nghiên cứu giải phẫu đm vành trên hình ảnh msct 64, so với hình ảnh dsa

1. §Æt vÊn ®Ò
Bệnh lý mạch máu nói chung, đặc biệt là bệnh lý về mạch vành là
những bệnh hay gặp và rất nguy hiểm đối tính mạng nguời bệnh. Theo số liệu
của châu Âu, có tới 600 ngàn người tử vong mỗi năm do bệnh động mạch
vành, và bệnh này là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong.
Đối với các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam bệnh động mạch
vành đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng và đang dẫn đến nhiều thay đổi
trong mô hình bệnh tim mạch [7]. Mặc dù là những mạch máu đã được
nghiên cứu và mô tả nhiều về giải phẫu, nhưng do tính chất đặc biệt quan
trọng về mặt bệnh lý, chúng vẫn vẫn tiếp tục được quan tâm nghiên cứu dựa
trên những phương tiện hiện hình ngày càng hiện đại.
Mạch máu nói chung, động mạch vành nói riêng, thường có nhiều biến
đối. Nắm vững các biến đổi giải phẫu của các động mạch vành là cơ sở quan
trọng cho bác sĩ lâm sàng phiên giải (đọc) các films chụp mạch hay thực hiện
các thủ thuật can thiệp mạch máu một cách đúng đắn và chính xác nhằm nâng
cao hiệu quả điều trị.
Có nhiều kỹ thuật bộc lộ động mạch vành, như làm khuôn đúc động
mạch hay phẫu tích. Đây là hai kỹ thuật kinh điển được nhiều tác giả sử dụng
để nghiên cứu và kết quả của những nghiên cứu đó đã được thể hiện qua
những mô tả trong các sách giáo khoa giải phẫu kinh điển. Tuy nhiên, các kỹ
thuật nghiên cứu này cũng có những hạn chế: Các khuôn đúc động mạch đơn
thuần không cho phép nhận định liên quan của các mạch máu đó với các cấu
trúc của tim; tiêu bản phẫu tích khó đem lại cái nhìn toàn cảnh của toàn bộ
lưới mạch trên không gian ba chiều, và việc phẫu tích các nhánh sâu gặp
nhiều khó khăn; khó có thể làm ra một lượng tiêu bản đủ lớn để thấy được hết
những biến đổi giải phẫu có tần xuất xuất hiện thấp…. Trong khi đó, với máy
1
chụp MSCT 64, người ta có thể làm hiện hình hầu hết các đoạn và các nhánh
của các động mạch được nghiên cứu, có thể dựng hình ảnh các động mạch
trên không gian ba chiều trong mối liên quan với các cấu trúc khác, có thể
nhận định được hầu hết các biến đôi giải phẫu, và có thể thống kê được tỷ lệ

của các biến đổi giải phẫu dựa trên một số lượng lớn phim chụp.
Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện tại cho phép tái tạo lại hình
ảnh các động mạch ngày càng rõ nét hơn. Nếu coi hình ảnh trên các phim
chụp mạch máu số hoá xoá nền DSA (Digital Subtraction Angiography) là
“chuẩn” thì các hình ảnh động mạch trên MSCT 64 (Multislice Spiral
computer tomography) cũng có giá trị rất cao, có thể sử dụng để nhận định
các biến đổi giải phẫu.
Trên thế giới đã có rất nhiều báo cáo về biến đổi của các động mạch
trên các hình ảnh chụp MSCT. Ở Việt Nam các nhà chẩn đoán hình ảnh, các
nhà can thiệp mạch hay các nhà ngoại khoa tim mạch chỉ thu hẹp trong
khoảng không gian bệnh lý của một nhánh mạch nhỏ nào đó, mà chưa có
nhiều đề tài nghiên cứu đánh giá về giải phẫu và các biến đổi giải phẫu của
các mạch.
Với những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu giải phẫu ĐM
vành trên hình ảnh MSCT 64, so với hình ảnh DSA. Nhằm mục tiêu.
môc tiªu nghiªn cøu:
1. Đánh giá khả năng hiện ảnh 29 đoạn và nhánh ĐMV, xác định
đường kính các đoạn và vòng nối ĐM vành trên MSCT 64, so với
hình ảnh trên DSA
2. Xếp loại các biến đổi giải phẫu của ĐM vành dựa trên hình ảnh
MSCT 64 và DSA
2. Tæng quan tµi liÖu
2
2.1. S¬ lîc lÞch sö nghiªn cøu m¹ch:
Dựa vào sự tiến bộ của ngành vật lý học ta có thể phân chia lịch sử phát
triển của nghiên cứu giải phẫu mạch máu thành các giai đoạn như sau.
2.1.1 Giai đoạn thứ nhất (thế kỷ thứ V trước và sau công nguyên):
Bệnh lý của mạch máu nói chung cũng như bệnh lý mạch vành đã được
biết đến từ trước công nguyên và đã được nhiều tác giả nghiên cứu. Nổi bật ở
thời kỳ này có Galen, Aristote hay Herophile [16]. Các nghiên cứu trong thời

gian này vẫn mang nặng tính duy tâm và chỉ hạn chế ở mô tả theo trực giác và
trí tưởng tượng. Do đó kết quả nghiên cứu chỉ giới hạn trong việc mô tả các
mạch máu lớn và chỉ được thực hiện trên các tiêu bản xác.
2.1.2 Giai đoạn thứ hai (Thế kỷ V- XV):
Trong giai đoạn này ngành giải phẫu nó chung và giải phẫu về các
mạch máu nói riêng có rất ít tác giả nghiên cứu vì gặp phải sự phản đối của
các tín đồ thiên chúa giáo. Do đó đây là thời kỳ trì trệ kéo dài nhất của
nghành giải phẫu trong lịch sử [20].
2.1.3 Giai đoạn thứ ba ( thế kỷ XVI- đến nay)
Đây là thời kỳ phát triển mạnh mẽ của các ngành khoa học cơ bản, có
nhiều nhà khoa học với những phát minh cơ bản như
+ William Harvey (1578-1657) ông là người đầu tiên mô tả một cách có
hệ thống về hai vòng tuần hoàn [16]. trong đó có tuần hoàn vành và tuần hoàn
não cũng được mô tả từ nguyên uỷ đến đường đi. Tuy nhiên ở giai đoạn này việc
mô tả chi tiết đến các nhánh mạch nhỏ hay phân thành từng đoạn cũng không có
ý nghĩa cho việc can thiệp bệnh lý. Đồng thời phương pháp nghiên cứu dựa trên
các tiêu bản xác cũng không thực sự mang lại kích thước thật trên bệnh nhân. Do
đó tính ứng dụng hiện nay trong chẩn đoán bệnh sớm cũng như tiên lượng điều
trị bệnh bị hạn chế.
3
+ Uerner Forssman (1929) là người đầu tiên thực hiện thơng tim phải
trên người sống. Ơng thực hiện thơng tim trên chính bản thân ơng [8]. Đây là
một ý tưởng vĩ đại, mang tính cách mạng cho việc đi sâu nghiên cứu và can thiệp
các bệnh lý về mạch máu. Nhưng tại thời điểm đó phương pháp của ơng khơng
được hưởng ứng.
+ Mason Sones (1959) lần đầu tiên tiến hành chụp ĐMV chọn lọc tại
bệnh viên Cleveland đưa ra hình ảnh ĐMV trên phim chụp ĐMV [4]. . Kỹ
thuật này nhanh chóng được phổ biến ra tồn thế giới. Nó thực sự mở ra một
kỷ ngun mới cho nghiên cứu hình thái, bệnh lý và can thiệp mạch. Cho tới
nay hình ảnh thu được trên phim chụp mạch bằng phương pháp chụp mạch

qua ống thơng vẫn được coi là “ tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đốn bệnh lý về
mạch. Đồng thời cung cấp những thơng tin về giải phẫu tin cậy nhất . Qua đó
đưa ra được chiến lược điều trị thích hợp, như điều trị nội khoa, can thiệp
mạch vành qua da hay phẫu thuật bắc cầu chủ vành. Tuy nhiên phương pháp
này lại khó áp dụng rộng trong các cơ sở y tế do mặt kinh tế cũng như thực
hiện kỹ thuật. Mặt khác đây là kỹ thuật có xâm lấn và có tỷ lệ tai biến cao
(khoảng2%[61]).
2.2. SƠ LƯC VỀ CHỤP MẠCH XÂM LẤN:
Chụp động mạch vành qua ống thơng được sones thực hiện lần đầu tiên
vào năm 1959 đã trở thành một trong những thủ thuật xâm lấn được sử dụng
rộng rãi nhất trong tim mạch học. Phương pháp chụp được thực hiện bằng
cách bơm chất cản quang trực tiếp vào động mạch vành và ghi nhận hình ảnh
trên những film X quang 35 mm hoặc ghi hình bằng kỹ thuật số. Trải qua
nhiều cuộc cách mạng về cơng nghệ và kỹ thuật, những catheter có thành dày
và kích thước lớn 8f (feet) đã được thay thế bằng những loại catheter tiêm
được lưu lượng cao có kích thước nhỏ hơn (5 đến 6 f). Đồng thời các catheter
có vỏ bao (sheath) cũng được giảm kích thước cho phép chụp và can thiệp ít
gây sang chấn cho mạch. Qua đó kéo ngắn thời gian nằm viện.
4
Nguyên lý cơ bản của phương pháp chụp ĐM vành qua ống thông là tia
xạ do ống phóng tia x phát ra sẽ bị yếu đi khi đâm xuyên qua cơ thể và được
phát hiện bởi một bộ phận khuếch đại hình ảnh, thuốc cản quang iode được
tiêm vào ĐM vành sẽ làm tăng sự hấp thụ tia x tạo ra sự tương phản rõ ràng
so với mô tim xung quanh. Bóng mờ (shadow) của tia x sau đó được chuyển
thành hình ảnh sáng nhìn thấy được nhờ bộ phận khuếch đại hình ảnh trình
bày trên monitor huỳnh quang và được dự trữ dưới dạng cinefilm 35 mm hoặc
dưới dạng kỹ thuật số. Mặc dù hình ảnh trên cinefilm 35 mm có độ ly giải tốt
hơn (4 line pairs/mm) hình ảnh kỹ thuật số (2.5 line pairs/mm), được lưu trữ
dưới dạng tiêu chuẩn dicom 3 (512 × 512 × 8 bit pixel), nhưng hiện nay hình
ảnh kỹ thuật số đã thay thế hầu hết cinefilm 35 mm trong chụp động mạch

vành xâm lấn do dễ chuyển tải hình ảnh, giá thành chụp và lưu trữ hình thấp,
có khả năng tăng cường độ hình sau khi chụp.
Với phương pháp chụp này các nhánh lớn ở thượng tâm mạc và các
nhánh thế hệ 2 hoặc 3 có thể thấy được. Tuy nhiên phương pháp này cũng
không cho phép mô tả mạng lưới các nhánh nội cơ tim nhỏ hơn. Thường
không nhìn thấy được do kích thước quá nhỏ, do cử động của tim, và do giới
hạn về độ ly giải của hệ thống chụp mạch (cine-angiographic system).
Cũng giống như bất cứ một thủ thuật nào khác, chụp mạch vành qua ống
thông cũng có những chống chỉ định như sốt không rõ nguyên nhân, tình trạng
nhiễm trùng chưa được điều trị, thiếu máu nặng với hemoglobin < 8 gm/dl, mất
cân bằng điện giải nặng, chảy máu nặng, tăng huyết áp hệ thống chưa được
kiểm soát, nhiễm độc digitalis, có tiền căn phản ứng với chất cản quang nhưng
hiện tại chưa được điều trị trước bằng corticoides và đột quỵ đang tiến triển.
Những tình trạng bệnh khác chống chỉ định tương đối với chụp mạch vành qua
ống thông bao gồm suy thận cấp, suy tim sung huyết mất bù, bệnh rối loạn
động máu nội hoặc ngoại sinh, viêm nội tâm mạc đang tiến triển.
Tóm lại chụp mạch qua ống thông là một kỹ thuật đã mang lại nhiều lợi
ích cho việc điều trị và can thiệp bệnh lý về mạch máu nói chung. Nhưng sử
dụng để nghiên cứu giải phẫu các mạch thì không khả thi do đây là phương
5
pháp phức tạp, có tỷ lệ tai biến cao. Đồng thời không cung cấp đủ các thông
tin mà các nhà giải phẫu quan tâm.
2.3. SƠ LƯỢC VỀ CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH:
+ Godfrey Hounsfield cùng Ambrose (1/10/1971) [4] cho ra đời chiếc
máy chụp CLVT sọ não đầu tiên. Cấu tạo máy chụp điện toán ở giai đoạn này
gồm một ống phóng tia X và một dãy cảm biến (detectors) xoay xung quanh.
Ống phát ra tia X có hình rẻ quạt đi xuyên qua bệnh nhân nằm chính giữa.
Khi tia X đâm xuyên qua các mô khác nhau thì có sự khác nhau về mức độ
cản tia X. Dựa vào sự thay đổi này mà dãy cảm biến tính ra được sự giảm
cường độ tia ở mọi điểm của lát cắt. Qua đó tái tạo ra được hình ảnh lát cắt

ngang hay dọc qua cơ thể. Thế hệ máy trong giai đoạn này chỉ thực hiện được
kiểu cắt từng lát. Có nghĩa máy thực hiện các lát cắt ngang trong khi đó thì
bàn cắt lại cố định. Do đó mỗi lát cắt khác nhau thì bàn lại phải di chuyển đến
một vị trí khác, quá trình này được lặp lại trong suốt quá trình quét. Với đặc
điểm cấu tạo, máy trong giai đoạn này chỉ thu được hình ảnh hai chiều trên
phim và thời gian cắt lâu do đó không thích hợp cho chụp kiểm tra mạch.
+ Các thế hệ máy MSCT không ngừng cải tiến và nâng cấp nhằm rút
ngắn thời gian và tốc độ chụp. Bằng việc cải tiến quá trình quét được thực hiện
theo hình xoáy ốc, trong khi đó bệnh nhân được di chuyển liên tục ở một tốc độ
định trước. Những máy quét theo phương pháp này có thể ghi nhận được thể
tích của vật thể. Qua đo có thể tái tạo được hình thái của vật thể. Tuy nhiên các
máy này cũng chưa đủ mạnh để có thể thăm dò được các mạch máu.
Năm 1996 cuộc cách mạng về công nghệ mới thực sự diễn ra khi tích
hợp nhiều dãy cảm biến mỏng và các ống phóng tia X có tốc độ quay nhanh
đã làm cải thiện đáng kể chất lượng hình ảnh của vật thể. Tại thời điểm này đã
có môt số tác giả nêu ra ý tưởng để nghiên cứu các động mạch từ các hình ảnh
thu được. Tuy nhiên hình ảnh ở thời điểm này cũng chưa thực sự mô tả được
hết cấu trúc của mạch. Do đó chưa được trú trọng nghiên cứu.
Năm 2004 máy MSCT 64 dãy ra đời là một tiến bộ lớn trong y khoa với
nhiều tính năng nổi bật, cho phép thăm rò hình thái các cơ quan, đặc biệt hình
6
ảnh thu được có thể đánh giá hình thái ĐM và tình trạng tổn thương ĐM như
hẹp hay vôi hoá, do thế hệ máy này đã cải tiến được độ ly giải về thời gian và
không gian. Hơn thế quá trình chụp chỉ kéo dài trong một hơi nín thở nên đã
giảm thiểu đực các yếu tố nhiễu cũng như thời gian phơi nhiễm với tia x.
Năm 2009 Tôi đã tiến hành nghiên cứu khả năng hiện ảnh 15 nhánh
ĐMV theo sự phân loại của Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ và biến đổi của các
nhánh mạch này trên hình ảnh chụp MSCT 64 cho thấy, thế hệ máy này hoàn
toàn cho phép đánh giá về hình thái giải phẫu. Tuy nhiên để mô tả các nhánh
mạch nhỏ hơn theo sự phân loại của CASS hay của BARI gồm 29 nhánh và

các nhánh mạch có đường kính nhỏ hơn 1.5 mm. Hay các vòng nối của các
nhánh này thì chưa được nghiên cứu. Do đó cần mở rộng nghiên cứu để xác
định giá trị thực sự của máy MSCT 64 Trong mô tả giải phẫu các mạch.
2.4. §éng m¹ch vµnh:
Tim là một khối cơ rỗng, là cái bơm đảm nhận chức năng bơm máu
của cả hệ thống tuần hoàn [1],[8] Cấp máu cho mọi hoạt động của tim thông
qua hệ thống các ĐM vành. Mạch vành là các mạch tận, mỗi nhánh cấp máu
cho một vùng riêng biệt, vòng nối giữa các ĐM là rất nghèo nàn [25],[27],
[33]. Các vòng nối này phát triển trong trường hợp bị tắc mạch vành tiến triển
từ từ, vì thế khi tổn thương tắc cấp tính thường dẫn đến thiếu máu hoại tử cơ
tim tương ứng. Hình thái giải phẫu ĐM vành cũng có nhiều biến đổi và các
bất thường.
2.4.1 Quan điểm về sự phân chia ĐM vành.
Hiện tại có rất nhiều tác giả trong nước và nước ngoài nghiên cứu về
ĐM vành ở nhiều chuyên ngành khác nhau do đó có nhiều quan niệm phân
chia hệ ĐM vành. Phần lớn các tác giả đều phân chia hệ ĐM vành gồm hai
ĐM là các nhánh bên đầu tiên của ĐM chủ, xuất phát từ mặt trước chạy vòng
theo hai phía của tim, gọi là ĐM vành phải và ĐM vành trái. Tuy nhiên ĐM
vành trái rất ngắn, sớm chia thành hai nhánh chính chạy vòng theo mặt trước
và mặt sau của tim, nên một vài quan điểm còn phân chia thành ba ĐM vành
[24]. ĐM vành phải, ĐM liên thất trước, ĐM mũ.
7
Các tác giả theo quan điểm này đã dựa vào một số đặc điểm sau:
+ ĐM liên thất trước và ĐM mũ thướng có đường kính tương đối lớn
xấp xỉ bằng đường kính ĐM vành phải.
+ Mỗi ĐM này cấp máu cho một vùng riêng biệt của tim, do đó chức
năng của ba ĐM này là như nhau
+ Đôi khi cả ba ĐM này đều xuất phát trực tiếp từ ĐM chủ bởi ba lỗ
riêng biệt, mặc dù trường hợp này chỉ gặp khoảng 1% [20],[24],[40].
Nhưng trên thực tế, hầu hết các tác giả đều phân chia hệ ĐM vành

thành hai ĐM. ĐM vành phải và ĐM vành trái vì đa số các tác giả nghiên cứu
về ĐM vành đều thấy ĐM liên thất trước và ĐM mũ xuất phát từ một thân
chung [1],[2],[3],[25],[30],[31],[33].
Tuy vậy các nhà phẫu thuật tim mạch thường phân chia hệ ĐM vành
thành bốn nhánh là ĐM vành phải, ĐM mũ, ĐM liên thất trước, ĐM liên thất
sau.[10],[11,[24],[47]. Vì đây là bốn mạch có đường kính lớn, khi tổn thương
tắc đều rất nguy hiểm.
2.4.2. Giải phẫu ĐM vành:
2.4.2.1. Nguyên uỷ:
ĐM vành phải và trái là hai nhánh đầu tiên của ĐMC, chúng tách ra bởi
hai lỗ ở khoảng 1/3 trên của các xoang chủ phải và trái ( xoang vành), ngay
phía dưới bờ tự do của các van bán nguyệt tương ứng ở thì tâm thu. [24,25].
Do mối liên quan chặt chẽ giữa các lỗ xuất phát của ĐM vành phải và trái với
các lá van bán nguyệt nên các lá van này còn có tên là lá van vành, lá van thứ
ba không có ĐM nào tách ra gọi là van không vành. Do ở lỗ van ĐM chủ các
lá van nằm trên một mặt phẳng chếch từ trên xuống dưới và từ sau ra trước,
đồng thời hơi xoắn vặn nên thực tế lỗ van ĐMV phải nằm phía trước và thấp
hơn ĐMV trái.
Ngoài ra có thể gặp bất thưòng về nguyên uỷ ĐMV phải và trái, như
ĐMV trái, ĐM mũ xuất phát từ xoang vành phải hay trực tiếp từ ĐMV phải,
thân ĐM phổi. Và ngược lai ĐMV phải lai xuất phát từ thân ĐMV trái, xoang
8
vành trái [26]. Bất thường này là nguyên nhân của đau ngực, thiếu máu cơ tim
hay đột tử.
2.4.2.2. Đường đi của ĐMV:
+ ĐMV phải: Xuất phát từ lỗ vành phải, trong xoang vành phải, ngay
sau khi xuất phát ĐM thu dần khẩu kính rồi giữ nguyên khẩu kính chạy vòng
sang phải xuống dưới trong rãnh vành để ra sau. Tới đầu rãnh gian thất sau,
nơi gặp nhau giữa rãnh vành và rãnh gian nhĩ, gian thất ( vùng điểm) thì chia
thành hai nhánh tận: nhánh gian thất sau và nhánh sau thất trái. Nhánh gian

thất sau chạy xuống dưới, gần như vuông góc với ĐMV phải trong rãnh gian
thất sau, tận hết ở đỉnh tim và tiếp nối với ĐM gian thất trước, một số trường
hợp ĐM gian thất sau có thể lại xuất phát từ ĐM mũ của ĐM vành trái.
Nhánh thất trái sau thường tiếp tục đi theo hướng của ĐM vành phải trong
rãnh vành sang trái, rồi cho các nhánh vào mặt sau thất trái. Nhưng trong
trường hợp ĐM gian thất sau xuất phát từ ĐM mũ thì các nhánh này không
có.[1,49,50].
+ ĐMV trái: xuất phát từ lỗ vành trái, ở 1/3 trên của xoang vành trái,
thường có đường kính lớn hơn ĐMV phải[3,25,31]. ĐM nằm giữa thân ĐM
phổi và tiểu nhĩ trái rồi chạy vòng sang trái đến rãnh vành, đoạn này ngắn,
trên đường đi thường không tách ra nhánh bên nào hoặc chỉ tách ra nhánh nút
xoang- nhĩ. Khi đến đỉnh rãnh vành ĐM chia thành 2-3 nhánh tận ĐM gian
thất trước, ĐM mũ, có thể có ĐM phân giác
2.4.2.3. Phân nhánh của Hệ ĐMV:
Sự phân nhánh của ĐMV rất đa dạng để có thể đáp ứng được nhu cầu
năng lượng cho cơ tim hoạt động. Đồng thời tuỳ thuộc vào khả năng can thiệp
của từng chuyên ngành mà các tác giả quan tâm đến từng phân nhánh khác
nhau. Do đó có rất nhiều quan điểm phân chia các nhánh của hệ ĐMV.
9
+ Theo sự phân chia và mô tả của các nhà giải phẫu học hiên tại thì chủ
yếu quan tâm đến các nhánh và sự biến đổi của các nhánh tách ra từ ĐMV
phải hay trái mà chưa quan tâm đến phân chia từng đoạn của ĐMV do đó việc
mô tả chính xác vị trí tổn thương cũng như định hướng cho việc can thiệp trên
các ĐM này gặp nhiều khó khăn [3,4,24,31].
Trong thực hành thường sử dụng cách phân chia hệ ĐMV theo hiệp hội
tim mạch Hoa kỳ (1975) gồm 15 nhánh theo sơ đồ và được đánh số thứ tự
như sau [16].
Tên Viết tắt Ký hiệu Tiếng Việt
Right coronary artery RCA ĐMV phải
Proximal (I)

RCA-I
1 Đoạn gần
Middle (II)
RCA-II
2 Đoạn giữa
Distal (III)
RCA-III
3 Đoạn xa
Posterior Descending Artery
PDA 4 Nhánh xuống sau
Left Main
LM 5 Thân chính
Left Anterior Descending
LAD
Nhánh xuống trước trái
Proximal (I)
LAD – I
6 Đoạn gần
Middle (II)
LAD – II
7 Đoạn giữa
Distal (III)
LAD -III
8 Đoạn xa
First diagonal
D1
9 Nhánh chéo một
Second diagonal D2 10 Nhánh chéo hai
Left circumflex LCX ĐM mũ trái
proximal (I)

LCX - I
11 Đoạn gần
middle (II)
LCX - II
12 Đoạn giữa
First obtuse marginal OM1 13 Nhánh bờ tù thứ nhất
Second obtuse marginal OM2 14 Nhánh bờ tù thứ hai
Left Postero – lateral LPL 15 Nhánh sau bên trái
Right Postero – lateral LPL 16 Nhánh sau bên phải
10
Với hệ thống phân chia nay đã đơn giản hoá do đó mang lại nhiều
thuận lợi cho việc mô tả bệnh lý hệ ĐMV trên lâm sàng. Nhưng với sự xuất
hiện nhiều phương tiện có khả năng thăm dò đến các nhánh nhỏ hơn thì
cách phân loại này lại chưa đáp ứng được.
+ Các nhà ngoại khoa tim mạch (CASS: the coronary Artery Surgery
Study) phân chia hệ ĐMV thành ba nhánh chính và 27 đoạn là ĐMV phải, ĐM
gian thất trước, và ĐM mũ [19,36,48]. Nhóm nghiên cứu tái tưới máu bằng tạo
hình bắc cầu (BARI: Bypass Angioplasty Revascularization Investigators ) đã bổ
xung cho bản tiêu chuẩn trên bằng việc mô tả thêm hai nhánh là nhánh phân giác
(Ramus Intermedius) tách từ thân chung ĐMV trái và nhánh chéo thứ ba từ ĐM
gian thất trước[39].
Có thể tổng hợp các nhánh và các đoạn theo bảng sau:
Ký
hiệ
u
ĐMV phải
Ký
hiệu
Thân ĐMV trái
Ký

hiệu
ĐM mũ
11
Sơ đồ 15 nhánh ĐM vành theo Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ []
1 Đoạn gần 11 Thân chính 18 Đoạn gần
2 Đoạn giữa 12
Đoạn gần
Nhánh xuống
trước
19 Đoạn xa
3 Đoạn xa 13
Đoạn giữa
Nhánh xuống
trước
20 Nhánh bờ tù 1
4 Nhánh xuống sau 14
Đoạn xa Nhánh
xuống trước
21 Nhánh bờ tù 2
5 Nhánh nhĩ thất sau 15 Nhánh chéo 1 22 Nhánh bờ tù 3
6 Nhánh sau bên 1 16 Nhánh chéo 2 23
Nhánh rãnh nhĩ
thất
7 Nhánh sau bên 2 17
Nhánh xuyên
vách
24
Nhánh sau bên
1
8 Nhánh sau bên 3 29 Nhánh chéo 3 25

Nhánh sau bên
2
9
Nhánh vách xuống
sau
28
Nhánh phân
giác
26
Nhánh sau bên
3
10 Nhánh bờ nhọn 27
Nhánh xuống
sau trái

12
Với quan điểm phân chia này đã mô tả chi tiết ĐMV, thuận lợi cho việc
nghiên cứu, đặc biệt các nhà chẩn đoán hình ảnh mô tả được chính xác và chi
tiết các vị trí tổn thương giúp cho quá trình điều trị can thiệp chính xác hơn.
2.4.2.4. Vòng nối của hệ ĐMV.
Nhiều tác giả lâm sàng đã quan niệm ĐMV không có nhánh nối thông,
nếu có cũng không đủ nhanh để tạo nên các vòng nối khi ĐMV bị tắc vì vậy
các tác giả cho rằng vòng nối của ĐMV có đặc điểm là các ĐM tận. Tuy
nhiên nhiều tác giả nghiên cứu về vòng nối của ĐMV như Vastesneger, Wood
và cộng sự nghiên cứu trên các tiêu bản ăn mòn và chụp ĐMV cản quang đã
chỉ ra sự nối thông giữa các nhánh của cùng ĐM hoặc ở hai ĐMV khác nhau.
hay theo James (1974) cũng qua tiêu bản ăn mòn ĐM đã chứng minh sự nối
thông giữa hai ĐMV ở các mức: dưới lá tạng, trong cơ tim hay dưới nội tâm
mạc và sự nối thông xuất hiện ở nhiều vị trí như mỏm tim, mặt trước thất
phải, rãnh gian nhĩ, gian thất hay ở vùng điểm [3]. Nhưng các tác giả cũng

chỉ nêu ra được sự nối thông của ĐMV mà không khẳng định được chức năng
13
Sơ đồ 29 đoạn và nhánh ĐM vành theo CASS và BARI []
của động mạch này khi bị tắc ĐM vì phương pháp nghiên cứu của các ông
đều dựa trên các tiêu bản ăn mòn do đó không có khẳ năng đánh giá sự biến
đổi khi bị tắc.
Vòng nối của hệ ĐMV không chỉ bó hẹp trong các nhánh của ĐMV mà
các tác giả Baroldi và Scomazzoni khi tiêm thuốc màu vào ĐMV đã khẳng
định sự nối thông giữa ĐMV với các ĐM màng ngoài tim, trung thất và ĐM
cơ hoành. Nhưng các tác giả này cũng không khẳng định được giá trị của các
vòng nối này đối với việc cấp máu nuôi dưỡng cho tim [3].
2.4.2.5. Ưu thế ĐMV
Khái niệm ưu thế mạch là xác định xem ĐMV phải hay trái chiếm ưu
thế trong việc cấp máu cho tim nói chung. Có nhiều cách nhìn nhận khác nhau
tuỳ theo các nhà lâm sáng hay nhà giải phẫu.
+ Nếu xét theo diện cấp máu: ĐM nào cấp máu cho phần sau của vách
liên thất à mặt hoành của thất trái, tức là ĐM nào cho nhánh gian thất sau thì
ưu thế thuộc về ĐM đó. Như vậy phần lớn ưu thế mạch thuộc về ĐMV phải
chỉ số ít thuộc về ĐMV trái [21,24,31].
+ Nếu xét theo tầm quan trọng của vùng cơ tim được cấp máu thì ĐMV
trái luôn chiếm ưu thế [21,,24].
+ Nếu xét theo sự phân bố của các ĐM trên bề mặt tim thì chia thành
hai dạng [24].
- ĐMV cho ĐM liên thất sau và cấp máu cho tất cả hay một phần mặt
hoành của tâm thất bên đối diện thì ưu thế thuộc về ĐMV bên đó.
- Khi hai ĐMV đảm bảo cấp máu cho mỗi buồng tâm thất riêng thì lúc
đó hai ĐMV được coi là cân bằng.
2.4.2.6. Kích thước của các ĐMV [28,50]:
Kích thước của các ĐMV thay đổi tuỳ theo tuổi, độ chun dãn của thành
mạch, hay thể tích tống máu của tim. Nhưng trên người trưởng thành bình thường

kích thước của ĐMV trong thời kỳ tâm trương nằm trong giới hạn như sau.
14
+ ĐMV phải: đi từ lỗ xuất phát đến vùng điểm của tim dài khoảng 50-
170mm (TB ≈110mm), khẩu kính ngang của ĐM trong rãnh vành khoảng 1,5-
7mm (TB ≈ 4mm).
+ ĐMV trái: chiều dài của thân ĐMV trái rất giao động từ 5- 40mm
(TB ≈10mm). khẩu kính ngang của ĐM khoảng 3,5- 6mm (TB ≈ 4,5mm).
+ ĐM gian thất trước: đoạn nằm ở trong rãnh gian thất trước dài
khoảng 70- 170mm (TB ≈ 130mm), đoạn nằm trong rãnh gian thất sau dài từ
0- 45mm ( TB ≈ 18mm). khấu kính ngang của ĐM gian thất trước ở 1/3 trên
đoạn trước là 2- 4mm ( TB ≈ 3mm).
+ ĐM mũ: chiều dài của ĐM này cũng rất biến đổi từ 10- 100mm (TB
≈ 50mm), khẩu kính đoạn trước khi chia nhánh khoảng 2- 5mm (TB ≈ 3mm).
+ Các nhánh chéo: có khẩu kính 1- 3,5mm (TB ≈ 2mm ở nhánh lớn nhất).
+ Các nhánh bờ: có khẩu kính 1,5- 3mm TB ≈ 2mm)
2.4.2.7. Một số bất thường giải phẫu bẩm sinh:
Các bất thường về giải phẫu ĐMV là rất lớn gặp khoảng 12% các cá
thể. Và sư hiểu biết về bất thường gải phẫu bẩm sinh của ĐMV là rất cần thiết
trong chẩn đoán sớm và trong điều trị ngoại khoa. Chúng ta có thể gặp các
hình thức bất thường khác nhau từ lỗ xuất phát, vị trí của lỗ, đường đi, hay sự
phân nhánh của các ĐM. Theo So yeon Kim,MD (2006)[71] phân chia các
bất thường thành các nhóm sau
Bất thường
nguyên uỷ
Bất thường
đường đi
Bất thường hình thức
tận hết
Đảo ngược vị trí Cầu cơ Dò động mạch
Xuất phát cao Động mạch đôi

Xuất phát thấp Động mạch nhỏ bất
thường
15
2.5. Kỹ thuật nghiên cứu giải phẫu các mạch.
2.5.1. Kỹ thuật phẫu tích :
Đây là phương pháp nghiên cứu kinh điển, có từ trước công nguyên.
Phương pháp được tiến hành trên các tiêu bản đã được cố định bằng formalin,
cồn hay trên các tiêu bản tươi. Có thể phẫu tích dọc theo đường đi của ĐM
hay các ĐM được bơm thuốc mầu vào trong lòng mạch sau đó phẫu tích theo
chỉ điểm của mầu trong lòng mạch từ vùng nguyên uỷ đến các nhánh tận.
Trong quá trình phẫu tích vừa bộc lộ ĐM, vừa nhận định và ghi lại vị trí,
nguyên uỷ, đường đi, liên quan của ĐM với các thành phần xung quanh. đồng
thời có thể đo chiều dài và đường kính của mạch. Đây là kỹ thuật kinh điển,
cho phép phản ánh ttổng thể hệ ĐM vành. Tuy nhiên để phẫu tích nhận định
các nhánh nhỏ và vòng nối thị gặp nhiều khó khăn và thiếu các tiêu bản để
thực hiện trên số lượng lớn.
2.5.2. Kỹ thuật làm tiêu bản ăn mòn [4,5]:
Đây là kỹ thuật làm ra hình khuôn đúc các ĐM. Kỹ thuật này gồm các
bước sau.
+ Tìm ra tất cả các nguyên uỷ của các ĐM cần phẫu tích, sau đó đặt
canuyn vào lòng các ĐMV này qua đường ĐMC.
+ Bơm nước ấm vào lòng ĐM qua các canuyn bằng Seringe để đẩy hết
máu trong ĐM ra ngoài.
+ Rót dung dịch nhựa Celloidine tan trong ace’ton và có thể pha mầu
hoặc không và một Siringe rồi bơm vào ĐM, quá trình bơm vào ĐM có thể
thực hiên bằng tay hay bằng máy với áp lực vừa phải và đều tay khi thấy căng
tay là được. ĐM được thắt ngay sau khi bơm rồi rút canuyn.
Sau bơm khoảng 48- 72
h
khi ace’ton đã bay hơi và nhựa Celloidine trở

về trạng thái rắn, trái tim này được đặt vào chậu acid chlohydric đặc để bào
16
mòn dần các chất hữu cơ để lộ ra khuôn ĐM. Cuối cùng lấy khuôn đúc ĐM ra
và rửa sách bằng nước rồi ngâm trong nước khoảng 24
h
là được. Kỹ thuật này
cho ra hình ảnh ĐM vành theo không gian ba chiều, qua đó có thể nhận định
được đường đi và sự phân nhánh của các ĐM. Phương pháp này đã thực sự
mang lại hình ảnh tương quan giữa các nhánh theo không gian 3 chiều. Tuy
nhiên khẳ năng nhận định về đường đi và sự tương quan các nhánh với tổ
chức xung quanh lại bị hạn chế.
2.5.3. Kỹ thuật bơm Baryt Chụp XQ động mạch.
Phương pháp này được tiến hành bằng cách bơm thuốc baryt vào ĐM rồi
chụp XQ, chúng ta cũng thu được hình ảnh hệ ĐM.
2.5.4. Kỹ thuật chụp ĐMV chọn lọc.
Phương pháp này được Mason Sones tiến hành lần đầu tiên năm 1959
[48]. Kỹ thuật này được thực hiện bằng cách luồn ống thông từ ĐM đùi hay
ĐM quay, đẩy ngược dòng tới ĐMC, sau đó đầu ống thông được lái chon lọc
vào lỗ của ĐMV trái hay phải. Bơm thuốc cản quang vào ĐMV và quay phim
để quan sát sự lưu chuyển của chất cản quang trong lòng mạch. thời gian bơm
chỉ khoảng 2 – 3 giây nhưng thời gian chụp phải đủ dài để chất cản quang có
thể đến được tất cả các nhánh nhỏ và các nhánh nối thông.
2.5.5. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân.
Kỹ thuật này được Mansfield (1975) lần đầu tiên sử dụng chụp cộng
hưởng từ hạt nhân trên người. Có hai kỹ thuật cơ bản trong chụp mạch bằng
phương pháp chụp cộng hưởng từ hạt nhân.
+ Chụp mạch không tiêm thuốc: đây là kỹ thuật ở giai đoạn đầu của
phương pháp, do đó có nhiều nhược điểm như vùng thăm dò bị giới hạn, hình
17
ảnh bị nhiễu, kết quả không rõ như chụp mạch chọn lọc vì vậy kỹ thuật này ít

được sử dụng.
+ Chụp mạch có tiêm thuốc: với kỹ thuật sử dụng thuốc cản quang
( Gadolinium) đã khắc phục được nhược điểm trên. Đồng thời đã mở ra nhiều
ưu thế của phương pháp này, như khả năng phát hiện những hẹp, tắc, tổn
thương van, huyết khối buồng thất, hay đánh giá chức năng tim [41]. Với tính
ưu việt của phương pháp này, ngày nay càng được chú trọng và nhân rộng
trong thăm khám các mạch máu cũng như các bệnh về mạch. Nhưng phương
pháp này không cho phép chụp ở các bệnh nhân có đặt các dụng cụ kim loại
trong cơ thể và thời gian chụp lâu, giá thành cao.
2.5.6. Kỹ thuật chụp cắt lớp 64 lớp hệ ĐMV.
Cho tới nay kỹ thuật chụp ĐM chọn lọc vẫn được cho là “ tiêu chuẩn
vàng” trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý về mạch [44]. Tuy nhiên đây là
một kỹ thuật khó, có tai biến cao do đó không thích hợp cho thăm dò hình thái
giải phẫu ĐM.
Chụp hệ ĐMV bằng phương pháp chụp cắt lớp là phương pháp thăm dò
không chẩy máu và hầu như không có biến chứng, kỹ thuật này không những
đánh giá được hình thái giải phẫu ĐM mà còn cho phép đánh giá tình trạng
tắc nghẽn, mảng xơ vữa của ĐM.
Các thế hệ máy chụp cắt lớp không ngừng cải tiến từ máy 4 lớp, 6, 8, 16,
32, 64, 126, 256 lớp, cho phép thời gian cắt mỗi vòng quay dưới mức giây và độ
dầy mỗi lớp cắt dưới mức mm. Năm 2001 máy chụp cắt lớp 64 lớp ra đời cho
phép chụp với các lớp cắt dưới 1mm và thời gian phát tia dưới 500ms, đã cho
phép thăm dò hình thái và bệnh lý mạch máu, nhưng thế hệ máy này còn
nhiều hạn chế khi thăm dò ĐMV vì nhịp tim làm nhiễu hình ảnh. Năm 2004
máy chụp cắt lớp 64 dãy với hai nguồn phát tia ra đời cùng với kỹ thuật dựng
18
ảnh không gian ba chiều cho phép tái tạo lại hình ảnh có chất lượng cao, cho
phép chẩn đoán chính xác tình trạng bệnh lý ĐMV [12].
Tuy nhiên với thế hệ máy hiện tại để có hình ảnh tốt thì vẫn yêu cầu
nhịp tim của bệnh nhân dưới 65 lần/phút và nhịp tim đều. Hình ảnh thu được

sẽ được xử lý và dựng lại nhờ máy tính với phần mềm chuyên dụng. Với máy
chụp 64 lớp, hai nguồn phát tia, nhiều tác giả nghiên cứu cho thấy tính ưu
việt của phương tiện này như thu ngắn được không gian và thời gian quét, hay
giảm thiểu mức độ phơi nhiễm với tia X (chi tiết xem bảng 1.1 và bảng 1.2)
Bảng 1.1 So sánh sự tiến bộ từ các máy MSCT [44]
Vị trí MSCT 4 lớp MSCT 16 lớp MSCT 64 lớp
Độ ly giải về thời gian 125-250ms 90-200ms 80-90ms
Độ ly giải về không
gian
0,5x0,5x1,3mm 0,5x0,5x0,6mm 0,0x0,3x0,4mm
Độ xoay Gantry 500ms 420ms 330ms
Thời gian qét 30-40s 10-15s <12s
Liều thuốc cản quang 150ml 50ml 50ml
Về mức độ phơi nhiễm với tia X cho thấy.
19
Bảng 1.2 So sánh các thông số kỹ thuật qua một số nghiên cứu từ MSCT
[28]
Tác giả
Số lát cắt và
độ rộng
(mm)
Thời gian
xoay của ống
phóng tia X
(ms)
Thời
gian
nín thở
(S)
Liều

lượng
(msV)
Số lượng
và kích
thước các
mạch bị
loại trừ
Acenbach và
cs (2001)
4 x 1 500 20-45 3.9-5.8
<2mm,
32% mạch
Hoffma và cs
(2005)
16 x 0.75 420 16-24 8.1
<1.5mm.
6.4% các
đoạn
Cardeiro và
cs 2006
32 x 0.5 400 15-22 8-18
<15mm,
20% các
mạch máu
Raff và cs
2005
64 x 0.6 330 <12 13-18
1.5mm
12% các
đoạn

2.5.7. Các kỹ thuật xử lý ảnh thường được xử dụng trong chụp cắt
lớp ĐM là:
MPR Là kỹ thuật tái tạo đa mặt cắt bằng cách chồng các lớp cắt lại với
nhau. Phần mềm này sẽ giúp cắt khối thể tích đó theo các hướng cắt khác
nhau và tạo hình ảnh
MIP Là kỹ thuật dùng hiển thị đậm độ cao nhất từ các thể tích khối của
lát cắt theo các hướng chiéu khác nhau. Kỹ thuật sử dụng chủ yếu cho hình
ảnh mạch máu
VRT Là kỹ thuật cho phếp hiển thị tốt thể tích vật thể dưới dạng bán
trong suốt, các vật thể khác nhau vẫn thấy được, không bị chồng mất nhau
trên hình.
SSD Là kỹ thuật hiển thị bề mặt của các vật thể bằng cách đặt giá trị ngưỡng khác
nhau, kỹ thuật này không thấy được cấu trúc bên trong của vật thể
3. §èi tîng vµ ph¬ng ph¸p nghiªn cøu
20
3.1. §èi tîng nghiªn cøu
3.1.1. Bệnh nhân nghiên cứu:
Nghiên cứu được tiến hành trên các bệnh nhân được chụp ĐMV, bằng
cả hai kỹ thuật là chụp mạch qua ống thông và chụp cắt lớp vi tính 64 lớp, tại
khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Hữu Nghị, Bệnh viện Tim Hà Nội trong
khoảng thời gian từ 2008 đến 2012.
3.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn BN.
Tất cả các BN được chẩn đoán nghi ngờ Bệnh mạch vành, hay bệnh
nhân có yếu tố nguy cơ như (đau ngực trái, tăng lipid máu, tăng huyết áp,
nghiện thuốc lá); đồng thời các thăm dò cận lâm sàng như sóng điện tim trên
bệnh nhân chụp động mạch vành không biểu hiện sóng bệnh lý, thiếu máu hay
nhồi máu và trên phim chụp mạch qua ống thông không biểu hiện hẹp hay tắc
quá 50% đường kính lòng mạch.
BN đều được chụp ĐMV bằng cắt lớp vi tính 64 lớp sau đó được chụp
kiểm tra lại bằng phương pháp chụp mạch qua ống thông.

BN không phân biệt tuổi, giới, địa danh.
3.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ.
Tất cả BN không đạt tiêu chuẩn mô tả trên đều bị loại khỏi nghiên cứu.
Tất cả BN bị nhiễu ảnh, vôi hoá thành mạch nhiều, hẹp hay tắc mạch
quá 50% đường kính lòng mạch.
Tất cả BN đã điều trị can thiệp mạch.
3.1.4. Phương tiện nghiên cứu:
3.1.4.1 Máy cắt lớp vi tính 64 lớp (Light speed VCT 64 – GE) tại bệnh viện
Hữu Nghị.
Các bước tiến hành
21
- Bệnh nhân được khám lâm sàng để xác định các yếu tố nguy cơ và
điều kiện để thực hiện kỹ thuật.
- Bệnh nhân được giải thích về tình trạng bệnh tật, quá trình thực hiện
thủ thuật.
- Quản lý huyết áp và nhịp tim bệnh nhân ở mức có thể thực hiện thành
công thủ thuật. (nhịp tim dưới 65 lần/phút)
- Các thông số chụp như sau: Chụp CT theo Protocol chuẩn.
Các lớp cắt bắt đầu từ vị trí dưới chỗ phân chia phế quản chính phải và
trái 1cm đến hết mỏm tim, các trường hợp bất thường có thể mở rộng vùng
chụp toàn bộ lồng ngực theo chương trình cắt vòng xoắn liên tục với bề dầy
lớp cắt 0.625mm.
• Thuốc cản quang: sử dụng các thuốc cản quang không ion hoá, đường
tĩnh mạch (Xenetic, Ultravis )
• Nồng độ: 350 mg
• Thể tích: 1.2 - 1.5 ml/kgP
• Tốc độ tiêm: 4.5 ml/s
• Thời gian cắt thì động mạch: đặt Smart prep ở ĐM chủ lên, gần lỗ
ĐMV khi nồng độ thuốc cản quang đạt 200 HU thì quét.
• Thông số kỹ thuật máy: 120 Kv; 480 - 700 mas (tuỳ trọng lượng BN);

Rot: 0.35s. Dựa vào hình ảnh điện tâm đồ xác định thời điểm tái tạo
hình ảnh ĐMV (thường 75% đoạn RR)
22
Hình 2.1 Minh hoạ các lát cắt tim, và cắt lớp theo điện tim (Chu Xuân C.66T)
3.1.4.2 Máy chụp mạch qua da của hãng Philips
- Bệnh nhân được giải thích trước các thủ thuật, là các xét nghiệm tiền phầu
- Chuẩn bị tâm lý và các phương tiện cần thiết một các chu đáo
- Tiến hành thủ thuật đưa catheter từ động mạch đùi hay động mạch
quay tới các động mạch vành sau đó bơm thuốc cản quang với liều 4-6ml mỗi
lần khảo sát
- Hình ảnh thu được in trên máy in Lase và lưu dữ liệu trên đĩa CD.
23
3.2. Ph¬ng ph¸p nghiªn cøu:
3.2.1 Thiết kế nghhiên cứu:
Tiến hành nghiên cứu theo phương pháp NC mô tả, tiến cứu và hồi cứu.
3.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu:
Tính theo công thức tính cỡ mẫu cho việc ước tính tỷ lệ phần trăm.
n = Z
2
1- α/2
2
)1(
d
pp
−
+ n : Cỡ mẫu nghiên cứu
+ Z
2
1- α/2

: Hệ số tin cậy. Với α = 0.05 ta có Z
2
1-
α
/2
= 1.96
2
+ P: tỷ lệ phát hiện bất thường dò động – tĩnh mạch vành trênmáy chụp
MSCT 64.
Chọn P = 10.26% theo Vũ Duy Tùng 2009
+ d: độ chính xác mong muốn, chọn d = 0,05
Thay vào công thức tính cỡ mẫu ta có: n = 360 bệnh nhân
3.2.3 Phương pháp chọn mẫu.
Chọn mẫu thuận tiện: Lấy tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào mẫu
nghiên cứu, khi đủ cỡ mẫu thì dừng lại.
3.2.4 Phương pháp thu thập số liệu.
- Thu thập thông tin theo phương pháp tiến cứu và hồi cứu, các bệnh
nhân đủ tiêu chuẩn từ tháng 10/2008 đến hết tháng 12/2012. Chúng tôi coi
khả năng hiện ảnh và hình ảnh tổn thương trên máy chụp mạch là tiêu chuẩ
vàng cho việc xác định sự hiện ảnh của các nhánh, cũng như giá trị đường
24
kính lòng mạch và mức độ hẹp lòng mạch, được tính dựa trên phần mềm tính
mức độ hẹp của máy Philips. Và trên máy Light speed 64 của hãng GE.
3.2.4.1 Xác định khả năng hiện ảnh các đoạn, các nhánh của động mạch vành
- Với độ phân giải của máy MSCT 64 và khẳ năng tái tạo lại hình ảnh
của phần mềm GE - work station V4.3.0, ở thì 75% đoạn RR cho phép đánh
giá tất cả các đoạn và các nhánh của động mạch vành.
Tiến hành khảo sát trên toàn bộ 29 đoạn và các nhánh của động mạch
vành theo sự phân chia của (CASS và BARI)
- Tiến hành phân tích đường đi, liên quan của từng nhánh so với các tổ

chức xung quanh của hai phương pháp qua đó thấy được kả năng của từng
phương pháp trong việc mô tả giải phẫu các mạch.
3.2.4.2 Phương pháp đo đường kính và tính độ hẹp
- Phân tích mối liên quan giữa đường kính và khả năng hiện ảnh của
các đoạn và của các nhánh trên hai phương tiện, từ đó xác định được giá trị
của các phương pháp trong việc hiện ảnh các nhánh.
- Mỗi nhánh mạch được tiến hành dựng lại và phân tích ít nhất trên hai
mặt cắt, là mặt cắt dọc và mặt cắt vuông góc qua mỗi đoạn mạch, ở thời kỳ
tâm trương của quá trình co bóp tim. Tiến hành đo đường kính lòng mạch (là
phần có chứa thuốc cản quang trong lòng mạch) với sự hỗ trợ của máy tính
(Visual estimates and computer – assisted measurements)
- Trên các nhánh có hẹp lòng mạch chúng ta tiến hành đánh giá mức độ
hẹp bằng công thức
Độ hẹp = 1- đường kính lòng mạch chỗ hẹp x 100/đường kính lòng
mạch bình thường
- Qui ước: ở cả hai phương pháp, nếu hẹp >= 50% đường kính lòng
mạch, là mức hẹp có ý nghĩa về mặt huyết động.
3.2.4.4 Phân loại tổn thương động mạch vành
Tiến hành phân tích các tổn thương động mạch vành theo hệ thống
phân loại của Hội Can Thiệp Tim Mạch Hoa Kỳ năm 2003 (SCAI: Society
for Cardiovascular Angiography and intervention)[56]. Hệ thống phân chia
25