Thực trạng công tác chi trả chế độ trợ cấp ốm đau tại BHXH tỉnh Hưng Yên giai đoạn 2011 2013

MỞ ĐẦU
Bảo hiểm xã hội ở nước ta là một trong những chính sách quan trọng hàng
đầu của Đảng và Nhà nước. Bản chất của BHXH chính là sự tương trợ cộng đồng,
đoàn kết đùm bọc chia sẻ rủi ro cho nhau, mang tính nhân văn, nhân đạo sâu sắc.
Trong quá trình thực hiện các chế độ, chính sách về BHXH không ngừng được bổ
sung, sửa đổi để phù hợp với từng thời kỳ và từng điều kiện hoàn cảnh cụ thể của
đất nước nhằm đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHXH.
Chi trả các chế độ bảo hiểm là một trong những nhiệm vụ quan trọng hàng
đầu của BHXH Việt Nam, làm tốt công tác chi trả sẽ giúp ổn định thu nhập cho
NLĐ, từ đó góp phần đảm bảo an sinh xã hội. Trong thời gian qua, công tác chi trả
các chế độ BHXH đang không ngừng được hoàn thiện, tuy nhiên, vấn đề chi đúng,
chi đủ, chi kịp thời và cải tiến, hoàn thiện công tác chi vẫn còn gặp một số vướng
mắc. Nhất là trong bối cảnh khủng hoảng kinh tế toàn cầu như hiện nay khiến đời
sống NLĐ càng gặp nhiều khó khăn nên cần phải chăm lo đời sống cho NLĐ, giúp
họ ổn định thu nhập, đảm bảo cuộc sống. Do vậy, yêu cầu đặt ra là hoạt động quản
lý chi cần được hoàn thiện hơn, khắc phục những hạn chế nhằm đả bảo công tác chi
trả, thực hiện tốt các chế độ BHXH cho NLĐ và người thụ hưởng.
Xuất phát từ nhận thức trên, em xin đưa ra đề tài “Thực trạng công tác chi
trả chế độ trợ cấp ốm đau tại BHXH tỉnh Hưng Yên giai đoạn 2011 - 2013”
Kết cấu của đề tài được chia thành 3 phần chính, cụ thể:
Chương I: Lý luận chung về BHXH và chế độ trợ cấp ốm đau.
Chương II: Thực trạng công tác chi trả chế độ trợ cấp ốm đau tại BHXH
tỉnh Hưng Yên
Chương III: Giải pháp hoàn thiện công tác chi trả chế độ ốm trợ cấp ốm
đau trong các chế độ của BHXH tỉnh Hưng Yên
Trong quá trình viết đề tài em đã nhận được sự giúp đỡ rất nhiều từ sự chỉ
bảo tận tình của cô Tô Vân Anh cùng những cô chú cán bộ bảo hiểm tỉnh Hưng
Yên. Do còn nhiều hạn chề về kiến thức cũng như trình độ nhận thức nên bài viết
vẫn còn nhiều thiếu sót. Em rất mong nhận được sự góp ý của các thầy cô và các
bạn.
Em xin chân thành cảm ơn

CHƯƠNG I
LÝ LUẬN CHUNG VỀ BHXH VÀ CHẾ ĐỘ TRỢ CẤP ỐM ĐAU
1.1. Tổng quan về BHXH
1.1.1. Khái niệm về BHXH
1.1.1.1 Khái niệm
Nếu trên góc độ tài chính (Tài chính công): “BHXH là quá trình san sẻ rủi ro,
san sẻ tài chính giữa các bên tham gia theo quy định thống nhất pháp luật của nhà
nước”.
Nếu đứng trên góc độ pháp lý: “BHXH là một chế độ pháp định bảo vệ cho
NLĐ và gia đình họ thông qua việc sử dụng tiền đóng góp của NLĐ và gia đình họ
thông qua việc sử dụng tiền đóng góp của NLĐ và NSDLĐ được nhà nước bảo trợ
để trợ cấp vật chất cho NLĐ tham gia bảo hiểm và gia đình họ khi NLĐ gặp rủi ro.”
Theo tổ chức Lao động Quốc tế (ILO): “BHXH là sự bảo vệ của xã hội đối
với tất cả các thành viên của mình với những khó khăn về kinh tế xã hội do bị
ngừng hoặc giảm nhiều về thu nhập gây ra bởi ốm đau, mất khả năng lao động, tuổi
già và chết, việc cung cấp y tế và trợ cấp cho các gia đình đông con”.
Tuy nhiên, theo luật BHXH Việt Nam được Quốc hội thông qua ngày
29/6/2006: “Bảo hiểm xã hội là sự bảo đảm thay thế hoặc bù đắp một phần thu
nhập của NLĐ khi họ bị giảm hoặc mất thu nhập do ốm đau, thai sản, TNLĐ -
BNN, thất nghiệp, hết tuổi lao động hoặc chết, trên cơ sở đóng vào quỹ BHXH”.
1.1.1.2. Bản chất
Dù định nghĩa như thế nào đi chăng nữa thì bản chất của BHXH cũng được
thể hiện rõ ở những nội dung chủ yếu sau đây:
BHXH là nhu cầu khách quan, đa dạng và phức tạp trong quá trình tái sản
xuất và trong đời sống xã hội loài người, nhất là trong xã hội mà sản xuất hàng hóa
phát triển, mối quan hệ thuê mướn lao động đã đạt đến một mức độ nào đó. Khi nền
sản xuất hàng hóa ngày càng phát triển thì mâu thuẫn giữa giới chủ và giới thợ trở
lên căng thẳng, làm cho sản xuất bị đình đốn gây thiệt hại cho cả hai giới. Vì vậy,
BHXH ra đời và phát triển là tất yếu khách quan của xã hội.
Mối quan hệ giữa các bên tham gia bảo hiểm là mối quan hệ kinh tế xã hội

phát sinh trên cơ sở quan hệ lao động và quan hệ trong quản lí xã hội. Mối quan hệ
dựa trên cơ sở lao động chính là NLĐ với người chủ sử dụng lao động, NLĐ với
Nhà nước. Còn mối quan hệ quản lý là quan hệ giữa Nhà nước với cơ quan BHXH,
Nhà nước với chủ sử dụng lao động. Cụ thể các mối quan hệ diễn ra giữa ba bên:
bên tham gia BHXH, bên BHXH và bên được BHXH.
Bên tham gia BHXH có thể chỉ là NLĐ và Nhà nước hoặc cả NLĐ, người
chủ sử dụng lao động và Nhà nước. Trong đó, NLĐ và NSDLĐ là chủ yếu, bởi vì
họ là những chủ thể quản lý trong cả quan hệ lao động và quan hệ xã hội. Bên
BHXH (bên nhận nhiệm vụ BHXH) thông thường là cơ quan chuyên trách do Nhà
nước lập ra và bảo trợ. Cơ quan này được tổ chức và hoạt động theo khuôn khổ
pháp luật của từng nước.
Bên được BHXH chính là NLĐ và gia đình họ khi có đủ các điều kiện ràng
buộc cần thiết để hưởng các chế độ BHXH.
1.1.2 Vai trò của BHXH
BHXH ra đời và phát triển đã ngày càng khẳng định được vai trò của mình
trên nhiều phương diện khác nhau trong cuộc sống cũng như trong phát triển kinh tế
- xã hội. Vai trò của BHXH được thể hiện ở các phương diện sau:
1.1.2.1 Đối với NLĐ
BHXH trực tiếp góp phần ổn định cuộc sống cho NLĐ và gia đình họ khi
NLĐ gặp phải rủi ro và các sự kiện bảo hiểm như: ốm đau, thai sản, tai nạn lao
động, bệnh nghề nghiệp, mất việc làm hoặc về già,… Vì BHXH thay thế hoặc bù
đắp một phần thu nhập cho NLĐ khi NLĐ không may gặp rủi ro.
BHXH còn là chỗ dựa về mặt tâm lý để NLĐ yên tâm làm việc, gắn bó với
đơn vị công tác, tạo niềm tin cho họ vào cuộc sống. Vì khi xảy ra những rủi ro xảy
ra thì đã có quỹ BHXH trợ cấp cho phần thu nhập bị mất hoặc bị giảm đó. Từ đó
giúp NLĐ nâng cao được năng suất lao động cá nhân của mình và góp phần tăng
thu nhập trong tương lai.
Thông qua BHXH còn góp phần đoàn kết giữa những NLĐ trong nội bộ cơ
quan doanh nghiệp và kích thích những NLĐ chưa tham gia BHXH hăng hái tham
gia BHXH.

1.1.2.2 Đối với NSDLĐ
Mặc dù phải đóng góp vào quỹ BHXH một khoản tiền nhất định để đóng
BHXH cho NLĐ mà mình sử dụng, điều đó làm cho NSDLĐ bị mất một khoản thu
nhập nhưng song về lâu dài lợi ích từ BHXH mà người NSDLĐ nhận được sẽ là:
Khi thực hiện tốt chính sách BHXH cho NLĐ sẽ giúp họ yên tâm, phát huy
hết khả năng của mình từ đó tăng năng suất lao động cá nhân đồng thời giúp cho
doanh nghiệp ngày càng phát triển hơn. Ngoài ra, còn giúp cho NLĐ gắn bó với cơ
quan, doanh nghiệp hơn.
Nếu chính sách BHXH được thực hiện tốt sẽ góp phần hạn chế các hiện
tượng đình công, bãi công, biểu tình và từ đó góp phần làm cho hoạt động sản xuất
kinh doanh diễn ra liên tuc và ổn định.
Khi rủi ro xảy ra đối với nhiều NLĐ cùng một lúc, ở phạm vi rộng thì NLĐ
sẽ không phải bỏ ra một khoản tiền lớn để chi trả cho NLĐ mà lúc này hậu quả của
những rủi ro sẽ do quỹ BHXH gánh vác. Mặt khác, khi những rủi ro xảy ra thì chủ
sử dụng lao động không phải gánh chịu toàn bộ mà rủi ro được phân tán cả theo
không gian và thời gian cho tất cả các bên tham gia.
Thông qua chính sách BHXH, NSDLĐ thể hiện được nghĩa vụ và trách
nhiệm của mình đối với NLĐ và đối với xã hội. Khi tham gia BHXH chủ sử dụng
lao động còn thể hiện sự quan tâm của mình đối với NLĐ không chỉ lúc họ khỏe
mạnh mà cả khi họ già yếu.
1.1.2.3 Đối với nền kinh tế
Chính sách BHXH góp phần tạo lập mối quan hệ gắn bó chủ - thợ, từ đó làm
cho các mối quan hệ trên thị trường lao động trở lên lành mạnh hơn, những mâu
thuẫn vốn có trong quan hệ lao động về cơ bản được giải tỏa. Đây là tiền đề về mặt
tâm lý, để kích thích tính tự giác, sáng tạo của NLĐ, từ đó góp phần nâng cao năng
suất lao động cá nhân và năng suất lao động xã hội.
Nhờ có chính sách BHXH mà quỹ BHXH đã được hình thành. Nguồn quỹ
này ngày càng được tồn tích lại theo thời gian và thực sự trở thành một khâu tài
chính trung gian rất quan trọng trong hệ thống tài chính quốc gia. Phần quỹ nhàn rỗi
sẽ được đem đầu tư phát triển và tăng trưởng kinh tế, tạo thêm công ăn việc làm cho

NLĐ.
1.1.2.4 Đối với xã hội
Mối quan hệ giữa các bên tham gia BHXH thể hiện tính xã hội hóa, tính
nhân đạo và nhân văn cao cả của chính sách BHXH. Mặc dù động lực và mục đích
tham gia của mỗi bên tham gia là khác nhau nhưng BHXH ra đời có ý nghĩa rất lớn
về mặt xã hội, cụ thể:
NLĐ tham gia BHXH là nhằm bảo vệ quyền lợi trực tiếp cho chính mình,
đồng thời còn góp phần thực hiện trách nhiệm của mình đối với cộng đồng xã hội.
NSDLĐ tham gia BHXH là để quan tâm, chia sẻ rủi ro với NLĐ nhưng cũng
gián tiếp bảo vệ lợi ích cho chính cơ quan, doanh nghiệp của mình phát triển ổn
định bền vững.
Nhà nước tham gia BHXH nhằm góp phần ổn định cuộc sống cho các thành
viên trong xã hội, đảm bảo công bằng xã hội, nhưng cũng là trách nhiệm trong quản
lý xã hội của Nhà nước.
Nhờ có quỹ tài chính BHXH mà những khó khăn do giảm hoặc mất thu nhập
của NLĐ được trang trải một phần chính từ sự đóng góp của họ. Từ đó làm giảm
gánh nặng cho Ngân sách Nhà nước, tạo điều kiện để Nhà nước tập trung vào
những mục đích khác nhằm đem lại ấm no hạnh phúc cho mọi người dân trong xã
hội.
1.1.3 Chức năng và tính chất của BHXH
1.1.3.1 Chức năng
Theo cách thức tổ chức và hoạt động thì BHXH có những chức năng chủ yếu
sau đây:
Thay thế, bù đắp một phần thu nhập cho NLĐ tham gia bảo hiểm khi bị giảm
hoặc mất thu nhập do mất khả năng lao động hoặc mất việc làm. Sự thay thế, bù đắp
này chắc chắn sẽ xảy ra vì con người có giới hạn sinh học về độ tuổi và sức khỏe.
Khi NLĐ còn trẻ khỏe thì họ sẽ có thể tạo ra thu nhập nhưng đến khi hết tuổi lao
động, già yếu thì họ phải dựa vào khoản trợ cấp từ quỹ BHXH.
Tiến hành phân phối và phân phối lại thu nhập giữa những người tham gia
BHXH. Tham gia BHXH không chỉ có NLĐ mà còn cả NSDLĐ và có sự hỗ trợ từ

phía Nhà nước để hình thành lên quỹ BHXH hoạt động theo nguyên tắc dân chủ,
công khai, hạch toán độc lập với Ngân sách Nhà nước và được Nhà nước bảo trợ.
Quỹ này dùng để trợ cấp cho một số NLĐ tham gia khi họ bị giảm hoặc mất thu
nhập.
Góp phần kích thích NLĐ hăng hái lao động sản xuất, nâng cao năng suất lao
động cá nhân và nâng cao năng suất lao động xã hội. Đều này thể hiện khi NLĐ
khỏe mạnh tham gia hoạt động sản xuất thì người chủ sử dụng lao động phải trả tiền
công, tiền lương cho NLĐ.
Gắn bó lợi ích giữa NLĐ và NSDLĐ, giữa NLĐ và xã hội. Trong thực tế lao
động sản xuất, NLĐ và người chủ sử dụng lao động luôn có những mâu thuẫn về
tiền lương, tiền công, thời gian lao động… Thông qua BHXH sẽ giúp cho mâu
thuẫn này được điều hòa và giải quyết. Đặc biệt, cả hai bên thấy được lợi ích của
mình khi tham gia BHXH.
1.1.3.2 Tính chất
BHXH gắn liền với đời sống của NLĐ, vì vậy nó có một số tính chất cơ bản
sau:
Tính chất khách quan trong đời sống: Trong quá trình lao động sản xuất
NLĐ có thể gặp những biến cố bất ngờ hay những rủi ro khi đó NSDLĐ cũng rơi
vào tình cảnh khó khăn không kém như: sản xuất kinh doanh bị gián đoạn, vấn đề
tuyển dụng và thiếu lao động lành nghề,…từ đó làm cho sản xuất bị đình đốn, làm
cho nền kinh tế phát triển chậm lại. Khi nền sản xuất hàng hóa phát triển thì những
rủi ro xảy ra đối với NLĐ ngày càng trở lên phổ biến và gây nhiều khó khăn cho
chủ sử dụng lao động. Từ đó, làm cho mâu thuẫn giữa giới chủ và giới thợ càng trở
lên sâu sắc hơn. Vì vậy để giải quyết các mâu thuẫn đó, Nhà nước đứng ra can thiệp
thông qua BHXH.
BHXH có tính ngẫu nhiên, phát sinh không đồng đều theo thời gian và không
gian. Từ thời điểm hình thành và triển khai, đến mức đóng góp của các bên tham
gia để hình thành quỹ BHXH. Những rủi ro xảy đến với NLĐ là hoàn toàn ngẫu
nhiên và trong điều kiện được bảo hiểm thì NLĐ mới được hưởng các chế độ của
BHXH nhưng có những trường hợp không phải là hoàn toàn ngẫu nhiên như chế độ

hưu trí hay chế độ thai sản. BHXH phát sinh không đồng đều theo thời gian và
không gian như có những vùng, địa phương, ngành nghề có số NLĐ bị biến cố
nhiều và hưởng nhiều chế độ BHXH trong cùng một thời gian,…Hay mức trợ cấp
BHXH theo từng chế độ cho NLĐ.
BHXH vừa có tính kinh tế, vừa có tính xã hội, đồng thời có tính dịch vụ:
- Tính kinh tế thể hiện rõ nhất ở chỗ: quỹ BHXH muốn hình thành, bảo toàn
và tăng trưởng phải có sự đóng góp của các bên tham gia và phải phải được quản lý
chặt chẽ, sử dụng đúng mục đích. NLĐ có tham gia đóng góp mới được hưởng,
đồng thời về cơ bản đóng góp nhiều thì được hưởng nhiều. Đồng thời tính kinh tế
còn được thể hiện: NLĐ có mức đóng thấp hơn nhiều so với quyền lợi mà họ nhận
được khi gặp rủi ro; chủ sử dụng lao động thì yên tâm khi những rủi ro xảy ra thì đã
có BHXH chịu trách nhiệm.
- Tính xã hội: BHXH là bộ phận chủ yếu của hệ thống an sinh xã hội. Vì vậy,
mọi NLĐ trong xã hội đều có quyền tham gia BHXH và BHXH phải có trách nhiệm
bảo hiểm cho mọi NLĐ và gia đình họ, kể cả khi họ còn đang trong độ tuổi lao
động hay khi họ đã hết tuổi lao động.
- Tính xã hội của BHXH luôn gắn chặt với tính dịch vụ của nó. Khi nền kinh
tế - xã hội ngày càng phát triển thì tính dịch vụ và tính xã hội hoá của BHXH cũng
ngày càng cao khi nền kinh tế - xã hội ngày càng phát triển thì người chủ sử dụng sẽ
tham gia BHXH ngày càng đầy đủ hơn cho NLĐ, mức đóng và mức hưởng BHXH
tăng theo sự phát triển kinh tế - xã hội.
1.1.4 Đặc trưng của BHXH
Mỗi loại hình Bảo hiểm đều có những đăc trưng khác nhau, BHXH có những
đặc trưng cơ bản sau:
Thời hạn bảo hiểm rất dài, là một quá trình diễn ra liên tục từ khi NLĐ tham
gia BHXH đến khi chết, bảo hiểm cho NLĐ cả trong quá trình lao động và ngoài
quá trình lao động. Còn đối với chủ sử dụng lao động, thời hạn bắt đầu tham gia bảo
hiểm từ khi họ thuê mướn một số lượng lao động nhất định cho đến khi doanh
nghiệp hay tổ chức của họ không còn tồn tại như: phá sản, giải thể, …
BHXH chủ yếu được thực hiện dưới hình thức bắt buộc, cho nên đối tượng

tham gia và đối tượng thụ hưởng trợ cấp BHXH ngày càng lớn. Khi số lượng tham
gia tăng thì nguyên tắc “số đông bù số ít” trong hoạt động bảo hiểm phát huy tối đa
tác dụng. NLĐ và chủ sử dụng lao động đóng góp để hình thành lên quỹ BHXH
nhung quỹ này chỉ dùng để trợ cấp cho những trường hợp gặp rủi ro hoặc sự kiện
bảo hiểm xảy ra.
Những rủi ro hoặc sự kiện bảo hiểm trong BHXH thể hiện phạm vi của
BHXH. Vì thế, nó được pháp luật khống chế và thể hiện ở hệ thống các chế độ
BHXH. Những rủi ro sự kiện bảo hiểm có ảnh hưởng trực tiếp tới thu nhập của
NLĐ làm giảm hoặc mất thu nhập làm ảnh hưởng tới đời sống của NLĐ và gia đình
họ. Vì vậy, BHXH còn thể hiện tính chất tiết kiệm trong khi khắc phục hậu quả của
rủi ro mà còn thể hiện khi NLĐ già yếu. Khi NLĐ trẻ khỏe NLĐ đóng BHXH để
khi về già có thu nhập để trang trải chi phí sinh hoạt.
1.1.5. Nguyên tắc hoạt động của BHXH
Mọi NLĐ trong mọi trường hợp bị giảm hoặc mất khả năng lao động hoặc
mất việc làm đều có quyền được hưởng BHXH. Quyền hưởng BHXH của NLĐ là
việc họ được hưởng trợ cấp BHXH theo các chế độ xác định. Các chế độ này gắn
với các trường hợp NLĐ bị giảm hoặc mất khả năng lao động hoặc mất việc làm do
đó bị giảm hoặc mất nguồn sinh sống. Mức hưởng còn căn cứ vào điều kiện kinh tế
- xã hội cụ thể của đất nước trong từng giai đoạn phát triển của BHXH.
Nhà nước và NSDLĐ có trách nhiệm phải BHXH đối với NLĐ, NLĐ cũng có
trách nhiệm phải tự BHXH cho mình.
Đối với NSDLĐ: Người chủ sử dụng lao động muốn ổn định và phát triển
sản xuất kinh doanh thì ngoài việc chăm lo đầu tư máy móc, thiết bị hiện đại, công
nghệ tiên tiến còn phải chăm lo tay nghề và đời sống NLĐ mà mình sử dụng.
Đối với NLĐ, khi gặp phải những rủi ro không mong muốn và không phải
hoàn toàn hay trực tiếp do lỗi của người khác thì trước hết là rủi ro của bản thân. Vì
thế, nếu muốn BHXH chi trả tức là muốn người khác hỗ trợ cho mình, là dàn trải
rủi ro của mình cho nhiều người khác thì tự mình phải gánh chịu trực tiếp và trước
hết. Điều đó có nghĩa là bản thân NLĐ phải có trách nhiệm tham gia BHXH để tự
bảo hiểm cho mình.

Bảo hiểm xã hội phải dựa trên sự đóng góp của các bên tham để hình thành
nên quỹ BHXH độc lập và tập trung. Nhờ sự đóng góp của các bên tham gia mà
phương thức riêng co của BHXH là dàn trải rủi ro theo nhiều chiều, tạo điều kiện để
phân phối lại thu nhập theo cả chiều dọc và chiều ngang mới được thực hiện. Hơn
nữa, nó còn tạo ra mối quan hệ ràng buộc chặt chẽ giữa quyền lợi và trách nhiệm
của mỗi bên tham gia, góp phần tránh những hiện tượng tiêu cực như lợi dụng chế
độ BHXH
BHXH hoạt động trên cơ sở số đông bù số ít. Bảo hiểm nói chung hoạt động
trên cơ sở xác suất rủi ro theo quy luật số lớn, tức là lấy sự đóng góp cảu số đông
người tham gia san sẻ cho số ít người không may gặp rủi ro. Trong số đông người
tham gia đóng góp BHXH, chỉ những NLĐ mới là đối tượng hưởng trợ cấp và trong
số những NLĐ lại chỉ những người ốm đau, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp,
thai sản hay tuổi già có đủ điều kiện cần thiết mới thực sự được hưởng trợ cấp.
Phải kết hợp hài hòa giữa lợi ích, các khả năng và phương thức đáp ứng
nhu cầu BHXH. Việc xác định lợi ích của các bên tham gia BHXH đã được làm rõ
và quyền lợi luôn đi đôi với trách nhiệm, điều đó đòi hỏi phải có một sự cân đối
giữa trách nhiệm và quyền lợi của mỗi bên tham gia, nghĩa là xác định mức đóng
góp của mỗi bên tham gia phù hợp với lợi ích mà họ nhận được từ việc họ tham gia
đó. Việc thực hiện bảo hiểm xã hội cho NLĐ sẽ không được thực hiện nếu như
gánh năng thuộc về bất cứ bên nào làm triệt tiêu đi lợi ích mà họ đáng được hưởng.
Mức trợ cấp BHXH phải thấp hơn mức tiền lương lúc đang đi làm, nhưng
thấp nhất cũng phải đảm bảo cuộc sống tối thiểu của NLĐ và gia đình họ. Trợ cấp
BHXH ở đây là loại trợ cấp thay thế tiền lương như trợ cấp ốm đau, thai sản, hưu
trí, chứ không phải loại trợ cấp bù đắp hoặc trợ cấp BHXH khác. Khi đã bị ốm đau,
tai nạn hay tuổi già không thực hiện công việc nhất định hoặc không việc làm mà
trước đó đã tham gia BHXH thì chỉ có trợ cấp BHXH và trợ cấp đó không thể bằng
tiền lương do NLĐ làm ra được. Nếu trợ cấp BHXH bằng hoặc cao hơn tiền lương
thì không một NLĐ nào phải cố gắng có việc làm và tích cực làm việc để có lương
mà ngược lại họ sẽ tìm mọi cách để được hưởng trợ cấp BHXH.
Phải đảm bảo tính thống nhất BHXH trên phạm vi cả nước, đồng thời phải

phát huy tính đa dạng, năng động của bộ phận cấu thành. Để BHXH hoạt động có
hiệu quả nhất thiết phải bảo đảm tính thống nhất trên những vấn đề lớn hoặc cơ bản
nhất để tránh sự tùy tiện, tính cục bộ hoặc những mâu thuẫn nảy sinh. Đồng thời,
cũng phải có cơ chế để mỗi bộ phận cấu thành có thể năng động trong hoạt động để
chúng có thể bù đắp, bổ sung những ưu điểm lẫn nhau.
BHXH phải được phát triển dần từng bước phù hợp với các điều kiện kinh tế
- xã hội của đất nước trong từng giai đoạn phát triển cụ thể. BHXH của một nước
gắn chặt với trạng thái kinh tế, với các điều kiện kinh tế - xã hội, với cơ chế và trình
độ quản lý, đặc biệt là với sự đồng bộ, sự hoàn chỉnh, của nền pháp chế của nước
đó. Trong tình trạng nước ta, kinh tế thị trường theo định hướng XHCN đang hình
thành, nhiều mặt kinh tế - xã hội đang chuyển động mạnh.
1.2. Chế độ trợ cấp ốm đau trong hệ thống BHXH
1.2.1. Khái niệm và bản chất của chế độ trợ cấp ốm đau
 Trợ cấp ốm đau
Khái niệm về trợ cấp ốm đau thì tùy theo tình hình của mỗi nước là đưa ra
các định nghĩa khác nhau nhưng theo quy định của ILO, trợ cấp ốm đau là : Sự bảo
đảm hoặc thay thế về thu nhập cho NLĐ và gia đình họ khi gặp phải những sự cố về
ốm đau, bệnh tật nhưng không phải do tính chất của công việc gây ra, làm mất khả
năng làm việc dẫn đến mất hoặc giảm thu nhập một khoảng thời gian theo quy định
của luật pháp quốc gia.
Mục đích của chế độ này là bảo vệ sự mất khả năng lao động do ốm đau gây
ra dẫn đến thu nhập bị gián đoạn. Chế độ này giúp người tham gia BHXH nhanh
chóng ổn định cuộc sống, từ đó góp phần đảm bảo an sinh xã hội. Để được hưởng
trợ cấp ốm đau, người được hưởng phải có xác nhận của cơ sở y tế. Đồng thời,
NLĐ phải thỏa mãn thời gian đóng BHXH tối thiểu nào đó, thời gian này được quy
định khác nhau tại mỗi quốc gia.
1.2.2. Nội dung của chế độ trợ cấp ốm đau
1.2.2.1 Vị trí vai trò của chế độ ốm đau trong BHXH
Trợ cấp ốm đau có một vị trí và vai trò rất quan trọng trong các chế độ của
BHXH:

- Đặc trưng chế độ trợ cấp ốm đau là chế độ trợ cấp BHXH ngắn hạn tức là
chi cho NLĐ còn trong quá trình làm việc, họ chỉ hưởng trợ cấp tạm thời trong thời
gian họ nghỉ và sẽ tiếp tục trở lại làm việc. Do vậy, việc chi trợ cấp này có ý nghĩa
rất lớn đối với NLĐ, có vai trò trong việc thay thế một phần thu nhập trong thời
gian nhất định khi họ nghỉ việc khi bị ốm đau …giúp NLĐ được hưởng trợ cấp sẽ
có được cuộc sống ổn định, càng gắn bó, tin tưởng vào chính sách BHXH của Nhà
nước.
- Việc chi trả chế ốm đau còn có ý nghĩa rất lớn về mặt tinh thần. Việc chi trả
trợ cấp cũng như việc quan tâm đến NLĐ có tác động rất lớn nhằm mục đích giảm
dần tỷ lệ ngày công ốm đau…; tăng dần tỷ lệ ngày công lao động có ích, góp phần
tăng năng suất lao động, từ đó tác động trở lại đối với chế độ BHXH làm giảm chi,
nâng cao hiệu quả quản lý quỹ BHXH.
Với vai trò,vị trí của trợ cấp ốm đau trong các chế độ của BHXH ta thấy
được việc quản lý chi trả chế độ này rất quan trọng. Việc quản lý chi trả giúp cho
công tác chi trả được thực hiện tốt, từ đó đảm bảo quyền lợi cho các đối tượng tham
gia BHXH. Đồng thời công tác quản lý chi trả còn giúp quỹ BHXH thực hiện đúng
mục đích, đảm bảo chi đúng, chi đủ và kịp thời cho đối tượng hưởng, góp phần đảm
bảo cân đối quỹ BHXH.
1.2.2.2 Đối tượng hưởng của chế độ trợ cấp ốm đau
Đối tượng hưởng của chế độ này là những NLĐ tham gia đóng BHXH trong
một thời gian nhất định( thường là từ 4 đến 6 tháng), trong thời gian làm việc bị ốm
đau, bệnh tật dẫn đến phải nghỉ việc trong một khoảng thời gian ngắn. Hoặc có con
nhỏ trong độ tuổi quy định bị đau ốm bệnh tật thì cũng được hưởng chế độ này.
1.2.2.3 Quản lý đối tượng hưởng trợ cấp ốm đau
Quản lý trước khi sự kiện bảo hiểm xảy ra, tức là quản lý đối tượng hưởng
đang ở dạng tiềm năng: NLĐ đang tham gia BHXH, thân nhân phụ thuộc của NLĐ:
quá trình quản lý bắt đầu ngay từ khi NLĐ đăng ký tham gia. Các thông tin về NLĐ
và than nhân của họ phải được cập nhật trong suốt quá trình NLĐ tham gia BHXH.
Cơ quan BHXH có thể xây dựng hồ sơ riêng về thân nhân và quản lý kèm với hồ sơ
BHXH và sổ BHXH.

Quản lý quá trình xét hưởng và hưởng trợ cấp: Công tác xét hưởng phải đảm
bảo những yêu cầu sau: phải đảm việc xét hưởng nhanh chóng và chính xác và hạn
chế đến mức thấp nhất các hành vi trục lợi nhằm đảm bảo tính chuyên môn hóa cao
trong thẩm định xét duyệt hồ sơ. Xây dựng một đội ngũ nhân viên có chuyên môn
sâu, có hiểu biết và tư cách đạo đức tốt để chịu trách nhiệm giải quyết các yêu cầu
xét hưởng.Cuối cùng, công tác xét duyệt phải đảm bảo khoa học, phù hợp. Quy
trình xét hưởng: Cán bộ quản lý tập hợp các bằng chứng xác nhận quyền hường chế
độ trợ cấp ốm đau của đối tượng hưởng và quyết định mức hưởng theo hồ sơ
hưởng.
Giải quyết tranh chấp kiếu nại: Sau khi được giải quyết chế độ trợ cấp ốm
đau nếu thấy không thỏa đáng NLĐ có quyền kiếu nại về: quyền được hưởng trợ
cấp; mức hưởng; thời gian hưởng…Trước tiên, NLĐ phải kiếu nại lên cơ quan trực
tiếp xét hưởng, sau đó mới kiếu nại lên tòa nếu như kiếu nại chưa được giải quyết
hoặc giải quyết không thỏa đáng.
1.2.2.4 Quản lý chi trả chế độ ốm đau
Nguyên tắc chi trả các chế độ trợ cấp: Để đảm bảo quyền lợi cho NLĐ khi
tham gia BHXH và để đạt hiệu quả cao, công tác chi trả chế độ trợ cấp ốm đau phải
tuân theo một số nguyên tắc cơ bản sau:
Thứ nhất: đảm bảo chi đúng đối tượng
Đây là nguyên tắc cơ bản đầu tiên và cũng là quan trọng nhất trong công tác
chi trả các chế độ. Bởi vì chi đúng đối tượng không những đảm bảo quyền lợi cho
người được hưởng mà còn giúp nguồn quỹ BHXH được đảm bảo, hệ thống BHXH
được củng cố. Không những vậy còn tạo sự công bằng, niềm tin của người dân
nước vào chính sách BHXH, vào chính sách của Đảng và Nhà nước. Vì vậy, để đảm
bảo tốt nguyên tắc này cần làm tốt công tác xét duyệt hồ sơ các chế độ, phải có đủ
hồ sơ theo quy định và có xác nhận đóng đủ BHXH mới được thanh toán hưởng trợ
cấp BHXH.
Thứ hai: đảm bảo chi đầy đủ, kịp thời
Nguyên tắc này đảm bảo cho khoản tiền trợ cấp đến tay đối tượng được
hưởng kịp thời và đầy đủ. Để làm tốt điều đó cần quản lý và sử dụng nguồn kinh

phí chi trả đúng mục đích, đồng thời cải tiến phương thức quản lý, tạo điều kiện
thuận lợi để chi trả các chế độ được thuận lợi và nhanh chóng.
Thứ ba: đảm bảo an toàn tiền mặt
Công tác chi trả trợ cấp ốm đau cũng có liên quan tới tiền mặt nên cần tránh
các hiện tượng mất mát, thất thoát… Vì vậy, để đảm bảo an toàn về tiền mặt là một
nguyên tắc quan trọng khi tiến hành chi trả các chế độ.
Thứ tư: Phải tuân thủ các chế độ kế toán và nguyên tắc thống kê theo quy
định của Nhà nước nói chung và theo quy định của ngành BHXH nói riêng.
Thứ năm: Thực hiện quản lý chi trợ cấp theo phân cấp, theo đó cơ quan
BHXH cấp trên sẽ có nhiệm vụ hướng dẫn, kiểm tra, giám sát quá trình thực hiện
chi trả BHXH của cơ quan BHXH cấp dưới và NSDLĐ. Ngược lại, cơ quan BHXH
cấp dưới có trách nhiệm tổ chức chi trả trợ cấp và báo cáo lên cơ quan BHXH cấp
trên theo quy định.
Tổ chức chi trả: BHXH được tổ chức thành 3 cấp: BHXH cấp trung ương,
cấp khu vực và cấp địa phương, cụ thể:
Cấp trung ương: Đây là cấp cao nhất có nhiệm vụ phải bao quát và quản lý
toàn bộ hoạt động chi trả trong hệ thống, đồng thời giải quyết các tranh chấp và phi
phạm lớn xảy ra trong công tác chi trả. BHXH cấp Trung ương thường thành lập ra
ban quản lý chi trả để quản lý hoạt các hoạt động chi trả.
Cấp khu vực (bao gồm có BHXH tỉnh, thành phố): Có trách nhiệm toàn diện
về tổ thức thực hiện chi trả trên địa bàn quản lý. Tại BHXH cấp khu vực thường có
các phòng quản lý chi trả để quản lý chi trả trong toàn khu vực. Cấp khu vực có
nhiệm vụ phải quản lý, điều hành, kiểm tra, kiểm soát việc chi trả tại các cơ quan
BHXH ở cấp địa phương; ngoài ra còn trực tiếp tổ chức chi trả trợ cấp cho đối
tượng hưởng theo quy định.
Cấp địa phương (gồm BHXH các quận, huyện, thị xã…): Tổ chức chi trả và
quyết toán các chế độ cho các đối tượng được hưởng; có trách nhiệm thống kê, báo
cáo và quản lý chặt chẽ tình hình biến động tăng giảm của đối tượng hưởng và số
tiền chi trả theo đúng quy định của Nhà nước và hệ thống BHXH.
Phương thức chi trả, thông thường việc tổ chức chi trả chế độ trợ cấp ốm đau

có các phương thức chi trả chủ yếu sau:
- Chi trả trực tiếp đến tay đối tượng hưởng: phương thức này có ưu điểm là
cơ quan BHXH có thể nắm bắt nhanh các thông tin về đối tượng hưởng, về những
yêu cầu và mong muốn của đối tượng hưởng để kịp thời giải quyết. Nhưng nhược
điểm của phương pháp này là mức độ an toàn tiền mặt không cao; với phương thức
chi trả trực tiếp đòi hỏi đội ngũ cán bộ BHXH lớn, có phẩm chất đạo đức và tinh
thông nghề nghiệp.
- Chi trả gián tiếp qua đơn vị sử dụng lao động: phương thức này giúp tiến độ
chi trả nhanh hơn do đơn vị sử dụng lao động chủ động thanh toán cho đối tượng,
đồng thời giảm nhẹ tăng biên chế ngành BHXH.
- Chi qua tài khoản tại Ngân hàng: Việc chi trả trực tiếp qua tài khoản cá
nhân mở tại tại ngân hàng hay chi gián tiếp qua tài khoản của chủ sử dụng lao động
tại Ngân hàng cho NLĐ đều có ưu điểm là nhanh, tiết kiệm chi phí và đảm bảo an
toàn tiền mặt trong quá trình chi trả. Tuy nhiên phương thức này đòi hỏi một hệ
thống tài chính phát triển và khả năng quản lý theo mô hình hiện đại của cơ quan
BHXH.
CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG CÔNG TÁC CHI TRẢ CHẾ ĐỘ
TRỢ CẤP ỐM ĐAU TẠI BHXH TỈNH HƯNG YÊN GIAI
ĐOẠN 2011 - 2013
2.1. Khái quát về địa bàn nghiên cứu
2.1.1. Đặc điểm tỉnh Hưng Yên
2.1.2. Quá trình hình thành và phát triển của BHXH tỉnh Hưng Yên
2.2. Thực trạng công tác chi trả chế độ trợ cấp ốm đau tại BHXH tỉnh
Hưng Yên giai đoạn 2011 - 2013
2.2.1 Quy định pháp lý liên quan đến chế độ trợ cấp ốm đau tại Việt Nam
Theo Luật BHXH Việt Nam năm 2006 về chế độ trợ cấp ốm đau
 Đối tượng hưởng
1. NLĐ được hưởng chế độ này khi bị ốm đau, tai nạn rủi ro phải nghỉ việc
(có xác nhận của cơ sở y tế). Trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy
hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng ma túy, chất gây nghiện khác khì không

được hưởng chế độ ốm đau
2. Có con dưới 7 tuổi bị ốm đau, phải nghỉ việc để chăm sóc con (có xác
nhận của cơ sở y tế).
 Thời gian hưởng
1. Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm đối với NLĐ quy
định tại các điểm a, b và c khoản 1 Điều 2 của Luật BHXH tính theo ngày làm việc
không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần và được quy định như sau:
a) Làm việc trong điều kiện bình thường thì được hưởng ba mươi ngày nếu
đã đóng bảo hiểm xã hội dưới mười lăm năm; bốn mươi ngày nếu đã đóng từ đủ
mười lăm năm đến dưới ba mươi năm; sáu mươi ngày nếu đã đóng từ đủ ba mươi
năm trở lên;
b) Làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục
do Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Y tế ban hành hoặc làm việc
thường xuyên ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên thì được hưởng bốn
mươi ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới mười lăm năm; năm mươi ngày nếu
đã đóng từ đủ mười lăm năm đến dưới ba mươi năm; bảy mươi ngày nếu đã đóng từ
đủ ba mươi năm trở lên.
2. NLĐ mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế
ban hành thì được hưởng chế độ ốm đau như sau:
a) Tối đa không quá một trăm tám mươi ngày trong một năm tính cả ngày
nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần;
b) Hết thời hạn một trăm tám mươi ngày mà vẫn tiếp tục điều trị thì được
hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn.
3. Thời gian hưởng chế độ ốm đau đối với NLĐ quy định tại điểm d khoản 1
Điều 2 của Luật BHXH còn tuỳ thuộc vào thời gian điều trị tại cơ sở y tế thuộc
quân đội nhân dân và công an nhân dân.
4. Thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau
a) Thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau trong một năm được tính theo số
ngày chăm sóc con tối đa là hai mươi ngày làm việc nếu con dưới ba tuổi; tối đa là
mười lăm ngày làm việc nếu con từ đủ ba tuổi đến dưới bảy tuổi.

b) Trường hợp cả cha và mẹ cùng tham gia bảo hiểm xã hội, nếu một người
đã hết thời hạn hưởng chế độ mà con vẫn ốm đau thì người kia được hưởng chế độ.
 Mức hưởng
Mức hưởng chế độ ốm đau được quy định tại Thông tư số 03 /2007/TT-
BLĐTBXH ngày 30/01/2007 và Thông tư số 19/2008/TT-BLĐTBXH ngày
23/9/2008 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội. Trong đó qui định có 2
trường hợp, như sau:
 Mức hưởng chế độ ốm đau theo thời gian quy định tại khoản 1 Điều 23
Luật BHXH, Điều 9 Nghị định số 152/2006/NĐ-CP được tính như sau:
Mức hưởng chế
độ ốm đau =
Tiền lương, tiền công đóng
BHXH của tháng liền kề
trước khi nghỉ việc
26 ngày
x 75(%) x
Số ngày nghỉ việc được
hưởng chế độ
Số ngày nghỉ việc được hưởng chế độ ốm đau được tính theo ngày làm việc
không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần.
 NLĐ mắc bệnh thuộc danh mục cần chữa trị dài ngày: quy định tại mục 1
của Thông tư số 19/2008/TT-BLĐTBXH, ngày 23/9/2008 của Bộ Lao động –
Thương binh và Xã hội, NLĐ hưởng chế độ ốm đau theo khoản 2 Điều 23 Luật Bảo
hiểm xã hội được tính như sau:
Mức hưởng chế = Tiền lương, tiền công x Tỷ lệ x Số tháng nghỉ
độ ốm đau đối với
bệnh cần chữa trị
dài ngày
đóng BHXH của tháng liền
kề trước khi nghỉ việc

hưởng
chế độ
ốm đau
(%)
việc được hưởng
chế độ ốm đau
Trong đó:
- Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau:
+ Bằng 75% với thời gian tối đa là 180 ngày trong một năm;
+ Bằng 65% đối với trường hợp hết thời hạn 180 ngày trong một năm mà
NLĐ vẫn tiếp tục điều trị, nếu đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 30 năm trở lên.
+ Bằng 55% đối với trường hợp hết thời hạn 180 ngày trong một năm mà
NLĐ vẫn tiếp tục điều trị, nếu đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 15 năm đến dưới 30
năm.
+ Bằng 45% đối với trường hợp hết thời hạn 180 ngày trong một năm mà
NLĐ vẫn tiếp tục điều trị, nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm.
 Số tháng nghỉ việc được tính theo tháng dương lịch, trường hợp có ngày lẻ
thì cách tính mức hưởng chế độ ốm đau cho những ngày này như sau:
Mức hưởng chế
độ ốm đau đối
với bệnh cần
chữa trị dài ngày
=
Tiền lương, tiền công đóng
BHXH của tháng liền kề
trước khi nghỉ việc
26 ngày
x
Tỷ lệ
hưởng chế

độ ốm đau
(%)
x
Số ngày nghỉ
việc được hưởng
chế độ ốm đau
Trong đó:
- Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau theo quy định tương tự như trên
2.2.2. Cơ sở chi trả
Trong thời gian từ năm 2005 đến nay, BHXH tỉnh Hưng Yên đã áp dụng một
số văn bản pháp quy quy định về quản lý, chi trả các chế độ BHXH ngắn hạn :
+ Quyết định số 1184/QĐ-BHXH-BC ngày 26/09/2003 của Tổng Giám đốc
BHXH Việt Nam quy định về quản lý, chi trả BHXH bắt buộc có hiệu lực thi hành
từ năm 2004-2006.
+ Quyết định số 845/QĐ-BHXH-BC ngày 18/6/2007 của Tổng Giám đốc
BHXH Việt Nam về việc ban hành Quy định quản lý, chi trả các chế độ bảo hiểm
xã hội bắt buộc có hiệu lực thi hành từ năm 2007 đến nay.
Về nguồn chi trả từ năm 2004 đến 2008 đã có sự thay đổi, cụ thể :
 Từ năm 2004 đến 2006 áp dụng theo Nghị định 12/CP ngày 26/01/1995
quy định quỹ BHXH được hình thành từ các nguồn sau :
- NSDLĐ đóng bằng 15% so với tổng quỹ tiền lương của những người tham
gia BHXH trong đơn vị. Trong đó 10% để chi trả chế độ hưu trí, tử tuất và 5% chi
chế độ ốm đau, thai sản, TNLĐ-BNN
- NLĐ đóng bằng 5% tiền lương hàng tháng để chi chế độ hưu trí và tử tuất
- Nhà nước hỗ thêm để đảm bảo thực hiện các chế độ đối với NLĐ.
- Các nguồn khác
 Từ năm 2007-2008, áp dụng theo Luật BHXH số 71/2006/QH11 và Nghị
định 152/2006/NĐ-CP thì nguồn hình thành quỹ BHXH ở Việt Nam chủ yếu từ:
- NLĐ đóng góp 5% mức tiền lương, tiền công hàng tháng vào quỹ BHXH
để chi các chế độ hưu trí, tử tuất.

- NSDLĐ đóng 15% trên tổng quỹ tiền lương, tiền công đóng bảo hiểm xã
hội của NLĐ. Trong đó: 3% vào quỹ ốm đau và thai sản; 1% vào quỹ tai nạn lao
động, bệnh nghề nghiệp và 11% vào quỹ hưu trí và tử tuất.
- Nhà nước tham gia hỗ trợ nguồn lực tài chính để đảm bảo cân đối quỹ
BHXH.
- Nguồn lãi từ hoạt động đầu tư tăng trưởng quỹ và các nguồn tài chính khác
như viện trợ, tài trợ, hay phần nộp phạt của những cá nhân và tổ chức kinh tế vi
phạm luật lệ về BHXH…
Theo đó, quỹ BHXH được chia thành ba quỹ thành phần : quỹ ốm đau, thai
sản ; quỹ TNLĐ-BNN ; quỹ hưu trí và tử tuất. Nguồn kinh phí sử dụng để chi trả
các chế độ BHXH ngắn hạn được lấy từ 2 quỹ là : quỹ ốm đau, thai sản và quỹ
TNLĐ-BNN. Luật BHXH có quy định nguời sử dụng lao động đóng 3% tổng quỹ
tiền lương, tiền công vào quỹ ốm đau, thai sản trong đó NSDLĐ giữ lại 2% để trả
cho NLĐ đủ điều kiện hưởng chế độ ốm đau, thai sản và thực hiện quyết toán hàng
quý với tổ chức BHXH. Đối với thực hiện chi trả chế độ TNLĐ-BNN được lấy từ
1% tổng quỹ tiền lương tiền công do chủ sử dụng lao động đóng và nguồn NSNN.
Trong đó, chi trả trợ cấp TNLĐ-BNN một lần và dưỡng sức PHSK sau TNLĐ do
nguồn quỹ đảm bảo.
Là một cơ quan BHXH cấp Trung ương, BHXH Việt Nam có nhiệm vụ
hướng dẫn, chỉ đạo tổ chức thực hiện chi các khoản trợ cấp ngắn hạn về BHXH cho
các đối tượng tham gia một cách đầy đủ, nhanh chóng, theo đúng quy định của
Pháp luật. Nội dung chi trả các chế độ BHXH ngắn hạn bao gồm :
- Chi từ nguồn quỹ ốm đau và thai sản:
+ Chế độ ốm đau;
+ Chế độ thai sản;
+ Nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau ốm đau, thai sản ;
+ Lệ phí chi trả.
- Chi từ quỹ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp :
+ Trợ cấp một lần khi bị TNLĐ-BNN và khi chết do TNLĐ-BNN;
+ Nghỉ DS-PHSK sau khi điều trị ổn định thương tật, bệnh tật;

+ Khen thưởng cho NSDLĐ thực hiện tốt công tác bảo hộ lao động, phòng
ngừa TNLĐ-BNN;
+ Lệ phí chi trả.
2.2.3. Quy trình chi trả
Để đảm bảo công tác chi trả trợ cấp các chế độ BHXH ngắn hạn cho đối
tượng một cách đầy đủ, kịp thời, an toàn và chính xác, BHXH Việt Nam đã tổ chức
bộ máy chi trả các chế độ BHXH ngắn hạn hoàn chỉnh từ Trung ương đến địa
phương. Theo đó, quá trình chi trả các chế độ BHXH ngắn hạn cũng được phân cấp
rõ ràng và được tiến hành theo một quy trình chặt chẽ, khoa học và thống nhất trên
cả nước.
Hiện nay, BHXH Việt Nam đang tiến hành chi trả các chế độ BHXH ngắn
hạn theo quy trình phân cấp thực hiện chi trả, dựa trên Quy định ban hành kèm theo
Quyết định số 845/QĐ-BHXH ngày 18/6/2007, cụ thể :
Quy trình chi trả trợ cấp ốm đau
Theo Quyết định số 845/QĐ-BHXH thì đơn vị giữ lại 2% tiền lương đóng
BHXH để chi trả kịp thời cho NLĐ có đủ điều kiện hưởng và quyết toán mỗi quý
lên cơ quan BHXH, cụ thể :
2
3
5
4a
8
4b
6
7
10
9
1
Sơ đồ 2.2 : Quy trình chi trả chế độ ốm đau
(Nguồn : Ban chi Bảo hiểm xã hội)

Trong đó :
(1) : Nộp hồ sơ, chứng từ cho NSDLĐ
(2) : Chi trả cho NLĐ
(3) : Nộp hồ sơ, chứng từ (C66a) và file dữ liệu
(4a) : Xác nhận, duyệt chứng từ (C66a)
(4b) : Báo cáo thu BHXH bắt buộc theo chứng từ 103-TBH (cuối mỗi quý)
(5) : Chuyển trả cho NSDLĐ kèm theo danh sách được duyệt (mẫu : C66b)
(6) : Chuyển chứng từ( C66a,C66b) và báo cáo tổng hợp giải quyết chế độ ốm
đau theo mẫu 01-HSB
(7) : Quyết toán theo mẫu C71-HD chuyển cho NSDLĐ
(8) : Quyết toán theo mẫu 7-CBH chuyển cho phòng thu
(9) : Theo dõi, thu số 2% còn thừa
(10) : NSDLĐ chuyển 2% còn thừa
Qua sơ đồ trên ta thấy quy trình chi trả được thực hiện một cách có hệ thống,
đồng bộ, thể hiện trách nhiệm của cơ quan BHXH cũng như chủ sử dụng lao động.
NLĐ
NSDLĐ
Phòng KHTC
(CB kế toán)
Phòng CĐCS
(CB chính sách)
Phòng thu
(CB thu)
Mỗi cán bộ chuyên trách, mỗi phòng ban đều thực hiện công việc theo quy định với
một trình tự thống nhất, cụ thể :
 Trách nghiệm của chủ sử dụng lao động :
- Căn cứ hồ sơ hưởng chế độ ốm đau của NLĐ, sử dụng nguồn kinh phí 2%
quỹ tiền lương được giữ lại để chi trả kịp thời cho NLĐ có đủ điều kiện hưởng và
lưu giữ hồ sơ, chứng từ theo qui định.
- Lập chứng từ theo mẫu số C66a kèm theo hồ sơ của từng NLĐ và file dữ

liệu gửi Phòng CĐCS tại cơ quan BHXH tỉnh hoặc cho cán bộ chính sách tại cơ
quan BHXH huyện, trong đó :
+ Mẫu số C66a -HD: Danh sách NLĐ đề nghị hưởng chế độ ốm đau, thai sản.
+ Mẫu số C68a -HD: Danh sách NLĐ đề nghị hưởng trợ cấp DS-PHSK sau ốm
đau.
- Thông báo quyết toán chi các chế độ BHXH tại đơn vị sử dụng lao động
theo mẫu số C71-HD cho phòng KHTC (tại BHXH tỉnh) hoặc cho CB kế toán
(BHXH huyện). Trong trường hợp số tiền quyết toán nhỏ hơn số tiền được giữ lại,
số chênh lệch thừa nộp lại cho cơ quan BHXH vào tháng đầu quý sau. Tường hợp
số tiền quyết toán lớn hơn số giữ lại, cấp bù số chênh lệch thiếu vào tháng đầu quý
sau cho NSDLĐ.
Trách nghiệm của phòng CĐCS (CB chính sách)
- Tiếp nhận hồ sơ hưởng chế độ ốm đau, thai sản, DS-PHSK và file dữ liệu
của NSDLĐ theo phân cấp chi trả; tổ chức xét duyệt và lập các danh sách được
duyệt.
- Sau khi xét duyệt, đóng dấu“ Đã duyệt chi” vào chứng từ gốc, chuyển trả
cho NSDLĐ kèm theo danh sách được duyệt theo mẫu số C66b, trong đó :
+ Mẫu số C66b -HD: Danh sách NLĐ hưởng chế độ ốm đau, thai sản được
duyệt.
+ Mẫu số C68b: Danh sách NLĐ hưởng trợ cấp DS-PHSK sau ốm đau.
- Chuyển cho phòng KHTC (CB kế toán) chứng từ C66a -HD và C66b -HD
cùng với báo cáo tổng hợp giải quyết chế độ ốm đau và trợ cấp DS-PHSK theo mẫu
01-HSB
 Trách nghiệm của phòng Thu BHXH (CB thu)
- Thường xuyên cập nhật kịp thời lên mạng nội bộ dữ liệu quá trình đóng của
NLĐ để làm cơ sở chi trả xét duyệt các chế độ BHXH.
- Cuối quý cung cấp báo cáo thu các chế độ theo mẫu số 10-BTH cho phòng
KHTC (hoặc CB kế toán) để lập biểu C71-HD.
- Căn cứ vào tổng hợp quyết toán chi các chế độ BHXH tại đơn vị sử dụng
lao động theo mẫu số 7-CBH từ phòng KHTC chuyển sang để theo dõi số tiền

NSDLĐ còn phải nộp cơ quan BHXH.
 Trách nghiệm của phòng KHTC (CB kế toán)
- Căn cứ vào chứng từ đã duyệt chi để ghi vào sổ chi tiết, tổng hợp chi tiết
chế độ ốm đau theo mẫu số S80a-BH. Cuối mỗi quý, cùng với mẫu số 10-BTH lập
quyết toán chi các chế độ BHXH tại đơn vị sử dụng lao động theo mẫu C71-HD
chuyển cho đơn vị sử dụng lao động 01 bản và chuyển cho phòng Thu 01 bản theo
mẫu 7-CBH.
- Thực hiện cấp bù số chênh lệch thiếu (nếu có) vào tháng đầu quý sau cho
NSDLĐ có số tiền được quyết toán lớn hơn số tiền giữ lại.
- Trường hợp NSDLĐ chủ động kinh phí để đảm bảo chi trả kịp thời chế độ
ốm đau cho NLĐ và đã chuyển toàn bộ số thu BHXH vào tài khoản của cơ quan
BHXH thì thực hiện thanh toán theo chứng từ phát sinh, kịp thời chuyển tiền cho
NSDLĐ.
- Thực hiện thu hồi số tiền đã chi trả sai, lập mẫu số C75-HD.
Tuy nhiên, trên thực tế không phải đơn vị sử dụng lao động nào cũng giữ lại
2% tổng quỹ lương đóng BHXH để thực hiện chi trả chế độ ốm đau mà phần lớn
các doanh nghiệp đều nộp hết lên cơ quan BHXH để cơ quan BHXH chi trả cho
NLĐ. Nguyên nhân là bởi vì:
+ Do cán bộ phụ trách BHXH của đơn vị chưa nắm chắc nghiệp vụ nên gặp
khó khăn trong khâu thẩm định hồ sơ dẫn đến tình trạng chi sai, chi không đúng quy
định. Trong trường hợp NSDLĐ do thẩm định sai đã chi lớn hơn so với số tiền mà
NLĐ được hưởng thì việc thu hồi là rất khó, người phụ trách BHXH của doanh
nghiệp nếu không bổ sung, hoàn chỉnh được hồ sơ thì buộc phải bỏ tiền túi ra bồi
thường, tạo nên tâm lý ngán ngại.
+ Nhiều doanh nghiệp không đủ nhân lực để thanh toán cho NLĐ trong vòng
3 ngày như quy định của luật. Thêm vào đó, các doanh nghiệp đến ngày 5 của tháng
đầu quý sau phải quyết toán tất cả hồ sơ BHXH của quý trước dẫn đến tình trạng
không quyết toán kịp vì số lao động đông, dẫn đến chuyện quyết toán trễ và bị phạt,
tính lãi trên số tiền giữ lại khiến doanh nghiệp rất bức xúc. Bên cạnh đó, khoản 2%
giữ lại theo quy định cũng không đủ thực hiện chi trả kịp thời nếu như đối tượng

được hưởng có phát sinh lớn.
Qua đây ta cũng thấy nhiều doanh nghiệp không mặn mà chuyện giữ lại 2%
kinh phí BHXH để chi trả cho NLĐ là vì không muốn thêm việc và ngại khó, nhất
là các doanh nghiệp đầu tư nước ngoài vì ở một số doanh nghiệp, tình hình nhân sự
thường không ổn định. Nhưng nguyên nhân chủ yếu vẫn là chuyện các nhân viên
phụ trách BHXH không thông thạo nghiệp vụ thẩm định hồ sơ, dẫn đến chuyện chi
sai và phải bồi thường. Đó là chưa kể xuất hiện nạn hồ sơ bảo hiểm giả mà chỉ có
cơ quan bảo hiểm mới đủ khả năng phát hiện.
2.2.4. Về tổ chức phương thức chi trả
Hiện nay, BHXH các tỉnh, thành phố, quận, huyện tổ chức chi trả các chế độ
ốm đau cho người được hưởng theo 3 phương thức chủ yếu sau: chi gián tiếp thông
qua BHXH huyện hoặc thông qua chủ sử dụng lao động; cán bộ BHXH trực tiếp chi
trả (chi trực tiếp) và chi qua tài khoản cá nhân tại Ngân hàng.
 Phương thức chi trả trực tiếp
Thực hiện phương thức chi trả trực tiếp, BHXH tỉnh, huyện chi trả trợ cấp
cho đối tượng hưởng BHXH mà không qua trung gian. Phương thức chi trả trực tiếp
được biểu hiện qua sơ đồ sau:
Cơ quan BHXH các cấp
Thanh toán trực tiếp
Đối tượng hưởng
Với việc chi trả trực tiếp thì theo đó BHXH các tỉnh, thành phố tiếp nhận hồ
sơ và giải quyết hưởng chế độ trợ cấp ốm đau sau đó chuyển hồ sơ đã nhận giải
quyết xuống BHXH huyện để chi trả trực tiếp cho NLĐ. Quy trình giải quyết chế độ
hưởng được quy định tối đa trong một khoảng thời gian kể từ ngày nhận đủ hồ sơ
hợp lệ.
Ở nước ta thì việc chi trả sẽ do cơ quan BHXH huyện trực tiếp thu đảm nhân,
theo đó, cán bộ BHXH mang tiền đến từng đơn vị thanh toán cho từng NLĐ bị ốm
đau, … theo như chế độ quy định. Tuy nhiên,hiện nay phương thức này thường ít áp
dụng bởi vì việc thực hiện phương thức chi trả trực tiếp sẽ tốn nhiều thời gian và
nhân lực, hơn nữa lại không đảm bảo an toàn về tiền mặt.

 Phương thức chi trả gián tiếp
Chi trả gián tiếp là hình thức chi trả do cơ quan BHXH các cấp thực hiện
thông qua đại diện chi trả ở các xã, phương; đối với chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng
sức thông qua các chủ sử dụng lao động chi trả cho NLĐ.
Chi trả chế độ ốm đau qua phương thức gián tiếp được biểu hiện qua sơ đồ
sau:
Cơ quan BHXH các cấp
(1)
Đơn vị sử dụng LĐ
(2)
Đối tượng hưởng
(1). Cơ quan BHXH (tỉnh, huyện) căn cứ vào hồ sơ hưởng chế độ mà chủ sử
dụng lao động đưa lên để kiểm tra và xét duyệt sau đó căn cứ vào chứng từ đã duyệt
mà cơ quan BHXH ủy nhiệm chi cho đơn vị sử dụng lao động.
(2). Chủ sử dụng lao động căn cứ số tiền từng NLĐ được hưởng thanh toán
cho họ theo chế độ mà cơ quan BHXH đã xét duyệt.
 Chi qua tài khoản cá nhân tại Ngân hàng
Để đáp ứng yêu cầu phát triển ngày càng cao của nền kinh tế - xã hội hiện
nay, việc chi trả qua tài khoản tại Ngân hàng đã được áp dụng và đang dần đưa vào
để thay thế các phương thức truyền thống cũ. Việc chi trả qua tài khoản cá nhân có
thể được áp dụng đối với chế độ TNLĐ-BNN với sự yêu cầu của đối tượng hưởng.
Phương thức này có rất nhiều ưu điểm như: đảm bảo an toàn về tiền mặt,
hạn chế rủi to và giảm khâu trung gian trong việc giao nhân tiền mặt. Mặt khác,
việc áp dụng phương thức này sẽ làm giảm chi phí dành cho công tác chi trả, dễ
quản lý hơn và thuận tiện hơn. Tuy nhiên, phương thức này mới được triển khai và
đang dần đi vào hoàn thiện nên việc áp dụng phương thức này là chưa nhiều, nhất là
đối với địa phương còn nghèo nàn về khoa học kỹ thuật, công nghệ…
2.3. Đánh giá kết quả đạt được và hiệu quả thực hiện chế độ trợ cấp
ốm đau.
2.3.1.Kết quả công tác quản lý chi trả các chế độ BHXH ngắn hạn từ năm

2005 đến 2009
Trong 5 năm, toàn ngành tiếp tục quán triệt và đảm bảo phương châm “chi
đúng, chi đủ và kịp thời” cho các đối tượng được hưởng. Nhìn chung BHXH các
tỉnh, thành phố đã có nhiều nỗ lực, tìm kiếm các giải pháp cải tiến để thực hiện tốt
mục tiêu trên, nhất là việc thực hiện cơ chế “một cửa” đã giúp công tác chi trả các
chế độ đơn giản, dễ dàng, thuận tiện và kịp thời quyền lợi của người tham gia và thụ
hưởng BHXH. Cụ thể, kết quả thực hiện công tác chi trả trợ cấp ốm đau như sau:
2.3.1.1. Về quản lý đối tượng hưởng chế độ trợ cấp ốm đau
(1) Về việc quản lý đối tượng hưởng chế độ ốm đau đã có những bước cải
tiến tích cực. Các văn bản quy định điều kiện hưởng, mức hưởng các chế độ BHXH
ngày càng rõ ràng, tạo điều kiện thuận lợi cho NLĐ khi hưởng các chế độ. Do vậy,
trong thời gian qua số lượng đối tượng hưởng các chế độ ốm đau, không ngừng tăng
lên, thể hiện qua bảng sau:
Bảng 2.1:Tổng hợp số trường hợp giải quyết chi trả chế độ ốm đau (2011-2013)
Năm 2011 2012 2013
Lượt
người 63,757 82,511 106,059
Tốc độ
tăng(%) - 29,4 28,5
Nguồn: BHXH tỉnh Hưng Yên