Tổng quan về ngoại khoa cơ sở

PhÇn I
Ngo¹i khoa c¬ së
9
Lịch sử phát triển ngoại khoa
Phạm Gia Khánh
Phạm Vinh Quang
1. Lịch sử ngoại khoa.
Ngoại khoa có một bề dày lịch sử và sự phát triển nh ngày nay là nhờ sự
đóng góp to lớn của nhiều lĩnh vực.
ở thời tiền cổ, thuật ngữ "ngoại khoa" không chỉ là các phơng pháp điều
trị bệnh mà còn là các biện pháp để thực hiện các nghi lễ (cúng quỷ thần, lễ
siêu thoát).
Vào khoảng 4000 năm trớc công nguyên, ngời cổ đại đã biết cách thắt
và khâu buộc, cầm máu vết thơng. Từ 3000 năm trớc công nguyên, ngời Ai
Cập đã biết sử dụng những loại chỉ đợc chế tạo từ ruột động vật để khâu vết
thơng và chữa gẫy xơng, khoan sọ để giải thoát "thần kinh" cho ngời bệnh.
Vào thời kỳ La Mã cổ đại, Hippocrate (ngời Hi Lạp, sinh năm thứ 460
trớc công nguyên) đã xuất bản hơn 70 cuốn sách y học về gẫy xơng, sai
khớp và những bệnh cần điều trị ngoại khoa.
Trong thời kỳ của các nền văn minh cổ đại, Hippocrate đã biết dùng nớc
đun sôi để nguội và rợu để rửa các vết thơng, cố định ổ gẫy để chữa gãy x-
ơng, nắn chỉnh để chữa sai khớp, áp nhiệt để đốt các búi trĩ và cầm máu
bằng các dùi sắt nung đỏ, chích tháo mủ để điều trị các ổ áp xe Trong
cuốn sách "Corpus Hippocratum", Ông đã mô tả các đặc điểm của thoát vị,
bệnh loét dạ dày.
Năm 1478, Aulus Cornelius Celsus - nhà bách khoa toàn th ngời La Mã
ở nửa đầu thế kỷ thứ nhất trớc công nguyên đã mô tả tình trạng nhiễm trùng
với 4 đặc điểm: "sng, nóng, đỏ, đau, về một số phơng pháp điều trị ngoại
khoa. ở thời kỳ này, nhà danh y Hi Lạp Herophile (sinh năm thứ 320 trớc
công nguyên) đã tiến hành phẫu tích tử thi để nghiên cứu về giải phẫu ngời.
Erasistrate (sinh năm thứ 310 trớc công nguyên) đã đề xuất phơng pháp

chữa tắc ruột và thoát vị nghẹt bằng mổ bụng. Clauduis Galen (sinh vào
năm thứ 130 trớc công nguyên) đã biết luộc dụng cụ trớc khi sử dụng cho
phẫu thuật, sử dụng chỉ để thắt mạch máu, chữa các vết thơng cơ, thần kinh,
mạch máu, gẫy xơng, sai khớp và chích bỏ máu, mổ lợn, khỉ, bò để nghiên
cứu về giải phẫu.
A.C.Celsus (nửa đầu của công nguyên) đã biết cách thắt buộc mạch máu,
chữa vết thơng bụng, dùng bông và giấm để chữa vết thơng.
Hoa Đà (sinh năm 190 sau công nguyên) đã dùng bột gây tê để mổ vết
thơng, lấy mũi tên, mổ bụng, khoan sọ, thiến hoạn
Mặc dù ngoại khoa đợc tách ra thành một chuyên ngành của y học từ rất
sớm (khoảng 200 năm trớc công nguyên) nhng không thể phát triển đợc
trong suốt thời kỳ trung cổ do sự thống trị của đạo giáo và do Giải phẫu học
- môn khoa học nền tảng của ngoại khoa vẫn cha phát triển.
Sự phát minh ra thuốc súng và những cuộc chiến tranh triền miên giữa
các nhà nớc phong kiến cùng với sự phát triển của chuyên ngành Giải phẫu
đã tạo những điều kiện thuận lợi cho ngoại khoa phát triển.
10
Môn Giải phẫu học trong thời kỳ này cũng rất phát triển nhờ các công
trình nghiên cứu của Leonard de Vinci (1452 - 1519), Andreas Vealius
(1514 - 1584), Andreas Vesalius (1514 - 1564), Gabriel Fallope (1523 -
1562) và các nghiên cứu về Sinh lý học với các công trình về tuần hoàn máu
của William Harvey (1587 -1657), về tuần hoàn bạch huyết của Gaspard
Aselli (1581-1626), Fean Pecquet (1622 - 1674) về tế bào và mao mạch của
Marcelo Malpighi (1628 - 1694)
Các thầy thuốc ngoại khoa lúc này đã tập hợp lại thành phờng, hội để
hành nghề. Trong những thế kỉ XIV, XV, XVI, nghề phẫu thuật vẫn cha đợc
xã hội công nhận chính thức. Phẫu thuật viên chỉ đợc coi nh những ngời thợ
cạo hành nghề chích bỏ máu, chích áp xe, nhổ răng, rạch mổ thoát vị.
Từ năm 1540, nhờ đạt đợc thoả thuận về phạm vi hành nghề mà các
phẫu thuật viên không phải làm nghề cắt tóc và những ngời thợ cắt tóc

cũng chỉ đợc phép chữa răng. Phải đến những thập kỷ đầu của thế kỷ XVIII,
chuyên ngành ngoại khoa mới chính thức đợc xã hội công nhận.
Vào năm 1800, George III đã công nhận trờng Đại học Ngoại khoa
Hoàng Gia ở Luân Đôn.
ở nớc Pháp, ngày 12 tháng 12 năm 1731, vua Lui thứ 15 đã phê chuẩn
thành lập Hội ngoại khoa. Ngày 2 tháng 7 năm 1748, Viện Hàn lâm phẫu
thuật của nhà vua Pháp đợc thành lập. Chơng trình đào tạo về ngoại khoa đ-
ợc Pierre Joseph Desault (1744 - 1795) xây dựng.
Vào những thp k sau ca th k XIX, ngoại khoa đã có những bớc
tiến và sự phát triển đáng kể, làm tiền đề cho sự phát triển vợt bậc của ngoại
khoa trong thế kỷ XX.
Nm 1858, nh giải phẫu bệnh Rudolf Virchow đã a ra lý thuyt v
bnh lý t bo. Vo gia th k XVIII, Morgagni tin rằng: mi bnh đều
phát triển ở các c quan ca c th. Vo u th k XIX, phu thut viên
ngi Pháp Xavier Bichat đã khng nh: các cơ quan của cơ thể đều đợc
cấu tạo bởi các mô, giới hạn cuối cùng của các quá trình bệnh lý khu trú ở
các tế bào.
ở nớc ta, từ thế kỷ XIV đến thế kỷ thứ XVIII, vào các thời đại nhà Lý,
Trần, Lê đã có những bài thuốc y học cổ truyền chữa gẫy xơng, viêm tấy
phần mềm. Tuệ Tĩnh, vị danh y ở thế kỷ thứ XIV đã dùng cao dán để điều
trị các vết thơng do dao chém, các bài thuốc để chữa bỏng, để trị dòi, bọ tại
vết thơng, vết bỏng. Hải Thợng Lãn ông (1720 - 1791) đã có những bài
thuốc uống, thuốc rửa, thuốc dùng tại chỗ để điều trị các thơng tích do bị
đánh, bị thơng (các vết đứt, vết chém), các vết bỏng.
2. Gây mê và khử trùng.
Trớc khi có các phát minh về tiệt trùng, khử khuẩn, thì tỉ lệ các vết th-
ơng bị nhiễm khuẩn và tình trạng tử vong do nhiễm khuẩn rất cao gây ảnh
hởng lớn đến kết quả phẫu thuật trong nhiều thế kỷ.
+ Vào năm 1840, bác sỹ sản khoa ngời Hungari Ignaz Semmelweis và
Oliver Wendell đã tiến hành khử trùng buồng đỡ và môi trờng xung quanh

bằng vôi và khử trùng tay ngời đỡ đẻ bằng dung dịch clo.
+ Việc ứng dụng phơng pháp gây mê trong phẫu thuật vào năm 1840 đ-
ợc coi là phát minh vĩ đại nhất trong lịch sử của y học.
11
Vào năm 1842, bác sĩ Crawford W. Long (ngời Georgia) đã sử dụng ph-
ơng pháp gây mê ête để cắt bỏ những khối u nhỏ trên da. Năm 1844,
H.Wells đã nghiên cứu sử dụng protoxydazot để gây mê. Năm 1898, Augurt
Bier đã đề xuất phơng pháp gây tê tủy sống. Năm 1947, J.Y. Simpson (ngời
Anh) đã sử dụng cloroform để gây mê và dùng cocain để gây tê từ năm
1884. Năm 1904, Eichnom sử dụng novocain để gây tê tại chỗ. Việc Jame
Young Simpson công bố phơng pháp gây mê trong phẫu thuật đã mở ra
một kỷ nguyên mới cho sự phát triển của ngoại khoa.
+ Mặc dù kính lúp và kính hiển vi đã đợc Leuenhook (1632 - 1723) phát
minh từ những thế kỷ trớc, nhng mãi tới thế kỷ XIX mới có những phát hiện
về vi sinh vật. Năm 1864, nhà khoa học ngời pháp, Louis Pasteur đã phát
triển lý thuyết mầm bệnh và đề xuất phơng pháp dùng nhiệt để tiệt khuẩn.
+ Joseph Listera (sinh năm 1827 ở Essex) là ngời đã có công phát triển
và ứng dụng các nguyên lý khử trùng trong thực hành ngoại khoa. Quy trình
khử trùng bằng cách nhúng dụng cụ phẫu thuật vào dung dịch axít
carboxylic và xịt hơi nớc để khử trùng môi trờng trong phòng mổ đã đợc
Lister công bố vào năm 1867.
Năm 1882, Robert Kock đã phân lập đợc trực khuẩn lao.
Từ năm 1881, phơng pháp khử khuẩn bằng các nồi hơi với áp suất cao
đã đợc áp dụng khá rộng rãi. William Halsted đã đề xuất sử dụng găng tay
cao su dùng trong phẫu thuật từ năm 1890.
Năm 1994, Jgnaz Phillip Smelwis (ngời Hunggary) đã đề xuất: cần rửa
sạch bàn và ngón tay bằng dung dịch clorua vôi trớc khi phẫu thuật và giặt
sạch các đồ vải, dụng cụ đợc sử dụng trong phẫu thuật
2. Phẫu thuật bụng.
Lịch sử phát triển của phẫu thuật bụng đã có từ rất lâu. Từ thời kỳ cổ

đại, Hippocrate đã có những tài liệu mô tả chứng thoát vị, loét dạ dày, tá
tràng. Các danh y Hi Lạp khác nh Era sistrate (sinh năm thứ 310 trớc công
nguyên), đã biết mổ bụng chữa tắc ruột và thoát vị. A.C Celsus (thế kỷ đầu
của công nguyên) đã mô tả cách chữa vết thơng bụng. Hoa Đà đã tiến hành
mổ bụng và thiến, hoạn.
Vào th k XIX, các phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa viêm trớc khi vỡ, phu
thut điều trị ung th thc quản và d dày của Billroth, phu thut điều trị
thoát vị bẹn cải tiến của Bassini và Halsted đã đợc giới y học thời kỳ này
đánh giá cao.
Vào những năm 1880 do cha có những hiểu biết về khử trùng nên phẫu
thuật viên không dám mở bụng để trị tắc ruột, thoát vị nghẹt. Năm 1809,
bác sỹ Ephraim mcDowell ngời Kentucky đã dũng cảm cắt bỏ thành công
một khối u buồng trứng lớn cho bà Jane Todd Crawford. Nếu phẫu thuật
không thành công, Ông có thể bị những ngời dân trong thị trấn Danville,
kentucky treo cổ.
Nhng nguyên lý cơ bản của kỹ thuật khâu nối ruột đã đợc phát minh từ
đầu thế kỷ XIX nhng phải tới vài thập kỷ sau kỹ thuật này mới đợc đa vào
sử dụng. Trong thời gian này, Guillaume Dupuytren (ngời Pháp) đã tiến
hành những thí nghiệm liên quan đến kỹ thuật khâu nối ruột.
12
Một sinh viên của Dupuytren là Antoine Lembert là ngời đã đề xuất mối
khâu rời (sau này đợc mang tên ông - mối khâu Lembert) cho phép áp tối
đa các mặt thanh mạc của ruột.
ở châu Mỹ, những công trình nghiên cứu của nhà giải phẫu bệnh
Reginald Heber Fitz cùng các phẫu thuật viên nh Charles Mac-Burney,
Henry B, Sands (New York), John B. Murphy (Chicago) đã góp phần quan
trọng trong việc thúc đẩy sự phát triển của ngoại khoa. Năm 1886 Fitz đã
chính thức đa căn bệnh viêm ruột thừa vào giảng dạy.
Charles Mac-Burney, giáo s ngoại khoa của trờng Y, làm việc ở bệnh
viện New York là ngời đã tìm ra điểm thăm khám phát hiện ruột thừa viêm

vào năm 1889 (điểm này đợc gọi là điểm Mac-Burney), 5 năm sau ông lại
công bố đờng rạch da trong phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa viêm (đờng Mac-
Burney).
Sự kiện dẫn lu thành công áp xe ruột thừa cho Vua Edward VII nớc
Anh, giúp cho Ông lên ngôi vua vào năm 1902 đã khiến cho d luận quan
tâm nhiều hơn đến vai trò của ngoại khoa, tạo điều kiện cho ngoại khoa
phát triển.
3. Phẫu thuật thần kinh.
Th k XIX đánh dấu sự phát triển c biệt của Phu thut thn kinh,
Phu thut lồng ngc và Phẫu thuật cấy ghép tạng.
Các công trình nghiên cứu của Harvey Cushing, Walter Dandy đã m
ra mt giai on phát triển mi cho chuyên ngành Phu thut thần kinh.
Phng pháp khoan s Trephin là mt phẫu thuật xuất hiện sớm nhất
trong lịch sử phát triển ngoại khoa, có ý nghĩa rất quan trọng đối với sự
phát triển của chuyên ngành Phẫu thuật thần kinh. Khi mới xuất hiện, ph-
ơng pháp này ch c dùng iu tr chng tâm thn, để làm giảm áp
lc nội sọ trong chn thng sọ não hoc để iu tr chng ng kinh.
Harvey là ngời đã sáng ch ra mt lc giúp cho các bác sĩ gây mê có
thể liên tc thu thp đợc những thông tin v hô hấp và huyt áp ca bnh
nhân. Vài năm sau ông đã sáng chế ra máy đo huyết áp phục vụ cho các
phòng mổ. Ti bệnh viện Johns Hopkins, Ông đã sáng lp ra các phòng
phu thut thực hành để có thể dạy cho sinh viên các phơng pháp phẫu
thuật thực nghiệm hiện đại trên chó.
4. Phẫu thuật lồng ngực.
+ Trc khi khâu thành công vt thng tim vào nm 1890, chuyên
ngành Phẫu thuật lồng ngực mới chỉ thực hiện đợc các thủ thuật dẫn lu mủ,
máu màng ngoài tim. Các phơng pháp điều trị ngoại khoa đối với những th-
ơng tổn của tim (chn thng, bm sinh, thoái hóa, tổn thơng sau nhiễm
trùng) đã c đề cập đến khá chi tit trong các cun sách ca Meade,
Richardson v Johnson.

Nm 1902, từ kết quả nghiên cứu thực nghiệm trên động vật, Lauder
Brunton cho rằng: có th điều trị đợc các bnh van tim bằng phu thut.
Cho n tn nm 1925, mt ng nghip ca Lauder Brunton London là
Henry Souttar đã thực hiện thành công phu thuật nong van hai lá bằng
13
ngón tay qua đờng tiểu nhĩ trái để điều trị bệnh hẹp lỗ van hai lá cho mt cô
gái 19 tui. Phu thut van tim bắt đầu phát triển mạnh từ nm 1940.
Nm 1928, Elliot Cutler and Claude Beck ó tng kt 12 trng hp
phu thut van với t l t vong là 83%.
Các thí nghim về phu thut tim c bt u từ nhng nm 1880.
Nm 1882 M. H. Block- nhà phu thut ngi Đc ó thông báo v các
dạng tn thng tim. ông đã khâu thành công vt thng tim trên th và
khẳng nh phơng pháp phẫu thuật ny có th áp dng trên ngi.
Phẫu thuật thay van động mạch chủ đã đợc một số tác giả tiến hành từ
năm 1965.
Mt trong những ngi tiên phong trong chuyên ngành phu thut tim
là Michael E. DeBakey. Nm 1934, Ông đã phát minh ra loại bm cun -
đảm nhiệm chức năng cơ học của tim trong máy tim - phổi nhân tạo, chế
tạo các loại ng mch nhân to. Ông là ngời đầu tiên tiến hành các phẫu
thuật điều trị phồng động mạch chủ bụng và động mạch chủ ngực, phẫu
thuật cắt bỏ lớp áo trong của động mạch chủ, động mạch cảnh (nm 1953),
là ngời đầu tiên sử dụng các đoạn tĩnh mạch nông làm cầu nối để điều trị
thành công bệnh tắc động mạch vành (nm 1964).
Sự ra đời của phơng pháp gây mê nội khí quản vào nm 1910 đã giải
quyết đợc những khó khăn về kĩ thuật mà chuyên ngành Phẫu thuật lồng
ngực đã gặp phải trong suốt một thời gian dài. Mặc dù John H. Gibbon đã
bt u nghiên cứu về máy tuần hoàn ngoài cơ thể t trc chin tranh thế
giới lần th II, cho n tn những nm cui ca thp k 30 (thế kỷ XX),
máy hô hấp nhân tạo, thit b hạ nhit và tim phi nhân to mới ra đời.
Vào những năm u thp niên 40 (thế kỷ XX), Blalock, Edwards A. Park

Helen Taussig, Edwards A. Park, Helen Taussig và Vivien Thomas đã phát
triển thnh công phng pháp iu tr ngoại khoa t chng Fallot.
+ Sơ lợc lịch sử phát triển của máy tuần hoàn ngoài cơ thể:
Năm 1812, LeGallois đã khẳng định tính khả thi của việc chế tạo máy
tuần hoàn nhân tạo.
Năm 1869, Ludwig và Schmidt đã tiến hành những thử nghiệm về khả
năng cung cấp ôxy nhân tạo cho máu.
Năm 1882, Schraeder là ngời đầu tiên đã chế tạo thành công thiết bị
cung cấp ôxy cho máu trong hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể (bubble
oxygenator).
Năm 1885, Frey và Gruber đã chế tạo thành công màng lọc ôxy (film
oxygenator) đầu tiên.
Năm 1916, McLean đã tìm ra heparin cho phép máu của cơ thể có thể
chảy qua hệ thống các ống nhân tạo trong một thời gian dài (mà không bị
đông lại).
14
Năm 1934, DeBakey đã phát minh ra loại bơm cuộn (roller pump) dùng
để bơm máu, thay cho chức năng cơ học của tim trong hệ thống tuần hoàn
ngoài cơ thể (máy tim - phổi nhân tạo).
Năm 1937, Gibbon đã mô tả trong cuốn sách Lịch sử ngoại khoa một
máy tim-phổi nhân tạo và thông báo về một trờng hợp mổ thực nghiệm trên
động vật với máy tim-phổi nhân tạo đầu tiên thành công.
Năm 1944, Kolff đã phát triển phơng pháp thẩm tách máu bằng thận
nhân tạo (phơng pháp điều trị bằng tuần hoàn ngoài cơ thể đầu tiên đợc
ứng dụng trên ngời trong lịch sử y học).
Năm 1953, Gibbon đã mổ đóng lỗ thông liên nhĩ thành công cho một
bệnh nhân nữ 18 tuổi dới tuần hoàn ngoài cơ thể.
Năm 1956, ca phẫu thuật tim mở đầu tiên sử dụng máy tim-phổi nhân
tạo đợc thực hiện thành công ở Đức (tại vùng Zenker thuộc thành phố
Marburg).

Năm 1965, Bramson đã chế tạo thành công màng lọc ôxy đầu tiên.
Năm 1968, Raffert và cộng sự đã mô tả loại bơm máu ly tâm dùng cho
máy tuần hoàn ngoài cơ thể. Năm 1994, toàn thế giới đã mổ đợc trên
650.000 trờng hợp với máy tuần hoàn ngoài cơ thể (trung bình mổ đợc gần
2000 trờng hợp mỗi ngày).
5. phẫu thuật mạch máu, vi phẫu thuật.
Sự phát triển của chuyên ngành Phẫu thuật mạch máu có thể chia ra làm
hai thời kỳ: thời kỳ thắt mạch và thời kỳ phẫu thuật tái tạo, phục hồi sự lu
thông của các mạch máu.
6.1. Thời kỳ thắt mạch:
Từ thời kỳ đế quốc La Mã, thời kỳ Phục Hng tới giữa thế kỷ XX, phẫu
thuật thắt mạch máu vẫn là phẫu thuật chính, cơ bản trong xử trí vết thơng
mạch máu.
Từ thời kỳ Hippocrate, ngời ta đã tiến hành thắt buộc các mạch máu và
cắt cụt để điều trị bệnh hoại th các chi thể tại vị trí mà các mạch máu bị tắc
để tránh biến chứng chảy máu.
Antyllus đã đề nghị phơng pháp điều trị ngoại khoa phồng động mạch
bằng phơng pháp thắt mạch máu ở đầu trung tâm của túi phồng.
William Hunter đã đề nghị thắt động mạch ở đầu trung tâm của túi
phồng để cầm máu.
Kết quả nghiên cứu về các vòng tuần hoàn chi thể và những biện pháp
cải thiện tuần hoàn bên của V.N. Tonkov, V.A. Oppel, B.A. Dolgo - Saburov,
Port, Lerich đã góp phần cải thiện kết quả phẫu thuật thắt mạch máu.
6.2. Thời kỳ phẫu thuật tái tạo, phục hồi sự lu thông mạch máu:
Năm 1759, Hallowel (nớc Anh) đã khâu phục hồi thành công tổn thơng
mặt bên của động mạch cánh tay.
Carrel đã đặt nền móng cho chuyên ngành Phẫu thuật mạch máu vào
cuối thế kỷ XIX, đầu thế kỷ XX, đề xuất 12 vấn đề chủ yếu cần chú ý trong
điều trị thông động-tĩnh mạch làm cơ sở cho kỹ thuật cấy ghép tổ chức cơ
quan sau này.

Năm 1879, nhà phẫu thuật ngời Nga là EKK đã thực hiện thành công
miệng nối bên-bên hai mạch máu (tĩnh mạch chủ dới và tĩnh mạch cửa).
15
Năm 1882, Schede đã khâu hồi phục thành công một trờng hợp rách
thành bên tĩnh mạch.
Năm 1895, I. Ph. Sabanhiev đã thực hiện lấy thử vật tắc ở động mạch đùi
nhng không thành công. Mãi tới năm 1911 tại Pháp, Labey mới tiến hành
phẫu thuật lấy bỏ vật tắc ở động mạch đùi thành công. Sau đó phẫu thuật
loại bỏ tắc mạch ở ngã ba động mạch chủ bụng đợc Bauer thực hiện thành
công tại Thụy Điển.
Sự phát hiện ra heparin của Mc Lean năm 1916 và sử dụng nó vào trong
lâm sàng ở cuối những năm 30 của thế kỷ XX cùng với kỹ thuật chụp cản
quang mạch máu (C.A. Reiberg, 1924; Sicard và Foresetier, 1923; Dos
Santos, 1925) và thành công trong lĩnh vực gây mê, tuần hoàn nhân tạo vào
những năm 50 - 60 của thế kỷ XX là một bớc phát triển nhảy vọt của
chuyên ngành Ngoại khoa phục hồi mạch máu.
Trong thời kỳ đại chiến thế giới lần thứ hai và những năm đầu sau chiến
tranh, các nhà ngoại khoa tập trung chủ yếu vào việc nghiên cứu phơng
pháp điều trị ngoại khoa các vết thơng mạch máu và phình mạch (B.V.
Petrovski, A.P. Krymov, G.G. Karavanov, A.I. Arutynnov ).
Năm 1903, Matas đã đề xuất phơng pháp điều trị phồng động mạch (sau
này mang tên Ông) bằng cách mở túi phồng và khâu kín lỗ động mạch từ
bên trong lòng túi phồng.
Năm 1906, Goyanes là ngời đầu tiên đã sử dụng mảnh ghép tĩnh mạch
tự thân để thay thế một túi phồng động mạch ở vùng khoeo.
Govans (1906) và Lexer (1907) đã thay thế thành công đoạn khuyết động
mạch bằng một đoạn tĩnh mạch tự thân .
Năm 1916, Lexer đã sử dụng một đoạn tĩnh mạch hiển để thay thế cho
một túi phồng động mạch nách sau chấn thơng.
Bernheim đã sử dụng tĩnh mạch tự thân để thay thế thành công hai trờng

hợp phồng tĩnh mạch khoeo.
Việc sử dụng các thuốc cản quang (nitrat iodua) tiêm vào trong lòng
động mạch đã đợc Brooks đề xuất từ năm 1924.
Năm 1927, Moniz và Santos đã sử dụng thuốc cản quang loại thorium
dioxide bơm vào lòng động mạch để chụp động mạch não và động mạch
chủ.
Dos Santos (1947) đã đề nghị phẫu thuật loại bỏ nghẽn tắc động mạch,
Kunlin (1949) đề xuất tạo đờng lu thông phụ (cầu nối) (by - bass) bằng tĩnh
mạch qua chỗ tắc.
Năm 1951, Dubost đã cắt bỏ thành công một phình động mạch chủ
bụng, DeBakey và Bahnson đã cắt bỏ thành công một phồng động mạch
chủ ngực.
Năm 1953, Gibbon đã mổ thành công các phồng động mạch chủ bụng
và động mạch chủ ngực với máy tuần hoàn ngoài cơ thể
Năm 1952,Voorhees và Blakemore đã sử dụng động mạch nhân tạo
(Vinyon-N, Dacron và Gore-Tex) vào thực hành lâm sàng.
Từ năm 1960, Jacolson và Suarez đã tiến hành những nghiên cứu thực
nghiệm về vi phẫu thuật. Nhờ sự hỗ trợ của kính hiển vi phẫu thuật, với các
kim khâu có kích thớc từ 50 - 60 micron đờng kính và các dụng cụ đốt cầm
máu lỡng cực, phẫu thuật viên có thể nối đợc các mạch máu có đờng kính
16
dới 2mm. Sự phát triển của vi phẫu thuật đã cho phép nối mạch, nối dây
thần kinh, nối các ngón chân, ngón tay bị đứt rời, nối mạch trong ghép các
mạch tự do gồm da và tổ chức dới da có bó mạch thần kinh nuôi dỡng, tạo
điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật tạo hình phát triển.
Carrel đã công b k thut khâu nối mạch máu ca mình vo nm 1902,
khi Ông cha y 30 tui. Với kỹ thuật khâu nối mạch máu n giản
nhng vô cùng hiu quả này, Ông đã đoạt giải thởng Nobel về Y học vào
nm 1912.
Năm 1965, Komatu và Tâmi đã khâu nối thành công một ngón tay cái bị

cắt đứt hoàn toàn. J. Cobbelt đã tiến hành chuyển một ngón chân lên để
thay thế cho một ngón tay bị đứt lìa thành công vào năm 1968.
7. Điện phân, cân bằng dịch thể, dinh dỡng, hoá trị liệu, phẫu thuật nội
tiết và X quang.
Cho n tn nhng nm 1850, nhờ kết quả các công trình nghiên cứu
ca Claude Bernard, vai trò ca máu v các dịch thể trong c th mới đợc
hiểu biết một cách đầy đủ. Ông l ngi u tiên s dng t milieu
chỉ tình trạng nội môi của cơ thể và chỉ ra đợc những tiêu chuẩn về sinh lý
học cho phép các cơ quan có thể tn ti mt cách c lp.
Trong th k XX, Walter Cannon là ngi dã đa ra luận thuyết về n
nh ni môi và Henderson là ngời đã đa ra lí thuyết về cơ chế cân bằng
acid-base trong cơ thể.
Nm 1952 giáo s ngoại khoa Moseley đã xut bn cun sách về phn
ứng trao i cht, về hiu qu và tầm quan trọng của việc duy trì quá trình
trao i cht i vi bnh nhân sau phu thut.
Jonathan Rhoads, Stanley Dudrick là những ngời tiên phong nghiên cứu
các vấn đề về dinh dng i vi các bnh nhân phu thut, a ra khái
niệm tng th v phơng pháp nuôi dỡng ngoài ng tiêu hoá.
Nm 1940, Charles Huggins đã có những nghiên cứu về vai trò ca các
tuyn ni tit trong bnh hc cng nh nh hng ca nó i vi các
bnh ung th. ông đã đoạt gii Nobel y hc nm 1966 nhờ công trình
nghiên cứu về vai trò của các thuốc kháng androgen, estrogen, phẫu thuật
cắt bỏ tinh hoàn đối với việc ngăn chặn sự phát triển của ung th tiền liệt
tuyến.
Nm 1921, Alexander Fleming ó mô t và tách chiết thành công loại
men phân gii. Nm 1928, Fleming nhn thy có mt loi nấm mc
(penicillin) ở không khí trong phòng thí nghim có khả năng ngn cn s
phát trin ca vi khun. Từ khi Fleming phát hin ra nấm penicillin, mãi tới
năm 1935, Gerhard Domagk mới trng bầy loại nấm này cùng vi các cht
diệt khun khác và tới tận năm 1940 thì ngành Dợc phẩm Mỹ mới chế tạo

thành công thuốc penicillin và đa vào thị trờng sử dụng nh là một sản phẩm
thơng mại.
17
Sự kiện Rontgen tình cờ phát hiện ra tia X vào nm 1895 là một phát
minh quan trọng, có một ý nghĩa rất lớn đối với sự phát triển của y học.
Walter B. Cannon (1901) đã sử dụng tia X để nghiên cứu về quá trình hp
th thc n.
8. Phẫu thuật nội soi.
Lịch sử phát triển của phẫu thuật nội soi có thể chia ra 3 giai đoạn:
8.1. Thời kỳ sử dụng nguồn sáng tự nhiên (từ thời Hippocrate đến năm
1805):
Ngay từ những ngày đầu của nền văn minh nhân loại, ngời ta đã biết sử
dụng các loại ống khác nhau trong thực hành y học. Thủ thuật thụt tháo và
dùng các loại ống thông để đa các chất dinh dỡng vào cơ thể đã đợc tiến
hành từ thời kỳ cổ xa ở Ai Cập, Hi Lạp và La Mã cổ đại.
Hippocrate đã mô tả phơng pháp thăm khám nội soi trực tràng, âm đạo,
cổ tử cung, tai, mũi từ những năm 460-357 trớc công nguyên. Ngay từ
những ngày đầu tiên của nền văn minh nhân loại, ngời ta đã biết sử dụng
nguồn sáng tự nhiên để chiếu sáng các khoang nằm sâu trong cơ thể.
8.2. Thời kỳ sử dụng ánh sáng phản xạ tự nhiên hoặc sử dụng nguồn
sáng nhân tạo (từ 1805 - 1957):
+ Giai đoạn 1: hệ thống ống mở (1805 - 1879).
Vào năm 1805, Phillipe Bozzini tạo ra dụng cụ soi bàng quang, trực tràng
với sử dụng nguồn ánh sáng từ một ngọn nến đợc phản chiếu qua một hệ
thống gơng.
Atoni J. Desormeaux đã chế tạo loại ống nội soi dạ dày và bàng quang,
âm đạo và tử cung sử dụng nguồn sáng từ một ngọn đèn và một thấu kính
để hội tụ ánh sáng. Bevan đã sử dụng ống soi thực quản để lấy dị vật thực
quản từ năm 1868.
Năm 1869, Pantaleoni đã soi tử cung và đốt polip bằng dung dịch nitrat

bạc thành công cho một phụ nữ 60 tuổi.
Năm 1874, Stain đã cải biên một chiếc máy chụp ảnh để chế tạo ra loại
ống soi có khả năng chụp ảnh các tổn thơng giải phẫu bệnh của bàng
quang.
Năm 1867, Bruck là ngời đầu tiên phát minh ra loại ống soi sử dụng
nguồn sáng phát ra từ những sợi bạch kim nối với nguồn điện đặt ở trên
đầu.
+ Giai đoạn 2: sử dụng ống soi cứng (1879 - 1936).
Năm 1879, Max Nitze đã chế tạo thành công loại ống nội soi bàng
quang sử dụng hệ thống các lăng kính và nguồn ánh sáng phát ra từ những
sợi bạch kim đặt ở trên đầu.
Năm 1880, Edison đã lắp một bóng đèn vào đầu ngoại vi của ống nội
soi bàng quang và thiết kế một rãnh riêng trong lòng của ống nội soi dành
cho phẫu thuật.
Năm 1889, Boisseau du Rocher đã chế tạo thành công phần lăng kính
gắn vỏ ở đầu ống nội soi.
18
Năm 1881, Mikulicz sử dụng một loại bóng đèn nhỏ làm nguồn sáng để
soi dạ dày.
Năm 1898, Killian đã soi phế quản thành công nhờ bố trí hệ thống
nguồn sáng trên đầu qua một chiếc gơng phản chiếu.
+ Giai đoạn 3: sử dụng ống soi nửa mềm (1936 - 1957).
Việc phát minh ra loại ống nội soi nửa mềm đã cho phép đa đợc ống nội
soi qua những chỗ uốn cong, gấp khúc của các cơ quan nội tạng.
Năm 1881, Johann Von Mickulicz đã chế tạo thành công loại ống soi
nửa mềm cho phép uốn cong ống khoảng 30 độ so với đoạn dới của ống.
Năm 1936, Wolf và Schindler đã chế tạo thành công ống soi dạ dày nửa
mềm có chiều dài 77 mm, đờng kính 12mm và 48 kính lúp lồng vào nhau.
Năm 1952, Rudolph Schindler đã cho ra đời loại ống soi nửa mềm mới
dựa trên những nguyên tắc về quang học của Lange từ năm 1917.

+ Giai đoạn 4: sử dụng ống soi mềm (1957 đến nay).
Năm 1898, Lange và Meltzing đã chế tạo thành công ống soi dạ dày
mềm có gắn máy quay phim và công bố kết quả soi dạ dày bằng loại ống
này trên 15 bệnh nhân. Một phiên bản hiện đại hơn của loại ống soi dạ dày
mềm có quay phim dạ dày đã đợc phát triển và công bố sau đó 62 năm.
Basil Hirschowitz, C Wilbur và Peters Lawrence Curtis đã chế tạo thành
công ống soi dạ dày ống mềm sử dụng các sợi thủy tinh, có những lỗ quan
sát ở thành bên của ống nội soi và sử dụng bóng đèn ở đầu ngoại vi làm
nguồn sáng.
Năm 1930, Heinrich Lamm đã chế tạo đợc những sợi thủy tinh mảnh có
thể gấp khúc, uốn cong mà vẫn không làm giảm khả năng dẫn truyền ánh
sáng. Có hai loại bó sợi thủy tinh: loại bó sợi thủy tinh đợc tạo ra bởi các
sợi thủy tinh độc lập, có tỉ trọng khác nhau, rời rạc, chất lợng truyền ánh
sáng của loại này khá thấp. Loại các sợi thủy tinh dính liền nhau, có kết cấu
giống hệt nhau có chất lợng cao hơn và cho phép truyền ánh sáng tốt hơn,
cho các hình ảnh trung thực và rõ nét hơn.
Năm 1933, Hischowitz đã chế tạo thành công ống nội soi dạ dày-tá
tràng đầu tiên sử dụng các bó sợi thủy tinh để dẫn truyền ánh sáng.
Năm 1962, Hischowitz đã thông báo về kinh nghiệm của mình trong soi
dạ dày-tá tràng bằng loại ống soi nói trên ở 500 bệnh nhân.
+ Giai đoạn ứng dụng nội soi hiện đại trong chẩn đoán và điều trị bệnh:
Tháng 2 năm 1957, Hischowitz, Peter và Curtiss đã sử dụng loại ống soi
dạ dày tự tạo để soi thành công cho vợ của một sinh viên nha khoa bị loét
hành tá tràng.
Năm 1961, Hischowitz đã công bố trên tờ báo Lancet về những kết quả
thăm khám nội soi dạ dày và mỏm tá tràng.
Phơng pháp chẩn đoán nội soi kết hợp với siêu âm đã cho phép mở rộng
hơn khả năng chẩn đoán của phơng pháp nội soi ống mềm.
Năm 1980, tại Hội nghị nội soi tiêu hoá lần thứ t tổ chức của châu âu ở
Hamburg, Strohm và Classen đã thông báo kết quả sử dụng ống nội soi

mềm kết hợp với siêu âm kiểu xuyên tâm. Phơng pháp nội soi kết hợp với
siêu âm đã góp phần quan trọng trong chẩn đoán các khối u hạ niêm mạc dạ
dày, phát hiện độ sâu mà khối u đã thâm nhiễm tới, phát hiện những di căn
ung th vào tổ chức hạch bạch huyết ở xung quanh, phát hiện những khối u có
19
kích thớc nhỏ của tụy tạng có đờng kính < 2 cm và kiểm tra đờng mật, túi
mật, thuỳ trái, thùy phải của gan.
Ngoài khả năng để chẩn đoán, phơng pháp nội soi còn có khả năng điều
trị một số bệnh nh chảy máu đờng tiêu hoá trên (tiêm ephedrin, kẹp cầm
máu bằng các clip, gây dính tổ chức bằng polimer, đốt cầm máu bằng các
đầu đốt điện đơn và lỡng cực, buộc cầm máu bằng các loại chỉ chun giãn,
sử dụng đầu đốt điện, sử dụng liệu pháp gây xơ, làm đông đặc mạch máu
bằng siêu âm).
Năm 1939, Crafoord, Frenckner đã mô tả phơng pháp sử dụng cồn etanol
98%, dung dịch muối natri, thrombin, dextrose, ephedrin, adrenalin, dung dịch
epinephrin đậm đặc để cầm máu các tĩnh mạch thực quản bị giãn vỡ qua nội
soi.
Năm 1964, Gensic và Labuda đã chế tạo và ứng dụng thành công trong
nội soi loại laser - agon, hồng ngọc, nhôm, ytri (Nd-YAG).
Năm 1983, Fruhmorgan đã ứng dụng loại laser vào nội soi thành công.
Năm 1976, Tytgat đã đa đợc ống nội soi qua chỗ hẹp của đoạn thực
quản- tâm vị do bị một khối ung th chèn ép.
Năm 1980, Gauderer đã mô tả kỹ thuật nội soi dạ dày qua da (PEG).
Bốn năm sau, Ponsky và Aszodi đã tiến hành trờng hợp mở dạ dày và mở
tiểu tràng bằng phơng pháp nội soi qua da đầu tiên.
Mỹhe thực hiện ca mổ cắt túi mật nội soi đầu tiên vào năm 1985.
Năm 1970, Oi đã tiến hành soi đờng mật nội soi ngợc dòng thành công,
mở đầu cho một thời kỳ điều trị sỏi đờng mật bằng phơng pháp nội soi.
Năm 1974, Classen và Demling và Kawai đã tiến hành lấy sỏi đờng mật
và cắt các khối u nhú đờng mật thành công.

Phẫu thuật nội soi ổ bụng trải qua 3 thời kỳ: nội soi ổ bụng chẩn đoán,
nội soi ổ bụng điều trị và nội soi ổ bụng hiện đại có sử dụng máy vi tính và
màn hình.
- Thời kỳ nội soi ổ bụng chẩn đoán:
Năm 1901, Georg Kelling đã mô tả kỹ thuật soi dạ dày và thực quản
bằng ống soi bàng quang (do Nitze và Leiter thiết kế) đa qua một trocar.
Năm 1902, Fielder đã bơm khí đã đợc lọc vào ổ bụng trớc khi soi
(Koelioskopie).
Năm 1901, Jacobaeus công bố về kỹ thuật soi ổ bụng bằng ống soi bàng
quang không bơm khí ổ bụng.
Năm 1901, Von Ott ở St. Detersburg đã miêu tả kỹ thuật soi ổ bụng cho
một phụ nữ có thai bằng ống soi culdoscopic (kỹ thuật Ventroscopy).
Năm 1911, Jacobaeus đã công bố kết quả nội soi ổ bụng trên 115 trờng
hợp, trong đó chỉ có một trờng hợp bị biến chứng chảy máu nặng; Kelling
miêu tả bề ngoài của gan, các khối u và bệnh lao trên 45 trờng hợp nội soi ổ
bụng.
Năm 1911, Bernkeim (ngời Mỹ) mô tả phơng pháp nội soi ổ bụng bằng
ống nội soi trực tràng đa xuyên qua một vết rạch nhỏ ở thợng vị vào sâu
12mm dùng gơng soi tai-mũi-họng để kiểm tra mặt trớc dạ dày, gan và cơ
hoành.
20
Năm 1912, Nordentoft đã chế tạo thành công loại trocar có gắn đèn nội
soi. Korbsch (1921), Goetze (1921) và Unverricht (1923) đã giới thiệu loại
kim chuyên dụng để bơm khí khoang ổ bụng và máy bơm khí vào khoang ổ
bụng. Các dụng cụ này cho phép mở rộng tầm quan sát ảnh qua nội soi.
Năm 1920, orndoff (ngời Mỹ) đã chế tạo thành công loại trocar có đầu
hình chóp sắc nhọn có thể dễ dàng chọc qua thành bụng.
Năm 1924, Zollikoffer đã chế tạo thành công loại van gắn vào vỏ của
trocar có tác dụng tự động ngăn không cho khí thoát ra ngoài sau khi bơm
khí carbon dioxide vào khoang ổ bụng.

Kalk (ngời Đức) đã chế tạo thành công loại ống nội soi có lỗ bên cho
phép quan sát tổn thơng ở một góc khoảng 45
o
- 50
o
so với trục dọc, thiết kế
dụng cụ sinh thiết trong quá trình nội soi ổ bụng, là ngời đề xuất và ủng hộ
kỹ thuật chọc hai lỗ trong nội soi ổ bụng.
Năm 1938, Veress (ngời Hugari) đã chế tạo thành công loại kim có bộ
phận gạt ở bên trong làm thay đổi hớng của lỡi cắt tạo điều kiện cho việc
cắt sinh thiết nhanh gọn, và một loại kim bơm khí khoang ổ bụng an toàn.
Năm 1946, Decker đã đề xuất phơng pháp thay đổi vị trí đa ống nội soi
vào khoang ổ bụng để làm giảm thiểu các biến chứng tổn thơng ruột và
mạch máu.
- Thời kỳ nội soi ổ bụng phẫu thuật (1933 - 1987):
Năm 1933, Fervers lần đầu tiên đã mô tả kỹ thuật mổ bụng qua ống nội
soi có gắn những thiết bị sinh thiết và đốt cầm máu, sử dụng khí dioxit
carbon để bơm vào khoang ổ bụng.
Năm 1934, Jhon Ruddock đã chế tạo thành công và đa vào sử dụng hệ
thống vật kính chuyên dụng, loại kìm sinh thiết và dụng cụ đốt điện.
Năm 1936, Boesch (Đức) đã tiến hành phẫu thuật nội soi sử dụng dao
điện đơn cực để cắt vòi dẫn trứng gây triệt sản, Andreson (Mỹ) đã sử dụng
nhiệt làm đông đặc vòi dẫn trứng để triệt sản.
Năm 1937, Hope đã sử dụng nội soi ổ bụng để chẩn đoán và phẫu thuật
cấp cứu chửa ngoài tử cung.
Năm 1941, Power và Barnes (Mỹ) đã sử dụng dao điện đơn cực cắt vòi
trứng thành công.
Năm 1942, Donaldson và Colleagues (Mỹ) đã treo tử cung thành công
bằng phẫu thuật nội soi.
Palmer (1962), Frangeheim (1963) đã sử dụng điện đông để thực hiện

triệt sản qua nội soi.
Năm 1952, Hopkins (Nhà vật lý ngời Anh) đã phát minh ra hệ thống
thấu kính dạng que cho phép truyền năng lợng ánh sáng lên gấp đôi, hình
ảnh rõ nét, trung thực.
Năm 1966, Wittmoser đã chế tạo thành công loại dao điện dùng trong
quá trình nội soi .
Corson (1973), Rioux và Cloutier (1974), Frangcheim (1972) đã sử
dụng điện để cầm máu trong phẫu thuật nội soi.
Năm 1944, Palmer đã chế tạo thành công dụng cụ bơm khí tự động có thể
theo dõi áp lực ổ bụng
Năm 1969, Semm đã chế tạo thành công dụng cụ cắt tổ chức thành từng
mảnh, dụng cụ ngăn cản sự thất thoát khí CO
2
đợc bơm vào khoang ổ bụng,
21
kỹ thuật thắt buộc chỉ trong phẫu thuật nội soi, thiết bị tới rửa, hút, loại kéo
nhỏ, dụng cụ gắn clíp, kẹp hình thoi.
Năm 1982, Semm đã chế tạo thành công các dụng cụ khâu vi phẫu nội
soi điều trị chửa ngoài tử cung, triệt sản, cắt vòi trứng, cắt buồng trứng, tách
dính vòi buồng trứng, tách tua loa vòi trứng, thiết bị gây dính mạc nối, thiết
bị khâu ruột, thiết bị cầm máu nội mạc tử cung, sinh thiết khối u, tái tạo và
tạo hình sau thủng tử cung và cắt bỏ ruột thừa nội soi.
Năm 1970, Steptoe và Edwards lần đầu tiên đã lấy đợc noãn bào để thụ
tinh trong ống nghiệm bằng phẫu thuật nội soi.
Năm 1972, Hulka đã tiến hành triệt sản bằng phơng pháp cơ học sử
dụng các chíp có thể co giãn đợc.
Năm 1978, Hasson đề xuất phơng pháp phẫu thuật nội soi ổ bụng mở.
Những ứng dụng của laser CO
2
trong phát triển các dụng cụ điện đông l-

ỡng cực đối với phẫu thuật nội soi đã đợc Maurice Bruhat, James Daniell
ứng dụng thành công vào thực hành lâm sàng để cắt bỏ các khối u nằm sâu
trong niêm mạc tử cung, điều trị chửa ngoài tử cung, tách dính, rạch tháo
dịch vòi tử cung, rạch và hút các nang của buồng trứng (hội chứng Stein-
Leventhal), làm tiêu các dây chằng tử cung điều trị chứng đau do kinh
nguyệt.
Hope (1937) đã công bố những tài liệu đầu tiên về việc sử dụng nội soi ổ
bụng để chẩn đoán phân biệt chửa ngoài tử cung. Anderson (1937) đã sử
dụng đốt điện để triệt sản. Power và Barnes (1941) đã trình bày kỹ thuật đốt
qua ống nội soi để triệt sản. Palmer (1947) đã sử dụng phơng pháp nội soi
để chẩn đoán nguyên nhân chứng vô sinh ở phụ nữ và chế tạo thành công
loại kẹp sinh thiết khoan để sinh thiết buồng trứng. Frangenheim (1959) đã
cải tiến thành công dụng cụ quang học sử dụng trong phẫu thuật nội soi ổ
bụng. Kalk (1929) đã chế tạo thành công hệ thống thấu kính chếch trớc 135
độ và đề xuất sử dụng lỗ chọc thứ 2 để sinh thiết gan. Ruddock (1934) phát
triển lỗ chọc đơn để soi màng bụng phẫu thuật và các dụng cụ sinh thiết
trong quá trình nội soi.
Năm 1970, việc áp dụng nội soi để sinh thiết gan, nghiên cứu các rối
loạn của gan và đờng mật, xử trí cấp cứu bụng đã đợc các tác giả nh Kalk,
Wanhagat, Beck và Hemming ở Đức; Berci, Gaisford và Boyce ở Mỹ;
Cuschieri ở Anh và Bắc Ailen triển khai khá rộng rãi.
Pergola, Etienne, Delavierre (Pháp), Canossi, Spinelli, Sotnikovet, Berezov,
Nikora (URRS), Cuschieri, Gross(Anh và Bắc Ailen), Devita, Gaisford;
Sugarbaker (Mỹ) là những ngời đầu tiên tiến hành mổ nội soi điều trị một
số bệnh ung th.
Năm 1986, Warshaw, Tepper và Shipley đã sử dụng phẫu thuật nội soi để
điều trị ung th tụy tạng với tỉ lệ chính xác trên 93%.
Năm 1979, Frimberger (Đức) đã tiến hành phẫu thuật cắt túi mật và lấy
sỏi túi mật bằng phơng pháp nội soi. Năm 1983 Lukichev và Colleagues đã
mổ cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp.

- Thời kỳ phẫu thuật nội soi hiện đại có sử dụng tin học và màn hình vô
tuyến (1987 đến nay):
22
Sự xuất hiện loại chíp máy tính quay phim truyền hình gắn với ống nội
soi vào năm 1986 đã mở ra kỷ nguyên mới cho sự phát triển của phẫu thuật
nội soi dới hớng dẫn của video.
Năm 1987, Mouret (Lyon-Pháp) đã phẫu thuật cắt túi mật nội soi sau
khi bộc lộ rãnh ngang của gan và đáy túi mật.
Năm 1988, Dubois và Mouret đã tiến hành phẫu thuật nội soi cắt túi mật
thành công.
Các phẫu thuật nội soi khác cũng đợc nhiều tác giả trên thế giới thực
hiện: cắt thực quản (Buess, 1989), cắt dây X chọn lọc cao (Dubois, 1989),
cắt thân dây X (Kakhouda và Mouret, 1990), cắt màng phổi, nội soi lồng
ngực để mở cơ thực quản (Cuschieri, 1990), mở cơ tim bằng đờng bụng
(Cuschieri, 1991), cắt dạ dày bán phần (Goh,1992), cắt dạ dày-ruột, cắt bỏ
lách, soi ống mật chủ và lấy sỏi ống mật chủ qua da, tạo vành hậu môn giả,
tạo tấm bọc trong thoát vị
Phẫu thuật nội soi trong những năm gần đây đã phát triển hết sức nhanh
chóng và chiếm lĩnh rất nhiều chuyên khoa khác nhau.
9. Cấy ghép cơ quan.
Phẫu thuật cy ghép cơ quan đã có t rt lâu. Từ thời xa xa, những
ngi Hindus c ã biết sử dụng da vùng mông phẫu thuật chnh sa
mi và tai. Vào năm 700 trớc công nguyên, ngời ấn Độ đã sử dụng vạt da
chuyển từ vùng trán hoặc vùng má phục vụ cho các phẫu thuật tạo hình mũi
(phẫu thuật tạo hình mũi kiểu ấn Độ).
Cấy ghép da là một mốc quan trọng trong lch s phát triển của phu
thut cấy ghép cơ quan. Nhng nghiên cu và phát hin trong lnh vc cy
ghép t bào và cấy ghép mô dị loại là nn tng cho s phát trin ca y học
và phu thut hc trong th k XX (trong thế kỷ XIX, loài ngời đã ghép cành
và ghép phôi thành công).

Ross G. Harrison đã bắt đầu nghiên cứu cy ghép mô từ những thp k
u tiên ca th k XIX. Ông là ngời đã đa ra nhng nguyên tc cơ bn
trong cy ghép mô hin i mà ngày nay vẫn đợc s dng ht sc rng rãi.
Harrison có nhiều công trình nghiên cứu v s phát trin ca các t bào
thần kinh, v phng pháp sinh trởng t bào c lp, là ngời sáng chế ra
những dụng cụ quan sát trc tip s phát trin ca mô thn kinh phôi thai
ch.
Sau những thành công trong nuôi cấy mô thực nghiệm và nuôi cấy cơ
quan. Từ năm 1902 n 1912, Carrel đã bắt đầu nghiên cứu về vấn đề cy
ghép c quan. Các công trình nghiên cứu ca ông là một s kt hợp rất cht
ch gia phẫu thut và kỹ thuật cy ghép các b phn của c th cng nh
s sinh trng, phát triển ca các tế bào và các mô. ông là ngời đã phát
23
minh ra những dụng cụ hết sức tinh vi cho phép khâu nối tận-tận các mch
máu.
Trớc ây, phẫu thuật cy ghép các c quan thờng thất bại do tình trạng
nhiễm trùng, nghẽn, tắc mạch gây giảm hoặc thiếu máu nuôi dỡng - cơ
quan đợc cấy ghép.
Các công trình nghiên cứu về miễn dịch ghép của Medawar (1944 -
1945) về miễn dịch tế bào của Billingham và Brent (1956), về globulin
kháng lympho của Y. Traeger (1966), về huyết thanh kháng lympho của T.E
Starzl (1967) có một ý nghĩa rất lớn trong sự phát triển của phẫu thuật cấy
ghép mô, ghép tạng, mở ra một hớng mới cho sự phát triển của phẫu thuật
ghép mô, tạng đồng loại (ghép bằng mô, tạng của ngời khác).
Kỹ thuật ghép tủy xơng đã đợc G.Mathé tiến hành từ năm1958.
Kỹ thuật ghép và thay thế thận đã đợc tiến hành từ những thập kỷ đầu
của thế kỷ XX. Từ năm 1934, I.U. Vôrônôv đã thử tiến hành ghép thận của
tử thi cho ngời nhng không thành công. Năm 1956, P.Merril đã ghép thành
công thận của hai trẻ sinh đôi cùng trứng và tới năm 1959, tác giả này đã
ghép thành công thận cho hai trẻ sinh đôi khác trứng.

Nm 1990, Joseph E. Murray ở Brigham đã nhn đợc gii thởng Nobel
nhờ những óng góp ca Ông trong vic ghép thn. Ông đã ghép thn
thành công cho mt cp sinh ôi. Ông nhn thấy: không có một rào cn
min dch nào xảy ra khi tiến hành ghép thận cho những cp sinh ôi cùng
trứng. Sau này, ngời ta mới biết rằng: có thể sử dụng các thuốc ức chế miễn
dịch (immunosuppressants) để làm gim nh hng ca rào cn min dch.
Nhận xét này đã tạo điều kiện hết sức thuận lợi cho phẫu thuật ghép thận
ngày càng phát triển.
Phẫu thuật ghép tim đã đợc Christian Bernard lần đầu tiên thực hiện
thành công vào ngày 30-12-1967.
Phẫu thuật ghép gan lần đầu tiên đợc Thomas Starzl tiến hành vào năm
1963.
Phẫu thuật ghép phổi đã đợc các tác giả Jean Hardy (1963), Mac Govem
(1964) và Derom (1968) tiến hành.
ở Việt nam các nhà ngoại khoa đã quan tâm đến vấn đề ghép tạng rất
sớm, vào cuối những năm 60 và đầu 70 của thế kỷ trớc, GS Tôn Thất Tùng
và các học trò của Ông đã nghiên cứu ghép gan thực nghiệm trên chó. Các
trung tâm y học lớn nh Bệnh viện Việt Đức, Bạch Mai, Bệnh viện Trung -
ơng Quân đội 108, Bệnh viện 103 đã tiến hành ghép thận thực nghiệm;
song do hoàn cảnh chiến tranh và nhiều lý do khác nên các công trình
nghiên cứu này phải dừng lại.
Phải đến gần 30 năm sau việc nghiên cứu ghép tạng ở Việt Nam mới lại
tiếp tục, bắt đầu bằng sự ra đời của ủy ban ghép thận Quốc gia (2-1991) và
chơng trình ghép thận Quốc gia (12-1990). Ngày 4-6-1992 với sự giúp đỡ
của chuyên gia nớc ngoài và sự hợp tác của các nhà y học trong cả nớc, ca
ghép thận đầu tiên ở Việt Nam đã thực hiện thành công tại Bệnh viện 103,
24
Học viện Quân y. Tính đến tháng 11-2001 cả nớc đã có 8 trung tâm ghép
thận với 140 trờng hợp đợc ghép.
Ngay sau khi ghép thận thành công, ghép gan bắt đầu đợc nghiên cứu từ

năm 1996. Nhờ hai đề tài nghiên cứu cấp nhà nớc về ghép tạng và ghép gan
do Học viện Quân y chủ trì. Ngày 31-1-2002 với sự giúp đỡ của chuyên gia
Nhật Bản ca ghép gan đầu tiên ở Việt Nam cho một bé gái nhận gan từ ngời
cho sống đã thực hiện thành công tại Học viện Quân y.
10. Một số phẫu thuật khác.
+ Phẫu thuật lạnh đợc dựa trên nguyên lý sử dụng nhiệt độ lạnh để điều
trị bệnh. Những tổn thơng do lạnh cóng gây nên đã đợc đề cập tới trong y
văn từ thời cổ đại. Bác sĩ ngời Anh James Arnott đã sử dụng không khí hoá
lỏng để tạo nhiệt độ lạnh làm phơng tiện chữa bệnh từ năm 1951. Sau đó có
nhiều tác giả đã sử dụng tuyết cacbonic, peroxyt nitơ để tạo nhiệt độ lạnh
làm phơng tiện chữa trị một số bệnh ngoài da.
Cooper và Lee đã sử dụng nitơ lỏng ở nhiệt độ -190
o
C đến -195
o
C để
cắt bỏ u tuyến yên và một số loại u khác ở vùng nền sọ vào năm 1969. Phẫu
thuật lạnh đã đợc sử dụng để điều trị trĩ. Từ năm 1969 để điều trị chứng
viêm xơ teo amidan mãn tính và một số bệnh ngoài da, các tổn thơng lành
tính của cổ tử cung.
Từ năm 1975, Kelman đã áp dụng phẫu thuật lạnh vào điều trị một số
bệnh lý về mắt nh bong võng mạc, lấy thể thủy tinh và mổ điều trị bệnh đục
thủy tinh thể từ năm 1963.
Trong thời gian gần đây, phẫu thuật lạnh còn đợc sử dụng trong thực
hành lâm sàng để cắt bỏ khối ung th lỡi, u môi, u gan, u tụy, để áp vào vùng
xung quanh của khối ung th sau khi đã cắt bỏ nhằm loại bỏ và tiêu diệt các
tế bào ung th còn sót lại.
+ Năm 1960, Laser đã phát minh ra loại tia mang tên Ông (tia Laser).
Phát minh này đã làm tiền đề cho phẫu thuật Laser phát triển nhanh vào
những năm sau đó.

Ngày nay, ngời ta đã chế đợc những loại dao mổ Laser CO
2
cho phép
làm đông đợc các mạch máu trên đờng rạch nên có khả năng giảm đợc tối
đa lợng máu mất và thời gian phẫu thuật. Dao Laser đợc sử dụng khá rộng
rãi trong các phẫu thuật cắt gan, tụy, phổi, thực quản, dạ dày, ruột Ngời ta
còn có thể sử dụng xung Laser đa qua ống nội soi để điều trị các biến chứng
chảy máu do loét dạ dày- tá tràng và để phá các viên sỏi có kích thớc dới
1,5 cm ở niệu quản, bàng quang Dao mổ Laser còn đợc sử dụng khá rộng
rãi trong các phẫu thuật phụ khoa, phẫu thuật thần kinh, cắt bỏ các khối u ở
da, cắt bỏ các hoại tử bỏng.
+ Phẫu thuật ngoài cơ thể trong thời gian gần đây khá phát triển nhờ
những loại máy mới đợc phát minh cho phép phá đợc các sỏi thận (máy phá
sỏi, 1984).
+ Các phẫu thuật làm nghẽn hoặc gây tắc mạch bao gồm: những can
thiệp phẫu thuật không chảy máu nhờ sự trợ giúp của các máy X quang có
màn hình quang tăng sáng, phẫu thuật viên có thể luồn các ống thông nhỏ
vào các mạch máu và gây bít tắc hoặc nghẽn các mạch máu.
25

những nguyên tắc ngoại khoa cơ bản
Đặng Ngọc Hùng
Ngô Văn Hoàng Linh.
1. Vô trùng trong ngoại khoa
Vô trùng trong ngoại khoa bao gồm tất cả các công việc đợc thực hiện
để tạo ra điều kiện vô trùng cho cuộc mổ, giảm tối đa nguy cơ nhiễm trùng
phẫu thuật. Có ba khâu chính liên quan đến công việc này là: phòng mổ,
bệnh nhân và kíp mổ.
1.1. Phòng mổ:
+ Phòng mổ phải có kích thớc tối thiểu là 6m ì 6m để có đủ khoảng

không gian cho hoạt động của kíp mổ. Phải có thông khí tốt, lợng khí trong
phòng phải đợc thay đổi 20-25 lần mỗi giờ, dòng khí phải đi qua bộ phận
lọc để giữ lại các vi khuẩn và nấm. Tất cả cửa của phòng mổ nên đợc đóng
kín trừ khi phải mở để di chuyển phơng tiện, kíp mổ và bệnh nhân. áp lực
không khí trong phòng mổ cần hơi cao hơn bên ngoài để tránh bụi và vi
khuẩn từ ngoài tràn vào.
+ Phơng tiện dụng cụ trong phòng mổ:
- Tất cả các đờng cáp, dây dẫn và ống của mọi phơng tiện phòng mổ
phải đợc giữ vô trùng bằng các kẹp phù hợp. Các dụng cụ không vô trùng
khi cần mang vào trờng mổ thì phải đợc bọc trong bao vô trùng.
- Tất cả các dụng cụ và phơng tiện dùng ở phòng mổ phải đợc khử
trùng. Tùy vào đặc điểm cấu tạo của vật liệu chế tạo dụng cụ đó mà chọn
phơng pháp khử trùng thích hợp.
1.2. Bệnh nhân:
Bệnh nhân là nguồn ô nhiễm quan trọng nhất trong phòng mổ. Phân loại
phẫu thuật vô trùng hay hữu trùng là dựa vào tình trạng ô nhiễm vi khuẩn
sẵn có tại trờng mổ trên cơ thể bệnh nhân.
Chuẩn bị da ở vùng mổ của bệnh nhân: là một trong những biện pháp
quan trọng bậc nhất để làm giảm nhiễm trùng vết mổ.
+ Nên cho bệnh nhân tắm với chất xà phòng kháng khuẩn vào đêm trớc
ngày mổ. Có thể đặt một miếng gạc vô trùng lên vùng da định mổ và băng
lại, miếng gạc này sẽ đợc bỏ ra khi bệnh nhân đã nằm trên bàn mổ. Phải cạo
lông ở vùng da định mổ nhng nên thực hiện tại phòng mổ ngay trớc khi tiến
hành thủ thuật, nên dùng kem tẩy lông hoặc dao cạo điện để tránh làm xây
xát da.
+ Sát trùng da bệnh nhân trớc khi rạch da: sát trùng da theo đờng vòng
tròn đi rộng dần từ vùng định rạch da ra ngoài, không bao giờ đa miếng gạc
sát trùng từ vùng ngoại vi trở lại chỗ vết định rạch da. Miếng gạc dùng rồi
phải bỏ đi, không đợc chấm trở lại dung dịch sát trùng.
26

Khả năng đề kháng của bản thân bệnh nhân đối với các vi khuẩn cũng
đóng vai trò rất quan trọng. Các yếu tố nh tuổi, béo phì, đái đờng, xơ gan,
tăng urê máu, các rối loạn của tổ chức liên kết, yếu tố di truyền, tình trạng
suy giảm miễn dịch cơ thể đều ảnh hởng đến tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ.
1.3. Kíp mổ:
Sự chuẩn bị và triển khai của kíp mổ đóng vai trò cực kỳ quan trọng
trong việc đảm bảo vô trùng phẫu thuật.
+ Rửa tay trớc mổ: toàn bộ thành viên kíp mổ phải rửa tay ngay trớc khi
mổ từ ngón đến khuỷu bằng dung dịch sát trùng. Các chất nh iodophors và
chlorhexidine kết hợp với một chất tẩy có tác dụng rất tốt cho mục đích này.
+ Đeo khẩu trang: trong khi mổ mọi nhân viên phải mang khẩu trang, bao
trùm cả miệng và mũi đủ để ngăn đợc các chất bắn ra từ hơi thở và miệng
khi nói.
+ Đi găng tay: găng tay phẫu thuật thờng đợc làm từ cao su và dùng một
lần. Nó có tác dụng kép: bảo vệ bệnh nhân bị nhiễm trùng từ tay phẫu thuật
viên và ngợc lại bảo vệ phẫu thuật viên không bị lây nhiễm các bệnh của
bệnh nhân qua đờng máu. Khi găng tay bị thủng thì đa số (50 - 70%) trong
vòng 20 phút có tới 40000 vi khuẩn đi qua lỗ thủng đó. Sau những ca mổ
kéo dài trên 2 giờ thì hầu hết (90,6%) đều thấy có vết thủng trên găng tay.
Ngón trỏ tay trái là vị trí hay bị thủng găng nhất (44%). Việc thay găng tay
dới 2 giờ một lần và đeo găng đúp ở ngón trỏ bàn tay trái sẽ giúp bảo vệ tốt
hơn cả bệnh nhân lẫn phẫu thuật viên.
+ Mặc áo mổ: bộ quần áo mổ của phẫu thuật viên có tác dụng dự phòng
vi khuẩn từ da phẫu thuật viên truyền vào bệnh nhân. Vải của nó phải là loại
không thấm nớc để tránh vi khuẩn có thể truyền từ mặt này sang mặt kia
của áo. Đối với các phẫu thuật ít mất máu (dới 100 ml) và nhanh (dới 2 giờ)
thì có thể dùng áo mổ một lớp. Đối với các phẫu thuật lâu 2 - 4 giờ hoặc
mất máu nhiều 100 - 500 ml, hoặc các phẫu thuật ở ổ bụng hay lồng ngực
thì cần phải mặc áo mổ hai lớp. Đối với các phẫu thuật lâu hơn 4 giờ hoặc
mất nhiều hơn 500 ml máu thì phải dùng các áo mổ bằng chất dẻo hai lớp

hoàn toàn không thấm nớc.
+ Trải khăn mổ: chức năng chính của khăn trải vết mổ là để khu trú và
bảo vệ khu vực vô trùng vùng mổ. Vải của nó phải là loại ngay cả khi bị ớt
vi khuẩn cũng không đi qua đợc. Khi trải khăn mổ, phải giữ khăn cao trên
mức thắt lng và trải khăn từ vùng mổ ra vùng ngoại vi. Lúc trải khăn mổ,
chú ý để tay không bị chạm vào da bệnh nhân. Sau khi đã trải khăn rồi thì
không đợc di chuyển hoặc nhấc nó lên.
+ Di chuyển trong phòng mổ: các thành viên kíp mổ chỉ đợc phép di
chuyển từ vùng vô trùng tới vùng vô trùng. Nếu cần phải thay đổi vị trí thì
phải theo nguyên tắc lng quay vào lng và mặt quay vào mặt, đồng thời vẫn
phải giữ đợc một khoảng cách an toàn với nhau.
+ Đa dụng cụ: cần phải rất tinh tế để chúng đến đợc tay của phẫu thuật
viên một cách an toàn và ở t thế hoạt động đợc ngay. Khi dùng xong, phải
đặt dụng cụ đó ở vị trí phù hợp để sẵn sàng sử dụng lần tiếp sau.
27
2. Các thao tác phẫu thuật.
Thuật ngữ phẫu thuật (surgery) có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp là
cheirergon, có nghĩa là công việc của bàn tay. Một phẫu thuật viên luôn
phải nhớ rằng: nếu không hết sức cẩn thận thì bàn tay của mình có thể gây
nên những hậu quả đáng tiếc cho ngời bệnh. Bên cạnh sự đồng cảm với
những lo lắng của ngời bệnh và gia đình họ, ngời phẫu thuật viên còn phải
giữ cho mình đủ tỉnh táo để tìm ra giải pháp phẫu thuật thích hợp nhất cứu
chữa cho ngời bệnh.
2.1. Đờng rạch da:
Nguyên tắc cơ bản để chọn đờng rạch da là phải đảm bảo bộc lộ thoả đáng
cơ quan bị bệnh đồng thời sẹo mổ phải ít ảnh hởng nhất đến chức năng và
thẩm mỹ.
Vì vậy cần phải tính toán trớc về hình dáng, hớng, kích thớc của đờng
rạch. Nói chung, đờng rạch nên đi theo các nếp da bình thờng. Trong các tr-
ờng hợp mổ lại, cần cố gắng sử dụng đờng rạch lần trớc. Phải đảm bảo mép

đờng rạch không bị gấp khúc, độ sâu đờng rạch da vừa đủ và đều đặn, vách
của đờng rạch thờng phải vuông góc với mặt da.
2.2. Bóc tách tổ chức:
Bóc tách tổ chức theo các lớp tự nhiên là cách ít gây chấn thơng nhất.
Ngón tay trỏ là phơng tiện tự nhiên nhất dùng để bóc tách. Đôi khi có thể
dùng gạc thấm nớc hoặc bông cầu để bóc tách các tổ chức dính nhiều. Kéo
đầu tù cũng là phơng tiện bóc tách rất tốt đối với các lớp tổ chức quá chắc
không thể bóc tách bằng ngón tay hay bông cầu đợc. Đối với các tổ chức
sẹo quá xơ dày thì có thể dùng kéo nhọn.
Gần đây một kỹ thuật bóc tách mới đã đợc phát triển cùng với phơng
pháp phẫu thuật nội soi, đó là bóc tách nội soi đợc theo dõi trên màn hình.
Kỹ thuật này ít gây tổn thơng tổ chức, ít bị nhiễm trùng và sẹo mổ rất nhỏ.
2.3. Cắt lọc vết thơng:
Cắt lọc vết thơng nhằm lấy bỏ tổ chức đã bị ô nhiễm nặng, các tổ chức
chết hoặc các dị vật, tránh nguy cơ nhiễm trùng lan rộng. Tới rửa vết thơng
với áp lực cao cũng có thể làm sạch hoặc giảm đợc số lợng các vật thể nhỏ
và bùn đất trong vết thơng.
Việc xác định chính xác giới hạn của vùng cần cắt lọc thờng không dễ
dàng. Để xác định cơ còn sống hay không, ngoài việc xem màu sắc còn
phải kích thích để xem nó còn co bóp hay không. Các tổ chức khác nh
màng cứng, cân và gân có thể sống sót nếu đợc che phủ ngay bằng các vạt
tổ chức lành giàu mạch máu nuôi, do đó nói chung chúng nên đợc để lại.
2.4. Cầm máu:
Mục đính của cầm máu là làm giảm lợng máu mất, tạo trờng mổ sạch và
không để hình thành bọc máu tụ sau mổ (các bọc máu tụ dễ bị nhiễm trùng,
cản trở sự xâm nhập của các nguyên bào sợi, cản trở sự hình thành các mao
mạch mới, do đó làm chậm liền vết thơng).
Đối với các mạch máu nhỏ chỉ cần duy trì lực ép trong 15 - 20 giây thì
các cục đông sẽ hình thành ở đầu của chúng nhờ đó không bị chảy máu tiếp
28

nữa. Đối với các mạch máu lớn thì phải cầm máu bằng các mối chỉ thắt,
mối buộc hoặc kẹp clip kim loại.
2.5. Đóng vết mổ:
Các vết thơng có hơn 10
5
vi khuẩn trong một gam tổ chức thì không nên
đóng kín ngay kỳ đầu vì tỉ lệ nhiễm trùng sau mổ sẽ là 50 - 100%. Các vết
thơng ít ô nhiễm hơn thì thờng liền kỳ đầu, trừ khi có những yếu tố khác
làm giảm khả năng đề kháng của bệnh nhân. Trong một số trờng hợp có thể
đóng kín kỳ đầu chậm (từ ngày thứ t sau bị thơng trở đi) khi cơ thể đã có
thời gian để phát động đợc cơ chế đề kháng với nhiễm trùng.
Không đợc để lại các khoảng trống trong vết thơng vì dịch sẽ tiết vào và
đọng lại, tạo môi trờng cho vi khuẩn phát triển. Trong các trờng hợp vết mổ
mất da rộng, khâu thông thờng sẽ gây căng và dẫn tới hoại tử mép da, có
thể dùng các thiết bị đặc biệt có thể điều chỉnh đợc độ căng của các mối chỉ
khâu để kéo giãn da ra dần dần, tránh đợc tình trạng hoại tử mép da vết mổ.
2.6. Các mối khâu vết mổ:
+ Mối khâu rời đơn: là loại mối khâu thờng đợc dùng nhất. Nó có thể
khép kín các mép vết mổ, sửa chỉnh mọi so le và chênh lệch của đờng khâu.
Các mối khâu da cần phải càng sát mép vết mổ càng tốt. Đờng xuyên kim
phải lấy đợc đến lớp hạ bì của da để làm các mép da hơi đợc nâng cao lên
tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình liền vết thơng. Các mối khâu bằng chỉ
nhỏ gần nhau sẽ có đờng khâu chắc hơn so với các mối khâu chỉ to cách xa
nhau. Với một lực kéo nhất định thì các mối khâu rời vuông góc với đờng
mổ sẽ ít gây căng vết mổ nhất.
+ Các mối khâu vắt:
- Mối khâu vắt trong da: đợc khâu trong biểu bì sát với mặt da để rút bỏ
sau mổ. Phải dùng loại chỉ dai và trơn nh chỉ polypropylene hoặc nylon.
- Mối khâu vắt biểu bì: có thể đóng da nhanh chóng và dễ cắt bỏ sau
mổ. Tuy nhiên nó dễ gây thiếu máu các mép da và để lại sẹo xấu, nếu có

một mối buộc bị lỏng hoặc bị đứt thì toàn bộ đờng khâu sẽ bị hở.
+ Các mối khâu có đệm: thờng đợc dùng để đóng các vết mổ ở bụng và
thành ngực.
- Mối khâu có đệm theo chiều dọc: vừa có tác dụng kéo sát đợc hai mép
da cách xa nhau lại vừa nằm sát đợc với mép da. Tuy nhiên nó có thể gây
sẹo vết chỉ khâu nếu để lâu quá 5 - 7 ngày.
- Các mối khâu đệm theo chiều ngang: cũng có tác dụng kéo sát đợc hai
mép da cách xa nhau nhng có thể gây hoại tử một phần của mép da.
2.7. Băng vết mổ:
Băng vết mổ có ảnh hởng trực tiếp đến quá trình liền vết thơng. Băng vết
mổ lý tởng là phải bảo vệ đợc vết thơng không bị các chấn thơng cơ học
cũng nh sự xâm nhập của vi khuẩn. Trong giai đoạn sớm sau mổ vết mổ
phải đợc bảo vệ bằng băng cho đến khi quá trình biểu mô hoá hoàn tất.
Phải băng vô trùng ngay trớc khi lấy bỏ khăn trải vết mổ. Dẫn lu và các
vết thơng nhiễm khuẩn cần phải đợc băng bằng vật liệu thấm hút dịch. Đối
với bề mặt vết thơng có các mảnh hoại tử và rỉ dịch thì nên đắp bằng gạc
bông sợi tha để lấy bỏ chúng khi thay băng. Nếu bị mất da rộng thì có thể
29
phải dùng các băng sinh học (các mảnh ghép đồng loại, dị loại hay các chất
thay thế da khác) để che phủ và bảo vệ vết thơng chống vi khuẩn xâm nhập
và mất nớc.
2.8. Bất động vết mổ:
Khi vết thơng đợc bất động thì dòng bạch mạch ở vùng đó sẽ giảm
xuống, nhờ đó giảm đợc sự lan rộng của các vi khuẩn. Các nghiên cứu cũng
thấy khả năng đề kháng với vi khuẩn của tổ chức đợc bất động tỏ ra tốt hơn
so với tổ chức không đợc bất động. Kê cao các chỗ bị tổn thơng sẽ làm
giảm ứ dịch ở các khoảng kẽ, nhờ đó có thể giúp vết thơng phục hồi nhanh
hơn.
2.9. Cắt chỉ vết mổ:
Thời gian thích hợp để cắt chỉ vết mổ phụ thuộc vào nhiều yếu tố: mức

độ căng của các mép vết mổ, tình trạng nuôi dỡng chung của cơ thể, có hay
không có chiếu xạ trớc đây, điều trị hoá chất phối hợp, dùng steroid ngoại
sinh, tình trạng nhiễm trùng máu và các yêu cầu về thẩm mỹ. Nói chung,
có thể cắt bỏ chỉ sớm (sau mổ 4 - 5 ngày) ở những vùng có nuôi dỡng tốt.
Khi cắt chỉ cần nhớ là mép vết thơng rất có thể bị toác ra nếu không cẩn
thận. Phải dùng kìm cặp chặt mối chỉ và cắt nó bằng đầu mũi kéo, sau đó
kéo nhẹ mối chỉ về phía đờng vết thơng để rút bỏ chỉ.
2.10. Kháng sinh dự phòng nhiễm trùng phẫu thuật:
Kháng sinh dự phòng là kháng sinh dùng khi cha hoặc trớc khi có
nhiễm trùng, khác với kháng sinh điều trị đợc dùng khi đã và đang có
nhiễm trùng. Nên dùng kháng sinh dự phòng cho những cuộc mổ có nguy
cơ nhiễm trùng cao (các phẫu thuật đờng tiêu hoá, mổ lấy thai, cắt bỏ tử
cung, phẫu thuật đờng mật) và các cuộc mổ mà nếu bị nhiễm trùng thì nguy
cơ thất bại rất cao (các phẫu thuật thần kinh và tim mạch, ghép cơ quan và
thiết bị nhân tạo).
2.11. Các phơng tiện kỹ thuật khác để cắt tách tổ chức:
Hiện nay có nhiều phơng tiện kỹ thuật mới đợc áp dụng ngày càng rộng
rãi để cắt, tách và cầm máu các tổ chức trong cơ thể một cách nhanh chóng
và an toàn, thay thế rất hiệu quả cho tác dụng của dao, kéo phẫu thuật cổ
điển.
2.11.1. Dao điện (electrocautery):
+ Dao điện đơn cực:
Khi có một dòng điện liên tục tần số cao đi qua thì điện cực của nó sẽ
tác động lên tổ chức nh một dao mổ, tổ chức chỗ đó bị tách ra dới tác dụng
của nhiệt làm các tế bào bị bốc hơi nớc nhanh đồng thời các mạch máu tại
chỗ bị đông lại và nghẽn mạch.
Dao điện giúp làm giảm rất đáng kể thời gian cuộc mổ và lợng máu mất.
Tuy nhiên, nó có nhợc điểm là làm tăng khả năng bị nhiễm trùng và ứ đọng
dịch thanh huyết so với mổ bằng dao thông thờng.
+ Dao điện lỡng cực:

Dao điện lỡng cực chỉ tác động vào tổ chức nằm ở vùng giữa hai đầu
cực của nó, nhờ vậy nó có thể cắt và đốt tổ chức chính xác và tinh tế hơn
nhiều so với dao đơn cực. Ngoài ra dao điện lỡng cực có thể dùng đợc trong
30
cả môi trờng ớt. Trong phẫu thuật nội soi nó tỏ ra an toàn hơn so với dao
điện một cực, nhất là ở những vùng chật hẹp.
2.11.2. Dao đốt chùm khí argon (Argon Beam Coagulator: ABC):
Thiết bị này có một kim điện cực nằm trong ống, khi đợc kích hoạt năng
lợng sẽ từ kim điện cực phóng qua một dòng khí argon tốc độ cao. Dòng
khí argon này sẽ nhận năng lợng đó để tác động đến tổ chức.
Do dòng khí argon có tốc độ cao nên oxy bị thổi bạt đi, giảm đợc hiện t-
ợng tạo khói tại nơi nó tác động. Dòng khí đó cũng thổi bạt các mảnh tổ
chức vỡ và máu ra khỏi nơi nó tác động nhờ đó hiệu quả đốt đông sẽ xảy ra
trực tiếp ở tổ chức đang chảy máu. Tác dụng này sẽ tạo đợc độ cắt tổ chức
không quá sâu (thờng không vợt quá 2-3 mm), tốc độ cắt nhanh và đốt đông
hiệu quả hơn. Hiện nay, dao đốt chùm khí argon hay đợc dùng trong mổ các
cơ quan nhu mô.
2.11.3. Dao Laser (Surgical Lasers):
Các dao Laser là những dụng cụ đa tác dụng, có thể dùng để cắt, đốt
đông, làm bay hơi tổ chức, hàn và phá hủy có chọn lọc các tổ chức bệnh lý.
Tác dụng này của dao Laser cho phép phát triển các biện pháp điều trị mà
các phơng tiện khác không thể thực hiện đợc.
+ Laser argon (argon Laser): có bớc sóng 488 - 541 nm, đợc hấp thu rất
mạnh bởi hemoglobin và chuyển thành nhiệt năng, tạo nên tổn thơng do
nhiệt. Nó có tốc độ tác dụng nhanh, khả năng làm liền vết thơng mà không
để lại dị vật nh các mối chỉ khâu, giảm đợc tình trạng phì đại nội mạc mạch
máu vốn hay xảy ra trong khâu chỉ thông thờng. Hiện nay Laser argon hay đ-
ợc dùng trong nhãn khoa hoặc để nối thông mạch máu.
+ Laser CO
2

: Laser CO
2
gây vỡ các tế bào trên đờng đi của nó do làm
nóng và sôi nớc trong tế bào, tạo nên một vùng hoại tử tổ chức rộng khoảng
0,1mm tơng đơng với vết rạch bằng dao thờng, đồng thời có tác dụng cầm
máu tốt hơn dao điện khoảng 1,67 lần.
+ Laser neodymium:ytrium-aluminum-garnet (Laser Nd:YAG): có bớc
sóng 1060 nm, khả năng cắt tổ chức sâu hơn cả laser CO
2
. Nó có thể định
hớng năng lợng đi trong sợi thạch anh do đó có thể đợc dùng trong các nội
soi ống mềm.
+ Laser holmium: ytrium-aluminum-garnet laser (Laser Ho:YAG): có b-
ớc sóng 2,1 nm, bị nớc hấp thu rất mạnh nên có thể dùng để làm bốc hơi,
cắt, đốt đông, gọt giũa và khắc tổ chức. Hiện nay nó đợc dùng rộng rãi
trong phẫu thuật chỉnh hình và phẫu thuật nội soi khớp.
+ Laser erbium: ytrium-aluminum-garnet (Laser Er:YAG): có bớc sóng
2,94 nm, cũng bị hấp thu rất mạnh bởi nớc trong tổ chức, dễ dàng làm bốc
hơi tổ chức sụn, xơ và xơng. Loại laser này có độ cắt bóc tổ chức rất mỏng,
vì vậy có thể điều chỉnh rất chính xác độ sâu của lớp tổ chức cần cắt.
+ Laser potassium-titanyl-phosphate (Laser KTP): có bớc sóng 0,532
nm. Là loại laser xung tần số cao, có thể truyền trong ống sợi mềm và môi
trờng nớc. Nó bị hấp thu mạnh bởi hemoglobin và melanin, đợc dùng để đốt
đông bề mặt (độ sâu 0,2 - 2 mm), cắt, đốt đông tổ chức và cắt bỏ đĩa đệm.
31
+ Laser điều hớng màu (Tunable Dye Laser): có bớc sóng 577 nm. Hiện
nay nó đợc dùng có kết quả rất tốt trong điều trị các bớt da (các dạng u
mạch máu phẳng).
2.11.4. Dao siêu âm CUSA (Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator):
Dao siêu âm CUSA hoạt động nh một máy tạo rung âm thanh. Nó làm

vỡ rồi hút có chọn lọc phần tổ chức chứa nhiều nớc và ít collagen (nh tổ
chức khối u), giữ lại những phần tổ chức khác nh các mạch máu và dây thần
kinh. Các u điểm chính của dao CUSA là: giảm đợc mất máu và tổn thơng
tổ chức, tạo đợc trờng mổ sạch sẽ, tác dụng rất nhanh nên có thể cắt bỏ rất
nhanh một lợng khối u lớn và khi cắt không tạo muội than. Thiết bị này đợc
sử dụng ngày càng rộng rãi trong các loại phẫu thuật khác nhau nh: cắt bỏ
một phần gan, cắt tụy tạng, cắt âm đạo, cắt giảm tế bào ung th buồng trứng,
cắt bỏ khối u tủy sống và thân não
3. Kim và chỉ khâu phẫu thuật.
3.1. Kim và kìm kẹp kim khâu phẫu thuật:
3.1.1. Kim khâu phẫu thuật:
Kim phẫu thuật đợc thiết kế để dẫn sợi chỉ xuyên qua tổ chức sao cho dễ
dàng và ít gây tổn thơng tổ chức nhất. Nó có ba thành phần chính là lỗ kim,
thân kim và đầu kim.
+ Lỗ kim: có thể là mở, kín hoặc rập khuôn. Kim có lỗ kim mở (kim bật
chỉ hay kim kiểu Pháp) dễ xâu chỉ nhng có lỗ kim to nên gây tổn thơng tổ
chức nhiều. Kim có lỗ kim kín (kim xâu chỉ) cũng có phần lỗ kim to hơn
sợi chỉ nên cũng bị nhợc điểm nh trên. Kim có lỗ kim rập khuôn (một đầu
sợi chỉ đợc rập cắm trực tiếp vào lỗ khuôn ở đuôi kim, còn gọi là loại kim
liền chỉ) ít gây tổn thơng tổ chức nhng giá thành cao.
+ Thân kim: có thể thẳng hoặc cong, có nhiều cỡ độ to, độ dài và độ
cong khác nhau. Khi nhìn theo lớp cắt ngang, thân kim có thể là hình tròn,
tam giác hoặc dẹt.
+ Mũi kim: có thể là loại mũi cắt, mũi thon nhọn hoặc mũi tù. Mũi cắt
đợc dùng để khâu xuyên qua các tổ chức chắc nh da. Mũi thon nhọn đợc
dùng ở những tổ chức mềm, dễ bị rách nh ở cơ, ruột. Còn mũi tù đợc dùng
để khâu các tổ chức dễ bở nát.
Việc lựa chọn kim khâu phải dựa vào nhiều yếu tố: loại tổ chức cần đợc
khâu, đặc tính bệnh lý cụ thể của tổ chức đó, đờng kính của sợi chỉ khâu
3.1.2. Kìm kẹp kim phẫu thuật:

32
Kìm kẹp kim phẫu thuật phải bảo đảm giữ kim chắc chắn, giúp kim
xuyên qua tổ chức chính xác và phối hợp nhịp nhàng đợc với dụng cụ đỡ
kim, đồng thời phải không làm tổn thơng đến cấu trúc của kim cũng nh chỉ
khâu.
Hiện nay các kìm kẹp kim phẫu thuật thờng có đầu làm bằng hợp kim
cacbua vonfram, mép của đầu kẹp kim đợc làm tròn để khi kẹp không gây
hỏng kim và chỉ khâu.
3.2. Chỉ khâu phẫu thuật:
Lựa chọn chỉ khâu phải dựa trên các đặc tính vật lý và sinh học của vật
liệu làm chỉ và đặc điểm của tổ chức đợc khâu. Nói chung nên chọn loại chỉ
nhỏ nhất có độ bền thích hợp với tổ chức cần khâu. Cần nhớ là những mối
chỉ khâu cũng là các dị vật có thể làm giảm khả năng chống nhiễm khuẩn của
bản thân vết mổ.
3.2.1. Các loại chỉ tự tiêu:
Thuật ngữ chỉ tự tiêu nhấn mạnh đến khả năng tự tiêu của chỉ trong tổ
chức. Thời gian tự tiêu của chỉ trong tổ chức phụ thuộc vào loại vật liệu để
chế tạo sợi chỉ và môi trờng tổ chức nơi đặt mối khâu.
+ Chỉ catgut: nghĩa gốc của từ catgut (hoặc Kittegut) xuất phát từ tên
gọi một nhạc cụ (đàn Kitte) có dây đàn làm bằng ruột mèo. Hiện nay,
catgut đợc làm từ ruột của gia súc có sừng hoặc cừu. Thời gian tự tiêu của
catgut thờng là khoảng 10 ngày. Catgut chromic (trong thành phần có thêm
muối chromium) có thời gian tự tiêu chậm hơn (khoảng 20 ngày). Ưu điểm
chung của chỉ catgut là: không phải cắt chỉ vết mổ (giảm đợc công chăm
sóc vết mổ, ngời bệnh có thể ra viện sớm), ít gây sẹo mối khâu.
+ Chỉ polyglycolic acid (chỉ Dexon): là loại chỉ bện tự tiêu tổng hợp.
Thời gian tự tiêu sau mổ khoảng 60 - 90 ngày. Nó thờng đợc dùng để khâu
các tổ chức cơ, cân, gân và đóng da dới biểu bì. So với catgut thì chỉ Dexon
có độ dai cao hơn và ít gây phản ứng trong tổ chức hơn (vì không chứa
collagen, không có kháng nguyên và không có chí nhiệt tố).

+ Chỉ polyglyconate (chỉ Maxon): là loại chỉ tự tiêu đơn sợi, có độ an
toàn và độ dai của mối buộc tốt nhất so với các loại chỉ tự tiêu tổng hợp
khác. Nó thờng đợc dùng để khâu các tổ chức phần mềm, thực quản, ruột,
khí quản.
+ Chỉ polyglactic acid (chỉ Vicryl): là loại chỉ bện tổng hợp tơng tự chỉ
polyglycolic acid nhng độ dai hơi kém hơn. Thời gian tự tiêu sau mổ
khoảng 60 ngày.
+ Chỉ polydioxanone: là loại chỉ đơn sợi tự tiêu tổng hợp có độ dai rất
cao, thời gian tự tiêu lâu, ít gây phản ứng tổ chức. Tuy nhiên nó lại hơi cứng
và khó điều khiển.
3.2.2. Các loại chỉ không tiêu:
+ Chỉ tơ (Silk): là loại chỉ protein lấy từ con tằm. Chỉ tơ đợc nhuộm, xử
lý bằng polybutilate và bện lại để thành chỉ khâu. Nó có độ dai cao, dễ điều
khiển và tạo nút buộc rất tốt. Mặc dù là loại chỉ không tiêu nhng chỉ tơ vẫn
có thể thoái hoá trong tổ chức ở các mức độ khác nhau.
33