nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hen phế quản có viêm mũi dị ứng ở trẻ em từ 6 đến 15 tuổi

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm mũi dị ứng (VMDU) và hen phế quản (HPQ) là tình trạng viêm
mạn tính đường thở do rất nhiều nguyên nhân gây nên, gặp ở mọi lứa tuổi, có
thể gây nhiều biến chứng ảnh hưởng đến đời sống và khả năng học tập của
học sinh nếu không được chẩn đoán, điều trị và kiểm soát tốt [1].
Cùng với sự phát triển nhanh chóng của nền kinh tế thị trường là sự gia
tăng tình trạng ô nhiễm môi trường, việc sử dụng thuốc và hóa chất không
đúng chỉ định, lối sống thay đổi, nhiều stress, sự biến đổi khí hậu… làm cho tỷ lệ
các bệnh dị ứng ngày càng gia tăng và trở thành vấn đề thời sự của y học hiện
đại. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) hiện nay có khoảng 300
triệu người hen trên toàn thế giới, chiếm 6- 8% ở người lớn, 6- 12% trẻ dưới 15
tuổi và ước tính đến năm 2025 con số này sẽ tăng lên 400 triệu người [5]. Đồng
hành với hen là VMDU với tỷ lệ dao động từ 15- 20% dân số nhiều nước.
Tỷ lệ HPQ và VMDU ngày càng gia tăng không những ảnh hưởng đến
sức khỏe cộng đồng mà còn là gánh nặng kinh tế cho gia đình người bệnh và
toàn xã hội. Theo thống kê cho thấy tại Mỹ mất 3,5 triệu ngày công/ năm
tương đương 7 tỷ USD và 3 tỷ USD tiền thuốc/ năm cho VMDU [43].
Từ hội nghị Quốc tế lần thứ 15 về Dị ứng- miễn dịch lâm sàng họp tại
Stockholm (Thụy Điển) tháng 6/ 1994 đến nay có rất nhiều ý kiến nhấn mạnh
về sự gia tăng tỷ lệ hen và VMDU trong cộng đồng cũng như về mối liên
quan giữa hen và VMDU. Nhiều kết quả nghiên cứu đã nêu rõ mối liên quan
giữa hen và VMDU: 80% hen phế quản có tiền sử VMDU, 38% VMDU
chuyển sang hen phế quản [14][24]. Mặc dù các biểu hiện lâm sàng của
VMDU tuy đơn giản nhưng việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời còn gặp
nhiều khó khăn do diễn biến bệnh dai dẳng, hay tái phát phải theo dõi lâu dài,
tốn nhiều tiền của ảnh hưởng đến sinh hoạt và chất lượng cuộc sống của
người bệnh.
2
Tại Việt Nam kể từ năm 1961 đến nay, độ lưu hành hen ở nước ta đã
tăng gần gấp 3 lần, từ 2% đến 5% dân số cả nước [5]. Độ lưu hành VMDU

cũng có xu hướng gia tăng, theo nghiên cứu của Bộ môn Dị ứng- Miễn dịch
lâm sàng, độ lưu hành VMDU trong học sinh Hà Nội lên tới trên 20% [3].
Mặc dù gần đây đã có nhiều nghiên cứu về hen ở trẻ em nhưng các số liệu
điều tra về tỷ lệ trẻ hen kèm VMDU cũng như đặc điểm lâm sàng và ảnh
hưởng của VMDU lên mức độ nặng của hen phế quản còn ít tại Việt Nam. Do
đó để tìm hiểu tình trạng hen và VMDU của trẻ em lứa tuổi học đường hiện
nay, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng của hen phế quản có viêm mũi dị ứng ở trẻ em từ 6 đến 15 tuổi” với
hai mục tiêu chủ yếu sau:
1. Khảo sát tỷ lệ viêm mũi dị ứng trên bệnh nhân hen phế quản và mô tả
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hen phế quản có viêm mũi dị ứng.
2. Bước đầu đánh giá mối liên quan giữa các mức độ viêm mũi dị
ứng với mức độ nặng của hen phế quản.
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Hen phế quản
1.1.1. Định nghĩa
Hen phế quản là bệnh mạn tính thường gặp ở trẻ em và là một trong
những nguyên nhân làm trẻ phải nghỉ học nhiều ngày. Tỷ lệ mắc bệnh cũng
như tử vong do HPQ ở trẻ em ngày càng gia tăng trên thế giới cũng như ở
Việt Nam.
Có rất nhiều định nghĩa về HPQ từ trước đến nay. Theo GINA và theo
Quyết định hướng dẫn chẩn đoán hen phế quản ở trẻ em của Bộ Y tế ban hành
tháng 12/ 2009 đã đưa ra định nghĩa về HPQ như sau:
“Hen là tình trạng viêm mạn tính của đường thở, với sự tham gia của
nhiều tế bào và thành phần tế bào, làm tăng tính đáp ứng đường thở (co thắt,
phù nề, tăng tiết đờm) gây tắc nghẽn, hạn chế luồng khí đường thở, làm xuất
hiện các dấu hiệu khò khè, khó thở, nặng ngực và ho tái diễn nhiều lần,
thường xảy ra ban đêm và sáng sớm, có thể hồi phục tự nhiên hoặc do dùng

thuốc”[16][18].
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh hen phế quản
Hiện nay vẫn còn nhiều ý kiến tranh luận về cơ chế bệnh sinh của HPQ,
tuy nhiên nhiều tác giả đã thống nhất trong HPQ có ba hiện tượng bệnh lý cơ
bản như sau [16][17]:
- Viêm đường thở.
- Các cơ phế quản co thắt lại → tắc nghẽn phế quản tăng tiết niêm dịch
phế quản làm phù nề phế quản → ran rít, ngáy, khò khè.
- Gia tăng tính phản ứng đường thở.
4
Sơ đồ 1.1. Ba quá trình bệnh lý trong hen phế quản
1.1.3. Chẩn đoán hen phế quản
1.1.3.1. Chẩn đoán hen phế quản ở trẻ trên 5 tuổi
Đối với trẻ trên 5 tuổi chẩn đoán hen theo GINA 2008 [32].
* Lâm sàng
- Trẻ có những đợt ho, khò khè, khó thở, nặng ngực tái đi tái lại.
- Triệu chứng xuất hiện hoặc nặng hơn về ban đêm và sáng sớm, làm trẻ
phải thức giấc.
- Triệu chứng xuất hiện hoặc nặng hơn theo mùa.
Yếu tố nguy cơ
(Làm phát sinh bệnh hen)
Viêm mạn tính
đường thở
Tăng đáp ứng đường thở
Co thắt, phù nề, xuất
tiết
Triệu chứng HEN
Yếu tố nguy cơ
(Gây cơn hen cấp)
5

- Triệu chứng xuất hiện hoặc xấu đi khi tiếp xúc với dị nguyên hoặc các
yếu tố nguy cơ như: hóa chất, bụi nhà, khói thuốc, nhiễm siêu vi trùng
đường hô hấp…
- Người bệnh có cơ địa chàm, dị ứng hoặc tiền sử gia đình có người mắc
hen hoặc các bệnh dị ứng khác.
- Các triệu chứng được cải thiện khi sử dụng thuốc điều trị hen.
* Cận lâm sàng:
• Lưu lượng đỉnh (PEF): Nghĩ đến hen khi
+ PEF tăng lên 15% sau khi cho trẻ hít thuốc giãn phế quản tác dụng
nhanh trong 15- 20 phút hoặc
+ Giá trị PEF đo buổi sáng giảm hơn 20% so với giá trị đo buổi chiều
hôm trước. Độ giao động này phản ánh mức độ nặng của bệnh, hoặc
+ PEF giảm hơn 15% sau 6 phút đi bộ hoặc gắng sức.
• Test phục hồi phế quản:
Test phục hồi phế quản dương tính chứng tỏ rối loạn thông khí tắc
nghẽn có đáp ứng với thuốc giãn phế quản.
• Hô hấp kế [23]:
Phương pháp này đòi hỏi trẻ phải hít vào và thở ra gắng sức, cần phải
có sự hợp tác tốt của trẻ nên khó thực hiện với trẻ dưới 6 tuổi. Rối loạn thông
khí tắc nghẽn đường thở được đánh giá bằng các thông số sau:
- Dung tích sống (VC)< 80% so với lý thuyết
- FEV1< 80% so với lý thuyết
- Chỉ số Gaensler (FEV1/ FVC)< 80% so với lý thuyết
- Chỉ số Tiffeneau (FEV1/ VC)< 80% so với lý thuyết
6
Khi tắc nghẽn đường thở nhỏ được đánh giá bằng các thông số sau:
- FEV1> 80% so với lý thuyết
- Chỉ số Tiffeneau (FEV1/ VC)< 80% so với lý thuyết
- FEF 25- 75≤ 60% so với lý thuyết
- MEF 25 hoặc MEF 75≤ 60% so với lý thuyết

• Test lẩy da: thường dương tính với các dị nguyên dạng hít.
• Xét nghiệm máu: Bạch cầu ái toan, thường là trên 5%; định lượng IgE
toàn phần tăng hơn so với lứa tuổi.
1.1.3.2. Phân bậc hen phế quản
Phân loại mức độ nặng nhẹ của bệnh theo GINA 2006 và Quyết định
hướng dẫn chẩn đoán hen phế quản của Bộ Y tế năm 2009 [18][31].
Bảng 1.1. Phân loại mức độ nặng của bệnh
Bậc
Triệu chứng/ngày
Triệu
chứng/đêm
PEF hay FEV1
Giao động PEF
Bậc 1-
gián đoạn
<1 lần/ tuần
Không triệu chứng và PEF
bình thường giữa các cơn
≤2 lần/ tháng
≥80%
<20%
Bậc 2-
nhẹ dai dẳng
>1 lần/ tuần nhưng <1 lần/
ngày
Cơn có thể ảnh hưởng tới
hoạt động
≥2 lần/ tháng
≥80%
20- 30%

Bậc 3-
trung bình dai
dẳng
Hàng ngày
Cơn hen ảnh hưởng tới
hoạt động
>1 lần/ tuần
60- 80%
>30%
Bậc 4-
nặng dai dẳng
Liên tục
Giới hạn hoạt động thể lực Thường xuyên
≤60%
>30%
7
1.1.3.3. Phân loại mức độ kiểm soát hen phế quản
Bảng 1.2. Phân loại các mức độ kiểm soát hen theo GINA 2008 [32]
Đặc điểm
Kiểm soát
(tất cả các triệu
chứng sau)
Kiểm soát
một phần
(bất cứ triệu
chứng nào trong
bất kỳ tuần nào)
Không
kiểm soát
Triệu chứng ban

ngày
Không (2 lần
hoặc ít hơn/ tuần)
Hơn 2 lần/ tuần
3 hoặc nhiều hơn
các triệu chứng
của kiểm soát một
phần hiện diện
trong bất kỳ tuần
nào
Giới hạn hoạt động Không Bất kỳ
Triệu chứng ban
đêm/ thức giấc
Không
Bất kỳ
Nhu cầu dùng thuốc
cắt cơn
Không (2 lần
hoặc ít hơn/ tuần)
Hơn 2 lần/ tuần
Chức năng phổi
(PEF hoặc FEV1)
Bình thường
<80% giá trị dự
đoán hoặc giá trị
tốt nhất (nếu đã
biết) vào bất kỳ
ngày nào
Cơn kịch phát Không
Một hoặc hơn/ năm hoặc một trong

bất kỳ tuần nào
8
1.2. Viêm mũi dị ứng
1.2.1. Định nghĩa
Viêm mũi được định nghĩa là tình trạng nhiễm trùng của niêm mạc hốc
mũi và đặc trưng bởi các triệu chứng như hắt hơi, chảy nước mũi, ngạt mũi
và/ hoặc ngứa mũi. Các triệu chứng này kéo dài ít nhất 2 hay nhiều ngày liên
tiếp hoặc nhiều hơn 1 giờ trong hầu hết mọi ngày [2][24].
Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy: trên thế giới hiện có khoảng hơn
1 tỷ người mắc các bệnh về mũi. Theo một số tác giả (D. Charpin, 1998;
J.Bousquet, 1997) vào những năm của thập kỷ 80, tỷ lệ trung bình VMDU ở
nhiều nước là 12- 15% dân số. Các số liệu của tác giả Pháp D. Voerlet (1997)
cho thấy độ lưu hành của VMDU ở 57 quốc gia đã tăng rất nhanh trong 10
năm vừa qua. Độ lưu hành VMDU ở Mỹ là 20%, Pháp là 20- 25%, Anh là
21% và ở Đức là 24% [27]. Ở Việt Nam ước tính khoảng 12,3% dân số bị
VMDU [14]. VMDU ngày càng trở thành gánh nặng kinh tế cho y tế và xã
hội.
VMDU không phải là bệnh lý trầm trọng, bệnh nhân hiếm khi phải
nhập viện điều trị nhưng nó làm ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống.
Người bệnh thường xuyên bị mệt mỏi, đau đầu, mất tập trung, mất ngủ dẫn
đến giảm khả năng học tập và lao động. Ngoài ra, nếu không điều trị nó có thể
dẫn đến các biến chứng như hen phế quản, viêm xoang, polyp mũi, viêm
họng, viêm tai thanh dịch…
Ở trẻ em, VMDU là bệnh lý dị ứng mạn tính thường gặp nhất, chiếm
50% các nguyên nhân gây viêm mũi ở trẻ [25]. Theo Hồ Thị Kim Thoa và
cộng sự (2005) khi nghiên cứu về hen và các bệnh dị ứng ở trẻ em 13- 14 tuổi
thấy rằng tỷ lệ VMDU ở trẻ em là 8,3% [21]. Tỷ lệ VMDU ngày càng gia
tăng theo thời gian. Nghiên cứu năm 2008 của Vũ Văn Sản cho thấy tỷ lệ
VMDU chung là 16,44%, không có sự khác biệt theo giới và theo địa dư và
bệnh hay gặp nhất ở nhóm trẻ dưới 10 tuổi [19]. Một nghiên cứu khác trên

9
4963 học sinh tại thành phố Vinh, Nghệ An của BSCK II Nguyễn Trọng Tài
thì tỷ lệ VMDU là 19,91%; tỷ lệ học sinh tiểu học mắc bệnh cao hơn học sinh
lứa tuổi trung học cơ sở và trung học phổ thông, sự khác biệt này có ý nghĩa
thống kê với p< 0,05 [20].
1.2.2. Phân loại viêm mũi dị ứng
Bệnh cảnh kinh điển của các thể viêm mũi mạn tính là hội chứng tăng
phản ứng lâm sàng ở mũi với tam chứng: ngứa mũi, hắt hơi, chảy nước mũi,
ngạt mũi thành cơn, tiến triển từng đợt kéo dài hơn 3 tháng trong một năm ở
nhiều mức độ khác nhau [2][4].
1.2.2.1. Phân loại theo nguyên nhân gây bệnh
- Viêm mũi dị ứng
- Viêm mũi không dị ứng
Sơ đồ 1.2. Phân loại viêm mũi theo nguyên nhân
Viêm mũi
Dị ứng
Không dị ứng
Không nhiễm trùng Nhiễm trùng
Viêm mũi vận
mạch
Do hormon
Theo
mùa
(thường
do phấn
hoa)
Quanh
năm (do
bụi nhà)
Viêm mũi do

bất thường về
cấu trúc
Do thuốc
aspirin
Viêm mũi không dị ứng
kèm hội chứng tăng bạch
cầu ái toan (NARES)
10
1.2.2.2. Phân loại theo thời gian mắc bệnh
- Viêm mũi dị ứng theo mùa
- Viêm mũi quanh năm:
+ Viêm mũi quanh năm không dị ứng
+ Viêm mũi quanh năm dị ứng
+ Viêm mũi vận mạch
Trong thể viêm mũi quanh năm không có dị ứng có hội chứng tăng
bạch cầu ái toan (Non- allergic rhinitis with eosinophil syndrome) còn gọi là
NARES.
1.2.2.3. Phân loại VMDU theo hướng dẫn của ARIA 2008 [24]
Phân loại VMDU dựa vào các thông số về triệu chứng và chất lượng
cuộc sống, khoảng thời gian bệnh tồn tại và được chia làm hai loại:
• Gián đoạn (Intermittent allergic rhinitis): triệu chứng
- <4 ngày/ tuần
- Hoặc <4 tuần/ năm
• Dai dẳng (Persistent allergic rhinitis): triệu chứng
- >4 ngày/ tuần
- Hoặc >4 tuần/ năm
Tình trạng bệnh được dựa vào mức độ trầm trọng, triệu chứng và chất
lượng cuộc sống, chia làm ba giai đoạn:
• Nhẹ: giấc ngủ bình thường và:
- Không ảnh hưởng hoạt động bình thường hàng ngày, thể thao, giải trí.

- Làm việc và học tập bình thường.
11
- Không có triệu chứng khó chịu.
• Trung bình- nặng: một hay nhiều triệu chứng sau:
- Mất ngủ
- Ảnh hưởng hoạt động hàng ngày, thể thao, giải trí.
- Cản trở làm việc, học tập.
- Có các triệu chứng khó chịu.
Sơ đồ 1.3. Phân loại viêm mũi theo ARIA 2008
Gián đoạn
Triệu chứng:
<4 ngày/tuần
Hoặc <4 tuần/năm
Dai dẳng
Triệu chứng:
>4 ngày/tuần
Và >4 tuần/năm
Nhẹ
Giấc ngủ bình thường và:
Không ảnh hưởng đến
hoạt động bình thường
Làm việc và học tập bình
thường
Không triệu chứng khó
chịu
Trung bình- nặng
Một hoặc nhiều triệu
chứng:
Mất ngủ
Ảnh hưởng đến hoạt

động hàng ngày, thể
thao, giải trí
Cản trở làm việc, học
tập
Triệu chứng khó
chịu
12
1.2.3. Chẩn đoán viêm mũi dị ứng
Theo ARIA 2008, chẩn đoán VMDU dựa vào các triệu chứng lâm sàng
và xét nghiệm chứng tỏ có phản ứng dị ứng [24].
• Lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng của viêm mũi dị ứng theo kinh điển bao gồm
tam chứng: hắt hơi, ngạt mũi, chảy nước mũi xuất hiện thành từng cơn và
nhiều cơn trong một đợt, ngoài cơn có thể bình thường [2][24].
Triệu chứng cơ năng tại mũi gồm:
- Ngứa mũi: thường là triệu chứng báo hiệu, mức độ tùy thuộc từng bệnh
nhân, có thể lan lên hoặc xuống.
- Hắt hơi: thành từng tràng liên tục (5- 10 lần liên tiếp), thường do phản
xạ gây nên nhưng cũng có thể do nhiều nguyên nhân khác.
- Ngạt tắc mũi: thường không điển hình, có thể ngạt từng lúc, từng bên
hay tắc mũi hoàn toàn cả hai bên.
- Chảy nước mũi: là triệu chứng quan trọng xuất hiện sau cơn ngứa mũi,
hắt hơi. Thường là chảy nước mũi loãng trong như nước lã, có khi
thành giọt và tăng số lượng khi thay đổi thời tiết. Nếu chảy nước nhầy
vàng đục thì phải nghĩ đến bội nhiễm.
Khám mũi thấy:
- Niêm mạc mũi nhợt nhạt.
- Cuốn mũi phù nề, nhất là cuốn dưới. Đây là nguyên nhân gây tắc mũi.
- Nhiều dịch xuất tiết nhầy trong.
Các triệu chứng ngoài mũi bao gồm:

- Tại mắt: chảy nước mắt, đỏ mắt, ngứa mắt và nề quanh mắt.
13
- Ngứa miệng, họng, da và một số vùng khác.
- Ho
- Đau đầu.
- Mệt mỏi hoặc kích thích.
- Nhận thức giảm, tư duy chậm chạp.
• Cận lâm sàng:
- Test lẩy da: dương tính với các dị nguyên đường hô hấp.
- Định lượng nồng độ IgE trong máu: Lượng IgE bình thường chỉ chiếm
một lượng nhỏ trong số kháng thể của cơ thể (50- 300ng/ ml IgE so với
10mg/ ml IgG). Trong VMDU, nồng độ IgE toàn phần và IgE đặc hiệu
kháng nguyên thường tăng lên rất cao.
Tuy nhiên, hai xét nghiệm này ít được sử dụng để chẩn đoán VMDU vì
chúng có thể biến đổi trong các bệnh lý dị ứng khác như hen, chàm, mày
đay…Trên thực tế lâm sàng, chẩn đoán VMDU dựa vào ba triệu chứng kinh
điển của VMDU là hắt hơi thành tràng, chảy nước mũi trong và ngạt mũi.
1.2.4. Đáp ứng miễn dịch ở mũi
Trong mũi họng người bình thường lúc nào cũng có các vi khuẩn gây
bệnh thông thường. Sở dĩ con người không mắc bệnh là nhờ hệ thống miễn
dịch có hiệu lực bao gồm: miễn dịch tại chỗ và miễn dịch toàn thân, miễn
dịch đặc hiệu và miễn dịch không đặc hiệu phối hợp với nhau rất chặt chẽ [2]
[24][30].
- Vai trò đề kháng của lớp biểu mô:
Nhờ hoạt động thanh thải của lớp nhầy lông chuyển, các yếu tố gây
bệnh từ ngoài vào như vi khuẩn, virus, dị nguyên… không tiếp xúc lâu được
với niêm mạc và bị đẩy xuống họng. Ngoài ra, trong nhầy mũi chứa enzym
14
làm tan vỏ bọc của một số vi khuẩn. Bổ thể chống vi khuẩn, interferon chống
virus… Các IgA tiết cùng các thành phần khác góp phần kìm chế, tiêu diệt

các sinh vật làm tăng hiệu lực thanh thải.
- Vai trò của lớp hạ niêm mạc:
Lớp hạ niêm mạc là tuyến phòng thủ thứ hai theo nhiều cơ chế hoạt
động khác nhau (sinh hóa, miễn dịch), kết hợp chặt chẽ với miễn dịch đặc
hiệu tại chỗ. Tế bào plasmocyte ở lớp hạ niêm mạc tổng hợp các globulin
miễn dịch: IgA, IgG, IgM…
1.2.5. Cơ chế đáp ứng miễn dịch trong viêm mũi dị ứng
Cơ chế đáp ứng miễn dịch trong VMDU thuộc loại hình I theo phân
loại của Gell và Coombs (1967), còn có tên là loại hình phản vệ, hoặc loại
hình reagin.
Đáp ứng miễn dịch trong VMDU trải qua ba giai đoạn liên tục kế tiếp
nhau: mẫn cảm→ sinh hóa bệnh→ rối loạn chức năng [2][4][30]. Với ba quá
trình bệnh lý chủ yếu: viêm, co thắt, gia tăng tính phản ứng niêm mạc mũi, do
rất nhiều nguyên nhân và cơ chế khác nhau. Trong cả ba quá trình này người
ta thấy có mặt của nhiều tế bào viêm, đặc biệt là mastocyte, bạch cầu ưa base,
bạch cầu ưa acid và bạch cầu trung tính. Các hoạt chất trung gian khác nhau
cũng tham gia vào quá trình này như: histamin, prostaglandin D
2
, E
2
, I
2
, các
leukotrien C
4
, P
4
, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu PAF. Đặc biệt nhiều tác giả đã nhấn
mạnh vai trò của các neuropeptid gây viêm như: chất P (substance P),
tachykinin, NKA (neurokinin A), CGRP (calcitonin gene related peptid), VIP

(vasoactive intestinal polypeptide) và các endothelin 1… Các neuropeptid này
ngoài tác dụng gây viêm, co cơ trơn, giãn mạch, tăng tiết dịch nhầy chúng còn
là các dẫn truyền thần kinh cảm thụ niêm mạc mũi (bắt nguồn từ dây thần
kinh hàm trên, nhánh sinh ba sinh ra từ phần giữa hạch Gasser). Ngoài ra các
tác giả còn phát hiện ra các receptor của chất P nằm trên cơ trơn động mạch,
15
tĩnh mạch, tuyến dưới niêm mạc và biểu mô ở mũi của người, đó là các
receptor NK
1
, NK
2
của mạch máu. Các neuropeptid còn có tác dụng như
những yếu tố hóa ứng động tế bào mastocyte, neutrophil làm phân hủy những
tế bào này, giải phóng ra các chất trung gian hóa học (chủ yếu histamin) và
gây nên các biểu hiện lâm sàng của viêm mũi như hắt hơi, chảy nước mũi,
ngứa mũi và tắc nghẽn mũi.
1.3. Mối liên quan giữa viêm mũi dị ứng và hen phế quản
1.3.1. Các bằng chứng về dịch tễ học
Các nghiên cứu dịch tễ học thường xuyên cho thấy VMDU và HPQ tồn
tại ở cùng một bệnh nhân. Tỷ lệ bệnh nhân hen không bị VMDU thường dưới
2%, trong khi tỷ lệ này ở bệnh nhân mắc VMDU là 10- 40% tùy theo từng
nghiên cứu [26][34]. Các nghiên cứu còn chỉ ra rằng những bệnh nhân
VMDU mức độ trung bình- nặng dai dẳng thì có nguy cơ bị hen cao hơn
những bệnh nhân VMDU nhẹ gián đoạn.
Biểu đồ 1.1. Sự phổ biến của VMDU trong hen ở người lớn và trẻ em [24]
16
Nghiên cứu Children‘s Respiratory Study cho thấy mắc VMDU trong
thời kỳ nhũ nhi làm tăng nguy cơ mắc hen gấp 2 lần ở những trẻ 11 tuổi [26].
Nghiên cứu của Settipane RJ và cộng sự (2000) theo dõi dọc trong 23 năm
cho thấy 10,5% bệnh nhân được chẩn đoán VMDU khi nhỏ lớn lên sẽ mắc

hen, trong khi tỷ lệ này chỉ là 3,6% ở nhóm không bị VMDU [38]. Nhiều
nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự. Các tác giả đều đưa ra kết luận
VMDU là một yếu tố nguy cơ của HPQ ở cả nhóm có cơ địa atopy và không
có cơ địa atopy [24].
Ngược lại, người ta thấy rằng 80% các bệnh nhân HPQ có các triệu
chứng của viêm mũi [38]. Ở một số trường hợp, các triệu chứng này chiếm ưu
thế, trong khi ở một số trường hợp khác không có triệu chứng gì mặc dù bệnh
nhân có bị viêm mũi. Ở trẻ em trước tuổi đi học, các triệu chứng viêm mũi
thường biểu hiện nhiều hơn so với lứa tuổi muộn hơn. Tại Việt Nam, nghiên
cứu của Nguyễn Trọng Tài (2011) cho thấy 57,46% trường hợp HPQ mắc
VMDƯ và 21,05% trường hợp VMDƯ mắc HPQ [20].
Tỷ lệ VMDU trên bệnh nhân hen cũng thay đổi theo từng quốc gia. Ở
những nước đang phát triển, tỷ lệ bệnh nhân VMDU có hen thường thấp hơn
những nước phát triển. Ở một số nước khác như Bangladesh hay Brazil, tỷ lệ
VMDU trên bệnh nhân hen tương tự như các nước phát triển [25][35][39].
Trẻ em và người lớn bị hen có kèm theo VMDU thường phải nhập viện
nhiều hơn và phải gánh chịu chi phí điều trị cao hơn so với những bệnh nhân
chỉ mắc hen phế quản. Những bệnh nhân này có số ngày nghỉ học, nghỉ làm
nhiều hơn và năng suất lao động cũng thấp hơn [28][37]. Do đó điều trị tốt
VMDU có thể góp phần kiểm soát tốt bệnh hen.
17
Biểu đồ 1.2. Tỷ lệ nhập viện ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng/ hen phế quản [36]
Viêm mũi dị ứng cũng làm ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng cuộc
sống của trẻ hen phế quản. Nghiên cứu của Erkka V và cộng sự (2007) khi
đánh giá các chỉ số chất lượng cuộc sống đều thấy rằng mức độ trung bình và
mức độ kém chiếm đa số. Khả năng tham gia hoạt động xã hội của bệnh nhân
hen kèm VMDU ở mức độ trung bình là 22%, mức độ kém là 41%, chỉ còn
37% có khả năng tham gia các hoạt động xã hội một cách bình thường. Số
bệnh nhân có khả năng có giấc ngủ ngon vào ban đêm chỉ là 12%, trong khi
số bệnh nhân phàn nàn về giấc ngủ chiếm tới 86% [29].

Biểu đồ 1.3. Ảnh hưởng của VMDU lên chất lượng cuộc sống của trẻ em bị
hen phế quản [29]
18
Một mô hình được đề xuất để biểu thị mối quan hệ giữa VMDU và
HPQ như hình dưới. Nguyên tắc cơ bản là hai bệnh lý này được biểu hiện
bằng cùng một triệu chứng ở hai phần của đường hô hấp và VMDU càng
nặng bao nhiêu thì HPQ sẽ nặng bấy nhiêu[24].
Hình 1.1. Mô hình biểu thị quan hệ giữa HPQ và VMDU
1.3.2. Các yếu tố nguy cơ khởi phát bệnh
HPQ và VMDU có cùng có yếu tố nguy cơ gây bệnh.
1.3.2.1. Yếu tố di truyền
Tính chất di truyền chiếm 50- 60% các trường hợp bị hen, nếu trong gia
đình có người bị HPQ hoặc bị các bệnh dị ứng như viêm mũi dị ứng, viêm
xoang, viêm da, có cơ địa dị ứng thì trẻ sinh ra trong gia đình đó có nguy cơ
mắc bệnh cao hơn. Theo ước tính, nếu bố hoặc mẹ bị HPQ thì nguy cơ mắc
hen của con là 30%, nếu cả bố và mẹ bị hen thì nguy cơ này tăng tới 50- 75%,
trái lại nếu bố và mẹ không mắc hen thì nguy cơ chỉ là 15% [1][5].
19
1.3.2.2. Dị ứng và cơ địa dị ứng
Quá mẫn (atopy) được quy định bởi sự sản xuất số lượng bất thường
IgE trong đáp ứng lại sự tiếp xúc với các dị nguyên môi trường đã được
chứng minh bằng tăng IgE toàn phần và IgE đặc hiệu trong huyết thanh và
test lẩy da dương tính với các dị nguyên. Người bình thường có hàm lượng
IgE thấp (<100 IU/ ml). Kết quả nhiều nghiên cứu cho thấy hàm lượng IgE
toàn phần trong huyết thanh của các nhóm tuổi bệnh nhân bị HPQ đều cao
hơn giá trị bình thường nhiều lần, đặc biệt IgE tăng rất cao ở trẻ trên 5 tuổi và
bị hen bậc cao [1].
Yếu tố cơ địa dị ứng là yếu tố ảnh hưởng mạnh nhất trong HPQ. Những
trẻ có cơ địa dị ứng có khả năng mắc bệnh hen cao hơn gấp 10- 20 lần so với
người không có cơ địa dị ứng. Sự tồn tại atopy là yếu tố ảnh hưởng quan

trọng hình thành bệnh ở mỗi cá thể. Người ta cho rằng 50- 60% các trường
hợp hen là có cơ địa quá mẫn. Các nghiên cứu gần đây cho thấy có mối tương
quan chặt chẽ giữa dị ứng với hen phế quản và giữa IgE với hen phế quản.
Những trẻ bị viêm mũi dị ứng, chàm dễ bị dị ứng với các tác nhân môi
trường. Xét nghiệm máu của những trẻ này, đặc biệt khi trẻ đó có hen, đã chỉ
ra rằng mức IgE toàn phần và IgE đặc hiệu cao hơn có ý nghĩa thống kê. Mối
liên quan giữa IgE với viêm mũi dị ứng hoặc hen đã được chứng minh bởi
hiệu quả của việc sử dụng các kháng thể đơn dòng kháng IgE trong những
bệnh này [42].
1.3.2.3. Dị nguyên
Các dị nguyên vào cơ thể qua các con đường hô hấp, ăn, tiêm truyền,
trong đó đường hô hấp thường gặp và quan trọng nhất [1][2].
• Dị nguyên phấn hoa: Gây hen và VMDU theo mùa.
20
• Dị nguyên nấm: Nấm quan trọng nhất liên quan đến hen là Aspergillus
fumigatus, các bào tử nấm đường kính 2- 3µm của nó luôn tìm thấy
trong không khí và cao nhất vào cuối thu và mùa đông.
• Bét bụi nhà: Dị ứng với các con bét bụi nhà Dermatophagoides
pteronysinus hoặc Dermatophagoides farinae là nguyên nhân quan
trọng nhất gây hen và VMDU.
• Dị nguyên nguồn gốc động vật và côn trùng: Các vật nuôi trong nhà có
thể gây hen, VMDU do dị ứng không chỉ với vẩy da động vật mà còn
với nước bọt, nước tiểu và phân của chúng. Mèo là vật nuôi hay gặp
nhất gây dị ứng.
• Thức ăn và nước uống: Triệu chứng hen thường đi kèm các triệu chứng
dị ứng khác như mày đay, VMDU. Các thức ăn và các chất phụ gia
thường gây hen bao gồm: lạc, sữa, trứng, chất bảo quản metabisulphite
và có thể cả mì chính.
1.3.2.4. Nhiễm trùng
Nhiễm trùng đường hô hấp được coi là yếu tố làm thúc đẩy cơn hen xuất

hiện sớm hơn, đặc biệt ở trẻ em. Người ta thấy rằng nhiễm các virus RSV,
rhinovirus, adenovirus, virus cúm và á cúm làm tăng nguy cơ mắc hen ở trẻ.
1.3.2.5. Các yếu tố môi trường
Điều kiện thời tiết làm tăng nồng độ các chất ô nhiễm như ozon, dioxid,
nitrogen, dioxid sulfur và các dị nguyên trong khí quyển làm nặng thêm hen
và VMDU. Một số người nhạy cảm với sự thay đổi nhiệt độ và độ ẩm của môi
trường xung quanh. Hít phải khí lạnh có thể làm xuất hiện nhanh các triệu
chứng ở người bệnh hen.
Hít phải các chất kích thích như khói thuốc lá, khói than củi, các mùi
mạnh như nước hoa, các chất tẩy rửa gia dụng, sơn mới có thể làm khởi phát
hen và VMDU. Hút thuốc lá thụ động ở trẻ em hen dễ gây nên các cơn hen
21
cấp tính hơn, chức năng hô hấp giảm đi và đòi hỏi phải dùng nhiều thuốc điều
trị hơn.
1.3.3. Cơ chế bệnh sinh của hen phế quản và viêm mũi dị ứng
Cả hai bệnh HPQ và VMDU đều có cơ chế bệnh sinh theo cơ chế dị
ứng type 1 có sự tham gia của kháng thể IgE [1][2][4]. Sinh tổng hợp IgE
đóng vai trò then chốt trong cơ chế bệnh HPQ và VMDU. Các nghiên cứu
cho thấy bệnh nhân VMDU có sự gia tăng sự đáp ứng đường thở, tăng số
lượng tế bào viêm và các dị nguyên gây viêm mũi làm tăng sự đáp ứng này.
Trong niêm mạc mũi ở bệnh nhân hen có thể tìm thấy bạch cầu ưa acid, mặc
dù bệnh nhân không hề có triệu chứng của viêm mũi. Ngược lại, những bệnh
nhân VMDU có sự gia tăng các tế bào viêm trong niêm mạc của phế quản.
Người ta còn thấy rằng, ở những bệnh nhân bị HPQ nặng, độ dày của lớp
niêm mạc ở các xoang trên phim chụp cắt lớp vi tính tương quan với mức độ
nặng của bệnh lý đường hô hấp dưới thể hiện bởi bạch cầu ưa acid trong đờm,
lượng nitric oxid thải ra, dung tích cặn chức năng và khả năng trao đổi khí
phế nang.
Những tế bào tham gia phản ứng dị ứng:
• Đại thực bào

• Tế bào lympho T và lympho B
• Dưỡng bào: trên màng dưỡng bào có rất nhiều receptor đặc hiệu với
IgE. Sự kết hợp của dị nguyên với IgE gắn trên màng dưỡng bào dẫn
đến sự giải phóng tức thì số lượng lớn histamin, ECF (Eosinophil
Chemotactic Factor), PAF (Platelet Activating Factor) gây ra phản ứng
viêm, làm tăng tính thấm thành mạch. Thành phần C3a của bổ thể kích
thích sự phân hạt của các tế bào ái kiềm làm gia tăng quy mô của phản
ứng viêm. Sự kích thích của tế bào mast kéo theo sự biệt hóa các tế bào
khác: bạch cầu ưa acid, đại thực bào, bạch cầu trung tính, lympho bào
22
T, tiểu cầu… dẫn đến sự tham gia của các mediator thứ phát, các
leucotrien và các phân tử kết dính.
• Bạch cầu ưa acid: là tế bào điển hình nhất trong phản ứng viêm, giải
phóng PAF (Platelet Activating Factor), ECP (Eosinophil Cationic
Protein) làm hóa ứng động bạch cầu ưa acid trong thành mạch, và MBP
(Major Basic Protein) gây viêm theo cơ chế thần kinh.
Tóm tắt sinh lý bệnh [4]:
Dị nguyên xâm nhập đường thở gặp tế bào trình diện kháng nguyên là
tế bào nhiều chân. Tế bào này có xuất xứ từ tiền thân của nó trong tủy xương,
tại đường hô hấp nó tạo thành mạng lưới ở dưới lớp tế bào biểu mô phế quản.
Tế bào nhiều chân trình diện quyết định kháng nguyên (đoạn peptid của
dị nguyên) trong khuôn cảnh MHC II cho tế bào lympho Th0, Th0 chuyển
thành Th2.
Tế bào Th2 hoạt hóa tiết ra các cytokin: IL- 4, IL- 5, IL- 6, IL- 13,
IL- 19, GM- CSF.
Tế bào lympho B, dưới sự kích thích của IL- 4 bắt đầu phân chia và
dưới sự kích thích của IL- 5, IL- 6 biệt hóa, chuyển dạng thành tương bào và
tổng hợp tiết IgE với số lượng lớn.
IgE đến gắn lên các thụ thể có ái tính cao với nó (FcεRI) ở trên các
dưỡng bào, bạch cầu ưa base ở đường thở và cơ thể đã mẫn cảm.

Nếu dị nguyên đa hóa trị hoặc dị nguyên đặc hiệu với IgE mới tổng hợp
lại xâm nhập vào đường thở, mỗi dị nguyên có thể đến gắn với 2 nhánh của 2
IgE kế cận nhau trên bề mặt dưỡng bào tạo nên hiện tượng ‘‘bắc cầu’’ gây
kích hoạt dưỡng bào phóng thích hạt chứa hóa chất trung gian có sẵn
(Histamin, serotonin, tryptopase, kalikrein ) đồng thời kích thích thành phần
phospholipid của màng chuyển hóa thành acid arachidonic (dưới tác dụng của
23
enzym phospholypase A20 từ đó hình thành các hóa chất trung gian mới như
prostaglandin (D2, E2, F2 ), thromboxan A2, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu và
leucotrien còn được gọi là các chất gây shock phản vệ chậm
Hình 1.2. Cơ chế giải phóng hóa chất trung gian từ dưỡng bào
Các hóa chất trung gian có sẵn và mới hình thành gây thoát mạch huyết
tương và co thắt cơ trơn phế quản rất nhanh chỉ khoảng 20- 30 phút sau khi
đường hô hấp tiếp xúc với dị nguyên, được gọi là giai đoạn sớm của phản ứng
dị ứng. Sự hoạt hóa dưỡng bào còn dẫn đến phóng thích một loạt các cytokin
như: IL- 3, IL- 4, IL- 5, IL- 6 và một số chất gây hóa ứng động tế bào. IL- 3,
IL- 5 là các hóa hướng động mạnh đối với bạch cầu ưa acid. Các IL- 3, IL- 5,
GM- CSF có khả năng huy động các tế bào bạch cầu ưa base, monocyte,
lympho T và đại thực bào đến phế quản nơi có phản ứng kháng thể- dị
nguyên. Các tế bào này khi được hoạt hóa sẽ lại phóng thích các hóa chất
trung gian sẵn có hay mới hình thành từ phospholipid màng gây thoát mạch
24
huyết tương, co thắt cơ trơn, tăng tiết chất nhầy gây tình trạng tắc nghẽn
đường thở. Tình trạng này xuất hiện muộn khoảng 6- 8h sau khi đường hô
hấp tiếp xúc dị nguyên nên được gọi là giai đoạn muộn của phản ứng dị ứng.
1.3.4. Các giả thuyết viêm mũi dị ứng tác động lên hen [24]
• Cả hai có dị nguyên giống nhau.
• Sự phóng thích các hóa chất trung gian hóa học do tiếp xúc với
dị nguyên.
• Dị nguyên, khí lạnh gây phản xạ mũi- phế quản, thở miệng do

mũi bị ngạt→ khô và lạnh đường dẫn khí, làm dị nguyên và các
chất ô nhiễm vào phổi dễ dàng hơn.
• Niêm mạc mũi và phế quản có điểm tương đồng vì vậy có tính
phản ứng tương tự (one airway- one disease)
• Đều là bệnh lý viêm của đường thở, có cùng các tế bào viêm: tế
bào mast, tương bào, lympho T…, và các chất trung gian gây
viêm: histamin, cytokin, chemokin… phóng thích ra do tiếp xúc
dị nguyên.
• Đều viêm niêm mạc đường thở: VMDU niêm mạc không bị tróc,
trong hen tróc lớp niêm mạc, dày lớp dưới màng đáy.
• Đều gây tắc nghẽn đường thở: VMDU là do tăng lượng máu trong
mạch máu, trong hen là do phì đại và co thắt cơ trơn đường thở.
• VMDU thường đi trước hen: 75% hen dị ứng và 80% hen không
dị ứng có triệu chứng VMDU theo mùa hay quanh năm.
• Điều trị VMDU sẽ cải thiện triệu chứng hen.
25
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân HPQ đến khám, điều trị và tư vấn hen tại phòng khám
Miễn dịch- Dị ứng- Khớp và những bệnh nhân hen nằm điều trị tại khoa Miễn
dịch- Dị ứng- Khớp Bệnh viện Nhi Trung ương trong thời gian từ tháng
6/ 2011 đến tháng 6/ 2012.
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu
- Tuổi từ 6- 15 tuổi.
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định HPQ theo tiêu chuẩn chẩn đoán
hen đối với trẻ >5 tuổi theo GINA 2008.
- Bệnh nhi đến khám, điều trị và tư vấn tại phòng khám Miễn dịch- Dị
ứng- Khớp Bệnh viện Nhi Trung ương hoặc nằm điều trị tại khoa Miễn dịch-
Dị ứng- Khớp.

- Bệnh nhi và gia đình bệnh nhi đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ
- Trẻ <6 tuổi.
- Bệnh nhi có kèm theo các bệnh, dị tật bẩm sinh (tim bẩm sinh, mềm
sụn thanh quản…)
- Bệnh nhi bị các bệnh phổi mạn tính, khí phế thũng, xơ nang phổi,
giãn phế quản, cắt phổi hoặc các bệnh hô hấp khác ngoài hen.
- Bệnh nhi và bố mẹ bệnh nhi không hợp tác.