Thực trạng hoạt động BHYT cho người nghèo ở BHXH Hải Dương và một số kiến nghị

GVHD: ThS. Tôn Thị Thanh Huyền
LỜI NÓI ĐẦU
Hải Dương là một tỉnh thuộc đồng bằng Bắc Bộ với dân số hơn 1,5
triệu người, đại bộ phận dân cư sống ở nông thôn, phát triển kinh tế chủ yếu
dựa vào nông nghiệp, đời sống người dân vẫn còn nhiều khó khăn. Trong
những năm gần đây, tình hình kinh tế – xã hội của tỉnh đã có bước phát triển
khá, đời sống của nhân dân đã từng bước được cải thiện, nhưng đồng thời với
sự tăng trưởng đó tình trạng gia tăng cách biệt giàu nghèo giữa các nhóm dân
cư trong xã hội cũng trở lên phổ biến hơn. Sự cách biệt này làm cho việc tiếp
nhận và thụ hưởng các dịch vụ xã hội, trong đó có dịch vụ y tế cũng khác
nhau. Trước tình hình đó, để đáp ứng tốt hơn nhu cầu của người nghèo nhất là
nhu cầu được chăm sóc sức khoẻ (CSSK), bộ phận người nghèo đã được Uỷ
ban nhân dân (UBND) tỉnh quan tâm ngày càng nhiều hơn, giúp họ đảm bảo
được cuộc sống; trong thời gian qua, Sở Lao động Thương binh Xã hội (LĐ-
TB&XH) và Sở y tế phối hợp với Sở Tài chính Vật giá tham mưu cho UBND
tỉnh nhiều chủ trương và chính sách, một trong những chính sách đó chính là
Bảo hiểm y tế (BHYT) cho người nghèo, người có hoàn cảnh khó khăn nhằm
chăm sóc sức khoẻ cho họ – một nhu cầu thiết yếu của bất kì người dân nào.
Việc triển khai chính sách hỗ trợ người nghèo trong CSSK thông qua
cấp thẻ BHYT đã từng bước giúp người nghèo tiếp cận với các dịch vụ y tế cơ
bản, tránh được các cú sốc về kinh tế. Tuy nhiên, việc triển khai chính sách
BHYT cho người nghèo trong thời gian qua đã bộc lộ một số yếu kém và bất
cập cần đòi hỏi phải có các giải pháp phù hợp. Đây chính là lý do em lựa chọn
đề tài: “Thực trạng hoạt động BHYT cho người nghèo ở BHXH Hải Dương
và một số kiến nghị”
Bảo hiểm 44B SVTH: Nghiêm Thị Huệ
GVHD: ThS. Tôn Thị Thanh Huyền
Nội dung của đề tài bao gồm:
Chương I: Lý thuyết cơ bản về BHYT
ChươngII: Thực trạng hoạt động BHYT cho người nghèo ở
BHXH Hải Dương 2008 -2010

Chương III: Một số kiến nghị nhằm thực hiện tốt BHYT cho
người nghèo ở BHXH Hải Dương
Do thời gian không cho phép và trình độ còn hạn chế nên chuyên đề thực
tập của em vẫn còn nhiều thiếu sót, em mong được sự đóng góp ý kiến của
thầy cô và các cô chú trong phòng Giám định chi để đề tài được hoàn thiện
hơn.
Em xin chân thành cảm ơn ThS. Tôn Thị Thanh Huyền và Phòng
Giám định chi – cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Hải Dương đã giúp đỡ em
hoàn thành chuyên đề thực tập này.
Hà Nội, ngày 1 tháng 5 năm 2009
Sinh viên
Nghiêm Thị Huệ
Bảo hiểm 44B SVTH: Nghiêm Thị Huệ
GVHD: ThS. Tôn Thị Thanh Huyền
CHƯƠNG I
LÝ THUYẾT CƠ BẢN VỀ BHYT
I. KHÁI NIỆM VÀ VAI TRÒ CỦA BHYT
1. Khái niệm và bản chất của BHYT
1.1. Khái niệm về BHYT
Trong cuộc sống con người luôn mong muốn được khoẻ mạnh, ấm no,
hạnh phúc, nhưng những rủi ro bất ngờ về sức khoẻ như ốm đau, bệnh tật
luôn luôn có thể xảy ra. Các chi phí KCB này không được xác định trước,
mang tính “đột xuất”, vì vậy cho dù lớn hay nhỏ, đều gây khó khăn cho ngân
quỹ mỗi gia đình, mỗi cá nhân, đặc biệt đối với những người có thu nhập
thấp. Không những thế những rủi ro này nếu tái phát, biến chứng vừa làm suy
giảm sức khoẻ, suy giảm khả năng lao động, vừa kéo dài thời gian không
tham gia lao động sẽ làm cho khó khăn trong cuộc sống tăng lên.
Để khắc phục khó khăn cũng như chủ động về tài chính khi rủi ro bất
ngờ về sức khoẻ xảy ra, người ta đã sử dụng nhiều biện pháp khác nhau như
tự tích luỹ, bán tài sản, kêu gọi sự hỗ trợ của người thân, đi vay…Mỗi biện

pháp đều có ưu điểm và nhược điểm riêng, tuy nhiên, không thể áp dụng
trong trường hợp rủi ro kéo dài và lặp đi lặp lại. Vì thế, cuối thế kỉ XIX,
BHYT ra đời nhằm giúp đỡ mọi người lao động và gia đình khi gặp rủi ro về
sức khoẻ để ổn định đời sống, góp phần đảm bảo an toàn xã hội.
Đồng thời cùng với sự tăng trưởng kinh tế, đời sống con người được
nâng cao và nhu cầu KCB cũng tăng lên. Bởi vì khi điều kiện kinh tế cho
phép thì dù trạng thái sức khoẻ thay đổi rất ít như nhức đầu, mệt mỏi, kém
ngủ…đều có nhu cầu KCB. Hơn nữa, một số bệnh mới và nguy hiểm xuất
hiện, đe doạ đời sống con người. Thêm vào đó chi phí KCB ngày càng tăng
lên do ngành y tế sử dụng các trang thiết bị y tế hiện đại, các loại thuốc men
thì tăng giá do biến động giá cả chung của thị trường.
Bảo hiểm 44B SVTH: Nghiêm Thị Huệ
GVHD: ThS. Tôn Thị Thanh Huyền
Do đó phải huy động các thành viên trong xã hội đóng nhằm giảm gánh
nặng cho ngân sách Nhà nước (NSNN) và cũng để phục vụ chính bản thân
mình khi gặp rủi ro về sức khoẻ. Càng ngày BHYT càng tỏ ra không thể thiếu
trong đời sống con người. Vậy BHYT là gì?
Để có thể định nghĩa rõ ràng về BHYT thì trước hết phải khẳng định
rằng BHYT là một loại hình Bảo hiểm xã hội (BHXH), có rất nhiều định
nghĩa về BHXH như:
- BHXH là sự đảm bảo về việc làm, thu nhập và sức lao động cho
người lao động.
- BHXH nhằm đảm bảo nhu cầu thiết yếu cho người lao động.
- BHXH là sự bảo vệ của xã hội đối với các thành viên của mình thông
qua một loạt các biện pháp công cộng nhằm chống lại những khó khăn về
kinh tế và xã hội do bị mất hoặc giảm thu nhập gây ra bởi ốm đau, thai sản,
tai nạn lao động, thất nghiệp, tuổi già, tàn tật và tử vong.
- BHXH là biện pháp đảm bảo thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập
của người lao động bị mất hoặc giảm, do mất hoặc giảm khả năng lao động,
mất việc làm thông qua một quỹ tiền tệ tập trung từ sự đóng góp của người

lao động, người sử dụng lao động và có sự hỗ trợ, điều tiết của Nhà nước
nhằm góp phần đảm bảo an toàn đời sống của người lao động và gia đình họ.
Như vậy, có thể định nghĩa BHYT là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ
chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng
xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân”. (Khái
niệm về BHYT được trình bày trong cuốn “Từ điển Bách Khoa Việt Nam 1
xuất bản năm 1995”-Nhà xuất bản từ điển Bách Khoa)
1.2. Bản chất của BHYT
BHYT trước hết là một nội dung cơ bản của Bảo hiểm xã hội (BHXH)-
một trong những bộ phận quan trọng của hệ thống đảm bảo xã hội hay còn gọi
là hệ thống an sinh xã hội. Cùng với các hệ thống cung cấp (hay còn gọi là
chế độ ưu đãi xã hội, chế độ bao cấp) và hệ thống cứu trợ xã hội, hoạt động
Bảo hiểm 44B SVTH: Nghiêm Thị Huệ
GVHD: ThS. Tôn Thị Thanh Huyền
của BHYT nói riêng và hoạt động của BHXH nói chung, đã thực sự trở thành
nền móng vững chắc cho sự bình ổn xã hội. Chính vì vai trò cực kì quan trọng
của BHXH như vậy, cho nên ở mọi quốc gia trên thế giới, hoạt động của
BHXH luôn do nhà nước đứng ra tổ chức thực hiện theo hệ thống pháp luật
về BHXH. Đó cũng là một cơ sở quan trọng để phân biệt loại hình BHYT này
với BHYT trong Bảo hiểm thương mại (BHTM). Ở các nước công nghiệp
phát triển thì loại hình BHYT trong BHTM cũng được phát triển và cũng tồn
tại song song với BHYT của Nhà nước. Vì vậy, nói đến BHYT ở đây là
chúng ta hiểu là đang đề cập đến BHYT của Nhà nước hay nói cách khác là
BHYT theo luật pháp.
BHYT sẽ đảm bảo cho những người tham gia BHYT và gia đình họ
những khả năng để phòng tránh bệnh tật, phát hiện sớm bệnh tật, chữa trị và
khôi phục sức khỏe sau bệnh tật. Do các chế độ BHXH về khám chữa bệnh
(KCB), chế độ thai sản và chế độ ốm đau đều có cùng phương thức hoạt động
và các nguyên tắc cơ bản chung, cho nên tùy theo đặc điểm lịch sử, tập quán
của từng nước mà BHYT có thể bao gồm cả chế độ KCB, chế độ thai sản và

chế độ ốm đau hoặc được tách ra theo từng chế độ riêng biệt. Điều đó liên
quan đến phạm vi đối tượng tham gia BHXH, đến mức đóng góp và đối tượng
tham gia BHXH, đến mức đóng góp và các chế độ được hưởng.
Ở các nước công nghiệp phát triển người ta định nghĩa BHYT trước hết
là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau, nó có nhiệm vụ gìn giữ
sức khỏe, khôi phục lại sức khoẻ hoặc cải thiện tình trạng sức khoẻ của người
tham gia BHYT. Như vậy trong hoạt động BHYT thì tính cộng đồng đoàn kết
cùng chia sẻ rủi ro rất cao, là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức
khỏe, nó điều tiết mạnh mẽ giữa người khoẻ mạnh với người ốm yếu, giữa
thanh niên với người già cả, giữa những người có thu nhập cao và những
người có thu nhập thấp. Sự đoàn kết tương trợ lẫn nhau trong BHYT là sự
đảm bảo cho từng người dựa trên cơ sở của sự đoàn kết không điều kiện, của
sự hợp tác cùng chung lòng, chung sức và gắn kết chặt chẽ với nhau. Đây
Bảo hiểm 44B SVTH: Nghiêm Thị Huệ
GVHD: ThS. Tôn Thị Thanh Huyền
cũng chính là bản chất nhân văn của hoạt động BHYT mà chúng ta thường đề
cập đến. Tuy nhiên đoàn kết tương trợ không chỉ là quyền được nhận mà còn
phải là nghĩa vụ đóng góp. Sự công bằng và bình đẳng của một chế độ xã hội
được gắn bó với sự đoàn kết được thể hiện ở chỗ: ai muốn đạt được sự bền
chặt và đoàn kết thì phải thực hiện nhiều hơn sự công bằng. Điều đó chỉ có
thể được tạo ra thông qua sự điều chỉnh trong thực rế, vì “sự công bằng” là
yếu tố động, nó chỉ đạt được tại một thời điểm, còn lại đều là sự không công
bằng. Đây là một trong những yếu tố tác động đến sự phát triển xã hội. Do
vậy cần có sự tích cực điều chỉnh thực tế một cách thường xuyên nhằm đảm
bảo mối quan hệ tương thích giữa nghĩa vụ và quyền lợi trong hoạt động
BHYT.
Nếu nhìn trên giác độ tổng thể nền kinh tế quốc dân và xét về phương
diện điều tiết kinh tế vĩ mô thì công cụ BHYT là công cụ thứ hai trong quá
trình phân phối lại (công cụ thứ nhất là thuế) góp phần đảm bảo sự bình đẳng
và công bằng xã hội. Hệ thống BHYT ngay từ khi hình thành đã không định

hướng theo mức độ rủi ro mà định hướng theo nguyên tắc đáp ứng đặc biệt và
không phải chi trả trực tiếp. Điều đó được thể hiện rất rõ là: khi bị ốm đau thì
người bệnh sẽ được chữa trị cho đến khi khoẻ mạnh trở lại bằng phương
pháp, kỹ thuật tiên tiến hiện thời mà không căn cứ vào trước đó họ đã đóng
góp BHXH được bao nhiêu. Nếu định hướng theo mức độ rủi ro thì khi ốm
đau họ sẽ được đền bù với mức là bao nhiêu căn cứ vào trước đó họ đã đóng
góp theo mức nào như trong BHYT tư nhân hay còn gọi là bảo hiểm thương
mại. Chính định hướng này đã làm nền tảng cho các nguyên tắc cơ bản về
BHYT. Chính vì vậy, BHYT luôn mở rộng phạm vi đối tượng tham gia theo
nghĩa vụ (mang tính chất bắt buộc) và ban đầu BHYT cho người làm thuê rồi
đến BHYT cho người lao động làm thuê rồi đến BHYT cho người lao động tự
do, cho người lao động trong nông nghiệp…cho đến khi BHYT toàn dân.
Nếu nhìn nhận dưới giác độ kinh tế thì BHYT trước hết được hiểu là sự
hợp nhất kinh tế của số lượng những người trước cùng một loại hiểm nguy do
Bảo hiểm 44B SVTH: Nghiêm Thị Huệ
GVHD: ThS. Tôn Thị Thanh Huyền
bệnh tật gây nên mà trong từng trường hợp cá biệt không thể tính toán trước
và lo liệu được. Nhưng cái chung đó cần phải đáp ứng được bằng nguồn tài
chính dự trữ một cách thoả đáng thông qua hệ thống cân bằng rủi ro tương
ứng do nhà nước đứng ra tổ chức thực hiện. Cụ thể như sau: Tổng chi phí cho
KCB = Tổng số tiền đóng góp của những người tham gia BHYT.
Như vậy cân đối về chi phí KCB được thực hiện cân bằng giữa một
bên là tổng chi phí KCB cho những người có nhu cầu và cần phải KCB và
bên kia là tổng số đóng góp của tất cả những người tham gia BHYT bất kể họ
có hoặc không có nhu cầu KCB. Thời gian cân đối về thu chi của BHYT
thông thường là một năm. Có những nước người ta tính toán cân đối để dự trù
kinh phí chi trả cho thời gian thêm một tháng. Việc cân đối thu chi còn có thể
được bổ sung thêm tùy tình hình cụ thể của từng nước và từng năm cụ thể.
Trong tổng số chi còn phải tính thêm khoản chi phí cho bộ máy quản lý làm
công tác BHYT. Trong khoản thu có thể bao gồm cả các khoản thu từ đóng

góp của ngân sách địa phương, của Trung ương và các khoản thu khác.
Nguyên tắc cộng đồng chia sẻ rủi ro với ý tưởng nhân văn cao cả của
nó đã loại trừ mục tiêu lợi nhuận thương mại của cộng đồng những người
tham gia BHYT. Do vậy, hoạt động BHYT không có khoản thu lợi nhuận và
đương nhiên cũng không vì mục đích lợi nhuận. Vì vậy tỉ lệ đóng góp chỉ
được nâng lên theo đòi hỏi quyền lợi chung của quá trình thực hiện BHYT.
Tức là tỉ lệ đóng góp BHYT chỉ được nâng lên theo nhu cầu chữa trị bệnh tật,
nhu cầu nâng cao chất lượng KCB và ứng dụng những thành tựu khoa học
tiên tiến và công tác KCB của cả cộng đồng.
Phương thức đoàn kết chia sẻ rủi ro phải được thực hiện bằng sự điều
tiết nhằm cân bằng mang tính xã hội. Việc lập ra quỹ BHYT và từng bước mở
rộng phạm vi đối tượng tham gia từ đó đã mở rộng phạm vi cân bằng, chia sẻ
rủi ro trong cộng đồng những người tham gia BHYT.
Nguyên tắc đoàn kết tương trợ chia sẻ rủi ro chỉ được thực hiện một
cách đầy đủ và hợp lí thông qua những giới hạn nhất định. BHYT chỉ bao
Bảo hiểm 44B SVTH: Nghiêm Thị Huệ
GVHD: ThS. Tôn Thị Thanh Huyền
gồm những đối tượng là những người về nguyên tắc luôn có nhu cầu được
bảo vệ về sức khỏe. Những đối tượng cụ thể sẽ được quy định theo pháp luật.
BHYT trước hết được thực hiện đối với những người lao động phụ
thuộc, tức là người lao động không có tư liệu sản xuất và phải đi làm thuê hay
những người có quan hệ lao động. Đây là loại hình BHXH nghĩa vụ, nó mang
tính bắt buộc đối với mọi người lao động phụ thuộc và chủ sử dụng lao động.
Sau đó do bản chất ưu việt nên nó được mở rộng ra các đối tượng lao động
khác như người hành nghề tự do, lao động nông lâm, ngư nghiệp…và BHYT
theo đơn vị gia đình.
Vấn đề KCB không chỉ đơn thuần liên quan đến vấn đề kỹ thuật y tế
mà còn liên quan một cách rất chặt chẽ đến các yếu tố kinh tế như: các khoản
chi trả cho các nghiệp vụ chuyên môn kỹ thuật (khám bệnh, phẫu thuật, thủ
thuật…) của các bác sỹ, chi phí cho bệnh viện với các trang thiết bị, vật tư y

tế phục vụ cho KCB và thuốc men – nếu nhìn dưới giác độ kinh tế - đó là
“Cung” của ngành y tế. Còn phía “Cầu” là bệnh tật, những bệnh tật này cần
đến các dịch vụ KCB và những hàng hoá cần thiết cho sức khoẻ. Vì vậy khi
thực hiện BHYT, ở các nước công nghiệp phát triển bên cạnh việc sử dụng
vai trò điều tiết của Nhà nước, người ta còn chú trọng sử dụng quan hệ cung –
cầu điều tiết trên thị trường sức khoẻ hay còn gọi là thị trường y tế nhằm đảm
bảo hiệu quả sử dụng nguồn quỹ đóng góp của những người tham gia BHYT
và nâng cao chất lượng KCB. Trong các nước công nghiệp phát triển ở Châu
Âu, số người tham gia BHYT theo luật pháp chiếm tới 90% dân số, chỉ 10%
dân số còn lại không tham gia BHXH. Nhóm người này không thuộc đối
tượng điều chỉnh của luật BHYT và phần lớn trong số họ là những người giàu
có, họ có đủ khả năng tự lo liệu khi ốm đau hoặc tham gia BHYT tư nhân để
hưởng những quyền lợi cao hơn khi ốm đau.
Ở nước ta BHYT được tiến hành từ năm 1992 và cho đến nay vẫn thực
hiện BHYT bắt buộc đối với người lao động có quan hệ việc làm giữa người
sử dụng lao động với người lao động. Những đối tượng xã hội như: người có
Bảo hiểm 44B SVTH: Nghiêm Thị Huệ
GVHD: ThS. Tôn Thị Thanh Huyền
công với cách mạng, thân nhân sỹ quan quân đội, người nghèo cũng được
Nhà nước cấp kinh phí để tham gia BHYT. Các đối tượng là trẻ em dưới 6
tuổi được KCB miễn phí bằng nguồn ngân sách Nhà nước và địa phương và
đang được xem xét để tham gia BHYT. Hình thức BHYT tự nguyện đang
được vận động thực hiện đối với học sinh, sinh viên và nhóm cộng đồng theo
địa bàn dân cư hoặc theo tổ chức xã hội…
Trong khi đó lĩnh vực BHTM nói chung ở Việt Nam cũng đang được
phát triển chủ yếu trên hai lĩnh vực là bảo hiểm con người và bảo hiểm tài
sản.
Để hiểu rõ thêm về BHYT của Nhà nước cần so sánh với BHYT trong
BHTM (xem bảng 1)
Bảo hiểm 44B SVTH: Nghiêm Thị Huệ

GVHD: ThS. Tôn Thị Thanh Huyền
Bảng 1: So sánh BHYT của Nhà nước và BHYT trong BHTM
Nội dung BHYT trong BHXH BHYT trong BHTM
Cơ sở của sự
hình thành
quan hệ bảo
hiểm
- Theo hiệu lực của pháp luật
- Bảo hiểm bắt buộc đối với người lao
động có việc làm theo nghĩa vụ BHXH và
một số đối tượng khác theo quy đinh của
pháp luật.
- Theo sự thỏa thuận dân sự về từng
loại bảo hiểm và mức độ rủi ro.
- Căn cứ vào các điều khoản của
hợp đồng bảo hiểm đã ký kết.
Mục đích - Hoạt động không vì mục đích lợi nhuận.
- Phục vụ lợi ích xã hội.
- Hoạt động vì mục đích lợi nhuận.
- Có sự cạnh tranh giữa các doanh
nghiệp bảo hiểm.
Cơ quan tổ
chức thực
hiện
- Cơ quan Nhà nước thực hiện hoặc các
doanh nghiệp hoạt động theo luật hành
chính công.
- Hoạt động thông qua sự điều hành của
Hội đồng quản lý gồm: đại diện của Nhà
nước, đại diện của người sử dụng lao động

và đại diện của người lao động.
- Các doanh nghiệp hoặc tổ chức
kinh tế tư nhân.
- Hoạt động theo luật doanh nghiệp.
Tài chính - Mức đóng góp được pháp luật quy định
theo tỷ lệ nhất định đối với người sử dụng
lao động và người lao động căn cứ vào tiền
lương và tiền công.
- Được sự bảo trợ hoặc hỗ trợ của Nhà
nước.
- Mức phí bảo hiểm được tự do lựa
chọn theo bảng danh mục quy định
sẵn không liên quan đến tiền lương
hoặc tiền công của người lao động.
- Hoạt động theo luật kinh doanh
bảo hiểm.
Quyền lợi - Được hưởng các quyền lợi bằng hiện vật
(các dịch vụ y tế như: KCB của bác sĩ, y tá,
sử dụng các thiết bị y tế, lưu trú tại bệnh
viện...
- Được hưởng quyền lợi bằng tiền
mặt căn cứ vào mức phí đã lựa
chọn khi đóng bảo hiểm.
Chia ra: bồi hoàn toàn phần, bồi
hoàn theo tỷ lệ phần trăm hoặc bồi
hoàn từng phần.
Nguyên tắc
bảo hiểm
- Nguyên tắc đoàn kết tương trợ chia sẻ rủi
ro thể hiện đóng góp theo một tỷ lệ nhất

định căn cứ vào tiền lương hoặc tiền công,
không phân biệt tuổi tác, giới tính, trạng
thái sức khỏe nhưng hưởng theo nhu cầu
KCB thực tế của từng người bệnh.
- Tương quan tỷ lệ thuận giữa mức
phí bảo hiểm đã lựa chọn đóng góp
với mức hưởng, mức rủi ro theo
bảng danh mục đã quy định sẵn;
đóng góp ở mức cao thì được bồi
hoàn ở mức cao và ngược lại.
Đối tượng
và điều kiện
tham gia bảo
hiểm
- Là người lao động có nghĩa vụ tham gia
BHXH
- Những đối tượng khác theo quy định của
Nhà nước
- Không phân biệt tuổi tác, giới tính, tình
trạng sức khỏe khi tham gia BHYT.
- Tự do cho mọi đối tượng.
- Xem xét và kiểm tra kỹ lưỡng các
yếu tố: tuổi tác, giới tính, tình trạng
sức khỏe trước khi kí kết hợp đồng
BHYT.
Bảo hiểm 44B SVTH: Nghiêm Thị Huệ
GVHD: ThS. Tôn Thị Thanh Huyền
2. Vai trò của BHYT
Trong đời sống kinh tế – xã hội, ngoài những tác dụng to lớn của hoạt
động bảo hiểm nói chung, BHYT còn có những tác dụng như sau:

BHYT giúp người tham gia BHYT khắc phục sự thiếu hụt về tài chính,
đáp ứng nhu cầu KCB của mọi người dân, khi bất ngờ bị ốm đau, bệnh tật vì
việc khám, chữa, điều trị chi phí rất tốn kém, ảnh hưởng đến ngân sách gia
đình, trong khi thu nhập của họ bị giảm đáng kể, thậm chí mất thu nhập. Từ
đó góp phần ổn định cuộc sống của họ và gia đình, vai trò này thể hiện rõ nhất
đối với người nghèo trong xã hội có thu nhập thấp.
BHYT góp phần nâng cao chất lượng và thực hiện công bằng trong
KCB. Bởi vì khi tham gia BHYT thì mọi người dân bất kể giàu nghèo đều
được KCB và chăm sóc sức khoẻ tại các cơ sở y tế, do đó sẽ đảm bảo được
công bằng xã hội. Đồng thời quỹ BHYT sẽ hỗ trợ cho ngân sách y tế để cải
thiện các trang thiết bị y tế, sử dụng trang thiết bị hiện đại hơn, nâng cấp chất
lượng dịch vụ của ngành y.
BHYT góp phần giảm gánh nặng cho NSNN thông qua việc đóng góp
vào quỹ BHYT, từ đó giảm bớt được khoản chi từ NSNN cho hệ thống y tế.
Các quốc gia trên thế giới thường có khoản chi từ ngân sách cho hệ thống y
tế. Tuy nhiên, ở một số quốc gia đặc biệt là những nước đang phát triển,
khoản chi này thường chưa đáp ứng được nhu cầu phát triển ngành y. Ở nhiều
nước trên thế giới, Nhà nước chỉ đầu tư khoảng 60% ngân sách y tế, hoặc chỉ
đầu tư ban đầu cho việc hình thành bệnh viện. Như vậy, Ngân sách y tế vẫn bị
thiếu hụt. Có nhiều biện pháp để giải quyết vấn đề này như sự đóng góp của
cộng đồng xã hội, trong đó có biện pháp thu phí của người đến khám, chữa
bệnh. Nhưng đôi khi giải pháp này lại vấp phải trở ngại từ mức sống của dân
cư. Vì vậy, biện pháp hiệu quả nhất là thực hiện BHYT để giám gánh nặng
cho Ngân sách Nhà nước, hỗ trợ cho Ngân sách y tế, khắc phục sự thiếu hụt
về tài chính, đảm bảo đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của người dân.
Bảo hiểm 44B SVTH: Nghiêm Thị Huệ
GVHD: ThS. Tôn Thị Thanh Huyền
BHYT góp phần nâng cao tính cộng đồng đối với tất cả người dân
trong xã hội trên tinh thần “mình vì mọi người, mọi người vì mình” thông qua
quy luật số lớn. Vì vậy, mọi thành viên trong xã hội gắn bó với nhau hơn, đặc

biệt là gắn bó với các chế độ xã hội. BHYT không ngừng mở rộng đối tượng
tham gia, từ đó có sự chia sẻ rủi ro trong cộng đồng những người tham gia
BHYT
Chính sách BHYT đã thúc đẩy sự phát triển của một lĩnh vực khoa học
mới, đó là lĩnh vực kinh tế y tế.
BHYT góp phần khôi phục và phát triển hệ thống y tế trường học, thực
hiện chăm sóc sức khoẻ ban đầu, hỗ trợ về tài chính trong tai nạn và bệnh tật
cho hàng triệu học sinh cả nước.
BHYT đã đóng góp thiết thực vào công tác tăng cường và phát triển y
tế cơ sở.
3. Mối quan hệ giữa BHYT và chế độ chăm sóc y tế
Chăm sóc sức khoẻ (CSSK) ban đầu là những CSSK thiết yếu dựa trên
những phương pháp và kỹ thuật học thực tiễn, có căn cứ khoa học và chấp
nhận được về mặt xã hội, được đưa đến mọi người và gia đình trong cộng
đồng một cách rộng rãi thông qua sự tham gia đầy đủ với một chi phí mà cộng
đồng và quốc gia có thể chi trả được ở mọi giai đoạn phát triển của họ trong
tinh thần tự lực và tự quyết (Tuyên ngôn Alma Ata).
Như vậy, CSSK ban đầu nhằm góp phần thực hiện công lý và công
bằng xã hội bằng cách làm giảm sự chênh lệch giữa người có thể tiếp cận với
cấp chăm sóc y tế thích hợp và người không thể. CSSK ban đầu là CSSK thiết
yếu, nghĩa là nhằm giải quyết những vấn đề sức khoẻ có tính phổ biến và
quan trọng của cộng đồng. Mặt khác, nó phải dựa trên kỹ thuật thích nghi có
cơ sở khoa học, có sự tham gia của mỗi cá nhân và cộng đồng.
Trong hệ thống các chế độ BHXH, chế độ đầu tiên là chăm sóc y tế,
chủ yếu phục vụ cho CSSK ban đầu và KCB. Nội dung của CSSK ban đầu
bao gồm các công tác giáo dục và quản lý sức khoẻ; cung cấp thực phẩm và
Bảo hiểm 44B SVTH: Nghiêm Thị Huệ
GVHD: ThS. Tôn Thị Thanh Huyền
dinh dưỡng hợp lý; cung cấp đầy đủ nước sạch và tinh khiết môi trường; mở
rộng tiêm chủng phòng bệnh nhiễm khuẩn quan trọng; chăm sóc bà mẹ và trẻ

em, bao gồm cả kế hoạch hoá gia đình; phòng ngừa và kiểm soát những bệnh
dịch ở địa phương và bệnh xã hội; điều trị hợp lý những bệnh chấn thương
thông thường; đẩy mạnh sức khoẻ tâm thần; đảm bảo thuốc thiết yếu, vật tư
tiêu hao và dụng cụ y tế thông thường; qua đó góp phần kiện toàn mạng lưới
y tế cơ sở. Riêng đối với trẻ em, UNICEF đề ra 7 ưu tiên nhi khoa
(GOBIFFF) cho các nước đang phát triển trên thế giới nhằm giải quyết các
vấn đề gây ra tỷ lệ tử vong và bệnh tật cao ở trẻ em như suy dinh dưỡng, tiêu
chảy, các bệnh nhiễm khuẩn và bệnh lây.
Vì vậy, mọi quốc gia trên thế giới đều quan tâm đến công tác chăm sóc
sức khoẻ ban đầu của nhân dân. Phương châm là thực hiện kết hợp phòng
bệnh (chăm sóc sức khoẻ ban đầu, y tế dự phòng) với điều trị bệnh tật (khám,
chữa bệnh). Nếu công tác chăm sóc khoẻ ban đầu làm tốt, phòng bệnh đạt
hiệu quả cao thì tỉ lệ bệnh tật và tử vong giảm xuống, các chi phí khám, chữa
bệnh cũng giảm và làm ảnh hưởng trực tiếp đến hoạt động BHYT. Nhưng
cách thực hiện ở các quốc gia có thể khác nhau, chẳng hạn:
- Có nước thực hiện cả chăm sóc sức khoẻ ban đầu và BHYT. Trong đó
chăm sóc ban đầu được áp dụng đối với mọi người dân, còn BHYT được thực
hiện cho một nhóm, thường là đối tượng bắt buộc.
- Có
nước không thực hiện chăm sóc sức khoẻ ban đầu tách riêng như một
hoạt động độc lập mà coi đây là một bộ phận của BHYT. Khi đó, BHYT được
thực hiện chủ yếu dưới hình thức bắt buộc đối với các tầng lớp nhân dân.
- Nhưng cũng có những nước, do điều kiện kinh tế - xã hội không cho
phép thực hiện cả hai hoạt động trên, thường là các nước nghèo hoặc đang
trong thời đại chiến tranh. Tại đây, để đảm bảo an toàn xã hội và thực hiện
các mục tiêu quốc gia khác, nhà nước thực hiện bao cấp về chi phí y tế cho
một bộ phận dân cư, thường là những người làm việc cho nhà nước.
Bảo hiểm 44B SVTH: Nghiêm Thị Huệ
GVHD: ThS. Tôn Thị Thanh Huyền
II. NỘI DUNG CƠ BẢN CỦA BHYT

1. Đối tượng, đối tượng tham gia và phạm vi BHYT
1.1. Đối tượng BHYT
BHYT như trên đã nói nhằm mục đích chăm lo sức khoẻ, khám bệnh
và chữa bệnh cho nhân dân do đó đối tượng của BHYT chính là sức khoẻ của
mọi người được bảo hiểm. Có nghĩa là nếu người được bảo hiểm gặp rủi ro về
sức khoẻ (bị ốm đau, bệnh tật…) thì sẽ được cơ quan BHYT xem xét chi trả
bồi thường.
BHXH ở nước ta hiện có các chế độ: Chế độ trợ cấp thai sản, chế độ trợ
cấp ốm đau, chế độ trợ cấp tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp, chế độ hưu
trí, chế độ tử tuất như vậy cũng thể hiểu BHYT là chế độ khám chữa bệnh
(KCB).
Hoạt động y tế thường bao gồm: phòng bệnh, chữa bệnh và phục hồi
chức năng. Tuỳ theo tính chất và phạm vi hoạt động mà BHYT ở mỗi quốc
gia có các loại hình như:
- Phòng bệnh và chữa bệnh
- Chữa bệnh và phục hồi chức năng
- Phòng bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng
Ở các quốc gia có các loại hình như vậy thì BHYT được gọi là Bảo
hiểm sức khoẻ. Còn nếu chỉ gồm hoạt động chữa bệnh thì chỉ gọi là BHYT.
1.2. Đối tượng tham gia BHYT
BHYT nói riêng và bảo hiểm sức khoẻ nói chung là một dịch vụ bảo
hiểm rất nổi tiếng trên thế giới và được đông đảo nhân dân tham gia. Bất kì ai
có sức khoẻ có nhu cầu Bảo hiểm sức khỏe đều có quyền tham gia bảo hiểm.
Như vậy đối tượng tham gia BHYT là mọi người dân có nhu cầu BHYT cho
sức khoẻ của mình hoặc cũng có thể là người đại diện cho một tập thể, một
đơn vị, cơ quan…đứng ra kí kết hợp đồng BHYT cho tập thể, đơn vị, cơ quan
đó. Trong trường hợp này, mỗi cá nhân tham gia BHYT tập thể sẽ được cấp
một giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc thẻ bảo hiểm để phục vụ quyền lợi của
Bảo hiểm 44B SVTH: Nghiêm Thị Huệ
GVHD: ThS. Tôn Thị Thanh Huyền

riêng mình. Văn bản này có thể có tên gọi khác nhau như giấy chứng nhận
bảo hiểm hoặc thẻ bảo hiểm…ở các nước khác nhau.
Trong thời kỳ đầu mới triển khai BHYT, thông thường các nước đều có
hai nhóm đối tượng tham gia BHYT là bắt buộc và tự nguyện. Hình thức bắt
buộc áp dụng đối với công nhân viên chức Nhà nước và một số đối tượng như
người về hưu có hưởng lương hưu…Hình thức tự nguyện áp dụng cho mọi
thành viên khác trong xã hội có nhu cầu và thường giới hạn trong độ tuổi nhất
định tuỳ theo từng quốc gia.
1.3. Phạm vi bảo hiểm
BHYT là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm
huy động sự đóng góp của các cá nhân, tập thể để thanh toán chi phí y tế cho
người tham gia bảo hiểm. Thông thường, BHYT hoạt động trên cơ sở quỹ tài
chính của mình, nhà nước chỉ hỗ trợ tài chính khi thật cần thiết. Vì hoạt động
theo nguyên tắc cân bằng thu chi như vậy nên tuy mọi người dân trong xã hội
đều có quyền tham gia BHYT nhưng thực chất BHYT không chấp nhận bảo
hiểm cho những người mắc bệnh nan y nếu không có thoả thuận gì thêm.
Những người đã tham gia BHYT khi gặp rủi ro về sức khoẻ như bị ốm
đau, bệnh tật đều được thanh toán chi phí khám chữa bệnh với nhiều mức độ
khác nhau tại các cơ quan y tế. Tuy nhiên nếu khám chữa bệnh trong các
trường hợp tự huỷ hoại bản thân, trong tình trạng say, vi phạm pháp luật hoặc
một số trường hợp loại trừ theo quy định của BHYT...thì không được cơ quan
BHYT chịu trách nhiệm.
Ngoài ra, mỗi quốc gia đều có những chương trình sức khoẻ quốc gia
khác nhau, trong đó quy định một số loại bệnh mà người đến khám chữa bệnh
đó được ngân sách của chương trình (hoặc ngân sách nhà nước) đài thọ chi
phí. Cơ quan BHYT cũng không có trách nhiệm BHYT nếu họ khám chữa
bệnh thuộc chương trình này.
Tuy nhiên, do hoạt động BHYT có hai hình thức bắt buộc và tự nguyện
nên có thể có các quy định khác nhau về phạm vi BHYT của hai nhóm đối
Bảo hiểm 44B SVTH: Nghiêm Thị Huệ

GVHD: ThS. Tôn Thị Thanh Huyền
tượng này. Thông thường phạm vi BHYT của nhóm BHYT tự nguyện linh
hoạt hơn nhóm BHYT bắt buộc, do họ được quyền lựa chọn phạm vi BHYT
theo nhu cầu. Nhưng do đó công tác quản lý sẽ phức tạp hơn.
2. Phương thức BHYT
Căn cứ vào mức độ thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người có
thẻ BHYT, BHYT được phân ra:
BHYT trọn gói: Là phương thức BHYT trong đó cơ quan BHYT sẽ
chịu phần trách nhiệm về mọi chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT cho người
được BHYT.
BHYT trọn gói, trừ các đại phẫu thuật: Là phương thức BHYT trong đó
cơ quan BHYT sẽ chịu trách nhiệm về mọi chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT
cho người được BHYT, trừ các chi phí y tế cho các cuộc đại phẫu thuật (theo
quy định của cơ quan y tế).
BHYT thông thường: Là phương thức BHYT trong đó trách nhiệm của
cơ quan BHYT được giới hạn tương xứng với trách nhiệm và nghĩa vụ của
người được BHYT.
Đối với các nước phát triển, mức sống dân cư cao, hoạt động BHYT đã
có từ lâu và phát triển, có thể thực hiện BHYT theo cả ba phương thức trên.
Đối với các nước nghèo, mới triển khai hoạt động BHYT thường áp dụng
phương thức BHYT thông thường.
Đối với phương thức BHYT thông thường, có hai hình thức tham gia
bảo hiểm, đó là BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện. BHYT bắt buộc được
thực hiện với một số đối tượng nhất định, được quy định trong các văn bản
pháp luật về bảo hiểm. Dù có muốn tham gia hay không, những người thuộc
đối tượng này đều phải tham gia BHYT. Số còn lại (không thuộc nhóm đối
tượng), tuỳ theo nhu cầu và khả năng có thể tham gia BHYT tự nguyện.
Bảo hiểm 44B SVTH: Nghiêm Thị Huệ
GVHD: ThS. Tôn Thị Thanh Huyền
3. Quỹ BHYT

3.1. Nguồn hình thành quỹ BHYT
Quỹ BHYT là một quỹ tài chính độc lập có quy mô phụ thuộc chủ yếu
vào số lượng thành viên đóng góp và mức độ đóng góp của các thành viên đó.
Thông thường, với mục đích nhân đạo, không đặt mục đích kinh doanh
lên hàng đầu, quỹ BHYT được hình thành chủ yếu từ nguồn đóng góp của
người tham gia bảo hiểm, gọi là phí bảo hiểm. Nếu người tham gia BHYT là
người lao động và người sử dụng lao động thì quỹ BHYT được hình thành từ
sự đóng góp của cả hai bên. Thông thường người sử dụng lao động đóng 50-
60% mức phí bảo hiểm, người lao động đóng 34-50% mức phí bảo hiểm.
Phí BHYT phụ thuộc vào nhiều yếu tố như xác suất mắc bệnh, chi phí
y tế, độ tuổi tham gia BHYT…Ngoài ra, có thể có nhiều mức phí khác nhau
cho những người có khả năng tài chính khác nhau trong việc nộp phí lựa
chọn…Trong đó chi phí y tế lại phụ thuộc vào các yếu tố sau: tổng số lượt
người KCB, số ngày bình quân của một đợt điều trị, chi phí bình quân cho
một lần KCB, tần suất xuất hiện các loại bệnh…
Phí BHYT thường được tính trên cơ sở các số liệu thống kê về chi phí y
tế và số người tham gia BHYT thực tế trong thời gian liền ngay trước đó.
Công thức tính:
P = f + d
Trong đó: P – Phí BHYT/người/năm
f - Phí thuần
d – Phụ phí
Phụ phí thường được quy định bằng một tỷ lệ phần trăm (thông thường
khoảng 20% - 30%) so với phí BHYT.
Phí thuần được xác định như sau:
i
f
=
∑
∑

=
=
n
i
i
n
i
i
n
f
1
1
Bảo hiểm 44B SVTH: Nghiêm Thị Huệ
GVHD: ThS. Tôn Thị Thanh Huyền
Trong đó:
i
f
: Chi phi y tế thuộc trách nhiệm BHYT của toàn bộ
người được BHYT trong năm i;
i
n
: Số người được BHYT trong năm i;
i : Số năm thống kê tính toán, thường từ 3 đến 5 năm.
Ngoài ra, quỹ BHYT còn được bổ sung bằng một nguồn khác như: sự
hỗ trợ của ngân sách nhà nước (thông thường chỉ trong trường hợp quỹ có dấu
hiệu mất khả năng chi trả), sự đóng góp và ủng hộ của các tổ chức từ thiện, lãi
do đầu tư phần quỹ nhàn rỗi theo quy định của các văn bản pháp luật về
BHYT nhằm đảm bảo và tăng trưởng quỹ, …
3.2. Các khoản chi
Sau khi hình thành, quỹ BHYT được sử dụng như sau:

- Chi thanh toán chi phí y tế cho người được BHYT: Đây là khoản chi
thường xuyên, lớn nhất của quỹ BHYT. Những người thuộc đối tượng được
hưởng BHYT thì khi gặp những vấn đề về sức khoẻ sẽ được khám chữa bệnh
theo quy định của Nhà nước, khi đó BHYT sẽ thanh toán những khoản tiền
này trong phạm vi theo quy định.
- Chi dự trữ, dự phòng dao động lớn: Đây là những khoản mà BHYT
phải trích lập để phòng những trường hợp khẩn cấp cũng như bất ngờ. Khoản
chi này thường được tồn tích trong thời gian dài nhằm đảm bảo quyền lợi cho
người tham gia BHYT.
- Chi đề phòng, hạn chế tổn thất: Khoản chi này với mục đích giảm
thiểu tổn thất đáng lẽ là nặng nề nếu rủi ro xảy ra. Như vậy, thực chất làm
giảm khoản chi thanh toán chi phí y tế cho người được BHYT.
- Chi quản lý: Các khoản chi phí về quản lý hành chính BHYT, đảm
bảo cho bộ máy BHYT hoạt động bình thường.
Tỉ lệ và quy mô các khoản chi này thường được quy định trước bởi cơ
quan BHYT và có thể thay đổi theo từng điều kiện cụ thể.
Bảo hiểm 44B SVTH: Nghiêm Thị Huệ
GVHD: ThS. Tôn Thị Thanh Huyền
Ngoài ra, như trên đã trình bày, do hoạt động BHYT thường có hai
hình thức bắt buộc và tự nguyện, phạm vi bảo hiểm của hai nhóm người này
khác nhau nên phí BHYT cũng khác nhau. Mức phí thường được quy định
thống nhất cho nhóm BHYT bắt buộc, còn đối với nhóm BHYT tự nguyện thì
mức phí thay đổi tuỳ theo từng hợp đồng BHYT. Các khoản chi cũng không
giống nhau, cụ thể là đối với nhóm BHYT tự nguyện thì chi thanh toán chi
phí y tế tuỳ theo phạm vi hợp đồng BHYT đã giao kết. Vì vậy, việc quản lý
quỹ cũng được tách riêng cho hai nhóm này.
III. KHÁI QUÁT VỀ BHYT VÀ CÁC CHƯƠNG TRÌNH CHĂM SÓC SỨC KHOẺ Ở
VIỆT NAM.
1. Khái quát về BHYT ở Việt Nam
Để đảm bảo nhu cầu KCB của nhân dân, ngày 15/08/1992 BHYT Việt

Nam ra đời theo Nghị định 299-HĐBT của Hội đồng Bộ trưởng và chính thức
đi vào hoạt động từ ngày 01/10/1992.
BHYT Việt Nam được tổ chức thống nhất từ Trung Ương đến địa
phương. ở Trung ương, BHYT Việt Nam trực thuộc Bộ y tế. ở tỉnh thành phố
trực thuộc Trung ương có BHYT tỉnh, thành phố. Các cơ quan này lại quản lý
các chi nhánh BHYT ở cấp quận, huyện, thành phố, thị xã thuộc tỉnh và thành
phố. Ngoài ra ở một số ngành nghề, do tính chất đặc thù của lao động ngành
đó mà Chính phủ cho phép thực hiện BHYT ngành như BHYT giao thông
vận tải, BHYT ngành than trực thuộc BHYT Việt Nam, đồng thời chịu sự
quản lý, giám sát của các Bộ chủ quản (Bộ Giao thông vận tải, Bộ Công
nghiệp...). Ngoài ra, cá biệt có ngành dầu khí, BHYT ngành này được thực
hiện bởi cơ quan chuyên doanh ngành dầu khí, BHYT ngành này được thực
hiện bởi cơ quan kinh doanh bảo hiểm chuyên ngành dầu khí - PVIC, nhưng
hoàn toàn tuân thủ điều lệ BHYT chung cuả cả nước.
Từ khi ra đời đến nay BHYT luôn được xem xét, sửa đổi cho phù hợp
với thực tế, đáp ứng tốt hơn nhu cầu KCB của nhân dân. Cụ thể, ngày
13/08/1998 Chính phủ đã ban hành điều lệ BHYT kèm theo Nghị định số
Bảo hiểm 44B SVTH: Nghiêm Thị Huệ
GVHD: ThS. Tôn Thị Thanh Huyền
58/1998/NĐ-CP thay thế cho các quy định cũ, và gần đây là Nghị định
63/2005/NĐ-CP ban hành ngày 16/05/2005 thay thế cho Nghị định 58 nói
trên. Mặt khác do những bất cập trong quản lý và do sự chồng chéo trong một
số khâu nên ngày 24/01/2002 Thủ tướng Chính phủ ra quyết định số
20/2002/QĐ chuyển BHYT Việt Nam sang BHXH Việt Nam quản lý nhưng
vẫn hạch toán độc lập.
1.1. Đối tượng tham gia BHYT
BHYT Việt Nam được triển khai cho rất nhiều đối tượng nhưng người
ta phân thành hai đối tượng là bắt buộc và tự nguyện.
Đối tượng tham gia bắt buộc gồm người lao động Việt Nam làm việc
theo hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên và hợp đồng không

xác định thời hạn trong các doanh nghiệp thành lập và hoạt động theo Luật
Doanh nghiệp Nhà nước, Luật Doanh nghiệp, Luật đầu tư nước ngoài tại Việt
Nam, doanh nghiệp các ngành nông nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp, hợp tác
xã, doanh nghiệp của tổ chức chính trị - xã hội...; cán bộ, công chức, viên
chức người đang hưởng chế độ hưu trí, trợ cấp BHXH hàng tháng, người có
công với cách mạng...Các đối tượng này dần được bổ sung dần dần đảm bảo
đa số người dân được hưởng quyền lợi tự KCB, ví dụ như Nghị định số
58/1998/NĐ-CP bổ sung các đối tượng bảo trợ xã hội; Nghị định số
63/2005/NĐ-CP bổ sung các đối tượng: người lao động làm việc theo hợp
đồng lao động có thời hạn trong các cơ sở bán công, dân lập, tư nhân thuộc
các ngành văn hoá, y tế, giáo dục, đào tạo, khoa học, thể dục thể thao và các
ngành sự nghiệp khác; trạm y tế xã phường, thị trấn; các tổ chức có sử dụng
lao động, người lao động, xã viên làm việc và hưởng tiền công theo hợp đồng
lao động từ đủ 3 tháng trở lên trong các hợp tác xã. Ngoài ra còn có các đối
tượng khác như người nghèo theo Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg ngày
15/10/2002 của Thủ tướng Chính phủ; thân nhân sỹ quan nghiệp vụ đang
công tác trong lực lượng công an nhân dân; cựu chiến binh thời kì chống
Bảo hiểm 44B SVTH: Nghiêm Thị Huệ
GVHD: ThS. Tôn Thị Thanh Huyền
Pháp, Mỹ. Nghị định cũng quy định các doanh nghiệp có từ 1 lao động trở
lên cũng phải tham gia BHYT bắt buộc (thay vì 10 lao động như trước đây).
BHYT tự nguyện áp dụng cho mọi đối tượng có nhu cầu tự nguyện
tham gia BHYT.
1.2. Phạm vi KCB
BHYT Việt Nam giới hạn trong phạm vi KCB đối với BHYT bắt buộc
gồm: khám bệnh, chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng, xét nghiệm,
thăm dò chức năng, các thủ thuật, phẫu thuật...Các trường hợp loại trừ gồm
bệnh phong, bệnh lao, sốt rét, tâm thần phân liệt, động kinh, chẩn đoán điều
trị HIV/AIDS, bệnh lậu, giang mai, tiêm chủng phòng bệnh, điều dưỡng,
khám sức khoẻ, dịch vụ kế hoạch hoá gia đình, chỉnh hình, tạo hình thẩm mỹ,

tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, các trường hợp tự tử, nghiện ma tuý, cố ý
gây thương tích, vi phạm pháp luật. Như vậy, Nghị định mới cũng mở rộng
quyền lợi BHYT cho đối tượng tham gia như thanh toán cho chi phí phục hồi
chức năng, chi phí vận chuyển trong trường hợp phải chuyển tuyến chuyên
môn kĩ thuật đối với người nghèo, người thuộc diện chính sách, người sinh
sống, công tác ở các vùng núi, vùng sâu, vùng xa. Mặt khác trong trường hợp
trước đây không được quỹ BHYT thanh toán như tai nạn giao thông, bệnh
bẩm sinh, nay được thanh toán theo Nghị định mới. Đối với việc sử dụng dịch
vụ kĩ thuật cao thì người bệnh chỉ phải trả phần chênh lệch so với mức tối đa
được BHXH thanh toán; một số đối tượng như hưu trí, hưởng trợ cấp BHXH
hàng tháng người có công với cách mạng, người nghèo...được quỹ BHYT
thanh toán theo hạn mức do Bộ Y tế và Bộ Tài chính thống nhất quy định.
Đối với BHYT tự nguyện, phạm vi bảo hiểm rộng hơn, bao gồm cả
những dịch vụ y tế đặc biệt như tạo hình thẩm mỹ, phục hồi chức năng, làm
chân tay giả, răng giả, khám chữa bệnh ở nước ngoài...
1.3. Quỹ BHYT
Quỹ BHYT được hình thành chủ yếu từ hai nguồn: thu tiền đóng
BHYT từ các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc, tự nguyện và các nguồn
Bảo hiểm 44B SVTH: Nghiêm Thị Huệ
GVHD: ThS. Tôn Thị Thanh Huyền
khác như từ ngân sách Nhà nước, viện trợ của các tổ chức quốc tế, hội từ
thiện, lãi đầu tư...
Đối với BHYT bắt buộc mức đóng được quy định thống nhất là 3%
tiền lương, tuy nhiên một số đối tượng: người cao tuổi từ 90 tuổi trở lên,
người cao tuổi quy định tại điều 6 Nghị định số 30/2002/NĐ-CP, các đối
tượng được KCB theo quy định tại Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg thì mức
đóng góp tạm thời là 50.000đồng/người/ năm. Toàn bộ số tiền đóng góp này
được tập trung về BHYT tỉnh, thành phố.
Đối với BHYT tự nguyện, đóng BHYT theo thoả thuận với cơ quan
BHYT. 80% số tiền đóng góp này được tập trung về BHYT tỉnh, thành phố;

20% để lại đại lý xã, phường cho việc CSSK ban đầu của nhân dân, trong đó:
15% mua thuốc và trang thiết bị y tế, 5% chi phụ cấp cho người làm công tác
BHYT.
Quỹ BHYT tỉnh, thành phố được sử dụng như sau:
90% chi cho KCB, 8% chi cho quản lý hành chính sự nghiệp, 2% nộp
cho BHYT Việt Nam trong đó 1.5% dùng để điều tiết cho BHYT ở địa
phương khi gặp rủi ro khách quan có nguy cơ không đảm bảo an toàn quỹ,
0.5% chi cho quản lý hành chính sự nghiệp BHYT.
BHYT không phải nộp thuế.
1.4. Quy định thanh toán chi phí KCB
Nghị định mới ban hành đã bỏ cơ chế cùng chi trả với tỷ lệ 80% và
20%. Cơ chế này được thực hiện lần đầu tiên theo Nghị định 58/1998/NĐ-CP
ngày 13/08/1998 nhằm tăng cường trách nhiệm của các bên tham gia đối với
việc bảo tồn, phát triển quỹ BHYT đối với những bệnh nặng chi phí lớn. Tuy
nhiên, do việc tổ chức thực hiện lúc ban đầu chưa được tốt đã có những phản
ứng của dư luận xã hội và Bộ Y tế đã ban hành Công điện khẩn tạm dừng
thực hiện đối với một số đối tượng. Điều lệ ban hành kèm theo Nghị định số
63 đã bãi bỏ cơ chế cùng chi trả theo tỷ lệ cơ quan BHXH trả 80%, người
bệnh trả 20% chi phí KCB.
Bảo hiểm 44B SVTH: Nghiêm Thị Huệ
GVHD: ThS. Tôn Thị Thanh Huyền
Như vậy có thể thấy BHYT Việt Nam đã và đang đóng vai trò quan
trọng trong công tác KCB của nhân dân, chính sách BHYT luôn được sửa đổi
nhằm đảm bảo công bằng xã hội cũng như nâng cao chất lượng KCB. Điều
này thể hiện rõ tính nhân đạo và nhân văn cao cả của hoạt động BHYT.
2. Các chương trình chăm sóc sức khoẻ (CSSK) ở Việt Nam.
Trong công tác chăm lo và bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân bên cạnh chế
độ BHYT còn phải kể đến các chương trình CSSK. Các chương trình này
được tiến hành thường xuyên, nhờ vậy không những giảm gánh nặng chi phí
KCB cho mỗi gia đình mà còn tăng cường sức khoẻ, từ đó nâng cao đời sống

cả vật chất và tinh thần.
Có thể kể ra một vài chương trình như sau:
 Chương trình "Đem lại ánh sáng cho người nghèo mù" do đục thủy tinh
thể.
Tỷ lệ người mù do đục thủy tinh thể ở thành phố, đặc biệt ở vùng sâu,
vùng xa và các tỉnh rất cao, đục thủy tinh thể là loại mù lòa có thể cứu được
nhưng chi phí mổ đắt tiền, người mù rất mơ ước sáng mắt nhưng vì nghèo nên
cam chịu số phận mù lòa sống khổ sở 5, 10 năm đến 40 năm.
Chính vì vậy, chương trình này đem lại niềm vui vô giá cho gia đình và
cộng động đồng thời có ảnh hưởng gây xúc động rộng lớn cho trong nước và
nước ngoài.
 Chương trình "Xe lăn cho người tàn tật nghèo và trẻ em bại liệt".
Số người nghèo và trẻ em bại liệt chưa có xe lăn rất nhiều. Xe lăn với
người bại liệt là mong ước rất thiết yếu và bức xúc cho sinh hoạt và cuộc
sống. Thông cảm trước yêu cầu đó từ năm 1998, Hội Bảo Trợ bệnh nhân
nghèo TP. Hồ Chí Minh mở cuộc vận động " Xe lăn cho người tàn tật nghèo
và trẻ em bại liệt"
 Chương trình tăng cường sức khoẻ sinh sản (có sự hỗ trợ của nước
Đức) được bắt đầu thực hiện từ năm 1994 nhằm thực hiện mục tiêu cải thiện
các dịch vụ y tế để tăng cường sức khoẻ sinh sản và sức khoẻ tình dục cho
Bảo hiểm 44B SVTH: Nghiêm Thị Huệ
GVHD: ThS. Tôn Thị Thanh Huyền
nhân dân các vùng nghèo và nông thôn ở 9 tỉnh Hà Nội , Lào Cai, Quảng
Ninh, Cao Bằng, Ninh Bình, Nghệ An, Hà Tĩnh, Quảng Bình và Bình Định,
qua đó nhằm góp phần cải thiện tình hình sức khoẻ chung của nhân dân, đặc
biệt là của các bà mẹ và trẻ sơ sinh và góp phần làm giảm tăng trưởng dân số
và tỉ lệ lây nhiễm HIV cũng như để giải quyết tình hình đói nghèo do các vấn
đề liên quan đến sức khoẻ sinh sản gây ra.
 Chương trình sàng lọc sơ sinh được khởi động từ năm 1998 ở Hà Nội
tại 4 nhà hộ sinh: Nhà hộ sinh A, Nhà hộ sinh Đống Đa, Nhà hộ sinh Hai Bà

Trưng, Bệnh viện phụ sản Hà Nội. Chương trình này nhằm phát hiện những
trẻ bị bệnh (suy giáp trạng bẩm sinh, thiếu enzym G6PD...) để từ đó tư vấn
cho gia đình những công tác nên tránh, giúp trẻ phát triển bình thường, tăng
niềm vui cho gia đình. Hiện nay chương trình đã mở rộng thêm 9 đơn vị
tham gia: Bệnh viện phụ sản Trung ương, Nhà hộ sinh Ba Đình, Bệnh viện
Thanh Nhàn, Bệnh viện huyện Sóc Sơn, Bệnh viện Bắc Thăng Long, Bệnh
viện Y học cổ truyền Từ Liêm, Trung tâm Y tế Đông Anh, Bệnh viện huyện
Thanh Trì, Bệnh viện đa khoa Đức Giang.
 Các chương trình y tế hoạt động trong khuôn khổ xoá đói giảm nghèo
như chương trình phòng chống bệnh bứơu cổ, phòng chống sốt rét, nước sạch
cho sinh hoạt nông thôn, tiêm chủng mở rộng, xoá xã trắng về y tế nhằm cải
thiện sức khoẻ, sinh hoạt và đời sống xã hội đối với người nghèo, nâng cao
khả năng đề kháng đối với bệnh tật, chữa trị và phòng ngừa những dịch bệnh
hay xảy ra xưa và nay ở miền núi, vùng đồng bào dân tộc thiểu số.
 Chúng ta vẫn đang tiếp tục thực hiện chương trình Quốc gia thanh toán
một số bệnh xã hội và bệnh dịch nguy hiểm, triển khai thực hiện các chương
trình phòng chống các bệnh không nhiễm trùng, chủ động phòng chống dịch
bệnh, triển khai các vấn đề sức khoẻ và môi trường lao động trong các doanh
nghiệp, tăng cường quản lý chất lượng, vệ sinh an toàn thực phẩm ... Thực
hiện "Mục tiêu thiên niên kỷ" có các chương trình CSSK bà mẹ, trẻ em nhằm
mục tiêu giảm tỷ lệ trẻ em tử vong dưới 5 tuổi, chương trình KCB định kỳ và
CSSK cho trẻ em có hoàn cảnh khó khăn...
Bảo hiểm 44B SVTH: Nghiêm Thị Huệ
GVHD: ThS. Tôn Thị Thanh Huyền
CHƯƠNG II
THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG BHYT CHO NGƯỜI NGHÈO
Ở BHXH HẢI DƯƠNG 1999 -2005
I. VÀI NÉT VỀ BHYT CHO NGƯỜI NGHÈO Ở VIỆT NAM
1. Quy định KCB cho người nghèo ở Việt Nam
1.1. Chuẩn nghèo

Công cuộc xoá đói giảm nghèo của nước ta bắt đầu từ những năm đầu
thập kỉ 90 của thế kỉ trước, nhưng các nước trong khu vực đã thực hiện từ
thập kỉ 70 và 80. Trên thế giới mãi đến đầu những năm`1990 mới bắt đầu
nghiên cứu, hình thành hệ thống lý luận và phương pháp luận cho cuộc chiến
chống nghèo đói. Tuy vậy trong nhận thức của người Việt Nam khi nói đến
nghèo đói mọi người đều hiểu rằng đó là tình trạng người dân cơm không đủ
ăn, áo không đủ mặc, con cái không được học hành tử tế, ốm đau không có
tiền chữa bệnh, nhà cửa tạm bợ...
Khái niệm nghèo khổ đã được Uỷ ban Kinh tế - Xã hội khu vực châu
Á- Thái bình dương (ESCAP) thống nhất như sau: “Nghèo khổ là tình trạng
một bộ phận dân cư không có khả năng thoả mãn những nhu cầu cơ bản của
con người, mà những nhu cầu ấy phụ thuộc vào trình độ phát triển kinh tế-xã
hội và phong tục, tập quán của từng vùng được xã hội thừa nhận”. Như vậy sẽ
không có một chuẩn nghèo chung cho tất cả các quốc gia và các khu vực.
Chuẩn nghèo là thước đo mức sống của dân cư để phân biệt trong xã
hội ai thuộc diện nghèo và ai không nghèo để từ đó có chính sách trợ giúp cho
những người nghèo tiếp cận với thành quả của sự phát triển kinh tế - xã hội và
đảm bảo công bằng giữa các nhóm dân cư.
Chuẩn nghèo không phải là một đại lượng bất biến mà thay đổi theo
thời gian vì nó phụ thuộc vào trình độ phát triển kinh tế – xã hội. Từ năm
1996 đến nay, chúng ta đã điều chỉnh chuẩn nghèo theo hướng tăng dần trong
Bảo hiểm 44B SVTH: Nghiêm Thị Huệ