BIẾN ĐỔI VỀ VỊ TRÍ VÀ VỊ THẾ TIM ẢNH HƯỞNG TRÊN ĐIỆN TÂM ĐỒ docx

BIẾN ĐỔI VỀ VỊ TRÍ VÀ VỊ THẾ TIM ẢNH HƯỞNG
TRÊN ĐIỆN TÂM ĐỒ
TS. BS. Nguyễn Văn Trí

TIM XOAY TRÊN MẶT PHẲNG TRÁN (TRỤC TRƯỚC SAU)
H1.



TIM THẲNG ĐỨNG
- Phức bộ thượng mạc thất trái ở aV
L

- Phức bộ xoang thất phải ở aV
R

- Phức bộ xoang thất trái hoặc xoang thượng mạc thất phải ở aV
L

Vì vậy : aV
F
sẽ có hình ảnh giống V
6

aV
L
sẽ có hình ảnh giống V
1

Tr ục QRS khoảng 75
0

H2.

Tim thẳng đứng, vectơ QRS qua trái, xuống dưới từ 75 đến 110
0
. Do đó, QRS dương
ở aV
F
, QRS âm ở aV
R
và aV
L
.

H3

Tim vị trí thẳng đứng, phức bộ thượng mạc thất trái (P dương, qR, T dương) ở aVF
giống V
6
; phức bộ xoang phải (P âm, rS, T âm) ở aV
R
; phức bộ xoang trái (P âm,
QS, T âm) ở aV
L
. Trục tim 75
0
.
TIM NẰM NGANG
- Phức bộ thượng mạc thất trái ở aV
L

(giống V
6
)
- Phức bộ xoang thất (P) hay (T) ở aV
R

- Phức bộ thượng mạc thất (P) ở aV
F
(giống V
1
)
H4

Vectơ QRS hướng trái, lên trên (0 đến -30
0
). Do đó, QRS dương ở aV
L
và âm ở aV
R
và
aV
F
.
H5.


Phức bộ thượng mạc thất (T) (P dương, qR, T dương) ở aV
L
(V
6

)
Phức bộ thượng mạc thất (T) (P dương, rS, T dương) ở aV
F
(V
1
)
Phức bộ xoang (T) (P âm, rS, T âm) ở aV
R

Trục tim -20
0

TIM VỊ TRÍ TRUNG GIAN
- Phức bộ thượng mạc thất trái ở cả aV
L
và aV
F
(V
6
)
- Phức bộ xoang thất (P) hay (T) ở aV
R

- Trục QRS  + 30
0

H6.

Vectơ QRS qua trái, xuống dưới
aV

L
và aV
F
có QRS dương giống nhau, aV
R
có QRS âm

H7.


Tim trung gian. aV
L
và aV
F
có cùng hình ảnh phức bộ thượng mạc thất (T) (V
6
). aV
R
có
hình ảnh phức bộ xoang phải. Trục + 27
0

TIM NỬA ĐỨNG
Vị trí tim ở giữa đđứng và trung gian, nên aV
R
và aV
F
giống tim đứng và aV
L
có phức

bộ biên độ nhỏ. Trục  60
0

H8

Trục 30 đến 60
0
. Vectơ QRS qua trái, xuống dưới. Vì vậy aV
L
nhỏ, aV
F
có QRS dương
và aV
R
có QRS âm.
H9

Tim nửa đứng. aV
F
, aV
R
giống tim đứng, aV
L
phức bộ nhỏ. Trục 54
0

TIM NỬA NẰM
Vị trí tim ở giữa trung gian và nằm. aV
R
và aV

L
giống tim trung gian nhưng aV
F
nhỏ.
Trục khoảng 0
0

H10


Vectơ QRS qua trái. Vì vậy aV
F
nhỏ, aV
L
có QRS dương và aV
R
có QRS âm.

H11

TIM XOAY TRÊN MẶT PHẲNG NGANG (TRỤC ĐỨNG)
Xoay trên trục đứng có thể cùng chiều hoặc ngược chiều kim đồng hồ. Hướng xoay
được nhìn từ dưới cơ hoành nhìn lên tim.
H12.

Xoay theo trục đứng khi nhìn từ dưới cơ hoành lên.
Dựa vào các đạo trình trước ngực để chẩn đoán hướng xoay của tim. Thông thường,
vùng chuyển tiếp (transitional) ở vị trí V
4
.

Sự xoay trên trục đứng có thể do bình thường về mặt giải phẫu hoặc tim lệch chỗ do bẩm
sinh (ví dụ tim lệch phải) hoặc do bất thường mắc phải như tràn dịch màng tim, tràn khí
màng tim, xẹp phổi, cắt bỏ thùy phổi).
XOAY THEO CHIỀU KIM ĐỒNG HỒ
Xoay theo chiều kim đồng hồ khi vùng chuyển tiếp lệch về phía bên trái, vì vậy phức bộ
thượng mạc thất trái chỉ xuất hiện ở V
7-9

Khi tim xoay theo chiều kim đồng hồ, sóng S sẽ hiện diện ở
V5-
6. Tổng lực sẽ hướng bên
(P), nên có sóng S ở D
I
; hướng lên trên, nên có sóng S ở D
II,
D
III,
aV
F
(trục trái hoặc trục
lên trên) ; hoặc hướng ra sau, nên có đạo trình ở mặt phẳng trán bình thường.
H13.

Tim xoay chiều kim đồng hồ. Đạo trình ngoại biên ; tim nửa đứng (trục QRS 60
0
). Đạo
trình trước ngực. RS ở V
6
. Không ghi được phức bộ thượng mạc thất (T).
XOAY NGƯỢC CHIỀU KIM ĐỒNG HỒ

Vùng chuyển tiếp lệch về bên (P) làm phức bộ thượng mạc thất (T) xuất hiện sớm ở V
2
.
Vectơ QRS sẽ hướng về phía trước hơn.
H14

Xoay ngược chiều kim đồng hồ. Phức bộ thượng mạc thất trái ở V
2
. ST chênh lên ở V
2-3

thường gặp khi tim xoay ngược chiều kim đồng hồ.
H15

Tim xoay ngược chiều kim đồng hồ. Trục QRS 0
0
. Đạo trình ngoại biên : tim nửa nằm.
Đạo trình trước ngực : phức bộ thượng mạc thất (T) ở V
2
, chứng tỏ tim xoay ngược
chiều kim đồng hồ. Có ST chênh lên ở V
2-4
.
ẢNH HƯỞNG CỦA HÔ HẤP
Khi hít sâu, tim sẽ ở vị trí thẳng đứng hơn và có xu hướng xoay theo chiều kim đồng hồ.
Khi thở ra sâu, tim sẽ nằm ngang hơn và có xu hướng xoay theo chiều ngược chiều kim
đồng hồ.
H16

A : Hít sâu, tim ở vị trí thẳng đứng (80

0
)
B : Thở ra sâu, tim ở vị trí nửa đứng (65
0
). Vì thế điện thế ở D
I
và V
4-6
tăng, trong khi
điện thế ở aV
F
giảm.

TIM LỆCH PHẢI (DEXTROVERSION)
Đây l bất thường bẩm sinh. Tim chuyển phải km hai buồng thất xoay ngược chiều
kim đồng hồ. Tm nhĩ v tm thất khơng đổi chỗ lẫn nhau. Tm thất tri ở bn tri v tm
thất phải ở bn phải. Vectơ sĩng P ở vị trí bình thường. Vectơ tổng QRS hướng về
phía trước do tim xoay ngược chiều kim đồng hồ. Vectơ sĩng T hướng về bn phải,
nn sĩng T m ở D
I
. Gĩc hợp bởi vectơ QRS v T vẫn bình thường do cả 2 cng xoay
qua phải v ra phía trước.
H17. Gĩc hợp bởi QRS v T ở vị trí tim chuyển phải tương tự tim ổ vị trí bình
thường

H18. Tim lệch phải (Dextroversion). Đạo trình trước ngực tim xoay theo chiều
ngược chiều kim đồng hồ. Sĩng T ở D
I
m tính. Trn lm sng : tim lệch phải ; dn phế
quản.


ĐẢO NGƯỢC PHỦ TẠNG SANG PHẢI (DEXTROCARDIA)
Đây l bất thường bẩm sinh. Cĩ sự đổi chỗ hon ton cả buồng thất v buồng nhĩ. Về
mặt điện học, chỉ cĩ đảo cực từ tri qua phải. Vì vậy, vectơ P sẽ hướng về bn phải,
xuống dưới, v phía trước ; nn sĩng P m ở D
I
v dương ở aV
R
. Vectơ tổng QRS sẽ
hướng về bn phải, xuống dưới, v hơi ra sau. Vectơ T cũng hướng qua phải, xuống
dưới v ra trước.
H19

RA – LA = - I, vì vậy P, QRS, và T đảo ngược ;
LL – LA = II (bình thường III) ;
LL – RA = III (bình thường II) ;
aV
L
v aV
R
đảo ngược
(RA : nhĩ phải ; LA : nhĩ tri)

ĐTĐ thay đổi như sau :
Bình thường Dextrocardia
LA – RA I - I*
LL – RA II III
LL – LA III II
aV
R
aV
L

aV
L
aV
R

aV
F
aV
F

* Vì vậy P, QRS v T đảo ngược
Cc đạo trình trước ngực sẽ phản nh thượng mạc thất phải v phía lưng của tim.


H20