thực hiện bảo hiểm y tế cho người nghèo

Đề án môn học GVHD: Th.S. Nguyễn Thị Chính
LỜI MỞ ĐẦU
Bảo hiểm y tế toàn dân là chủ trương đúng đắn của Đảng và nhà nước,
việc tổ chức và triển khai tốt BHYT sẽ làm tăng khả năng tiếp cận các dịch vụ
y tế cho tất cả các thành viên trong cộng đồng, tuy nhiên để tiến tới BHYT
toàn dân không phải là một việc đơn giản. Bởi vì thu nhập của người dân còn
thấp, lại chưa có thói quen dự phòng rủi ro, mặt khác ngân sách nhà nước có
hạn, việc huy động người dân tham gia chương trình BHYT toàn dân ngay
trong một vài năm tới rất khó khăn do đó cần phải có một lộ trình thích hợp.
Kinh tế phát triển làm khoảng cách giàu nghèo càng gia tăng, dẫn tới tình
trạng thiếu công bằng trong chăm sóc sức khoẻ cho người dân, đề góp phần
khắc phục tình trạng đó nhà nuớc ta đã có nhiều hình thức khám chữa bệnh
miễn phí cho người nghèo và đã được áp dụng ở nhiều địa phương. Hình thức
phát thẻ BHYT cho người nghèo là hình thức có nhiều ưu điểm nhất. Tuy
nhiên hiện nay có một số lượng lớn người nghèo chưa được nhà nuớc mua
BHYT, do đó khi đi KCB phải đóng viện phí, các chi phí liên quan… gặp rất
nhiều khó. Với thực trạng như vậy em chọn đề tài “Tình hình thực hiện
BHYT cho người nghèo ở Việt Nam hiện nay ”, để tìm hiểu rõ hơn về thực
trạng KCB cho người nghèo và từ đó nêu ra một số kiến nghị góp phần giúp
người nghèo có khả năng tiếp cận với các dịch vụ y tế hiệu quả hơn. Nội dung
đề tài gồm:
1. Giới thiệu chung về BHYT
2. Khái quát về BHYT ở Việt Nam
3. Tình hình thực hiện BHYT cho người nghèo ở Việt Nam
4. Kiến nghị để thực hiện BHYT cho người nghèo hiệu quả hơn.
Em xin chân thành cảm ơn cô giáo Nguyễn Thị Chính đã giúp đỡ em
trong quá trình thực hiện đề tài. Mặc dù đã có nhiều cố gắng nhưng chắc chắn
sẽ không tránh khỏi những khiếm khuyết. Rất mong có sự đóng góp, trao đổi
của thầy cô và các bạn để để tài hoàn thiện hơn.
Sinh viên :Lê Trần Thùy Dung Lớp : Bảo hiểm 46 B
1

Đề án môn học GVHD: Th.S. Nguyễn Thị Chính
1. Giới thiệu chung về Bảo hiểm y tế (BHYT)
1.1 Sự cần thiết và tác dụng của BHYT
1.1.1 Sự cần thiết của BHYT
Trong cuộc sống cái gì là quí nhất? Đó chính là sức khỏe, có sức khỏe là
có tất cả, sức khỏe tốt con người mới có thể sống tốt, làm việc xây dựng cuộc
sống cho mình và cống hiến cho gia đình và xã hội. Tuy nhiên, trong đời sống
những rủi ro bất ngờ về sức khỏe như ốm đau bệnh tật luôn có thể xảy ra, tác
động lớn đến cuộc sống con người rất nhiều về cả tinh thần và vật chất. Đau
ốm đã làm cho thu nhập của cá nhân và gia đình giảm đáng kể, gây khó khăn
trong sinh hoạt.
Để khắc phục những khó khăn về tài chính mà những rủi ro về sức khỏe
gây nên, con người đã sử dụng những biện pháp như dự phòng tích lũy, bán
tài sản, kêu gọi sự giúp đỡ của người thân... Nhưng những biện pháp này
không thể kéo dài và ổn định. Do đó BHYT ra đời – Là công cụ đối phó với
hậu quả của các rủi ro về sức khỏe gây ra, giúp đỡ người lao động và gia đình
ổn định đời sống đảm bảo an toàn xã hội. Thực tế đã chứng minh sự ra đời và
phát triển BHYT trong đời sống xã hội là một tất yếu khách quan.
1.1.2 Tác dụng của BHYT
Ngày nay cuộc sống phát triển, nhu cầu bảo vệ sức khỏe càng cao, điều
kiện nền kinh tế thị trường không cho phép nhà nước bao cấp chi phí khám
chữa bệnh, như vậy BHYT ra đời có một tác dụng to lớn cho người tham gia
BH la góp phần ổn định tài chính trước những tổn thất do rủi ro gây ra.
Thực chất của hoạt động BHYT hiện nay là quá trình phân phối lại tài
chính của những người tham gia khi không may gặp rủi ro bệnh tật. Phân phối
trong BHYT là phân phối không đồng đều, không bằng nhau tức là không
phải ai tham gia cũng được hưởng với số tiền bằng nhau ma phụ thuộc vào
tình trạng bệnh tật, phân phối BHYT không mang tính bồi hoàn tức là dù có
tham gia đóng nhưng không ốm đau thì không được hưởng.
Sinh viên :Lê Trần Thùy Dung Lớp : Bảo hiểm 46 B

2
Đề án môn học GVHD: Th.S. Nguyễn Thị Chính
Đặc biệt là hoạt động BHYT còn gắn kết được các thành viên trong làng
xã, trong xã hội cùng vì lợi ích của từng thành viên và cộng đồng, vì sự phồn
vinh của đất nước, thể hiện tính tương trợ, tính xã hội và tính nhân văn sâu
sắc của chính sách BHYT trước rủi ro của mỗi thành viên.
Như vậy BHYT ra đời góp phần thực hiện công bằng trong khám chữa
bệnh và điều trị; giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước, mà còn nâng cao
tính cộng đồng, gắn bó mọi thành viên trong xã hội. Nếu thực hiện tốt, BHYT
sẽ góp huy tối đa quy luật số đông bù số ít trong hoạt động BH.
1.2 Đối tượng và phạm vi BHYT
Để thực hiện BHYT đúng với mục đích và thể hiện rõ tính nhân văn của
BHYT, cần phải xác định đúng đối tượng và phạm vi trách nhiệm của BHYT.
1.2.1 Đối tượng BHYT
BHYT nói riêng cũng như bảo hiểm sức khỏe nói chung là dịch vụ bảo
hiểm rất phổ biến trên thế giới và được đông đảo mọi người tham gia. Bất kỳ
ai có nhu cầu bảo hiểm sức khỏe đều có thể tham gia. Như vậy đối tượng
tham gia BHYT là mọi người dân có nhu cầu bảo hiểm cho sức khỏe của
mình hoặc cũng có thể là một người đại diện cho tập thể, một cơ quan, tổ
chức… đứng ra kí kết hợp đồng BHYT cho tập thể đơn vị, cơ quan. BHYT có
hai nhóm đối tượng tham gia đó là bắt buộc và tự nguyện. HÌnh thức bắt buộc
áp dụng cho các đối tượng là người lao động hưởng lương, còn hình thức tư
nguyện áp dụng cho tất cả thành viên trong xã hội có nhu cầu.
Hoạt động y tế thường bao gồm: Phòng bệnh, chữa bệnh và phục hồi
chức năng. Nhưng đối tượng của BHYT đều là sức khỏe của người được bảo
hiểm , tức là người đuợc bảo hiểm gặp các rủi ro vể sức khỏe thì sẽ được các
cơ quan BHYT xem xét bồi thường.
1.2.2 Phạm vi BHYT
BHYT là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức, thực hiện nhằm
huy động đóng góp của các cá nhân, tập thể để thanh toán chi phí y tế cho

Sinh viên :Lê Trần Thùy Dung Lớp : Bảo hiểm 46 B
3
Đề án môn học GVHD: Th.S. Nguyễn Thị Chính
người tham gia bảo hiểm. Vì hoạt động trên nguyên tắc cân bằng thu chi nên
tuy mọi người trong xã hội đều có quyền tham gia BHYT nhưng thực tế
BHYT không chấp nhận bảo hiểm cho những người mắc bệnh nan y nếu
không có thỏa thuận gì thêm.
Những người đã tham gia BHYT khi gặp rủi ro về sức khỏe (như bị ốm
đau, bệnh tật…) đều được thanh toán chi phí khám chữa bệnh với nhiều mức
độ khác nhau tại các cở sở y tế. Tuy nhiên trong các trường hợp cố tình tự hủy
hoại bản thân, vi phạm pháp luật hoặc một số trường hợp loại trừ theo quy
định của pháp luật BHYT thì không được BHYT chịu trách nhiệm.
Hoạt động BHYT có hai hình thức bắt buộc và tự nguyện nên có thể có
các quy định khác nhau về phạm vi BHYT cho hai nhóm đối tượng này,
thông thường phạm vi BHYT của nhóm tự nguyện linh hoạt hơn nhóm bắt
buộc, do họ được quyền lựa chọn phạm vi BHYT theo nhu cầu.
1.3 Hình thức và phương thức BHYT
BHYT là một trong chín chế độ BHXH- một chính sách xã hội do đó
phụ thuộc vào điều kiện phát triển kinh tế xã hội của đất nước, mà nhà nước
đó có thể có các hình thức và phương thức thực hiên BHYT khác nhau.
1.3.1 Hình thức BHYT
Hiện nay phổ biến trên thế giới có hai hình thức tham gia BHYT; đó là
BHYT tự nguyện và BHYT bắt buộc.
BHYT bắt buộc là loại hình BHYT áp dụng cho cho một số đối tượng,
được quy định trong các văn bản pháp luật về BH. Dù muốn hay không thì
những đối tượng này đều phải tham gia BHYT, và số còn lại nếu muốn tham
gia BHYT có thể tham gia BHYT tự nguyện, cũng có thể là các đối tượng đã
tham gia BHYT bắt buộc vẫn có thể tham gia BHYT tự nguyện.
Trong thực tế, có một bộ phận BHYT mang tính chất xã hội- tức là
mang đặc trưng của BHXH, còn một bộ phận khác cũng liên quan đến chăm

sóc sức khỏe nhưng mang tính chất kinh doanh- như BH tai nạn lao động ,
Sinh viên :Lê Trần Thùy Dung Lớp : Bảo hiểm 46 B
4
Đề án môn học GVHD: Th.S. Nguyễn Thị Chính
BH học sinh sinh viên 24/24… -BHTM. hai loại hình này mặc dù có mục
đích giống nhau nhưng nhìn chung có những đặc trưng khác nhau cơ bản như
sau:
BẢNG SO SÁNH BHYT THUỘC BHXH VÀ BHYT THUỘC BHTM
tiêu thức
BHYT thuộc BHXH BHYT kinh doanh
đối tượng tham gia
người lao động là công
hưởng lương…
những người có nhu cầu
hình thức thự hiện
bắt buộc tự nguyện
cơ quan quản lý
cơ quan BHT do nhà
nước tổ chức quản lý
các công ty BH kinh
doanh nhà nước, tư nhân,
công ty cổ phần.
tính chất BH
tính nhân đạo, tính
cộng đồng…
hạch toán kinh tế, cân
nhắc thu chi và làm nghĩa
vụ đối với nhà nước.
nguồn quỹ BHYT
người sử dụng lao

động, người lao động
đóng góp theo tỷ lệ %
quỹ lương có sự hỗ trợ
của ngân sách.
người tham gia BH nộp
phí BH theo các mức thỏa
thuận.
phương thức và mức
thanh toán tiền BHYT
chủ yếu chuyển thẳng
cho cơ sở y tế đảm
nhận KCB theo qui
định. Mức thanh toán
theo QĐthông thường.
trả cho người được hoặc
bệnh viện đã ký hợp đồng
với công ty BH. Mức chi
trả theo mức đã ký trong
hợp đồng.

1.3.2 Phương thức BHYT
Sinh viên :Lê Trần Thùy Dung Lớp : Bảo hiểm 46 B
5
Đề án môn học GVHD: Th.S. Nguyễn Thị Chính
Trên thế giới có nhiều phương thức BHYT, tuy nhiên căn cứ vào mức độ
thanh toán chi phí KCB cho người có thẻ BHYT, BHYT có các phương thức
sau:
+ BHYT trọn gói: Là phương thức BHYT mà cơ quan BHYT sẽ chịu
trách nhiệm về mọi chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT cho người được BHYT.
+ BHYT trọn gói, trừ các đại phẩu thuật: Là phương thức BHYT mà

cơ quan BHYH chịu trách nhiệm về mọi chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT
cho người được BHYT, trừ các cuộc đại phẩu thuật (theo quy định của cơ
quan y tế).
+ BHYT thông thường : Là phương thức BHYT trong đó trách
nhiệm của cơ quan BHYT được giới hạn tương xứng với trách nhiệm và
nghĩa vụ của ngươì được BHYT.
1.3 Quỹ BHYT và mục đích sử dụng quỹ BHYT
1.4.1 Quỹ BHYT
Một tổ chức muốn tồn tại và thực hiện được các mục tiêu của mình đều
cần phải có tài chính. BHYT cũng vậy để thực hiện các mục đích nhân đạo
của mình, BHYT phải có một quỹ tài chính: đó là Quỹ BHYT, Quỹ BHYT là
qũy tiền tệ được hình thành từ nguồn thu phí bảo hiểm và các nguồn thu
hợp pháp khác, Quỹ tồn tại độc lập có quy mô phụ thuộc vào số lượng thành
viên đóng góp và mức đóng góp của các thành viên.
Với mục đích nhân đạo của BHYT, không có mục đích kinh doanh nên
mức đóng của người sử dụng lao động đóng 50%-66% mức phí, còn người
lao động đóng 34%- 50% mức phí BH. Mức phí BH đóng phụ thuộc vao
nhiều yếu tố như xác suất bệnh, chi phí y tế, độ tuổi tham gia BHYT… ngoài
ra có nhiều mức phí khác nhau cho những người có khả năng tài chính khác
nhau trong việc nộp phí lựa chọn … Phí BHYT thường được tính trên cơ sở
các số liệu thống kê về chi phí y tế và số người tham gia BHYT thực tế trong
thời gian liền kề trước đó.
Sinh viên :Lê Trần Thùy Dung Lớp : Bảo hiểm 46 B
6
Đề án môn học GVHD: Th.S. Nguyễn Thị Chính
*Quỹ BHYT được hình thành từ các nguồn sau:
+ Tiền thu BHYT do người sử dụng lao động và người tham gia
BHYT đóng.
+ Các khoản nhà nước đóng BHYT cho đối tượng theo quy định và
các khoản hỗ trợ khác của nhà nước (nếu có).

+ Tiền sinh lời do các biện pháp hợp pháp nhằm bảo toàn và tăng
trưởng quỹ BHYT.
+ Các khoản thu từ nguồn tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân
trong và ngoài nước.
+ Các khoản thu hợp pháp khác.
1.4.2 Mục đích sử dụng quỹ
Có một quỹ tài chính độc lập được đóng góp từ nhiều nguồn, việc sử
dụng quỹ như thể nào để bảo đảm được nguyên tắc cân đối thu chi, và phải
làm thế nào để huy động và xử dụng hiệu quả nguồn quỹ, nhằm đáp ứng nhu
cầu sử dụng dịch vụ y tế ngày càng cao và sự gia tăng của chi phí y tế. Với
mục đích sử dụng quỹ là để thanh toán chi phí khám, chữa bệnh, phục hồi
chức năng cho người tham gia BHYT theo phạm vi quyền lợi mà người tham
gia BHYT được hưởng và các khoản chi phí khác theo quy định. Sau khi hình
thành, quỹ BHYT được sử dụng như sau :
+ Chi thanh toán chi phí y tế chi người được BHYT – Đây là khoản chi
thườn xuyên, lớn nhất của quỹ BHY
+ Chi dự trữ, dự phòng dao động lớn – Khoản chi này thường được tồn
tích lại trong thời gian dài nhằm đảm bảo cho quyền lợi của người tham gia
BHYT.
+ Chi đề phòng, hạn chế tổn thất : khoản chi này được chi ra với mục
đích làm giảm thiểu tổn thất nếu rủi ro xảy ra – đay là khoản giảm chi thanh
toán chi phí BHYT cho người được BHYT.
Sinh viên :Lê Trần Thùy Dung Lớp : Bảo hiểm 46 B
7
Đề án môn học GVHD: Th.S. Nguyễn Thị Chính
+ Chi quản lý : Các khoản chi quản lý hành chính nhằm đảm bảo cho hoạt
động của bộ máy BHYT diễn ra bình thường.
Nếu cơ quan quản lý BHYT là cơ quan không thuộc nhà nước mà là đơn
vị kinh doanh thì phải đóng thuế. Mức chi và tỉ lệ các khoản chi này phụ
thuộc vào quyết định của cơ quan chủ quản- BHYT, và thay đổi theo từng

điều kiện cụ thể . Do có hai hình thức BHYT là tự nguyện và bắt buộc nên
hình thức tổ chức và quản lý quỹ là khác nhau.
2. Khái quát về BHYT ở Việt Nam
2.1 Sự ra đời và phát triển của BHYT ở Việt Nam
Sự phát triển của BHYT gắn liền với định hướng, quan điểm của Đảng
qua các nghị quyết, văn kiện quan trọng mà khởi đầu là Đại hội VI năm 1986.
Thực hiện chủ trương đổi mới trong lĩnh vực y tế, Nghị quyết đã đề ra
phương châm: “ Nhà nước và nhân dân cùng làm”. Đây là chủ trương mới
xóa bỏ bao cấp trong KCB, huy động nguồn lực trong cộng đồng cùng nhà
nước chăm lo bảo vệ sức khỏe cho nhân dân. Trước mhững vấn đề cấp bách
đặt ra đối với sự nghiệp chăm sóc sức khỏe cho nhân dân thời kì đổi mới, xóa
bỏ bao cấp. BHYT ra đời theo NGhị định 299-HĐBT, có hiệu lực từ ngày
1/10/92 của Hội đồng bộ trưởng, chính thức đi vào hoạt động và thực hiện
theo điều lệ BHT ban hành kèm theo NĐ này, và sau đó sửa đổi để tự hoàn
thiện theo NĐ 58/CP năm 1998.
Trước những vấn đề đặt ra trong công tác bảo vệ chăm sóc và nâng cao
sức khỏe nhân dân trong tình hình mới, ngày 23/2/2005 Bộ chính trị -ban
chấp hành TW khóa IX ra nghị quyết 46NQ-TW với nhận định: BHYT được
hình thành và bước đầu phát huy tác dụng” , Nghị quyết nêu rõ định hướng:
“Phát triển BHYT toàn dân, nhằm từng bước đạt công bằng trong chăm sóc
sức khỏe, thực hiện chia se giữa người nghèo với người giau, người khỏe với
người ốm, người trong độ tuổi lao động với trẻ em và người già”. Ngày
18/4/2005 chính phủ ban hành nghị quyết số 05 /2005 /NQ-CP về đẩy mạnh
Sinh viên :Lê Trần Thùy Dung Lớp : Bảo hiểm 46 B
8
Đề án môn học GVHD: Th.S. Nguyễn Thị Chính
xã hội hóa các họat động giáo dục, y tế ,văn hó, thể dục thể thao tiếp tục thực
hiện nhất quán tư tưởng , quan điểm phát triển BHYT :” thực hiện BHYT
toàn dân vào năm 2010” . Hiện nay chủ trương thực hiện BHYT toàn dân
đang được Quốc hội thảo luận và tìm các giải pháp thich hợp để có một khung

pháp lý hợp lý đẩy nhanh tiến trính BHYT toàn dân.
Hiện nay ở Việt Nam có 2 hình thức BHYT; đó là BHYT tự nguyện và
BHYT bắt buộc, cả hai hình thức đều được thực hiện với mục đích góp phần
ổn định kinh tế cho người tham gia khi không may gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật
từ đó khôi phục phát triển sản xuất và đời sống.
Đối với BHYT bắt buộc thì đối tượng tham gia là chủ sử dụng lao động
và người lao động ở các đợn vị hành chính sự nghiệp, tổ chức Đảng, đoàn
thể… những tổ chức có hưởng lương, BHYT tự nguyện được áp dụng cho tất
cả các đối tượng có nhu câu tham gia và có khả năng tham gia, kể cả những
đối tượng đã tham gia BHYT bắt buộc nhưng muốn tham gia BHYT tự
nguyện để được hưởng mức dịch vụ BHYT cao hơn người tham gia BHYT
bắt buộc; người nước ngoài đến học tập và làm việc tại Việt Nam.
2.2 Quy định của nhà nước về BHYT hiện nay
Trong suốt quá trình hình thành và phát triển, đã có ba Nghị định về
BHYT đó là NĐ 299/HĐBT ban hành về diều lệ BHYT chính thức khai sinh
chính sách BHYT tại Việt Nam, tiếp theo chính phủ ban hành hai NĐ 58/CP
và 63/CP. Ngày 16/5/2005, chính phủ ra nghị định số 63/CP ban hành Điều lệ
BHYT mới thay cho Nghị định số 58/CP. NĐ 63 ra đời mở rộng quyền lợi
của người tham gia BHYT bắt buộc, Mở rộng quyền lợi cho người tham gia
kể cả thanh toán chi phí vận chuyển, các bệnh bẩm sinh và tai nạn giao thông.
Bỏ chế độ cùng chi trả , mở rộng quyền hạn cho cơ quan BHXH trong việc tổ
chức đại lý BHYT. Nghị định 63 ra đời đã đáp ứng được nhu cầu phát triển
của chính sách BHYT để hướng tới mục tiêu BHYT toán dân. quyền lợi của
người tham gia được bảo đảm toàn diện.
Sinh viên :Lê Trần Thùy Dung Lớp : Bảo hiểm 46 B
9
Đề án môn học GVHD: Th.S. Nguyễn Thị Chính
Đối với BHYT tự nguyện: hiện nay đang được thực hiện trên cơ sơ NĐ
63/CP và được bổ sung thêm bởi các quy định của thông tư 06 /2007/TTLT-
BYT-BTC ngày 30/3/2007 của bộ y tế và bộ tài chính. Có điều kiện triển khai

như sau :
1.Đối với thành viên hộ gia đình: Triển khai theo địa bàn xã,
phường, thị trấn khi có đủ điều kiện sau:
- 100% thành viên trong hộ gia đình tham gia, trừ những người
tham gia BHYT bắt buộc và trẻ em dưới 6 tuổi )
- Ít nhất 10% số hộ gia đình trong phạm vi địa bàn tham gia.
2.Đối với học sinh sinh viên triển khai theo nhà trường
- Điều kiện ít nhất 10% số HSSV trong nhà trường tham gia.
Trên đây là điều kiện đủ để thực hiện BHYT tự nguyện ở Việt Nam.
Thông tư này đã tác động rất lớn đến số lượng tham gia BHYT tự nguyện, đặc
biệt đối tượng là người nghèo, cận nghèo.
2.3. Thực trạng BHYT ở Việt nam
Ra đời từ năm 1992 đến nay, chính sách bảo hiểm y tế đã khẳng định
được tính đúng đắn trong việc lựa chọn tài chính để giảm bớt gánh nặng chi
phí khám chữa bệnh, chia sẻ rủi ro trong cộng đồng, tạo điều kiện cho nhiều
người được khám chữa bệnh hơn. Hơn 14 năm qua, BHYT đã góp phần to
lớn trong việc thực hiện chăm sóc sức khỏe cho người dân. Trong qua trình
hình thành và phát triển, BHYT Việt Nam không ngừng được bổ sung và
hoàn thiện về nội dung cũng như cơ chế quản lý. Đã thể hiện sâu sắc tính
nhân đạo, chia sẽ rủi ro trong cộng đồng, nhiều người bệnh nặng, chi phí cao
đã được cộng đồng người tham gia giúp đỡ, nhiều người dân có đóng BHYT
cả dời cũng không đủ để chi trả điều trị, người bệnh được sử dụng các kĩ thuật
cao như chụp cắt lớp, điều trị ung thư, điều trị can thiệp tim mạch… đã được
hưởng BHYT.
Sinh viên :Lê Trần Thùy Dung Lớp : Bảo hiểm 46 B
10