đánh giá sự thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật bong võng mạc bằng phương pháp đai độn

1
Đặt vấn đề
Thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật bong võng mạc theo phương pháp đai
độn củng mạc là một nguyên nhân quan trọng dẫn đến thay đổi thị lực sau phẫu
thuật. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về sự thay đổi khúc xạ sau phẫu
thuật đai - độn. Trên thế kỷ XX đã có nhiều nghiên cứu về thay đổi khúc xạ sau
phẫu thuật bong võng mạc bằng phương pháp đai -độn đó là các nghiên cứu của
Willam E và cộng sự (1989), nghiên cứu của Hyyashi H và cộng sự (1997) và
của Tomidokoto A và cộng sự 1998). Thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật đai- độn
củng mạc điều trị bong võng mạc đã được đề cập trong nhiều báo cáo, thường
trong khoảng từ -0,50 - 2,75D [32], [38], [42], [40].
Các phương pháp tác động lên củng mạc(đai, độn, lạnh đông, điện
đông…) làm cho biến đổi quan trọng về cấu trúc và hình thể của củng mạc.
Những thay đổi đó thường dẫn đến làm thay đổi về kích thước trục nhãn cầu
(nhãn cầu dài ra) và hình thể của giác mạc (giác mạc bị bóp meó) và chính vì
vậy gây nên biến đổi về mặt quang học của mắt.
Ở Việt Nam đã có khá nhiều nghiên cứu chuyên sâu về bong võng mạc,
chủ yếu về đặc điểm lâm sàng,phương pháp phẫu thuật và kết quả phẫu thuật
[7], [9], [10],[13] rất Ýt công trình nghiên cứu về biến chứng sau phẫu thuật
bong võng mạc bằng phương pháp đai độn củng mạc và chưa có nghiên cứu
nào đánh giá về sự thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật đai độn củng mạc trong
khi các y văn trên thế giới đã đề cập đến vấn đề này khá nhiều. Vì vậy, chúng tôi
tiến hành thực hiện đề tài:
“Đánh giá sù thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật bong võng mạc bằng
phương pháp đai-độn ” với mục tiêu:
1. Đánh giá sự thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật đai- độn.
2. Tìm hiểu mối liên quan của các phương pháp phẫu thuật với sự
thay đổi khúc xạ.
2
Chương 1
Tổng quan

1.1. nhắc lại kiến thức chung
1.1.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng khúc xạ của mắt
Tình trạng khúc xạ của mắt được quyết định bởi độ dài trục nhãn cầu,
công suất giác mạc, công suất thể thuỷ tinh và độ sâu tiền phòng. Trong đó,
trục nhãn cầu, giác mạc và TTT là ba yếu tố chính [4], [16].
1.1.1.1. Trục nhãn cầu
Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã đưa ra những chỉ số về độ dài trung
bình trục nhãn cầu vào khoảng 23,5 đến 24,5 mm. Ngày nay nhờ có máy siêu
âm AB mà số đo độ dài trục nhãn cầu của mỗi bệnh nhân được xác định chính
xác. Ở Việt Nam, Hoàng Hồ và cộng sự đã nghiên cứu trên 261 mắt người
Việt Nam cho biết độ dài trung bình của nhãn cầu phụ nữ là 22,77 -0,06 mm
và ở nam giới là 23,5 - 0,10 mm.
Độ dài trục nhãn cầu ảnh hưởng nhiều đến khúc xạ của mắt. Thường khi
chiều dài trục nhãn cầu thay đổi 1mm sẽ làm thay đổi công suất khúc xạ 3D.
Trẻ sơ sinh trục nhãn cầu chỉ dài khoảng 16 mm. Khi trẻ được 8 tuổi thì kích
thước trục nhãn cầu tăng lên khoảng 24 mm, tương đương với người trưởng
thành và lúc đó mắt trở thành chính thị. [4], [16], [37]
1.1.1.2. Giác mạc
Công suất khúc xạ giác mạc xấp xỉ bằng 2/3 tổng công suất của cả nhãn
cầu. Do đó bất kỳ một sự thay đổi nào về cấu trúc hoặc độ cong giác mạc
cũng dẫn đến thay đổi khúc xạ của mắt.
3
Loạn thị là do mặt trước giác mạc không bình thường. Giác mạc không
còn là một chỏm cầu với tất cả các kinh tuyến đều có cùng một bán kính cong
mà nó thay đổi tuỳ theo kinh tuyến.
Ở trẻ em có thể có loạn thị sinh lý khi độ loạn thị nhỏ hơn 0,5 D, độ
loạn thị này được bù trừ bằng độ loạn thị ngược lại của thể thuỷ tinh.
Độ cong mặt sau giác mạc có thể không đều thay đổi tuỳ theo người và độ
tuổi. Tuổi càng lớn thì loạn thị mặt sau giác mạc càng cao và cần phải được
chỉnh kính. Khi bán kính cong giác mạc thay đổi 1mm thì công suất khúc xạ

thay đổi 6 D. [16], [43]
1.1.3.3. Thể thuỷ tinh
Thể thuỷ tinh là một thấu kính hai mặt lồi. Công suất thể thuỷ tinh tăng
dần theo tuổi, ở trẻ sơ sinh thể thuỷ tinh gần giống nh một quả cầu tròn với
công suất hội tụ rất cao đến + 42 D và sau đó giảm dần cho đến tuổi trưởng
thành thì công suất còn 16 - 20 D.
Kích thước thể thuỷ tinh thay đổi tuỳ theo tình trạng khúc xạ của mắt.
Khi mắt điều tiết tối đa, bề dày của thể thuỷ tinh tăng 0,28 mm, bán kính độ
cong mặt trước thể thuỷ tinh giảm 4,9 mm, bán kính cong mặt sau thể thuỷ
tinh giảm 1,34 mm, đồng nghĩa với sự gia tăng công suất thể thuỷ tinh.
Thể thuỷ tinh có thể thay đổi độ tụ để nhìn xa cũng như nhìn gần đều rõ
nhờ chức năng điều tiết. Khi mắt điều tiết, thể thuỷ tinh có thể thay đổi công
suất từ 19 - 33 D nhờ chức năng co giãn của mô thể thuỷ tinh. [1], [4], [16].
1.1.3.4. Độ sâu tiền phòng
Độ sâu tiền phòng không ảnh hưởng nhiều nhưng cũng tham gia một
phần vào sự ổn định công suất khúc xạ của nhãn cầu. Độ sâu tiền phòng thay
4
đổi theo tuổi và tật khúc xạ. Mắt viễn thị và mắt người già tiền phòng nông
hơn mắt cận thị và chính thị [16].
1.1.3.5. Vai trò và cơ chế điều tiết
Đối với người chính thị khi nhìn một vật ở vô cực sẽ thấy hình ảnh của
vật rõ nét. Khi đưa vật lại gần mắt, nhờ cơ chế điều tiết thể thuỷ tinh thay đổi
công suất khúc xạ để ảnh của vật hội tụ đúng trên võng mạc, giúp mắt nhìn
vật rõ nét ở các khoảng cách khác nhau.
Cơ chế điều tiết:
- Thuyết Helmholtz: Bao và nhân thể thuỷ tinh có tính đàn hồi cao, bao
thể thuỷ tinh có tính không đồng nhất, mỏng ở trung tâm và dày ở chu biên. Ở
trạng thái không điều tiết, dây chằng Zinn căng co kéo bao thể thuỷ tinh làm
chèn Ðp nhân thể thuỷ tinh.
Khi điều tiết, cơ vòng thể mi co làm chùng dây chằng Zinn, lực đàn

hồi của nhân thể thuỷ tinh tác động lên bao làm bao phồng ra ở chỗ mỏng
nhất ở cực trước. Cực sau thể thuỷ tinh Ýt phồng do dịch kính bị dồn về phía
trước dưới tác động co kéo của cơ thể mi lên hắc mạc khi cơ vòng thể mi co.
- Thuyết hiện đại: Chất gian bào của thể thuỷ tinh có tính đàn hồi cao
để giữ một hình thể mỏng trong trạng thái không điều tiết. Khi điều tiết độ
đàn hồi của bao thể thuỷ tinh vượt qua độ đàn hồi của nhân thể thuỷ tinh làm
thể thuỷ tinh gia tăng bề dày và giảm đường kính.
- Cơ chế thần kinh: Dưới sự chi phối của thần kinh phó giao cảm các
sợi cơ vòng thể mi co gây nên điều tiết khi nhìn gần. Ngược lại khi nhìn xa
thần kinh giao cảm tác động lên cơ dọc thể mi gây điều tiết chủ động chứ
không phải điều tiết thụ động do sự buông thả điều tiết đã được huy động
trong thị giác nhìn gần. [12], [25]
5
1.1.2. Các phương pháp chẩn đoán tật khúc xạ
1.1.2.1. Các phương pháp chủ quan
* Thử thị lực
Thử thị lực nhìn xa và thị lực nhìn gần.
Bảng thị lực chữ cái Snellen và bảng thị lưc vòng tròn hở Landolt là hai
loại bảng tốt, chính xác. Đặc biệt là bảng thị lực vòng tròn hở thường dùng
trong lâm sàng và nghiên cứu khoa học.
Đối với trẻ em thường dùng bảng thị lực có các hình đồ vật, dụng cụ,
con giống giúp trẻ dễ nhận biết.[6]
* Thử kính lỗ
Kính lỗ được dùng trong lâm sàng khi đo thị lực, để phát hiện nhanh tật
khúc xạ. Khi nhìn qua kính lỗ nếu thị lực tăng thường có tật khúc xạ. Đường
kính của lỗ tốt nhất là 1,2 mm
Kính lỗ còn sơ bộ phát hiện được mắt cận thị hay viễn thị bằng cách:
Đưa kính lỗ từ vị trí gần mắt ra xa mắt, nếu thấy vật nhỏ đi là mắt cận thị,
ngược lại nếu thấy vật to ra là mắt viễn thị.[6]
* Đồng hồ Parent

Cho bệnh nhân nhìn vào mặt đồng hồ Parent nếu bệnh nhân loạn thị sẽ
thấy các đường đậm nhạt không đều nhau. Nếu bệnh nhân nhìn thấy đường
kinh tuyến đậm nhất vuông góc với đường kinh tuyến mờ nhất thì đó là loạn
thị đều. Sử dụng đồng hồ Parent để chẩn đoán loạn thị có ưu điểm là rất đơn
giản, có thể tiến hành trong mọi điều kiện để chẩn đoán. Nhược điểm của
đồng hồ Parent là hoàn toàn dựa vào cảm giác chủ quan của bệnh nhân, chưa
6
loại trừ yếu tố điều tiết nên kết quả thiếu chính xác nhất là đối với bệnh nhân
co quắp điều tiết [6]
* Kính khe
Có thể xác định trục chính của loạn thị đều. Khi đặt đúng khe vào trục
chính của mắt loạn thị thì ảnh của vật sẽ nằm sát võng mạc nên mắt nhìn rõ
hơn vì đường tiêu thứ hai đã bị loại trừ [6].
* Trụ chéo Jackson
Có thể phát hiện nhanh loạn thị. Trụ chéo Jackson thường được dùng
để chỉnh trục và công suất của kính trụ. Ngoài ra trụ chéo còn dùng để chỉnh
công suất cầu và trục trụ đến khi được kết quả tốt nhất [6].
1.1.2.2. Các phương pháp khách quan
* Máy đo khúc xạ tự động
Máy đo khúc xạ tự động sử dụng những tiến bộ mới của điện tử và vi
tính, đo khúc xạ theo đường kinh tuyến rồi tự động tìm ra điểm trung hoà.
Máy sử dụng tia hồng ngoai nên bệnh nhân không bị chói mắt, giảm điều tiết
nhưng bản thân máy cũng có thể cho kết quả sai lệch do phối hợp không tốt từ
phía bệnh nhân như khi ngồi khám bệnh nhân chớp mắt nhiều, lông mi che
mắt, đồng tử nhỏ dưới 2 mm. Tuy nhiên, máy đo khúc xạ tự động cho kết quả
rất nhanh và thuận tiện, cho biết trục loạn thị tương đối chính xác, chỉ số khúc
xạ rõ ràng [6].
* Soi bóng đồng tử
Đây là phương pháp đánh giá khúc xạ khách quan ra đời sớm nhất bởi
F. Cuignet (1873) và đến năm 1880 thì được hoàn chỉnh cả về tên gọi cũng

như kỹ thuật định lượng cụ thể cho các tật khúc xạ. Người ta có thể soi bằng
7
gương phẳng Folin hoặc máy Retinoscope. Trước khi soi phải làm liệt điều
tiết bằng nhỏ Atropin 0,5 % hoặc Cyclogyl 1 %[25][17]
Soi bóng đồng tử giúp xác định công suất khúc xạ toàn phần của nhãn cầu,
ngoài ra còn cho biết trục loạn thị.
Đây là phương pháp đo khúc xạ rất chính xác, nhất là đối với trẻ em
và người có khuyết tật về ngôn ngữ, thính giác và thần kinh [6].
* Giác mạc kế Javal-Schiotz
Giác mạc kế Javal-Schiotz cho biết bán kính và công suất khúc xạ của
giác mạc, giúp chẩn đoán loạn thị do giác mạc, cả loạn thị đều và loạn thị
không đều, xác định được hai kinh tuyến chính, xác định được công suất khúc
xạ của từng kinh tuyến. Nhưng máy Javal không xác định cụ thể được loại
loạn thị là loạn thị cận, viễn hay hỗn hợp [6]
* Đĩa Placido
Đĩa Placido là một đĩa tròn phẳng có nhiều vòng tròn đồng tâm trắng và
đen xen nhau. Một thấu kính lồi được đặt ở lỗ trung tâm đĩa. Đặt sau đầu bệnh
nhân một đèn chiếu sáng vào đĩa. Người quan sát nhìn ảnh đĩa trên giác mạc
qua lỗ trung tâm.
Bản chất ảnh tuỳ thuộc vào sự đồng đều hoặc sự biến dạng của giác
mạc, giúp chẩn đoán loạn thị do giác mạc [6].
* Máy Humphrey chụp bản đồ giác mạc
Máy chụp bản đồ giác mạc Humphrey sử dụng hình tiêu gồm 20 vòng
tròn đồng tâm Placido. Bờ của từng vòng này được khảo sát chi tiết với
khoảng 8000 điểm. Các điểm này được 2 camera ghi hình lại rồi được tính
toán để xác định độ cong của từng điểm, sau đó dữ liệu được mã hóa để cho
ra hình ảnh ba chiều của giác mạc [6].
8
1.1.3. Nhắc lại đặc điểm về giải phẫu sinh lý:
1.1.3.1. Võng mạc:

Cấu tạo võng mạc gồm 10 lớp và được chia thành hai phần: Ngoài là
biểu mô sắc tố, trong là biểu mô thần kinh. Biểu mô sắc tố chỉ có một lớp tế
bào chứa nhiều sắc tố đen, mặt ngoài dính chặt với màng Bruch, mặt trong
tiếp xúc với chín lớp tế bào còn lại của võng mạc. Sự tiếp xúc này là rất lỏng
lẻo, rất dễ bị tách ra trong một số bệnh lý. Võng mạc ở trung tâm dày nhưng
càng ra chu biên càng mỏng và không cong các lớp một cách rõ ràng, toàn bộ
võng mạc dính chặt với hắc mạc ở pars plana. Dinh dưỡng của võng mạc
được bảo đảm bởi hai nguồn: Động mạch trung tâm võng mạc cho những lớp
trong của võng mạc đến lớp tế bảo hai cực, còn lớp tế bào nón, que và lớp tế
bào biểu mô sắc tố được đảm bảo bởi sự thẩm thấu từ mao mạch hắc mạc.
1.1.3.2. Dịch kính:
Là chất dạng gel trong suốt, chứa đầy buồng sau của nhãn cầu. Cấu tạo
gồm 99% là nước, có lưới collagen, chất cơ bản giàu axít hyalruonic và tế bào
dịch kính. Toàn bộ khối lượng dịch kính được bao bởi màng hyaloide từ ora
serrata đến vùng thể mi dính chắc với võng mạc vùng này tạo nên vùng nề
dịch kính (base du corps vitré). Vùng nền này lan dần ra sau, từ khoảng ba
mươi tuổi vùng này nằm sau ora serrata khoảng 3mm. Phía sau màng
hyaloide dính với võng mạc ở hoàng điểm, đĩa thị và đôi khi còn dính với
những mạch máu võng mạc. Đi từ mặt sau TTT đến đĩa thị là ống Cloquet, di
sản của động mạch dịch kính.
1.1.3.3. Hắc mạc:
Là một màng mạch có nhiểu sắc tố làm nhiệm vụ dinh dưỡng phần
ngoài của võng mạc thị giác, mỗi rối loạn của hắc mạc đều có thể ảnh hưởng
9
sâu sắc đến sinh lý, bệnh lý của võng mạc và dịch kính. Vùng mà hắc mạc
dính chặt với võng mạc gọi là vùng pars plana, các thao tác đi vào buồng dịch
kính: Lấy dị vật, mở vào csắt dịch kính, truyền dịch, hút dịch từ kính đều đi
qua vùng này (3 - 4 mm).[3]
10
1.1.4. Đại cương về bệnh bong võng mạc.

1.1.4.1. Định nghĩa:
Bong võng mạc là tình trạng mà trong đó lớp thần kinh cảm thụ của
võng mạc bị tách ra khỏi lớp biều mô sắc tố do sự tích lũy dịch trong khoang
dưới võng mạc [3]
1.1.4.2. Phân loại bong võng mạc: Có nhiều cách, theo A Urrets Zavalia Jr
(1968), Bonner M. (1989) Chia ra:
* Bong võng mạc nguyên phát (decollement primitive, decollement
idiopathique) Gây ra do có một hay nhiều vết rách của biểu mô thần kinh.
Chính vì vậy có khuynh hướng gọi là bong võng mạc nội sinh (decollement
rhegmatogene).
* Bong võng mạc thứ phát: sự tích lũy chất lỏng ở khoang dưới võng
mạc xuất tiết (Còn gọi là bong võng mạc nội khoa) do sụ rối loạn hàng rào
máu võng mạc hay hắc võng mạc.[3]
1.1.4.3. Bệnh sinh của bong võng mạc:
* Bong võng mạc nguyên phát: Nhiều thuyết nhưng đáng chú ý là:
* Thuyết co kéo võng mạc của Gonin (1930): Võng mạc bị co kéo từ
phía dịch kính và bị rách gây ra hiện tuợng bong võng mạc. Trên cơ sở thuyết
này Gonin đã đưa ra nguyên tắc điều trị là bịt vết rách giúp cho võng mạc áp
trở lại.
Hiện nay người ta cho rằng cơ chế rất phức tạp, bong võng mạc là hậu
quả của những tổn thương thoái hóa của dịck kính, võng mạc và hắc mạc.
Người ta nhận thấy để có bong võng mạc cần có hai điều kiện chính là sự
thoáI hóa dẫn đến bong dịch kính sau và vết rách hay lỗ võng mạc.
11
* Thoái hóa của dịch kính: Là một quá trình phức tạp nhưng điển hình
là hai hiện tượng: Sự lỏng hóa của dịch kính và bong dịch kính sau:
Bong dịch kính sau: Là hiện tượng mất tiếp xúc giữa líp vỏ của dịch
kính và lớp màng giói hạn trong của võng mạc, hậu quả của hiện tượng lỏng
hóa, sự co của dịch kính có liên quan đến sự lão hóa cũng như một số bệnh lý:
Cận thị, không có TTT… bong dịch kính sau có thể gây ra biến chứng như

rắch võng mạc, chảy máu dịch kính…vv.
* Rách và lỗ của võng mạc:
Những vết rách, lỗ của võng mạc thường xảy ra do hậu quả của quá
trình thoái hóa tiệm tiến của võng mạc, dịch kính và hắc mạc. Thoái hóa có
thể ở trong võng mạc, dich kính võng mạc, hay ở hắc võng mạc. Rách có thể
có nhiều dạng:
* Những vết rách do vai trò co kéo của dịch kính là chính. Có thể là
rách có nắp hay có vạt.
* Lỗ võng mạc do thoái hóa của bản thân võng mạc chiếm ưu thế
* Những đứt chân võng mạc do sự nhổ của vùng nền dịch kính.
* Bong võng mạc do sù co kéo:
* Bệnh sinh lý là do sù co kéo tuẩn tiến của tổ chức tân tạo dính vào
mặt võng mạc hướng vào trong buồng dịch kính. Đa số bong võng mạc co
kéo có sự kết hợp với bong dịch kính sau không hoàn toàn.
* Sự phối hợp của những màng tân tạo nằm ở phía trước của võng mạc
bong và dính vào nó là thường xuyên, mức độ vị trí và hình ảnh của màng
phụ thuộc vào nguyên nhân gây ra.
12
* Bong võng mạc thường tiến triển chậm, có trường hợp ổn định lâu
dài, do vậy có thể gây ra trên mặt võng mạc hình ảnh thoái hóa vi nang.
* Điểm khởi đầu của bong võng mạc có thể ở trung tâm hay ở ngoại biên,
đôi khi có nhiều ổ, được xác định bởi chân của vùng dính dịch kính võng mạc.
* Mặt của võng mạc bong Ýt lồi, khác với bong võng mạc nguyên phát
hay bong võng mạc do xuất tiết mặt võng mạc thường lồi nhiều vào buồng
dịch kính.
* Võng mạc bong cố định, định khu của dịch dới võng mạc không thay
đổi vởi tư thế hay khi mắt vận động [3]
1.1.5. Chẩn đoán bong võng mạc
1.1.5.1. Triệu chứng cơ năng.
* Dấu hiệu bong dịch kính sau: Bao gồm hiện tượng chớp sáng trong

mắt nhẹ nhàng thoáng qua khi thay đổi vị trí và hiện tượng ruồi bay.
* Dấu hiệu rách võng mạc: Cảm giác đom đóm mắt lắp di lặp lại ở một
vùng rõ rệt, gặp trong 1/2 trường hợp BVM. Dấu hiệu này có thể được phát
hắt còn sớm nếu các môi trường trong mắt còn trong suốt. Rách võng mạc
cũng có thể hoàn toàn không có triệu chứng.
* Dấu hiệu xuât huyết dịch kính: Bệnh nhân thấy có những mảng bong
hoặc như mưa bồ hang hay mảng màu đỏ nhạt gây cản trở vùng nhìn
* Dấu hiệu bong võng mạc: Khuyết thị trường và giảm thị đột ngột.
* Thị trường tương ứng với vùng võng mạc bong. Biểu hiện trên lâm
sàng là một tấm màn đen di động che lấp một phần thị trường đối diện với
vùng bong võng mạc. Khi BVM phía trên làm mất vùng nhìn phía dưới, bệnh
13
nhân thường đến khá sớm. Ngược lại, khi BVM phía dưới, tổn thương thị
trường Ýt được để ý vì vậy bệnh nhân thường đếm khám muộn nên sự hồi
phục thị lực sẽ kém hơn.
* Giảm thị lực đột ngột chỉ xảy ra khi bong võng mạc lan tới hoàng
điểm hoặc kèm theo xuất huyết dịch kính. Trước đó bệnh nhan có thể nhìn
thấy hình bị biến dạng vì có ngấm dịch hoàng điểm, nhìn hình bị thu nhỏ hoặc
loạn sắc.[14]
1.1.5.2. Dấu hiệu thực thể.
* Thị lực giảm khi vùng bong lan tới hoàng điểm
* Nhãn áp hạ, mắt mềm
* Soi ánh đồng tử: Có màu xám tương ứng với vùng võng mạc bong
* Quan sát dịch kính có thể thấy dịch kính vẩn đục, tăng sinh co kéo hay
xuất huyết một phần hoặc toàn bộ buồng dịch kính.
* Soi đáy mắt khi giãn đồng tử tối đa thấy võng mạc bong có màu xám
hoặc hồng nhạt. Võng mạc bong có thể mềm mại hoặc xơ cứng tùy thuộc vào
thời gian bong võng mạc ngắn hay dài.
* Những vết rách võng mạc thường có nhiều hình thái.
* Rách có vạt hay rách hìh móng ngựa là một vết rách trong đó một

mảnh võng mạc bị kéo ra phía trước bởi sự co kéo dịch kính võng mạc trong
bong dịch kính sau. Rách có nắp trong đó mảnh võng mạc bị tách rời khỏi bể
mặt võng mạc rơI vào buồng dịch kính.
- Lỗ võng mạc: Tổn thương này thường hình tròn gặp trên nền võng mạc
thoáI hóa (Bản chất do bản thân võng mạc bị thoáI hóa hoặc teo lại).
14
- Đứt chân võng mạc là sự tách của lớp võng mạc cảm thụ khỏi lớp biểu
mô không sắc tố của vùng pars plana tại ora serata, thường gặp ở vùng võng
mạc thái dương dưới.
- Lỗ hoàng điểm thường gặp trên những mắt cận thị. Tuy nhiên, lỗ hoàng
điểm có thể gặp sau chấn thương đụng dập do hoại tử võng mạc.
* Hình ảnh hoàng điểm còn bình thường hay phù hợp có màu đỏ nhạt
bao quanh là những nếp hoặc hốc của phù dạng nang hoặc đôI khi là một hốc
to ở trung tâm sẽ có màu vàng nhạt hay tối sẫm[14]
1.1.5.3. Khám nghiệm bổ sung.
* Siêu âm: Có thể thấy hình ảnh của võng mạc bong cao hay thấp, bong
toàn bộ hay một phần. Ngoài ra siêu âm còn giúp chuẩn đoán xác định BVM
khi các mội trường trong suôt bị đục nhiều không thể quan sát được, giúp
chuẩn đoán phân biệt BVM với tách lớp võng mạc, xác định tìm trạng dịch
kính, hắc mạc.
* Thị trường: Mất một phần hay toàn bộ thị trường phụ thuộc vào diện
tích võng mạc bị cong. Có thể gây ám điểm trung tâm.
* Điện võng mạc: Thường giảm sút hoặc tiêu huỷ.[14][3][8][9][5][11]
1.1.6. Các phương pháp điều trị
1.1.6.1.Nguyên tắc
- Phẫu thuật
- Đóng kín tất cả các lỗ rách võng mạc, tạo một sẹo dính chắc lỗ rách
võng mạc, ngăn ngừa dịch thoát vào khoang dưới võng mạc:
+ Tạo một kích thích hắc mạc – võng mạc tại vị trí lỗ rách làm dính
chắc hắc mạc – võng mạc.

15
+ Tái tạo một sự kết dính giữa võng mạc thần kinh bị bong và biểu mô
sắc tố.
+ Giảm sù co kéo của dịch kính ( nếu có) tránh mở lại lỗ rách, giúp bịt
kín lỗ rách.
1.1.6.2 Tạo sẹo hắc mạc – võng mạc
Lạnh đông qua củng mạc: là phương pháp phổ biến.
- Ưu điểm:
+ Không gây sẹo hoại tử củng mạc ( khác đốt điện)
+ Thực hành cho tất cả các trường hợp.
- Khuyết điểm: kích thích tăng sinh dịch kính – võng mạc, chống chỉ
định trong những trường hợp có nguy cơ bong dịch kính sau.
1.1.6.3. Quang đông võng mạc bằng laser argon
- Cần làm bằng máy laser qua đèn indirect hoặc laser diode.
- Có thể làm khi kết thúc mổ hoặc bổ sung sau phẫu thuật.
1.1.6.4 Ên độn củng mạc
Mục đích
- Tái tạo sự kết dính biểu mô sắc tố, biểu mô thần kinh tại chỗ rách tạo
sẹo.
- Đối trọng cho những co kéo tĩnh mạch của dịch kích hoặc những màng
trước võng mạc.
- Là phương pháp được chỉ định rộng rãi nhất và hữu dụng nhất trong
hầu hết các loại hình bong võng mạc.
16
Có hai loại Ên độn:
- Từng phần : khi lỗ rách khu trú.
- Thắt đai: nhiều lỗ rách trong nhiều phần võng mạc, co kéo hoặc tăng
sinh dịch kính – võng mạc.
Vật liệu : Silicon mềm hoặc cứng.
Biến chứng:

- Thải trừ silicon : 10 – 20%
- Hoại tử củng mạc.
1.1.6.5 Ên độn trong
Chích vào khoang dịch kính.
Dầu Silicon:
- Có nhiều biến chứng.
- Chỉ dành cho những ca phức tạp.
Gaz dãn nở:
- Ưu điểm:
+ Bịt kín lỗ rách.
+ Tự hấp thu sau một thời gian.
+ Không có biến chứng muộn ( hiếm gặp).
- Hai loại gaz thường dùng:
+ SF6:T1/2= 8 ngày
+ C3F8: T1/2 = 30 ngày.
- Khuyết điểm:
+ Tư thế đầu bệnh nhân sau phẫu thuật.
+ Tăng nhãn áp sau mổ sớm hoặc đục thuỷ tinh thể.
17
Cần phải theo dõi kỹ bệnh nhân trong những ngày đầu sau mổ.
1.1.6.6. Phẫu thuật dịch kính
Thường là phương pháp bổ sung cho phẫu thuật thất bại hoặc phối hợp
với phẫu thuật cổ điển.
Mục đích:
- Lấy đi phần dịch kính bị đục để quan sát võng mạc bị bong.
- Phá huỷ những co kéo tĩnh lên võng mạc bong của dịch kính hoặc
những vùng trước võng mạc trong những bong võng mạc có tăng sinh
dịch kính – võng mạc.
- Tạo một khoảng trống đủ để bơm gas vào dịch kính.
- áp lại nắp võng mạc rách trong lỗ rách võng mạc khổng lồ.

Chỉ định cắt dịch kính:
- Bong võng mạc phối hợp với co kéo ( đặc biệt sau mổ thuỷ tinh thể có
thoát dịch kính)
- Bong võng mạc có tăng sinh dịch kính – võng mạc nặng.
- Bong võng mạc phối hợp với xuất huyết dịch kính nặng.
- Bong võng mạc trong cận thị nặng với lỗ rách sau xích đạo.
- Một vài bong võng mạc có lỗ rách lớn, phức tạp.
- Bong võng mạc do lỗ hoàng điểm trong cận thị nặng.[1][6]
1.2. Những yếu tố làm biến đổi khúc xạ trên mắt mổ bong võng mạc
1.2.1. Yếu tố làm biến đổi trục nhãn cầu
1.2.1.1.Độn:
Phẫu thuật độn có hiệu quả trong hỗ trợ điều trị bong võng mạc có vết
vách nhưng có thể gây viễn thị do độn tác động vào củng mạc gây rút ngắn
18
trục nhãn cầu, nhưng hay gặp hơn là loạn thị viễn do độn tác động vào vỏ
nhãn cầu làm biến dạng giác mạc gây loạn thị.[44][45]
1.2.1.2. Đai:
Cơ chế cho việc thay đổi khúc xạ có thể xẩy ra sau phẫu thuật đai là
kéo dài của toàn nhãn cầu do áp lực của đai tác động lên xích đạo nhãn cầu
dẫn tới cận thị xuất hiện.Hầu hết các nghiên cứu đã tìm thấy sự gia tăng chiều
dài trục phụ thuộc vào chiều cao của đai [44][45]
1.2.1.3. Phối hợp đai-độn:
Sau khi phẫu thuật đai-độn phối hợp thường gây loạn thị cận, trục loạn
thị khúc xạ tương ứng với vị trí các mẩu độn những phát hiện này ngụ ý rằng
độn có thể gây ra loạn thị và có hiệu lực lớn hơn khi một mẩu độn gần với
giác mạc [44][45]
1.2.2. Yếu tố làm thay đổi môi trường khúc xạ
1.2.2.1. Dịch kính:
Sau phẫu thuật có thể gây xuất huyết dịch kính hoặc sắc tố dịch kính
làm thay đổi môi trường dịch kính dẫn tới thay đổi khúc xạ[46]

1.2.2.2. Thể thuỷ tinh:
Sau phẫu thuật thể thuỷ tinh thường bị đục làm ảnh hưởng đến điều tiết
dẫn đến thay đổi khúc xạ[46]
1.2.2.3. Các yếu tố khác:
Sau phẫu thuật đai- độn có thể gây song thị do tổn thương các cơ trực [46]
1.3. Tình hình nghiên cứu trên thế giới về sự thay đổi khúc xạ sau phẫu
thuật đai -độn củng mạc
19
Năm 1994 Kinnoshita M và cộng sự, khoa mắt bệnh viện Faculty Đại
học Kyoto Nhật Bản tién hành nghiên cứu “Phân tích loạn thị giác mạc sau
mổ đai -độn củng mạc”nghiên cứu được tiến hành trên 125 mắt được phẫu
thuật bong võng mạc bằng phương pháp đai- độn củng mạc, bệnh nhân được
khám đánh giá thay đổi loạn thị giác mạc sau phẫu 2 tuần đã đa ra nhận xét sự
thay đổi loạn thị giác mạc sau phẫu thuật độn 1/4 lớn hơn độ loạn thị sau
phẫu thuật độn 2/4 có ý nghĩa thống kê[36]
Năm 1997 Hayashi H và cộng sự, khoa mắt trường Đại học y Fukuoka,
Nhật Bản nghiên cứu thay đổi trục nhãn cầu sau mổ bong võng mạc bằng ph-
ương pháp đai- độn củng mạc. Nghiên cứu được thực hiện trên 89 mắt từ 88
bệnh nhân,những mắt này đợc chia 4 nhóm tơng ứng với 4 phương pháp
phẫu thuật đai-độn củng mạc: nhóm 1 -Độn ,nhóm 2 -đai, nhóm 3 -đai kết
hợp cắt dịch kính, nhóm 4-đai kết hợp mẩu độn.Các mắt nghiên cứu được đo
trục nhãn cầu trước và sau phẫu thuật 1,3 và 6 tháng.Thay đổi khúc xạ cũng
đợc khám nh vậy.Thay đổi trục nhãn cầu phụ thuộc vào phương pháp phẫu
thuật đai-độn –nhóm 2,3,4 nhãn cầu đợc kéo dài rõ ràng,nhng nhóm 1 thay
đổi không đáng kể.Lượng kéo dài ở nhóm 2,3,4 có ý nghĩa lớn hơn nhóm 1và
3 ,6 tháng sau phẫu thuật.Tương đươnghình cầu,cận thị ở nhóm 2,3,4 cũng có
y nghĩa thống kê hơn nhóm 1.Nhóm nghiên cứu đa ra kết luận phẫu thuật đai
làm kéo dài trục nhãn cầu và gia tăng cận thị nhng phẫu thuật độn thi sù thay
đổi không đáng kể [32]
Cũng vào năm 1997 Hayashi H và cộng sự, khoa mắt trường Đại học y

Fukuoka, Nhật Bản nghiên cứu thay đổi hình dạng giác mạc sau mổ bong
võng mạc bằng phơng pháp đai- độn củng mạc. Nghiên cứu được thực hiện
trên 89 mắt từ 88 bệnh nhân,những mắt này được chia 4 nhóm tương ứng với
4 phơng pháp phẫu thuật đai-độn củng mạc: nhóm 1 -Độn ,nhóm 2 -đai, nhóm
20
3 -đai kết hợp cắt dịch kính, nhóm 4-đai kết hợp mẩu độn.Các mắt nghiên cứu
đợc đo khúc xạ giác mạc và bản đồ giác mạc trớc phẫu thuật và sau phẫu
thuật 1 tuần 1,3 tháng. Nhóm nghiên cứu đã báo cáo: làm tăng chiều dài nhãn
cầu và gia tăng cận thị sau khi phẫu thuật đai điều trị bong võng mạc trong
khi phẫu thuật độn chỉ thay đổi không đáng kể [32]
Năm 1998 Tomidokoro A và cộng sự ,khoa mắt, bệnh viện chữ thập đỏ
Omiya,Saitama,Nhật Bản tiến hành nghiên cứu: Loạn thị giác mạc sau phẫu
thuật đai- độn bởi phân tích dữ liệu Fourier.Nghiên cứu thực hiện trên 29 mắt
của 29 bệnh nhân được phẫu thuật đai- độn,bệnh nhân được đo bản đồ giác
mạc trớc phẫu thuật và sau phẫu thuật 1 tuần,1 và 3 tháng.Sử dụng Fourier
phân tích hợp lý dữ liệu khúc xạ hình cầu,loạn thị đều và loạn thị không
đều.Kết quả loạn thi không đều gia tăng có ý nghĩa sau 1 tuần điều trị nhng
chở lại mức trớc phẫu thuật sau 1 tháng.Loạn thị đều cũng gia tăng tới 1 tháng
sau điều trị , sự gia tăng của loạn thị đều có ý nghĩa thống kê nếu được phẫu
thuật độn < 180
o
nhng nếu độn >180
0
sù gia tăng không đáng kể. Các nhà
nghiên báo cáo : sau phẫu thuật đai -độn sự gia tăng loạn thị không đều
thoáng qua còng nh loạn thị đều [40]
Năm 2000 Okada Y và cộng sự,khoa mắt, Đại học Y Fukui,Nhật Bản
tiến hành Phân tích thay đổi hình thể giác mạc và khúc xạ sau phẫu thuật đai
-độn.Nghiên cứu trên 24 bệnh nhân được phẫu thuật độn và 14 bệnh nhân đư-
ợc phẫu thuật đai với 1 mẩu độn.Hình dạng giác mạc đợc đánh giá bởi bản đồ

giác mạc và giác mạc kế tự động, khúc xạ được đo bằng máy đo khúc xạ tự
động, trục nhãn cầu được đo bằng máy siêu âm A trớc phẫu thuật và 1,2,7
ngày và 1,3,và 6 tháng sau phẫu thuật.Kết quả sau phẫu thuật đai cộng mẩu
độn chiều dài trục nhãn cầu gia tăng và cận thị xuật hiện, trục loạn thị giác
mạc cùng hớng với độn củng mạc,loạn thị này dần ổn định sau 3 thángCác tác
21
giả cũng đa ra đề nghị nên chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp tránh biến
dạng giác mạc nhiều sau phẫu thuật [38]
Nghiên cứu gần đây ( 2003) của Joan Nassaralla và cộng sự tiến hành
nghiên cứu :thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật đai-độn,nghiên cứu được tiến
hành trên 100 mắt của 100 bệnh nhân và được chia ra 3 nhóm theo các ph-
ương pháp phẫu thuật đai- độn : Nhóm 1-đai (42 bệnh nhân) ,nhóm 2-đai kết
hợp cắt dịch kính(30 bệnh nhân), nhóm 3 - đai phụ một mẩu độn(28 bệnh
nhân).Chiều dài trục nhãn cầu,khúc xạ được đo trước phẫu thuật và sau phẫu
thuật 1,3 và 6 tháng. Kết quả chiều dài trục nhãn cầu gia tăng tơng đơng với
khúc xạ hình cầu thay đổi ở cả 3 nhóm
Nhóm nghiên cứu đã đa ra kết luận tất cả các phẫu thuật đai để điều trị
bong võng mạc đều làm gia tăng cận thị và tìn thấy sự tương đương loạn thị
khi có thêm độn
Ở Việt Nam, phẫu thuật điều trị bong võng mạc bằng phương pháp đai-
độn đã được thực hiện khá rộng rãi không chỉ ở Bệnh Viện Mắt Trung ơng
mà cả một số tỉnh, thành trong cả nước. Sau phẫu thuật đai -độn bệnh nhân
tiếp tục được hớng dẫn điều trị và kiểm tra định kỳ. Do đó, yếu tố khúc xạ sau
phẫu thuật đai -độn đã đợc nhắc đến nhng cho đến nay cha có nghiên cứu nào
đánh giá về ảnh hưởng của phẫu thuật đai-độn đối với tình trạng khúc xạ.
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này để đánh giá tình trạng thay
đổi khúc xạ sau phẫu thuật đai- độn ở người Việt Nam.
22
Chương 2
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Chúng tôi lựa chọn những bệnh nhân bong võng mạc có chỉ định
phẫu thuật bằng phương pháp đai -độn tại khoa Đáy mắt – Màng bồ đào l
Bệnh viện Mắt TW từ tháng 10 năm 2009 đến tháng 6 năm 2010.
- Bệnh nhân và gia đình chấp thuận nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Những bệnh nhân đã được phẫu thuật bong võng mạc nhiều lần,bằng
phương pháp khác.
- Bệnh nhân BVM có kèm theo các bệnh lý về giác mạc, thể thuỷ tinh,
đáy mắt, thị thần kinh.
- Bệnh nhân mắc các bệnh về tâm thần, bệnh nhân không hợp tác trong
quá trình thăm khám, theo dõi.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp can thiệp lâm sàng tiến cứu.
Bệnh nhân được khám, phẫu thuật, theo dõi từ khi nhập viện,sau phẫu
thuật 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng.Các dữ liệu được ghi chép vào mẫu nghiên
cứu, có số bệnh án từ bệnh án lưu tại bệnh viện.
23
Trong nghiên cứu sử dụng hai phương pháp phẫu thuật đai và độn nên
chúng tôi lấy bệnh nhân của các phẫu thuật viên có kinh nghiệm và có cùng
kỹ năng phẫu thuật để đảm bảo tính đồng đều. Bệnh nhân của phẫu thuật viên
nào thỏa mãn được tiêu chuẩn lựa chọn được chọn vào nghiên cứu.
Bệnh nhân được xếp thành hai nhóm:
Nhóm I: Gồm những mắt được chỉ định phẫu thuật độn đơn thuần
Nhãm II: Gồm những mắt được chỉ định phẫu thuật đai đơn thuần
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu được tính theo công thức
N=

2
2
21

d
qpZ
α
−
Trong đó: N là cỡ mẫu tối thiểu
P là tỷ lệ thành công của phẫu thuật BVM : P=0,86
Z là độ tin cậy của xác suât với
05,0=
α
thì
96,1
21
=
−
α
Z
d là sai sè mong muốn chọn làm 10%
Tính toán ra cỡ mẫu N = 46 mắt.
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
2.2.3.1. Phương tiện thăm khám mắt
- Bảng thị lực vòng hở Landolt.
- Hộp thử kính và kính lỗ.
- Máy đo khúc xạ tự động
- Máy đo khúc xạ giác mạc
24
- Siêu âm A-B

- Máy soi đáy mắt trực tiếp, gián tiếp
- Bộ dụng cụ đo nhãn áp Maclakop
- Kính Volk
- Kính 3 mặt gương
- Máy sinh hiển vi khám bệnh .
2.2.3.2. Phương tiện phẫu thuât
- Bộ dụng cụ phẫu thuật đai -độn và chỉ khâu 4-0
- Đèn soi đáy mắt
- Máy lạnh đông
- Thuốc gây tê, giảm đau ,thuốc tra mắt và thuốc uống , thuốc tiêm
toàn thân sau mổ như kháng sinh, giảm đau, Corticiod.
2.2.3.3. Phương tiện thu thập số liệu
- Bệnh án
- Bệnh án nghiên cứu.
2.3. Nội dung nghiên cứu
2.3.1. Khám lâm sàng
2.3.1.1. Hỏi bệnh
- Hỏi về tiền sử bản thân:
- Thời gian và hoàn cảnh xuất hiện BVM ? Đã phẫu thuật BVM
chưa ?
Đã điều trị bệnh về mắt chưa ? Phương pháp điều trị ?
25
- Hỏi về tiền sử gia đình: Có ai bị BVM không ?
2.3.1.2. Khám và đánh giá
2.3.1.2.1. Tiêu chí đánh giá:
Đánh giá trong từng nhóm nghiên cứu và so sánh giữa hai nhóm nghiên
cứu về:
- Thay đổi thị lực trước và sau phẫu thuật
- Thay đổi nhãn áp trước và sau phẫu thuật
- Thay đổi khúc xạ trước và sau phẫu thuật

- Thay đổi trục nhãn cầu trước và sau phẫu thuật
2.3.1.2.2. Phương pháp đánh giá:
* Thay đổi thị lực trước và sau phÉu thuật:
Thử thị lực: Thử thị lực nhìn xa từng mắt và cả hai mắt.
Bảng thử thị lực vòng tròn hở .
Thị lực được chia ra 4 mức độ
+ Thị lực mức I: Thị lực không kính ≥ 8/10
+ Thị lực mức II: Thị lực không kính từ 5/10 đến 7/10
+ Thị lực mức III: Thị lực không kính từ 2/10 đến 4/10
+ Thị lực mức IV: Thị lực không kính ≤ 1/10
* Thay đổi nhãn áp trước và sau phẫu thuật:
Nhãn áp được đo bằng nhãn áp kế Maclakop quả cân 10 g.Nhãn áp
được đánh giá theo 3 mức độ:
+ Nhãn áp thấp: dưới 15 mmHg.