nhận xét sự khác nhau về dao động nhãn áp giữa mắt glôcôm đã và đang được điều trị với mắt bên kia chưa có biểu hiện bệnh

I.ĐẶT VẤN ĐỀ
Glôcôm là tình trạng bệnh lý của thị thần kinh tiến triển mạn tính, đặc
trưng bởi sự chết dần của các tế bào hạch võng mạc dẫn đến các tổn thương đặc
hiệu của đĩa thị, thị trường. Những tổn thương do bệnh glôcôm gây ra không
có khả năng hồi phục vì vậy cho đến nay trên thế giới, mặc dù với sự phát
triển không ngừng của khoa học kỹ thuật, glôcôm vẫn đang là nguyên nhân
đứng hàng thứ hai gây mù ở hầu hết các nước trên thế giới cũng như ở Việt
Nam. […]. Tăng nhãn áp (NA) là yếu tố nguy cơ cao nhất gây nên các tổn hại
thực thể và chức năng của mắt. Ngoài ra dao động NA (DĐNA) trong 24 giờ
cũng là yếu tố đặc biệt quan trọng đối với sự xuất hiện và tiến triển của bệnh
[báo2],[5]. Bình thường DĐNA của mắt không quá 3,7 mmHg trong khi đó
trên mắt glôcôm góc mở DĐNA lên đến 11 mmHg. DĐNA càng cao thì tổn
thương thị trường tiến triển càng nhiều và biên độ DĐNA cứ tăng 1 mmHg thì
tiến triển của bệnh tăng thêm 30% [4],[19]. Việc theo dõi NA tại nhiều thời
điểm khác nhau trong ngày trên mắt glôcôm cho phép phát hiện thời điểm có
tăng NA, biên độ DĐNA, đỉnh tăng NA của từng bệnh nhân(BN). Trên cơ sở
đó chế độ quản lý, theo dõi và điều trị sẽ được điều chỉnh phù hợp kịp thời,
hiệu quả hơn cho BN. Mặt khác theo dõi DĐNA trong ngày ở những mắt nghi
ngờ glôcôm góc mở hoặc trên mắt thứ 2 chưa có biểu hiện bệnh lý glôcôm
của BN cho phép phát hiện sớm tình trạng tăng NA mà nếu chỉ đo 1 lần tại
thời điểm khám sẽ không phát hiện được.
Tại Việt Nam, trên thực tế lâm sàng số lượng người mắc bệnh glôcôm
góc mở có xu hướng gia tăng. Việc chỉ định thời điểm bắt đầu điều trị, cách
thức điều trị, thuốc sử dụng cũng như liều lượng thuốc cho mỗi BN chủ yếu
chỉ dựa trên trị số NA đo được một cách đơn lẻ tại bất kỳ thời điểm nào trong
ngày. Với mong muốn góp phần tìm hiểu về tình trạng DĐNA trong ngày trên
cả hai mắt của một số BN glôcôm góc mở nguyên phát trong đó một mắt còn
chưa có biểu hiện bệnh lý glôcôm và mắt kia đã và đang được điều trị, chúng
tôi tiến hành đề tài nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu:
1
1. Khảo sát dao động nhãn áp trong ngày trên mắt glôcôm góc mở nguyên

phát đã hoặc đang được điều trị.
2. Nhận xét sự khác nhau về dao động nhãn áp giữa mắt glôcôm đã và đang
được điều trị với mắt bên kia chưa có biểu hiện bệnh.
II. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
2.1. ĐỘNG LỰC HỌC THỦY DỊCH VÀ SINH LÝ NHÃN ÁP
Nhãn áp là một hợp lực của các chất lỏng trong mắt tác động lên thành
của nhãn cầu, là một yếu tố sinh lý rất quan trọng trong việc duy trì cấu trúc
cũng như chức năng quang học của mắt.
2.1.1. Thủy dịch và sự lưu thông thủy dịch
• Sự sản suất thuỷ dịch: thuỷ dịch được tiết ra từ thể mi, khoảng
2,9µl/phút, giảm theo tuổi (2,4% sau mỗi mười năm) [12], buổi đêm giảm
còn khoảng 43% so với buổi sáng sau khi thức giấc [65],[85], được thay thế
hoàn toàn sau 100 phút [45],[62].
• Lưu thông thuỷ dịch: phần lớn lượng thủy dịch thoát ra khỏi mắt
qua hệ thống vùng bè/ ống Schlemm/ tĩnh mạch (75%-80%) [21],[35]. Trong
bệnh glôcôm góc mở, trở lưu tại vùng bè tăng do tăng chất ngoại bào trong
mô liên kết cạnh ống, giảm số lượng lỗ ở lớp nội mô thành trong ống
Schlemm [34],[53]. Khoảng 20% - 25% lượng thuỷ dịch được lưu thông qua
màng bồ đào củng mạc, giảm đi theo tuổi [56],[76],[77].
2.1.2. Sinh lý nhãn áp
Nhãn áp bình thường nằm trong khoảng từ 14-24 mmHg (NA kế
Maclakov, quả cân 10g) và từ 8-20 mmHg (NA kế Goldmann).
Ở mắt bình thường NA thường cao vào ban đêm hơn là ban ngày trong
khi đó ngược lại ở mắt glôcôm, NA ban ngày lại cao hơn ban đêm và đỉnh
tăng NA thường vào thời điểm giữa trưa (12 giờ trưa) [66]. Mức dao động
sinh lý của NA trong ngày chỉ khoảng từ 3-5 mmHg, chênh lệch NA giữa 2
mắt thường dưới 5 mmHg. Nếu sự chênh lệch này vượt quá 5 mmHg cũng
được coi là bệnh lý [1],2].
2
2.2. DAO ĐỘNG NHÃN ÁP VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN DAO

ĐỘNG NHÃN ÁP
Cũng như những chu kì sinh học khác, NA thay đổi trong 24 giờ với độ
biến thiên sinh lý trong ngày là ± 5mmHg [51],[55],[82]. NA trung bình
(NATB) ban đêm cao hơn NATB ban ngày, NA đạt đỉnh cao nhất vào lúc 3
đến 4 giờ sáng sau đó giảm dần trong ngày [13],[50],[58]. Những nghiên cứu
gần đây tìm ra mối liên hệ giữa DĐNA và tình trạng thức - ngủ với giá trị NA
cao nhất khi giấc ngủ ở pha sâu nhất và giảm hơn khi gần thức giấc và thức
giấc [13],[58],[90].
2.3. VAI TRÒ CỦA NHÃN ÁP VÀ DAO ĐỘNG NHÃN ÁP TRONG TIẾN
TRIỂN CỦA BỆNH GLÔCÔM
Nhãn áp là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất cho quá trình khởi phát và
tiến triển của bệnh glôcôm. Đối với bất cứ một quần thể nào, mức NA càng cao
thì khả năng mắc bệnh glôcôm góc mở lại càng tăng [5,64,68,70,74]. NA cứ
tăng lên 1 mmHg thì khả năng tiến triển bệnh glôcôm tăng thêm 10% [65].
Điều trị hạ được NA càng thấp thì nguy cơ tổn hại thị trường càng giảm
[AGIS]
Tuy nhiên, thực tế trên lâm sàng cho thấy rất nhiều BN vẫn có tổn hại
tiến triển của bệnh glôcôm mặc dù đã điều trị hạ NA tốt [69]. Để giải thích
cho vấn đề này, một số tác giả cho rằng ở một số BN còn có những yếu tố
nguy cơ khác nữa có thể ảnh hưởng lên quá trình tiến triển tiếp tục của bệnh
[14]. Một trong những yếu tố có thể ảnh hưởng lên quá trình tiến triển tiếp tục
của bệnh glôcôm là trị số NATB và DĐNA trong ngày[8][14]. DĐNA trong
ngày càng cao thì tổn hại thị trường càng tiến triển nhanh. Nếu biên độ
DĐNA trong ngày ở mức dưới 7,7 mmHg thì có 57% các trường hợp bị tổn
thương thị trường tăng thêm. Trong khi đó số các trường hợp có tổn hại thị
trường nặng lên sẽ là 88% nếu mức DĐNA cao hơn 11,8 mmHg [4] . Biên độ
DĐNA cứ tăng thêm 1 mmHg thì tổn hại thị trường sẽ tăng thêm 22% - 30%
[Ishida1998][AGIS]. Theo Nouri-Mahdavi và cs [59] DĐNA trong thời gian
3
dài là một yếu tố dự báo tiến triển của tổn hại thị trường. DĐNA trong thời

gian dài được tính như độ lệch chuẩn của tất cả các giá trị NA đo được trong
quá trình theo dõi. Độ lệch chuẩn cứ tăng mỗi 1 mmHg thì tỉ lệ nguy cơ tiến
triển của bệnh tăng thêm 31%. Theo nghiên cứu này, các mắt có NA với độ
lệch chuẩn < 3 mmHg luôn giữ được ổn định, trong khi đó những mắt có NA
với độ lệch chuẩn ≥ 3mmHg cho thấy sự tiến triển bệnh rõ rệt. Kết luận của
CIGTS (Conclusion of the Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study)
và một số nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự [30,47]. Trong nghiên
cứu của EMGT, các BN có mức NA cao nhất cũng có mức DĐNA cao nhất
và những bệnh nhân có mức NA thấp nhất có mức DĐNA thấp nhất [7].
Dựa trên những bằng chứng này, ngày nay mục tiêu điều trị glôcôm
góc mở không những chỉ làm hạ trị số NA xuống < 18 mmHg ở tất cả các lần
khám, theo dõi mà còn phải kiểm soát được biên độ DĐNA trong ngày xuống
mức ≤ 3,7 mmHg.
2.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐO NHÃN ÁP VÀ DAO ĐỘNG NHÃN ÁP
Có rất nhiều loại NA kế khác nhau: NA kế ấn lõm(NA kế Schiotz) và
NA kế đè dẹt (NA kế Goldmann, NA kế Maklakov, NA kế cầm tay (NA kế
Draeger, NA kế Perkin, NA kế Halberg), NA kế phụt hơi, TonoPen …) Hiện
nay NA kế Goldmann vẫn được coi là thiết bị đo tốt nhất, là tiêu chuẩn vàng
trong số các loại máy đo với độ chính xác lên đến ± 0,5 mmHg. Yếu tố hạn
chế lớn nhất là NA kế Goldmann là đo ở tư thế NB ngồi và không thể đánh
giá liên tục độ biến thiên của NA trong ngày. Việc đánh thức BN dậy trong
đêm để đo NA không những gây ảnh hưởng không tốt đến tâm lí, sức khỏe
của BN mà còn gây nên sai số lớn trong kết quả đo được.
Ngày nay, nhiều nghiên cứu vẫn đang được tiến hành, nhằm phát minh
ra một thiết bị đo NA liên tục, tác động ít nhất đến người bệnh và chính xác
với mọi tư thế và hoạt động của đối tượng khi đo. Đó là một loại kính tiếp xúc
cho phép đo những thay đổi độ cong của giác mạc ứng với thay đổi NA.
Trong tương lai, người ta vẫn tiếp tục nghiên cứu chế tạo những chip điện tử
4
và ăng ten gắn trên kính tiếp xúc để cấp điện và thu thập thông tin liên tục về

NA mà không gây khó chịu cho người bệnh.
2.3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VỀ DAO ĐỘNG NHÃN ÁP TRÊN BỆNH
NHÂN GLÔCÔM GÓC MỞ NGUYÊN PHÁT
Drance là 1 trong những người đầu tiên đã nghiên cứu DĐNA ở người
bệnh glôcôm và nhận thấy biên độ DĐNA trong ngày của mắt bị glôcôm cao
gấp 2-3 lần mắt bình thường. Trị số NA đo được tại phòng khám mắt không thể
đại diện cho tình trạng NA trong suốt 24 giờ và chắc chắn chưa thể là giá trị
NA cao nhất trong ngày của BN [90]. Trong nghiên cứu của Jacob T có tới hơn
1 nửa số BN trong nhóm có mức NA ≤ 21 mmHg khi đo ở phòng khám thực tế
lại có đỉnh NA cao hơn 22 mmHg khi sử dụng NA kế tự động (self tonometer)
để theo dõi NA trong ngày [91]. Điều này có thể lý giải cho những trường hợp
bệnh vẫn tiếp tục tiến triển mặc dù NA dường như được coi là đã kiểm soát tốt
và những trường hợp chẩn đoán nhầm là glôcôm NA bình thường do không bắt
được đỉnh tăng NA trong ngày.
Năm 2000 Asrani đã nghiên cứu trên 1 nhóm BN glôcôm được theo dõi
NA trong ngày bằng NA kế tự động Zeimer (Zeimer self tonometer), đa số
BN trong nhóm có tổn hại thị trường tiến triển trong thời gian nghiên cứu.
Tác giả đưa ra kết luận rằng biên độ DĐNA trong ngày là yếu tố nguy cơ lớn
hơn cho tổn hại thị trường so với mức NATB cũng như mức NA đỉnh [4].
Quan niệm cho rằng biên độ DĐNA lớn hơn sẽ gây tổn thương cho mắt nhiều
hơn đã là cơ sở để đặt ra mục đích điều trị là nhằm cố gắng hạ thấp tối đa
DĐNA trong ngày cũng như kiểm soát tốt NA đỉnh. Dựa trên quan điểm này,
nhiều tác giả đã tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu quả làm giảm DĐNA của
các loại thuốc khác nhau. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy những thuốc
điều trị glôcôm có tác dụng kéo dài (nhóm thuốc prostaglandin) sẽ làm giảm
DĐNA nhiều hơn những thuốc có tác dụng ngắn (Pilocacpin, thuốc ức chế
men anhydrase carbonic tra tại mắt và thuốc cường anpha – adrenergic)
[93,94,95].
5
Các tác giả cũng nhận định rằng có mối liên quan giữa mức NATB và

biên độ DĐNA. Những BN có mức NATB cao hơn thì DĐNA trong ngày cũng
lớn hơn so với nhóm BN có mức NATB thấp hơn. Thậm chí khi đo NA nhiều
lần trên cùng một BN, người ta cũng thấy rằng biên độ của DĐNA cao hơn ở
các thời điểm có NA cao hơn. Vì thế nếu một loại thuốc có tác dụng hạ NA tốt
hơn những loại khác thì hi vọng nó cũng có thể kiểm soát DĐNA tốt hơn.
Năm 1992, Robert David và các cộng sự đã tiến hành nghiên cứu
DĐNA trong ngày của 1178 bệnh nhân glôcôm góc mở. Kết quả cho thấy
65% các trường hợp có đỉnh tăng NA xảy ra trước giờ trưa. Đỉnh NA thấp
nhất không mang tính qui luật, có thể xảy ra ở bất kỳ thời điểm nào trong
ngày. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng biên độ DĐNA trong ngày là 5 mmHg ở
nhóm mắt bình thường chưa có biểu hiện bệnh lý, 5.8 mmHg ở nhóm glôcôm
góc mở và 6.8 mmHg ở những mắt có tăng NA nhưng chưa có tổn hại thị
trường và đĩa thị [96].
Năm 2006 Takeshi Hara đã tiến hành nghiên cứu trên 148 bệnh nhân
glôcôm góc mở không được điều trị, có trị số NA đo trong giờ làm việc < 21
mmHg (trung bình là 14,8± 3,2 mmHg). Nhãn áp được đo cứ 2 giờ/ 1 lần
bằng NA kế không tiếp xúc khi BN ở tư thế ngồi và tư thế nằm. Kết quả cho
thấy NA trung bình ở tư thế ngồi là 16± 2,7 mmHg, thấp hơn có ý nghĩa so
với 18,9± 3,9 mmHg ở tư thế nằm và đỉnh tăng NA xảy ra vào buổi trưa [97].
Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng có 29 BN (20%) có NA đo được trong giờ làm
việc < 21 mmHg nhưng khi đo vào thời điểm ngủ lại > 21 mmHg.
Anastasios G và cs (2006) cũng đã tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa về
DĐNA trong ngày giữa nhóm glôcôm giả bong bao và glôcôm góc mở
nguyên phát chưa được điều trị. Ở nhóm glôcôm giả bong bao, mức NATB,
mức NA cao nhất và mức NA thấp nhất đều cao hơn có ý nghĩa so với nhóm
glôcôm góc mở. 35% số mắt trong nhóm glôcôm giả bong bao có biên độ
DĐNA trong ngày cao hơn 15 mmHg, trong khi đó chỉ có 7,5% trong nhóm
glôcôm góc mở. Nghiên cứu nhấn mạnh rằng 45% số mắt glôcôm giả bong
6
bao và 22,5% số mắt glôcôm góc mở có đỉnh tăng NA xảy ra ngoài giờ làm

việc. Các tác giả cho rằng sự khác biệt có ý nghĩa về DĐNA trong ngày của
nhóm glôcôm giả bong bao so với glôcôm góc mở có thể là yếu tố quan trọng
khiến cho glôcôm giả bong bao đáp ứng kém hơn với thuốc điều trị [98].
Agarwal (2002) đã tiến hành nghiên cứu ảnh hưởng của laser argon tạo
hình vùng bè lên biên độ DĐNA trong ngày của 40 mắt bị glôcôm góc mở
nguyên phát. Kết quả cho thấy NATB giảm từ 25,8 mmHg xuống còn 17,8
mmHg và biên độ DĐNA trong ngày cũng giảm từ 7,9 mmHg xuống 3,2
mmHg ở thời điểm 6 tháng sau điều trị [92]. Cũng tương tự như vậy, năm
2004 Wilensky tiến hành theo dõi DĐNA trong ngày cho các BN trước và sau
phẫu thuật cắt bè củng giác mạc. NATB giảm từ 21,3 mmHg đến 12,3 mmHg
và biên độ DĐNA trong ngày giảm từ 7,3 mmHg xuống 2,9 mmHg [99].
Nhằm so sánh tác dụng làm giảm DĐNA của thuốc và của phẫu thuật cắt bè,
Medeiros (2002) đã tiến hành nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng tiến cứu trên 2
nhóm BN glôcôm góc mở: 30 mắt điều trị bằng thuốc và 30 mắt được phẫu
thuật. Kết quả chỉ ra rằng nhóm phẫu thuật cho tác dụng hạ NATB cũng như
làm giảm biên DĐNA (10,5 mmHg và 2,2 mmHg) nhiều hơn so với nhóm
điều trị bằng thuốc (11,2 mmHg và 3,2 mmHg) [100].
Những thông tin về thời điểm có NA cao nhất cũng như biên độ DĐNA
trong ngày sẽ giúp cho người thầy thuốc có cơ sở tính toán, cân nhắc một chế
độ điều trị hợp lý hơn cho bệnh nhân.
III. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
3.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Là những bệnh nhân (BN) glôcôm góc mở nguyên phát được theo dõi
và điều trị nội trú tại khoa Glôcôm, bệnh viện Mắt trung ương từ tháng 10 /
2009 đến tháng 06 / 2010.
3.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- BN glôcôm góc mở nguyên phát đã hoặc đang được điều trị hạ NA ở
1 mắt và mắt thứ 2 chưa có biểu hiện của glôcôm tại thời điểm nhận vào
7
nghiên cứu (chưa phát hiện được NA cao, chưa có tổn thương đĩa thị và thị

trường - trong nghiên cứu này, chúng tôi tạm qui định gọi là mắt thứ 2).
- Tuổi ≥ 18.
- Trước và trong thời gian nghiên cứu, BN không dùng thuốc uống hạ NA.
- Bệnh nhân đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu sau khi đã nghe giải
thích về ý nghĩa cũng như nội dung nghiên cứu.
3.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Glôcôm NA không cao
- Glôcôm trên mắt có tiền sử dùng thuốc corticoid kéo dài
- Trong quá trình nghiên cứu, nếu mắt có NA tăng > 30 mmHg thì loại
khỏi nghiên cứu để có chế độ điều trị.
- Có kèm các bệnh khác tại mắt gây khó khăn cho quá trình theo dõi và
đánh giá kết quả nghiên cứu như đục TTT nhiều không soi rõ đáy mắt, viêm
màng bồ đào, bệnh lý dịch kính-võng mạc, mộng thịt, sẹo giác mạc, loạn thị
giác mạc, bệnh lý lệ bộ hoặc tổn thương bề mặt nhãn cầu
- Tiền sử đã có lần điều trị phẫu thuật bệnh khác tại mắt.
- Những BN không tuân thủ chế độ theo dõi NA về số lần đo trong ngày,
đo đúng giờ và đủ 3 ngày.
- Những BN quá già yếu hoặc không đủ sức khoẻ để phối hợp đo NA
nhiều lần trong ngày.
3.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
3.2.1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả, cắt ngang.
3.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: tính theo công thức được n tối thiểu là 30.
3.2.3. Nội dung và các chỉ số nghiên cứu
Mỗi BN có một phiếu nghiên cứu riêng theo mẫu (trong phần phụ lục).
Tất cả các BN sẽ được hỏi bệnh, đo thị lực (bảng TL Landolt và hộp
thử kính), thị trường (TT kế Humphrey, test 24-2), khám bán phần trước (máy
sinh hiển vi Inami), soi góc tiền phòng (kính Goldmann 1 mặt gương), đánh
giá tổn thương của đĩa thị, lớp sợi thần kinh quanh đĩa (kính Volk và máy
chụp cắt lớp đĩa thị-võng mạc OCT), đo HA xét nghiệm máu và khám nội
8

khoa xác định tình trạng đường máu, bệnh tim mạch, huyết áp …. Mọi kết
quả sẽ được ghi nhận vào phiếu theo dõi.
NA cả 2 mắt được đo bằng NA kế Goldman 4 lần/ ngày, trong 3 ngày
liên tiếp, vào các thời điểm khoảng 8 giờ, 12 giờ, 16 giờ, 20 giờ bởi cùng một
bác sĩ, trên cùng một máy sinh hiển vi. Để tránh sai số, trước khi tiến hành đo,
BN được giải thích để yên tâm, phối hợp tốt, không căng thẳng, không nín
thở. BN sẽ được tra thuốc tê bề mặt với dung dịch Dicain 1% x 2 lần, cách
nhau 2-3 phút. Kết quả đo được đọc khi 2 nửa hình tròn (có viền màu vàng
của fluorescein) đều nhau, tiếp xúc với nhau ở viền trong, đường viền màu
thật đều, thanh và sắc nét.
Hình 1: Kết quả đo NA bằng NA kế Goldmann
Trước và trong quá trình theo dõi, BN không dùng thuốc hạ NA theo
đường toàn thân. Trong quá trình nghiên cứu, những trường hợp có NA tăng
cao > 30 mmHg sẽ ngừng theo dõi, loại khỏi nghiên cứu và cho chỉ định điều
trị thuốc hạ NA để tránh gây tổn thương cho mắt.
• Các tiêu chuẩn đánh giá
- Tuổi chia 4 nhóm: 18 - 40 tuổi, 41 đến 50 tuổi, 51 đến 60 tuổi và >
60 tuổi
- TL chia làm 4 mức: < Đnt 3 m, Đnt 3m - < 3/10, 3/10 - <7/10 và≥ 7/10
(Theo phân loại TL của WHO và để phù hợp với nhóm đối tượng nghiên cứu)
- NA chia thành 3 mức: 8 – 15 mmHg, 16 – 20 mmHg và 21 – 30 mmHg.
- Mức DĐNA trong ngày chia 3 nhóm:< 5 mmHg, 5 – 7 mmHg, ≥ 8
mmHg.
9
- Tổn thương TT: sẽ được chia thành 3 mức độ dựa theo phân loại của
Hodapp- Parrish-Anderson
- Tình trạng lõm đĩa glôcôm chia 3 mức: ≤ 3/10, 4/10 – 7/10 và > 7/10
- Huyết áp: theo JNC 7 (2003), chúng tôi chia HA ra làm 3 nhóm:
huyết áp thấp (HA tối đa ≤ 100 mmHg, HA tối thiểu ≤ 60 mmHg), huyết áp
bình thường (HA tối đa từ 110- 135 mmHg, HA tối thiểu từ 65- 85 mmHg),

huyết áp cao (HA tối đa ≥ 140 mmHg và/hoặc HA tối thiểu ≥ 90 mmHg).
- Ghi nhận tiền sử về các bệnh toàn thân, làm xét nghiệm máu, khám nội khoa
để phát hiện các bệnh lý về tim, mạch, tiểu đường
• Các chỉ số nghiên cứu
- Đặc điểm nhóm nghiên cứu: tuổi, giới, TL, TT, tỷ lệ lõm đĩa glôcôm
(C/D), thời gian phát hiện, điều trị bệnh ở mắt bệnh, các phương pháp đã và
đang điều trị ở mắt bệnh, HA, các bệnh toàn thân (tim, mạch, đái tháo đường …)
- Tình trạng NA và dao động NA của mắt bị glôcôm: NATB tại các thời
điểm 8 giờ, 12 giờ, 16 giờ và 20 giờ trong từng ngày theo dõi; NATB của
từng ngày theo dõi; phân bố số mắt theo các mức NA; thời điểm NA cao nhất
và thời điểm NA thấp nhất trong ngày; DĐNA trung bình của từng ngày theo
dõi; số lượng mắt có NA ≥ 21 mmHg; số mắt có DĐNA ≥ 5 mmHg; phân bố
số mắt theo các mức DĐNA; liên quan giữa mức NATB và DĐNA; liên quan
giữa mức tổn thương TT và DĐNA; liên quan giữa các phương pháp điều trị
và DĐNA; liên quan giữa các bệnh toàn thân và DĐNA.
- So sánh tình trạng NA và DĐNA giữa 2 mắt: so sánh NATB giữa 2 mắt
của từng ngày theo dõi; khảo sát NATB của 2 mắt tại các thời điểm trong
ngày; so sánh phân bố 2 mắt theo mức NATB; khảo sát thời điểm trong ngày
có đỉnh tăng NA của 2 mắt; so sánh DĐNA trung bình giữa 2 mắt của từng
ngày theo dõi; so sánh phân bố 2 mắt theo mức DĐNA; so sánh 2 mắt về số lượng
các trường hợp có NA ≥ 21 mmHg và số các trường hợp có DĐNA≥ 5 mmHg.
10
Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu được xử lý bằng các thuật toán thống kê y học với phầm mềm Epi-
Info 6.04.
Đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu được sự đồng ý của Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch Tổng
hợp, khoa Glôcôm, bệnh viện Mắt trung ương và bệnh nhân. Trong quá trình
nghiên cứu, những trường hợp có NA cao > 30mmHg sẽ tiến hành điều trị.
IV. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được thực hiện trên 66 mắt của 33 BN glôcôm góc mở
nguyên phát với một mắt bệnh và mắt thứ hai chưa có biểu hiện bệnh lý, 15
nam (45,5%), 18 nữ (54,5%) tuổi từ 19 đến 73, tuổi trung bình 46,9 ± 15,3,
trong đó độ tuổi ≤ 60 chiếm 78,8%, đọ tuổi trẻ từ 18-40 chiếm 36,4%.
Trong số 33 mắt đã bị glôcôm, số mắt TL ≥ 7/10 chiếm tỷ lệ 48,5% (16
mắt). 8 mắt (24,2%) có TL từ 3/10 - <7/10 , 9 mắt (27,3%) nằm trong mức
thị lực kém < 3/10, trong đó có 6 mắt (18,2%) chỉ còn đnt < 3m.
Về thị trường của mắt bệnh có tới 17 mắt (51,5%) đã có tổn thương ở
mức 3. Tổn thương mức 1 có 12 mắt (36,4%) và mức 2 là 4 mắt (12,1%).
Số mắt glôcôm có C/D rộng ≥ 7/10 là 19 mắt (57,6%) . Số mắt có C/D
≤ 3/10 là 8 mắt (24,2%) và C/D từ 4/10 – 7/10 là 6 mắt (18,2%).
Đại đa số BN (15 người; 45,5%) được phát hiện và điều trị bệnh muộn
(>12 tháng), lâu nhất là 72 tháng. Có 9 BN (27,3%) mới được điều trị trong
vòng 1 tháng tính đến thời điểm tiến hành nghiên cứu.
Trong số 33 mắt bị glôcôm có 21 mắt (63,7%) đang được điều trị bằng
các thuốc tra hạ NA, trong đó có 9 mắt dùng ≥ 2 loại thuốc. Số mắt đã điều
trị phẫu thuật là 12 mắt (36,4%), trong đó có 2 mắt phải điều trị bổ xung
thuốc tra hạ NA mặc dù đã mổ ≥ 2 lần.
Đại đa số BN nghiên cứu (25 người; 75,7%) có huyết áp bình thường.
Số BN huyết áp thấp là 5 người (15,2%), huyết áp cao là 4 người (12,1%), tuy
có điều trị nhưng không theo dõi thường xuyên. Trong nhóm nghiên cứu có 9
BN (27,3%) bị bệnh về huyết áp và 2 bệnh nhân bị đái tháo đường.
11
4.1. TÌNH TRẠNG NA VÀ DAO ĐỘNG NA CỦA MẮT BỊ GLÔCÔM
4.1.1. Nhãn áp trung bình tại các thời điểm của từng ngày theo dõi
Bảng 4.1. NA trung bình tại các thời điểm nghiên cứu
Thời gian
NATB (mmHg)
NA cao nhất – NA thấp nhất
8 giờ 12 giờ 16 giờ 20 giờ

Ngày 1
18,91 ± 6,09
9 – 29
19,52 ± 6,88
8 – 30
18,42 ± 6,49
7 - 30
16,00 ± 6,03
7 - 29
Ngày 2
19,48 ± 6,70
9 - 30
20,15 ± 7,05
7 - 30
18,45 ± 6,81
8 - 30
17,12 ± 6,37
8 - 30
Ngày 3
18,76 ± 6,28
9 - 30
19,06 ± 6,19
8 - 30
17,55 ± 5,65
8 - 30
15,79 ± 4,99
7 - 27
Thời điểm có mức NA trung bình (NATB) thấp nhất vào lúc 20h của
ngày thứ 3 (15,79 ± 4,99 mmHg) và thời điểm có mức NATB cao nhất là lúc
12h của ngày thứ 2 (20,15 ± 7,05 mmHg). Có mắt đạt được mức NA thấp ( 7

mmHg ) nhưng cũng có mắt NA vẫn ở mức cao (>21 mmHg).
4.1.2. Nhãn áp trung bình của từng ngày theo dõi
Bảng 4.2. Nhãn áp trung bình của từng ngày theo dõi
Thời gian
NATB (mmHg)
NA thấp nhất – cao nhất
(mmHg)
Ngày 1
18,21 ± 6,05
8,25 – 27,50
Ngày 2 18,80 ± 6,50 8,50 – 29,50
Ngày 3 17,79 ± 5,52 8,25 – 28,00
p P
1-2
= 0,061 P
2-3
= 0,002 P
1-3
= 0,217
Mức NATB của ngày thứ 1 là 18,21 ± 6,05 mmHg, NATB của ngày
thứ 2 là 18,80 ± 6,50 mmHg và của ngày thứ 3 là 17,79 ± 5,52 mmHg. Trị số
NATB giữa ngày 1 và ngày 2, giữa ngày 1 và ngày 3 là tương đương nhau
(p>0,05). Tuy nhiên lại có sự khác nhau về trị số NATB giữa ngày 2 và ngày
3 (p=0,002). Vẫn còn những mắt có mức NA cao (>21 mmHg). .
Trong số 33 mắt bệnh có 13 mắt (39,4%) đạt mức NA ≤ 15 mmHg. Số
mắt có NA từ 16– 20 mmHg là 8 mắt (24,2%). 12 mắt có NA cao từ 21 – 30
mmHg, chiếm tỷ lệ (36,4%).
4.1.3. Thời điểm NA cao nhất và thời điểm NA thấp nhất trong ngày
12
Biểu đồ 4.1. Thời điểm NA cao nhất và thời điểm NA thấp nhất trong ngày

Trong cả 3 ngày theo dõi NATB có xu hướng tăng vào buổi sáng và đạt
đỉnh cao nhất vào lúc 12h trưa. Sau đó NA có xu hướng giảm về chiều tối và
có đỉnh thấp nhất vào lúc 20h.
4.1.4. Dao động NA trung bình của từng ngày theo dõi
Bảng 4.4. Dao động NATB của từng ngày theo dõi
Thời gian Dao động NATB (mmHg) Dao động thấp nhất - cao nhất(mmHg)
Ngày 1 5,24 ± 2,85 1 -12
Ngày 2 4,70 ± 2,34 1 -12
Ngày 3 4,85 ± 2,69 1 -12
p P
1-2
= 0,36 P
2-3
= 0,729 P
1-3
= 0,409
Ở ngày đầu tiên theo dõi NA, mức chênh lệch NATB giữa các lần đo
của nhóm mắt bệnh là 5,24 ± 2,85 mmHg. Ở ngày đo thứ 2 và thứ 3, mức
DĐNA giữa các lần đo có giảm hơn chút ít so với ngày đầu tiên. Tuy nhiên sự
khác nhau về mức DĐNA giữa 3 ngày là không có sự khác biệt (p>0,05). Ở cả 3
ngày mức DĐNA thấp nhất là 1 mmHg và mức DĐNA lớn nhất là 12 mmHg.
4.1.5. Phân bố số mắt theo các mức DĐNA
Trong số 33 mắt glôcôm 9 mắt (27,3%) có mức DĐNA trong ngày ở mức < 5
mmHg, 24 mắt (72,7%) có mức DĐNA≥ 5 mmHg, trong đó 13 mắt ở mức DĐNA
từ 5 – 7 mmHg. 11 mắt (33,3%) có mức DĐNA≥ 8 mmHg.
4.1.6. Số mắt có NA ≥ 21 mmHg và số mắt có dao động NA ≥ 5 mmHg
13
Trong tổng số 33 mắt đã có tới 18 mắt (54,5) có thời điểm NA ≥ 21
mmHg và 24 mắt (72,7) có DĐNA giữa các lần đo ≥ 5 mmHg.
4.1.7. DĐNA và một số yếu tố ảnh hưởng

• Mức NA và DĐNA
Bảng 4.5. Mức NA và dao động NA
Mức NA (mmHg) Dao động NATB Ít nhất – Nhiều nhất p
8 – 15 (13 mắt) 4,62 ± 1,19 3 – 7
0,000
16 – 20 (8 mắt) 8,38 ± 1,85 6 – 11
21 – 30 (12 mắt) 9,33 ± 2,95 5 – 13
Trên 13 mắt bệnh với mức NA từ 8-15 mmHg DĐNA giữa các thời
điểm đo là 4,62 ± 1,19 mmHg, ít nhất là 3 mmHg, nhiều nhất là 7 mmHg.
Trên 8 mắt NA từ 16-20 mmHg DĐNA trung bình là 8,38 ± 1,85 mmHg, mức
DĐNA lớn nhất là 11 mmHg. Ở nhóm mắt NA từ 21-30 mmHg DĐNA giữa
các lần đo lên đến 9,33 ± 2,95 mmHg, mức DĐNA lớn nhất là 13 mmHg. Sự
khác biệt về DĐNA của các nhóm NA là có ý nghĩa thống kê (p< 0,001).
• Tổn thương thị trường và DĐNA
Bảng 4.6. Mức tổn thương thị trường và dao động NA
Tổn thương TT Dao động NATB Ít nhất – Nhiều nhất p
Mức 1 (12 mắt) 5,00 ± 1,83 3 – 7
0,263
Mức 2 (4 mắt) 7,75 ± 3,19 3 – 12
Mức 3 (17 mắt) 7,41 ± 2,87 3 – 12
Theo kết quả bảng 4.6. những mắt có tổn hại thị trường ở mức độ nặng
hơn (mức 2 và mức 3) thì DĐNA lớn hơn là mức 1. Tuy nhiên sự khác biệt
này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
• Phương pháp điều trị và DĐNA
Bảng 4.7. Phương pháp điều trị và dao động NA
Phương pháp điều trị Thuốc Phẫu thuật
Dao động NA (mmHg)
Min – Max
7,71 ± 3,19
3 – 13

6,42 ± 2,35
3 – 11
p 0,229
Nhóm mắt đang được điều trị bằng các loại thuốc hạ NA có mức
DĐNA cao hơn nhóm mắt đã được điều trị bằng phẫu thuật. Tuy nhiên sự
khác nhau này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
14
• Liên quan giữa các bệnh toàn thân và dao động NA
Bảng 4.8. Liên quan giữa các bệnh toàn thân và dao động NA
Bệnh toàn thân Số BN Dao động NATB Ít nhất – Nhiều nhất P
Bệnh tim + huyết áp 9 6,78 ± 2,91 4 – 10
0,182
Đái tháo đường 2 8,0 ± 2,82 6 – 10
Không có bệnh 22 7,16 ± 2,79 3 – 12
Tổng 33 7,24 ± 2,95 3 – 13
Không có sự khác nhau giữa nhóm có bệnh và nhóm không có bệnh
toàn thân (p>0,05).
4.2. SO SÁNH TÌNH TRẠNG NA VÀ DAO ĐỘNG NA GIỮA 2 MẮT
4.2.1. So sánh NA trung bình giữa 2 mắt của từng ngày theo dõi
Bảng 4.9. NA trung bình của 2 mắt trong từng ngày theo dõi
Thời gian
NA / Mắt bệnh
(mmHg)
NA / Mắt thứ 2
(mmHg)
P
Ngày 1
18,21 ± 6,05
(8,25 – 27,50)
13,95 ± 2,72

(10,50 – 21,50)
0,000
Ngày 2
18,80 ± 6,50
(8,50 – 29,50)
14,17 ± 2,82
(9,00 – 21,75)
0,000
Ngày 3
17,79 ± 5,52
(8,25 – 28,00)
13,99 ± 3,02
(10,75 – 22,25)
0,000
p
P
1-2
= 0,061
P
2-3
= 0,002
P
1-3
= 0,217
P
1-2
= 0,496
P
2-3
= 0,525

P
1-3
= 0,920
NATB của nhóm mắt bệnh là 18,21 ± 6,05 mmHg ở ngày đo đầu tiên,
18,80 ± 6,50 mmHg ở ngày đo thứ 2 và 17,79 ± 5,52 mmHg ở ngày đo thứ 3.
Trong khi đó NATB của nhóm mắt chưa bệnh là thấp hơn (lần lượt là 13,95 ±
2,72mmHg ở ngày thứ 1; 14,17 ± 2,82 mmHg ở ngày thứ 2 và 13,99 ± 3,02
mmHg ở ngày thứ 3). Như vậy, có sự khác biệt rõ ràng về NATB giữa 2 mắt
của BN trong từng ngày theo dõi (p=0,000).
4.2.2. NA trung bình của 2 mắt tại các thời điểm trong ngày
15
Biểu đồ 4.2. NA trung bình của 2 mắt tại các thời điểm trong ngày
Trong 3 ngày liên tiếp, trị số NA trung bình của nhóm mắt đã bị
glôcôm luôn luôn giữ ở mức cao hơn so với nhóm mắt thứ 2 chưa bị glôcôm ở
tất cả các thời điểm theo dõi.
4.2.3. So sánh phân bố 2 mắt theo các mức NA trung bình
Bảng 4.10 Mức NATB của mắt bị glôcôm và mắt thứ 2
Mức NATB
Mắt bệnh Mắt thứ 2
n % n %
≤ 15 mmHg 13 39,4 26 78,8
16 – 20 mmHg 8 24,2 5 15,2
21 – 30 mmHg 12 36,4 2 6,1
Tổng 33 100,0 33 100,0
p 0,0023
Trong số 33 mắt bệnh 13 mắt (39.4%) đạt mức NATB ≤ 15 mmHg. Số
mắt có mức NATB từ 16 – 20 mmHg là 8 mắt (24.2%). Có 12 mắt (36.4%)
với mức NATB cao từ 21 – 30 mmHg. Trong khi đó đại đa số mắt thứ 2(26
mắt – 78,8%) có mức NATB ≤ 15 mmHg. Số mắt có mức NATB từ 16 – 20
mmHg là 5 mắt (15,2%) và 2 mắt còn lại có NATB là từ 21 – 30 mmHg. Sự

khác biệt giữa mắt bệnh và mắt chưa bị bệnh là có ý nghĩa với p = 0,0023
16
4.2.4. Thời điểm trong ngày có đỉnh tăng nhãn áp của 2 mắt
Biểu đồ 4.3. Thời điểm trong ngày có đỉnh tăng nhãn áp của 2 mắt
Theo biểu đồ 4.3 cả 2 mắt bệnh và chưa biểu hiện bệnh đều cho kết quả
NA vào thời điểm 8 giờ sáng thường cao hơn và đạt đỉnh cao nhất vào lúc 12
giờ trưa. Về chiều, NA có xu hướng giảm hơn và thấp nhất vào thời điểm 20
giờ tối. Nhịp độ DĐNA trong 3 ngày liên tiếp là như nhau, không có sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
4.2.5. So sánh dao động NA trung bình giữa 2 mắt của từng ngày theo dõi
Bảng 4.11. Dao động NA trung bình giữa 2 mắt của từng ngày
Thời gian
Mắt bệnh
(mmHg)
Mắt thứ 2
(mmHg)
P
Ngày 1 5,24 ± 2,85 3,67 ± 1,47 0,004
Ngày 2 4,70 ± 2,34 3,52 ± 1,48 0,027
Ngày 3 4,85 ± 2,69 3,79 ± 1,69 0,017
p
P
1-2
= 0,36
P
2-3
= 0,729
P
1-3
= 0,409

P
1-2
= 0,682
P
2-3
= 0,517
P
1-3
= 0,756
DĐNA của nhóm mắt bệnh trong 3 ngày liên tiếp là tương đương nhau.
Ở bên mắt thứ 2 cũng vậy, không có sự khác nhau về mức DĐNA giữa các
ngày. Tuy nhiên, DĐNA của nhóm mắt bệnh luôn cao hơn rõ rệt so với mắt
thứ 2 chưa bị tổn thương do bệnh glôcôm trong cả 3 ngày theo dõi.
17
4.2.6. So sánh phân bố 2 mắt theo các mức dao động NA
Bảng 4.12. Phân bố 2 mắt theo các mức dao độngNA
Mức DĐNA
Mắt bệnh Mắt thứ 2
p
n % n %
< 5 mmHg 9 27,3 14 42,4
0,006
5 – 7 mmHg 13 39,4 18 54,5
≥ 8 mmHg 11 33,3 1 3,0
Tổng 33 100,0 33 100,0
Ở bên mắt bệnh chỉ có 9 mắt (27,3%) đạt được mức DĐNA giữa các
lần đo < 5 mmHg và có tới 11 mắt có DĐNA trong ngày lên đến ≥ 8 mmHg.
Trong khi đó ở nhóm mắt thứ 2 cũng phát hiện 19 mắt (57,5%) có DĐNA ≥ 5
mmHg, trong đó có 1 mắt DĐNA ≥ 8 mmHg. Sự khác biệt về mức DĐNA
giữa bên mắt bệnh và bên chưa bị bệnh có ý nghĩa thống kê với p <0,05.

4.2.7. So sánh về số mắt có NA ≥ 21 mmHg, số mắt có DĐNA ≥ 5 mmHg
Bảng 4.13. So sánh về số mắt có NA ≥ 21 mmHg
và số mắt có DĐNA ≥ 5 mmHg
Tình trạng bệnh
NA ≥ 21 mmHg DĐNA ≥ 5 mmHg
Mắt bệnh 18/33 (54,5%) 24/33 (72,7%)
Mắt chưa bị bệnh 2/33 (6,0%) 19/33 (57,6%)
P 0,000 0,196
Kết quả bảng 4.13 cho thấy trong số 33 mắt bệnh đã phát hiện được 18
trường hợp có trị số NA ≥ 21 mmHg trong khi đó ở bên mắt chưa biểu hiện
bệnh cũng đã có 2 trường hợp có NA ≥ 21 mmHg. Sự khác biệt là với p<0,001.
Trong quá trình theo dõi NA cho bên mắt chưa bị bệnh, chúng tôi cũng đã phát
hiện 19 mắt (57,6%) có dao động NA ≥ 5 mmHg, không khác biệt so với nhóm
mắt đã bị bệnh ( 24 mắt; 72,7%).
V. BÀN LUẬN
5.1. TÌNH TRẠNG NA VÀ DAO ĐỘNG NA CỦA MẮT GLÔCÔM GÓC MỞ
NGUYÊN PHÁT ĐÃ VÀ ĐANG ĐIỀU TRỊ
• NA và nhãn áp trung bình của mắt glôcôm
NA là yếu tố nguy cơ cao nhất trong nhiều yếu tố nguy cơ gây tổn
thương thực thể và chức năng thị giác của BN glôcôm. Trong số 33 mắt
glôcôm của nghiên cứu này có 12 mắt đã được phẫu thuật lỗ rò và 21 mắt đang
18
được điều trị thuốc tra hạ NA. Mặc dù các trị số NA ghi nhận trong sổ y bạ mỗi
lần đến khám lại đều nằm trong giới hạn bình thường (< 21 mmHg) nhưng
ngay trong ngày đầu theo dõi có tới 12 mắt (36,4%) được phát hiện có thời
điểm NA ở mức cao từ 21–30 mmHg. Chỉ có 13 mắt (39,4%) đạt được mức
NA mà các chuyên gia về glôcôm trên thế giới cho là khá an toàn đối với mắt
bị glôcôm ở giai đoạn tiến triển (≤15 mmHg) [báo8]. Còn lại 8 mắt (24,2%) có
mức NA từ 16– 0 mmHg. Trong những ngày theo dõi tiếp theo chúng tôi đã
phát hiện thêm 6 mắt có thời điểm trong ngày NA ≥ 21 mmHg nâng tổng số

mắt có mức NA cao lên 18 mắt (54,5%). Như vậy trong quá trình điều trị và
theo dõi lâu dài cho BN glôcôm, nếu chỉ căn cứ vào trị số NA đo được ở mỗi
lần khám lại thì có thể bỏ qua không ít trường hợp có NA cao ở những thời
điểm khác trong ngày. Kết quả theo dõi NA nhiều lần trong ngày liên tục trong
3 ngày liên tiếp cũng cho thấy, trị số NATB của cả nhóm trong các ngày là
không cao nhưng có sự chênh lệch rất lớn giữa trị số NA cao nhất và trị số NA
thấp nhất. Với chế độ điều trị hạ NA đã và đang được thực hiện, có mắt đạt
được mức NA 7 - 8 mmHg trong khi đó lại có những mắt vẫn còn ở mức NA
rất cao thậm chí là 30 mmHg. Điều này chứng tỏ rằng sự đáp ứng với chế độ
điều trị là rất khác nhau giữa các BN. Mặc dù có điều trị và theo dõi thường
xuyên, nhiều người trong số này vẫn có những thời điểm trong ngày có NA
tăng cao mà nếu chỉ đo 1 lần khi BN đến khám đã không phát hiện được. Kết
quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Jacob.T và một số tác giả khác cho
rằng có từ 30%-50% các trường hợp glôcôm góc mở có NA bình thường ở 1
lần đo nhưng việc kiểm tra đo NA nhắc lại đã phát hiện được có NA cao.
Chúng tôi có đồng quan điểm với các tác giả cho rằng đo NA 1 lần đơn lẻ tại
bất kỳ thời điểm nào trong ngày không thể đại diện cho tình trạng NA của mắt
bệnh trong suốt 24 giờ. Bên cạnh những mắt đã đạt được mức NA mong muốn
vẫn có những mắt còn có mức NA khá cao mà chỉ có thể phát hiện được bằng
chế độ đo NA nhiều lần trong ngày [báo4,6,7]. Trong quá trình theo dõi, điều
trị bệnh glôcôm, ngoài việc kiểm tra NA người thầy thuốc cần thiết phải định
19
kỳ khám, đánh giá chi tiết tình trạng đĩa thị, kiểm tra thị trường và khi nghi ngờ
bệnh tiến triển nặng lên thì cần theo dõi NA nhiều lần trong ngày.
• Thời điểm NA cao nhất và thấp nhất trong ngày
Trong quá trình theo dõi NA cho 33 mắt đã bị glôcôm, chúng tôi nhận
thấy đỉnh NA cao nhất trong ngày thường xuất hiện nhiều nhất vào lúc 12 giờ
trưa (59 lần), sau đó là lúc 8 giờ sáng (45 lần). Về chiều NA có xu hướng
giảm đi. Chỉ có 22 lần xuất hiện đỉnh cao NA vào lúc 16 giờ và 6 lần xuất
hiện vào ban tối lúc 20 giờ. Trong mỗi ngày, NA thường ở mức thấp nhất vào

lúc 8 giờ tối ( 75 lần), tần suất xuất hiện mức NA thấp ít xảy ra vào ban ngày
lúc 8 giờ sáng và 12 giờ trưa. Như vậy mức NATB có xu hướng tăng vào buổi
sáng và đạt đỉnh cao nhất vào lúc 12h trưa. Sau đó NA có xu hướng giảm về
chiều tối và có đỉnh thấp nhất vào lúc 20h. Tương tự như kết quả nghiên cứu
của chúng tôi, Sacca S.C và cộng sự cũng nhận thấy ở mắt bị glôcôm, NATB
ban ngày cao hơn và đạt đỉnh cao nhất vào buổi sáng hay giữa trưa [báo2].
Cũng đồng quan điểm như vậy, Shiose Y; Kontas A.G; Kitazawa Y và
Tsukahara S kết luận rằng ở người bình thường, NA trung bình ban đêm được
chứng minh là cao hơn NA ban ngày và đạt đỉnh cao nhất vào lúc 3-4 giờ
sáng. Ngược lại ở mắt bị glôcôm, NA trung bình ban ngày lại cao hơn và đạt
đỉnh cao nhất là vào buổi sáng hay giữa trưa []. Việc theo dõi NA nhiều lần
trong ngày không chỉ có giá trị trong chẩn đoán xác định bệnh glôcôm góc
mở nguyên phát khi NA ở mức nghi ngờ mà còn cho phép đánh giá hiệu quả
của phương pháp điều trị, từ đó thay đổi chế độ về liều lượng và thời gian tra
thuốc hạ NA sao cho phù hợp nhất với từng BN.
• Mức dao động nhãn áp trung bình trong ngày
Mức chênh lệch NATB giữa các lần đo của mắt bệnh trong nghiên cứu
là 5,24 ± 2,85 mmHg. Mắt có DĐNA trong ngày thấp nhất là 1 mmHg và
người có mức DĐNA cao nhất là 12 mmHg. 24 mắt có DĐNA trong ngày ≥ 5
mmHg (chiếm tỷ lệ 72,7%) trong đó có 13 mắt ở mức dao động nhãn áp từ 5
– 7 mmHg. Đặc biệt trong số này có tới 11 mắt (33,3%) có mức DĐNA ≥ 8
20
mmHg. 18 mắt có thời điểm NA ≥ 21 mmHg cũng là những mắt có DĐNA ≥
5 mmHg. Ngoài ra còn có 6 mắt mặc dù trị số NA luôn < 21 mmHg nhưng
cũng đã có DĐNA≥ 5 mmHg. Những BN này cũng cần phải có chế độ theo
dõi sát sao để điều chỉnh chế độ điều trị kịp thời nếu cần.
Kết quả của chúng tôi cũng tương tự của Collaer, Fogagnolo, Konstas
[1,3,5]. Các tác giả cho rằng việc điều trị để đưa DĐNA trong ngày xuống
ngang mức DĐNA ở mắt người bình thường (≤ 3,7 mmHg) là rất khó khăn.
Dưới tác dụng của điều trị, NA có thể hạ xuống < 21 mmHg nhưng nếu không

kiểm soát được DĐNA trong ngày thì bệnh vẫn tiếp tục tiến triển nặng hơn.
Nghiên cứu của Drance S.M cho thấy nếu DĐNA trong ngày từ 8-10 mmHg
thì có khả năng gây tổn hại cho các sợi thần kinh thị giác là rất cao [2]. Như
vậy trong nhóm mắt nghiên cứu, mặc dù đã được điều trị cũng chỉ có 9 mắt đạt
được mức DĐNA giữa các lần đo là < 5 mmHg, mức DĐNA hiện nay được coi
là khá an toàn [2,5,8]. 24 mắt có DĐNA> 5 mmHg trong đó có tới 11 mắt có
DĐNA trong ngày lên đến ≥ 8 mmHg. Mắt có NATB càng cao thì DĐNA
càng lớn. Đây là những trường hợp cần thiết phải được theo dõi một cách sát
sao, kiểm tra tình trạng đĩa thị, thị trường, chụp cắt lớp đĩa thị-võng mạc để
đánh giá sự tiến triển tiếp tục của bệnh và điều chỉnh chế độ điều trị phù hợp
hơn. Collaer và CS (2005) đã tiến hành theo dõi NA nhiều lần trong ngày cho
28 BN glôcôm góc mở nguyên phát có NA đo được tại các thời điểm khám là
< 21 mmHg nhưng thị trường lại có tổn hại tiến triển. Kết quả thấy rằng 3%
số mắt có NA ≥ 21 mmHg và 35% số mắt có dao động NA ≥ 5 mmHg. Nhóm
tác giả đi đến kết luận rằng dao động NA trong ngày là một yếu tố quan trọng
và có thể còn quan trọng hơn cả trị số NA đỉnh.[].
Trong bảng 4.5. chúng tôi đã xem xét sự ảnh hưởng lẫn nhau của mức
NATB và mức DĐNA. Kết quả cho thấy, những mắt có mức NA cao thì có
DĐNA lớn. Nhiều nghiên cứu trên thế giới về DĐNA trong ngày cũng nhận
định rằng có mối liên quan chặt chẽ giữa NATB và mức DĐNA [78,90].
21
Trong nghiên cứu này chúng tôi không thấy có sự khác biệt về DĐNA
giữa các nhóm mức độ tổn thương thị trường, phương pháp điều trị và bệnh lý
toàn thân. Chúng tôi cho rằng do cỡ mẫu nghiên cứu chưa đủ lớn, thời gian
nghiên cứu quá ngắn nên không thể đánh giá chính xác các mối liên quan này.
Samin Hong và cs đã theo dõi 2 nhóm mắt có DĐNA khác nhau (408
mắt) với NA dưới 18 mmHg sau phẫu thuật cắt bè. Kết quả cho thấy sau 3
tháng, tình trạng thị trường giữa 2 nhóm không có sự khác biệt. Tuy nhiên,
sau 13 năm nhóm có DĐNA nhiều hơn có tổn hại thị trường lớn hơn rất
nhiều [116]. Mối liên quan giữa mức độ tổn thương thị trường với mức NA

và DĐNAcũng được chứng minh trong nghiên cứu của Susanna R và cs trên
101 BN glôcôm dưới chế độ điều trị bằng thuốc giống nhau. Các tác giả thấy
rằng nhóm có tổn thương thị trường nhiều hơn cũng có NATB và mức DĐNA
lớn hơn rõ rệt so với nhóm có tổn thương thị trường ít hơn [119].
Tương tự kết quả của chúng tôi, tác giả Mansouri (2008) cũng không
thấy có sự khác biệt về DĐNA giữa nhóm dùng thuốc và nhóm phẫu thuật[].
Ngược lại nhiều kết quả nghiên cứu khác trên thế giới cũng đưa ra kết
luận rằng tác dụng điều chỉnh NA và DĐNA của phẫu thuật là tốt hơn so với
nhóm dùng thuốc [90, 91,Medeiros và cs (2004) …].
4.2. SO SÁNH TÌNH TRẠNG NA VÀ DAO ĐỘNG NA GIỮA 2 MẮT
Chúng tôi tiến hành khảo sát tình trạng NA và dao động NA trên 2 mắt
của cùng một cá thể vì vậy có sự đồng nhất về mọi phương diện như đặc điểm
về sinh học, tuổi, giới, cấu trúc giải phẫu, sinh lý …
Mặc dù đã điều trị và NA đo được dường như là bình thường ở các thời
điểm đến khám lại nhưng NATB cũng như DĐNA bên mắt bệnh vẫn luôn
luôn cao hơn so với bên mắt thứ 2. Vì vậy việc xem xét, đánh giá tiến triển
của bệnh cũng như cân nhắc tăng cường điều trị hạ NA nhiều hơn nữa cho
những mắt này là rất cần thiết.
Trong nhóm mắt bệnh, chúng tôi đã phát hiện còn đến 36.4% mắt có thời
điểm NA tăng cao (21 – 30 mmHg). Trong nhóm mắt thứ 2, cũng đã phát hiện
22
được 2 mắt có NA cao ≥ 21 mmHg và ở một vài cá thể có thời điểm đạt mức
tối đa là 26 mmHg. Như vậy chế độ theo dõi NA nhiều lần trong ngày cho
phép phát hiện một số trường hợp NA cao để trên cơ sở đó cân nhắc, điều
chỉnh lại chế độ hiện BN đang điều trị cho phù hợp. Đặc biệt đối với mắt thứ
2 của BN cần điều trị sớm những mắt đã có những thời điểm trong ngày bị
tăng NA nhằm tránh những tổn hại về thực thể và chức năng thị giác của mắt.
Cả hai nhóm mắt đều có nhịp DĐNA giống nhau. NA ban sáng thường
cao hơn và đạt đỉnh cao nhất vào lúc 12 giờ trưa. Về chiều, NA có xu hướng
giảm hơn và thấp nhất vào thời điểm 8 giờ tối. Kết quả nghiên cứu của chúng

tôi cũng tương tự như nhận định của nhiều tác giả khác trên thế giới. [3,5].
Độ biến thiên lớn nhất của NA là từ 7-30 mmHg ở nhóm mắt bệnh, cao
hơn rất nhiều so với mắt lành là 8-24 mmHg. Kết quả này cũng tương tự kết
quả nghiên cứu của Sihota (2005) [6].
Ở bên mắt bị glôcôm đã hoặc đang được điều trị, có tới 11 mắt (33.3%)
có DĐNA ≥ 8 mmHg. Trong khi đó ở nhóm mắt thứ 2 phát hiện được 19 mắt
(57,5%) có DĐNA ≥ 5 mmHg, trong đó 1 mắt DĐNA là rất lớn (≥ 8 mmHg).
Đây là những đối tượng cần được khám và theo dõi sát sao hơn.
Sự khác biệt về tình trạng NA và DĐNA giữa 2 mắt trong nghiên cứu
của chúng tôi càng khẳng định rằng chế độ điều trị hiện nay đối với một số
mắt bị glôcôm là chưa phù hợp.
Ở nhóm mắt thứ 2, số các trường hợp có NA ≥ 21 mmHg và DĐNA ≥ 5
mmHg là nhiều hơn so với một số tác giả khác [2,6]. Số mắt có DĐNA ≥ 5
mmHg của bên mắt thứ 2 cao gần tương đương với nhóm mắt bệnh. Vì vậy
với những mắt thứ 2 của BN glôcôm góc mở nguyên phát có DĐNA trong
ngày ≥ 5 mmHg sẽ tiềm ẩn nguy cơ xuất hiện glôcôm nên cần phải được theo
dõi, xác định lại tình trạng bệnh và chỉ định điều trị sớm nếu cần.
23
VI. KẾT LUẬN
6.1. TÌNH TRẠNG NHÃN ÁP VÀ DAO ĐỘNG NA Ở MẮT BỊ GLÔCÔM
- Mặc dù đã điều trị và có NA đo được ở các lần khám lại nằm trong giới
hạn bình thường nhưng bằng chế độ theo dõi NA nhiều lần trong ngày đã phát
hiện 18 mắt (54,5%) có thời điểm tăng NA (≥ 21 mmHg) và 24 mắt (72,7%) có
DĐNA ≥ 5 mmHg, trong đó có 11 mắt (33,3%) có dao động ≥ 8 mmHg.
- Đáp ứng với điều trị của các bệnh nhân là rất khác nhau. Trong số 33
mắt, chỉ có 13 mắt (39,4%) đạt được mức NA ≤ 15 mmHg và 9 mắt (27,3%)
có dao động nhãn áp < 5 mmHg. Số các trường hợp có NA ở mức cao từ 21 –
30 mmHg là 18 mắt (54,5%) và 24 mắt có dao động NA ≥ 5 mmHg trong đó
có 11 mắt (33,3%) ở mức dao động NA cao ≥ 8 mmHg. Đây là những trường
hợp cần phải được kiểm tra, theo dõi, đánh giá tiến triển của bệnh để có chỉ

định chế độ điều trị phù hợp kịp thời.
- Ở nhóm mắt bị glôcôm, NA thường cao hơn vào buổi sáng và đạt đỉnh
cao nhất vào lúc 12 giờ trưa. Về chiều, NA thường thấp hơn và thấp nhất vào
buổi tối, lúc 20 giờ.
- DĐNA có liên quan với mức NATB: DĐNA lớn hơn thường gặp ở
mắt có mức NA cao hơn.
6.2. Sự khác nhau về nhãn áp và dao động NA giữa hai mắt
- Mặc dù đã được điều trị hoặc bằng phẫu thuật hoặc bằng chế độ thuốc
tra hạ nhãn áp, bên mắt bị glôcôm vẫn có trị số NATB tại các thời điểm trong
ngày cao hơn bên mắt thứ 2 chưa bị glôcôm. Cũng tương tự như vậy, mức
NATB và DĐNA trong ngày của mắt bệnh luôn cao hơn bên mắt chưa bị
glôcôm.
- Ở bên mắt thứ 2 chưa bị bệnh, bằng chế độ theo dõi nhãn áp nhiều lần
trong ngày đã phát hiện được 2 mắt ( 6,0%) có NA ≥ 21 mmHg và 19 mắt
(57,6%) có DĐNA ≥ 5 mmHg. Những mắt này cũng cần phải được theo dõi
sát sao và chỉ định điều trị sớm nếu cần
24
- Tương tự như mắt đã bị glôcôm, ở bên mắt thứ 2, NA cũng thường cao
hơn vào buổi sáng lúc 8 giờ và 12 giờ rồi giảm thấp hơn vào buổi chiều và
thấp nhất vào buổi tối, lúc 20 giờ.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy chế độ theo dõi nhãn áp
nhiều lần trong ngày là rất cần thiết và có giá trị trong phát hiện những trường
hợp có nhãn áp cao và DĐNA lớn mà nếu chỉ đo nhãn áp một lần đơn lẻ sẽ
không phát hiện được.
VII. KIẾN NGHỊ
VIII. PHỤ LỤC
25