Nghiên cứu sự kháng Insulin, một yếu tố nguy cơ của bệnh tai biến mạch máu não

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ



LÊ THANH HẢI



NGHIÊN CỨU SỰ KHÁNG INSULIN,
MỘT YẾU TỐ NGUY CƠ
CỦA BỆNH TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO


Chuyên ngành: Nội - Tim mạch
Mã số: 62.72.20.25


TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS.TS. HOÀNG KHÁNH


HUẾ - 2007

Công trình được hoàn thành tại:
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC - ĐẠI HỌC HUẾ

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. HOÀNG KHÁNH


Phản biện 1: PGS.TS. NGÔ ĐĂNG THỤC

Phản biện 2: PGS.TS. NGUYỄN VĂN THÔNG


Phản biện 3: GS.TS. THÁI HỒNG QUANG


Luận án đã được bảo vệ tại hội đồng chấm Luận án cấp Nhà
Nước họp tại Đại học Huế


Vào lúc 14 giờ 00 Ngày 26 tháng 4 nă
m 2007


Có thể tìm luận án tại:
- Thư viện Quốc gia
- Trung tâm học liệu Đại học Huế
- Thư viện Trường Đại học Y Dược Huế



CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN


Luận án gồm 127 trang, với 4 chương chính:
Đặt vấn đề 3 trang
Chương 1: Tổng quan tài liệu 37 trang
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 17 trang

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 28 trang
Chương 4: Bàn luận 40 trang
Kết luận và kiến nghị 2 trang
Luận án có 58 bảng, 5 biểu đồ, 9 hình ảnh và 1 sơ đồ.
Có 151 tài liệu tham khảo, trong đó gồm 36 tài liệu tiếng Việt,
113 tài liệu tiếng Anh và 2 tài liệu tiếng Pháp.


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

G
0
Glucose máu cơ bản lúc đói
G
2
Glucose máu sau 2 giờ áp dụng nghiệm
pháp dung nạp glucose
HDL-C (High Density Lipoprotein-Cholesterol)
Lipoprotein tỷ trọng cao
HOMA (Homeostatis Model Assessment )
Chỉ số HOMA
I
0
Insulin máu cơ bản lúc đói
I
2
Insulin máu sau 2 giờ áp dụng nghiệm pháp
dung nạp glucose
I
0

/G
0
Chỉ số I
0
/G
0
I
2
/G
2
Chỉ số I
2
/G
2
IGF-1 (Insulin-like Growth Factor-1)
Yếu tố tăng trưởng giống insulin
LDL-C (Low Density Lipoprotein-Cholesterol)
Lipoprotein tỷ trọng thấp
QUICKI (Quantitative Insulin Sensitivity Check Index) Chỉ
số QUICKI
RIA (Radioimmunoassay)
Phương pháp miễn dịch phóng xạ
SD Độ lệch chuẩn
TBMMN Tai biến mạch máu não
TCYTTG Tổ chức y tế thế giới

1
MỞ ĐẦU
1. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU
Tai biến mạch máu não (TBMMN) có tần suất mắc bệnh ngày càng

gia tăng ở nhiều nước trên thế giới, bệnh có tỷ lệ tử vong và tàn phế cao. Ở
các nước phát triển, TBMMN là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba
sau ung thư và bệnh tim mạch (TCYTTG 1998).
Ở châu Á nói chung và Việt Nam nói riêng, tần suất mắc TBMMN gia
tăng nhanh trong những năm gần đây.
Trong quản lý và điều trị TBMMN hiện nay, dự phòng thông qua phát
hiện và khống chế các yếu tố nguy cơ đóng vai trò chính. Có nhiều yếu tố
nguy cơ đối với TBMMN đã được nghiên cứu, nhưng vẫn chưa giải thích
đầy đủ sự khác biệt tần suất mắc bệnh giữa các vùng miền khác nhau. Nhiều
nghiên cứu dịch tễ lớn đã chỉ ra tần suất cao tình trạng kháng insulin và là
yếu tố nguy cơ mang tính đặc thù sắc tộc ở cộng đồ
ng cư dân châu Á so với
các châu lục khác, một số nghiên cứu kết luận có sự hiện diện kháng insulin
ở bệnh nhân TBMMN không mắc bệnh đái tháo đường.
Để xác định kháng insulin, nghiệm pháp kìm giữ đẳng đường tăng
insulin máu được xem là “tiêu chuẩn vàng”, nhưng khó thực hiện. Các chỉ
số gián tiếp xác định kháng insulin được sử dụng nhiều hiện nay như
HOMA (Homeostasis Model Assessment), QUICKI (Quantitative Insulin
Sensitivity Check Index), có giá trị trong nghiên cứu và thực hành lâm sàng.
Hiện nay, ở nước ta kháng insulin chưa được
đề cập trong bệnh lý
mạch máu não. Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
kháng insulin trong tai biến mạch máu não với các mục tiêu sau:
2. MỤC TIÊU ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU
2.1.Xác định tình trạng kháng insulin và tỷ lệ kháng insulin trong tai
biến mạch máu não.
2.2.Khảo sát mối tương quan giữa kháng insulin với các yếu tố nguy
cơ tim mạch thường gặp (tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, béo phì ).
2.3.Đánh giá ý nghĩa nguy cơ và giá trị sử dụng của một số
chỉ số gián

tiếp xác định kháng insulin trong tai biến mạch máu não.
3. Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ THỰC TIỄN
-Nhận diện thêm một yếu tố nguy cơ mới ở bệnh nhân TBMMN.
-Giúp ích cho việc chọn lựa thuốc phù hợp làm giảm kháng insulin ở
bệnh nhân TBMMN.
4. ĐÓNG GÓP CỦA LUẬN ÁN
-Xác định được tỷ lệ kháng insulin ở bệnh nhân TBMMN.
-Đánh giá tương quan giữa kháng insulin và một số yếu tố nguy cơ.
-Đánh giá đượ
c ý nghĩa dự báo nguy cơ và giá trị của các chỉ số gián
tiếp xác định kháng insulin trong TBMMN. Thử đề xuất và xây dựng tiêu
chuẩn mới để xác định kháng insulin dựa theo giá trị của chỉ số QUICKI.

2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
1.1.1. Định nghĩa
-TCYTTG (1989): “Tai biến mạch máu não là dấu hiệu phát triển
nhanh trên lâm sàng các rối loạn chức năng khu trú của não kéo dài trên 24
giờ và thường do nguyên nhân mạch máu“
1.1.2. Khái quát dịch tễ học trong tai biến mạch máu não
Các kết luận chung rút ra qua công trình nghiên cứu dịch tễ TBMMN
từ những năm 90 của thế kỷ XX cho đến những năm đầu thế kỷ XXI
-Tỷ lệ mới mắc TBMMN biế
n động lớn ở các vùng khác nhau trên thế
giới và thay đổi khác nhau giữa các sắc tộc. Xu hướng tăng nhanh tỷ lệ mới
mắc ở cộng đồng cư dân châu Á nói chung và Việt Nam nói riêng.
-Tỷ lệ tử vong đã bắt đầu giảm từ đầu thế kỷ XX. Các kết quả này phù
hợp với điều tra tại các nước Pháp, Anh, Bắc Âu và một số nước châu Á.

-Những năm gần đây, các công trình nghiên cứ
u đã cho thấy tỷ lệ mắc
TBMMN ở người trẻ tuổi ngày càng có khuynh hướng gia tăng.
-Thể bệnh nhồi máu não chiếm tỷ lệ cao hơn thể chảy máu não qua kết
quả đa số công trình nghiên cứu.
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ trong tai biến mạch máu não
-Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi: Tuổi, giới, tiền sử gia đình…
-Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi: tăng huyết áp, hút thu
ốc lá, đái
tháo đường, hẹp động mạch cảnh, rung nhĩ, rối loạn lipid máu, béo phì, giảm
hoạt động thể lực, kháng insulin, nghiện rượu, tăng Homocystein máu, tăng
Lipoprotein(a) máu, tăng đông máu, quá trình viêm…
-Trong đó, kháng insulin là một yếu tố nguy cơ mới của bệnh lý tim
mạch bao gồm TBMMN, có tính đặc thù sắc tộc cộng đồng cư dân châu Á.
1.1.4. Khác biệt các yếu tố nguy cơ của TBMMN giữa các sắc tộc
Có thể tổng k
ết các điểm chính trong sự khác biệt sắc tộc của bệnh lý
tim mạch trong đó có TBMMN qua các nghiên cứu so sánh:
-Người Nam Á có nguy cơ mắc TBMMN cao gấp 1,5 lần khi so sánh
với người châu Âu. Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ được xác lập, ngoài ra
nghiên cứu đã chỉ ra mặt trái của tình trạng kháng insulin và các yếu tố liên
quan như viêm và rối loạn chức năng nội mạc mạch máu có thể đóng một
vai trò trong bệnh sinh TBMMN ở cộ
ng đồng cư dân Nam Á.
-Người Ca ri bê gốc Phi có nguy cơ cao mắc TBMMN gấp 1,5 đến 2,5
lần so với cộng đồng chung. Sự khác biệt về sắc tộc được phản ánh qua số
đo huyết áp, với huyết áp trung bình lúc nghỉ ở nam và nữ người Ca ri bê
gốc Phi là cao hơn 6 mmHg và 17mmHg so với người châu Âu. Ngoài ra, có
bằng chứng cho rằng mức độ thương tổn cơ quan đích, dày thất trái, giai
đoạn cuối của bệnh thận cao h

ơn có thể đóng vai trò trong khác biệt sắc tộc.

3
Chính những nghiên cứu trên đã nhấn mạnh đến tầm quan trọng của
kháng insulin ở cộng đồng cư dân châu Á trong bệnh sinh của TBMMN.
Hiện nay, chúng tôi đang tiến hành nghiên cứu tình trạng kháng insulin trên
bệnh nhân TBMMN, nghiên cứu này giúp nhận diện thêm một yếu tố nguy
cơ mới bổ sung vào bức tranh tổng thể các yếu tố nguy cơ của TBMMN nói
riêng và bệnh lý tim mạch nói chung ở Việt Nam.
1.2. KHÁNG INSULIN
1.2.1. Định nghĩa
Năm 1998, TCYTTG đưa ra định ngh
ĩa: “Được xem là kháng insulin
khi lớn hơn tứ phân vị cao nhất của chỉ số HOMA trong nhóm chứng”
1.2.2. Các thụ thể của insulin: gồm có hai tiểu đơn vị alpha và bêta
- Tiểu đơn vị alpha: nằm ngoài tế bào, gắn với insulin (trước thụ thể).
- Tiểu đơn vị bêta: là một protein xuyên màng (sau thụ thể).
Khi insulin gắn vào thụ thể, phức hợp insulin-thụ thể sẽ phosphoryl
hoá tiểu đơn vị bêta và kích hoạt men tyrosin kinase, từ
đó kích thích sự vận
chuyển glucose vào tế bào.
1.2.3. Phân bố của các thụ thể insulin trong cơ thể người
-Các thụ thể insulin hiện diện trong hầu hết các mô cơ thể, bao gồm
các mô nhạy cảm insulin kinh điển (gan, mô cơ, mô mỡ).
-Đặc biệt, những nghiên cứu gần đây cho thấy các thụ thể insulin và
protein truyền tải tín hiệu insulin phân bố rộng khắp ở hệ thống thần kinh
trung ương. Phát hi
ện mới này đã mở đường cho các nghiên cứu tìm hiểu
mối liên quan giữa kháng insulin và các bệnh lý thần kinh thường gặp
(TBMMN, bệnh thoái hóa tế bào thần kinh, bệnh Alzheimer).

1.2.4. Các vị trí kháng insulin
Kháng insulin có thể xảy ra ở nhiều vị trí và có nhiều cơ chế chịu
trách nhiệm. Có thể xảy ra kháng insulin do kết hợp ở nhiều vị trí cùng một
lúc. Kháng insulin được phân loại theo vị trí tác dụng của insulin như sau:
- Trước thụ thể: do bất thường trong c
ấu tạo phân tử của insulin, hay
có kháng thể kháng insulin.
- Tại thụ thể: do số lượng thụ thể bị giảm, hoặc vị trí kết hợp với
insulin của thụ thể bị giảm.
- Sau thụ thể: do sự tải nạp các tín hiệu (signal transduction) bị bất
thường, đặc biệt là không thể hoạt hóa men tyrosine kinase của thụ thể.
1.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA KHÁNG INSULIN VÀ TAI BIẾN
MẠCH MÁU NÃO
1.3.1. Cơ chế bệ
nh sinh kháng insulin trong bệnh lý mạch máu bao gồm
tai biến mạch máu não
-Cơ chế tác động trực tiếp: Insulin có tác dụng kích thích sự tăng
sinh của những tế bào cơ trơn thành động mạch. Tác dụng này có thể qua
trung gian sự gia tăng sản xuất của IGF-1 (Insulin-like Growth Factor-1).

4
-Cơ chế tác động gián tiếp:
+Tác động gián tiếp của insulin qua trung gian các rối loạn lipid.
+Tác động gián tiếp của insulin qua trung gian tăng huyết áp.
+Tác động sinh huyết khối do giảm quá trình hủy fibrin.
+Insulin tác động lên sự dịch chuyển ion Ca
++
và bơm Na
+
/K

+
, làm
giảm nồng độ calcium nội bào và giảm co thắt các tế bào cơ trơn .
+Kháng insulin tác dụng làm rối loạn chức năng kênh K
+
.
+Insulin tác động lên sự giãn mạch qua trung gian acetylcholin.
+Kháng insulin liên quan với rối loạn chức năng mạch máu qua vai trò
hệ thống renin-angiotensin.
+Kháng insulin làm suy giảm giãn mạch phụ thuộc nội mạc.
1.3.2. Các nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan với kháng insulin
trong tai biến mạch máu não
Trong những năm gần đây có nhiều công trình nghiên cứu dịch tễ
kháng insulin trong TBMMN.
-D’ Angostino (1996) kết luận kháng insulin được phản ánh qua tỷ
vòng bụng/vòng mông và tăng nồng độ insulin lúc đói là một yếu tố nguy cơ
m
ạnh trong nhồi máu não.
-Shinozaki (1996) kết luận kháng insulin có liên quan với tăng insulin
máu bù trừ và tăng lipid máu, có thể là một yếu tố bệnh sinh quan trọng
trong việc hình thành nhồi máu não do tắc mạch.
-Chương trình nghiên cứu bệnh tim ở Honolulu cho thấy kháng insulin
có thể thúc đẩy các yếu tố nguy cơ tim mạch khác và là dấu chỉ điểm của
tình trạng xơ vữa và huyết khối động mạch.
-Kernan WN. (2002) qua nghiên cứu cho thấy kháng insulin có thể là
một yếu tố
nguy cơ nổi bật trong TBMMN. Những thuốc mới làm giảm
kháng insulin và có thể đóng một vai trò trong phòng ngừa TBMMN.
-Du XP., Xia J. (2000) nghiên cứu cho thấy trong nhóm bệnh nhân
TBMMN có số lượng các yếu tố nguy cơ càng cao thì chỉ số nhạy cảm

insulin càng giảm, điều này chứng tỏ kháng insulin có liên quan rõ với
nhóm các yếu tố nguy cơ của TBMMN.
-Kain K. (2002) nghiên cứu cho thấy có một sự mở rộng nhóm các
yếu tố nguy cơ liên quan chuyển hoá và tắc mạch với kháng insulin ở
những
bệnh nhân người Nam Á mắc bệnh nhồi máu não.
1.3.3. Kháng insulin, yếu tố nguy cơ gây xơ vữa động mạch - nguyên
nhân của các biến cố lâm sàng trong đó có tai biến mạch máu não
Giải thích cho cơ chế bệnh sinh của kháng insulin gây xơ vữa động
mạch, mối liên quan giữa kháng insulin và TBMMN được thể hiện qua hình
1.1, trong đó kháng insulin là rối loạn chuyển hoá nguyên phát dẫn đến các
yếu tố nguy cơ bệnh mạch trung gian, tiếp theo là các bệnh lý nộ
i mạch và
cuối cùng là các biến cố lâm sàng trong đó có TBMMN.

5

1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH KHÁNG INSULIN
1.4.1. Các chỉ số lâm sàng
Chỉ số khối cơ thể, tỷ vòng bụng / vòng mông
1.4.2. Các phương pháp cận lâm sàng
-Các phương pháp nội sinh:
+Định lượng insulin máu cơ bản lúc đói (I
0
).
+Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống: Kết hợp định lượng
insulin và glucose lúc đói (I
0
và G
0
) và sau 2 giờ (I
2
và G
2
).
+Nghiệm pháp dung nạp glucose đường tĩnh mạch.
-Các phương pháp ngoại sinh:
+Nghiệm pháp dung nạp insulin.
+Nghiệm pháp dung nạp insulin đường tĩnh mạch ngắn.
+Nghiệm pháp kìm giữ đẳng đường tăng insulin máu.
+Nghiệm pháp ức chế insulin.
1.4.3. Các chỉ số gián tiếp xác định kháng insulin
-Chỉ số HOMA = I
0
(µU/ml) x G
0
(mmol/l) / 22,5

-Chỉ số QUICKI = 1/Log [I
0
(µU/ml) + G
0
(mg/dl)] (Log: Lôgarít)
-Chỉ số McAuley=Exp[2,63 - 0,28 Ln(I
0
µU/ml) - 0,31 Ln(TG mg/dl)]
Exp: Kỳ vọng toán; Ln: Lôgarít Nêpe; TG: triglycerid
-Chỉ số I
0
, Chỉ số I
2
, Chỉ số I
0
/ G
0
và Chỉ số I
2
/ G
2


Rối loạn chuyển
hóa nguyên phát
YTNC
bệnh mạch
trung gian

Bệnh

nội mạch
Biến cố
lâm sàng
Tăng huyết áp
Rối loạn lipid máu
Tăng đường máu
Tăng insulin máu
Viêm
↑ Huyết khối
↓ Tiêu fibrin
Rối loạn chức
năng nội mạc
YTNC
không thay đổi
-Di truyền
-Tuổi

YTNC
có thể thay đổi
-Chế độ ăn
-Béo phì
-Ít vận động
-Thuốc
KHÁNG
INSULIN

TAI BIẾN
MẠCH MÁU
NÃO

Xơ vữa động mạch
.Não
-Mạch máu lớn
-Mạch máu bé
.Động mạch chủ
.Mạch vành
Tăng đông
Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh kháng insulin đối với TBMMN
(Nguồn: Kernan W.N. “Insulin Resistance and risk for stroke”. Neurology
2002;59:809-815)
YTNC: yếu tố nguy cơ

6
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng
-Nhóm bệnh:
.Tình nguyện tham gia nghiên cứu
.Gồm 82 người mắc TBMMN ở giai đoạn ổn định (sau ba tuần khởi
phát bệnh), đã được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Trung ương Huế.
-Nhóm chứng:
.Tình nguyện tham gia nghiên cứu
.Gồm 74 người (tuổi và giới tương đương với nhóm bệnh) được chọ
n
trong các đối tượng đến kiểm tra sức khỏe tại Phòng Bảo vệ sức khoẻ cán bộ
Thừa Thiên Huế, không mắc TBMMN.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại đối tượng
-Không tự nguyện tham gia nghiên cứu.

-TBMMN thoáng qua, chấn thương sọ não, động kinh.
-Dùng các thuốc làm thay đổi tính nhạy cảm của insulin máu hoặc gây
tăng glucose máu
-Mắc bệnh đái tháo đường hoặc các bệnh nội tiết ảnh hưởng chuyển
hoá glucose
-Suy gan hay suy thận.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
-Phương pháp bệnh-chứng, cắt ngang
-Hiệu chỉnh một số yếu tố nguy cơ giữa nhóm bệnh và nhóm chứng
(tuổi, giới, huyết áp, chỉ số nhân trắc, lipid máu).
2.2.1. Lâm sàng
-Chẩn đoán xác định tai biến mạch máu não
*Dựa vào lâm sàng (Định nghĩa TCYTTG, 1989).
*Chụp cắt lớp vi tính sọ-não: Chẩn đoán xác định TBMMN và chẩn
đoán xác định thể nhồi máu não và chảy máu não.
-Đo huyết áp: đ
úng quy cách
*Chẩn đoán và phân loại tăng huyết áp theo JNC VI.
-Đo các chỉ số nhân trắc: Chiều cao, cân nặng, vòng bụng, vòng
bụng/vòng mông, chỉ số khối cơ thể = Cân nặng (kg) / (Chiều cao)
2
(m
2
).
*Đánh giá béo phì theo tiêu chuẩn TCYTTG dành cho người trưởng
thành châu Á.
2.2.2. Cận lâm sàng
-Định lượng bilan lipid: Phương pháp so màu dùng enzym.
*Đánh giá rối loạn lipid máu: dựa vào tiêu chuẩn của Hội châu Á-
Thái Bình Dương về xơ vữa động mạch và bệnh lý mạch máu (1998).

7
-Định lượng glucose máu: Phương pháp GOD-PAP (test quang phổ
enzym) với kit Glucose GOD FS* (DiaSys).
*Đánh giá tình trạng dung nạp glucose: qua nghiệm pháp dung nạp
glucose đường uống. Đánh giá rối loạn chuyển hóa glucose máu theo tiêu
chuẩn TCYTTG (02/1999).











-Định lượng insulin máu: Định lượng insulin máu bằng phương pháp
miễn dịch phóng xạ (RIA-Radioimmunoassay) với kit Insulin-CT (Hãng
CIS bio international, Pháp) tại Khoa Y học hạt nhân, Bệnh viện Trung
ương Huế trên dây chuyền máy Automatic Well Scintillation Counting
System (Oakfield, Anh)-Spectrometer/Interface Unit (Oakfield, Anh)-Mini
Assay type 6-20 (Mini-Instrument, Anh). Đơn vị biểu thị:
μU/ml.
*Đánh giá kháng insulin: Dựa vào các chỉ số gián tiếp HOMA, I
0
, I
2
,

I
0
/G
0
, I
2
/G
2
, QUICKI và McAuley. Trong đó:
Chỉ số HOMA là chỉ số được chọn làm tiêu chuẩn chính xác định
kháng insulin trong nghiên cứu của chúng tôi.(Căn cứ theo TCYTTG, 1998)










-Xác định hội chứng chuyển hóa: tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng
chuyển hóa dành cho cộng đồng người châu Á của Hiệp hội Tim Hoa
Kỳ/Viện Tim, Phổi và Máu Quốc gia (AHA/NHLBI, 2006)
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU: Xử lý số liệu bằng các chương
trình phần mềm Excel 2003, SPSS và Epi Info 6.0

Hình 2.2: Dây chuyền máy định lượng insulin máu

Hình 2.1: Máy AUTOMATIC ANALYZER – HITACHI 704 được sử dụng

để định lượng các thông số lipid và glucose máu

8
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. TÌNH HÌNH ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
3.1.1. Thể bệnh của tai biến mạch máu não
Trong 82 trường hợp TBMMN đưa vào nghiên cứu, thể nhồi máu não
có 45 trường hợp chiếm tỷ lệ 54,88% và thể chảy máu não có 37 trường hợp
chiếm tỷ lệ 45,12%, khác biệt không có ý nghĩa (p > 0,05).
3.1.2. Tuổi nhóm tai biến mạch máu não, nhồi máu não, chảy máu não
và nhóm chứng
Bảng 3.1: Tuổi thấp nhất và cao nhất của nhóm bệnh và nhóm chứng
Tuổi
Nhóm
Tuổi thấp nhất Tuổi cao nhất
TBMMN 39 tuổi 83 tuổi
Nhồi máu não 41 tuổi 83 tuổi
Chảy máu não 39 tuổi 81 tuổi
Nhóm chứng 40 tuổi 82 tuổi
Bảng 3.2: So sánh tuổi trung bình giữa nhóm bệnh và nhóm chứng
Tuổi trung bình
Tuổi
Nhóm
Nhóm bệnh Nhóm chứng
p
TBMMN 62,2+11,0 tuổi 62,2+11,3 tuổi 0,998
Nhồi máu não 65,5+10,4 tuổi 62,2+11,3 tuổi 0,116
Chảy máu não 58,2+10,4 tuổi 62,2+11,3 tuổi 0,075

3.2. CÁC CHỈ SỐ NHÂN TRẮC VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ KINH ĐIỂN
Bảng 3.3: So sánh giá trị chỉ số nhân trắc giữa nhóm bệnh và nhóm chứng
Nhóm
Chỉ số
Nhóm bệnh p Nhóm chứng
TBMMN 158,59 + 8,13 0,902
Nhồi máu não 158,31 + 7,42 0,761
Chiều cao
(cm)
Chảy máu não 158,95 +
9,01 0,909
158,76+
7,90
TBMMN 51,88 + 7,67 0,487
Nhồi máu não 52,02 + 8,08 0,497
Cân nặng (kg)
Chảy máu não 51,72 +
7,26 0,648
51,05 +
7,16
TBMMN 74,18 + 7,65 0,378
Nhồi máu não 75,32 + 8,18 0,972
Vòng bụng
(cm)
Chảy máu não 72,78 +
6,81 0,102
75,27 +
7,79
TBMMN 0,872 + 0,047 0,054
Nhồi máu não 0,878 + 0,046 0,023

Vòng bụng/
vòng mông
Chảy máu não 0,863 +
0,047 0,482
0,856+
0,056
TBMMN 20,62 + 2,59 0,375
Nhồi máu não 20,75 + 2,79 0,314
Chỉ số
khối cơ thể
(kg / m
2
)
Chảy máu não 20,46 +
2,37 0,676
20,27 +
2,35

9
Bảng 3.4: So sánh tình trạng dinh dưỡng giữa nhóm bệnh và nhóm chứng
Nhóm bệnh Nhóm chứng
Nhóm
Mức độ
Số người
Tỷ lệ
%
p
Số người
Tỷ lệ
%

TBMMN 18 21,95 0,582
Nhồi máu não 8 17,78 0,317
Gầy
Chảy máu não 10 27,03 0,881
19 25,68
TBMMN 53 64,63 0,312
Nhồi máu não 31 68,89 0,187
Bình thường
Chảy máu não 22 59,46 0,787
42 56,76
TBMMN 11 13,42 0,472
Nhồi máu não 6 13,33 0,549
Nguy cơ và
béo phì độ 1

Chảy máu não 5 13,51 0,582
13 15,57

Bảng 3.5: So sánh giá trị trung bình các chỉ số huyết áp giữa hai nhóm
Nhóm
Huyết áp
Nhóm bệnh p Nhóm chứng
TBMMN 138,35 + 23,76 0,059
Nhồi máu não 136,33 + 23,76 0,258
Huyết áp
tâm thu
(mmHg)
Chảy máu não 140,81 +
22,74 0,021
132,09 +

16,09
TBMMN 82,93 + 10,68 0,138
Nhồi máu não 82,67 + 11,16 0,254
Huyết áp
tâm trương
(mmHg)
Chảy máu não 80,24 + 10,22 0,144
80,68 +
7,78
TBMMN 101,40 + 13,70 0,062
Nhồi máu não 100,55 + 14,31 0,212
Huyết áp
trung bình
(mmHg)
Chảy máu não 102,43 +
13,05 0,036
97,82 +
9,52
TBMMN 55,42 + 18,54 0,121
Nhồi máu não 53,66 + 19,02 0,441
Hiệu áp
(mmHg)
Chảy máu não 57,56 +
17,97 0,039
51,41 +
12,72
Bảng 3.6: So sánh giá trị trung bình các thông số lipid giữa hai nhóm
Nhóm
Lipid
Nhóm bệnh p Nhóm chứng

TBMMN 4,91 + 0,85 0,182
Nhồi máu não 4,94 + 0,77 0,318
Cholesterol toàn phần
(mmol/L)
Chảy máu não 4,87 +
0,94
0,221
5,09 +
0,82
TBMMN 1,91 + 1,21 0,611
Nhồi máu não 1,85 + 0,72 0,877
Triglycerid
(mmol/L)
Chảy máu não 2,00 +
1,62 0,507
1,82 +
1,16
TBMMN 2,65 + 0,75 0,060
Nhồi máu não 2,71 + 0,64 0,224
Cholesterol LDL
(mmol/L)
Chảy máu não 2,57 +
0,87 0,062
2,89 +
0,81
TBMMN 1,40 + 0,31 0,529
Nhồi máu não 1,41 + 0,30 0,477
Cholesterol HDL
(mmol/L)
Chảy máu não 1,39 +

0,33 0,716
1,38 +
0,23

10
3.3. KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG KHÁNG INSULIN VÀ DUNG NẠP GLUCOSE
Bảng 3.7: So sánh giá trị trung bình I
0
, I
2
, G
0
và G
2
giữa hai nhóm
Nhóm
Chỉ số
Nhóm bệnh p Nhóm chứng
TBMMN 13,96 + 9,23 <0,0001
Nhồi máu não 14,25 + 9,71 0,0002
I
0

(µU/ml)
Chảy máu não 13,61 +
8,73 0,0005
9,22 +
4,16
TBMMN 94,71 + 79,12 <0,0001
Nhồi máu não 99,96 + 90,24 0,0001

I
2

(µU/ml)
Chảy máu não 88,31 +
63,67 0,0003
54,35 +
32,89
TBMMN 4,51 + 0,77 0,555
Nhồi máu não 4,54 + 0,81 0,482
G
0

(mmol/L)
Chảy máu não 4,49 +
0,74 0,756
4,46 +
0,47
TBMMN 7,26 + 2,01 <0,0001
Nhồi máu não 7,44 + 2,06 <0,0001
G
2

(mmol/L)
Chảy máu não 7,04 +
1,97 0,002
5,95 +
1,55
Bảng 3.8: So sánh giá trị trung bình của các chỉ số gián tiếp giữa hai nhóm
Nhóm

Chỉ số
Nhóm bệnh p Nhóm chứng
TBMMN 2,80 + 1,84 <0,0001
Nhồi máu não 2,85 + 1,82 <0,0001
HOMA
Chảy máu não 2,74 +
1,89 0,0006
1,82 +
0,86
TBMMN 3,18 + 2,36 <0,0001
Nhồi máu não 3,27 + 2,67 0,0007
I
0
/G
0

Chảy máu não 3,07 +
1,95 0,0005
2,09 +
0,96
TBMMN 13,21 + 10,23 0,001
Nhồi máu não 13,56 + 11,34 0,002
I
2
/G
2

Chảy máu não 12,78 +
8,82 0,003
9,05 +

4,45
TBMMN 0,50 + 0,02 0,045
Nhồi máu não 0,50 + 0,02 0,045
QUICKI
Chảy máu não 0,51 +
0,02 0,124
0,51 +
0,01
TBMMN 6,13 + 1,53 0,005
Nhồi máu não 6,04 + 1,39 0,008
McAuley
Chảy máu não 6,23 +
1,69 0,051
6,94 +
1,83
Bảng 3.9: So sánh giá trị của các chỉ số gián tiếp giữa nhồi máu não và chảy máu não
Thể bệnh
Chỉ số
Nhồi máu não Chảy máu não p
HOMA 2,85 + 1,82 2,74 + 1,89 0,785
I
0
(µU/ml) 14,25 + 9,71 13,61 + 8,73 0,757
I
2
(µU/ml) 99,96 + 90,24 88,31 + 63,67 0,510
I
0
/G
0

3,27 + 2,67 3,07 + 1,95 0,704
I
2
/G
2
13,56 + 11,34 12,78 + 8,82 0,734
QUICKI 0,507 + 0,021 0,508 + 0,019 0,744
McAuley 6,04 + 1,39 6,23 + 1,69 0,582

11
3.4. KHÁNG INSULIN VÀ TĂNG INSULIN MÁU
3.4.1. Kháng insulin
Chọn nhiều điểm cắt giới hạn cho từng chỉ số gián tiếp xác định kháng
insulin dựa vào độ lệch chuẩn và tứ phân vị. Dựa vào tiêu chí độ đặc hiệu,
độ nhạy, giá trị dự báo dương và âm để xác định các điểm cắt giới hạn.
-HOMA: Chọn tứ phân vị cao nhất (theo TCYTTG)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ kháng insulin được tính theo chỉ
số gián tiếp HOMA là chính.
Ngoài ra, một số chỉ số gián tiếp khác cũng được sử dụng
-I
0
, I
2
, I
0
/G
0
, I
2
/G

2
: Chọn X + 1SD
-QUICKI, McAuley: Chọn tứ phân vị thấp nhất
3.4.2. Tăng insulin máu
Dựa vào độ đặc hiệu, độ nhạy, giá trị dự báo dương và âm, chúng tôi
chọn giá trị X + 1SD=13,38 # 14 làm điểm cắt giới hạn của insulin máu lúc
đói (I
0
). Cao hơn giá trị này được chẩn đoán là tăng insulin máu lúc đói.
Bảng 3.10: So sánh tỷ lệ kháng insulin và tăng insulin máu giữa nhóm bệnh
và nhóm chứng tính theo các chỉ số gián tiếp HOMA, I
0
, I
2
,
I
0
/G
0
và I
2
/G
2
, QUICKI và McAuley
Nhóm bệnh Nhóm chứng Nhóm
Chỉ số
Điểm cắt
giới hạn
n* %*
p

n* %*
TBMMN 41 50,00 0,001
Nhồi máu não 25 55,56 0,001
HOMA 2,36
Chảy máu não 16 43,24 0,060
19 25,68
TBMMN 30 36,59 <0,001
Nhồi máu não 19 42,22 0,014
I
0
(µU/ml) 14
Chảy máu não 11 29,37 0,018
6 8,11
TBMMN 34 41,46 0,002
Nhồi máu não 18 40,00 0,012
I
2
(µU/ml) 87,24
Chảy máu não 16 43,24 0,007
14 18,92
TBMMN 39 47,56 <0,001
Nhồi máu não 21 46,67 0,0004
I
0
/G
0
3,04
Chảy máu não 18 48,65 0,001
12 16,22
TBMMN 30 36,59 0,002

Nhồi máu não 15 33,33 0,031
I
2
/G
2
13,51
Chảy máu não 15 40,54 0,005
11 14,86
TBMMN 35 42,68 0,009
Nhồi máu não 20 44,44 0,014
QUICKI 0,504
Chảy máu não 15 40,54 0,054
17 22,97
TBMMN 37 45,12 0,011
Nhồi máu não 20 44,44 0,034
McAuley 5,69
Chảy máu não 17 45,95 0,031
19 25,68

n*: Số người; %*: Tỷ lệ %

12
Bảng 3.11: So sánh tỷ lệ kháng insulin và tăng insulin máu giữa nhóm nhồi máu não
và nhóm chảy máu não tính theo các chỉ số gián tiếp
Nhồi máu não Chảy máu não
Thể bệnh
Chỉ số
Điểm cắt
giới hạn
Số người

Tỷ lệ
%
Số người
Tỷ lệ
%
P
HOMA 2,36 25 55,56 16 43,24 0,267
I
0
(µU/ml) 14 19 42,22 11 29,73 0,362
I
2
(µU/ml) 87,24 18 40,00 16 43,24 0,771
I
0
/G
0
3,04 21 46,67 18 48,65 0,857
I
2
/G
2
13,51 15 33,33 15 40,54 0,502
QUICKI 0,504 20 44,44 15 40,54 0,718
McAuley 5,69 20 44,44 17 45,95 0,888
3.5. TƯƠNG QUAN GIỮA CÁC CHỈ SỐ GIÁN TIẾP XÁC ĐỊNH KHÁNG
INSULIN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ
Bảng 3.12: Kết quả xét tương quan giữa các chỉ số gián tiếp với một số yếu tố nguy
cơ tim mạch thường gặp trong nhóm TBMMN có kháng insulin (giá trị
của chỉ số HOMA > 2,36; n=41)

Chỉ số
YTNC
HOMA
I
0
(µU/ml)
I
2
(µU/ml)
I
0
/G
0
I
2
/G
2
QUICKI McAuley
Tuổi -0,259 -0,181 0,194 -0,117 0,122 0,274 -0,018
Cân nặng -0,175 -0,160 -0,057 -0,135 0,035 0,167 0,130
HATTh 0,346
§
0,352
§
0,062 0,318
§
0,039 -0,264 -0,034
HATTr 0,415* 0,423* -0,269 0,396
§
-0,237 -0,346

§
-0,183
HATB 0,405* 0,412* -0,095 0,379
§
-0,094 -0,323
§
-0,109
BMI -0,002 -0,038 0,115 -0,066 0,167 -0,091 -0,090
VB / VM -0,070 0,062 0,282 0,122 0,347
§
0,355
§
-0,309
G
0
-0,313
§
-0,129 -0,201
G
2
-0,254 -0,308 0,346
§
-0,317
§
-0,009 0,162
CT -0,241 -0,189 0,202 -0,116 0,149 0,068 -0,025
TG 0,021 0,101 0,431* 0,134 0,359
§
0,118
C-LDL -0,312

§
-0,351
§
-0,017 -0,317
§
-0,050 0,002 0,374
§

C-HDL -0,021 0,099 -0,114 0,177 -0,079 0,081 0,104
HATTh, HATTr và HATB:Huyết áp tâm thu, tâm trương và trung bình (mmHg)
BMI:Chỉ số khối cơ thể (kg/m
2
);VB/VM: Vòng bụng/vòng mông; CT: Cholesterol
, TG: Triglycerid, C-LDL: Cholesterol LDL và C-HDL: Cholesterol HDL (mmol/L).
§
: p < 0,05; *: p < 0,01; **: p < 0,001.












Biểu đồ 3.1: Tương quan giữa chỉ số gián tiếp HOMA và huyết áp tâm thu
trong nhóm bệnh TBMMN có kháng insulin (r: 0,346; p < 0,05)

0
50
100
150
200
250
0246810
HOMA
Huyết áp tâm thu
(mmHg)
y= 4.56x + 118.85

13












Bảng 3.13: Kết quả xét tương quan giữa các chỉ số gián tiếp với một số yếu tố nguy
cơ tim mạch thường gặp trong nhóm TBMMN không có kháng insulin
(giá trị của chỉ số HOMA < 2,36; n=41)
Chỉ số

YTNC
HOMA
I
0
(µU/ml)
I
2
(µU/ml)
I
0
/G
0
I
2
/G
2
QUICKI McAuley
Tuổi 0,032 0,006 0,050 0,004 0,067 -0,014 -0,018
Cân nặng -0,075 0,058 -0,066 0,181 -0,022 0,292 -0,059
HATTh -0,233 -0,202 -0,016 -0,136 0,116 0,053 0,175
HATTr -0,405* -0,404* -0,177 -0,332
§
-0,091 0,094 0,309
HATB -0,353
§
-0,334
§
-0,106 -0,259 0,015 0,081 0,268
BMI -0,190 -0,043 -0,091 0,099 -0,072 0,282 0,072
VB / VM -0,090 0,184 0,168 0,260 0,166 0,243 -0,296

G
0
-0,336
§
0,145 0,014
G
2
-0,337
§
-0,447* 0,199 -0,484* -0,248 0,073
CT -0,176 -0,215 0,094 -0,203 0,060 0,027 -0,041
TG -0,021 0,054 -0,065 0,146 -0,151 0,208
C-LDL -0,226 -0,332
§
0,195 -0,389
§
0,150 -0,102 0,340
§

C-HDL 0,093 0,098 -0,138 0,092 0,068 -0,078 0,109
HATTh, HATTr và HATB:Huyết áp tâm thu, tâm trương và trung bình (mmHg)
BMI:Chỉ số khối cơ thể (kg/m
2
);VB/VM: Vòng bụng/vòng mông; CT: Cholesterol
, TG: Triglycerid, C-LDL: Cholesterol LDL và C-HDL: Cholesterol HDL (mmol/L).
§
: p < 0,05; *: p < 0,01; **: p < 0,001.
Với n= 41, │r│ >
0,312 (p< 0,05); │r│ > 0,402 (p < 0,01); │r│ > 0,501 (p < 0,001).
Chúng tôi không xét các mối tương quan, mà bản thân trong công thức của

các chỉ số gián tiếp đã có chứa các biến số trùng lặp với các yếu tố nguy cơ.
Bảng 3.14: Kết quả xét tương quan giữa các chỉ số gián tiếp với nhau trong TBMMN
Chỉ số I
0
I
2
HOMA QUICKI McAuley I
0
/G
0
I
2
/G
2

I
0
(µU/ml) 0,151 0,195
I
2
(µU/ml) 0,151 0,163 -0,165 -0,263
§
0,106
HOMA 0,163 -0,692** -0,630** 0,806** 0,190
QUICKI -0,165 -0,692** 0,310* -0,314* -0,117
McAuley -0,263
§
-0,630** 0,310*
-0,615**
-0,235

§

I
0
/G
0
0,106 0,806** -0,314* -0,615** 0,161
I
2
/G
2
0,195 0,903** 0,190 -0,117 -0,235
§
0,161
§
: p < 0,05; *: p < 0,01; **: p < 0,001.
Biểu đồ 3.2: Tương quan giữa chỉ số gián tiếp QUICKI và Vòng bụng/Vòng mông
tron
g
nhóm bệnh TBMMN có khán
g
insulin
(
r: 0,355;
p
< 0,05
)
0
0.2
0.4

0.6
0.8
1
1.2
0.46 0.48 0.5 0.52 0.54
QUICKI
Vòng bụng /
Vòng mông
y = 1.26x + 0.26

14
3.6. ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ CỦA TÌNH TRẠNG KHÁNG INSULIN
TRONG BỆNH TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
3.6.1. Nguy cơ của kháng insulin qua các chỉ số gián tiếp đối với tai biến
mạch máu não, nhồi máu não và chảy máu não
Bảng 3.15: Tỷ suất chênh của các chỉ số gián tiếp qua phân tích đơn biến ở
nhóm TBMMN, nhồi máu não và chảy máu não
Nhóm
Chỉ số
Nhóm bệnh OR p
TBMMN 2,89 < 0,01
Nhồi máu não 3,61 < 0,01
HOMA
Chảy máu não 2,21 > 0,05
TBMMN 6,53 < 0,001
Nhồi máu não 8,28 < 0,001
I
0
(µU/ml)
Chảy máu não 4,79 < 0,01

TBMMN 3,04 < 0,01
Nhồi máu não 2,86 < 0,05
I
2
(µU/ml)
Chảy máu não 3,26 < 0,01
TBMMN 4,68 < 0,001
Nhồi máu não 4,52 < 0,001
I
0
/G
0

Chảy máu não 4,89 < 0,001
TBMMN 3,30 < 0,01
Nhồi máu não 2,86 < 0,05
I
2
/G
2

Chảy máu não 3,90 < 0,01
TBMMN 2,49 < 0,05
Nhồi máu não 2,31 < 0,05
QUICKI
Chảy máu não 2,28 > 0,05
TBMMN 2,38 < 0,05
Nhồi máu não 2,68 < 0,05

McAuley

Chảy máu não 2,46 < 0,05
3.6.2. Nguy cơ của kháng insulin qua các chỉ số gián tiếp HOMA, I
0
và
QUICKI trong nhóm nhồi máu não
Bảng 3.16: Nguy cơ kháng insulin đối với nhồi máu não theo sự biến thiên
của các chỉ số gián tiếp HOMA, I
0
và QUICKI.
Chỉ số Điểm cắt giới hạn OR p
Tứ phân vị cao nhất 2,36 3,61 < 0,01
Trung vị 1,91 1,50 > 0,05
HOMA
Tứ phân vị thấp nhất 1,13 1,37 > 0,05
Tứ phân vị cao nhất 12 3,79 < 0,01
Trung vị 9,7 2,00 > 0,05
I
0
(µU/ml)

Tứ phân vị thấp nhất 6,3 1,71 > 0,05
Tứ phân vị thấp nhất 0,504 2,68 < 0,05
Trung vị 0,513 1,91 > 0,05
QUICKI
Tứ phân vị cao nhất 0,522 1,12 > 0,05

15
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN

4.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
4.1.1. Mô tả nghiên cứu
4.1.1.1. Nhóm nghiên cứu
Nhóm nghiên cứu với cỡ mẫu n=82 cho nhóm TBMMN chung (trong
đó n=45 cho nhóm nhồi máu não và n=37 cho nhóm chảy máu não) đang
trong giai đoạn ổn định (sau ba tuần khởi phát bệnh). Chọn cỡ mẫu này phù
hợp cho nghiên cứu bệnh-chứng do:
-Có thể so sánh các tham số giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng.
-Trong điều kiện chẩn đoán có được và thời gian có hạn.
-Yêu cầu hiệu chỉnh các yếu tố
nguy cơ đối với TBMMN và hai thể
nhồi máu não và chảy máu não giữa các nhóm nghiên cứu và nhóm chứng.
-Các đối tượng trong nhóm nghiên cứu đều có kết qủa chẩn đoán xác
định TBMMN và thể bệnh dựa trên lâm sàng và chụp cắt lớp vi tính sọ-não.
4.1.1.2. Nhóm chứng
Nhóm chứng với cỡ mẫu n=74. Nhóm chứng này phù hợp cho nghiên
cứu bệnh-chứng với những lý do:
-Tình nguyện tham gia vào nghiên cứu và không mắc TBMMN.
-Nhóm chứng được chọn trong cùng quần thể.
-Cỡ m
ẫu đủ lớn để hiệu chỉnh một số yếu tố nguy cơ kinh điển.
-Vấn đề chụp cắt lớp vi tính sọ-não: nếu không có các triệu chứng lâm
sàng của TBMMN, thì không cần thiết phải chụp cắt lớp vi tính sọ-não để
loại trừ chẩn đoán, và không tạo nên sai số đáng kể cho kết qủa nghiên cứu.
4.1.2. Phân bố thể của tai biến mạch máu não
Thể nh
ồi máu não có 45 trường hợp chiếm tỷ lệ 54,88% và thể chảy
máu não có 37 trường hợp chiếm tỷ lệ 45,12% (p >0,05).
4.1.3. Tuổi và giới nhóm nghiên cứu và nhóm chứng

4.1.3.1. Tuổi
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi thấp nhất và cao nhất giữa nhóm
bệnh và nhóm chứng là gần tương đương. Do yêu cầu hiệu chỉnh cân đối
giữa hai nhóm, tuổi trung bình giữa nhóm TBMMN (62,2 +
11,0 tuổi), nhồi
máu não (65,5 + 10,4 tuổi) và chảy máu não (58,2 + 10,4 tuổi) so với nhóm
chứng (62,2 + 11,3 tuổi) khác biệt không có ý nghĩa (p > 0,05). Tỷ lệ của
từng nhóm tuổi trong các nhóm TBMMN, nhồi máu não và chảy máu não so
với nhóm chứng cũng khác biệt không có ý nghĩa (p > 0,05).
4.1.3.2. Giới
Do yêu cầu hiệu chỉnh cân đối giữa hai nhóm, trong nghiên cứu chúng
tôi tỷ lệ giới nam và nữ giữa nhóm TBMMN, nhồi máu não và chảy máu
não so với nhóm chứng khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

16
4.2. CÁC CHỈ SỐ NHÂN TRẮC
Vòng bụng và chỉ số khối cơ thể ở nhóm TBMMN, nhồi máu não và
chảy máu não trong nghiên cứu của chúng tôi nằm trong giới hạn bình
thường theo tiêu chuẩn TCYTTG dành cho người trưởng thành châu Á.
Do yêu cầu hiệu chỉnh giữa hai nhóm, các chỉ số nhân trắc (chiều cao,
cân nặng, vòng bụng, vòng bụng/vòng mông và chỉ số khối cơ thể) ở nhóm
TBMMN, nhồi máu não và chảy máu não trong nghiên cứu của chúng tôi
khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứ
ng (p > 0,05).
4.3. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ KINH ĐIỂN
4.3.1. Béo phì
Cũng do yêu cầu hiệu chỉnh giữa hai nhóm, các tỷ lệ nhóm gầy, nhóm
bình thường và nhóm nguy cơ và béo phì độ 1 trong nhóm TBMMN, nhồi
máu não và chảy máu não khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với các
nhóm tương ứng trong nhóm chứng (p > 0,05).

4.3.2. Tăng huyết áp
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đã hiệu chỉnh các chỉ số huyết áp
trong hai nhóm TBMMN và nhồi máu não so với nhóm chứng. Riêng trong
nhóm chảy máu não, chỉ có chỉ số huyết áp tâm trương khác biệt không có ý
nghĩa thống kê giữa hai nhóm (p > 0,05).
4.3.3. Rối loạn lipid máu
Trong nghiên cứu của chúng tôi giá trị trung bình và tỷ lệ rối loạn các
thông số lipid trong nhóm TBMMN, nhồi máu não và chảy máu não khác
biệt không có ý nghĩa so với nhóm chứng (p > 0,05).
Tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và béo phì là những yếu tố nguy cơ
nổi bật trong bệnh lý tim mạch, nhưng do yêu cầu về hiệu chỉnh giữa hai
nhóm nhằm trả lời kết luận sự khác biệt tình trạng kháng insulin giữa nhóm
TBMMN và nhóm ch
ứng, nên các yếu tố nguy cơ vừa nêu không phải là
mục tiêu khảo sát chính trong nghiên cứu của chúng tôi đặt ra.
4.4. KHÁNG INSULIN VÀ TĂNG INSULIN MÁU
Áp dụng nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống cho thấy khả thi
nhất trong điều kiện nghiên cứu hiện tại để xác định kháng insulin.
Kháng insulin được đánh giá bằng hai cách:
-Gián tiếp qua tình trạng tăng insulin máu bù trừ lúc đói.
-Trực tiếp qua đáp ứng của insulin với kích thích tăng glucose máu,
cụ thể qua các chỉ số
phản ánh sự biến thiên insulin máu theo glucose máu.
4.4.1. Nồng độ insulin và glucose máu lúc đói
Nhìn vào nhóm chứng Bảng 4.1, kết quả I
0
của chúng tôi (9,22 +
4,16µU/ml
) gần tương đương với tác giả Tseng ST. (9,0 + 5,2 µU/ml), Đào
Thị Dừa (8,43 +

5,85 µU/ml), so sánh kết quả I
0
của các tác giả cũng không
hoàn toàn đồng nhất. Lý giải cho sự khác biệt này có thể do khác nhau về độ
tuổi của nhóm chứng, khác nhau về kit sử dụng và sắc tộc trong nghiên cứu.

17
Bảng 4.1: Nồng độ insulin máu lúc đói ở nhóm chứng và nhóm TBMMN
của một số nghiên cứu
Nhóm chứng Nhóm TBMMN
Nhóm
Tác giả
Số người
I
0
(
X
+ S)
µU/ml
Số người
I
0
(
X
+ S)
µU/ml
P
Pyorala M. 755 5,99 + 3,76 51 7,53 + 3,3 < 0,01
Kain K. 146 8,5 + 2,5 140 11 + 2,2 <0,0001
Huỳnh Văn Minh 40 3,1 + 2,2

Nguyễn Cửu Lợi 35 17,27+5,20
Đào thị Dừa 30 8,43 + 5,85
McAuley KA. 178 10,0 + 9,5
Tseng S.T. 703 9,0 + 5,2
Jhamb R. 30 6,48 + 6,45
Chúng tôi 74 9,22 + 4,16 82 13,96 + 9,23 <0,0001
Nhưng khi so sánh nồng độ I
0
giữa nhóm TBMMN, nhồi máu não và
chảy máu não đều cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Kết
quả này trong nghiên cứu chúng tôi tương tự với kết luận của tác giả Pyorala
M. và Kain K. khi nghiên cứu kháng insulin trên nhóm TBMMN.
Đặc biệt trong nghiên cứu chúng tôi, trong khi nồng độ trung bình G
0

của nhóm TBMMN, nhồi máu não và chảy máu não khác biệt không có ý
nghĩa so với nhóm chứng (p > 0,05), thì nồng độ trung bình I
0
của nhóm
TBMMN (13,96 + 9,23µU/ml), nhồi máu não (14,25 + 9,71µU/ml) và chảy
máu não (13,61 +
8,73µU/ml) cao hơn nồng độ trung bình I
0
nhóm chứng có
ý nghĩa (p < 0,05). Đây là một kết luận quan trọng cho thấy đã hiện diện tình
trạng kháng insulin trong nhóm TBMMN, nhồi máu não và chảy máu não.
4.4.2. Nồng độ insulin và glucose máu sau kích thích bằng glucose
Nồng độ trung bình I
2
trong nhóm chứng giữa các nghiên cứu có một

khoảng cách biệt nhất định, nồng độ trung bình I
2
ở nhóm chứng trong
nghiên cứu chúng tôi (54,35 + 32,89 µU/ml) tương tự kết quả của tác giả
Nguyễn Cửu Lợi (53,99 + 29,2 µU/ml) và tác giả Ascaso JF. (48,5 + 33,7
µU/ml), nhưng cao hơn kết quả của các tác giả Pyorala M. (20,76 +
20,9
µU/ml) và thấp hơn so với tác giả Hanley AJG. (100,0 + 93,3 µU/ml). Sự
khác biệt này cũng được lý giải tương tự như sự khác biệt nồng độ I
0
trong
nhóm chứng, do khác nhau về độ tuổi nghiên cứu, kit xét nghiệm và sắc tộc.
Kháng insulin được xác định khi có sự gia tăng bất thường nồng độ
insulin và/hay glucose máu lúc đói và/hay sau khi uống glucose so với nhóm
chứng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong khi nồng độ G
0
khác biệt
không có ý nghĩa giữa các nhóm bệnh và nhóm chứng, sau khi áp dụng
nghiệm pháp dung nạp glucose kết qủa nồng độ G
2
và I
2
nhóm bệnh cao hơn
nhóm chứng có ý nghĩa thống kê, những kết luận này càng củng cố thêm sự
hiện diện tình trạng kháng insulin trong nhóm TBMMN, nhồi máu não và
chảy máu não.

18
4.4.3. Các chỉ số gián tiếp đánh giá tình trạng kháng insulin
Chúng tôi chọn chỉ số gián tiếp HOMA là chỉ số gián tiếp chính để

khảo sát tình trạng kháng insulin trong nghiên cứu.
Các chỉ số gián tiếp I
0
, I
2
, I
0
/G
0
, I
2
/G
2
, QUICKI và McAuley cũng
được đưa vào sử dụng trong nghiên cứu, với mục đích để gia tăng độ tin cậy
và làm rõ tình trạng kháng insulin ở nhiều “góc quan sát” khác nhau.
4.4.3.1. Chỉ số HOMA
Giá trị trung bình của chỉ số HOMA trong nhóm chứng có nhiều kết
quả khác nhau qua các nghiên cứu (Bảng 4.3), giá trị trung bình chỉ số
HOMA ở nhóm chứng trong nghiên cứu chúng tôi (1,82 +
0,86) gần tương
đương với nghiên cứu của các tác giả Tseng S.T. (2,17 + 1,32), McAuley
KA. (2,1 +
2,2) và Kim J. (2,11 + 1,13), nhưng cao hơn kết quả của một số
tác giả. Rõ ràng khác nhau về nồng độ I
0
giữa các nghiên cứu có thể giải
thích những khác biệt kết quả HOMA trong nhóm chứng giữa các tác giả, do
trong công thức tính toán của chỉ số HOMA có sử dụng biến số I
0

.
Bảng 4.3: Giá trị trung bình của chỉ số HOMA ở nhóm chứng và nhóm
TBMMN của một số nghiên cứu
Nhóm chứng Nhóm TBMMN
Nhóm
Tác giả
Số người
HOMA
(
X
+ S)
Số người
HOMA
(
X
+ S)
P
Kain K. 146 1,9 + 2,7 140 3,6 + 2,8 0,001
Nguyễn Cửu Lợi 35 3,83 + 1,34
McAuley KA. 178 2,1 + 2,2
Ferrara CM. 21 2,2 + 0,8
Kim J. 20 2,11 + 1,13
Ascaso JF. 65 3,6 + 1,8
Ishizaka N. 738 1,57 + 1,20
Tseng S.T. 703 2,17 + 1,32
Chúng tôi 74 1,82 + 0,86 82 2,80 + 1,84 <0,0001
Chỉ số HOMA được sử dụng để xác định kháng insulin trong nhiều
bệnh lý khác nhau có tình trạng kháng insulin:
-Marques-Vidal (2002) khi nghiên cứu dịch tễ tần suất hội chứng
kháng insulin ở vùng Tây-Nam của Pháp, tác giả đã xác định được tần suất

hội chứng kháng insulin ở nam cao hơn nữ (23 so với 12%; p < 0,001).
-AscasoJF.(2003) chọn điểm cắt giới hạn ở vị trí thứ 75 của bách phân
vị để xác định kháng insulin, với I
0
là 12 µU/ml và chỉ số HOMA là 2,6.
-Nguyễn Cửu Lợi (2002) nghiên cứu kháng insulin, một yếu tố nguy
cơ của bệnh mạch vành.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, giá trị chỉ số HOMA ở nhóm
TBMMN, nhồi máu não và chảy máu não theo thứ tự (2,80 +
1,84), (2,85 +
1,82) và (2,74 +
1,89) đều cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa (p < 0,05), tương
tự với kết luận của tác giả Kain K. khi nghiên cứu trong TBMMN.

19
4.4.3.2. Chỉ số I
0
/G
0
Giá trị trung bình chỉ số I
0
/G
0
trong TBMMN (3,18 + 2,36), nhồi máu
não (3,27 +
2,67), chảy máu não (3,07 + 1,95) đều cao hơn giá trị trung bình
chỉ số I
0
/G
0

trong nhóm chứng (2,09 + 0,96) có ý nghĩa (p < 0,05).
4.4.3.3. Chỉ số I
2
/G
2
Giá trị trung bình chỉ số I
2
/G
2
trong TBMMN (13,21 + 10,23), nhồi
máu não (13,56 + 11,34), chảy máu não (12,78 + 8,82) đều cao hơn giá trị
trung bình chỉ số I
2
/G
2
nhóm chứng (9,05 + 4,45) có ý nghĩa (p < 0,05).
4.4.3.4. Chỉ số QUICKI
Giá trị trung bình chỉ số QUICKI ở nhóm chứng trong nghiên cứu
chúng tôi (0,51 +
0,01) tương đương với tác giả Skrha J. (0,58 + 0,07),
nhưng vẫn có khoảng cách biệt so với một số tác giả.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, giá trị trung bình chỉ số QUICKI ở
nhóm TBMMN và nhồi máu não theo thứ tự (0,50 +
0,02) và (0,50 + 0,02)
thấp hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Nhưng giá trị trung
bình chỉ số QUICKI ở nhóm chảy máu não (0,51 +
0,02) khác biệt không có
ý nghĩa so với nhóm chứng (p = 0,072 > 0,05).
Ngoài các chỉ số truyền thống trước đây, chỉ số QUICKI là một chỉ số
gián tiếp mới dùng xác định kháng insulin trên nhiều đối tượng nghiên cứu:

-Olga GA. (2001) kết luận có sự tương quan giữa chỉ số QUICKI và
chỉ số nhạy cảm insulin là rất chặt chẽ (r=0,88; p < 0,001).
-Rabasa-L’horet (2003) kết luận chỉ số QUICKI có tương quan mạnh
với nghiệm pháp kìm giữ đẳng đườ
ng tăng insulin máu (r=0,78; p < 0,001).
-Rajala V. và cs. (2002) nghiên cứu cho thấy có tương quan nghịch
giữa độ dày lớp áo trong động mạch cảnh chung và chỉ số QUICKI.
Như vậy, ngoài một số chỉ số gián tiếp sử dụng xác định kháng insulin
trước đây như chỉ số HOMA, I
0
/G
0
và I
2
/G
2
,

thì chỉ số mới QUICKI có giá
trị sử dụng khá thuyết phục và có thể ứng dụng để xác định kháng insulin
trong bệnh lý mạch máu trong đó có TBMMN.
4.4.3.5. Chỉ số McAuley
Hiện nay, còn ít nghiên cứu sử dụng chỉ số McAuley để xác định
kháng insulin. Trong nghiên cứu của chúng tôi, giá trị chỉ số McAuley ở
nhóm TBMMN (6,13 +
1,53) và nhồi máu não (6,04 + 1,39) thấp hơn nhóm
chứng có ý nghĩa (p < 0,05). Còn giá trị chỉ số McAuley ở nhóm chảy máu
não (6,23 +
1,69) khác biệt không có ý nghĩa so với nhóm chứng (p > 0,05).
Tóm lại, những khác biệt vừa nêu của các tác giả và nghiên cứu của

chúng tôi khi so sánh giá trị trung bình của các chỉ số gián tiếp HOMA,
I
0
/G
0
, I
2
/G
2
, QUICKI và McAuley so với nhóm chứng cùng tập trung khắc
hoạ thêm rõ nét sự hiện diện của tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân
TBMMN, nhồi máu não và chảy máu não. Trong đó kháng insulin cho thấy
hiện diện rõ hơn trong nhóm nhồi máu não so với nhóm chảy máu não.

20
4.4.4. Tỷ lệ kháng insulin được xác định qua các chỉ số gián tiếp
Trong nghiên cứu này, áp dụng một số chỉ số gián tiếp để tính tỷ lệ
kháng insulin bao gồm HOMA, I
0
, I
2
, I
0
/G
0
, I
2
/G
2
, QUICKI và McAuley.

Trong đó chỉ số gián tiếp HOMA là chỉ số được chọn làm tiêu chuẩn chính
để xác định tỷ lệ kháng insulin trong nghiên cứu của chúng tôi.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, điểm cắt giới hạn của chỉ số HOMA
được chọn theo khuyến cáo TCYTTG ứng với giá trị 2,36, gần tương đương
với giá trị điểm cắt giới hạn của chỉ số HOMA theo khuyến cáo của Nhóm
nghiên cứu kháng insulin châu Âu EGIR là 1,8 ở n
ữ và 2,12 ở nam.
Trong nhóm chứng của nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ kháng insulin xét
theo chỉ số HOMA là 25,68% gần tương đương với tác giả Ascaso JF.(2003)
nghiên cứu ở những người không mắc bệnh đái tháo đường (31,8%) và tác
giả Marques-Vidal (2002) nghiên cứu tần suất kháng insulin trong cộng
đồng vùng Tây-Nam của Pháp (23% nam; 12% nữ).
4.4.4.1. Tỷ lệ kháng insulin và tăng insulin máu trong TBMMN
-Tỷ lệ kháng insulin tính theo chỉ số HOMA trong nhóm TBMMN
(50,00%) cao hơn so với nhóm chứng (25,68%) có ý nghĩa (p < 0,01).
-Tỷ lệ kháng insulin được xác định với mộ
t số chỉ số gián tiếp thay đổi
từ 36,59 đến 50,00%, đều cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa (p < 0,05).
-Tỷ lệ tăng insulin máu (tính theo chỉ số I
0
) trong nhóm TBMMN là
36,59%, cao hơn tỷ lệ tăng insulin máu trong nhóm chứng (8,11%) có ý
nghĩa thống kê (p < 0,05).
4.4.4.2. Tỷ lệ kháng insulin và tăng insulin máu trong nhồi máu não
-Tỷ lệ kháng insulin tính theo chỉ số HOMA trong nhóm nhồi máu
não (55,56%) cao hơn so với nhóm chứng (25,68%) có ý nghĩa (p=0,001).
-Tỷ lệ kháng insulin tính theo chỉ số gián tiếp trong nhóm nhồi máu
não thay đổi từ 33,33% đến 55,56%, đều cao hơn tỷ lệ kháng insulin trong
nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
-Tỷ lệ tăng insulin máu (tính theo chỉ số I

0
) trong nhóm nhồi máu não
(42,22%) cao hơn so với nhóm chứng (8,11%) có ý nghĩa (p= 0,014 < 0,05).
4.4.4.3. Tỷ lệ kháng insulin và tăng insulin máu trong chảy máu não
-Tỷ lệ kháng insulin tính theo chỉ số HOMA trong nhóm chảy máu
não (43,24%), cao hơn tỷ lệ kháng insulin trong nhóm chứng (25,68%),
nhưng không có ý nghĩa thống kê (p=0,060 > 0,05).
-Tỷ lệ kháng insulin tính theo chỉ số gián tiếp thay đổi từ 29,73% đến
48,65%, đa số cao hơn tỷ lệ kháng insulin trong nhóm chứng có ý nghĩa
thống kê (p < 0,05). Riêng tỷ lệ kháng insulin tính theo chỉ số QUICKI cao
hơn tỷ lệ kháng insulin trong nhóm chứng không có ý nghĩ
a (p > 0,05).
-Tỷ lệ tăng insulin máu (tính theo chỉ số I
0
) trong nhóm chảy máu não
(29,73%) cao hơn tỷ lệ tăng insulin máu trong nhóm chứng (8,11%) có ý
nghĩa (p < 0,05).

21
Ngoài ra, chúng tôi đưa ra một số nhận xét về tình trạng kháng insulin
giữa hai nhóm nhồi máu não và chảy máu não như sau:
-Giá trị trung bình của các chỉ số gián tiếp trong nhóm nhồi máu não
đều khác biệt có ý nghĩa so với nhóm chứng (p < 0,05). Riêng trong nhóm
chảy máu não, giá trị trung bình hai chỉ số QUICKI và McAuley khác biệt
không có ý nghĩa so với nhóm chứng (p > 0,05).
-Mặc dù giá trị các chỉ số gián tiếp khác biệt không có ý nghĩa giữa
nhóm nhồi máu não và nhóm chảy máu não, nhưng giá trị trung bình của các
chỉ số HOMA, I
0
, I

2
, I
0
/G
0
và I
2
/G
2
trong nhóm nhồi máu não đều cao hơn
(QUICKI và McAuley thấp hơn) so với nhóm chảy máu não.
-Tỷ lệ kháng insulin tính theo các chỉ số gián tiếp trong nhóm nhồi
máu não đều khác biệt có ý nghĩa so với nhóm chứng (p < 0,05). Riêng
trong nhóm chảy máu não, tỷ lệ kháng insulin tính theo hai chỉ số HOMA,
QUICKI khác biệt không có ý nghĩa so với nhóm chứng (p > 0,05).
-Mặc dù tỷ lệ tăng insulin máu khác biệt không có ý nghĩa giữa nhóm
nhồi máu não và nhóm chảy máu não (p > 0,05), nhưng tỷ lệ tăng insulin
máu trong nhồi máu não cho thấy vẫn cao hơn so với chảy máu não.
Rõ ràng kháng insulin mang ưu thế nổi trội hơn trong nhồi máu não so
với chảy máu não. Phải chăng khả năng sinh xơ vữa của kháng insulin liên
quan với cơ chế xơ vữa động mạch là cơ chế chính trong nhồi máu não so
với chảy máu não là lý do giải thích cho những khác biệt vừa nêu.
Sau khi xác định có sự hiện diện tình trạng kháng insulin ở nhóm
TBMMN, nhồi máu não và chảy máu não trong phần trước kết hợp với tất
cả những k
ết quả thu được từ việc xác định tỷ lệ kháng insulin và tăng
insulin máu trong TBMMN, nhồi máu não và chảy máu não như đã trình
bày ở phần này càng khẳng định thêm kháng insulin là yếu tố nguy cơ dự
phần vào bệnh sinh TBMMN, nhồi máu não và chảy máu não. Đặc biệt,
kháng insulin ở nhóm nhồi máu não thể hiện rõ nét hơn so với nhóm chảy

máu não. Chúng tôi sẽ tiếp tục nghiên cứu để làm rõ kết luận này.
4.4.5. Hội chứng chuyển hóa
Tỷ lệ hội ch
ứng chuyển hoá khác biệt không có ý nghĩa giữa nhóm
TBMMN và nhóm chứng trong nghiên cứu chúng tôi (p > 0,05), nhưng tỷ lệ
một số thành phần trong hội chứng chuyển hoá khác biệt có ý nghĩa giữa hai
nhóm như tăng huyết áp tâm trương, tăng triglycerid máu và G
0
máu.
Với tỷ suất chênh OR=1,43 (khoảng tin cậy 95%, 0,6 - 3,42) cho thấy
hội chứng chuyển hoá chỉ có nguy cơ thấp đối với nhóm TBMMN.
Xét giá trị sử dụng hội chứng chuyển hoá để xác định kháng insulin
trong nhóm TBMMN, kết qủa với độ đặc hiệu khá cao (86%), nhưng giá trị
dự báo dương tính thấp (60%) và độ nhạy quá thấp (18%). Rõ ràng hội
chứng chuyển hoá thiếu sức thuyết phục để sử dụng xác định kháng insulin
so với một số chỉ số gián tiếp khi áp dụng trên nhóm TBMMN.