tai biến mạch máu não các marker protein s100 và nse trong nhồi máu não

TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
CÁC MARKER PROTEIN S100 VÀ NSE TRONG NHỒI MÁU
NÃO






NCS Hoàng Trọng Hanh

4.966.230

1.397.973
21.965.804
549.765
2.434.855
1.021.880
2.153.425
366.766
I. NHẮC LẠI TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
 TBMMN là "Dấu hiệu phát triển nhanh chóng trên lâm
sàng của một rối loạn khu trú chức năng của não, kéo
dài trên 24 giờ và thường do nguyên nhân mạch máu".
Loại trừ nguyên nhân chấn thương.
 Phân loại
- Thể nhồi máu não (80%): Nguyên nhân

+ Tắc mạch não: Xơ vữa ĐM. Viêm ĐM. Bóc tách ĐM.
Các bệnh về máu. U não chèn ép.
+ Co mạch: sau XHDN, nguyên nhân không rõ
+ Lấp mạch: nguồn gốc từ xơ vữa, từ tim.

- Chảy máu não (20%): Nguyên nhân
 - Tăng HA: thường gặp xuất huyết ĐM não giữa,
nhánh sâu.
 - Vỡ túi phồng ĐM hoặc ĐTM
 - Xuất huyết nguyên nhân không xác định
 - Bệnh gây chảy máu
 - xuất huyết do u
 - Sau NMN
 - Viêm nhiễm động tĩnh mạch, ….

Biểu hiện Nhồi máu não Xuất huyết não
1- Tam chứng khởi
đầu
+ Nhức đầu
+ Rối loạn ý thức
+ Nôn
Không hoặc rất
hiếm, nếu có thì từ
ngày thứ 2 trở đi
Đầy đủ phổ biến
ngay từ đầu, nặng
lên những giờ đầu
2- Thời gian tiến
tới toàn phát
Nhanh, từng nấc, có

thể đỡ nhanh
Nặng lên liên tục
trong 12h đầu
3- Dấu hiệu màng
não
Không Hay gặp
4- Chỉ số Siriraj
< -1 > +1
5- Dịch não tủy Trong
Máu không đông hoặc
màu vàng hay trong
6- CT-Scan sọ
não
Vùng giảm tỷ
trọng sau
24 - 48 giờ
Tăng tỷ trọng thuần
nhất, phù xung quanh,
chèn ép, máu trong
não thất
7- Dấu toàn
thân
Không sốt
Sốt trong giai đoạn
toàn phát, bạch cầu
ngoại vi tăng
8- Bệnh nguyên
Xơ vữa (người
lớn tuổi )
Bệnh tim (trẻ)

Tăng huyết áp
Dị dạng mạch não
Nhåi m¸u n·o c¹nh n·o thÊt bªn bªn
tr¸i.
Nhồi máu diện rộng bán cầu phải.
Vùng giảm tỷ trọng t-ơng ứng với khu vực cấp
máu của động mạch não giữa.
Đ-ờng giữa bị đẩy nhẹ sang trái, não thất bên
bên trái bị xóa.
II. CƠ CHẾ BỆNH SINH
Thiếu máu cục bộ não

Ngừng cung cấp Hoạt hóa Giải phóng Không tạo
O2 và glucose phospholipase glutamate ADN proteine

Ngưng P- hóa Giải phóng Tác động vào
và tổng hợp ATP axit arachidonic thụ thể NMDA
và AMPA

Phân hủy G Tăng Tăng Tăng Ca++ trong
yếm khí prostaglandine hoạt động men tế bào và hoạt hóa
oxy hóa NO

Tạo axit lactic Co mạch Tăng tổng hợp
huyết khối gốc tự do

Giảm pH trong Thiếu máu
tế bào

Ca++ vào tế bào Tổn thương và hủy hoại tế bào TK

II.CƠ CHẾ BỆNH SINH




Xuất huyết não
Áp lực MM tăng
Thành mạch RL.Đông máu
Chảy máu đồi thị
xuyên vào não thất
bên bên trái.
Chảy máu bán cầu
phải trong rối loạn
đông máu, có hình
mức dịch nằm ngang
bên trong khối máu
tụ.
III. ĐIỀU TRỊ
 Ðiều trị nhằm 4 mục tiêu: duy trì đời sống, giới hạn tổn
thương não, hạn chế di chứng và biến chứng.
 Trên thực tế có hai loại biện pháp sau đây:
3.1.Các biện pháp tái lập tuần hoàn não (chỉ cho NMN):
 Các thuốc làm tiêu huyết khối (rt-PA 0,9mg/kg tĩnh
mạch). Chống chỉ định: khi chảy máu não, HA trên
185/110mmHg, tiểu cầu < 100.000, dung tích huyết cầu
<25%, glucose < 50 hay > 400mg/dL, có rối loạn ý thức,
vừa xuất huyết tiêu hóa, chấn thương sọ não trong vòng
ba tháng, nhồi máu cơ tim mới.
 Các thuốc chống đông như heparine
 Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu như aspirine,

ticlopidine, dipyridamol, triflusal (disgren) chủ yếu dự
phòng cấp 2.
 Các thuốc giãn mạch não chỉ có naftidrofuryl (praxilène)
là có hiệu quả với liều 600 mg/ngày.
III. ĐIỀU TRỊ
3.2. Các biện pháp bảo vệ tế bào não:
 Các thuốc chẹn Ca++ (kênh Ca++ phụ thuộc) nếu dùng sớm
trước 48 giờ cũng có hiệu quả.
 Các thuốc kháng glutamate làm nghẽn sự giải phóng glutamate
hoặc phong tỏa các thụ thể NMDA.
 Các thuốc ức chế gốc tự do như tirilisade, clomethiazole đang
còn trong giai đoạn đánh giá.
 Kháng serotonine/ piracetam 1200- 2400mg/ngày hay
vinpocetine 15- 30 mg/ngày
 Cerebrolysin 10 ml ngày 2-3 ống tiêm tĩnh mạch trong 20-30
ngày.
 MgSO
4
16mmol chuyền tĩnh mạch,duy trì 65mmol/24giờ.
III. ĐIỀU TRỊ
Các biện pháp khác:
1. Điều trị HA
2. Sốt
3. Động kinh/co giật
4. Nuôi dưỡng/ săn sóc
5. Chống loét mục/ bội nhiễm
6. Vật lý trị liệu

IV.DỰ PHÒNG
1.CẤP 1: Tránh các yếu tố nguy cơ

2.CẤP 2: Khi đã có YTNC thì can thiệp
3.CẤP 3: Khi đã có tai biến thì tránh tái phát
• Chẩn đoán sớm giúp điều trị có hiệu quả và tiên
lượng chính xác hơn.
• Có nhiều kỹ thuật để chẩn đoán TBMMN và dự
đoán kết quả điều trị như là như CT,MRI
• Gần đây các chất chỉ điểm sinh học như: S100
beta, MBP(myelin basic protein) ,
thrombomodulin, NSE, and beta globin DNA.
CÁC MARKER PROTEIN S100 VÀ NSE
TRONG NMN
Trong đó protein S100, NSE đã giúp chẩn đoán sớm
và tiên lượng,theo dõi bệnh, đặc biệt trong NMN.
 Các XN này ít tốn kém hơn nên có thể XN lặp đi lặp
lại, giúp tiên lượng và chẩn đoán sớm NMN trong
khi chưa thấy tổn thương trên chụp cắt lớp vi tính.
IV. PROTEIN S100 VÀ NSE MÁU, YẾU TỐ TIÊN
LƯỢNG VÀ PHÁT HIỆN SỚM CỦA NMN
1 S100 gì?
 S100:1965 Moore phân lập S100 từ não bò, đặc hiệu cho
hệ TK, gọi S100 vì hoà loãng ở dung dịch NH3 sulfate
bão hòa 100% tại pH trung tính. S100 là một calcium acid
gắn protein được tìm thấy ở nồng độ cao trong TB TK
đệm và TB hình sao.

- Nồng độ S100 trong máu
Bình thường: 0,046-0,105 microgram/L
- S100 tăng trong vòng 3 giờ đầu ngay cả tổn
thương rất nhỏ ở não
- S100 thấy ở tổn thương não do các nguyên nhân

như tổn thương não do đột quỵ, chấn thương,


Tại điểm cắt là 0,105microgram/L, kết quả so sánh giữa
S100 và CT scan sọ như sau:
CT scan
positive
CT scan
negative
Total
Elecsys S100
positive
83 670 753
Elecsys S100
negative
1 329 330
Total 84 999 1083
- Cấu trúc: Đơn vị α và β. Loại β rất đặc hiệu
cho tế bào não.
+ β–β: Tế bào thần kinh đệm và tế bào sao.
+ α – β: chỉ tế bào thần kinh đệm
+ α – α: có trong sợi cơ, tim và thận.
- Chuyển hoá: ở thận và bài tiết ra nước tiểu, có
thời gian bán hủy sinh học là khoảng 2 giờ
2. NSE: enzyme phân hủy đường.
Nồng độ NSE trong máu bình thường
15,7 – 17,0 ng/mL
- Cấu trúc: gồm có 3 tiểu đơn vị α, β và γ.
+ α :ở trong nhiều loại mô của động vật có vú.
+ β : ở trong cơ tim và sợi cơ vân.

+ α γ và γ γ : được biết đến như là enolase đặc hiệu
TK hoặc γ-enolase phát hiện đầu tiên ở tế bào nội tiết
TK

- Tăng NSE huyết thanh trong NMN, XHN, xuất
huyết dưới nhện, chấn thương đầu
- NSE yếu tố tiên lượng và là chất chỉ điểm trong
theo dõi điều trị.
- Có mối tương quan chặt giữa giá trị NSE và
giai đoạn bệnh.


3. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ
NGOÀI NƯỚC VỀ S100 và NSE
- 1997 Missler, cs đo S100 ở thời điểm 10 ngày sau
NMN đã giúp tiên đoán thể tích NMN và kết quả
lâm sàng lâu dài là chính xác hơn NSE máu
- 2004 Michael, cs nghiên cứu dược động học của
S100 và NSE, và mối liên quan của chúng với vị trí
tắc mạch ở bệnh nhân NMN cấp cho thấy S100 giúp
theo dõi NMN cấp, hơn thế nữa S100 còn cung cấp
thông tin liên quan đến kết quả lâm sàng

- 2004 YC Wu, cs nghiên cứu, NSE máu sau
NMN là chất chỉ điểm hữu ích để dự đoán thể
tích ổ nhồi máu và kết quả lâm sàng
- 2006 Edward, cs nghiên cứu thấy có mối tương
quan của S100, NSE với đặc điểm chẩn đoán
hình ảnh và lâm sàng trong NMN cấp, S100
tăng trong vòng 24 giờ đầu sau đột quỵ