Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính của chít hẹp ống tai ngoài

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chít hẹp ống tai ngoài đặc trưng bởi tình trạng ống tai ngoài bị chít hẹp
một phần hay toàn bộ thậm chí không có lỗ ống tai ngoài trong trường hợp
chít hẹp OTN bẩm sinh. Tùy vào mức độ tổn thương của bệnh mà dẫn đến
mức độ nghiêm trọng khác nhau từ ảnh hưởng đến chức năng thẩm mỹ đến
ảnh hưởng chức năng nghe cản trở bệnh nhân hòa nhập cộng đồng. Ở trẻ nhỏ
chít hẹp OTN có thể dẫn đến câm điếc, chậm phát triển tinh thần trí tuệ.
Chít hẹp OTN gây bởi nhiều nguyên nhân được xếp thành các nhóm:
chít hẹp OTN bẩm sinh (dị dạng bẩm sinh) và chít hẹp OTN mắc phải. Chít
hẹp OTN bẩm sinh có thể đơn thuần hoặc cả sụn, xương ống tai, chỉ ở cửa tai
hay dọc cả ống tai. Dị dạng ống tai thường kèm với dị dạng vành tai, đôi khi
có thể kèm dị dạng tai giữa hoặc tai trong. Các loại dị dạng ở tai thường gặp
cùng dị dạng ống tai là dị dạng vành tai, dị dạng chuỗi xương con, sự bất
thường đường đi dây 7, hở dây 7 tự nhiên…Chít hẹp OTN mắc phải có thể
xảy ra sau viêm, sau chấn thương, sau phẫu thuật hoặc do khối u.
Những năm gần đây, các thế hệ máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy cho
phép đánh giá chính xác mức độ tổn thương ống tai ở ống tai sụn, ống tai
xương và mức độ chít hẹp. Cùng với sự phát triển của ngành phẫu thuật thẩm
mỹ và phẫu thuật tạo hình, vấn đề điều trị phục hồi chức năng nghe và thẩm
mỹ cho những tai bị chít hẹp cũng tạo ra một bước phát triển đáng kể. Tuy
vậy, ở Việt Nam vấn đề này còn khá mới mẻ. Mặt khác, việc phẫu thuật điều
trị rất phức tạp, phẫu thuật nhiều lần, có thể gây ra các biến chứng. Vì vậy
điều trị chít hẹp ống tai ngoài vẫn là thách thức lớn cho ngành Tai Mũi Họng.
Kết quả và tiên lượng thành công của phẫu thuật tạo hình ống tai ngoài
phụ thuộc vào nguyên nhân của bệnh vốn rất đa dạng. Hiện nay chưa có nhiều


2

nghiên cứu đi sâu vào các nguyên nhân của tịt hẹp ống tai ngoài và hiệu quả
điều trị.Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài này với mục tiêu:
1.

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính của chít hẹp ống tai

2.

ngoài.
Đánh giá hiệu quả điều trị của chít hẹp ống tai ngoài.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU:
1.1.1. Thế giới
- Năm 1883 Kiesselbach lần đầu tiên mô tả chít hẹp OTN bẩm sinh.
- Năm 1946 Conley thông báo 10 trường hợp chit hẹp OTN mắc phải
của những người lính phục vụ trong quân đội.
- Năm1947, Patee (Hoa Kỳ) và Ombredanne (Pháp) thông báo đã
phẫu thuật thành công cho 8 ca bệnh nhân chít hẹp OTN bẩm sinh.
- Năm 1950 Work đã đưa ra bảng định nghĩa và phân loại tổn thương
của ống tai ngoài.
- Homme (1949) và Mudnich (1966) thống kê tỷ lệ chít hẹp OTN bẩm
sinh là 1/20.000 trẻ sơ sinh .
- Antonio De La Cruz (1985) công bố nghiên cứu dị tật của ống tai
bẩm sinh trên tạp chí TMH

- Năm 1986 McDonal TJ, Facer GW, Clark JL có bài báo cáo phẫu thuật
để điều trị chít hẹp OTN.
- Harold F. Schuknecht (1993) công bố bảng phân loại dị hình theo
4 týp
- Năm 1998 Becker BC, Tos M có báo cáo: Chít hẹp OTN mắc phải sau
Viêm, điều trị và kết quả phẫu thuật sau 27 năm.
- Antonio De La Cruz (2003) thông báo đã phẫu thuật cho 116 BN
chít hẹp OTN từ năm 1985 - 2002 .
- Năm 2006 Jacobsent N, Mills R có bài: Quản lý chít hẹp và tịt OTN
mắc phải.


4

1.1.2 Tại Việt Nam
- Năm 2007 Nguyễn Tấn Phong có nghiên cứu: Tạo hình ống tai đường
qua xương chũm trên bệnh nhân tịt ống tai ngoài bẩm sinh.
- Năm 2010 Lương Hồng Châu có nghiên cứu Kết quả chỉnh hình ống tai
ngoài kiểu chữ thập trong phẫu thuật tiệt căn xương chũm.
- Năm 2012 Cao Minh Thành Nghiên cứu đặc điểm dị dạng ống tai ngoài
và tai giữa bẩm sinh trên phim cắt lớp vi tính xương thái dương.
1.2. BÀO THAI HỌC
Tai ngoài gồm vành tai và ống tai ngoài.
1.2.1. Vành tai
Tai ngoài phát triển từ khe mang thứ nhất và những phần nằm kề khe
mang này của cung hàm dưới và cung xương móng. Vành tai bắt đầu phát
triển muộn hơn các thành phần khác của tai. Vành tai được hình thành từ 6
gò lồi (còn gọi là gò His) tụ tập ở khe mang thứ nhất. Vào tuần lễ thứ 5 của
thời kỳ bào thai, 3 gờ lồi phát sinh từ cung hàm dưới (gờ lồi 1, 2, 3) và 3
gờ lồi còn lại từ cung xương móng (gờ lồi 4, 5, 6) ở phần đối diện của khe

mang thứ nhất

Hình 1.1. Phôi thai học vành tai


5

- Những gờ lồi này có mối liên quan đặc hiệu với những cấu trúc đặc
biệt của vành tai. Ba gờ lồi thuộc cung hàm dưới góp phần tạo thành bình tai,
rễ luân nhĩ và loa tai. Những gờ lồi thuộc cung xương móng thì góp phần hình
thành hầu hết các phần của vành tai người lớn. Gờ lồi thứ nhất và thứ sáu thì
giữ nguyên vị trí hằng định, đánh dấu vị trí hình thành lần lượt của bình tai và
gờ đối bình. Gờ lồi thứ 4 và thứ 5 thì phát triển lan rộng và xoay ngang qua
đầu sau của khe mang thứ nhất, từ đó phát sinh ra phần trước và trên của luân
nhĩ và phần kế cận của thân vành tai. Mặc dù được phần lớn các tác giả công
nhận nhưng vẫn chưa có những bằng chứng xác định về nguồn gốc của các
trụ luân nhĩ và phần trên luân nhĩ. Vành tai đạt được hình dạng chính của
người lớn vào khoảng tuần thứ 18, dù nó vẫn tiếp tục phát triển cho đến tuổi
trưởng thành.
Các bất thường trong quá trình phát triển của tai ở thời kì phôi thai là
một trong các nguyên nhân dẫn tới thiểu sản vành tai.
1.2.2. Ống tai ngoài
Ông tai phát triển từ khe mang thứ nhất giữa cung mang I (gọi là cung
hàm) và cung mang II (gọi là cung móng).
Vào tuần thứ 5 của bào thai, OTN bắt ñầu phát triển từ một phần lõi
cứng của các tế bào biểu mô hình thành từ ngoài bì của khe mang thứ nhất
đào sau dần vào trong.
Đến tuần thứ 8 của bào thai, khe mang I đào sâu vào trong tạo ra 1 ống
hình phễu sau này sẽ trở thành OTN.

6

Hình 1.2. Sơ đồ hoá sự phát triển của ống tai ngoài và màng tai
1. Ông tai ngoài
2. Túi họng 1
3. Ông nhĩ
4. Hốc tai giữa
5. Mảnh nhĩ (màng nhĩ)
A: Bào thai 13 ngày, phần ngoại bì của khe mang I đào sâu dần vào trong để
tạo thành OTN.
B: Bào thai 15 ngày, ống nhĩ bắt ñầu phát triển từ túi họng I.
C: Bào thai 19 ngày, ống tai ngoài và sự mở rộng của màng nhĩ đã rõ ràng.
Từ tháng thứ 4 phần xương trai ở phía sau khung nhĩ phát triển tạo thành
trần của ống tai ngoài, đến tháng thứ 7 sụn ống tai ngoài tạo thành khuôn.
Lúc mới sinh, ống sụn đặt trực tiếp lên khung nhĩ , vì vâỵ có thể nhìn
được ngay màng nhĩ trong ống sụn khi soi tai.


7

Trước 5 tuổi có sự cốt hóa và phát triển bên ngoài của khung nhĩ, bao
gồm phần trước phần giữa sau của ống tai xương. Khi hai quá trình này tiếp
xúc với nhau sẽ tạo nên lỗ nhĩ ( Lỗ của Huschke) và lỗ này dần dần bị bịt lại.
Khoảng 4-20% lỗ này vẫn còn tồn tại ở người trưởng thành và nó tạo ra
đường mòn từ OTN đến khớp thái dương hàm đến hố dưới thái dương.
Chiều dài của xương OTN tăng gấp đôi từ 5 đến 18 tuổi, chiều cao và
rộng của xương OTN phát triển mạnh từ lúc 5 tuổi đến tuổi trưởng thành
(trung bình chiều rộng 4,5-5,4 mm chiều cao từ 6,5-7,1mm)
Như vây OTN bao gồm mô mềm và phần xương ống tai từ trẻ sinh phát

triển kéo dài khoảng 20 năm. Hầu hết trẻ lớn hơn 5 tuổi có đường kính ống tai
khoảng 4mm, với đường kính OTN dưới 3mm là giới hạn cho phép phẫu
thuật.
1.3. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU
Tai gồm tai ngoài, tai giữa, tai trong. Trong đó tai ngoài gồm vành tai và
ống tai.
1.3.1. Vành tai
Nằm ở ngoài cùng, hơi vểnh và hướng ra trước. Chiều cao tai bình
thường là giữa 5,5 - 6,5 cm. Tai phát triển nhanh từ 2 – 3 tuổi và đạt 95 %
kích thước người lớn khi 5 tuổi. Sau đó tai phát triển với tốc độ vừa phải cho
đến khi nó đạt đến kích thước trưởng thành của mình trong những năm thiếu
niên. Tai nhô ra từ bề mặt xương chũm khoảng 1.5 - 2.0 cm, tạo ra một góc từ
15 đến 20 độ. Bờ trên của vành tai ngang với các góc bên của lông mày hoặc
mí mắt trên ở 85% trường hợp. Người ta thường sử dụng mí mắt trên làm mốc
khi chỉnh hình nếu bệnh nhân bị dịt tật vành tai 2 bên, Tai nghiêng phía sau từ
5 đến khoảng 30 độ dọc theo trục thẳng đứng của nó. Trong các sách kinh
điển nói rằng trục vành tai là song song với mặt lưng mũi, tuy nhiên trục


8

vành tai thường hướng thẳng đứng hơn, thường tạo với phương thẳng đứng 1
góc từ 15 -20 độ.

Hình 1.3. Các thông số giải phẫu vành tai.
Về cấu tạo vành tai gồm một bản sụn ở giữa, ở phía trước và phía sau
có da, ít cơ bao phủ. Ở 1/4 dưới của vành tai không có côt sụn chỉ có da bọc
mỡ gọi là dái tai. Vành tai có gờ nổi gọi là luân tai, là gờ viền ngoài cùng. Có
gờ đối luân đối diện với gờ luân tai và gờ đối bình đối diện với bình tai( nắp
tai). Có vùng lõm ở giữa gọi là hố thuyền. Da dính chặt vào màng sụn ở phía

trước ở vành tai nhưng lại lỏng lẻo ở phía sau. Do đó khi đụng dập ở mặt
trước vành tai có thể làm bong lớp da –màng sụn tạo nên khối máu tụ.
Vành tai được cung cấp máu bởi hai nguồn : động mạch thái dương
nông và động mạch tai sau.
Các tĩnh mạch của vành tai phân chia thành các tĩnh mạch tai trước
và tai sau: Các tĩnh mạch tai trước : đổ vào tĩnh mạch thái dương nông và
sau đó vào tĩnh mạch cảnh ngoài. Các tĩnh mạch tai sau : đổ vào tĩnh mạch
cảnh ngoài


9

Thần kinh chi phối cho vành tai gồm hai loại. Các nhánh vận động :
xuất phát từ dây thần kinh mặt. Các nhánh cảm giác : do những nhánh sau và
nhánh trước của dây thần kinh tai lớn chi phối, được tăng cường thêm bởi dây
thần kinh tai - thái dương.
1.3.2. Ống tai ngoài
Ông tai ngoài là một cái ống đi từ cửa tai và tận cùng ở màng nhĩ, thành
sau trên dài 25mm, thành trước dưới dài 31mm (do màng nhĩ nằm chếch) ống
tai có chiều cong xuống dưới và ra sau. Ông tai ngoài gồm có 2 đoạn: 1/3
ngoài là sụn sợi và 2/3 trong là xương. Trong tư thế bình thường giữa đoạn
sụn và đoạn xương tạo thành một cái khuỷu hơi cong.
- Đoạn một phần ba ngoài ống tai ngoài được cấu tạo bởi sụn ống tai, sụn này
liên tiếp với sụn loa tai. Ở thành trước sụn có hai khuyết sụn ống tai. Hai
khuyết này làm cho loa tai dễ dàng nong rộng OTN.
- Hai phần ba trong của OTN là thành phần của xương thái dương, ống tai
xương do xương nhĩ tạo nên thành trước, thành dưới và 1 phần thành sau. Nó
là một mảnh xương hình tứ giác uốn cong, nằm úp vào mặt dưới phần đá
xương thái dương. Còn vảy thái dương tạo nên thành trên và 1 phần thành
sau. Lớp biểu bì bao phủ nền ống tai xương rất mỏng.

Da OTN liên tục với da loa tai và phủ mặt ngoài của màng nhĩ. Da của
ống tai sụn dày và bám chắc hơn so với da ống tai xương, nó có nhiều lông
cũng như tuyến bã nhờn và tuyến ráy tai, không có tuyến mồ hôi trong OTN.
Da của ống tai sụn chỉ là biểu mô sừng hóa, các sợi lông tập trung nhiều nhất
ở bên ngoài cuả ống tai sụn ít dần khi vào trong và hoàn toàn không có ở chỗ
tiếp giáp với ống tai xương.
OTN cung cấp điều kiện lý tưởng cho sự phát triển của vi sinh vật do
môi trường ấm áp, tối tăm, ẩm ướt cùng với sự hiện diện cuả những mảnh vụn
và dưỡng chất.


10

Động mạch cung cấp cho ống tai sụn là động mạch thái dương nông và
động mạch tai sau, còn ống tai xương là động mạch tai sâu (nhánh của động
mạch hàm trong).
Tĩnh mạch từ OTN được dẫn về tĩnh mạch cảnh ngoài, tĩnh mạch hàm
trong và đám rối tĩnh mạch chân bướm.
Tai ngoài và phần sụn của OTN có đường dẫn lưu bạch huyết rất phong
phú đi tới mạng lưới bạch huyết rộng rãi ở vùng hạch mang tai, hạch sau tai,
hạch dưới tai và hạch cổ cảnh sâu. Do đó nhiễm trùng ở OTN có thể làm sưng
nề rộng vùng này.
Về thần kinh cảm giác do thần kinh V, thần kinh tai lớn, thần kinh X
phân nhánh vào OTN nên khi kích thích vào thành sau OTN có thể gây phản
xạ ho.
Thành trước ống tai liên quan với khớp thái dương hàm ở phía trong và
một phần tuyến mang tai ở phía ngoài. Thành dưới liên quan với tuyến mang
tai. Thành trên cách ngách thượng nhĩ và tầng giữa của sọ bởi một mảnh của
xương thái dương. Thành sau cách xoang chũm bằng một lớp xương mỏng.
1.4. CHỨC NĂNG SINH LÝ CỦA TAI NGOÀI

1.4.1. Vành tai
Vành tai với vị trí và cấu trúc đặc biệt có tác dụng thu, hứng lấy các
sóng âm trong không khí vào ống tai ngoài. Ngoài ra, vành tai còn giúp chúng
ta định hướng âm, thí dụ như phân biệt được tiếng động ở bên phải hoặc bên
trái, ở phía trước hoặc phía sau .
Ngày nay, người ta đã biết nghe rõ bằng hai tai có ưu thế hơn nghe
bằng một tai vì: nghe rõ hơn, khu trú được nguồn âm tốt hơn, phân biệt được
lời nói trong môi trường ồn ào.
Ngoài ra vành tai còn có chức năng thẩm mỹ tạo sự cân đối cho khuôn mặt.


11

1.4.2 Ống tai ngoài
OTN là một ống tịt, miệng ống là cửa tai, đáy ống là màng nhĩ. Tác
dụng thứ nhất là cộng hưởng âm thanh, đạt hiệu quả tối đa là tăng sức nghe
được 15dB ở tần số 3 kHz . Tác dụng thứ hai của ống tai là làm giảm tiếng ồn
ở tần số 4 kHz do thể tích đệm của không khí trong ống tai. Đối với những dải
tần số âm thanh có cường độ lớn thì tư thể của đầu sẽ thay đổi làm cho hướng
tác động của âm thanh đối với tai ngoài cũng thay đổi do đó có tác dụng giảm
độ ồn của âm thanh đầu vào và bảo vệ tai giữa.
1.5. NGUYÊN NHÂN CHÍT HẸP OTN
Tịt hẹp ống tai ngoài gây bởi nhiều nguyên nhân được xếp thành các
nhóm: dị dạng bẩm sinh và chít hẹp ống tai ngoài mắc phải.
1.5.1. Chít hẹp OTN mắc phải
Chít hẹp ống tai ngoài mắc phải có thể xảy ra sau viêm, sau chấn
thương, sau phẫu thuật hoặc do khối u.
-

Sau quá trình viêm:

Nguyên nhân thường gặp nhất của chít hẹp OTN mắc phải là viêm tai ngoài
mạn tính. Hai yếu tố để viêm OTN phát triển là sự có mặt của vi khuẩn gây
viêm da và da ống tai không còn nguyên vẹn. Trong trường hợp này da ống
tai thường có mủ hoặc là có vảy cứng bám vào dẫn đến da ống tai bị loét, tăng
sinh biểu bì, xơ hóa da ống tai và sự hình thành mô xơ dưới biểu bì cuối cùng
dẫn đến chít hẹp.
-

Sau chấn thương OTN

+ Chấn thương phần mềm: Vết rách sụn liên kết ở OTN thường xảy đến bởi
chấn thương vành tai hoặc vùng má gây ra bởi vật sắc nhọn hoặc cùn. Vành
tai có thể bị tách rời hoàn toàn khỏi ống tai hoặc không hoàn toàn. Vết thương
kéo dài từ tuyến mang tai đến OTN có thể gây liệt mặt kèm theo. Tại vị trí da
ống tai bị tổn thương các mô hạt sẽ được hình thành sau đó chúng trở thành


12

mô sợi, dẫn đến phần ngoài của ống tai bị đóng kín hoàn toàn hoặc bị hẹp,
phần ống tai xương vẫn còn. Cholesteatoma của OTN và tai giữa trong những
trường hợp này có thể được tạo thành. Nhiều trường hợp sự nhiễm trùng OTN
và tai giữa làm cho tình trạng chít hẹp nặng thêm nếu không được phẫu thuật.
+ Chấn thương phần xương: Gãy thành xương ống tai gây ra chít hẹp phần
mô sợi và phần xương ống tai, mức độ nhẹ hay nặng phụ thuộc sự đè ép mảnh
vỡ của xương vào trong khoảng trống của ống tai. Nếu lỗ hẹp này không được
điều trị kịp thời chít hẹp phần xương phát triển hình thành mô hạt xung quanh
xương gãy, mô xơ cũng được hình thành. Cholesteatoma thứ phát được tạo
thành nằm giữa màng nhĩ và chỗ hẹp.

-

Sau phẫu thuật

+ Sau phẫu thuật khoét chũm: phẫu thuật khoét chũm trong viêm tai xương
chũm cấp, mạn hoặc do nguyên nhân khác có thể làm thay đổi hình dạng của
ống tai ngoài, đôi khi gây ra chít hẹp OTN . Loại chít hẹp này chủ yếu do
xương bởi phản ứng bình thường và sự hình thành xương mới theo dọc chiều
dài cuả thành sau ống tai xương. Do phản ứng cuả màng xương làm màng
xương và da ống tai ở vị trí sau trên đẩy lên làm ống tai xương bị nhỏ lại dẫn
đến chít hẹp phần xương.
+ Sau phẫu thuật khoét chũm và hạ tường dây VII: có thể do sự di chuyển về
phía trước của vành tai gây che kín ống tai, hoặc do mô sợi có thể hình thành
do vạt da không đủ che kín thành sau ống tai xương…
+ Sau phẫu thuật tạo hình cửa tai: phẫu thuật này có thể dùng kỹ thuật đẩy lùi
vành tai nên có thể có sự co lại tự nhiên của khung sụn và nó tác dụng lực về
phía trước trong lòng OTN kết quả là hẹp ống tai.
- Do khối u
+ Lành tính: Chứng dày xương ( lồi xương OTN- Exostosis) đây là bệnh
lành tính của khối u xương rất phổ biến ở những người hoạt động trong môi


13

trường nước lạnh. Lồi xương OTN có tính rắn chắc rất đặc trưng, không có
cuống và phát triển từ phần xương của OTN.
+ Ác tính: thường gặp là các ung thư biểu mô, các triệu chứng của ung thư
OTN là chảy mủ tai, đau tai, nghe kém, liệt mặt, tổn thương ống tai, đau đầu
chóng mặt, chảy máu.
1.5.2. Chít hẹp OTN bẩm sinh

Nguyên nhân gây chít hẹp OTN bẩm sinh đến nay chưa rõ ràng, có một
số giả thuyết đã được báo cáo như sau:
+ Do di truyền
+ Do nhiễm virus trong thời gian mang thai: gặp trong những trường hợp
mẹ bị nhiễm virus quai bị, Rubella.
+ Do trẻ đẻ thiếu tháng
+ Do tiểu đường, chế độ ăn thiếu dinh dưỡng khi mang thai.
+ Không rõ nguyên nhân.
1.6. PHÂN LOẠI CHÍT HẸP OTN:
Trên y văn thế giới có nhiều cách phân loại chít hẹp OTN khác nhau.
Theo nguyên nhân: Chít hẹp OTN bẩm sinh, chít hẹp OTN mắc phải.
Trong chít hẹp OTN bẩm sinh có khoảng 14 cách phân loại loại dị hình
OTN đã được công bố y văn. Các phân loại này đều dựa trên sự đánh giá về
lâm sàng kết hợp với những đặc điểm tổn thương trên phim chụp cắt lớp và
MRI, từ đó phân ra các mức độ từ nhẹ đến nặng.
-Phân loại theo Harold F. Schuknecht
+Loại. A: Chít hẹp ống tai ở phần sụn


14

Hình 1.4. Dị dạng OTN loại A
Loại này chít hẹp chỉ giới hạn ở phần sụn của OTN, có thể vẫn còn một
lỗ nhỏ cho phép những chất tiết vẫn còn có thể thoát ra. Nếu không làm sạch
thường xuyên thì chất tiết bản chất keratin có thể ăn mòn xương gây tổn
thương màng nhĩ và tai giữa. Loại chít hẹp này nếu được phẫu thuật sớm sẽ
cải thiện được tình trạng điếc dẫn truyền.
+Loại B: Chít hẹp phần sụn và phần xương của OTN, có biến dạng
một phần hòm tai.

Hình 1.5. Dị dạng OTN loại B


15

Trong loại B lỗ hẹp vẫn còn cho phép trông thấy một phần của màng nhĩ
nhưng màng tai thường giảm về kích thước và bị thay thế bởi một vách
xương. Cán xương búa thường ngắn hoặc cong và xương búa có thể bị cố
định vào khung nhĩ hoặc tường thượng nhĩ. Một phần xương của hòm nhĩ
phát triển không hoàn thiện. Xương đe có thể cũng bị biến dạng nhưng xương
bàn đạp và cửa sổ bầu dục thì vẫn bình thường. Điếc dẫn truyền có thể vừa
hoặc nặng tuỳ từng trường hợp. Sự biến đổi về hình thái vẫn còn cho phép
phẫu thuật để cải thiện sức nghe.
+Loại C: Hẹp toàn bộ và chít hẹp hoàn toàn

Hình 1.6. Dị dạng OTN loại C
Loại C bao gồm tất cả các trường hợp ống tai chít hẹp toàn bộ nhưng
hòm nhĩ vẫn còn khoảng thông khí. Một khe nhỏ có thể còn tồn tại nhưng
thường gặp hơn là OTN tịt hoàn toàn. Đặc điểm của loại C là màng nhĩ biến
mất, cán xương búa mất nếu còn thì cũng biến dạng về hình thái. Xương búa
biến dạng thường gián đoạn với xương đe. Dây thần kinh VII tiến về phía
trước thường đè lên cửa sổ bầu dục.
+Loại D: Chít hẹp hoàn toàn kèm theo không có thông bào xương
thái dương


16

Hình 1.7. Dị dạng OTN loại D
Loại D ngoài việc chít hẹp hoàn toàn ống tai với việc xương thái dương

kém thông bào giống như hội chứng Treacher Collins. Trên X quang thường thể
hiện sự bất thường đường đi của dây thần kinh VII và bất thường của mê nhĩ. Sự
bất thường về giải phẫu của loại D làm giảm đáng kể kết quả phẫu thuật.
Trong các cách phân loại chúng tôi chọn phân loại theo Weedra (2004)
vì cách phân loại này không đưa vấn đề tổn thương tai giữa vào tiêu chí và
phân loại được với chít hẹp OTN mắc phải, phù hợp với mục tiêu nghiên cứu
của đề tài. Dựa vào vị trí chít hẹp trên phim CT xương thái dương chia chít
hẹp ống tai ngoài thành 3 loại:

•

Type A: Chít hẹp ống tai sụn do da bịt kín lỗ tai ngoài
•

•

Type B: Chít hẹp ống tai xương còn phần ngoài vẫn thấy

Type C: Chít hẹp toàn bộ cả ống tai sụn và ống tai xương


17

1.7. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA CHÍT HẸP OTN
1.7.1. Triệu chứng lâm sàng
-Cơ năng:
+ Đau tai
+ Ù tai, thường ù tai tiếng trầm nghe như cối xay lúa
+ Nghe kém
+ Chảy tai

+ Liệt mặt
-Thực thể:
+ Hình dạng tai ngoài: Vành tai, Ông tai ngoài.
+ Nội soi thấy OTN bị tịt hoặc chít hẹp hoàn toàn hoặc là vẫn
còn lỗ nhỏ, có thể có mủ chảy ra.
1.7.2. Triệu chứng cận lâm sàng:
*Chụp cắt lớp vi tính xương thái dương:
- Nguyên lý chụp cắt lớp vi tính xương thái dương
+Coupe cắt ngang (Axial)
Tư thế: Bệnh nhân nằm ngửa đầu quay vào trong, hai tay để dọc theo
than mình, đầu bệnh nhân cân đối để hai tai đối xứng.
Mặt cắt sử dụng là mặt phẳng lỗ tai đuôi mắt.
Diện cắt từ mỏm chũm đến bờ trên xương đá.
Độ dày lớp cắt là 1mm, tuy nhiên hiện nay có những máy tái tạo lại
hình ảnh với độ dày mỗi lớp cắt là 0,7mm thậm chí là 0,5mm.
Mở cửa sổ xương: Độ rộng của cửa sổ (WW- window width): 4000 đơn
vị Housfiel, Trung tâm cửa sổ (WC- window center): 600-700 đơn vị
Housfiel.
+ Coupe cắt đứng (Coronal)


18

Tư thế bệnh nhân: Nằm xấp và ngửa đầu tối đa hoặc bệnh nhân nằm
sấp cằm tỳ vào vật đỡ, mặt ngửa.
Mặt phẳng sử dụng là mặt phẳng vuông góc với đường ống tai khóe mắt.
Diện cắt: cắt từ bờ sau xương chũm tới khớp thái dương hàm
Mở cửa sổ xương : Độ rộng của cửa sổ: 4000 đơn vị Housfiel, trung tâm cửa
sổ: 600-700 đơn vị Housfiel.
Tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính:

-

Chúng tôi đọc tổn thương OTN theo cách phân loại của Weedra:
•

Type A: Chít hẹp ống tai sụn do da bịt kín lỗ tai ngoài

•

Type B: Chít hẹp ống tai xương còn phần ngoài vẫn thấy

•

Type C: Chít hẹp toàn bộ cả ống tai sụn và ống tai xương.

Biểu hiện trên phim là một khối mờ che lấp 1/3 ngoài ống tai hoặc toàn
bộ ống tai. Thành phần cuả khối chít hẹp là phần mềm (mô xơ), phần xương
hay là cả phần mềm và xương với đậm độ cản quang khác nhau. Có thể có các
tổn thương phối hợp như tổn thương tai giữa tổn thương xương con tổn
thương dây 7, tổn thương tai trong, xương nhĩ, xương trai, xương đá.
1.8. CÁC PHƯƠNG PHÁP TẠO HÌNH OTN
Các dị tật của ống tai ngoài có liên quan nhiều đến sức nghe, các chỉ
định phẫu thuật phải rất chú trọng đến chức năng này và đảm bảo sự thông
thoáng của ống tai.
1.8.1. Phương pháp Kilof
Áp dụng cho trường hợp chít hẹp nông cửa ống tai:
Thì 1: rạch da ngoài ống tai. Dùng dao nhọn rạch ba đường đi qua lỗ
chít hẹp chia da cửa ống tai thành sáu múi đều nhau.
Thì 2: lần lượt bóc da của từng múi kéo ra phía rìa, để lộ toàn phần

khối tổ chức xơ.


19

Thì 3: lấy bỏ tổ chức xơ, dùng dao mũi nhọn và kéo nhỏ cắt bỏ đi khối
tổ chức xơ cho tới khi đạt độ rông tốt của cửa ống tai.
Kết thúc: cuối cùng đặt một ống cao su tạo sức nong to cuả ống tai mới
tái tạo. Sau 10 ngày cắt chỉ.
1.8.2. Phương pháp Osenat- Ramadier
Áp dụng cho trường hợp chít hẹp sâu cả cửa ống tai và trong ống tai.
•

Thì 1 Rạch da đường sau tai như trong phẫu thuật khoét chũm.

•

Thì 2 Khoan tạo hình ống tai
Khoan 1 ống hình trụ 12mm bắt đầu từ đường thái dương. Khi xương
con được bộc lộ, các mảnh xương thừa của hố khoan được lấy bỏ bằng khoan
kim cương hoặc curet để bộc lộ hoàn toàn xương nhỏ. Tránh khoan vào
xương con gây điêc tiếp nhận tai trong.
Khoan tiếp tục tạo ra một ống tai ngoài với kích thước khoảng 12mm so với
kích thước bình thường là 9 mm.


20

•

Thì 3 Lấy mảnh da ghép
Dùng 1 mảnh da ghép kích thước khoảng 6 x 6 cm lấy từ da vùng hạ vị.
Một cạnh của mảnh da ghép được cắt tạo hình 4 -5 hình tam giác.

Lấy một mảnh cân thái dương khô hình bầu dục kích thước khoảng 20
x 15 mm.
Ông tai mới được lót bằng mảnh da vừa tạo. Mảnh cân cơ được đặt lên
trên xương con. Các góc tam giác của da ghép được đặt chồng lên mảnh ghép.
Khâu mảnh da ghép với da tai với chỉ tiêu chậm Vicryl 3.0
Chèn merocel tai

1.9. CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT


21

- Bệnh nhân được cắt chỉ sau 01 tuần
- Lấy bỏ merocel sau 2 tuần và đặt vào gelaspon tẩm kháng sinh. Lúc
này bệnh nhân cần dừng kháng sinh để liền vết thương trong 8 – 12 tuần
- Thông thường sau 6 – 8 tuần, các gelaspon gần như đã tiêu hết và vết
thương phục hồi tốt.
- Khám lại bệnh nhân sau 1 tuần( đánh giá kết quả gần) và sau 3
tháng( đánh giá kết quả xa).
1.10 BIẾN CHỨNG
Biến chứng sớm:
+ Biến chứng gây mê gây tê
+ Chảy máu
+ Nhiễm trùng
+ Liệt dây thần kinh 7:
•

Liệt mặt

•

Rối loạn vị giác

+ Hẹp ống tai ngoài
+ Hoại tử vạt da
1.10.1. Kết quả liền vết thương:
+ Tại chỗ vết mổ khô, liền sẹo đẹp, ống tai rộng
+Tại chỗ vết mổ còn nề, liền sẹo xấu, ống tai hẹp
1.10.2. Biến chứng muộn:
+ Vết mổ lâu lành: thời gian lành vết của đường rạch chỉnh hình ống tai
có thể dao động từ 6 tuần- 12 tuần. Trong khoảng 100 trường hợp thì khoảng
90% phẫu thuật chỉnh hình ống tai lành sau 2 tháng phẫu thuật.
+ Sẹo hẹp ống tai ngoài sau phẫu thuật: do không taọ đủ vạt da ghép cho
ống tai xương mới tạo ra.


22


23

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán chít hẹp ống tai ngoài do tất cả các
nguyên nhân và được phẫu thuật taọ hình ống tai ngoài tại bệnh viện Tai mũi

họng trung ương từ tháng 1/2013 đến tháng 6/2016.
2.1.1Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
•

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán chít hẹp ống tai ngoài do tất cả các nguyên
nhân và được phẫu thuật taọ hình ống tai ngoài tại bệnh viện Tai mũi họng
trung ương từ tháng 1/2013 đến tháng 6/2016.

•

Có đầy đủ thông tin bệnh án, địa chỉ rõ ràng để liên hệ khám lại sau điều trị.

•

Có phim chụp cắt lớp vi tính xương thái dương đúng tiêu chuẩn trên hai bình
diện Coronal và Axial.

•

Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu.

•

Có xét nghiệm giải phẫu bệnh nếu là u.
2.1.2Tiêu chuẩn loại trừ:
• Không

có đủ các tiêu chuẩn trên.

• Không

có đủ thông tin bệnh án

• Không

đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:
- Nghiên cứu theo phương pháp thống kê mô tả từng rường hợp có can
thiệp có hồ sơ bệnh án lưu trữ, bệnh án tiến cứu được chẩn đoán chít hẹp ống
tai ngoài và theo dõi dọc.
2.2.2 Phương tiện nghiên cứu:


24

-Máy nội soi
-Bộ nội soi gồm:
+ Camera
+ Nguồn sáng
+ Dây dẫn sáng
+ Màn hình
+ Optice 0 độ loại 2,7mm và 4mm
- Máy chụp cắt lớp vi tính
2.2.3 Vật liệu nghiên cứu:
- Hồ sơ bệnh án hồi cứu
- Hồ sơ bệnh án tiến cứu
2.3 CÁC THÔNG SỐ NGHIÊN CỨU
2.3.1 Đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính của chít hẹp ống tai ngoài

2.3.1.1 Khám lâm sàng:
- Các bệnh nhân được thăm khám và làm bệnh án theo mẫu thống nhất.
- Đặc điểm đối tượng nghiên cứu:
•

tuổi

•

giới

•

địa chỉ, nghề nghiệp.

- Tiền sử và bệnh sử để tìm hiểu nguyên nhân gây bệnh.
•
•

Khai thác tiền sử gia đình, yếu tố di truyền.
Tiền sử chấn thương, phẫu thuật tai, tiền sử viêm tai...

- Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân:
•

nghe kém

•

ù tai

•

đau tai

•

chảy tai


25

•

chóng mặt

•

liệt mặt.

- Bệnh lý toàn thân khác kết hợp: có hay không có.
2.3.1.2 Cận lâm sàng:
Khám nội soi tai mũi họng:



•
•

chít hẹp một phần hay tịt hoàn toàn ống tai ngoài

có kết hợp với dị dạng ở vành tai không.

Chụp cắt lớp vi tính xương thái dương gồm 2 lớp cắt ngang (Axial) và



lớp cắt đứng (Coronal).
_Chít hẹp ống tai ngoài:
Trong các cách phân chia mức độ chúng tôi chọn phân chia mức độ theo
Weedra (2004) vì cách phân chia này không đưa vấn đề tổn thương tai giữa
vào tiêu chí, phù hợp với mục tiêu nghiên cứu của đề tài. Dựa vào vị trí chít
hẹp trên phim CT xương thái dương chia chít hẹp ống tai ngoài thành 3 loại:

•

Type A: Chít hẹp ống tai sụn do da bịt kín lỗ tai ngoài

•

Type B: Chít hẹp ống tai xương còn phần ngoài vẫn thấy

•

Type C: Chít hẹp toàn bộ cả ống tai sụn và ống tai xương.

_ Đánh giá những tổn thương phối hợp kèm theo của hẹp ống tai ngoài
bẩm sinh: