat-carboxykinase→tăng
tạo đường ở gan
• Giảm số lượng receptor ở các tổ chức phụ thuộc insulin
Mất pha sớm tiết insulin
↓
Glucose tân tạo từ gan tăng
↓
Tăng đường huyết do ăn uống
↓
Tăng đường huyết
↓
Tế bào bêta làm việc
↓
Pha insulin chậm
↓
Đường huyết

↓
Suy kiệt tế bào beta
↓
Đái tháo đường type 2
10
2.4. Các biến chứng của bệnh đái tháo đường [2]
2.4.1. Các biến chứng cấp tính
- Nhiễm toan ceton và hôn mê nhiễm toan ceton do đái tháo đường
- Hạ glucose máu
- Hôn mê tăng glucose máu không nhiễm toan ceton (hôn mê tăng áp
lực thẩm thấu)
- Hôn mê nhiễm toan latic
- Các bệnh nhiễm trùng cấp tính
2.4.2. Các biến chứng mạn tính của bệnh đái tháo đường
- ĐTĐ và bệnh tim mạch
- Bệnh lý mắt ĐTĐ
- Bệnh thận ĐTĐ
- Bệnh lý bàn chân ĐTĐ
- Bệnh lý thần kinh do ĐTĐ
- Rối loạn chức năng cương ở nam giới bị ĐTĐ
- Suy giảm chức năng sinh dục ở nữ giới bị ĐTĐ
3. Biến chứng nhiễm toan ceton ở bệnh nhân ĐTĐ
Là một biến chứng nguy hiểm đến tính mạng người bệnh, nguyên
nhân là do thiếu insulin đã gây ra những rối loạn nặng nề trong chuyển hóa
protid, lipid và carbohydrate. Toan ceton là biến chứng gây tử vong hàng đầu
trong các biến chứng của ĐTĐ ở trẻ em. Theo thống kê ở Mỹ tử vong do toan
ceton chiếm 83% các nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ dưới 20
tuổi từ năm 1990-1996 (n=116) [16]
3.1. Những đặc điểm chính trong sinh lý bệnh[2], [19]
Toan ceton do ĐTĐ gây ra do thiếu hụt insulin kèm theo sự tăng các

hormon đối kháng như glucagon, catecholamines, cortisol và growth hormon
(GH). Chính điều này làm tăng glucose máu do tăng phân hủy glycogen từ
11
gan, tăng tổng hợp glucose tại gan từ các aminoacid và giảm sử dụng glucose
ở mô ngoại vi (cơ vân và mô mỡ). Tăng phân hủy mô mỡ làm tăng sản xuất
thể ceton bao gồm β-hydroxybutyrate [β-OHB], aceton và acetoacetate, chính
các sản phẩm này gây ra toan chuyển hóa. Thể ceton tăng lên trong vòng từ 1-
2 giờ sau khi lượng insulin máu hạ xuống.
Tăng glucose máu dẫn đến tăng thải đường niệu, kéo theo mất nước và
điện giải. Tình trạng nhiễm toan ceton còn gây nôn, làm tình trạng mất nước ở
người bệnh càng nặng nề thêm. Người ta thấy nếu một người bị mất vào
khoảng 5-7 lít dịch sẽ kèm theo một lượng điện giải bị mất bao gồm:
- Natri mất từ 700-1000 mmol/l
- Kali mất từ 250-500 mmol/l
- Chlorid mất từ 500-700 mmol/l
- Calci mất từ 50-150 mmol/l
- Phosphat mất từ 50-150 mmol/l
3.2. Biểu hiện lâm sàng của nhiễm toan ceton ĐTĐ
3.2.1. Yếu tố thuận lợi
Nhiễm toan ceton nhiều khi xảy ra không rõ nguyên nhân, nhưng sẽ dễ
dàng xảy ra nếu người mắc bệnh ĐTĐ type 1 có thêm:
- Các bệnh nhiễm trùng như viêm phổi, viêm màng não, các nhiễm
trùng đường tiêu hóa, nhiễm trùng đường tiết niệu, cảm cúm
- Chấn thương, kể cả stress về tinh thần
- Nhồi máu cơ tim, đột quỵ
- Sử dụng các thuốc có cocain
- Sử dụng thuốc hạ glucose máu không đúng chỉ định và liều lượng
3.2.2. Các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng
a. Các triệu chứng
- Buồn nôn và nôn

12
- Khát nhiều, uống nhiều và đái nhiều
- Mệt mỏi và/hoặc chán ăn
- Đau bụng
- Nhìn mờ
- Các triệu chứng về ý thức như ngủ gà, mơ màng
b. Các dấu hiệu
- Nhịp tim nhanh
- Hạ huyết áp
- Mất nước
- Da khô nóng
- Thở kiểu Kussmaul
- Suy giảm ý thức và/hoặc hôn mê
- Hơi thở có mùi ceton
- Sụt cân
3.3. Các triệu chứng cận lâm sàng
Chia theo mức độ theo bảng sau
Nhẹ Trung bình Nặng
Glucose máu >250mg/dl
(13,9 mmol/l)
>250mg/dl
(13,9 mmol/l)
>250mg/dl
(13,9 mmol/l)
pH máu động mạch 7,25-7,30 7,00-7,24 <7.00
Bicarbonate huyết thanh
(mEq/l)
15-18 10<15 <10
Ceton máu + + +
Ceton niệu + + +

Khoảng trống anion >10 >12 >12
4. Đặc điểm cấu tạo và chức năng của tuyến tụy nội tiết [10]
4.1. Sơ lược về giải phẫu:
13
Tụy là cơ quan ở sâu trong ổ bụng. Nằm trước các đốt sống thắt lưng 1-
2, mặt trước của tụy sát với mặt sau của dạ dày. Tụy nặng khoảng 70-80 gam,
màu hồng nhạt, chiều dài từ 15-20 cm, chiều ngang từ 4-5 cm, chiều dày 2-3 cm.
4.2. Chức năng sinh lý tụy nội tiết
Tụy nội tiết bao gồm các cấu trúc được gọi là các tiểu đảo Langerhans,
mỗi tiểu đảo đường kính chỉ khoảng 0,3 mm. Bao quanh tiểu đảo có nhiều
mao mạch. Mỗi tiểu đảo chứa 3 loại tế bào chính là tế bào alpha, beta và
delta. Những tế bào này được phân biệt với nhau bằng cấu tạo hình thái và
tính chất bắt màu khi nhuộm
- Tế bào beta chiếm tổng số 60% các loại tế bào. Chúng nằm ở phần
giữa của mỗi tiểu đảo và bài tiết insulin
- Tế bào alpha chiếm 25%, bài tiết glucagons
- Tế bào delta chiếm khoảng 10%, bài tiết somatostatin
- Một số ít tế bào khác được gọi là tế bào PP, chúng bài tiết một
hormon chưa rõ chức năng và được gọi là polypeptid của tụy.
4.3. Đặc điểm cấu tạo, quá trình sinh tổng hợp và chuyển hóa insulin[]
4.3.1. Đặc điểm cấu tạo của insulin
Phân tử insulin được cấu tạo bởi hai chuỗi polypeptide là chuỗi A và
chuỗi B. Hai chuỗi này được nối với nhau bởi hai cầu nối disulfua. Riêng
chuỗi A có thêm cầu nối disunfua ở vị trí acidamin (a.a) thứ 6 và 11. Phân tử
insulin cấu tạo gồm 51 a.a, chuỗi A có 21 a.a và chuỗi B có 30 a.a. Insulin
phổ biến được dùng trong lâm sàng đã được chiết xuất từ bò và lợn. Insulin
lợn khác insulin người ở vị trí a.a thứ 30 của chuỗi B, ở lợn là analin còn ở
người là threonine. Đối với bò và người thì khác nhau ở vị trí a.a số 8 và 10
của chuỗi A.
4.3.2. Quá trình sinh tổng hợp và bài tiết insulin

14
Năm 1968 Steiner và một số tác giả khác thấy rằng insulin được giải
phóng qua hai tiền chất: Đầu tiên là preproinssulin rồi đến proinssulin.
Ở người gen điều hòa bài tiết insulin nằm trên cánh tay ngắn của nhiễm
sắc thể 11. Dưới sự điều khiển của ADN/ARN, hệ võng nội mô của tế bào
beta sẽ tiết ra preproinsulin có khối lượng phân tử là 11.500 dalton. Các
enzyme trong ty thể sẽ tách preproinsulin thành proinsulin có khối lượng phân
tử 9000 dalton. Proinsulin là chất chưa hoạt động, được tổng hợp tại Ribosom
rồi được dự trữ trong các hạt của bộ Golgi, khi các hạt đã chin 1 phân tử
proinsulin sẽ tách thành 1 phân tử insulin và 1 phân tử C-peptid [20]
4.3.3. Chuyển hóa của insulin
Insulin được tách ra khỏi tụy bằng đường tĩnh mạch tụy và đường bạch
huyết. Insulin vào máu sau đó được tập trung ở gan. Tại đây nó bị phân hủy
bởi men insulinaza, men này có thể làm đứt các cầu nối disulfua tách chuỗi A
và chuỗi B nên làm insulin mất hoạt tính sinh học. Khoảng 40-50% lượng
insulin nội sinh sẽ bị đào thải ngay lần đầu khi đi qua gan. Khoảng 30-80%
insulin trong tuần hoàn ngoại biên bị thận lọc ra, trong đó có 99% được hấp
thụ lại và thoái hóa enzyme trong ống góp. Chưa tới 1% insulin được lọc có
mặt tại nước tiểu [23]. Thời gian bán hủy của insulin là khoảng 4,3-4,8
phút[24]. Bình thường mỗi ngày tụy tiết ra từ 40-50 Ui insulin, nồng độ cơ
bản của insulin trong máu vào khoảng 10 µU/ml (tương đương với 0,4 ng/ml
hay 69 pmol/l), để đảm bảo duy trì nồng độ glucose trong huyết tương từ 4.4-
5.3 mmol/l. Nồng độ insulin cơ bản cũng đảm bảo duy trì sự bài tiết glucose
của gan với tốc độ là 1,9-2,1 mg/kg/phút
Chuyển hóa của proinsulin:
Trong máu luôn tồn tại insulin và một số hạt proinsulin không bị tách ra. Đặc
điểm này cần lưu ý vì một số huyết thanh kháng insulin dùng trong miễn dịch
phóng xạ có phản ứng chéo với proinsulin (dễ nhầm với insulin), tỷ lệ này vào
15
khoảng 3-5%. Proinsulin không bị hủy bởi gan và có thời gian bán hủy

khoảng 26 phút dài gấp 4-5 lần thời gian bán hủy của insulin nên các phân tử
proinsulin tồn tại trong máu và chiếm khoảng 12-20% lượng insulin lưu
thông. Khoảng 50% lượng proinsulin trong chu trình tuần hoàn ngoại biên bị
thoái giáng ở thận [24]
Chuyển hóa của C-peptid
C-peptid là một chuỗi đơn gồm 31 a.a, trọng lượng phân tử 3021
dalton. C-peptid đảm bảo chức năng quan trọng lắp ghép kết cấu insulin 2
chuỗi A và B, hình thành 2 liên kết disulfua trong phân tử proinssulin. Thời
gian bán hủy của C-peptid dài hơn thời gian bán hủy của insulin là 2-5 lần
nên nồng độ C-peptid trong máu ngoại vi cao hơn nồng độ insulin 5-6 lần. C-
peptid không được hóa giải ở gan, chỉ được bài tiết và hóa giải ở thận (bài tiết
nguyên dạng ở thận) do vậy nồng độ C-peptid trong nước tiểu cao gấp 20-50
lần so với trong huyết thanh.[25], [26]
5. Đại cương về kháng insulin
5.1. Định nghĩa kháng insulin
Kháng insulin được định nghĩa:” kháng insulin là tình trạng giảm đáp
ứng sinh học của các tế bào cơ quan, tổ chức đối với tác động của insulin”
Trước đây kháng insulin là thuật ngữ đầu tiên dùng để chỉ những bệnh
nhân ĐTĐ type 1 khi điều trị phải dùng đến từ 200 đơn vị insulin/ngày trở lên
mới kiểm soát được đường máu. Hay nói cách khác : “ Kháng insulin là tình
trạng gia tăng liều insulin thông dụng nhằm duy trì sự đáp ứng thông thường”.
Hiện nay, thuật ngữ kháng insulin dùng để chỉ tình trạng kháng insulin
ở bệnh nhân ĐTĐ, tanwg huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid, béo phì và đặc
biệt hay được dùng trong hội chứng chuyển hóa. Tình trạng này được ghi
nhận ở cả những trường hợp bình thường không dùng insulin nên định nghĩa
kháng insulin được khái quát hơn: “Kháng insulin là sự gia tăng nồng độ insulin
16
trong khi đường máu bình thường hay gia tăng” hoặc “Kháng insulin là sự kháng
lại tác dụng bắt giữ glucose ở tế bào do insulin, biểu hiện trên lâm sàng là sự gia
tăng nồng độ insulin huyết tương so với nồng độ glucose huyết tương”

Insulin làm tăng vận chuyển glucose vào tế bào, làm giảm glucose máu.
Kháng insulin làm giảm đáp ứng của insulin với glucose gây tăng glucose
máu và đồng thời tăng tiết insulin
Kháng insulin tồn tại ở gan, cơ, mô mỡ và các mô ngoại vi. Hình thức
kháng insulin cũng rất phong phú bao gồm giảm khả năng ức chế sản xuất
glucose ở gan, giảm khả năng thu nạp glucose ở mô ngoại vi và giảm khả
năng sử dụng glucose ở các cơ quan.
Năm 1998, tổ chức y tế thế giới (WHO) đã đưa ra định nghĩa: “Được
xem là kháng insulin khi chỉ số HOMA-IR lớn hơn tứ phân vị cao nhất trong
nhóm chứng”
5.2. Chỉ số HOMA-IR
Có nhiều phương pháp đánh giá tình trạng đề kháng insulin như kỹ
thuật “kẹp glucose” (the glucose clamp), nghiệm pháp dung nạp insulin
(insulin tolerance test), nghiệm pháp dung nạp insulin đường tĩnh mạch ngắn
(intravenous insulin tolerance test minimal model), định lượng insulin trước
và sau nghiệm pháp dung nạp glucose [9] nhưng phương pháp đánh giá tình
trạng kháng insulin bằng cách tính chỉ số HOMA-IR được coi là khả thi và
đơn giản hơn cả
Phương pháp tính chỉ số HOMA-IR phản ánh sự nhạy cảm insulin ở
tình trạng cơ bản thật sự trong khi các phương pháp khác phải tiêm hay truyền
glucose (hoặc insulin)
17
Cách tính chỉ số HOMA-IR
HOMA-IR
I
0
(µU/ml) x G
0
(mmol/L)
22,5

HOMA-IR: Homeostasis Model Assessment Insulin Resistance-Chỉ số
kháng insulin theo phương pháp đánh giá ổn định nội môi
I
0
: Nồng độ insulin lúc đói tính bằng µU/ml
G
0
: Nồng độ glucose lúc đói tính bằng mmol/l
Hiện nay, HOMA-IR là chỉ số được sử dụng phổ biến nhất trong nghiên cứu
và điều trị lâm sàng nhờ khả năng đánh giá chính xác độ nhạy insulin ở trạng
thái cơ bản, xét nghiệm và tính toán đơn giản hơn nhiều so với phương pháp
kẹp glucose hay các phương pháp thay thế khác
6. Đánh giá chức năng tế bào beta
Như chúng ta đã biết đặc điểm cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ type 1 là sự phá
hủy tế bào beta sẽ dẫn đến suy giảm chức năng tế bào beta làm giảm tiết
insulin khiến cho bệnh nhân ĐTĐ type 1 trong quá trình điều trị phải dùng
insulin ngoại lai suốt đời. Nhưng cũng có nhiều nghiên cứu trong bệnh sinh
của ĐTĐ type 2 cơ chế gây bệnh là do sự đề kháng insulin và sự suy giảm
chức năng tế bào beta
6.1. Đặc điểm sinh lý của tế bào đảo tụy trong ĐTĐ type 2[2]
Thông thường, ở người trưởng thành, tế bào beta chiếm khoảng 1%
khối lượng tụy; nhưng các nghiên cứu giải phẫu bệnh cho rằng ở người ĐTĐ
type 2 khối lượng đảo tụy chỉ còn lại khoảng 50% so với người bình thường.
Đây là điều rất đáng ngạc nhiên bởi vì chỉ với 50% còn lại này mà trong một
thời gian rất dài tế bào beta vẫn đủ khả năng duy trì nồng độ insulin máu bình
thường, thậm chí ở mức cao để duy trì nồng độ glucose ổn định.
Trong trường hợp người ĐTĐ type 2 thể béo, tức là tình trạng kháng
insulin là chủ yếu, thì khối lượng tế bào đảo tụy không những giảm mà lại
tăng?
18

Kết quả thực nghiệm tăng glucose máu mạn tính người ta thấy không
chỉ tăng số lượng các tế bào beta, mà còn có sự phì đại tế bào beta ở những
động vật thừa cân hoặc béo phì
6.1.1. Hiện tượng có các đảo tụy mới hình thành trong ống tụy
Nghiên cứu giải phẫu bệnh cho thấy, ở những người có một số bệnh lý
về gan, người ĐTĐ type 2, ĐTĐ type 1 giai đoạn tế bào beta bị phá hủy do
các quá trình tự miễn dịch, người béo phì, có các đảo tụy mới hình thành
trong các ống tụy.
Trong trường hợp này người ta cho rằng các tế bào beta mới được hình
thành từ hai nguồn, một từ những tế bào trưởng thành, trải qua quá trình gián
phân thông thường, nguồn thứ hai từ những tế bào khác là tiền thân của tế bào
beta, được tìm thấy trong ống tụy. Có lẽ đây là nguyên nhân làm tăng insulin
máu ở bệnh nhân ĐTĐ type 2?
6.1.2. Lắng đọng Amyloid ở đảo tụy
Hiện tượng lắng đọng amyloid ở đảo tụy của người bệnh ĐTĐ được mô
tả lần đầu vào năm 1990, nhưng phải đến năm 1986 mới xác định được peptid
này gồm 37 a.a, được gọi là peptid tuyến tụy (IAPP-islet amyloid polypeptid).
Người ta cũng thấy rằng các a.a từ 20 đến 29, nhất là các a.a vị trí thứ 25 là
rất quan trọng, nó quyết định khả năng peptid này có tạo amyloid hay không
6.2. Nghiên cứu về đánh giá chức năng tế bào beta[15]
Nghiên cứu của Juris J. Meier và cộng sự tại bệnh viện St Josef, trường
đại học Ruhr của Đức từ năm 2004- 2007 cho kết quả: Tăng đường huyết xảy
ra khi insulin bài tiết ra ko đủ cho một cấp độ nhất định đề kháng insulin, và
cả ĐTĐ type 1 và type 2 đều có liên quan đến sự thâm hụt đáng kể khối lượng
tế bào beta (65% trong ĐTĐ type 2, 99% trong ĐTĐ type 1). Trong những
năm gần đây, các phương pháp điều trị đều hướng đến mục tiêu là duy trì
thậm chí là khôi phục lại khối lượng tế bào beta. 1 số lượng lớn các tác nhân
19
đã được đề xuất để tái sinh tế bào beta để từ đó làm tăng thêm khối lượng tế
bào beta trong thực nghiệm (ví dụ như chất đồng đẳng với Glucagon-like

peptide (GLP) -1; chất ức chế dipeptidyl peptidase-4). Tuy nhiên, phần lớn
các nghiên cứu đều kiểm tra ảnh hưởng của các hợp chất lên khối lượng tế
bào beta được thực hiện trên invitro hoặc thực nghiệm trên loài động vật gặm
nhấm nên rất khó để đánh giá trực tiếp trên cơ thể người trong invivo.
Đối tượng của nghiên cứu là 33 bệnh nhân gồm 17 nam và 16 nữ, có 6
bệnh nhân có tiền sử ĐTĐ (4 điều trị bằng insulin, 1 bệnh nhân điều trị bằng
Glimepiride, 1 điều chỉnh chế độ ăn), các bệnh nhân khác không có tiền sử
mắc ĐTĐ. Các bệnh nhân này được làm nghiệm pháp uống 75 gram glucose
pha trong 300ml nước uống trong 5 phút và lấy đường máu mao mạch và
đường máu tĩnh mạch tại các thời điểm t=-5, 0, 15, 30, 60, 90, 120, 150, 180,
210 và 240 phút. ĐMMM cũng cho giá trị glucose máu tương tự và cho kết
quả ngay lập tức. Máu tĩnh mạch được vận chuyển và bảo quản lạnh. Sau khi
ly tâm ở 4
0
C, hormon huyết tương được bảo quản ở -28
0
C. Nghiệm pháp
được thực nghiệm vào buổi sáng. Mọi phương pháp làm hạ đường huyết đều
được dừng trước thực nghiệm ít nhất 24h trước khi làm nghiệm pháp. Đối với
bệnh nhân điều trị bằng insulin, mũi tiêm insulin nhanh cuối cùng được thực
hiện vào buổi tối trước khi làm nghiệm pháp, còn mũi tiêm insulin bán chậm
không được tiêm trong vòng 24h trước khi làm nghiệm pháp vì ảnh hưởng
đến kết quả. Không cần hạn chế lượng nước uống vào trong suốt thời gian
làm nghiệm pháp.
Kết quả thu được: Trong số 33 bệnh nhân thực hiện nghiệm pháp có 8
bệnh nhân không bị ĐTĐ, 2 bệnh nhân rối loạn đường máu lúc đói (IFG:
Impaired fasting glucose), 10 bệnh nhân rối loạn dung nạp glucose (IGT:
Impaired glucose tolerance), 2 bệnh nhân có cả IFG và IGT, 11 bệnh nhân bị
đái tháo đường. Bệnh nhân IGT và/hoặc IFG được xếp vào cùng nhóm. Bệnh
20

nhân bị ĐTĐ cũng như bệnh nhân IFG hoặc IGT có sự thay đổi đường huyết
cao hơn nhóm bệnh nhân không bị ĐTĐ (p<0,001). Trong khi đó nồng độ
insulin và C-peptid ở bệnh nhân IFG/IGT thấp hơn không có ý nghĩa so với
bệnh nhân không bị ĐTĐ. Chỉ số insulin/glucose lúc đói và C-peptid/glucose
lúc đói không có sự khác biệt giữa các nhóm (p=0.76 và p=0,0067) nhưng ở
thời điểm 30 phút sau uống 75 gram glucose thì 2 tỷ số trên ở bệnh nhân ĐTĐ
thấp hơn so với nhóm còn lại (p=0,033 và p<0,0001). C-peptid ở thời điểm
sau 30 phút uống 75 gram glucose có mối tương quan chặt chẽ nhất với sự
thay đổi glucose nên chỉ số này được chọn để phân tích mối tương quan. Mối
liên quan giữa chỉ số đường huyết lúc đói và C-peptid sau uống đường là
không chặt chẽ (r=-0,14, p=0,44). Như vậy, mối tương quan giữa chỉ số kiểm
soát glucose và C-peptid được chọn để đánh giá chức năng tế bào beta.
Nghiên cứu này không tìm thấy mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa
chức năng tế bào beta và chỉ số HOMA (r=0,03, p=0,88). Đồng thời mối quan
hệ chặt chẽ nhất giữa chức năng tế bào beta và nồng độ insulin và c-peptid
được tìm thấy ở thời điểm t=30 phút sau uống đường (r=0,51, p=0.0027 và
r=0.57, p=0,0005) dựa vào chỉ số C-peptid/glucose.
Chính vì vậy trong nghiên cứu của chúng tôi đánh giá chức năng tế bào
beta của bệnh nhân lần đầu phát hiện ĐTĐ có xu hướng nhiễm toan dựa vào chỉ
số C-peptid/glucose ở thời điểm trước và sau uống 75 gram glucose 30 phút.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

21
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm tất cả bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ lần đầu tiên, điều trị
tại khoa Nội tiết Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2012 đến tháng 10/2012.
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Các bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu phải thỏa mãn tất cả các
điều kiện sau:

1. Chưa có tiền sử mắc bệnh ĐTĐ hoặc chưa điều trị bệnh ĐTĐ.
2. Tuổi ≥ 18
3. Glucose máu tại thời điểm chẩn đoán > 250 mg/dl (13,9 mmol/l), có
triệu chứng lâm sàng của tăng glucose máu.
4. Ceton niệu hoặc ceton máu dương tính
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Chúng tôi loại trừ khỏi nghiên cứu những bệnh nhân có một trong các
điều kiện sau:
1. Không đồng ý tham gia vào nghiên cứu
2. Phụ nữ mang thai
3. Các bệnh nhân có nguy cơ tử vong trong khi nằm viện hoặc có bệnh lý
cấp tính kèm theo quá nặng
4. Không có yếu tố gây toan ceton do các nguyên nhân khác như nhịn đói
quá lâu hoặc nghiện rượu.
2.4. Phương pháp nghiên cứu:
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả.
Cỡ mẫu: Mẫu thuận tiện
Quy trình nghiên cứu
2.4.1. Thu thập số liệu
22
Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu, chúng tôi giải thích cho
bệnh nhân cơ hội tham gia vào nghiên cứu. Nếu bệnh nhân đồng ý sẽ ký vào
phiếu chấp thuận tham gia nghiên cứu (phụ lục 2).
Chúng tôi tiến hành thiết lập một bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1) bao
gồm các chỉ số
* Hành chính
* Nhân trắc:
- Tuổi
- Giới
- Chiều cao (mét)

- Cân nặng (kg)
- Chỉ số khối cơ thể (BMI: Body Mass Index) tính theo công thức
BMI= (cân nặng) (kg)/ (chiều cao)
2
(mét)
- Chỉ số vòng eo và vòng hông (cm)
* Tiền sử
- Tiền sử đẻ con to (đối với bệnh nhân nữ)
- Gia đình có người mắc ĐTĐ?
- Hút thuốc lá
- Uống rượu bia
* Bệnh lý đi kèm
- Tăng huyết áp
- Suy thận
- Suy tim
- Tai biến mạch máu não
- Bệnh mạch máu ngoại vi
* Các triệu chứng lâm sàng khi vào viện
Hỏi các triệu chứng cơ năng:
23
- Khát nhiều
- Uống nhiều
- Đái nhiều
- Buồn nôn và /hoặc nôn
- Đau bụng
- Mệt mỏi và/hoặc chán ăn
- Gầy sút cân
Khám lâm sàng:
- Nhịp tim, huyết áp, nhiệt độ
- Tình trạng mất nước

- Da khô nóng
- Hơi thở có mùi ceton
- Thở kiểu Kussmaul
- Các triệu chứng về ý thức: Kích thích, ngủ gà, lơ mơ
- Các triệu chứng khác
* Các triệu chứng cận lâm sàng
- Các xét nghiệm cơ bản tại thời điểm nhập viện
Urê (mmol/l), creatinin (µmol/l), GOT (UI/l), GPT (UI/l), Na
(mmol/l), K (mmol/l), Cl (mmol/l), CRP (mg/dl)
Số lượng hồng cầu (T/l), huyết sắc tố (g/l), số lượng bạch cầu (G/l), tỷ
lệ phần trăm bạch cầu trung tính (%), số lượng tiểu cầu (G/l)
Tổng phân tích nước tiểu: Ceton niệu (mmol/l)
- Khí máu động mạch cấp:
pH máu động mạch
Bicarbonat
Khoảng trống anion
- Ceton máu (mmol/l)
24
- HbA1c %()
- Cholesteron toàn phần (mmol/l)
- Triglycerid (mmol/l)
- HDL-C, LDL-C (mmol/l)
- Glucose máu và insulin lúc đói lấy cùng thời điểm (I
0
và G
0
)
- Glucose máu và C-peptid lấy trước và sau khi uống 75g đường
glucose 30 phút (G
0

, C
0

và G
30
, C
30
)
2.4.2. Các bước tiến hành
- Khám lâm sàng và làm các xét nghiệm cận lâm sàng
- Điều trị và theo dõi bệnh nhân theo đúng phác đồ điều trị
- Giải thích bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu và ký vào phiếu
chấp thuận tham gia nghiên cứu
- Khi đường máu bệnh nhân đã tương đối ổn định, chúng tôi tiến hành
nghiệm pháp cho bệnh nhân uống 75 gram glucose pha trong 300 ml nước
vào lúc 6h30 buổi sáng. Mũi tiêm insulin nhanh cuối cùng được thực hiện vào
buổi tối trước khi làm nghiệm pháp, còn mũi tiêm insulin bán chậm không
được tiêm trong vòng 24h trước khi làm nghiệm pháp vì ảnh hưởng đến kết
quả. Không cần hạn chế lượng nước uống vào trong suốt thời gian làm
nghiệm pháp. Tiến hành lấy máu xét nghiệm trước và sau uống glucose 30
phút. Sau lấy mẫu máu lần 2, thử ĐMMM cho bệnh nhân để cho tiêm insulin
liều thích hợp.
- Tiếp tục theo dõi diễn biến của bệnh và theo dõi sát ĐMMM của bệnh
nhân để điều chỉnh thuốc phù hợp với bệnh nhân cho đến khi ra viện
Từ các số liệu thu được tính chỉ số HOMA-IR trên từng bệnh nhân để
từ đó đánh giá sự nhạy cảm với insulin (%S) dựa vào chỉ số glucose máu và
insulin máu lúc đói lấy máu cùng thời điểm. Cách tính chỉ số HOMA-IR dựa
theo công thức:
25