Biến đối vị trí tim ảnh hưởng trên điện tâm đồ

BIẾN ĐỔI VỀ VỊ TRÍ VÀ VỊ THẾ TIM ẢNH HƯỞNG TRÊN
ĐIỆN TÂM ĐỒ
TS. BS. Nguyễn Văn Trí
TIM XOAY TRÊN MẶT PHẲNG TRÁN (TRỤC TRƯỚC SAU)
H1.
TIM THẲNG ĐỨNG
- Phức bộ thượng mạc thất trái ở aV
L
- Phức bộ xoang thất phải ở aV
R
- Phức bộ xoang thất trái hoặc xoang thượng mạc thất phải ở aV
L
Vì vậy : aV
F
sẽ có hình ảnh giống V
6
aV
L
sẽ có hình ảnh giống V
1
Tr ục QRS khoảng 75
0
H2.
Tim thẳng đứng, vectơ QRS qua trái, xuống dưới từ 75 đến 110
0
. Do đó,
QRS dương ở aV
F
, QRS âm ở aV
R
và aV

L
.
H3
Tim vò trí thẳng đứng, phức bộ thượng mạc thất trái (P dương, qR, T
dương) ở aVF giống V
6
; phức bộ xoang phải (P âm, rS, T âm) ở aV
R
;
phức bộ xoang trái (P âm, QS, T âm) ở aV
L
. Trục tim 75
0
.
TIM NẰM NGANG
- Phức bộ thượng mạc thất trái ở aV
L
(giống V
6
)
- Phức bộ xoang thất (P) hay (T) ở aV
R
- Phức bộ thượng mạc thất (P) ở aV
F
(giống V
1
)
H4
Vectơ QRS hướng trái, lên trên (0 đến -30
0

). Do đó, QRS dương ở aV
L
và
âm ở aV
R
và aV
F
.
H5.
Phức bộ thượng mạc thất (T) (P dương, qR, T dương) ở aV
L
(V
6
)
Phức bộ thượng mạc thất (T) (P dương, rS, T dương) ở aV
F
(V
1
)
Phức bộ xoang (T) (P âm, rS, T âm) ở aV
R
Trục tim -20
0
TIM VỊ TRÍ TRUNG GIAN
- Phức bộ thượng mạc thất trái ở cả aV
L
và aV
F
(V
6

)
- Phức bộ xoang thất (P) hay (T) ở aV
R
- Trục QRS ≈ + 30
0
H6.
Vectơ QRS qua trái, xuống dưới
aV
L
và aV
F
có QRS dương giống nhau, aV
R
có QRS âm
H7.

Tim trung gian. aV
L
và aV
F
có cùng hình ảnh phức bộ thượng mạc thất (T)
(V
6
). aV
R
có hình ảnh phức bộ xoang phải. Trục + 27
0
TIM NỬA ĐỨNG
Vị trí tim ở giữa đđứng và trung gian, nên aV
R

và aV
F
giống tim đứng và
aV
L
có phức bộ biên độ nhỏ. Trục ≈ 60
0
H8
Trục 30 đến 60
0
. Vectơ QRS qua trái, xuống dưới. Vì vậy aV
L
nhỏ, aV
F
có
QRS dương và aV
R
có QRS âm.
H9
Tim nửa đứng. aV
F
, aV
R
giống tim đứng, aV
L
phức bộ nhỏ. Trục 54
0
TIM NỬA NẰM
Vị trí tim ở giữa trung gian và nằm. aV
R

và aV
L
giống tim trung gian nhưng
aV
F
nhỏ. Trục khoảng 0
0
H10
Vectơ QRS qua trái. Vì vậy aV
F
nhỏ, aV
L
có QRS dương và aV
R
có QRS
âm.
H11
TIM XOAY TRÊN MẶT PHẲNG NGANG (TRỤC ĐỨNG)
Xoay trên trục đứng có thể cùng chiều hoặc ngược chiều kim đồng hồ.
Hướng xoay được nhìn từ dưới cơ hoành nhìn lên tim.
H12.
Xoay theo trục đứng khi nhìn từ dưới cơ hoành lên.
Dựa vào các đạo trình trước ngực để chẩn đoán hướng xoay của tim.
Thông thường, vùng chuyển tiếp (transitional) ở vò trí V
4
.
Sự xoay trên trục đứng có thể do bình thường về mặt giải phẫu hoặc tim
lệch chỗ do bẩm sinh (ví dụ tim lệch phải) hoặc do bất thường mắc phải
như tràn dòch màng tim, tràn khí màng tim, xẹp phổi, cắt bỏ thùy phổi).
XOAY THEO CHIỀU KIM ĐỒNG HỒ

Xoay theo chiều kim đồng hồ khi vùng chuyển tiếp lệch về phía bên trái,
vì vậy phức bộ thượng mạc thất trái chỉ xuất hiện ở V
7-9
Khi tim xoay theo chiều kim đồng hồ, sóng S sẽ hiện diện ở
V5-
6. Tổng lực
sẽ hướng bên (P), nên có sóng S ở D
I
; hướng lên trên, nên có sóng S ở D
II,
D
III,
aV
F
(trục trái hoặc trục lên trên) ; hoặc hướng ra sau, nên có đạo trình
ở mặt phẳng trán bình thường.
H13.
Tim xoay chiều kim đồng hồ. Đạo trình ngoại biên ; tim nửa đứng (trục
QRS 60
0
). Đạo trình trước ngực. RS ở V
6
. Không ghi được phức bộ thượng
mạc thất (T).
XOAY NGƯC CHIỀU KIM ĐỒNG HỒ
Vùng chuyển tiếp lệch về bên (P) làm phức bộ thượng mạc thất (T) xuất
hiện sớm ở V
2
. Vectơ QRS sẽ hướng về phía trước hơn.
H14

Xoay ngược chiều kim đồng hồ. Phức bộ thượng mạc thất trái ở V
2
. ST
chênh lên ở V
2-3
thường gặp khi tim xoay ngược chiều kim đồng hồ.
H15
Tim xoay ngược chiều kim đồng hồ. Trục QRS 0
0
. Đạo trình ngoại biên :
tim nửa nằm. Đạo trình trước ngực : phức bộ thượng mạc thất (T) ở V
2
,
chứng tỏ tim xoay ngược chiều kim đồng hồ. Có ST chênh lên ở V
2-4
.
ẢNH HƯỞNG CỦA HÔ HẤP
Khi hít sâu, tim sẽ ở vò trí thẳng đứng hơn và có xu hướng xoay theo chiều
kim đồng hồ.
Khi thở ra sâu, tim sẽ nằm ngang hơn và có xu hướng xoay theo chiều
ngược chiều kim đồng hồ.
H16
A : Hít sâu, tim ở vò trí thẳng đứng (80
0
)
B : Thở ra sâu, tim ở vò trí nửa đứng (65
0
). Vì thế điện thế ở D
I
và V

4-6
tăng,
trong khi điện thế ở aV
F
giảm.
TIM LỆCH PHẢI (DEXTROVERSION)
Đây là bất thường bẩm sinh. Tim chuyển phải kèm hai buồng thất xoay
ngược chiều kim đồng hồ. Tâm nhĩ và tâm thất không đổi chỗ lẫn nhau.
Tâm thất trái ở bên trái và tâm thất phải ở bên phải. Vectơ sóng P ở vị
trí bình thường. Vectơ tổng QRS hướng về phía trước do tim xoay
ngược chiều kim đồng hồ. Vectơ sóng T hướng về bên phải, nên sóng T
âm ở D
I
. Góc hợp bởi vectơ QRS và T vẫn bình thường do cả 2 cùng
xoay qua phải và ra phía trước.
H17. Góc hợp bởi QRS và T ở vị trí tim chuyển phải tương tự tim ổ vị
trí bình thường
H18. Tim lệch phải (Dextroversion). Đạo trình trước ngực tim xoay
theo chiều ngược chiều kim đồng hồ. Sóng T ở D
I
âm tính. Trên lâm
sàng : tim lệch phải ; dãn phế quản.
ĐẢO NGƯỢC PHỦ TẠNG SANG PHẢI (DEXTROCARDIA)
Đây là bất thường bẩm sinh. Có sự đổi chỗ hoàn toàn cả buồng thất và
buồng nhĩ. Về mặt điện học, chỉ có đảo cực từ trái qua phải. Vì vậy,
vectơ P sẽ hướng về bên phải, xuống dưới, và phía trước ; nên sóng P
âm ở D
I
và dương ở aV
R

. Vectơ tổng QRS sẽ hướng về bên phải, xuống
dưới, và hơi ra sau. Vectơ T cũng hướng qua phải, xuống dưới và ra
trước.
H19
RA – LA = - I, vì vậy P, QRS, và T đảo ngược ;
LL – LA = II (bình thường III) ;
LL – RA = III (bình thường II) ;
aV
L
và aV
R
đảo ngược
(RA : nhĩ phải ; LA : nhĩ trái)
ĐTĐ thay đổi như sau :
Bình thường Dextrocardia
LA – RA I - I*
LL – RA II III
LL – LA III II
aV
R
aV
L
aV
L
aV
R
aV
F
aV
F

* Vì vậy P, QRS và T đảo ngược
Các đạo trình trước ngực sẽ phản ánh thượng mạc thất phải và phía lưng
của tim.
H20
ĐẢO NGƯỢC PHỦ TẠNG DO LỖI KỸ THUậT (TECHNICAL
DEXTROCARDIA)
Thỉnh thoảng, do gắn nhầm điện cực hai tay, gây nên hiện tượng đảo
ngược phủ tạng (dextrocardia) ở các đạo trình ngoại biên nhưng không
làm thay đổi các đạo trình trước ngực.
H20. Gắn điện cực không đúng ở hai tay tạo nên ĐTĐ đảo ngược phủ tạng do
lỗi kỹ thuật.
H21. Đảo ngược phủ tạng do lỗi kỹ thuật (thay đổi điện cực giữa 2 tay
phải và trái). ĐTĐ ngoại biên (A) theo kiểu đảo ngược phủ tạng : D
I
đảo ngược hoàn toàn và D
II
, D
III
. aV
R
chuyển vị nhau. Ở hình B, đạo
trình ngoại biên đã được điều chỉnh lại cho đúng. Tuy nhiên, ở đạo
trình trước ngực (C) thì hoàn toàn bình thường, chứng tỏ không có đảo
ngược phủ tạng.