vai trò của siêu âm trong lòng mạch ( ivus) trong việc đánh giá mức độ tổn thương mạch vành tại chỗ chia đôi

Đặt vấn đề
Bệnh mạch vành do xơ vữa là một trong những bệnh phổ biến và
cũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển, hiện nay có
xu hướng gia tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam.
[12],[15]
Tại Châu Âu, con số bệnh nhân tử vong do bệnh mạch vành lên tới
600.000 người mỗi năm chiếm 40% tử vong nói chung. Theo số liệu thông kê
của Mỹ năm 2001: số người mắc bệnh mạch vành là 13,2 triệu người.[5]
Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân mắc bệnh lý động mạch vành
ngày càng gia tăng. Theo thống kê của Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam
trong vòng 10 năm: từ năm 1980 đến năm 1990 có 108 trường hợp bệnh nhân
bị nhồi máu cơ tim nhập viên tuy nhiên con số này tăng lên nhanh chóng
trong vòng 5 năm kế tiếp ( từ 10/ 1991 đến 10/1995) con số nhập viện là: 82
bệnh nhân.
Tổn thương chỗ chia đôi động mạch vành là một trong những thách
thức lớn trong chẩn đoán và điều trị bệnh mạch vành. Vì vậy, việc đánh giá
chính xác tổn thương chỗ chia đôi của mạch vành, để từ đó đưa ra các biện
pháp can thiệp hợp lý nhằm giúp cho công tác chẩn đoán và điều trị đạt hiệu
quả cao là một yêu cầu cấp thiết đặt ra trên thực tế.[8]
Ngày nay, cùng với sự phát triển mạnh mẽ không ngừng của khoa
học kỹ thuật trong việc thiết kế ra các phương tiện nhằm chẩn đoán, điều trị
bệnh nói chung và bệnh mạch vành nói riêng, đã có rất nhiều phương tiện
chẩn đoán hiện đại ra đời. Trong đó siêu âm trong lòng mạch (Intracoronary
Ultrasound: IVUS) là một trong những phương tiện chẩn đoán hiện đại đó.
1
Hệ thống IVUS hoạt động trên nguyên tắc: Biến xung động âm ở
đầu dò được đặt ở trong mạch vành ( thông qua Catheter) qua bé vi sử lý
trung tâm từ đó tái tạo hình ảnh rõ nét và trung thực trong lòng mạch vành.
Đánh giá tổn thương hẹp chỗ phân nhánh động mạch vành thông qua
chụp mạch vành qua da còn gặp nhiều hạn chế do những nhược điểm cố hữu
của nó.[ 10], [16] Do chỉ quan sát với góc nhìn hạn chế vì vậy chụp mạch

vành qua da thường mắc phải tình trạng chồng hình của các nhánh mạch cạnh
nhau, góc chụp và sự rút ngắn chỗ xuất phát của các nhánh bên[14]. Với
IVUS do việc thăm dò diễn ra trong lòng mạch, nên đã hạn chế được những
khó khăn mà chụp mạch vành qua da mắc phải. Đồng thời nó cũng đánh giá
được chính xác bản chất, tính chất của mảng xơ vữa, tốc độ dòng chảy đoạn
hẹp, đặc biệt hỗ trợ cho việc chọn Stent phù hợp với mức độ tổn thương mạch
vành khi can thiệp tại chỗ chia nhánh.
Hiện nay, Viện Tim Mạch quốc gia là mét trong những cơ sở đầu tiên
tại Việt Nam áp dông hệ thống IVUS trong chẩn đoán bệnh lý mạch vành.
Trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu đánh giá siêu âm trong
lòng mạch là phương pháp chẩn đoán bệnh mạch vành có độ nhạy và độ đặc
hiệu cao. Tuy nhiên, siêu âm trong lòng mạch là một kỹ thuật còn mới mẻ tại
nước ta, do đó hiện tại Việt Nam chưa có đề tài và nghiên cứu nào đề cập về
phương tiện chẩn đoán có giá trị này.
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “ Vai trò của siêu âm trong lòng
mạch ( IVUS) trong việc đánh giá mức độ tổn thương mạch vành tại chỗ chia
đôi ” với hai mục tiêu:
1. Vai trò của siêu âm trong lòng mạch ( IVUS) trong đánh giá tổn
thương mạch vành tại chỗ chia đôi.
2. Đánh giá ưu và nhược điểm của siêu âm trong lòng mạch ( IVUS)
so với chụp động mạch vành qua da.
2
3
Chương 1
Tổng quan
1.1. Tình hình mắc bệnh mạch vành trên thế giới và ở việt nam:
1.1.1. Trên thế giới:
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán cũng nh điều trị, bệnh ĐMV
vẫn chiếm một tỷ lệ khá lớn, có xu hướng ngày càng gia tăng do thay đổi mô
hình bệnh tật. Tỷ lệ mắc bệnh ĐMV trong 100.000 dân ở Mỹ 8530.

Tỉ lệ tử vong do bệnh ĐMV đứng đầu trong các nguyên nhân gây tử
vong trên toàn cầu. Năm 2002 ở Mỹ cứ 5 trường hợp tử vong thì có 1 trường
hợp do bệnh mạch vành. Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới (WHO 1999)
tỷ lệ tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ ở một số nước châu Á là:
Trung quốc : 8,6%
Ên độ : 12,5%
Các nước châu Á khác : 8,3%
Tỷ lệ mắc bệnh cũng như tỷ lệ tử vong có liên quan đến tuổi và giới.
Các tỷ lệ đó tăng lên rất rõ rệt theo tuổi và ở cùng một lứa tuổi thì tỷ lệ đó cao
hơn ở nam giới.
1.1.2. Ở Việt Nam:
Bệnh mạch vành ngày càng có xu hướng gia tăng trong những năm gần
đây và trở thành vấn đề thời sự rất được quan tâm nhằm tìm ra những giải
pháp tối ưu trong chẩn đoán cũng như điều trị.
4
Ở Việt nam năm 1960 theo tài liệu báo cáo cho biết có 2 trường hợp
NMCT. Theo giáo sư Trần Đỗ Trinh và cộng sự tỷ lệ NMCT so với tổng số
bệnh nhân nhập viện năm 1991 là 1%, năm 1993 là 2,53%
Theo thống kê của Viện Tim mạch quốc gia Việt nam:
+ Trong 10 năm (từ 1980 đến 1990) có 108 ca NMCT vào viện.
+ Nhưng chỉ trong 5 năm (từ 1991 đến 1995) đã có 82 ca NMCT vào viện.
1.2. Đặc điểm giải phẫu chức năng động mạch vành
1.2.1. Giải phẫu hệ động mạch vành:[4],[7],[13]
Động mạch vành ( ĐMV) là hệ thống mạch máu có nhiệm vụ cung cấp
máu cho cơ tim, chúng chạy ở mặt ngoài của lớp thượng tâm mạc. Động
mạch vành được xếp vào nhóm động mạch tận vì chúng là nguồn duy nhất
cung cấp máu cho tim và có rất Ýt nhánh nối với nhau, vì vậy khi bị hẹp hay
tắc sẽ làm ảnh hưởng trực tiếp đến cơ tim.
Động mạch vành được chia làm hai động mạch lớn là: Động mạch vành
trái và động mạch vành phải. Các động này xuất phát từ xoang vành ( Xoang

Valsava) ở gốc động mạch chủ. Các xoang Valsava có vai trò như những bình
chứa máu có tác dụng duy trì cung lượng vành ổn định.
1.2.1.1. Động mạch trái:
Động mạch vành trái xuất phát từ xoang Valsava trước trái, sau khi
chạy một đoạn ngắn giữa động mạch phổi và nhĩ trái nó chia đôi thành hai
nhánh: Động mạch liên thất trước và động mạch mũ. Đoạn động mạch ngắn
trước khi chia đôi của động mạch vành trái được gọi là thân chung động mạch
vành trái.
5
Hình 1.1. Giải phẫu động mạch vành trái.
+ Thân chung động mạch vành trái: Bình thường có độ dài khoảng 1
đến 25mm (Trung bình 10mm) rất Ýt trường hợp không có thân chung( trừ
trường hợp động mạch liên thất trước và động mạch mũ sinh ra riêng biệt từ
hai thân ở động chủ).
+ Động mạch liên thất trước: chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phía
mỏm tim, phân thành những nhánh vách và nhánh chéo. Khoảng 37% các
trường hợp có nhánh trung gian xuất phát từ thân chung động mạch vành trái
chạy giữa động mạch liên thất trước và động mạch mũ được coi nh là nhánh
chéo thứ nhất.
- Những nhánh vách chạy vuông góc với bề mặt quả tim, cung cấp
máu cho cơ vách liên thất những nhánh này có số lượng và kích
thước rất thay đổi.
- Những nhánh chéo chạy trên bề mặt của quả tim, cung cấp máu cho
vùng trước bên và các cơ nhú trước bên của thất trái có từ 1 đến 3
nhánh chéo.
- Động mạch liên thất trước cấp máu khoảng 45% - 55% thất trái
gồm: thành trước bên, mỏm tim và vách liên thất.
6
+ Động mạch mũ: Chạy trong rãnh nhĩ thất trái cho 2 đến 3 nhánh bờ
cung cấp máu cho thành bên thất trái. Động mạch mũ cấp máu khoảng 15%

đến 25% thất trái (trừ trong trường hợp động mạch mũ ưu năng khi đó động
mạch sẽ cung cấp khoảng 40% đến 50% lưu lượng máu cho thất trái) gồm:
vùng sau bên và trước bên thất trái.
1.2.1.2. Động mạch vành phải:
Xuất phát từ xoang Valsava trước phải, chạy trong rãnh nhĩ thất phải, ở
đoạn gần nó cho nhánh vào nhĩ phải ( động mạch nút xoang) và thất phải
(động mạch nón) rồi vòng ra bờ phải của tim, đi tới đầu sau của rãnh liên thất
sau rồi chia đôi làm hai nhánh: Động mạch liên thất sau và nhánh qưặt ngược
thất trái.
Hình 1.2. Giải phẫu động mạch vành phải.
- Các nhánh của động mạch vành phải:
+ Động mạch nón: Thường xuất phát từ rất gần đi về hướng trước trên
đường ra thất phải.
7
+ Động mạch nút xoang: Thường là nhánh thứ 2 của động mạch vành
phải, đi ra phía sau rồi tới phần trên của vách liên nhĩ và thành su giữa của
tâm nhĩ phải để cấp máu cho nót xoang và tân nhĩ phải.
+ Động thất phải: Cấp máu cho phía trước thất phải.
+ Động mạch nút nhĩ thất: Cấp máu cho nút nhĩ thất.
+ Động mạch liên thất sau: Cấp máu cho thành dưới vách liên thất và
cơ nhú giữa của van hai lá.
+ Động mạch quặt ngược thất trái: Chạy sang phía thất trái cấp máu cho
phía sau dưới thất trái ( cấp máu cho 25% đến 35% thất trái).
1.2.1.3: Cách gọi tên động mạch vành theo CASS (Coronary Artery
Surgrey Study).
• Thân chung động mạch vành trái:
Từ lỗ động mạch vành tới chỗ chia thành động mạch liên thất trước và
động mạch mũ
- Động mạch liên thất trước: chia thành 3 đoạn
+ Đoạn gần: Từ chỗ chia nhánh tới nhánh vách đầu tiên.

+ Đoạn giữa: từ nhánh vách đầu tiên tới nhánh chéo hai.
+ Đoạn xa: từ nhánh chéo thứ hai.
- Động mạch mũ chia làm hai đoạn;
+ Đoạn gần: 1/2 đầu tiên tới giữa lỗ động mạch vành phải và nhánh bờ
phải.
+ Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa.
+ Đoạn xa: từ nhánh bờ phải cho tới động mạch liên thất sau.
- Động mạch mũ: chia làm hai đoạn
8
+ Đoạn gần: từ chỗ chia tới nhánh bờ 1.
+ Đoạn xa: từ sau nhánh bờ 1.
- Động mạch vành phải: chia làm 3 đoạn
+ Đoạn gần: 1/2 đầu tiên tới giữa lỗ ĐMV phải và nhánh bờ phải.
+ Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa.
+ Đoạn xa: từ nhánh bờ phải cho tới động mạch liên thất sau.
1.3. Đại cương về bệnh mạch vành:
1.3.1. Vài nét về lịch sử bệnh:
William Herberden là người đầu tiên mô tả thuật ngữ “Đau thắt ngực”
bằng bài thuyết trình của ông tại trường Y Khoa Hoàng gia năm 1768, sau đó
đã được Ên bản vào năm 1772. Cuốn sách Commentaries on the History and
of Diseases của ông đã được dịch ra tiếng Latin năm 1802, trong đó ông đã
dùng từ angina (từ gốc Latin có nghĩa là xiết chặt cổ họng). Sự mô tả kinh
điển của Herberden chính là cột mốc đầu tiên hiểu biết của chúng ta về bệnh
mạch vành
Năm 1866 Austin Flint và năm 1892 William Osler đã mô tả rất Ýt
trong y văn dấu hiệu đau ngực. Ở Mỹ tỉ lệ tử vong do bệnh mạch vành xảy ra
vào những năm 1962-1965, từ đó đến nay nó luôn có xu hướng gia tăng
không những ở Mỹ mà còn xảy ra trên toàn thế giới.
1.3.2. Các phương tiện chẩn đoán hiện đại có giá trị:
1.3.2.1. Chụp động mạch vành qua da:

* Vài nét về lịch sử :
Stephan Haler là người đầu tiên thực nghiệm thông tim phải trên thú
vật. Thông tim trái bắt đầu từ năm 1950 do Zimmerman thực hiện. Seldingger
đã tạo ra phương pháp kỹ thuật qua da. Vào năm 1958, bác sĩ Mason Sones và
cộng sự ở Cleveland Clinic (Mỹ) lần đầu tiên tình cờ chụp được chọn lọc
9
động mạch vành. Kể từ đó, việc thông tim trái và chụp ĐMV đã trở thành một
thủ thuật thường làm trong tim mạch và mở ra một kỷ nguyên mới trong chẩn
đoán và điều trị bệnh ĐMV cũng nh các bệnh tim mạch. Ở Mỹ hàng năm ước
tính có khoảng trên 1,5 triệu bệnh nhân được thông tim trái và chụp ĐMV.
* Nguyên lý của chụp ĐMV qua da:
Dùng ống thông qua đi qua một đường chọc qua da vào động mạch
quay (hoặc đùi ) đi vào vị trí mạch vành cần chụp đồng thời với thuốc cản
quang được đưa vào đồng thời. Thủ thuật này, dưới hỗ trợ của màn tăng sáng
hình ảnh mạch vành sẽ được ghi lại và phân tích trên máy, dưới tác dụng của
phần mềm đo đạc.
* Đánh giá tổn thương động mạch vành theo AHA/ACC 1988 [ 12]:
Týp Đặc điểm tổn thương mạch vành Tỷ lệ can thiệp ĐMV
thành công
A hẹp ngắn < 10mm, khư trú, lối vào dễ,
không gập góc ( <45˚), viền mềm, không
calci hóa, không phải tắc hoàn toàn,
không có mặt của huyết khối, không phải
lỗ vào, không ở chỗ phân nhánh.
Cao > 85%
B Hẹp hình ống ( 10 - 20 mm), lệch tâm,
đoạn trước xoắn vặn Ýt hoặc vừa, gập
góc vừa ( 45-90˚), viền không đều, calci
hóa vừa đến nhiều, tắc hoàn toàn dưới 3
tháng, hẹp lỗ vào, chỗ phân nhánh, có

mặt của huyết khối.
Trung bình ( 60%
-80%)
C Hẹp dài > 20mm, đoạn đầu xoắn vặn
nhiều, gấp góc nhiều ( >90 ˚), tắc hoàn
toàn trên 3 tháng không thể bảo vệ nhánh
phụ chỗ phân nhánh, mạch cầu nối bị thái
Thấp < 60%
10
hóa.
* Định nghĩa và phân loại tổn thương tại chỗ chia đôi động mạch vành:
Định nghĩa:
Là tổn thương đáng kể nằm trong vòng 5mm từ chỗ chia đôi của động
mạch vành với đường kính so sánh của nhánh bên ≥ 2 mm [ 17]
Vị trí các tổn thương tại chỗ chia đôi ĐMV thường gặp có ý nghĩa bệnh
học và can thiệp:
+ Từ thân chung ĐMV trái chia ra cho ĐMLTT và ĐMM.
+ Từ ĐMLTT chia ra động mạch nhánh chéo.
+ Từ ĐMM chia ra nhánh bờ.
+ Từ ĐMV phải chia ra nhánh bờ hay chia ra nhánh ĐMLTS và nhánh
quặt ngược thất trái.
Phân loại tổn thương tại chỗ chia đôi ĐMV [ 17], [23],[18]
- Phân loại theo Medina:
O: không có tổn thương
1: có tổn thương
Số đầu tiên: đoạn gần nhánh chính
Số thứ hai: đoạn xa nhánh chính
Số thứ ba: lỗ vào nhánh bên
Trên lâm sàng đây là phân loại thường được sử dụng nhất.
- Các cách phân loại khác:

+ Phân loại của Lefèvre và cộng sự
+ Phân loại theo Duke
+ Phân loại theo Safian
+ Phân loại theo Sanborn
1.3.2.2. Phương pháp siêu âm trong lòng mạch ( IVUS):
* Vài nét về lịch sử :[ 15]
11
Hệ thống IVUS thực sự đầu tiên được thiết kế bởi Bom và CS ở
Rotterdam năm 1971, nã được ghi nhận như là một kĩ thuật bổ sung cho việc
thăm dò các buồng tim và van tim. Những hình ảnh cắt ngang lòng mạch của
động mạch vành đầu tiên được ghi bởi Yock và cộng sự vào năm 1988. Hiện
hệ thống IVUS gồm có hai loại: hệ thống Cơ học và Kĩ thuật số.
* Nguyên lý hoạt động siêu âm trong lòng mạch:
IVUS hoạt động dựa trên nguyên tắc: biến tín hiệu thu được ở đầu dò
bằng sóng âm chuyển thành tín hiệu điện về bộ sử lý trung tâm. Tại bộ sử lý
trung tâm tín hiệu điện được sử lý để chuyển thành hình ảnh. Hệ thống đầu dò
của IVUS có hai loại: đầu dò cơ và đầu dò số. Tương đương với hai loại đầu
dò này IVUS có hai hệ thống: đầu dò cơ liên quan đến hệ thống IVUS cơ học
và đầu dò số liên quan đến hệ thống IVUS cố định.
Hệ thống cơ học
Có khả năng xoay quanh thân với tốc độ 1800 vũng/phỳt (30
vũng/giõy) để tạo ra chùm tia siêu âm gần như vuông góc với ống thông. Cứ
khoảng xấp xỉ 1
o
, đầu dò lại phát ra và nhận về các tín hiệu siêu âm. Mỗi hình
ảnh sẽ có 256 lần phát nhận tia.
Dầu dò cơ cần bơm nước muối bởi vì cỏc búng khớ dự rất nhỏ cũng
gây ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh. Trong hầu hết các hệ thống cơ học,
dầu dò siêu âm quay trong một ống thông (sheat) bảo vệ khi đầu dò di
chuyển. Điều này tạo thuận lợi cho quá trình pullback (kéo ngược lại) trong

khi tiến hành làm IVUS.
Hệ thống số hóa
Đầu dò số sử dụng một dãy các tinh thể chứ không dùng một đầu dò
quay như trong đầu dò cơ. Dãy đầu dò này được thiết kế để cho các thành
phần này phỏt thỡ thành phần khác thu tín hiệu đồng thời. Hình ảnh thu được
là sự tổng hợp của các tín hiệu từ các đầu dò. Hình ảnh có thể được điều chỉnh
12
để tập trung tối ưu vào một dải rộng. Đầu dò số hiện nay cung cấp các hình
ảnh màu của dòng chảy.
* Đánh giá tổn thương động mạch vành:
Trên thăm dò mạch vành bằng IVUS thường thấy tổn thương có xu thế
nặng nề hơn so với những tổn thương thấy trên chụp mạch vành qua da. Các
nghiên cứu trên thế giới đã nhấn mạnh trong vấn đề sử dụng danh pháp đánh
giá về tổn thương và hẹp động mạch vành [22],[23]. Trong một số trường
hợp, một đoạn mạch có thể có tổn thương xơ vữa lan tỏa, mà không có đoạn
nào hẹp nặng hơn. Trong trường hợp khác, IVUS phát hiện ra một loạt các tổn
thương cục bộ rời rạc và một số các tổn thương nặng hơn. Do đó, định nghĩa
thích hợp về tổn thương và đoạn mạch tham chiếu cần một phương pháp khác
hơn chụp động mạch cản quang. Có một số định nghĩa sau đây được sử dụng:
Tham chiếu đầu gần: vị trớ lòng mạch lớn nhất ở phía gần, trong vòng
10mm so với thương tổn và không có nhánh mạch nào, đây có thể không phải
là vị trí mảng xơ vữa bé nhất.
Tham chiếu đầu xa: vị trí lòng mạch lớn nhất ở đầu xa, trong vòng
10mm so với thương tổn và không có nhánh mạch nào, đây có thể không phải
là vị trí mảng xơ vữa bé nhất.
Tổn thương: có mảng xơ vữa so với đoạn tham chiếu đã có trước.
Hẹp: Hẹp là tổn thương xâm phạm lòng mạch ít nhất 50% trên lát cắt
ngang (so sánh với đoạn tham chiếu định trước).
Chỗ hẹp nhất: chỗ hẹp mà có kích thước lòng mạch nhỏ nhất
Chỗ hẹp: vị trí hẹp theo định nghĩa , nhưng kích thước lòng mạch lớn

hơn chỗ hẹp nhất.
Chọn lực vị trí hẹp trước và sau nong để đo đạc nên được thực hiện ở
một vị trí nhất định, cần biết rằng lúc đó vị trí hẹp nhất có thể bị thay đổi.
Trong nhiều nghiên cứu, hình ảnh giải phẫu tại một vị trí sẽ được đo đạc và so
13
sánh (trước và sau can thiệp, sau can thiệp và theo dõi lâu dài) mặc dù vị trí
không phải là vị trí lòng mạch hẹp nhất. Các vấn đề sau được sử dụng để xác
định hình ảnh cần đo trong các nghiên cứu hàng loạt: 1) hình ảnh được chọn
lựa trong nghiên cứu đầu tiên, khoảng cách từ hình ảnh này đến vị trí mốc gần
nhất có thể xác định được (điểm mốc) được đo đạc (dựa trên đếm số giây
hoặc số frame của video); 2) nghiên cứu thứ hai phải xác định được mốc này
và dùng khoảng cách đo lần trước so với điểm mốc để xác định vị trí cần đo
trên nghiên cứu này; 3) các mạch ngoại biên dùng để làm mốc (vd, cỏc nhỏnh
nhỏ, tĩnh mạch, các cấu trúc bị canxi hóa hoặc xơ hóa) được sử dụng để xác
nhận lại hình ảnh cần đo. Nếu cần thiết, nghiờ cứu nên được phân tích các hình
ảnh được đặt cạnh nhau, và chạy cùng nhau từng frame một, như vậy sẽ đảm bảo
so sánh được các hình ảnh giải phẫu tương ứng một cách chính xác nhất.
Để đánh giá hình thái của tổn thương hoặc chỗ hẹp (vd, thành phần
mảng xơ vữa,canxi…) toàn bộ thương tổn nên được khảo sát chứ không chỉ là
nơi tổn thương hẹp nhất đã được lựa chọn để đo đạc.
Nên sử dụng cùng một vị trí tham chiếu để so sánh trước và sau can
thiệp trừ khi vị trí tham chiếu đó bị thay đổi sau quá trình can thiệp (đặt stent
hoặc khoan phá mảng xơ vữa)
Trong một số trường hợp có nhiều tổn thương ở một đoạn ĐMV, các
tổn thương và hẹp cần có khoảng cách ít nhất là 5mm giữa các tổn thương
này, nếu không, sẽ coi là một tổn thương dài lan tỏa.
* Các thông số định lượng đo được trong thăm dò:
1. Xác định đường viền ranh giới
2. Đo đạc lòng mạch
3. Đo đạc EEM

4. Đo mảng xơ vữa
5. Đo đạc trong stent
14
6. Đo đạc đoạn tham chiếu
7. Tái cấu trúc
Nếu lớp xơ chun bao ngoài EEM lớn lên khi mảng xơ vữa phát triển,
quá trình này được gọi là “tỏi cấu trúc dương tớnh”. Nếu lớp xơ chun bao
ngoài EEM giảm kích thước, quá trình này được gọi là “tỏi cấu trúc õm tớnh”
hoặc “tỏi cấu trúc co thắt”.
Chỉ số tái cấu trúc được tính bằng = EEM tổn thương đo trên lát cắt
ngang/ EEM tham chiếu.
+ Nếu chỉ số này > 1, là hiện tượng tái cấu trúc dương tính
+ Nếu chỉ số này <1, là hiện tượng tái cấu trúc âm tính nn
8. Đo đạc chiều dài
* Các đánh giá định tính:
1. Hình thái mảng xơ vữa [5],[11],[12],[14],[17], [21], [23],[24],[25].
IVUS có thể phát hiện được các thành phần đặc hiệu của tổn thương.
Mảng xơ vữa mềm: “Mềm” ám chỉ đặc điểm cấu trúc của mảng xơ vữa
hơn là mật độ âm của cấu trúc. Hầu hết đây là hậu quả của hàm lượng lipid
cao trong các tổn thương tế bào. Tuy nhiên, một vùng giảm âm có thể do
vùng hoại tử nằm trong mảng xơ vữa, hoặc xuất huyết trong thành mạch hoặc
huyết khối. Hầu hết các mảng xơ vữa mềm đều chứa rất ít sợi collagen hoặc
sợi chun.
Mảng xơ vữa nhiều xơ: Nhũng mảng xơ vữa này có đậm độ âm ở ức
trung gian giữa mảng xơ vữa mềm và mảng xơ vữa bị canxi hóa. Mảng xơ
vữa nhiều xơ gặp ở phần lớn tổn thương. Nhìn chung, mảng xơ vữa càng
nhiều xơ, đậm độ âm càng nhiều. Có một số mảng xơ vữa đặc có thể gây ra
bóng cản âm, dễ nhầm với canxi hóa.
Canxi hóa: IVUS là một phương tiện hữu hiệu nhất trong việc phát
hiện các tổn thương canxi hóa động mạch vành . Thành phần canxi biều hiện

15
bằng sự sỏng õm kốm “búng cản”. Do sóng siêu âm tần số cao không thể đâm
xuyên qua lớp canxi nên IVUS chỉ có thể phát hiện được lớp canxi ngoài cùng
mà không xác định được độ dày của mảng canxi. Có 2 loại: 1) Lớp canxi bề
mặt: lớp canxi và bóng cản xuất hiện từ 50% lớp ngoài cùng của mảng xơ
vữa, từ trung mạc trở lại lòng mạch
Lớp canxi ở sâu: xuất hiện ở từ khoảng 50% lớp đáy của mảng xơ vữa,
từ trung mạc ra ngoại mạc.
Hỗn hợp: Mảng xơ vữa sẽ có hỗn hợp âm. Thường diễn tả đặc điểm
này bằng cụm từ “canxi xơ húa” “xơ mỡ”.
Huyết khối: Trên IVUS, huyết khối thường được nhận ra là khối trong
lòng mạch, thường được chia thành lớp, thành thùy hoặc có cuống . Huyết
khối có thể được biểu hiện bằng các vết lốm đốm âm trong lòng mạch.
2. Búc tách và các biến chứng khác sau can thiệp
3. Mảng xơ vữa không ổn định và mảng xơ vữa vỡ [21],[25].
Không có một định nghĩa chính thức nào về mảng xơ vữa không ổn
định trên IVUS . Tuy nhiên, các nghiên cứu trên mổ tử thi cho thấy các mảng
xơ vữa không ổn định thường giàu lipid với mảng xơ mỏng. Theo đú, cỏc
mảng xơ vữa tăng âm mà không có vỏ ổn định thì thường có khả năng là một
tổn thương không ổn định.
Các mảng xơ vữa vỡ: có chỗ lõm, thủng vào trong mảng xơ vữa, bắt
đầu ở viền nội mạc-lũng mạch, điển hình không có sự phỡnh gión của lớp xơ
chun bao ngoài EEM so với đoạn tham chiếu.
Mảng xơ vữa vỡ: Mảng xơ vữa loét có vết rách ở vỏ xơ. Tiêm thuốc
cản quang có thể được sử dụng để chứng minh và xác định điểm vỡ.
Sự có mặt của huyết khối có thể làm cho khả năng phát hiện vết nứt hoặc chỗ
loét của IVUS giảm đi.
a. Các tổn thương ít gặp (Phình, giả phỡnh, lũng thật và lòng giả)
16
b. Các tổn thương không rõ ràng

c. Các trường hợp đặc biệt khác
i. Đánh giá đoạn mạch ghép
ii. Theo dõi tổn thương tiến triển/thoỏi triển
iii. Bệnh lý động mạch chủ, động mạch cảnh và mạch ngoại biên
iv. Đánh giá tổn thương đích trong can thiệp
v. Các tổn thương tái hẹp
vi. Cầu nối tĩnh mạch
vii. Các nghiên cứu hàng loạt trờn cỏc stent
viii. Xạ trị
17
Chương 2
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành tại Viện Tim Mạch Việt Nam
trong thời gian dự kiến từ : tháng 11 năm 2008 đến tháng 11 năm 2009
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
Chúng tôi đưa vào nghiên cứu những bệnh nhân thỏa mãn các tiêu
chuẩn sau:
• Các bệnh nhân mắc bệnh mạch ĐMV có chỉ định chụp ĐMV và làm
IVUS.
• Bệnh nhân và người nhà đồng ý làm IVUS.
Các bệnh nhân dự kiến sẽ bao gồm 2 nhóm:
- Nhóm bệnh nhân tiến cứu: từ tháng 3 năm 2009 đến tháng 11 năm 2009.
- Nhóm bệnh nhân hồi cứu: từ tháng 11 năm 2008 đến 30 tháng 2 năm 2009.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
Chúng tôi loại trừ khỏi nghiên cứu những bệnh nhân:
• Dị ứng thuốc cản quang
• Đang trong tình trạng sốc tim.
• Đang nhiễm trùng nặng.
• Suy gan suy thận nặng.

• Rối loạn đông máu.
• Bệnh nhân không đồng ý làm IVUS.
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
18
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang.
2.2.2. Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu:
Tất cả những đối tượng trong nghiên cứu được chúng tôi chọn theo
trình tự thời gian không có giới hạn về giới và độ tuổi. Các bệnh nhân nghiên
cứu, đều được thăm khám lâm sàng và hỏi bệnh kết hợp làm xét nghiệm cận
lâm sàng theo yêu cầu của mẫu bệnh án nghiên cứu đã thiết kế.
Sau khi hoàn tất thủ tục thăm khám, bệnh nhân sẽ được tiến hành chụp
động mạch vành qua da và thăm dò tổn thương mạch vành bằng IVUS tại
phòng can của Viện Tim Mạch Trung Ương bằng hệ thống siêu âm trong lòng
mạch( IVUS). Bệnh nhân được chụp động mạch vành bằng máy chụp mạch
Infenix của hãng Toshiba điều của Nhật Bản. Các thông số như đường kính
lòng mạch so sánh, đường kính lòng mạch tối thiểu và phần trăm (%) đường
kính hẹp được tính toán dựa trên phần mềm của máy. Kết quả chụp ĐMV qua
da và kết quả IVUS đều được ghi lại trên đĩa CD-ROM.
2.2.2. Phương pháp chụp động mạch vành qua da: [1],[2]
2.2.2.1: Địa điểm và phương tiện:
• Địa điểm: Phòng chụp mạch, Viện Tim mạch – Việt Nam Bệnh viện
Bạch Mai.
• Phương tiện: Máy chụp mạch Infenix của hãng Toshiba có bộ phận
bóng tăng sáng có thể xoay sang trái, sang phải, chếch lên đầu, chếch
xuống chân do đó có thể chụp ĐMV ở các góc độ cần thiết khác nhau.
Máy được gắn:
+ Màn tăng sáng giúp các phẫu thuật viên có thể quan sát một cách rõ
ràng các dụng cụ được đưa vào để can thiệp.
+ Hệ thống chụp quay phim ĐMV với tốc độ 30 hình/giây. Kết quả

chụp và can thiệp ĐMV được ghi lại trên phim và đĩa CD-ROM.
19
+ Các bộ phận theo dõi liên tục áp lực trong ĐM, ĐTĐ trong quá trình
làm thủ thuật giúp phát hiện và sử trí kịp thời các biến chứng có thể xảy ra
trong khi can thiệp, đặc biệt là các rối loạn nhịp nguy hiểm do tái tưới máu.
+ Phần mềm của máy cho phép phân tích chi tiết tổn thương trên ĐMV:
đo chính xác đường kính mạch so sánh giúp lựa chọn bóng nong và stent phù
hợp nhất, tính được đường kính lòng mạch tối thiểu, % đường kính hẹp trước
và sau can thiệp giúp đánh giá một cách khách quan kết quả của thủ thuật.
2.2.2.2: Dụng cụ can thiệp:
- Èng thông can thiệp: Loại ống thông Judkins phải; trái cỡ 6-8F của
hãng Cordis, Terumo, Boston Scientific…
- Dây dẫn: kích cỡ 0,014 ich, dài 180 cm có đầu mềm của hãng Cordis,
Terumo,…
- Ngoài ra còn có: bóng nong, Stent ( bọc thuốc và không bọc thuốc) để
khi có chỉ định tiến hành luôn.
- Thuốc cản quang loại Telebrix 350, Hexabrix 320 của hãng
GUERBET.
2.2.2.3: Chuẩn bị bệnh nhân:
- Trước khi làm can thiệp bệnh nhân đều được dùng thuốc chống ngưng
tập tiểu cầu: Aspirin, clopidogrel uống trước khi làm thủ thuật. Ngoài ra tùy
tình trạng lâm sàng mà một số bệnh nhân dùng thêm các nhốm thuốc khác
như: Nhóm Nitrat, nhóm chẹn kênh Calci, chẹn bê ta giao cảm
- Bệnh nhân được giải thích đầy đủ những lợi Ých, những tai biến có
thể xảy ra trong và sau quá trình can thiệp. Bệnh nhân hoặc đại diện gia đình
bệnh nhân phải ký vào giấy cam kết làm thủ thuật.
2.2.2.4: Các bước tiến hành thủ thuật:
20
Heparin với liều 70 đơn vị/kg cân nặng sẽ được tiêm tĩnh mạch ngay
khi bắt đầu tiến hành làm thủ thuật.

Đường vào là đường đi qua động mạch đùi hoặc động mạch quay.
Dùng ống thông chẩn đoán tiến hành chụp nhánh động mạch vành nghi
ngờ không bị tổn thương đồng thời đánh giá tuần hoàn bàng hệ sang vùng
nhồi máu, giúp xác định vị trí động mạch vành bị tắc và phần động mạch
vành sau chỗ tắc.
Với nhánh thủ phạm (nhánh nghi ngờ tổn thương trên lâm sàng dựa vào
điện tâm đồ) được chụp trực tiếp bằng ống thông can thiệp để nếu có thể tiến
hành can thiệp ngay. Tiến hành chụp Ýt nhất ở hai góc độ để xác định tổn
thương một cách chính xác.
Trong quá trình này một lượng thuốc nitroglycerin với liều 100- 200 μg
có thể được bơm qua ống thông nhằm giúp cho động mạch vành vùng cần thăm
dò giãn ra giúp cho việc thăm dò và đánh giá vùng tổn thương dễ dàng hơn.
2.2.2.5. Đánh giá kết quả:
* Đánh giá mức độ hẹp : Mức độ hẹp thường biểu thị bằng tỷ lệ phần
trăm (%) độ hẹp so với đoạn mạch vành bình thường ngay sát chỗ hẹp. Gọi là
hẹp nhiều (hẹp đáng kể) khi mức hẹp >70% ở ĐMV phải và 2 nhánh LAD
cũng như LCx, và hẹp > 50% nếu ở thân chung ĐMV trái (left main). Có thể
đánh giá mức độ hẹp như sau:
0: ĐMV bình thường.
1: thành ĐMV không đều.
2: hẹp nhẹ <50%.
3: hẹp vừa từ 50%-75%.
4: hẹp rất nhiều >75% (>95%: gần tắc).
21
5: tắc hoàn toàn.
Mô tả độ dài ngắn của đoạn hẹp. Lưu ý là độ hẹp của diện tích sẽ tăng
nhiều lần theo mức hẹp về đường kính, nếu hẹp về đường kính là 50 % thì
hẹp về diện tích là 75%, và tương ứnglà 75% - 90% và 90 % - 99%.
* Đánh giá tính chất tổn thương: Hiện nay hầu hết người ta sử dụng
cách phân loại tổn thương theo phân loại của Hội Tim mạch và Trường môn

Tim mạch Hoa kỳ (AHA/ACC) -1988. Trong thực tế những tổn thương sau
được coi là phức tạp khi cần can thiệp (nong, đặt stent) ĐMV:
- Tổn thương lỗ vào.
- Tổn thương dài lan toả.
- Tổn thương nhiều thân.
- Tổn thương tắc hoàn toàn mãn tính (chronic total occlution).
- Tổn thương chỗ chia nhánh (bifucation).
- Có mặt huyết khối.
- Calci hoá nhiều.
- Mạch nối (vein graft) bị thoái hoá.
* Phương pháp lượng giá kích thước mạch vành tổn thương vị trí
chia đôi (QCA):
Kẻ một đường gấp khúc trong lòng mạch vành cần đo, máy tự động
đánh viền lòng mạch, cho ra đường kính lòng mạch tham chiếu và đường kính
lòng mạch tối thiểu.
22
* Cách phân loại tổn thương chỗ chia đôi theo Medina:
Trong tổn thương chỗ chia đôi động mạch vành có nhiều các đánh giá
tổn thương. Tuy nhiên, chúng tôi chọn phân loại Medina do cách phân loại
này dễ nhớ, đơn giản, dễ áp dụng.
Phân loại Medina
0: Không có tổn thương
1: Có tổn thương
Số đầu tiên: Đoạn gần nhánh chính
Số thứ hai: Đoạn xa nhánh chính
Số thứ ba: Lỗ vào nhánh bên
* Các đánh giá khác:
Đánh giá dòng chảy ĐMV: hay dùng cách phân loại dòng chảy ĐMV
theo nghiên cứu TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction)
Đánh giá về đoạn ĐMV phía xa (run-off) sau chỗ hẹp: đặc biệt ở những

bệnh nhân mổ làm cầu nối chủ vành.Có thể chia ra 4 mức độ cho đoạn xa:
(1). Đoạn xa bình thường.
(2). Đoạn xa còn tốt (tổn thương không đáng kể).
(3). Đoạn xa kém (mạch nhỏ, tổn thương lan toả).
(4). Không nhìn thấy đoạn xa.
Đánh giá về tuần hoàn bàng hệ
2.2.2.6. Các biến chứng có thÓ xảy ra:
- Tử vong.
- Loạn nhịp tim.
- Thủng vách tim.
23
- Nhồi máu cơ tim.
- Suy thận.
2.2.3. Phương pháp siêu âm trong lòng mạch:
2.2.3.1. Địa điểm và phương tiện:
• Địa điểm: Phòng chụp mạch, Viện Tim mạch – Việt Nam Bệnh
viện Bạch Mai.
• Phương tiện: Hệ thống IVUS phần mềm đo kích thước lòng mạch,
kích thước và hình dạng mảng xơ vữa.
2.2.3.2. Dụng cô can thiệp:
2.2.3.3.: Chuẩn bị bệnh nhân:
Bệnh nhân được giải thích đầy đủ những lợi Ých, những tai biến có thể
xảy ra trong và sau quá trình can thiệp. Bệnh nhân hoặc đại diện gia đình
bệnh nhân phải ký vào giấy cam kết làm thêm thủ thuật IVUS.
2.2.3.4. Các bước tiến hành thủ thuật:
Tiến hành đặt Clear View qua Cather được đặt ở trong lòng mạch vành
ở vị trí cách tổn thương định khảo sát một khoảng Ýt nhất 10mm về phía đầu
xa, sau đó dùng kỹ thuật pullback (kéo dụng cụ theo chiều ngược lại ) với vận
tốc kéo hằng định là: 0.5mm/s. Lúc này, với hình ảnh thu nhận được do sự
phản hồi của đầu dò siêu âm ta có thể đánh giá toàn bộ tổn thương cần khảo

sát một cách kỹ càng đồng thời xác định được vị trí có diện tích dòng chẩy
nhỏ nhất của mạch vành khảo sát.
2.2.3.5. Đánh giá kết quả:
- Đánh giá tính chất, bản chất và hình thái mảng xơ vữa: độ dày, mức
độ vôi hóa.
- Mức độ ( phần trăm ) gây hẹp của mảng xơ vữa.
- Tính ổn định hay không ổn định.
24
- Hiện tượng tái cấu trúc của lòng mạch.
- Đo diện tích lòng mạch nhỏ nhất:
• Nếu đoạn gần của LAD, Cx hay RCA có diện tích lòng mạch ≤ 4mm
2
đều có thể là nguyên nhân gây thiếu máu cục bộ và phải được tiến
hành điều trị can thiệp.
• Nếu thân chung nhánh trái có diện tích lòng mạch chỗ nhỏ nhất ≤ 6
mm
2
là giá trị ngưỡng để quyết định can thiệp.
Sẽ tiến hành nong hoặc đặt Stent ĐMV với những trường hợp có chỉ
định sau khi đã đánh giá trên IVUS. Tiến hành làm IVUS lần 2 ngay sau khi
đặt Stent hoặc nong để so sánh các giá trị trước và sau khi làm can thiệp.
2.2.3.6. Các biến chứng có thể xảy ra:
- Tử vong.
- Loạn nhịp tim.
- Thủng vách tim.
- Nhồi máu cơ tim.
- Suy thận.
2.2.4. Xử lý thống kê số liệu nghiên cứu
Các số liệu thu thập được của nghiên cứu được xử lý theo các thuật
toán thống kê y học trên máy vi tính bằng chương trình phần mềm SPSS 10.0-

2000 và EPI INFO 2000 để tính toán các thông số thực nghiệm: trung bình
thực nghiệm, phương sai, độ lệch chuẩn, so sánh bằng test T student nếu: giá
trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.
25