đánh giá hiệu quả điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản bằng esomeprazole

Đặt vấn đề
Trào ngược dạ dày thực quản (TNDDTQ) là một trong những bệnh khá
phổ biến trong dân số, vấn đề này đang được quan tâm ở nhiều nước trên thế
giới và được coi là có liên quan đến tỉ lệ ung thư biểu mô thực quản. Đây là
một trạng thái bệnh lý đã được biết từ hơn 3 thập kỷ nay, bệnh gặp nhiều ở
các nước Châu Âu, Châu Mỹ và một số nước Đông Nam Á.
Theo điều tra của tổ chức Gallup Hoa Kỳ (2005) thì có khoảng 44%
người trưởng thành bị nóng rát sau xương ức Ýt nhất là một lần mỗi tháng và
có khoảng 36% nóng rát thường xuyên hàng tháng [24].
Các trường hợp TNDDTQ có thể mắc các triệu chứng như: nóng rát sau
xương ức, ợ chua, nuốt khó, nuốt đau, đau ngực không do tim, ho kéo dài,
viêm thanh quản, hen phế quản… Nếu không điều trị kịp thời và đúng cách,
bệnh TNDDTQ mạn tính có thể gây biến chứng như viêm, loét, hẹp, chảy
máu thực quản, thậm chí dẫn tới ung thư.
Phương pháp điều trị bệnh TNDDTQ, kết hợp nhiều biện pháp từ thay đổi
lối sống, thuốc làm giảm acid dạ dày, thuốc kích thích chức năng vận động
thực quản- dạ dày, cho đến phẫu thuật. Hiện nay trên thế giới cũng nh ở Việt
nam, việc điều trị với thuốc ức chế bơm proton (PPIs) được lựa chọn nhiều nhất
(96%) [8], trong đó có khoảng một nửa số bệnh nhân có thể duy trì sự thành
công chỉ cần điều trị bằng PPIs cách ngày, nhóm BN không sử dụng PPIs có
đáp ứng kém là 47.1% so với nhóm BN được sử dụng PPIs là 24.8% [8].
Trong một nghiên cứu so sánh điều trị Esomeprazole 40mg/ngày, 4 tuần ở
BN TNDDTQ qua 2 phương thức chẩn đoán bệnh: Nhóm 1chẩn đoán dựa vào
lâm sàng và nhóm 2 chẩn đoán dựa vào nội soi. Nghiên cứu này đưa ra kết luận:
86,4% BN ở nhóm 1 và 87,5% BN ở nhóm 2 đáp ứng tốt với điều trị, và triệu
1
chứng nóng rát sau xương ức thuyên giảm một cách rõ rệt, chỉ còn 6,8% ở nhóm
1 và 6,9% ở nhóm 2 [15].
Xuất phát từ vấn đề thực tiễn là bệnh TNDDTQ ngày càng có xu hướng
gia tăng, các triệu chứng lâm sàng của bệnh đa dạng và biểu hiện ở nhiều cơ
quan khác nhau. Nên rất dễ bị bỏ sót chẩn đoán, nếu được chẩn đoán đúng

thì việc tuân thủ chế độ điều trị đúng và đầy đủ còng nh tầm soát tốt đang
là vấn đề cần phải được đặt ra. PPIs là nhóm thuốc đã được chứng minh có
vai trò tốt trong kiểm soát các triệu chứng, làm lành viêm TQ và cải thiện
chất lượng cuộc sống ở BN bị bệnh TNDDTQ, trong đó có Esomeprazole
(Nexium) [21]. Theo khuyến cáo, thời gian điều trị trung bình cho mét BN
TNDDTQ từ 4- 8 tuần.
Chính từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Đỏnh giá hiệu quả điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản bằng
Esomeprazole” nhằm những mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh thực quản qua nội soi ở bệnh
nhân có bệnh trào ngược dạ dày thực quản.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản bằng
Esomeprazole qua lâm sàng.
3. Nhận xét tác dụng không mong muốn của Esomeprazole.

2
Chương 1
Tổng quan tài liệu
1.1. Một số đặc điểm về cấu trúc giải phẫu, mô học và sinh lý của thực quản
1.1.1 Cấu trúc giải phẫu
TQ là đoạn ống cơ có chiều dài khoảng 25-30cm, chạy từ hầu nơi sụn nhẫn
ở đốt cổ thứ 6 đến tâm vị với giới hạn trên là viền trong cơ thắt thực quản trên
đến viền trên cơ thắt thực quản dưới. Chiều dài thực quản tương quan với
chiều cao cơ thể, thông thường ở nam dài hơn ở nữ. Đường đi và liên quan
của thực quản [5]:
- Ở cổ, thực quản bắt đầu trên đường giữa nhưng hơi lệch sang trái khi tới
lỗ trên của lồng ngực. Khí quản và tuyến giáp nằm ngay trước thực
quản, các đốt sống cổ dưới và mặt trước đốt sống ở sau thực quản còn ở
hai bên thực quản liên quan với động mạch cảnh chung và thần kinh
thanh quản quặt ngược. Bờ trái thực quản còn liên quan động mạch dưới

đòn và phần tận cùng của ống ngực.
- Phần ngực của thực quản lúc đầu đi qua trung thất trên rồi đi qua trung
thất sau. Từ lúc hơi chếch sang trái ở lỗ trên lồng ngực, nó trở lại đường
giữa khi ở ngang mức đốt sống ngực 5 rồi từ đây lại tiếp tục đi xuống
dưới, ra trước và sang trái để tới lỗ thực quản cơ hoành.
Về liên quan từng phía của TQ ngực được biết theo thứ tự sau:
- Phía trước, thực quản liên quan víi khí quản, phế quản chính trái (yếu tố
làm hẹp thực quản), ngoại tâm mạc (ngăn cách thực quản với tâm nhĩ
trái) và cơ hoành.
- Phía sau, có các đốt sống ngực, ống ngực, tĩnh mạch đơn cùng với các
nhánh của nó và khi xuống gần tới cơ hoành có động mạch chủ xuống.
3
- Ở bên phải có màng phổi và quai tĩnh mạch đơn. Ở dưới cuống phổi, các
thần kinh lang thang tạo nên một đám rối trên bề mặt TQ. Thần kinh lang
thang trái nằm ở mặt trước, thần kinh lang thang phải nằm ở mặt sau.
- Ở bên trái, nó liên quan đến phần cuối của cung động mạch chủ, thần
kinh thanh quản quặt ngược trái, động mạch dưới đòn trái, ống ngực và
màng phổi trái.
- Ở bụng: dài 2-3cm từ lỗ cơ hoành đến lỗ tâm vị, sau khi đi qua lỗ thực
quản của cơ hoành, TQ tới nằm trong rãnh TQ ở mặt sau thùy trái của
gan và được phúc mạc che phủ mặt trước và mặt trái. Phía sau TQ là trụ
trái cơ hoành.
Động mạch của TQ bao gồm động mạch giáp dưới, động mạch phế
quản, động mạch hoành trái, động mạch vị trái cùng một loạt các nhánh nhỏ
xuất phát từ động mạch chủ [5].
Hệ tĩnh mạch hình thành một đám rối rất phát triển ở dưới niêm mạc và
đổ vào tĩnh mạch giáp, tĩnh mạch Azygos. Bản Azygos hình thành hệ thống
quan trọng nối liền hệ thống tĩnh mạch chủ với tĩnh mạch cửa.
Thực tế thực quản được chia thành 3 phần tính từ cung răng trên:
- 1/3 trên nằm trong khoảng từ 18-25 cm

- 1/3 giữa nằm trong khoảng từ 26-32 cm
- 1/3 dưới từ 33 cm đến cơ thắt tâm vị
1.1.2 CÊu trúc mô học
Về mô học, trừ đoạn nằm trong khoang bụng, niêm mạc thực quản thuộc
loại biểu mô lát tầng, tế bào vẩy không sừng hoá trong đó có nguyên bào sắc
tố. Lớp tế bào đáy chiếm khoảng 10-15% chiều dày niêm mạc, các nhú mô
liên kết cao khoảng 50-60% chiều cao của lớp biểu mô. Trong lớp tế bào đáy
còn nhận thấy các tế bào ưa bạc.
4
Ở vùng tiếp nối giáp thực quản và tâm vị dạ dày, có sự chuyển tiếp đột
ngột từ biểu mô lát tầng sang biểu mô trụ đơn giống của tâm vị. Những thay
đổi này nằm ngang tầm của cơ hoành cách miệng dưới của TQ chõng 1,5cm.
Đường nối tiếp không đều lồi lõm như răng cưa và được gọi là đường Z. Lớp
cơ niêm cũng khác nhau theo từng vùng, thông thường ở phần trên là các búi
cơ riêng rẽ phân bố không đều, hơn là một lớp liên tục. Còn ở phần giữa và
lớp dưới hình thành một lớp liên tục chạy dài có sợi cơ dọc và cơ vòng.
Lớp dưới niêm mạc rộng trong đó có các tuyến nhầy và tổ chức bạch
huyết nằm trong mô liên kết lỏng lẻo, điều này giải thích tại sao ở ung thư
thực quản lớp dưới niêm mạc phát triển sớm và nhanh. Các tuyến sắp xếp
theo từng dẫy dọc chạy song song với trục thực quản. Các tuyến thể hiện ở
dạng túi, ống tiết nhầy và hình thành các tiểu thùy. Từ 2-5 tiểu thùy thì đổ vào
một ống dẫn chung có lớp biểu mô trụ và chui qua lớp cơ niêm vào trong lòng
TQ. Số lượng và cách phân bố các tuyến rất khác nhau. Các tuyến tiết mucin
acid có chứa các nhóm sulfat. Tổ chức bạch huyết ở lớp dưới niêm mạc tập
trung xung quanh các ống dẫn tuyến. Bình thường không có bạch cầu đa
nhân, có một Ýt tương bào và tế bào lympho.
Lớp cơ bao gồm lớp cơ vòng và cơ dọc, ở phần trên là cơ vân và phần
giữa chuyển sang cơ trơn, 1/3 dưới cả 2 lớp là hoàn toàn cơ trơn.
Lớp vỏ bọc, phần thực quản trên cơ hoành được bao bọc bên ngoài bởi
mô liên kết tạo thành cân có tác dụng giữ thực quản tại chỗ và liên kết với các

tổ chức lân cận, còn ở phần dưới cơ hoành lớp vỏ và lớp thanh mạc giống như
ở dạ dày [4].
1.1.3. Sinh lý học
Hai chức năng chính của TQ là vận chuyển viên thức ăn từ miệng xuống
dạ dày và ngăn dòng chảy ngược của các chất chứa trong dạ dày ruột. Chức
5
năng vận chuyển được hoàn thành bởi các co nhu động. Dòng chảy ngược
được ngăn lại bởi hai cơ thắt của TQ, vẫn đóng giữa các lần nuốt. Sự đóng mở
tâm vị cũng phụ thuộc vào 2 cơ thắt, van Gubarroff và góc Hiss.
- Cơ thắt thực quản trên: cơ thắt trên TQ có một trương lực co cơ ổn định
trong lúc nghỉ. Bằng cách đo áp lực người ta thấy vùng này có áp lực cao
nhất. Bình thường áp lực ở đây cao hơn áp lực trong thực quản hay trong lồng
ngực 40-100mmHg. Chiều dài của vùng này từ 2-4cm, tương ứng từ cơ bám
sụn hầu đến cơ khít hầu dưới. Khi bắt đầu nuốt, cơ thắt trên giãn ra hoàn toàn
trong vòng khoảng 0,2 giây, thời gian áp lực giảm xuống bằng áp lực trong
lồng ngực hoặc trong lòng TQ khoảng 1 giây. Sự giảm áp lực khi nuốt cùng
với sự co bóp của hầu làm cho thức ăn dễ dàng đi qua. Cơ thắt thực quản trên
còn có tác dụng đề phòng trào ngược thực quản hầu bằng phản xạ co lại khi
dạ dày căng hoặc khi truyền acid vào 1/3 trên của thực quản [1].
- Nhu động thực quản: nuốt tạo ra nhu động TQ thông qua trung tâm
nuốt ở hành não. Sau đó là một loạt các co bóp từ hầu qua thân TQ rồi xuống
cơ thắt TQ dưới. Có một sự phối hợp chặt chẽ giữa vùng hạ hầu, sụn nhẫn, cơ
thắt trên và cơ vân TQ thông qua cung phản xạ của trung tâm nuốt. Động tác
nuốt kích thích dây X tạo nên một loạt các nhu động ở trong cơ trơn 2/3 dưới
TQ, các sóng nhu động này lan tới vận tốc 3-5cm/giây. Nhu động tiên phát do
trung tâm nuốt, còn nhu động thứ phát do căng tại chỗ của TQ bởi thức ăn,
nước uống.
- Cơ thắt dưới thực quản: nó có vai trò ngăn trào ngược dạ dày vào
TQ. Cơ thắt TQ dưới có tác dụng duy trì một vùng áp lực cao hơn áp lực
trong dạ dày từ 15-30mmHg, áp lực tăng lên sau bữa ăn hoặc khi có tăng áp

lực trong ổ bụng. Khi nuốt, cơ thắt dưới giãn ra khoảng 2 giây, kéo dài 3-5
giây, sự giãn ra toàn bộ cơ thắt TQ cho phép thức ăn đi qua cơ thắt một cách
dễ dàng. Trương lực co cơ phụ thuộc vào cơ chế hoạt động của cơ dọc. Chức
6
năng hoạt động của cơ vòng rất đặc biệt, nó có khả năng tăng trương lực khi
không có sự chi phối của đầu mút thần kinh [1].
- Góc Hiss: khi phình vị đầy, góc Hiss đóng lại và TQ tiếp tuyến với
thành trong dạ dày. Các cột của cơ hoành cũng có vai trò nhưng chỉ ở thì hít
vào, TQ lúc đó bị Ðp vào trong khe TQ nên trạng thái này chống được cả trào
ngược dịch vị và thức ăn.
Ở trạng thái bình thường, trào ngược dạ dày TQ có thể xảy ra sau các
bữa ăn. Đây là trào ngược sinh lý, có thể nhiều và trong thời gian ngắn.
1.1.4. Sinh lý bài tiết dịch vị dạ dày và hoạt động cơ học của dạ dày [3].
• Sinh lý bài tiết dịch vị dạ dày:
Tuyến dạ dày nằm ở thân vị và đáy dạ dày bài tiết ra HCL, pepsinogen,
yếu tố nội và chất nhầy.
Tuyến môn vị có ở vùng hang vị cũng bài tiết chất nhầy, nhưng đôi khi
cũng bài tiết một Ýt pepsinogen và hormon Gastrin.
- Sự bài tiết pepsin: được bài tiết dưới dạng chưa hoạt động là
pepsinogen. Dưới tác động của HCL, chúng được hoạt hóa thành pepsin. Tác
dụng của pepsin là phân cắt liên kết peptid do đó phân giải protid thành
những chuỗi polypeptid có từ 10-12 acid amin. Ngoài ra, nó còn có tác dụng
tiêu hóa collagen là thành phần cơ bản của mô liên kết giữa các tế bào của sợi
cơ.
- HCL do các tế bào viền ở thân và đáy dạ dày bài tiết theo cơ chế tích
cực: trong tế bào, CO
2
tác dụng với H
2
O với sự có mặt của Anhydrase

carbonic (AC) tạo thành H
2
CO
3
. Sau đó, H
2
CO
3
phân ly thành HCO
3
-
và H
+
.
Nhờ “ Bơm proton”, ion H
+
được đưa vào lòng tuyến còn ion K
+
được đưa
vào trong tế bào. Ion CL
-
khuyếch tán tự động từ máu vào tế bào và từ tế bào
vào lòng ống tuyến. Trong lòng ống tuyến ion H
+
và ion CL
-
kết hợp với nhau
tạo thành HCL. Thuốc ức chế đặc hiệu lên bơm proton có tác dụng làm giảm
7
tiết HCL. Dịch vị tinh khiết có pH thấp nhất vào khoảng 1. Trong dạ dày,

HCL bị trung hòa phần nào bởi nước, thức ăn , nên pH vào khoảng 2-6.
HCL có nhiều vai trò quan trọng đối với tiêu hóa [1].
- Các chất nhầy: do tế bào cổ tuyến bài tiết có tác dụng như một màng
dai, có tính kiềm bao phủ toàn bộ niêm mạc dạ dày, bảo vệ niêm mạc dạ dày
tránh tác dụng của HCL và của pepsin. Chất nhầy cũng có tác dụng làm trơn
thức ăn và dễ xuống ruột. Khi dạ dày bài tiết Ýt chất nhầy, niêm mạc dạ dày
dễ bị loét.
Sự bài tiết dịch vị được điều hòa bởi yếu tố thần kinh và thể dịch.
• Hoạt động cơ học của dạ dày:
Khi dạ dầy rỗng thỉnh thoảng có một đợt co bóp yếu. Các co bóp này
ngày càng mạnh và sát lại gần nhau tạo thành những cơn co bóp mạnh khi
đói. Khi thức ăn vào dạ dày các nhu động ở vùng thân và hang vị xuất hiện,
lúc đầu ở vùng thân rồi lan dần theo kiểu làn sóng tới môn vị. Khi thức ăn đã
được nhào trộn với dịch vị, nhu động hang vị trở nên rất mạnh tạo áp suất lớn
đẩy thức ăn xuống tá tràng, mỗi lần co bóp vài ml thức ăn được đẩy xuống
ruột. Tốc độ đẩy thức ăn xuống ruột phụ thuộc vào sự điều hòa của các yếu tố
thần kinh và thể dịch.
Khi hoạt động co bóp dạ dày bị rối loạn, gây chậm lưu thông thức ăn ở
dạ dày, làm thức ăn ứ đọng lâu gây tăng áp lực trong dạ dày, hiện tượng trào
ngược dễ dàng xảy ra.
1.2. Bệnh trào ngược dạ dày thực quản
1.2.1. Tình hình dịch tễ bệnh TNDDTQ trên thế giới và ở Việt nam
Bằng chẩn đoán lâm sàng đều cho thấy rằng hai triệu chứng nóng rát sau
xương ức và ợ chua là hay gặp và tương đối đặc hiệu của bệnh TNDDTQ.
Việc nội soi sinh thiết, chụp X quang TQ có cản quang và đo áp lực TQ đồng
8
loạt là những thăm dò không thể thực hiện rộng rãi nên khó thống kê chính
xác tỉ lệ mắc bệnh trong cộng đồng.
Tỉ lệ mắc bệnh TNDDTQ ở các nước phát triển là từ 10- 48%. Tài liệu
tin cậy đầu tiên liên quan đến tỉ lệ mắc bệnh TNDDTQ được Nebel và cộng

sự công bố năm 1976 khi điều tra ở một số người cho thấy: tỉ lệ mắc triệu
chứng nóng rát sau xương ức xảy ra Ýt nhất một lần trong một ngày ở 7%,
14% Ýt nhất một lần một tuần và 15% Ýt nhất một tháng một lần. Theo điều
tra của tổ chức Gallup thấy rằng tại Mỹ có 44% người lớn mắc triệu chứng
nóng rát sau xương ức 1 lần hàng tháng [24].
Mặc dù tỉ lệ mắc bệnh TNDDTQ ở Nhật thấp hơn so với các nước phát
triển khác [16]. Nhưng theo Fujiwara và cộng sự khi điều tra bằng phiếu trả
lời câu hỏi đã nhận thấy tỷ lệ mắc các triệu chứng TNDDTQ xuất hiện hàng
ngày là 2,1%, 4,6% xuất hiện hai lần một tuần, 12,8% xuất hiện hai lần một
tháng và khoảng 24,7%số người Ýt hơn hai lần một tháng [17]. Qua nghiên
cứu này cũng cho thấy tỉ lệ mắc bệnh TNDDTQ của Nhật vào khoảng 6,6%.
Trong 6 nghiên cứu ở Châu Âu với hai nghiên cứu ở Anh thấy rằng tại
thành phố Britol (nước Anh) trong số những người được phỏng vấn trong độ
tuổi từ 17-91 thì có 10,3% bị nóng rát sau xương ức hàng tuần [19]. Tại Phần
Lan trong một nghiên cứu ngẫu nhiên 2.500 người từ 20 tuổi trở lên bằng câu
hỏi qua bưu điện thấy có 15% số người được hỏi xuất hiện nóng rát và ợ chua
hàng tuần [22]. Tại Tây Ban Nha nghiên cứu của Diaz-Rubio và cộng sự cho
kết quả 9,8% số người được hỏi có triệu chứng TNDDTQ [20].
Hai nghiên cứu được tiến hành tại Hồng Kong và Trung Quốc của Hu
và cộng sự bằng cách gọi điện thoại ngẫu nhiên đến các gia đình phỏng vấn
những người trên 18 tuổi, ở Hồng Kong tỉ lệ nóng rát sau xương ức và ợ chua
hàng tuần là 4,8%, ở Trung Quốc là 2,5%. Theo Pan và cộng sự nghiên cứu
ngẫu nhiên người trưởng thành từ 18-70 tuổi tại thành phố Bắc Kinh và
Thượng Hải với sự giúp đỡ của người chuyên môn để trả lời câu hỏi đã ghi
9
nhận có khoảng 3,1% bị nóng rát sau xương ức hàng tuần trong năm [14]. Tại
Singapore trong 696 người tham gia phỏng vấn bằng bộ câu hỏi có 1,6% bị
nóng rát hàng tháng.
Ở Việt nam hiện nay chưa có một nghiên cứu nào tại cộng đồng để điều
tra tỉ lệ mắc bệnh. Nhưng theo tác giả Lê Văn Dũng tiến hành thử tại khoa

thăm dò chức năng Bệnh viện Bạch Mai năm 2001 thấy tỉ lệ viêm TQ do trào
ngược khoảng 7,8% [2].
1.2.2. Định nghĩa TNDDTQ
TNDDTQ là hiện tượng một phần dịch dạ dày đi ngược lên TQ qua cơ
thắt TQ dưới, quá trình này có hay không có triệu chứng nhưng phần lớn
chúng gây ra các triệu chứng ợ chua, nóng rát sau xương ức, đau ngực, nuốt
khó,
Viêm TQ trào ngược là hiện tượng tổn thương thực quản gây ra do chất
trào ngược.
Bệnh TQ trào ngược là tập hợp tất cả các triệu chứng và hậu quả ở TQ
do trào ngược gây ra.
1.2.3 Sinh lý bệnh
TNDDTQ gây ra do nhiều yếu tố như thành phần thức ăn trong dạ dày,
do đoạn nối giữa TQ và dạ dày, hệ thần kinh và bản thân TQ. Có bằng chứng
rõ ràng rằng sự bất thường của cơ thắt dưới TQ dưới như giãn nhất thời của
cơ thắt dưới TQ dưới và giảm áp lực co của cơ này.
Khả năng làm rỗng dạ dày kém do rối loạn vận động của TQ và dạ dày
cũng như các yếu tố bảo vệ TQ giảm sút là nguyên nhân gây bệnh TNDDTQ
được nghĩ tới.
Sự đóng mở của tâm vị bị tổn thương hoặc tăng thể tích trong dạ dày
cũng gây ra TNDDTQ. Các tổn thương TQ do trào ngược gây ra phụ thuộc
10
vào thời gian tiếp xúc của TQ với các chất trào ngược, mức độ trào ngược, độ
acid của dịch trào ngược, khả năng bảo vệ của TQ [1].
- Yếu tố bảo vệ của TQ bao gồm:
+ Cơ thắt dưới TQ: được cÊu tạo bên trong là cơ trơn, bên ngoài là cơ
vân tạo thành một lớp cơ dày, khá chắc. Mặt khác, tại đây các nếp niêm mạc
dày lên làm cho vùng này có áp lực thường xuyên cao hơn áp lực trong dạ dày
ngăn cản các đợt trào ngược từ dạ dày lên TQ.
+ Lỗ tâm hoành: lỗ tâm hoành bao quanh 1/2 dưới của cơ thắt dưới TQ,

có tác dụng tăng cường cho cơ thắt dưới như một gọng kìm. Khi cơ hoành co
thì lỗ tâm hoành khép chặt lại hơn nên có vai trò tăng cường thêm cho cơ thắt
dưới, ngăn cản tình trạng trào ngược khi tăng áp lực trong ổ bụng do hoạt
động gắng sức sinh lý như ho, hắt hơi. Khi giảm trương lực cơ thắt tạo điều
kiện thoát vị hoành và gây túi dịch, do đó thúc đẩy TNDDTQ [1].
- Sự làm sạch của TQ:
+ Tư thế ngồi giúp cho các thành phần trào ngược trở lại dạ dày nhanh
hơn, tuy nhiên nhu động của TQ là khâu quan trọng để làm sạch acid kể cả tư
thế đứng và tư thế nằm.
+ Nhu động tiên phát xuất hiện thông qua động tác nuốt, có tác dụng
nhanh chóng đưa thức ăn xuống dạ dày, nhu động thứ phát rất quan trọng xẩy
ra tù nhiên, thường xuyên không liên tới động tác nuốt vì thế khi ta nằm ngủ
vẫn có nhu động để làm sạch TQ.
+ Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy acid và pepsin là tác nhân
chính gây ra viêm TQ. Mặc dù nhu động của TQ nhanh chóng đẩy các chất
trào ngược xuống dạ dày nhưng vẫn còn một lượng nhỏ acid bám vào thành
TQ, các chất kiềm trong nước bọt sẽ trung hòa lượng acid này [1].
Tóm lại, cơ chế trào ngược bao gồm các quá trình sau:
11
- Do sự giãn ra hoàn toàn của cơ thắt dưới TQ không liên quan trực tiếp
với động tác nuốt kéo dài trong một thời gian nhất định.
- Sự tăng áp lực trong ổ bụng tạo ra sự chênh lệch áp lực vượt quá khả
năng bảo vệ của cơ thắt dưới.
- Trào ngược có thể xảy ra tù nhiên do áp lực cơ thắt dưới
thường xuyên thấp.
Nh vậy hiện tượng trào ngược thường xảy ra khi cơ thắt dưới TQ giảm,
do các đợt tăng áp lực trong dạ dày đột ngột, do cơ thắt tâm vị yếu đóng
không kín.
1.2.4. Nguyên nhân
Bệnh TNDDTQ không đơn thuần là do sự rối loạn vận động của TQ- dạ

dày mà còn do rất nhiều yếu tố liên quan đến nó. Bệnh trào ngược là do sự
mất cân bằng giữa yếu tố tấn công (liên quan đến dạ dày ruột) và cơ chế
phòng vệ nhằm bảo vệ TQ. Bất thường ở cơ chế phòng vệ bao gồm sù suy
yếu chức năng của cơ thắt TQ dưới và sự giảm thông thoáng, trung hòa acid ở
TQ. Trạng thái bình thường, cơ thắt TQ dưới hoàn toàn co lại nhằm ngăn
chặn sự trào ngược của các chất trong dạ dày. Ở người khỏe mạnh, cơ thắt TQ
dưới chỉ giãn cho thức ăn đi vào dạ dày khi có phản xạ nuốt và giãn nhất thời
(thoáng qua) trung bình 3-4 lần mỗi giờ. Ở người bệnh trào ngược thì tần số
của sự giãn nhất thời của cơ vòng dưới TQ là cao hơn, khoảng 8 lần trở lên
trong 1 giờ. Yếu tố tấn công bao gồm sự trì trệ trong quá trình làm rỗng dạ
dày (thức ăn ứ lại trong dạ dày); và sự bài tiết quá mức acid, muối mật và các
enzym tiêu hóa khác ở dạ dày. Chậm làm rỗng dạ dày dẫn đến sự trào ngược
các chất chứa trong dạ dày vào TQ.
Khi có các triệu chứng kể trên, nếu người bệnh đến khám thì cần phải
chẩn đoán và phân biệt với các bệnh lý khác của hệ tiêu hóa. Ngoài ra, có 2
bệnh cũng có các triệu chứng giống như bệnh TNDDTQ là nhiễm nấm men
12
trong đường tiêu hóa và thiếu acid dạ dày. Thiếu acid dạ dày thì cơ vòng môn
vị không thể mở ra để đưa các chất chứa trong dạ dày vào ruột non. Các chất
chứa trong dạ dày sẽ đầy lên tiếp xúc với TQ. Dịch acid này cũng còn đủ tính
acid để kích ứng TQ gây ra các triệu chứng tương tự nh là bệnh TNDDTQ.
Hiện nay, nguyên nhân gây bệnh còn chưa rõ song người ta tìm thấy
một số yếu tố làm nẩy sinh hoặc làm nặng bệnh TNDDTQ:
- Yếu tố gien: người ta nhận thấy ở một số gia đình có nhiều người
cùng bị bệnh TNDDTQ [23 ].
- Giải phẫu học: một số BN có TQ ngắn, khối u TQ, thoát vị cơ hoành.
- Tuổi và giới: Bệnh hay gặp ở nam nhiều hơn nữ, lứa tuổi gặp nhiều
nhất là 40- 49 tuổi [11].
- Chế độ sinh hoạt: hút thuốc lá, uống rượu, cà phê, dùng các thuốc
chống viêm không steroid, các thuốc chẹn kênh canxi, có thể tạo nên cơ hội

dễ nảy sinh TNDDTQ. Đặc biệt những người nghiện thuốc, ngoài hiện tượng
giảm cơ thắt TQ, còn thấy tình trạng tăng áp lực trong khoang bụng tương
ứng với lúc hÝt mạnh hoặc ho [13].
- Béo phì
1.3. Chẩn đoán bệnh TNDDTQ
1.3.1. Lâm sàng
- Bệnh TNDDTQ có triệu chứng rất đa dạng, từ những tổn thương rất
nhẹ không triệu chứng, không biến chứng cho tới những trường hợp viêm TQ
có biến chứng về giải phẫu và chức năng.
- Các triệu chứng điển hình:
+ Nóng rát sau xương ức: bệnh nhân có cảm giác nóng rát sau xương
ức, lan lên trên, xuất hiện sau bữa ăn, khi nằm ngửa hoặc khi cói. Triệu chứng
đau tăng lên khi có kết hợp với các yếu tố như ăn no, uống bia rượu, cà phê.
Triệu chứng cũng có thể giảm đi khi dùng các thuốc trung hòa acid, ngồi hay
13
đứng dậy. Nóng rát sau bữa ăn và đêm phải thức dậy nhiều lần thường xảy ra
ở người có viêm TQ nặng.
+ Ợ chua: bệnh nhân có cảm giác chua miệng khi ợ, thường xuất hiện
sau ăn, khi nằm hoặc vào ban đêm, khi thay đổi tư thế. Ợ chua thường vào
ban đêm kèm với cơn ho, khó thở. Dịch acid trào ngược lên họng gây nôn.
- Các triệu chứng không điển hình:
+ Nuốt khó: khó khăn khi nuốt, cảm thấy vướng thường do co thắt, phù
nề hoặc do hẹp TQ.
+ Nuốt đau: là hiện tượng đau khi nuốt thường gắn với viêm TQ nặng
và thường báo hiệu là biến chứng ở TQ.
+ Đau ngực: giống như cơn đau thắt ngực nhưng ở đây cơn đau không
điển hình. Đặc điểm là đau rát sau xương ức, lan lên vai, sau lưng, lên cung
răng. Các triệu chứng xảy ra không theo qui luật, ngắt quãng, không liên quan
đến bữa ăn, lao động nặng hoặc gắng sức, đáp ứng kém với các thuốc giãn
mạch. Các triệu chứng này tuy do trào ngược nhưng cũng nên làm các thăm

dò chức năng khác để chẩn đoán phân biệt với bệnh lý động mạch vành, các
rối loạn chức năng vận động TQ.
- Các triệu chứng ngoài cơ quan tiêu hóa:
+ Ho kéo dài là triệu chứng hay gặp về đường hô hấp của TNDDTQ,
nguyên nhân có thể do hít phải chất trào ngược.
+ Khó thở về ban đêm do acid dạ dày gây ra do co thắt đường thở.
Thường xảy ra ở những trường hợp TNDDTQ nặng, biểu hiện có thể do chít
hẹp phế quản do sự tấn công của acid. Cũng có một số công trình nghiên cứu
chứng minh rằng có trường hợp hen phế quản nghi ngờ do trào ngược, khi
dùng thuốc chống trào ngược thì cơn hen giảm đi một cách rõ rệt.
14
+ Các triệu chứng tại họng: sự rối loạn âm thanh xuất hiện với tần xuất
tương đối cao với biểu hiện khàn giọng, khó phát âm kèm co thắt từng lúc.
Viêm họng phát triển theo kiểu mạn tính, hay tái phát.
+ Các triệu chứng ở mũi: đau như có dị vật mà không giải thích được
làm BN lo lắng. Biểu hiện dị cảm mũi xảy ra khi nuốt nước bọt.
Với hai triệu chứng nóng rát sau xương ức và ợ chua hay gặp với tỉ lệ
cao, có giá trị giúp chẩn đoán lâm sàng tới khoảng 90% các trường hợp.
Trong các trường hợp này nên tiến hành điều trị thử theo phác đồ chuẩn.
Theo tiêu chuẩn Rome III: thời gian xuất hiện các triệu chứng điển hình
kéo dài Ýt nhất 12 tuần trong 6 tháng (không cần liên tục), Ýt nhất 1 lần trong
tuần [15].
1.3.2. Cận lâm sàng
1.3.2.1. Chụp thực quản dạ dày có uống Barit
Chụp thông thường để phát hiện các bất thường về mặt giải phẫu như
thoát vị hoành, hẹp, loét, ung thư. Chụp thông thường có độ chính xác không
cao so với nội soi ở trường hợp viêm nhẹ, độ chính xác chỉ từ 0-53%, mức độ
viêm trung bình là 79-93% và với trường hợp viêm nặng thì được 95-100%.
Trước đây có nhiều nghiên cứu so sánh chụp XQ với nội soi như một tiêu
chuẩn vàng. Nhưng từ năm 1980 người ta đã nhận ra rằng khoảng một nửa

trường hợp có triệu chứng lâm sàng nhưng không có viêm TQ trên nội soi,
như vậy nhiều BN nên được chụp XQ có uống Barit. Hình ảnh thường gặp
khi chụp XQ là vùng nối giữa TQ dạ dày thô. Không có một biện pháp thăm
dò đơn độc nào có thể chẩn đoán chắc chắn TNDDTQ, với các test kích thích,
trào ngược chỉ xuất hiện ở 25-71% người có triệu chứng, nhưng cũng thấy
20% ở nhóm chứng. Chụp TQ đối quang kép cũng không có giá trị nhiều hơn
so với nội soi hay đo pH vì chụp XQ thường xuyên bỏ sót các tổn thương mặc
dù thực tế có tổn thương [6].
15
1.3.2.2. Đo áp lực cơ thắt dưới TQ
Đo áp lực cơ thắt dưới TQ đơn lẻ không có giá trị chẩn đoán vì một số
có tăng áp lực cơ thắt dưới TQ nhưng lại có và không có viêm TQ. Người ta
dùng ống thông nhỏ có lỗ ở bên rồi bơm nước với lưu lượng thấp và để
nghiên cứu vận động của TQ, xác định trương lực cũng nh đề kháng của cơ
thắt trên và dưới của TQ. Thay đổi áp lực của dịch bơm vào có liên quan đến
thay đổi áp lực trong lòng TQ. Phương pháp này có giá trị đối với BN trước
khi phẫu thuật để điều trị trào ngược. Khi thấy áp lực cơ thắt dưới TQ thấp
người ta dùng biện pháp tăng cường trương lực cơ thắt. Xét nghiệm này rất
khó xác định hiện tượng trào ngược trừ khi áp lực cơ thắt TQ thấp dưới
6mmHg.
1.3.2.3. Test Bernstein đo độ nhậy với acid của TQ
Test này được tiến hành lần đầu tiên vào những năm 1958 dùng để
phân biệt với những cơn đau ngực không do tim. Vào những năm 1978 người
ta làm nghiên cứu so sánh nội soi, chụp thực quản dạ dày có thuốc cản quang,
đo áp lực TQ và Bernstein test ở những BN nghi ngờ có TNDDTQ, thấy Test
này cho độ nhậy cao nhất (85%). Tuy nhiên có nhiều dương tính giả trên một
nửa số BN không có viêm TQ.
Người ta để BN ở tư thế ngồi, đặt sonde vào khoảng giữa TQ (khoảng
30cm tính từ lỗ mũi). Bơm dung dịch NaCl 0,9% trong vòng 15 phót, sau đó
bơm dung dịch HCl 0,1N với tốc độ 100-200 giọt/phút. Kết quả được coi là

dương tính khi BN xuất hiện đau rát sau xương ức và giảm đi khi ta truyền lại
dung dịch NaCl 0,9%. Đau rát gây ra có thể do kích thích các đoạn cuối thần
kinh ở lớp cơ niêm. Ở người bình thường, lớp nhầy của lớp biểu mô ngăn cản
acid xâm nhập vào. Trường hợp có viêm TQ do trào ngược lớp nhầy mỏng đi
nên không còn một hàng rào bảo vệ nữa.
16
Nhược điểm của phương pháp này là không đo được nồng độ acid trào
vào TQ, không phát hiện được tổn thương tại TQ, nó chỉ cho biết hiện tượng
tăng cảm giác đau của TQ đối với acid, thậm chí kết quả âm tính cũng không
loai trừ TNDDTQ [6].
1.3.2.4. Đo pH thực quản liên tục 24h
Nhiều chuyên gia cho rằng những bất thường về pH thực quản 24h có
thể coi như là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán TNDDTQ. Phương pháp này
theo dõi tổng số lần acid trào ngược lên TQ. Tuy nhiên, rất khó phân biệt trào
ngược sinh lý với trào ngược bệnh lý và ngưỡng giữa bình thường và không
bình thường lại cho kết quả không rõ ràng.
Người ta dùng catheter có gắn điện cực đơn kênh vào trong lòng TQ,
hay dùng viên nhộng đặt trong lớp nhầy TQ hoặc dùng điện cực có phát
quang với nhiều kênh gắn vào catheter, máy ghi sẽ theo dõi toàn bộ số lần
trào ngược mà pH TQ dưới 4 kéo dài trong 30 giây. Số lần trào ngược kéo dài
trên 5 phút với pH dưới 4 rất có giá trị về mặt lâm sàng, bình thường số lần
trào ngược này Ýt hơn 4 lần.
Test này rất có tác dụng để kiểm tra những BN có hội chứng trào ngược
không điển hình hay đau ngực không do tim. Ngưỡng đặc hiệu có giá trị dự
đoán phụ thuộc vào tuổi BN. Kỹ thuật này cũng có những nhược điểm nhất
định như Ýt có sẵn phương tiện, là test xâm nhập, tốn kém, thiếu sự hợp tác
của BN, dễ sinh ra tranh luận, kỹ thuật khó như đặt điện cực vào vị trí không
thích hợp, điện cực lỗi, bộ phận ghi có lỗi.
Test theo dõi pH 24h có 90% độ nhậy và đặc hiệu đối với trào ngược acid
lên TQ. Một số nghiên cứu khác cũng thấy rằng độ nhậy là 85-96% và độ đặc

hiệu là 100% nhưng lại chỉ phân biệt được 41% của các BN ở nhóm chứng.
Trong nghiên cứu ở BN nội trú thấy rằng 21% BN TNDDTQ có nội soi bình
17
thường nhưng có bất thường về pH TQ và 71% BN có viêm TQ trên nội soi
có bất thường về pH [18].
Trong thực tế lâm sàng, chỉ định đo pH TQ 24h trong các trường hợp
sau: thất bại với phương pháp điều trị, trước khi phẫu thuật, những trường hợp
không điển hình cần phối hợp để chẩn đoán xác định [21].
1.3.2.5. Chụp xạ hình TQ
Cho BN uống 0,5mCi Tecnexi 99m- Phyton. Sau những khoảng thời
gian nhất định, người ta xác định mật độ tập trung ở 1/3 dưới TQ. Độ nhậy
của phương pháp này thấp hơn so với đo pH TQ 24h. Tuy nhiên nó có ưu
điểm là một phương pháp đơn giản hơn, hầu như không gây tổn thương. Mặc
dù vậy nó không cho biết mối liên quan với triệu chứng lâm sàng như đo pH
TQ, và vì thế không ưu tiên lựa chọn đầu tiên trong chẩn đoán. Trong trường
hợp trẻ bú mẹ, trẻ nhỏ và trường hợp có triệu chứng dai dẳng mà pH TQ 24h
bình thường, người ta có thể sử dụng phương pháp này. Đặc biệt trong trường
hợp nghi ngờ trào ngược kiềm hoặc có triệu chứng phổi [23].
1.3.2.6. Nội soi
Vai trò của nội soi đánh giá những thay đổi của niêm mạc TQ, qua đó có
thể giúp tiến hành sinh thiết. Điều trị bệnh TNDDTQ bao gồm điều trị cả biến
chứng, có thể phát hiện tổn thương đường tiêu hóa trên phối hợp.
Các cách phân loại tổn thương TQ do TNDDTQ trên nội soi:
- Phân loai của Savary- Miller
+ Độ 1: có một vài đám xung huyết hay trợt loét nông nằm riêng rẽ
về một phía theo chu vi TQ.
+ Độ 2: có các đám xung huyết hay trợt loét nông nằm gần nhau
nhưng ranh giới còn rõ ràng nhưng không chiếm toàn bộ
chu vi TQ.
18

+ Độ 3: các đám xung huyết hay trợt loét nông chiếm toàn bộ chu
vi TQ nhưng không làm teo hẹp TQ.
+ Độ 4: loét thực sự và gây hẹp
- Phân loại theo Los Angeles [23]
+ Độ A: có một hoặc nhiều tổn thương không kéo dài quá 5mm,
không kéo dài giữa hai đỉnh nếp niêm mạc.
+ Độ B: có một hoặc nhiều tổn thương kéo dài quá 5mm, không
kéo dài giữa hai đỉnh nếp niêm mạc.
+ Độ C: có một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc nối liền giữa hai
hay nhiều nếp niêm mạc, nhưng không xâm phạm quá
75% chu vi ống TQ.
+ Độ D: có một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc xâm phạm quá
75% chu vi ống TQ.
Phân loại Savary- Miller (1981) được sử dụng rộng rãi ở Châu Âu.
Cách phân loại này cho thấy có xung huyết hay trợt loét nông xếp theo 3 mức
độ tuy chỉ khác nhau về diện tích và vị trí tổn thương, còn độ 4 lại bao gồm
tất cả các biến chứng như hẹp, loét sâu mà không chỉ rõ bản chất các biến
chứng này, trong khi yêu cầu theo dõi và xử trí của chúng ta lại khác nhau.
Cách phân loại này cũng không chính xác và cũng không phù hợp với yêu cầu
dịch tễ học của viêm TQ do trào ngược.
Hệ thống phân loại Los Angeles xác định mức độ lan rộng của tổn
thương đích thực ở TQ và quan sát những tổn thương nhỏ cũng như các biến
chứng (loét, dị sản, hẹp, ), đồng thời vẫn tính đến các đỉnh niêm mạc để mô
tả độ lan rộng của các tổn thương. Tuy vậy cách phân loai này khó khăn và
phức tạp cho các nhà nội soi. Vì vậy khó thống nhất giữa các nhà nội soi về
hình ảnh tổn thương.
1.3.3. Các biến chứng của TNDDTQ
19
- Thực quản Barrett: viêm TQ kéo dài dẫn đến thay đổi toàn bộ biểu mô
vảy ở đoạn cuối của TQ biến thành biểu mô tuyến gọi là biểu mô Barrett, nã

bao gồm sự pha trộn không đồng đều các tế bào biểu mô tương tự niêm mạc
dạ dày, ruột non, đại tràng sắp xếp thành các thành phần bề mặt gồm biểu mô
bề mặt, các khe giống dạ dày và các thành phần tuyến dưới niêm mạc, thỉnh
thoảng có thể thấy hình ảnh vi nhung mao. Khái niệm chung là sự phá hủy
biểu mô vẩy bình thường gây ra bởi trào ngược mãn tính, tiếp theo là tái tạo
biểu mô bằng biểu mô trụ có khả năng kháng acid, pepsin, dịch mật. Nguồn
gốc của bề mặt dị sản này không rõ, nhưng các nghiên cứu đều cho thấy các
tế bào mầm là có tiềm năng nhất. Nói chung Barrett TQ được coi là một trạng
thái không thể thay đổi được. Barrett TQ chiếm 3-12% các BN có triệu chứng
TNDDTQ.
- Chít hẹp TQ: do quá trình viêm tạo ra các sợi xơ lan xuống dưới niêm
mạc của TQ thường gặp trong các trường hợp trào ngược mãn tính như đặt
sonde dạ dày, nằm lâu, bệnh xơ cứng bì, loét dạ dày- hành tá tràng tăng tiết
dịch vị.
- Chảy máu TQ do viêm TQ nặng, các ổ loét do acid ăn sâu vào lớp cơ có
thể dẫn tới chảy máu.
- Biểu hiện ở phổi do trào ngược: rất khó xác định các bệnh lý ở phổi do
trào ngược gây ra. Tuy nhiên người ta thấy một số trường hợp có sự liên quan
giữa trào ngược và bệnh lý của phổi như viêm họng, ho kéo dài, hen phế
quản, ho ra máu.
1.3.4. Điều trị
1.3.4.1. Điều trị nội khoa
Có thể phối hợp nhiều phương pháp điều trị khác nhau từ thay đổi lối
sống, dùng thuốc cho đến phẫu thuật nội soi. Khi dùng thuốc cần phối hợp
các thuốc với nhau một cách hợp lý, theo đúng liều và đủ thời gian điều trị.
20
Mục đích điều trị làm giảm triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống, làm
liền sẹo các tổn thương nếu có, giảm nguy cơ biến chứng.
- Thay đổi lối sống
Đây là biện pháp đầu tiên áp dụng cho BN trào ngược. Thay đổi lối

sống có thể làm cải thiện và làm giảm triệu chứng của một số bệnh này. Tuy
nhiên nếu chỉ thay đổi lối sống thì không đủ để điều trị TNDDTQ. Trị liệu
này bao gồm thay đổi chế độ ăn uống và liệu pháp tư thế.
(+) Chế độ ăn uống
 Ăn vừa đủ no, chia làm nhiều bữa nhỏ trong ngày.
 Không ăn thức ăn có nhiều mỡ, dầu. Thức ăn nhiều dầu mỡ sẽ làm
chậm quá trình làm rỗng dạ dày.
 Không nằm ngay sau khi ăn.
 Không ăn trước khi đi ngủ 2-3 giê.
 Kiêng trà, cà phê, không ăn nhiều thức ăn chứa canxi (tránh các
antacid chứa canxi), không dùng quá nhiều vitamin C vì các chất
này kích thích dạ dày tiết acid.
 Tránh các thức ăn cay (ớt, tiêu).
 Tránh các thực phẩm có nhiều acid như cam, chanh, cà chua, giấm.
 Tránh các loại rau cải như súp lơ, bông cải xanh, tỏi, cải bắp, cải bruxen.
 Không ăn chocolate, bạc hà (peppermint).
 Không uống rượu, không hút thuốc lá.
 Trước khi ngủ không dùng sữa và các chế phẩm từ sữa (nhiều canxi
và chất béo).
 Giảm cân nếu bị béo phì.
(+) Liệu pháp tư thế
21
Đây là biện pháp dễ thực hiện bằng cách dùng các miếng chêm nâng
cao một đầu chân giường, đầu nệm lên khoảng 15-20cm nhằm tạo một độ dốc
nhất định. Độ cao tối thiểu là 15cm sẽ làm giảm tối thiểu sự trào ngược của dạ
dày và đây là yếu tố quyết định cho liệu pháp này. Các trường hợp kê đầu
giường cao hơn (dốc hơn) mức đề nghị là 15-20cm được khẳng định là mang
lại hiệu quả tốt hơn. Cũng có thể kê gối ngủ dưới đầu và vai nhưng không
mang lại nhiều hiệu quả như ngủ trên giường có một độ dốc. Một điều cần lưu
ý là kê cao một đầu lên của nệm có lò xo bên trong thì có thể gây đau lưng vì

các lò xo này sẽ hoạt động không tốt, do đó nệm bọt biển (không có lò xo bên
trong) sẽ thích hợp cho BN trào ngược hơn.
Thực hiện trị liệu bằng dược phẩm kết hợp với việc không ăn trước khi
ngủ 2-3h và ngủ giường có độ dốc thích hợp như trên, kết quả cho thấy hơn
95% Bn trào ngược giảm triệu chứng bệnh [10]. Một nghiên cứu công bố năm
2006 cho thấy trong liệu pháp thay đổi lối sống thì giảm cân và kê cao đầu
giường ngủ là 2 biện pháp có hiệu quả nhất trong điều trị trào ngược [23].
Ngoài ra BN trào ngược cũng cần phải giảm tress và không mặc quần
áo quá chật.
- Thuốc làm giảm acid dạ dày
(+) Thuốc trung hòa trực tiếp acid dạ dày
Bao gồm các thuốc có chứa các hoạt chất như natri hydrocarbonat,
nhôm hydroxyd, nhôm phosphat, magiehydroxyd, canxi carbonat Các thuốc
này có tác dụng làm giảm tạm thời các triệu chứng khó chịu ở BN trào ngược,
tuy nhiên nhóm thuốc này cũng có những tác dụng phụ. Bên cạnh đó, BN trào
ngược không nên sử dụng các antacid có chứa canxi. Nhóm thuốc này thường
làm ảnh hưởng tới các thuốc khác trong quá trình trị liệu nên cần phải uống xa
các thuốc khác từ 2-3h. Thuốc dạng gel, viên nén, hay viên sủi bọt. Các biệt
dược như Alka-Seltzer, Malox, Phospholugel, Mylanta Ngoài ra, alginat
22
(Gaviscon, glaxoSmithKline) mét antacid cũng được sử dụng để làm giảm
triệu chứng BN trào ngược. Do bản chất là polysacarid, alginat không được
cơ thể hấp thu. Dưới tác dụng của acid dạ dày, altacid kết tủa thành gel nhầy
trung tính bao phủ bề mặt niêm mạc dạ dày và đồng thời làm tăng pH của
dịch dạ dày. Do nhẹ nên gel này nằm ở phía trên mặt của các chất chứa trong
dạ dày. Lớp gel này làm giảm số lần trào ngược do độ nhớt cao, đồng thời khi
trào ngược lớp gel này cũng Ýt kích thích và bào mòn niêm mạc thực quản
hơn.
(+) Thuốc tác động lên sự tiết acid dạ dày
Có 2 nhóm thuốc có tác dụng này.

Một là nhóm đối kháng với thụ thể Histamin H
2
. Nhóm thuốc ức chế sự
tiết acid bằng cách cạnh tranh một cách chọn lọc tại các thụ thể Histamin H
2
ở
màng tế bào viền. Nhóm này bao gồm các thuốc như Cimetidin (Tagamet),
Ranididin (Zantac), Famotidin (Pepcid), Nizatidin. Nhóm này là nhóm
thuốc đầu tay cho các BN trào ngược dạng nhẹ. Tuy nhiên, nhóm thuốc
này không thể dùng dài vì tác dụng kháng tiết acid sẽ giảm do sự giảm
đáp ứng của cơ thể.
Hai là nhóm thuốc ức chế bơm proton. Cơ chế của nhóm thuốc này là
ức chế chọn lọc trên H
+
/K
+
ATPase. Bơm này nằm ở tế bào viền giúp cho sự
vận chuyển ion H
+
được tiết ra từ bên trong tế bào đi ra dạ dày để kết hợp với
ion Cl
-
tạo thành acid HCl. Nhóm này gồm các thuốc như Omeprazole (Losec,
Prilosec), Lanzoprazole (Prevacid), Pantoprazole, Rabeprazole. Cần lưu ý là
Esomeprazole (Nexium) là dạng đồng phân S của Omeprazole cho hiệu quả
điều trị trên lâm sàng tốt hơn dạng hỗn hợp racemic omeprazole. Nhóm thuốc
ức chế bơm proton này cho tỉ lệ hồi phục cao hơn là nhóm kháng thụ thể
Histamin H
2
. Thuốc đạt hiệu quả cao nhất khi dùng trước bữa ăn 30 phót. BN

23
trào ngược cần có liều và thời gian sử dụng các thuốc này cao hơn liều chuẩn
trong điều trị loét dạ dày, tá tràng.
1.3.4.3 Thuốc kích thích chức năng vận động thực quản- dạ dày [10].
Nhóm thuốc này có tác động kích thích nhu động TQ, tăng trương lực
cơ thắt TQ dưới, tăng vận động TQ- dạ dày- tá tràng và thúc đẩy quá trình
làm rỗng dạ dày.
Cho tới hiện nay, các thuốc tăng cường vận động điều trị trào ngược
chủ yếu là sự giãn ngắn hạn và sự bất thường của cơ thắt TQ dưới. Sự giãn
ngắn hạn này có liên quan đến sự trương phồng của dạ dày sau mỗi bữa ăn.
Phần lớn BN thường có quá trình trào ngược khi có sự giãn ngắn hạn này.
Các chất có tác dụng làm giảm số lần giãn nhất thời và/hoặc cải thiện trạng thái
của cơ vòng thắt TQ đã được nghiên cứu liên tục trong 10 năm trở lại đây.
Bệnh nhân trào ngược với nhu động hệ tiêu hóa bình thường có hay không kèm
theo hiện tượng bào mòn nhẹ thì có thể điều trị bằng các thuốc tăng cường vận
động này.
Baclofen (Lioresal), một chất chủ vận trên thụ thể GABA- beta, có tác
động tốt trên sự giãn ngắn hạn này. Tuy nhiên thuốc này có tác dụng phụ trên
thần kinh trung ương.
Cisaprite (Prepulsid), một chất chủ vận trên 5-hydroxytryptamine-4
(5-HT4) có khả năng làm tăng trương lực cơ vòng dưới TQ và làm tăng khả
năng làm rỗng dạ dày. Cisaprite được chấp nhận đưa vào sử dụng năm 1993
trong điều trị bệnh trào ngược đặc biệt hiệu quả ở những trường hợp trào
ngược về đêm. Doanh số của Prepulsid đạt hơn 1 tỷ USD trước khi bị rót ra
khỏi thị trường năm 1999 vì tác dụng phụ của nó liên quan đến tới loạn nhịp
tim (kéo dài QT trên điện tâm đồ) và có khả năng gây xoắn đỉnh khi phối hợp
với một số thuốc kháng sinh thuộc họ Macrolid, kháng nấm họ conazol như
Fluconazol, Ketoconazol, Itraconazol, Miconazol.
24
Các thuốc kích thích sự vận động của dạ dày ruột như Metoclopamid

(Primperan), Domperidon (Motilium) có tác dụng cải thiện các triệu chứng
của trào ngược. Cơ chế kích thích sự vận động của dạ dày ruột cũng như
chống nôn và buồn nôn của 2 thuốc này là do tác dụng kháng thụ thể dopamin
D
2
. Điều khác biệt của 2 thuốc này là Metoclopamid qua được hàng rào máu
não, tác động lên thụ thể dopamin D
2
của trung tâm gây nôn nằm ở vùng CTZ
của thần kinh trung ương do đó tác dụng kháng nôn của Metoclopamid mạnh
hơn là Domperidon. Metoclopamid còn có cơ chế chủ vận trên 5-HT4 tương
tự như Cisaprite. Ngoài ra ở liều cao, Metoclopamid có tác dụng kháng thụ
thể 5-HT3 gây tác động chống buồn nôn và nôn. Tuy nhiên, 2 thuốc này
cũng đi kèm với mét số tác dụng phụ cần phải lưu ý. Do không qua được hàng
rào máu não nên Domperidon tương đối an toàn, dùng được cho BN
Parkinson và Ýt tác dụng phụ hơn Metoclopamid. Các thuốc này cũng được
sử dụng trước bữa ăn từ 30 phút đến 1h cho BN TNDDTQ cũng như khi điều
trị các triệu chứng dyspepsia.
1.3.4.2. Các thuốc đang được nghiên cứu
Bên cạnh những thành công trong điều trị bệnh trào ngược của các
thuốc kháng tiết acid do đối kháng thụ thể histamin H
2
và ức chế bơm proton,
hiện nay vẫn còn những vấn đề điều trị y khoa chưa đạt được đối với BN này.
Ví dụ như tỷ lệ đáp ứng của thuốc ức chế bơm proton ở liều điều trị trào
ngược của BN không có bào mòn TQ là thấp hơn 30% ở BN có bào mòn TQ,
và trên hết vẫn còn khoảng 16% vẫn còn các triệu chứng trong khi điều trị với
thuốc ức chế bơm proton [9]. Các BN thường có các triệu chứng trào ngược là
do thuốc ức chế bơm proton không thể làm giảm tiết của các enzym tiêu hóa,
muối mật mà các enzym tiêu hóa, muối mật này cũng có khả năng gây các

triệu chứng trào ngược. Đồng thời, thuốc chế bơm proton cũng không làm
tăng cơ chế bảo vệ trong trào ngược hay cải thiện tình trạng làm rỗng dạ dày.
25