đánh giá sự thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật bong võng mạc bằng phương pháp đai-độn củng mạc

Đặt vấn đề
Điều trị phẫu thuật bong võng mạc đa dạng và phức tạp. Theo nguyên
tắc của J.Gonin(1930) việc dựng cỏc vật liệu ấn độn củng mạc tạo điều kiện
cho võng mạc bong áp vào hắc mạc và quá trình liền sẹo bịt vết rách đây là thì
quan trọng của phẫu thuật bong võng mạc.Với phẫu thuật đai độn củng mạc
sự biến đổi hình thể học của nhãn cầu đã được các tác giả đặt ra. Các tác giả
thấy rằng với việc ấn độn ngoài củng mạc làm cho nhãn cầu bị méo, đẩy dài
trục nhãn cầu, biến đổi độ sâu tiền phũng chớnh những yếu tố này làm cho
thay đổi khúc xạ và cũng là một nguyên nhân quan trọng dẫn đến thay đổi thị
lực sau phẫu thuật.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật
bong võng mạc bằng phương pháp đai - độn củng mạc đó là các nghiên cứu của
Willam E và cộng sù (1989), nghiên cứu của Hayashi H (1997) và của
Tomidokoto (1998). Các nghiên cứu thấy rằng: mắt sau phẫu thuật đai- độn
củng mạc thường gây loạn thị và thay đổi trục nhãn cầu , mức độ loạn thị và
trục nhãn cầu dài ra khác nhau giữa hai nhóm phẫu thuật, phẫu thuật độn củng
mạc mức thay đổi khúc xạ trung bình thường trong khoảng 1,51D -1,71D và
phẫu thuật đai củng mạc mức thay đổi khúc xạ trung bình thường trong khoảng
2,75D - 2,96D và thay đổi khúc xạ thường ổn định sau 6 - 8 tuần, mức thay đổi
trục nhãn cầu của bệnh nhân thuộc nhóm phẫu thuật độn trong khoảng 0,61-
0,79mm và thay đổi trục nhãn cầu của bệnh nhân thuộc nhóm đai ở mức cao
hơn, trong khoảng 0,99- 1,03mm [32], [33], [41].
Ở Việt Nam đã có khá nhiều nghiên cứu chuyên sâu về bong võng mạc,
chủ yếu về đặc điểm lâm sàng, phương pháp phẫu thuật và kết quả phẫu thuật
[5],[7],[8],[12] rất Ýt công trình nghiên cứu về biến chứng sau phẫu thuật
bong võng mạc bằng phương pháp đai độn củng mạc, mặc dù ngày nay phẫu
thuật điều trị bong võng mạc bằng phương pháp đai-độn củng mạc đã được
thực hiện khá rộng rãi không chỉ ở Bệnh Viện Mắt Trung Ương mà cả một số
tỉnh, thành trong cả nước. Sau phẫu thuật đai -độn củng mạc bệnh nhân tiếp
tục được hướng dẫn điều trị và kiểm tra định kỳ. YÕu tố khúc xạ sau phẫu
thuật đai -độn củng mạc đã được nhắc đến nhưng cho đến nay chưa có nghiên

cứu nào đánh giá về ảnh hưởng của phẫu thuật đai-độn củng mạc đối với tình
trạng khúc xạ, trong khi các y văn trên thế giới đã đề cập đến vấn đề này khá
nhiều. Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Đánh giá sù thay đổi khúc
xạ sau phẫu thuật bong võng mạc bằng phương pháp đai-độn củng mạc ”
với mục tiêu:
1. Đánh giá sự thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật đai- độn củng mạc
2. Tìm hiểu mối liên quan của các phương pháp phẫu thuật với sự
thay đổi khúc xạ.
Chương 1
Tổng quan
1.1. nhắc lại kiến thức LIÊN QUAN
1.1.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng khúc xạ của mắt
Tình trạng KX của mắt được quyết định bởi độ dài trục nhãn cầu, công
suất giác mạc, công suất thể thuỷ tinh và độ sâu tiền phòng. Trong đó, trục
nhãn cầu, GM và TTT là ba yếu tố chính [11],[16],[34],[37],[39],[41].
1.1.1.1. Trục nhãn cầu
Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã đưa ra những chỉ số về độ dài trung
bình trục nhãn cầu vào khoảng 23,5 đến 24,5 mm. Ngày nay nhờ có máy siêu
âm AB mà số đo độ dài trục nhãn cầu của mỗi bệnh nhân được xác định chính
xác. Ở Việt Nam, Hoàng Hồ và cộng sự đã nghiên cứu trên 261 mắt người
Việt Nam cho biết độ dài trung bình của nhãn cầu phụ nữ là 22,77 -0,06 mm
và ở nam giới là 23,5 - 0,10 mm.
Độ dài trục nhãn cầu ảnh hưởng nhiều đến khúc xạ của mắt. Thường khi
chiều dài trục nhãn cầu thay đổi 1mm sẽ làm thay đổi công suất khúc xạ 3D.
Trẻ sơ sinh trục nhãn cầu chỉ dài khoảng 16 mm. Khi trẻ được 8 tuổi thì kích
thước trục nhãn cầu tăng lên khoảng 24 mm, tương đương với người trưởng
thành và lúc đó mắt trở thành chính thị [4],[11],[16], [32].
1.1.1.2. Giác mạc
Công suất khúc xạ GM xấp xỉ bằng 2/3 tổng công suất của cả nhãn cầu.
Do đó bất kỳ một sự thay đổi nào vÒ cấu trúc hoặc độ cong GM cũng dẫn

đến thay đổi KX của mắt.
Loạn thị là do mặt trước giác mạc không bình thường. Giác mạc không
còn là một chỏm cầu với tất cả các kinh tuyến đều có cùng một bán kính cong
mà nó thay đổi tuỳ theo kinh tuyến.
Ở trẻ em có thể có loạn thị sinh lý khi độ loạn thị nhỏ hơn 0,5 D, độ
loạn thị này được bù trừ bằng độ loạn thị ngược lại của thể thuỷ tinh.
Độ cong mặt sau giác mạc có thể không đều thay đổi tuỳ theo người và độ
tuổi. Tuổi càng lớn thì loạn thị mặt sau giác mạc càng cao và cần phải được
chỉnh kính. Khi bán kính cong giác mạc thay đổi 1mm thì công suất khúc xạ
thay đổi 6 D [4], [16], [33], [36],[38],[40].
1.1.3.3. Thể thuỷ tinh
Thể thuỷ tinh là một thấu kính hai mặt lồi. Công suất TTT tăng dần
theo tuổi, ở trẻ sơ sinh TTT gần giống như một quả cầu tròn với công suất hội
tụ rất cao đến + 42 D và sau đó giảm dần cho đến tuổi trưởng thành thì công
suất còn 16 - 20 D.
Kích thước TTT thay đổi tuỳ theo tình trạng khúc xạ của mắt. Khi mắt
điều tiết tối đa, bề dày của TTT tăng 0,28 mm, bán kính độ cong mặt trước
TTT giảm 4,9 mm, bán kính cong mặt sau TTT giảm 1,34 mm, đồng nghĩa
với sự gia tăng công suất TTT.
TTT có thể thay đổi độ tụ để nhìn xa cũng như nhìn gần đều rõ nhờ
chức năng điều tiết. Khi mắt điều tiết, TTT có thể thay đổi công suất từ 19 -
33 D nhờ chức năng co giãn của mô TTT [2], [11], [16].
1.1.3.4. Độ sâu tiền phòng
Độ sâu tiền phòng không ảnh hưởng nhiều nhưng cũng tham gia một
phần vào sự ổn định công suất khúc xạ của nhãn cầu. Độ sâu tiền phòng thay
đổi theo tuổi và tật khúc xạ. Mắt viễn thị và mắt người già tiền phòng nông
hơn mắt cận thị và chính thị [16].
1.1.3.5. Vai trò và cơ chế điều tiết
Đối với người chính thị khi nhìn một vật ở vô cực sẽ thấy hình ảnh của
vật rõ nét. Khi đưa vật lại gần mắt, nhờ cơ chế điều tiết thể thuỷ tinh thay đổi

công suất khúc xạ để ảnh của vật hội tụ đúng trên võng mạc, giúp mắt nhìn
vật rõ nét ở các khoảng cách khác nhau.
Cơ chế điều tiết:
- Thuyết Helmholtz: Bao và nhân thể thuỷ tinh có tính đàn hồi cao, bao
thể thuỷ tinh có tính không đồng nhất, mỏng ở trung tâm và dày ở chu biên. Ở
trạng thái không điều tiết, dây chằng Zinn căng co kéo bao thể thuỷ tinh làm
chèn Ðp nhân thể thuỷ tinh.
Khi điều tiết, cơ vòng thể mi co làm chùng dây chằng Zinn, lực đàn
hồi của nhân thể thuỷ tinh tác động lên bao làm bao phồng ra ở chỗ mỏng
nhất ở cực trước. Cực sau thể thuỷ tinh Ýt phồng do dịch kính bị dồn về phía
trước dưới tác động co kéo của cơ thể mi lên hắc mạc khi cơ vòng thể mi co.
- Thuyết hiện đại: Chất gian bào của thể thuỷ tinh có tính đàn hồi cao
để giữ một hình thể mỏng trong trạng thái không điều tiết. Khi điều tiết độ
đàn hồi của bao thể thuỷ tinh vượt qua độ đàn hồi của nhân thể thuỷ tinh làm
thể thuỷ tinh gia tăng bề dày và giảm đường kính.
- Cơ chế thần kinh: Dưới sự chi phối của thần kinh phó giao cảm các
sợi cơ vòng thể mi co gây nên điều tiết khi nhìn gần. Ngược lại khi nhìn xa
thần kinh giao cảm tác động lên cơ dọc thể mi gây điều tiết chủ động chứ
không phải điều tiết thụ động do sự buông thả điều tiết đã được huy động
trong thị giác nhìn gần [10], [25].
1.1.2. Các phương pháp chẩn đoán tật khúc xạ
1.1.2.1. Các phương pháp chủ quan
* Thử thị lực
Thử thị lực nhìn xa và thị lực nhìn gần.
Bảng thị lực chữ cái Snellen và bảng thị lưc vòng tròn hở Landolt là hai
loại bảng tốt, chính xác. Đặc biệt là bảng thị lực vòng tròn hở thường dùng
trong lâm sàng và nghiên cứu khoa học.
Đối với trẻ em thường dùng bảng thị lực có các hình đồ vật, dụng cụ,
con giống giúp trẻ dễ nhận biết [4],[11],[16].
* Thử kính lỗ

Kính lỗ được dùng trong lâm sàng khi đo thị lực, để phát hiện nhanh
TKX. Khi nhìn qua kính lỗ nếu thị lực tăng thường có tật khúc xạ. Đường
kính của lỗ tốt nhất là 1,2 mm
Kính lỗ còn sơ bộ phát hiện được mắt cận thị hay viễn thị bằng cách:
Đưa kính lỗ từ vị trí gần mắt ra xa mắt, nếu thấy vật nhỏ đi là mắt cận thị,
ngược lại nếu thấy vật to ra là mắt viễn thị [4],[11],[16].
* Đồng hồ Parent
Cho bệnh nhân nhìn vào mặt đồng hồ Parent nếu bệnh nhân loạn thị sẽ
thấy các đường đậm nhạt không đều nhau. Nếu bệnh nhân nhìn thấy đường
kinh tuyến đậm nhất vuông góc với đường kinh tuyến mờ nhất thì đó là loạn
thị đều. Sử dụng đồng hồ Parent để chẩn đoán loạn thị có ưu điểm là rất đơn
giản, có thể tiến hành trong mọi điều kiện để chẩn đoán. Nhược điểm của
đồng hồ Parent là hoàn toàn dựa vào cảm giác chủ quan của bệnh nhân, chưa
loại trừ yếu tố điều tiết nên kết quả thiếu chính xác nhất là đối với bệnh nhân
co quắp điều tiết [4],[11],[16].
* Kính khe
Có thể xác định trục chính của loạn thị đều. Khi đặt đúng khe vào trục
chính của mắt loạn thị thì ảnh của vật sẽ nằm sát võng mạc nên mắt nhìn rõ
hơn vì đường tiêu thứ hai đã bị loại trừ[4],[11], [16].
* Trụ chéo Jackson
Có thể phát hiện nhanh loạn thị. Trụ chéo Jackson thường được dùng
để chỉnh trục và công suất của kính trụ. Ngoài ra trụ chéo còn dùng để chỉnh
công suất cầu và trục trụ đến khi được kết quả tốt nhất [4],[11], [16].
1.1.2.2. Các phương pháp khách quan
* Máy đo khúc xạ tự động
Máy đo khúc xạ tự động sử dụng những tiến bộ mới của điện tử và vi
tính, đo KX theo đường kinh tuyến rồi tự động tìm ra điểm trung hoà. Máy sử
dụng tia hồng ngoai nên bệnh nhân không bị chói mắt, giảm điều tiết nhưng
bản thân máy cũng có thể cho kết quả sai lệch do phối hợp không tốt từ phía
bệnh nhân như khi ngồi khám bệnh nhân chớp mắt nhiều, lông mi che mắt,

đồng tử nhỏ dưới 2 mm. Tuy nhiên, máy đo khúc xạ tự động cho kết quả rất
nhanh và thuận tiện, cho biết trục loạn thị tương đối chính xác, chỉ số KX rõ
ràng[4],[11], [16].
* Soi bóng đồng tử
Đây là phương pháp đánh giá KX khách quan ra đời sớm nhất bởi F.
Cuignet (1873) và đến năm 1880 thì được hoàn chỉnh cả về tên gọi cũng như
kỹ thuật định lượng cụ thể cho các TKX. Người ta có thể soi bằng gương
phẳng Folin hoặc máy Retinoscope. Trước khi soi phải làm liệt điều tiết bằng
nhỏ Atropin 0,5 % hoặc Cyclogyl 1 %[25],[17].
Soi bóng đồng tử giúp xác định công suất khúc xạ toàn phần của nhãn cầu,
ngoài ra còn cho biết trục loạn thị.
Đây là phương pháp đo khúc xạ rất chính xác, nhất là đối với trẻ em
và người có khuyết tật về ngôn ngữ, thính giác và thần kinh [4],[11], [16].
* Giác mạc kế Javal-Schiotz
Giác mạc kế Javal-Schiotz cho biết bán kính và công suất khúc xạ của
giác mạc, giúp chẩn đoán loạn thị do giác mạc, cả loạn thị đều và loạn thị
không đều, xác định được hai kinh tuyến chính, xác định được công suất khúc
xạ của từng kinh tuyến. Nhưng máy Javal không xác định cụ thể được loại
loạn thị là loạn thị cận, viễn hay hỗn hợp [4],[11], [16].
* Đĩa Placido
Đĩa Placido là một đĩa tròn phẳng có nhiều vòng tròn đồng tâm trắng và
đen xen nhau. Một thấu kính lồi được đặt ở lỗ trung tâm đĩa. Đặt sau đầu bệnh
nhân một đèn chiếu sáng vào đĩa. Người quan sát nhìn ảnh đĩa trên giác mạc
qua lỗ trung tâm.
Bản chất ảnh tuỳ thuộc vào sự đồng đều hoặc sự biến dạng của giác
mạc, giúp chẩn đoán loạn thị do giác mạc[4],[11], [16].
* Máy Humphrey chụp bản đồ giác mạc
Máy chụp bản đồ giác mạc Humphrey sử dụng hình tiêu gồm 20 vòng
tròn đồng tâm Placido. Bờ của từng vòng này được khảo sát chi tiết với
khoảng 8000 điểm. Các điểm này được 2 camera ghi hình lại rồi được tính

toán để xác định độ cong của từng điểm, sau đó dữ liệu được mã hóa để cho
ra hình ảnh ba chiều của giác mạc[4],[11],[16].
1.1.3. Đại cương về bệnh bong võng mạc.
1.1.3.1. Định nghĩa:
Bong võng mạc là tình trạng mà trong đó lớp thần kinh cảm thụ của
võng mạc bị tách ra khỏi lớp biều mô sắc tố do sự tích lũy dịch trong khoang
dưới võng mạc [1],[8],[13],[15],[18],[19],[21].
1.1.3.2. Phân loại bong võng mạc: Có nhiều cách, theo A Urrets Zavalia Jr
(1968), Bonner M. (1989) Chia ra:
* Bong võng mạc nguyên phát (decollement primitive, decollement
idiopathique) Gây ra do có một hay nhiều vết rách của biểu mô thần kinh.
Chính vì vậy có khuynh hướng gọi là bong võng mạc nội sinh (decollement
rhegmatogene).
* Bong võng mạc thứ phát: sự tích lũy chất lỏng ở khoang dưới võng
mạc xuất tiết (Còn gọi là BVM nội khoa) do sụ rối loạn hàng rào máu võng
mạc hay hắc võng mạc [5],[7],[8],[9],[20],[23].
1.1.4. Các phương pháp điều trị bong võng mạc
Điều trị BVM rất khó khăn, từ năm 1930 sau khi Gonin đưa ra thuyết
BVM gây ra do sự hình thành một hoặc nhiều vết rách VM. Nguyên tắc điều
trị là bịt được những vết rách đã tạo ra một sự thay đổi lớn trong điều trị
BVM.
Những nguyên tắc của Gonin trong điều trị bong võng mạc là :
- Phải khám tri tiết võng mạc bong, đánh giá mô tả tổn thương của
võng mạc
- Phải bịt tất cả những vết rách, nguyên nhân của BVM.
- Tạo điều kiện cho sự liền sẹo của võng mạc bong.
Từ nguyên tắc điều trị trên nhiều kỹ thuật đã được áp dụng. Ngày nay phổ
biến là các kỹ thuật:
- Gây phản ứng viờm dớnh để bịt vết rách bằng lạnh đông, điện đông
ngoài củng mạc, laser từ trong buồng dịch kính.

- Tạo điều kiện để cho võng mạc áp lại hắc mạc trong giai đoạn phản
ứng viêm hắc mạc bằng các biện pháp:
+ Tháo dịch dưới võng mạc.
+ Ấn độn, đai củng mạc.
+ Cắt dịch kính loại trừ co kéo.
+ Ấn độn trong bằng các loại Gaz, Silicon.
Trong thực tế tùy theo hình thái BVM, mức độ bong, vị trí bong, kích thước
bong, vết rách võng mạc, tình trạng tăng sinh dịch kính võng mạc cũng như
yếu tố khác … mà người ta lựa chọn kỹ thuật hợp lý trên nguyên tắc của
Gonin.Theo các tác giả 70% bong võng mạc chỉ cần phẫu thuật cổ điển đơn
giản, phẫu thuật từ phía ngoài củng mạc: Thăm khám đánh giá võng mạc
bong, phát hiện vết rách, lạnh đông vết rách từ phía củng mạc, ấn độn tại chỗ
hoặc đai quanh xích đạo bằng các vật liệu, hiện nay là Silicon. Tùy trường
hợp có thể tháo dịch hay không [8], [12], [14], [22], [24], [26].
1.1.4.1.Các biện pháp làm võng mạc áp lại
 Độn củng mạc
*Khái niệm
Phương pháp phẫu thuật độn củng mạc là dùng vật liệu Silicon kết hợp thắt
chỉ nhằm đẩy củng mạc, hắc mạc lồi vào trong nhãn cầu tạo điều kiện cho sự
tiếp xúc của VM với hắc mạc tại vị trí vết rách VM, trong giai đoạn phản ứng
viêm của hắc mạc sẽ gõy dớnh hắc mạc và võng mạc vựng rỏch bịt lại vết
rách.
*Chỉ định
Độn củng mạc dùng trong các trường hợp có vết rách võng mạc khu trú từ
phía xích đạo ra trước, BVM đơn giản không có tăng sinh dịch kính võng
mạc, không có co kéo dịch kính võng mạc lớn.
*Kỹ thuật
-Giãn đồng tử: nhỏ Neosynephrine 10% 3 lần cách nhau 15 phút trước phẫu
thuật.
- Gây tê:

+ Tê bề mặt nhãn cầu Dicain1%
+ Gây tê Lidocain2% 4 ml cùng với Maccain 2% 2ml, tiêm cạnh nhãn
cầu 4 ml và thần kinh trên hố 2ml.
- Đặt vành mi
- Mở kết mạc sỏt rỡa, cố định các cơ trực tương ứng với vùng độn.
- Lạnh đông bao toàn bộ vết rách võng mạc.
- Chọn vật liệu là Silicon, độ dài của độn phải lớn hơn chiều dài vết rách, bề
rộng độn thường 5-6 mm.
Vị trí: Đặt trung tâm độn ở chớnh mộp sau của vết rách, đặt chỉ sao
cho đoạn độn được ấn xuống ở mức 1/2 độ dầy, thường khâu rộng hơn kích
thước độn 1-2 mm về trước và sau, thường căn cứ vào độ dài để đặt nốt chỉ có
thể 2-3 nốt tùy trường hợp.
- Chỉ khâu là chỉ nylon 4.0 liền kim, đặt những nốt chỉ chữ U bắt đầu từ
ngang mức chỗ bán của các cơ trực ( 7-8 mm cỏch rỡa) khõu vào củng mạc
theo hướng kinh tuyến sâu 1/2 – 2/3 bề dầy củng mạc từ 2-3mm, khâu sau
xích đạo theo hướng vuông góc với nốt thứ nhất( song song với rìa) kim đi
trong bề dầy củng mạc từ 2-4mm tùy trường hợp mà mũi kim tiếp theo như
mũi đầu nhưng theo hướng ngược lại.
Để thuận lợi cho kiểm tra thắt chỉ, nên kết hợp tháo dịch trước khi
thắt chỉ, thường tháo dịch trước vị trí độn nơi đã lạnh đụng trỏnh gây tổn
thương võng mạc, có thể tháo dịch nơi võng mạc bong cao nhất.
-Kiểm tra đánh giá: Dựng mỏy soi đáy mắt schepens kiểm tra độn từ phía
trong, độn tốt là ấn độn toàn bộ vết rách bờ sau vết rách nằm ở đỉnh của độn,
toàn bộ vết rách được trải trên mặt độn, không có tình trạng mép vết rách há
miệng, chú ý hai đầu vết rách.
- Khâu kết mạc bằng chỉ tự tiêu 8.0, tiêm kháng sinh Gentamicin 20mmg và
Dexamethason 2mg cạnh nhãn cầu, tra thuốc mỡ kháng sinh, băng mắt.
* Những biến đổi củng mạc và nhãn cầu sau ấn độn củng mạc
- Biến dạng hình thể nhãn cầu: củng mạc bị đẩy vào, bóp méo.
- Trục nhãn cầu dài ra.

- Đẩy khối dịch kính ra trước làm cho tiền phũng nụng [36], [38], [40].
 Đai quanh nhãn cầu
*Khái niệm
Đai quanh xích đạo áp dụng với mục đích nhằm bù trừ bớt co kéo nhiều
trờn cỏc tổn thương như rách khổng lồ, co kéo nhiều của vùng nền dịch
kính
*Chỉ định
- BVM toàn bộ ,có nhiều vết rách.
- BVM có tăng sinh dịch kính phía trước.
* Kỹ thuật
- Gây tê, đặt vành mi như phẫu thuật độn.
- Mở kết mạc toàn bộ sỏt rỡa.
- Cố định 4 cơ trực bằng chỉ lanh.
- Đai được thực hiện bằng 4 mũi chỉ 4.0. Cách đặt như khi khâu độn. Vị trí
đai ở quanh xích đạo. Hai đầu đai gối nhau tại vị trớ rỏch và được bổ sung
những nốt chỉ theo kết quả kiểm tra đáy mắt. Không làm đai quá căng và
không nằm sau xích đạo.
- Khâu kết mạc, tiêm kháng sinh, chống viêm ,tra mỡ kháng sinh, băng mắt
như phẫu thuật độn củng mạc.
* Những biến đổi củng mạc và nhãn cầu sau phẫu thuật đai củng
mạc.
- Biến dạng hình thể nhãn cầu: củng mạc bị đẩy vào làm cho nhãn cầu dài ra.
- Đẩy khối dịch kính ra trước làm cho tiền phũng nụng [36], [38], [40].
 Tác động từ trong buồng dịch kính
• Bơm vào dịch kính
-Bơm không khí: dù cho có nhược điểm do thời gian tồn tại trong
mắt không lâu nhưng không khí cho đến nay vẫn được coi là chất không độc
và có tác dụng tốt để bơm vào nội nhãn, nhằm bù trừ co kéo, đẩy dịch làm
mất nếp gấp võng mạc và ấn độn nội nhãn trong một số trường hợp.
-Bơm các dung dịch nhân tạo: nước muối sinh lý 9/1000 là chất vẫn

còn dùng để thay thế dịch kính trong phẫu thuật cắt dịch kính mặc dù ngày
nay người ta đó cú những dung dịch có thành phần gần như thủy dịch. Nước
muối chỉ nờn dựng khi có cắt dịch kính. Khi không cắt dịch kính bơm nước
muối, bơm nước muối vào buồng dịch kính sẽ phát động một quá trình tăng
sinh dịch kính võng mạc.
Healon là dạng thương mại của axit hyaluronic, có đặc điểm là độ
quánh thấp dễ sử dụng, trong suốt, nhưng do hòa tan trong nước nên phải làm
rỗng nhãn cầu bằng hút hết nước, bơm không khí vào trước khi bơm Healon,
nay cũng ít được dùng.
Dùng dầu Silicon: do có biến chứng nặng nề với mắt nờn nú cú lỳc
bị cấm sử dụng ở Mỹ vào những năm 1970. Tuy nhiên gần đây nó lại được
dùng lại như là phương tiện duy nhất để chống lại những hình thái bong võng
mạc với co kéo ào ạt của dịch kính võng mạc, bong võng mạc cú rỏch khổng
lồ, bong võng mạc do lỗ hoàng điểm.
- Các chất mới được nghiên cứu:
+Khí nở ( gaz expansive) để khắc phục nhược điểm chính của không
khí là thời gian tiờu quỏ nhanh, các tác giả cố gắng tìm kiếm cỏc khớ khỏc có
khả năng lưu lại lâu hơn trong mắt. Năm 1973, Sullivan đó dựng
Sulfurhexafluoride(SF6) tiêm vào tiền phòng thấy nó nở ra và tồn tại rất lâu,
và nú đó được lựa chọn để bơm vào dịch kính. Về sau nhiều chất có tính chất
tương tự như C2F6 khả năng nở gấp 3 lần và tiêu 1/2 trong thời gian 2 tuần,
C3F8 có thời gian tiêu sau 1 tháng.
Tính chất lưu lại lâu trong mắt liên quan đến khả năng của Gaz
vào dịch nội nhãn. Nitơ là thành phần chính của không khí có độ hòa tan rất
cao, do vậy nó bị hấp thu rất nhanh. Các loại gaz có độ hòa tan rất thấp vì vậy
nó được lưu lại rất lâu trong mắt. Độ lưu lại giảm đi do sự xâm nhập của nitơ
từ máu và tổ chức vào bóng gaz. Sự xâm nhập này nhanh hơn so với quá trình
thấm nờn nú gây ra tăng thể tích của bóng gaz trong nhãn cầu, sự tăng này đạt
tối đa sau 24 giờ, chính vì vậy cần chú ý bơm một lượng vừa phải.
Cơ chế tác động của gaz trong bong võng mạc chủ yếu do sức căng bề mặt

cao nó đẩy võng mạc áp vào biểu mô sắc tố và cắt đứt vòng luẩn quẩn của
bong võng mạc và tăng sinh dịch kính võng mạc, giữ võng mạc áp trong quá
trình làm sẹo dưới tác dụng của các biện pháp gõy viờm dớnh. Trong những
co kéo dịch kính võng mạc rộng nó cũng cho phép giữ võng mạc căng mà
không cần ấn độn bên ngoài ngay cả khi cú rỏch [27], [29].
+Perfluorocarbone lỏng: các nhà nhãn khoa coi sự xuất hiện của
Perfluorocarbone lỏng (PFCL) ( 1987) trong phẫu thuật nội nhãn như sự xuật
hiện của Healon trong phẫu thuật bán phần trước. Và chính vì vậy tác giả của
nó (Stanley Chang) đã được nhận giải thưởng Herman wacker ở câu lạc bộ
Gonin(1992) tại Vienne. Đây là chất trong suốt có độ quánh thấp. Có nhiều
loại như: perfluorooctane(C8F18),Perfluorodecaline (C10F18),
perfluorotributylamine (C12F27N) … Đặc điểm của PFCL là được sản xuất
từ các bon và Fluorin do có Flu nên làm cho nó nặng hơn nước( trọng lượng
riêng từ 1,7 đến 2) vì vậy nú ộp võng mạc áp trở lại, đẩy dịch sau võng mạc ra
ngoài.PFCL được dùng trong bong võng mạc nan giải, đặc biệt bong võng
mạc với vết rách khổng lồ.
• Các phẫu thuật trong dịch kính
Dùng máy cắt dịch kính và thay thế toàn bộ dịch kính bằng các dung
dịch nước muối sinh lý hoặc các dung dịch ấn độn trong khác, cắt những
màng co kéo của dịch kính võng mạc, bóc và cắt màng trước võng mạc, đặt
võng mạc bong về đúng bình diện giải phẫu, kỹ thuật trao đổi khí và dịch,
điện đông, lạnh đông, laser nội nhãn … Đây là một giai đoạn mới của vi
phẫu thuật nội nhãn trong điều trị bong võng mạc.Nhờ đú cỏc tác giả đã đạt
được những kết quả rất tốt trong điều trị những hình thái bong võng mạc nặng
mà trước kia phải bó tay.
Chỉ định cắt dịch kính: cắt dịch kính chỉ đặt ra với những bong võng
mạc không có khả năng phẫu thuật thành công với phẫu thuật cổ điển. Đó là
bong võng mạc do co kéo mà vùng bong đã lan qua hoàng điểm, bong võng
mạc có tăng sinh dịch kính võng mạc nặng võng mạc khụng ỏp lại được bằng
các biện pháp điều trị nội khoa, bong võng mạc có vết rách khổng lồ, bong

võng mạc cú rỏch cực sau hay lỗ hoàng điểm, bong võng mạc có tổ chức hóa
dịch kính, xuất huyết dịch kính nhiều[28], [30], [31], [35].
1.1.4.2.Các phương pháp gây phản ứng viờm dớnh
* Điện đông
Là dùng điện đụng ỏp lờn củng mạc gây phản ứng viờm trờn hắc mạc
và dính vết rách võng mạc bằng nhiệt. Điện đông ngoài củng mạc đến nay ớt
cũn dựng do tính chất phá hủy nặng nề tổ chức của nó. Người ta khuyờn nờn
dùng trong trường hợp duy nhất là khi bong võng mạc do vết rách khổng lồ.
Ngày nay điện đông chủ yếu dùng để đốt trong nội nhãn. Điện đông hai cực
hay dùng hơn do tính an toàn cao với tổ chức.
*Lạnh đông
Khái niệm: Lạnh đông cũng gây một vết bỏng và làm đụng cỏc phân tử
nối tiếp hắc võng mạc để lại một phản ứng viêm vô trùng, tiếp theo đó là sự
tăng sinh xơ và tạo sẹo vững chắc. Lạnh đụng ớt gây tổn hại dến thuộc tính
thực thể của củng mạc.
Năm 1964 việc áp dụng liệu pháp lạnh mới được phát triển nhờ hoàn
chỉnh cỏc mỏy làm lạnh( Máy Linde dùng trong nhãn khoa do Lindoff,
Mc.Lean và Nano sáng chế)
Chỉ định: Bằng phản ứng viêm do lạnh, ngày nay lạnh đông gần như
đã thay thế điện đụng vỡ khi làm lạnh đông có thể kiểm tra được trực tiếp
bằng soi đáy mắt để có thể tính hành chính xác vào vết rách và đủ liều. Điều
quan trọng là lạnh đụng khụng gõy những tổn thương nặng nề cho củng mạc.
Nhược điểm của lạnh đông là khi liều mạnh sẽ gây ra di cư tế bào và tăng
sinh dịch kính võng mạc nguy cơ cho tái phát bong võng mạc, đặc biệt trong
những rách to, lộ nhiều biểu mô xắc tố trong những trường hợp này chống chỉ
định làm lạnh đông.
Kỹ thuật: Áp điện cực vào củng mạc vùng tương ứng với vết rách võng
mạc. Nếu áp mỗi điểm 10-15 giây với độ lạnh đạt từ -50 đến -70
o
C sẽ gõy

đụng ở vùng nối tiếp hắc võng mạc. Như vậy sẽ đem lại hiệu quả điều trị tốt
và ít có nguy cơ bị quá liều. Tốt nhất áp lạnh được kiểm tra bằng soi đáy mắt,
nếu thấy sau ỏp cú một quầng phù mầu xám trắng ở võng mạc tương ứng với
chỗ lạnh đông là tốt. Nếu soi thấy những đám xuất huyết và dịch rỉ có nghĩa là
đã quá liều.
*Laser
Là phương pháp chính xác nhưng nó đòi hỏi máy móc đắt tiền, laser có
thể được thực hiện ngay trong phòng mổ sau khi đã đặt cho võng mạc áp lại
đúng vị trí, đã dẫn lưu hết dịch.
Cách tác động của laser: tác dụng nhiệt( từ 30 đến 70
0
C), tác dụng nổ,
tác dụng trực tiếp lên mạch máu. Khi sử dụng laser cần chú ý những điểm
sau:
-Sự tán sắc của ánh sáng laser, phụ thuộc chính vào môi trường ánh
sáng đi qua, trong đó có tán sắc xanh lơ là nhiều nhất, vì vậy để có mức năng
lượng đồng đều ở trên võng mạc thì mức năng lượng phát ra của màu xanh lơ
phải bằng 4 lần màu đỏ và bằng 2 lần màu xanh lục.
- Sự hấp thu của 3 loại sắc tố: melanin, hemoglobin, xanthome có ở
hoàng điểm, thể thủy tinh. Màu xanh lơ bị hấp thu bởi cả 3 loại sắc tố, màu
xanh lục bị hấp thu bởi mờlanin và hemoglobin, còn mầu đỏ chỉ hấp thu bởi
sắc tố mờlanin, màu vàng bị hấp thu tối đa bởi hemoglobin. Sự hấp thu của
xanthome đối với ánh sáng xanh lơ mạnh hơn ánh sáng xanh lục đến 8 lần,
đối với Krypton xanthome gần như không hấp thụ.
- Độc do ánh sáng: khi sai lầm trong chỉ định và về kỹ thuật có thể gây
ra các tổn thương như bỏng võng mạc, phá hủy chức năng vùng hoàng điểm,
thậm trớ cũn gõy bong võng mạc [7], [8], [9], [12], [13].
1.2. NHỮNG YẾU TỐ LÀM BIẾN ĐỔI KHÚC XẠ TRÊN MẮT MỔ
BONG VÕNG MẠC BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐAI- ĐỘN CỦNG MẠC
1.2.1. Yếu tố làm biến đổi trục nhãn cầu, bán kính độ cong giác mạc, độ

sâu tiền phòng.
1.2.1.1.Độn củng mạc :
Phẫu thuật độn có hiệu quả trong hỗ trợ điều trị bong võng mạc có vết
vách nhưng có thể gây viễn thị do độn tác động vào củng mạc gây rút ngắn
trục nhãn cầu, nhưng hay gặp hơn là loạn thị viễn do độn tác động vào vỏ
nhãn cầu làm biến dạng giác mạc gây loạn thị đồng thời thường làm tiền
phũng nụng.
Sau khi phẫu thuật độn củng mạc trục loạn thị khúc xạ tương ứng với vị
trí các mẩu độn những phát hiện này chỉ ra rằng độn có thể gây ra loạn thị và
có hiệu lực lớn hơn khi một độn gần với giác mạc [41].
Năm 1998 Tomidokoro A và cộng sự ,khoa mắt, bệnh viện chữ thập đỏ
Omiya,Saitama,Nhật Bản tiến hành nghiên cứu: Loạn thị giác mạc sau phẫu
thuật độn bởi phân tích dữ liệu Fourier.Nghiên cứu thực hiện trên 29 mắt của
29 bệnh nhân được phẫu thuật đai- độn,bệnh nhân được đo bản đồ giác mạc
trớc phẫu thuật và sau phẫu thuật 1 tuần,1 và 3 tháng.Sử dụng Fourier phân
tích hợp lý dữ liệu khúc xạ hình cầu,loạn thị đều và loạn thị không đều.Kết
quả loạn thị không đều gia tăng có ý nghĩa sau 1 tuần điều trị nhưng chở lại
mức trước phẫu thuật sau 1 tháng.Loạn thị đều cũng gia tăng tới 1 tháng sau
điều trị , sự gia tăng của loạn thị đều có ý nghĩa thống kê nếu được phẫu thuật
độn < 180
o
nhưng nếu độn >180
0
sù gia tăng không đáng kể. Các nhà nghiên
cứu báo cáo : sau phẫu thuật đai -độn sự gia tăng loạn thị không đều thoáng
qua còng nh loạn thị đều [40]
Năm 2000 Okada Y và cộng sự,khoa mắt, Đại học Y Fukui,Nhật Bản
tiến hành Phân tích thay đổi hình thể giác mạc và khúc xạ sau phẫu thuật đai
-độn.Nghiên cứu trên 24 bệnh nhân được phẫu thuật độn và 14 bệnh nhân đư-
ợc phẫu thuật phối hợp đai-độn.Hình dạng giác mạc được đánh giá bởi bản đồ

giác mạc và giác mạc kế tự động, khúc xạ được đo bằng máy đo khúc xạ tự
động, trục nhãn cầu được đo bằng máy siêu âm A trước phẫu thuật và 1,2,7
ngày và 1,3,và 6 tháng sau phẫu thuật.Kết quả sau phẫu thuật phối hợp đai
-độn chiều dài trục nhãn cầu gia tăng và cận thị xuật hiện, trục loạn thị giác
mạc cùng hướng với độn củng mạc,loạn thị này dần ổn định sau 3 tháng. Các
tác giả cũng đưa ra đề nghị nên chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp tránh
biến dạng giác mạc nhiều sau phẫu thuật [38]
Năm 1994 Kinoshita H và cộng sự, khoa mắt bệnh viện Faculty Đại
học Kyoto Nhật Bản tién hành nghiên cứu “Phân tích loạn thị giác mạc sau
mổ độn củng mạc”nghiên cứu được tiến hành trên 125 mắt được phẫu thuật
bong võng mạc bằng phương pháp độn củng mạc, bệnh nhân được khám đánh
giá thay đổi loạn thị giác mạc sau phẫu 2 tuần đã đưa ra nhận xét sự thay đổi
loạn thị giác mạc sau phẫu thuật độn 1/4 lớn hơn độ loạn thị sau phẫu thuật
độn 2/4 có ý nghĩa thống kê[36]
1.2.1.2. Đai củng mạc:
Cơ chế cho việc thay đổi khúc xạ có thể xẩy ra sau phẫu thuật đai là
kéo dài của toàn nhãn cầu do áp lực của đai tác động lên xích đạo nhãn cầu
dẫn tới cận thị xuất hiện,sau phẫu thuật đai củng mạc bị đẩy vào, bóp méo,
khối dịch kính bị đẩy ra trước dẫn tới tiền phũng nụng.Hầu hết các nghiên cứu
đã tìm thấy sự gia tăng chiều dài trục phụ thuộc vào chiều cao của đai.
Năm 1997 Hayashi H và cộng sự, khoa mắt trường Đại học y Fukuoka,
Nhật Bản nghiên cứu thay đổi trục nhãn cầu sau mổ bong võng mạc bằng
phương pháp đai- độn củng mạc. Nghiên cứu được thực hiện trên 89 mắt từ
88 bệnh nhân,những mắt này được chia 2 nhóm tương ứng : nhóm 1 –Phẫu
thuật độn củng mạc, nhóm 2 – Phẫu thuật đai củng mạc.Các mắt nghiên cứu
được đo trục nhãn cầu trước và sau phẫu thuật 1,3 và 6 tháng.Thay đổi khúc
xạ cũng được khám như vậy.Thay đổi trục nhãn cầu phụ thuộc vào phương
pháp phẫu thuật đai-độn –nhóm 2, nhãn cầu được kéo dài rõ ràng,nhưng
nhóm 1 thay đổi không đáng kể.Lượng kéo dài ở nhóm 2 có ý nghĩa lớn hơn
nhóm 1và ở 3 ,6 tháng sau phẫu thuật.Khúc xạ tương đương hình cầu,cận thị

ở nhóm 2 cũng có ý nghĩa thống kê hơn nhóm 1.Nhóm nghiên cứu đưa ra kết
luận phẫu thuật đai làm kéo dài trục nhãn cầu và gia tăng cận thị nhưng phẫu
thuật độn thi sù thay đổi không đáng kể [32].
Cũng vào năm 1997 Hayashi H và cộng sự, khoa mắt trường Đại học y
Fukuoka, Nhật Bản nghiên cứu thay đổi hình dạng giác mạc sau mổ bong
võng mạc bằng phương pháp đai- độn củng mạc. Nghiên cứu được thực hiện
trên 89 mắt từ 88 bệnh nhân,những mắt này được chia 2 nhóm tương ứng với
2 phương pháp phẫu thuật đai-độn củng mạc: nhóm 1 -Độn ,nhóm 2 -đai.Các
mắt nghiên cứu được đo khúc xạ giác mạc và bản đồ giác mạc trước phẫu
thuật và sau phẫu thuật 1 tuần 1,3 tháng. Nhóm nghiên cứu đã báo cáo:phẫu
thuật đai làm biến đổi độ cong giáp mạc, thường gặp cận thị gia tăng hơn là
loạn thị giác mạc. [32]
1.2.1.3.Lạnh đông củng mạc:
Lạnh đụng gõy một vết bỏng và làm đụng cỏc phân tử nối tiếp hắc
võng mạc để lại một phản ứng viêm vô trùng, tiếp theo đó là sự tăng sinh xơ
và tạo sẹo vững chắc chúng tác động lên củng mạc làm biến dạng củng mạc
và thường làm thay đổi độ cong giáp mạc [41].
1.2.2. Yếu tố làm thay đổi môi trường khúc xạ
1.2.2.1. Dịch kính:
Sau phẫu thuật có thể gây xuất huyết dịch kính hoặc sắc tố dịch kính
làm thay đổi môi trường dịch kính dẫn tới thay đổi khúc xạ [41].
1.2.2.2. Thể thuỷ tinh:
Sau phẫu thuật thể thuỷ tinh thường bị đục làm ảnh hưởng đến điều tiết
dẫn đến thay đổi khúc xạ [41].
1.2.3. Các yếu tố khác:
Sau phẫu thuật đai- độn có thể gây song thị do tổn thương các cơ trực [41]
Chương 2
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiờn cứu được tiến hành trên những bệnh nhân bong võng mạc đến

khám và điều trị tại khoa Đáy mắt - Màng bồ đào bệnh viện mắt Trung ương
từ tháng 10/2009 đến tháng 7/2010.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân bong võng mạc có chỉ định phẫu thuật bằng phương pháp đai
-độn củng mạc:
+ Bong võng mạc có vết rách khu trú ở phía trước, chưa có tăng sinh
dịch kính võng mạc, dịch kính trong.
+ Bong võng mạc có nhiều vết rách trờn cỏc kinh tuyến khác nhau,
trước xích đạo, chưa có tăng sinh dịch kính võng mạc.
- Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên.
- Bệnh nhân và gia đình chấp thuận nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Những bệnh nhân không đo được khúc xạ trước, sau phẫu thuật.
- Những bệnh nhân đã được phẫu thuật bong võng mạc nhiều lần,bằng
phương pháp khác.
- Bệnh nhân BVM có kèm theo các bệnh lý về giác mạc, thể thuỷ tinh,
đáy mắt, thị thần kinh.
- Bệnh nhân mắc các bệnh về tâm thần, bệnh nhân không hợp tác trong
quá trình thăm khám, theo dõi.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả lâm sàng tiến cứu.
Bệnh nhân được khám, phẫu thuật, theo dõi từ khi nhập viện,sau phẫu
thuật 2 tuần, 2 tháng và 4 tháng.Các dữ liệu được ghi chép vào mẫu nghiên
cứu, có số bệnh án từ bệnh án lưu tại bệnh viện.
Trong nghiên cứu sử dụng hai phương pháp phẫu thuật đai và độn nên
chúng tôi lấy bệnh nhân của các phẫu thuật viên có kinh nghiệm và có cùng
kỹ năng phẫu thuật để đảm bảo tính đồng đều. Bệnh nhân của phẫu thuật viên
nào thỏa mãn được tiêu chuẩn lựa chọn được chọn vào nghiên cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu được tính theo công thức
N=
2
2
21

d
qpZ
α
−
Trong đó: N là cỡ mẫu tối thiểu
P là tỷ lệ thay đổi khúc xạ sau phẫu.Dựa theo nghiên cứu trước của các
tác giả nước ngoài là P= 0,82[41]
Z là độ tin cậy của xác suât với
05,0
=
α
thì
96,1
21
=
−
α
Z
d là sai sè mong muốn chọn làm 10%
Tính toán ra cỡ mẫu N = 57 mắt.
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
2.2.3.1. Phương tiện thăm khám mắt
- Bảng thị lực vòng hở Landolt.