nghiên cứu mối liên quan giữa rối loạn lipid máu, tăng huyết áp ở bệnh nhân tai biến mạch máu não

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch máu não (TBMMN) là trình trạng một phần não bị hư hại
đột ngột do mất máu nuôi, do tắc hoặc vở mạch máu não. Ngày nay, TBMMN
là vấn đề thời sự cấp thiết do ngày càng gia tăng, tỷ lệ tử vong cao, để lại
nhiều di chứng, là gánh nặng cho gia đình và xã hội, việc điều trị còn nhiều
hạn chế ngay cả ở các nước phát triển.
Theo thống kê của Tổ Chức Y Tế Thế giối, Tại Mỹ, TBMMN là nguyên
nhân tử vong đứng hàng thứ 3 chỉ sau bệnh tim mạch và ung thư. Tại Việt Nam,
theo một số thống kê từng thời kỳ 3-5 năm ở các tỉnh thành cho thấy BN nội trú
TBMMN tăng từ 1,7 đến 2,5 lần. Tại khoa Thần Kinh bệnh viện Bạch Mai
(2007), sè BN TBMMN chiếm 27,3% tổng số BN của khoa.
Dự đoán đến năm 2020, tai biến mạch máu não có thể là bệnh gây tử
vong hàng đầu trên thế giới.
Tăng huyết áp (THA) có xu hướng tăng cao và nhanh; các số liệu thống
kê điều tra tăng huyết áp ở Việt Nam cho thấy: năm 1982 là 1,9% dân số và
năm 1992 tăng lên 11,79% dân số và năm 2002 ở miền Bắc là 16,3% [35].
Điều này, kéo theo tỷ lệ mới mắc TBMMN cũng có xu hướng gia tăng. Khi tỷ
lệ THA càng cao sẽ càng làm gia tăng tỷ lệ TBMMN.
Trong khuyến cáo của ủy ban chuyên trách về TBMMN thuộc hội tim
mạch Hoa Kỳ. Người ta làm giảm đáng kể nguy cơ TBMMN ở người THA
bằng điều trị THA. Ở bệnh nhân THA, giảm HA tâm trương trung bình
6mmHg sẽ làm giảm 42% nguy cơ TBMMN. Trong nghiên cứu về điều trị
THA tâm thu đơn độc >160mmHg kết quả so với nhúm khụng điều trị giảm
1
36% nguy cơ TBMMN.
Rối loạn lipid ( RLLP) mỏu đó được đề cặp từ lâu và gần đây được xem
như là một yếu tố nguy cơ quan trọng có thể thay đổi dược TBMMN .
Hachinski và cs (1996) đã tiến hành nghiên cứu ở nhúm bờnh và nhóm
chứng bằng định lượng nồng độ cholesterl, triglycerid, HDL và LDL trên
bệnh nhân TBMMN. Kết quả cho thấy nồng độ cholesterol, triglycerid, LDL
ở nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng và HDL ở nhóm bệnh thấp hơn nhóm

chứng có ý nghĩa thống kê.
Theo Acheson J, Hutchinson EC (2000) nghiên cứu cho thấy khi điều trị
làm giảm Cholesterol đã làm giảm được 25% tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch
và nhồi máu cơ tim, giảm 29% nguy cơ TBMMN.
Phát hiện và kiểm soát tăng huyết áp và rối loạn lipid máu đang là một
trong những mục tiêu của kế hoạch dự phòng bệnh tim mạch và TBMMN.
Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu có tính chất hệ thống đi sâu vào phân
tích tăng huyết áp và rối loạn lipid máu trên BN TBMMN và nhất là trong giai
đoạn hiện nay rối loạn lipid máu là vấn đề thời sự đang được quan tâm trong
lĩnh vực tim mạch và hồi sức cấp cứu. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài này với các mục tiêu:
1. Tỉ lệ rối loạn lipid máu, tăng huyết áp ở bệnh nhân tai biến mạch
máu não.
2. Nghiên cứu mối liên quan giữa rối loạn lipid máu, tăng huyết áp ở
bệnh nhân tai biến mạch máu não.
2
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về Lipid và lipoprotein máu
1.1.1. Chuyển hoá của lipid và lipoprotein máu
Các lipid tuần hoàn trong máu bao gồm cholesterol (toàn phần và este),
triglycerid, phospholipid và cac acid béo tự do.
Vì không tan trong nước, để tuần hoàn được trong huyết tương, các
lipid phải được kết hợp với các protein (gọi apolipoprotein, viết tắt - apo)
dưới dạng phức tạp phân tử lớn gọi là lipoprotein.
Lipoprotein là các phân tử hình cầu chứa các lipid không có cực như
triglycerid, cholesterol este ở trong lõi kỵ nước của phân tử; còn ở lớp bề mặt
thì chứa các lipid có cực như phospholipid và cholesterol tự do cùng với các
apolipoprotein cũng có ở lớp bề mặt này.
Mỗi một loại lipoprotein chứa một hoặc nhiều apolipoprotein. Các apo

này tạo sự ổn định cấu trúc cho lipoprotein, tạo cầu nối với các thụ thể của tế
bào, các thụ thể này quyết định chuyển hoá của một phần tử lipoprotein hoặc
chúng hoạt động như các đồng yếu tố của các enzym trong quá trình chuyển
hoá lipoprotein.
Bảng 1.1 sau đây liệt kê 6 loại lipoprotein khác nhau về tỷ trọng thành
phần lipid và lượng apo: lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL), lipoprotein tỷ
trọng trung gian (IDL), lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL), lipoprotein tỷ trọng
cao (HDL), lipoprotein (a) [Lp (a)], chylomicron.
Phân loại này được sử dụng rộng rãi và là phân loại dựa vào tỷ trọng
của các lipoprotein trờn siờu ly tâm. Hệ thống phân loại thứ 2 dựa trên lượng
3
apo. Trong các HDL, cú cỏc lipoprotein chỉ chứa apo AI và cú cỏc lipoprotein
khỏc cú cả apo AI và apo AII. Chớnh cỏc phân tử lipoprotein chỉ chứa apo AI
có tác dụng bảo vệ chống vữa xơ. Hệ thống p hân loại ban đầu dựa vào sự di
động của lipoprotein trên điện đi ngày nay chỉ còn mang tính lịch sử, không
còn được sử dụng rộng rãi nữa.
Bảng 1.1. Đặc điểm của các lipoprotein chủ yếu
Loại
lipoprotein
Tỷ trọng
g/ml
Đường
kính mm
Loại lipid
chủ yếu
Apo chủ yếu Di động
khi điện
di
Chylomicron << 1,006 500-80 TG trong
thức ăn

Apo B - 48
Apo AI
Apo AII
Apo 4
Apo C V/C III
Apo E
Đứng tại
chỗ
VLDL < 1,006 80 - 30 TG nội
sinh
Apo B - 100
Apo E
ApoC II/CIII
Tiền
bêta
IDL 1,006 -
1,019
35 - 25 Cholester
ol este -
TG
Apo B - 100
Apo E
ApoC II/C III
Tiền
bêta
chậm
LDL 1,019 -
1,063
25 - 18 Cholester
ol este

Apo B - 100 Bêta
HDL 1,063 -
1,210
5 - 12 Cholester
ol este
phospholi
pid
Apo AI
Apo AII
Apo C II/C III
Alpha
Lp (a) 1,055 -
1,085
30 Cholester
ol este
Apo B - 100
Apo (a)
Tiền
bêta
chậm
4
1.1.1.1. Chuyển hoá lipid ngoại sinh .
Sau khi ăn chất béo (mỡ), triglycerid và cholesterol được hấp thu vào tế
bào ruột dưới dạng acid béo và cholesterol tự do (xem hình 1.2).
Hình 1.2. Chuyển hoá ngoại sinh của các lipoprotein mang apo B - 100.
(Theo Wiztum và Steinberg, 1996)
TG, triglycerdi, CE, cholesterol este
A-I, AIV, C-II, C-III, B-48, các apolipoprotein
LPL, lipoprotein - pipase
LDLR, thụ thể LDL

5
LRP, protein liên quan tới thụ thể LDL
Trong các tế bào niêm mạc ruột, acid béo được tái este hoá và cùng với
cholesterol chúng được sát nhập vào nhân của phân tử chylomicron mới sinh.
Lớp bề mặt của phân tử này gồm có phospholipid và apo A-I, A-II, A-IV. Apo
B-48 là một protein bắt buộc phải có mặt và được sinh ra bởi cùng một gen
mó hoỏ apo B-100 ở gan. Apo B-48 được sao chép từ gen apo B-100, nhưng
ARN thông tin được tạo ra bởi sự thay đổi uracil bằng cytosin, chỉ có 48%
vùng gen mó hoỏ được giải mã. Apo B-48 không có khả năng gắn với thụ thể
LDL, và chức năng của nó là cấu trúc. Chylomicron đi vào huyết tương theo
ống ngực, bị thoỏi hoỏ bởi L.P.L.
Chylomicron bị mất một phần triglycerid được gọi là remnant, vẫn là
một phân tử lớn và chứa nhiều apo E. Remnant cúe thời gian bán huỷ rất
ngắn (vài phút) bị gan gắn bắt rất nhanh bởi thụ thể LDL, LRP,
glycosaminoglycan ở bề mặt tế bào, các chất này gắn vào apo E của remnant.
Các remnant không biến đổi thành LDL,.
1.1.1.2. Chuyển hoá lipid nội sinh
Các lipoprotein mang apo B-100 phát sinh trong quá trình tổng hợp
VLDL tại gan. Trong tế bào gan, apo B-100 được gắn vào triglycerid,
cholesterol vừa được tỏng hợp theo con đường nội sinh và vào phospholipid
và rồi được bài tiết như một VLDL mới sinh.
6
Hình 1.1. Chuyển hoá nội sinh của các lipoprotein mang apo B-100 (theo
Wiztum và Steinberg, 1996)
TG, triglycerid; CE, cholesterol este
CII, C III, E, B-100: apolipoprotein
LDL, lipoprotein tỷ trọng thấp
LDLR, thụ thể LDL, LRP, protein có liên quan tới thụ thể LDL.
VLDL, lipoprotein tỷ trọng rất thấp
IDL, lipoprotein tỷ trọng trung gian

7
Khi VLDL tuần hoàn trong máu, triglycerid trong VLDL bị thuỷ phân
bởi enzym lipoprotein - lipase (LPL), enzym này gắn trên tế bào biểu mụ cỏc
mao mạch, của tổ chức mỡ và cơ. LPL được hoạt hoá bởi apo C-II có gắn trên
bề mặt VLDL, các acid béo được giải phóng có thể đi vào các tế bào mỡ nơi
chúng được tái este - hoá và được dự trữ lại dưới dạng triglycerid hoặc các
acid béo có thể đi vào các cơ, nơi chúng bị oxy hoá để tạo năng lượng.
Phần phân tử VLDL còn lại ngày nay được gọi là phân tử IDL thì hoặc
là quay trở lại gan, ở đó chúng được gắn bắt bởi các thụ thể LDL hoặc bởi
protein có liên quan với thụ thể LDL (LRP) hoặc các IDL này được chuyển
hoá thành LDL.
Thụ thể LDL gắn với các lipoprotein chứa apo B-100 và apo E; LRP
chỉ gắn các lipoprotein chứa apo E. Ở người, một nửa số phân tử IDL được
gắn bắt trực tiếp bởi gan và nửa còn lại được biến đổi thành LDL. Trong tình
trạng bình thường, thời gian bán huỷ của IDL rất ngắn (vài phút đến vài giờ)
và nồng độ IDL rất thấp. Ngược lại thời gian bán huỷ của LDL thì dài hơn
nhiều (khoảng 2 ngày); do đó, bình thường LDL chiếm 2/3 lượng cholesterol
huyết tương.
Khi gan hoặc các tổ chức ngoài gan cần nhiều cholesterol hơn, chúng
tăng số lượng thụ thể LDL trên bề mặt tế bào và gắn bắt nhiều hơn LDL có
trong huyết tương bằng các thụ thể này. Ngược lại, khi nhu cầu cholesterol
giảm, việc tổng hợp thụ thể LDL giảm đi, ở người gần 75% các phân tử LDL
được gắn bắt từ huyết tương nhờ các thụ thể LDL và gần 2/3 lượng này được
gắn bắt bởi gan.
Điều hoà bằng con đường thụ thể LDL của gan là cơ chế nổi trội trong
việc kiểm soát lượng LDL huyết tương ở người. Cơ sở của các biện pháp mới
nhất làm hạ LDL dựa trên khả năng làm thay đổi số lượng thụ thể LDL của
8
gan bằng chế độ ăn và bằng thuốc. Chính vì thế mà các bệnh nhân (BN) bị
tăng cholesterol máu gia đình đồng hợp tử, tức là những người không có các

thụ thể LDL, không đáp ứng với chế độ ăn và thuốc.
1.1.1.3. Lipoprotein tỷ trọng cao
- Khi nhân của các phân tử lipoprotein giàu triglycerid (ví dụ như
VLDL, chylomicron) bị thuỷ phân bởi lipoprotein - lipase (LPL) phần vỏ còn
lại như cholesterol không este (tự do), phospholipid và các apolipoprotein
khác được chuyển tới HDL. HDL mới sinh được tạo ra ở gan và ruột, nó gồm
có các đĩa phospholipid chứa apo A-I, A-II (xem hình 1.3).
Các HDL mới sinh này tiếp nhận cholesterol tự do (không este) từ các
tế bào (C trong hình 1.3) và từ các lipoprotein giàu trilycerid. Enzym
lecithincholesterol acyltransferase (LCAT) este - hoá cholesterol, cholesterol
tự do trở thành phân tử không có cực và đi vào trong nhân của HDL làm cho
bề mặt của phân tử HDL lại sẵn sàng tiếp nhận thêm cholesterol tự do. Sau
đó, cholesterol este được vận chuyển trở về gan ("Vận chuyển ngược
cholesterol") hoặc trực tiếp đi thẳng về gan trong các HDL hoặc được chuyển
tới các lipoprotein khác (như VLDL hoặc IDL) nhờ protein vận chuyển
cholesterol este (CETP). Việc gắn bắt cholesterol tự do từ các tế bào ở thành
động mạch là một cơ chế quan trọng chống vữa xơ của HDL.
9
Hình 1.3. Chuyển hoá của HDL
(Theo Wiztum, Steinberg, 1996)
C: cholesterol "tự do" không este
CE: cholesterol este
TG: triglycerid; PL: phospholipid
LDLR: thụ thể của LDL
LRP: protein vận chuyển cholesterol
LCAT: enzym lecithin - cholesterol - acyl - transferase
LPL: enzym lipoprotein - lipase
A-I, A-II, C-II, C-III, B-100, E: các apoliprotien
10
1.1.2. Nguyên nhân của rối loạn lipid máu

1.1.2.1. Rối loạn lipid mỏu tiờn phỏt
Bảng 1-2: Rối loạn lipid mỏu tiờn phỏt
Bệnh lý Phương
thức di
truyền
Rối loạn
lipoprotein
Sinh bệnh
học (gợi ý)
Rooisloanj
sinh hóa
Biểu hiện
lâm sàng
Tăng
cholesterol
Tăng
cholesterol gia
đình
Trội, NST
thường
↑↑ LDL
Thiếu thụ
thể LDL
Thanh lọc
IDL và LDL
khỏi huyết
tương
U vàng gân,
vữa xơ sớm
Thiếu apo B gia

đình
Trội, NST
thường
↑↑ LDL Đột biến
apo B
Như trên Như trên
Tăng
cholesterol đa
gen
↑ LDL Không rõ Không rõ Vữa xơ sớm
Tăng triglycerid
Thiếu
lipoprotein
lipase gia đình
Lặn, NST
thường
↑
chylomicron
Thiếu
LPLipase
Phân hủy
TG
U vàng nhú,
viêm tụy
Tăng triglycerid
gia đình
Trội, NST
thường
↑ VLDL
(hiếm ↑

chylomicron
)
Không rõ Tiết VLDL
giàu TG
U vàng nhú,
(viêm tụy)?
vữa xơ sớm
Tăng lipid hỗn
hợp
Tăng lipid hỗn
hợp gia đình
Trội, NST
thường
↑ VLDL
và/hoặc ↑
LDL, ↓
HDL
Không rõ Tiết VLDL Vữa xơ sớm
Loạn beta-
lipidprotein gia
đình *
Lặn, NST
thường
↑ IDL, ↑
chylo, ↓
LDL, ↓
HDL
ApoE2
Isoforms và
1 bệnh gây

↑ VLDL
Phân hủy
Lipoprotein
giàu TG do
thiếu
apoEisofor
m
U vàng củ,
u vàng gan
tay gan
chân, vữa
xơ sớm (chỉ
khi có tăng
lipid máu)
Chú thích: TG: triglycerid
CT: chol: cholesterol
11
VLDL: lipoprotein tỷ trọng rất thấp
HDL: lipoprotein tỷ trọng cao
LDL: lipoprotein tỷ trọng thấp
Lp X: lipoprotein giàu cholesterol bất thường
* Còn được gọi là tăng lipoprotein máu type III
(+) Cần phải là đồng hợp tử apo E2 isoform và thờm cỏc yếu tố khác gây tăng
lipid mỏu; cỏc đột biến apo E hiếm gặp khác là di truyền trội NST thường
1.1.2.2. Rối loạn lipid máu thứ phát:
Bảng 1.3. Rối loạn lipid máu thứ phát
Bệnh lý RL lipid RL lipoprotein
Đái tháo đường ↑ TG ↑ VLDL, ↓ HDL
(chylomicron)
Hội chứng thận hư ↑ CT (↑ TG) ↑ LDL, (↑ VLDL)

Tăng urê máu ↑ TG ↑ VLDL, ↓ HDL
Suy tuyến giáp ↑ CT (↑ TG) ↑ LDL, (↑ VLDL)
Bệnh gan tắc nghẽn ↑ CT ↑ Lp X
Nghiện rượu ↑ TG ↑ VLDL, (↑
chylomicron)
Dùng thuốc tránh thai uống ↑ TG ↑ VLDL, ↓ HDL
Các thuốc ức chế bêta giao cảm ↑ TG ↑ VLDL, ↓ HDL
Isotretinion (13-cis-retinoic acid) ↑ TG ↑ VLDL (↑
chylomicron), ↓ HDL
Chú thích: như bảng 1.2
12
1.1.3. Phân loại rối loạn lipid máu
-Đã có nhiều cách phân loại về RLLP mỏu. Cú phân loại chú ý vào sự
mô tả tình trạng RLLP mỏu, cú phân loại hướng vào việc xử trí trong thực
hành lâm sàng. Phân loại có tính chất mô tả tình trạng RLLP máu là phân loại
của Fredrickson. Phân loại này thiếu thành phần quang trọng của RLLP máu
là LDL-C và tương đối khó áp dụng trong thực hành lâm sàng. Phân loại của
De Gennes, của hiệp hội tim mạch Châu Âu (EAS) đơn giản hơn và dễ áp
dụng trên lâm sàng hơn: tăng cholesterol đơn thuần, tăng triglycerid đơn
thuần, tăng cả cholesterol và triglycerid.
- Hiện nay, trong thực hành lâm sàng cũng như trong khuyến cáo của
các nước khác, RLLP được xem xét từng thành phần và tập trung vào LDL-C,
TG, HDL-C.
1.1.3.1. Phân loại của Fredrickson
Năm 1965, Fredrickson căn cứ vào kỹ thuật điện di và siêu ly tâm phân
rối loạn lipid máu thành 5 typ: I, II, III, IV, V. Cách phân loại này nhanh
chóng được chấp nhận nhưng sau đó người ta đề nghị tác typ II thành IIa có
tăng LDL đơn thuần và typ IIb có tăng cả LDL và VLDL, bảng phân loại này
trở thành bảng phân loại quốc tế.
Bảng 1.4. Phân loại rối loạn lipid máu theo Fredrickson có bổ sung

Typ I IIa IIb III IV V
Cholesterol ↑ ↑↑ ↑↑ ↑
⊥
/↑ ↑
Triglycerid ↑↑↑
⊥
↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑↑
Lipoprotein ↑ chylo ↑↑ LDL ↑ LDL
↑ VLDL
↑ IDL ↑ VLDL ↑ VLDL
+ ↑ chylo
13
1.1.3.2. Phân loại của De Gennes
Bảng phân loại của De Gennes chỉ căn cứ vào CT và TG; có 3 tp rối loạn
lipid máu:
- Tăng cholesterol máu đơn thuần
- Tăng triglycerid máu đơn thuần
- Tăng lipid máu hỗn hợp (cả cholesterol máu và triglycerid máu)
Bảng phân loại này tiện sử dụng trên thực tế lâm sàng.
1.1.3.3. Phân loại EAS 1987
Năm 1987, Hiệp hội Vữa xơ động mạch châu Âu đó phõn rối loạn lipid
máu thành 5 typ:
- Bình thường: CT < 5,2 mmol/l; TG < 2,2 mmol/l
- Typ A: 5,2 ≤ CT ≤ 6,5 mmol/l; TG < 2,2 mmol/l
- Typ B: 6,5 < CT ≤ 7,8 mmol/l; TG < 2,2 mmol/l
- Typ C: CT < 5,2 mmol/l; 2,2 ≤ TG ≤ 5,5 mmol/l
- Typ D: 5,2 ≤ CT ≤ 7,8 mmol/l; 2,2 ≤ TG ≤ 5,5 mmol/l
- Typ E: CT > 7,8 mmol/l; TG > 5,5 mmol/l
1.1.3.4.Đỏnh giỏ mức độ RLLP ( NCEP-ATP III):
-Tất cả những người ≥ 20 tuổi cần được xét nghiệm về lipid máu (CT, TG,

HDL-C, LDL-C ) mỗi 5 năm. Kết quả xét nghiệm sẽ được đánh giá theo
bảng sau:
- Cholesterol máu:
. Bình thường: < 5,2mmol/l
. Tăng giới hạn: 5,2-6,2mmol/l
. Tăng nhiều: > 6,2mmol/l
- Triglycerid máu:
. Bình thường: < 2,26mmol/l
. Tăng giới hạn: 2,26-4,5mmol/l
14
. Tăng nhiều: 4,5-11,3mmol/l
. Tăng rất nhiều: > 11,3mmol/l
- HDL-C:
.Bình thường: > 0,9mmol/l
.Giảm: < 0,9mmol/L
-LDL-C:
. Bình thường: < 3,4mmol/l
. Tăng giới hạn: 3,4-4,1mmol/l
. Tăng nhiều: > 4,1mmol/l
1.1.3.5. Xác định các kiểu rối loạn lipid máu:
-Sau khi nhận thấy có cholesterol và / hoặc triglycerid gia tăng vấn đề
tiếp theo là tìm xem có bất thường nào về lipoprotein và nguyên nhân của rối
loạn chuyển hóa lipid. Có 3 trường hợp chính:
1.1.3.5.1. Tăng cholesterol đơn thuần, triglycerid bình thường.
- Khi cholesterol tăng hơn 6,72mmol/L phải xác định nồng độ HDL để
xem có phải thành phần cholesterol của HDL đóng góp vào mức cholesterol
toàn phần này hay không.
- Tăng HDL trong máu có thể làm tăng cholesterol nhưng không tăng
tần xuất bệnh mạch vành. Ngoài ra HDL cholesterol hầu như không bao giờ
vượt quá 3,12mmol/L, do đó nếu cholesterol lớn hơn 6,72mmol/L và bệnh

nhân không có vàng da tắc mật thì thường là do tăng LDL.
- Nếu bệnh nhân có xơ vữa động mạch nồng độ LDL 2,6mmol/L phải
được xem là có ý nghĩa bệnh lý.
- Khi có ứ mật, HDL gia tăng, trong trường hợp này phosphataza
alkalin cũng tăng. Trường hợp thiếu men CETP hoặc lipaza gan cũng làm
tăng HDL.
1.1.3.5.2. Tăng triglycerid huyết thanh, cholesterol có thể hơi tăng.
15
- Rối loạn tiờn phỏt là tăng các lipoprotein giàu triglycerid như VLDL
(tăng prebetalipoprotein) hoặc chylomicron hoặc tăng cả hai. Hai tiểu phân
này đều chứa cholesterol tự do ở lớp vỏ bọc và một ít cholesteryl ester ở lừi
nờn cholesterol toàn phần có thể tăng một chút, chiếm khoảng 8-25% nồng độ
của triglycerid. Khi triglycerid máu tăng, nồng độ HDL thường giảm có thể
ảnh hưởng đến nồng độ cholesterol toàn phần, nhất là khi có tăng
chylomicron.
- Khi nồng độ triglycerid tăng hơn 11,3mmol/L, luôn luôn có sự hiện
diện của chylomicron vì chylomicron và VLDL đều được thanh lọc khỏi
huyết tương theo cùng một quy trình.
1.1.3.5.3. Tăng triglycerid và cholesterol trong huyết thanh.
- Có thể do bệnh lý làm tăng đồng thời VLDL (prebeta lipoprotein) có
chứa nhiều triglycerid và LDL (beta lipoprotein) có chứa nhiều cholesterol.
Tình trạng này được gọi là tăng lipid máu kết hợp, đây là 1 trong 3 kiểu rối
loạn của bệnh tăng lipid máu kết hợp có tính gia đình. Trường hợp thứ hai là
tăng VLDL tàn dư và chylomicron tàn dư. Các tiểu phân này có triglycerid đã
bị thủy phân bởi men lipoprotein lipaza và nhận thêm cholesteryl ester nhờ
LCAT do đó trong huyết thanh nồng độ cholesterol và triglycerid gần bằng
nhau. Bệnh rối loạn bờta lipoprotein có tính gia đình thường có thay đổi kiểu
này. Để phân biệt 2 loại bệnh trên cần làm thêm một số xét nghiệm. Khi điện
di protein trên thạch, trong bệnh tăng lipid máu kết hợp phần prebờta (VLDL)
và bờta (LDL) đều tăng nhưng vẫn tách rời nhau. Làm siêu ly tâm sẽ thấy

tăng VLDL và LDL. Trong bệnh rối loạn bờta lipoprotein do tăng các tiểu
phân giàu triglycerid tàn dư sẽ có một mảng bờta lớn không tách biệt rõ phần
prebờta và bờta. Bệnh này được xác định bằng sự thiếu các thể đồng phân E3,
E4 của Apo E.
16
1.1.4. Những vấn đề cần lưu ý khi đánh giá kết quả xét nghiệm:
- Trước khi cho bệnh nhân thực hiện về xét nghiệm lipid máu, cần phải
chú ý đến những loại thuốc có thể ảnh hưởng đến lipid máu, nhất là các thuốc
hạ áp
- Kết quả xét nghiệm có thể thay đổi từ phũng xột nghiờm này đến
phòng xét nghiệm khác và cũng có sự thay đổi về kết quả xét nghiệm lipid
máu trong từng cá thể.
- Tình trạng sinh lý và bệnh lý có ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm
lipid, lipoprotein máu. Phẫu thuật lớn làm giảm CT, TG (50%) và sẽ trở về
mức ban đầu sau 1 thỏng. Cholộterol sẽ giảm đi trong giai đoạn nhồi máu cơ
tim cấp. Tình trạng viêm nhiễm sẽ làm giảm cholộterol toàn phần và LDL-C
nhưng tăng triglycerid. Hút thuốc lá sẽ làm giảm HDL-C.
1.1.5. Rối loạn lipid mỏu và bệnh TBMMN
1.1.5.1. Rối loạn lipid máu và xơ vữa động mạch.
Chylomicron khụng gõy vữa xơ vì phân tử lớn không thể xuyên vào
khoang dưới nội mô động mạch. VLDL cũng vậy nhưng nó làm tăng IDL mà
IDL lại có thể xuyên vào lớp dưới nội mô động mạch. Nhiều nhà nghiên cứu
cho rằng IDL là tiền tố gây vữa xơ. Các bệnh nhân đồng hợp tử apo E2/E2 và
tăng IDL bị vữa xơ rõ. Tăng nhẹ IDL cũng thấy trong tăng CT máu gia đình.
Sự tương quan giữa tăng TG máu với bệnh mạch máu vẫn còn chưa rõ
ràng. Hầu hết các phân tích đơn biến một quần thể đều cho thấy TG có tương
quan với nguy cơ mắc bệnh mạch vành. Tuy nhiên mối liên quan này có thể
được giải thích bởi sự phối hợp thường gặp giữa tăng TG máu với HDL-C
thấp, béo phì, đái tháo đường và các hình thái sinh vữa xơ cảu LDL (ví dụ
LDL nhỏ, đặc).

LDL dễ dàng xuyên vào thành động mạch và là tác nhân gây vữa xơ.
Bệnh nhân bị tăng CT máu gia đình, những người bị tăng CT nhiều, có tỷ lệ
17
cao mắc bệnh mạch vành sớm. Một loại LDL nhỏ, đặc có tính sinh vữa xơ đặc
biệt cao thường đi kèm với tăng TG và hạ thấp HDL-C. Mặc dù cơ chế gây
vữa xơ của LDL-C còn chưa được rõ ràng đầy đủ nhưng sự oxy hóa LDL-C
trong thành động mạch là rất quan trọng, nếu như không nói đó là sự kiện bắt
buộc trong bệnh sinh vữa xơ.
Bình thường các LDL-C được lấy ra khỏi huyết tương nhờ các thụ thể
LDL, các bệnh nhân bị mắc bệnh tăng CT máu gia đình thể đồng hợp tử (hoàn
toàn không có loại thụ thể này) có nhiều tế bào bọt gây vữa xơ động mạch.
Các tế bào bọt này được hình thành từ các monocyt và từ các tế bào cơ trơn
nhờ các thụ thể dọn dẹp (scavenger receptor hoặc receptor ộboueur). Thụ thể
này chỉ nhận biết các LDL-C đã bị biến đổi chủ yếu là bị oxy-hóa trong cơ thể
người. Như vậy, các LDL-C từ máu tới có thể bị oxy hóa tại lớp nội mô
và/hoặc tại lớp nội mạc, là nơi mà các LDL-C sẽ tiếp xúc với các monocyt
cũng tới từ máu. Một sự tăng quá mức các LDL-C sẽ thu hút và tập hợp tại
lớp nội mạc rất nhiều các monocyt. Các monocyt này sẽ chuyển thành đại
thực bào và bị biến đổi thành tế bào bọt. Các LDL-C đã bị biến đổi này không
những gây nhiễm độc tế bào nội mô mà cũn gõy giải phóng các yếu tố tăng
trưởng từ các monocyt và từ các tế bào cơ trơn. Tổn thương nội mô làm cho
các LDL-C khác có thể thấm xuyên vào lớp nộ mạc và làm cho các tiểu cầu
dính vào vùng nội mô bị tổn thương.
Lp (a) là loại gây vữa xơ. Lp (a) là một phân tử LDL, apo (a) là một
protein giống plasminogen được nối bởi cầu disulfid. Apo (a) thiếu vị trí xúc
tác của plasminogen nhưng có thể ức chế cạnh tranh sự gắn của plasminogen
vào thụ thể vì vậy làm giảm hình thành plasmin và giảm tiêu sợi huyết. Lp (a)
gắn mạnh vào chất nền ngoại tế bào, làm lắng đọng LDL ở đó.
HDL-C là chất chống vữa xơ.
18

Khi vữa xơ mà không tăng lipoprotein hoặc hạ HDL nên kiểm tra Lp (a).
Nhiều nghiên cứu dịch tễ học về vữa xơ động mạch được tiến hành vào
nữa cuối thế kỷ này đã cho thấy các yếu tố nguy cơ gây bệnh là CT máu cao,
THA, hút nhiều thuốc lá, tiểu đường, …
Năm 1852, Rokitansky đã cho rằng nguyên nhân là do rối loạn từ máu
(dyscrasie sanguine) làm cho lắng đọng các chất fibrin vào thành của động
mạch. Năm 1856, Virchow cho rằng nguyên nhân chính là ở thành mạch, lớp
tế bào nội mạc bị rối loạn dinh dưỡng làm phù nề, thoái hóa protein và mỡ, từ
đó hình thành đám vữa, sau đó tổ chức xơ phát triển. Nhiều giả thuyết khác
cũng được nêu lên như thuyết về rối loạn đụng mỏu, thuyết về rối loạn men
elastase chịu trách nhiệm về tính đàn hồi của thành mạch, thuyết biến dị đơn
clụn của Benditt cho tổn thương vữa xơ là do sự nhân lên của một tế bào cơ
trơn duy nhất đã đột biến và tiến triển theo kiểu một u lành …
Từ vài thập kỷ nay, thuyết đáp ứng với chấn thương của Ross và Glomset
(1973) được nhiều người chấp nhận và bổ sung; người ta cho rằng, trước hết
phải có tổn thương các tế bào lớp nội mạc thành động mạch làm hư hỏng các
tế bào đó hoặc làm cho các tế bào đó mất chức năng bảo vệ thành mạch, tổn
thương có thể do ảnh hưởng của dòng máu có áp lực cao và liên tục tác động
đến như trong bệnh tăng huyết áp, có thể do ảnh hưởng của thuốc lá, một số
thuốc và hóa chất, thức ăn, rối loạn lipid máu, nhiễm khuẩn và virus, các yếu
tố miễn dịch …; khi bị tổn thương, các tế bào nội mạc tại chỗ mất khả năng
tiết ra prostacyclin, tiểu cầu lập tức tách ra khỏi dòng máu để tập trung vào
chỗ đó và kết dính lại, phóng thích ra nhiều chất trong đó có yếu tố tăng
trưởng, yếu tố này kích thích sự di chuyển các tế bào cơ trơn ở lớp trung mạc
ra lớp nội mạc và phát triển mạnh tại đó; các bạch cầu đơn nhân từ dòng máu
cũng đến ngay chỗ tổn thương và được chuyển thành đại thực bào, các tế bào
19
này cựng cỏc tế bào nội mạc thành mạch cũng tiết ra yếu tố tăng trưởng tương
tự. Các tế bào cơ trơn và các đại thực bào tiếp xúc với LDL (low density
lipoprotein) là loại lipoprotein mang nhiều cholesterol; vì không có khả năng

tự điều chỉnh mức hấp thu như các tế bào bình thường khỏc nờn cỏc tế bào đú
đó thu nhận tất cả các LDL và trở thành “tế bào bọt” tích đầy mỡ, đến khi qua
tải thì tế bào bị vỡ, đổ cholesterol ra ngoài làm cho lớp dưới nội mạc dày lên,
cản trở dinh dưỡng của các tổ chức và dễ gây hoại tử tế bào; phản ứng của cơ
thể làm tổ chức liên kết phát triển, khu trú đám vữa lại và tạo nên các vạch
lipid hay các mảng vữa xơ đặc trưng của bệnh. Những nghiên cứu sau này
cho thấy LDL có trong các tế bào bọt lại là loại LDL đã bị “biến đổi” do đã
xảy ra quá trình oxy-húa, acetyl-húa … trong máu lưu hành và chỉ các tế bào
cơ trơn và đại thực bào mới có những thụ thể đặc hiệu cho các LDL “biến
đổi” đú. Cỏc LDL này dễ chui vào lớp dưới nội mạc, tại đây sẽ bị bạch cầu
đơn nhân – đại thực bào, tế bào nội mạc oxy-húa và thu nhận để trở thành tế
bào bọt.
Những năm gần đây, người ta nói nhiều đến vai trò một số vi khuẩn,
virus đặt biệt là Chlamydia pneumoniae, cytomegalovirus … vỡ đó thấy sự có
mặt của chúng trong mảng vữa xơ qua phản ứng chuỗi trùng hợp CRP, các kỹ
thuật hóa miễn dịch, kính hiển vi điện tử … Tuy nhiên vai trờ của các vi khuẩn,
virus như thế nào trong bệnh VXĐĐM thỡ cũncần được nghiên cứu nhiều
1.1.5.2. Xơ vữa động mạch và TBMMN.
Vữa xơ động mạch là hiện tượng dày và cứng lên của thành các động
mạch có khẩu kính lớn và trung bình, là nguyên nhân gây nên thiếu máu cục
bộ cơ tim, các cơn đột quỵ do thiếu máu cục bộ não – nhồi máu não, bệnh
mạch máu ngoại biên, phình động mạch chủ bụng (phình này có thể vỡ hoặc
gây chết đột ngột do xuất huyết).
20
- Từ nhiều năm qua người ta đã chứng minh được rối loạn lipid máu là
nguy cơ cho bệnh tim do mạch vành. Sau đó một số tác giả chú ý đến sự kết
hợp bệnh tim do mạch vành trên bệnh TBMMN và mối liên hệ giữa rối loạn
lipid máu và nguy cơ TBMMN. Thực ra mối liên hệ giữa cholesterol và nguy
cơ tai biến mạch máu nóo đó được đề cập trong hai nghiên cứu từ đầu thập
niên 70. Nhưng mối liên quan này ít được chú ý và sau đó không thấy nghiên

cứu nào về đề tài này nữa. Từ năm 1981 đến 1982 hai nghiên cứu của A
Murai và JT Salonen. khiến người ta quan tâm đến mối liên quan giữa rối
loan lipid máu và tai biến mạch máu não. Trong hai nghiên cứu này các tác
giả đã theo dõi những bệnh nhân có mức lipid máu cao. Kết quả cho thấy mức
cholesterol toàn phần, LDL-C cao và HDL-C thấp có liên quan đến bệnh tai
biến mạch máu não.
Đến năm 1985, bằng Xquang động mạch vành Hertzer NR đã cho thấy
một tỷ lệ lớn bệnh mạch vành nghiêm trọng trên những bệnh nhân xơ vữa
động mạch cảnh. Mặc dù những bệnh nhân này không có triệu chứng bệnh
mạch vành trên lâm sàng.
Từ thập niên 90 cho đến nay, mối liên hệ giữa rối loạn lipid máu và
nguy cơ bệnh tim mạch vành và tai biến mạch máu não ngày càng được
khẳng định hơn. Phạm vi nghiên cứu cũng được mở rộng hơn. Những nghiên
cứu trên tử thi gần đây đã chứng minh sự kết hợp giữa xơ vữa động mạch
cảnh và động mạch vành. Sau đó những nghiên cứu trên lâm sàng và dịch tễ
học cho thấy một tỷ lệ tương đương về biến cố gây tử vong do bệnh mạch
vành trên những bệnh nhân bệnh mạch máu não và bệnh mạch vành. Năm
1992, Von Arbin M tiến hành nghiên cứu trên những bệnh nhân lớn tuổi có
rối loạn lipid máu. Ông đã công bố có cùng một tỷ lệ tương đương về bệnh
mạch máu não, bệnh mạch vành và bệnh mạch máu ngoại biên.
21
Các nghiên cứu không chỉ dừng lại ở khảo sát lâm sàng và dịch tễ học.
Những phương tiện kỹ thuật cao đã được đưa vào khảo sát. Năm 1994, bằng
phẫu thuật cắt bỏ lớp áo trong động mạch cảnh Hertzer NR đã tuyên bố phẫu
thuật này chỉ làm giảm biến chứng thần kinh cựng bờn chứ không làm giảm
được biến chứng mạch vành. Năm 1997, Bost ML dùng siêu âm để chẩn đoán
bệnh mạch cảnh, ông đã cho biết bệnh động mạch cảnh có liên quan đến mức
độ nguy cơ biến cố mạch vành và được xem như yếu tố tiên lượng cho nguy
cơ . Dày lớp áo giữa lớp áo trong trở thành chỉ số xơ vữa mạch và nú cũn tiên
lượng cho nguy cơ biến cố mạch vành và mạch máu não. Dày lớp áo giữa, áo

trong có liên quan mật thiết với bệnh động mạch vành được chứng minh qua
x quang động mạch. Xơ vữa động mạch được xem như một quá trình diễn
tiến toàn diện.
Từ những nghiên cứu của P Rubba (1993), Leon A (1998), Lenore N
(1999), JF Abbucher (2000) cho thấy có mối liên hệ chặt chẽ giữa rối loạn
lipid máu và nguy cơ tai biến mạch máu nóo. Cỏc mối liên hệ này bao gồm sự
gia tăng cholesterol toàn phần, LDL-Cholesterol, triglycerid và giảm HDL-
Cholesterol là nguy cơ cho bệnh tim mạch vành và mạch máu não.
Có bằng chứng cho rằng mức cholesterol có thể tiên đoán được nguy cơ
tử vong do bệnh tim mạch và tai biến mạch máu nóo. Cỏc mối quan hệ này
ngày càng nhiều, không có ngưỡng cholesterol, chỉ thấy nồng độ cholesterol
càng cao thì càng gia tăng nguy cơ. Mối liên hệ giữa cholesterol và tỷ lệ tử
vong được đề cập nhiều trong các nghiên cứu bởi vì người ta nhận thấy nồng
độ cholesterol rất thấp trong những trường hợp tử vong không phải do tim
mạch. Nhiều tác giả cho rằng chỗ lõm trong đường biểu diễn nồng độ
cholesterol phản ảnh bệnh mãn tính và tình trạng nghèo dinh dưỡng. Tuy
nhiên những nghiờn cưỳ khỏc không cho thấy bằng chứng rõ rệt về vấn đề
này. Đối với tai biến mạch máu não nhiều nghiên cứu đã xác nhận nguy cơ bị
22
nhồi máu não gia tăng với mức cholesterol cao trong khi đó nguy cơ tử vong
trong xuất huyết não gia tăng với mức cholesterol thấp.
Ngoài cholesterol toàn phần, LDL-C cũng là đề tài cho nhiều công trình
nghiên cứu lớn. Hiện nay người ta đã biết nhiều hơn về vai trò của LDL-C
trong cơ chế xơ vữa động mạch. Kết quả từ những công trình nghiên cứu cho
thấy sự gia tăng LDL-C là nguy cơ cho bệnh mạch vành và TBMMN.
Triglycerid: Mối liên hệ giữa nồng độ triglycerid và nhồi máu nóo đó
được đề cập trong một số nghiên cứu và thấy chỳng cú mối liên quan chặt
chẽ. Trên giải phẫu bệnh người ta thấy triglycerid có liên quan đến sự xơ vữa
các động mạch lớn của vòng willis. Trên phim chụp mạch máu não và diễn
tiến của dày lớn áo giữa và lớp áo trong động mạch cảnh. Các lipoprotein tỷ

lệ trung bình, sản phẩm tạo xơ vữa được chuyển hóa từ triglycerid có liên hệ
đến TBMMN do thiếu máu não. Mức triglycerid được coi là dấu hiệu đề
kháng insulin và tương quan thuận với dày lớp áo giữa và lớp áo trong của
động mạch cảnh.
HDL-C: Nồng độ lipoprotein tỷ trọng cao là dấu hiệu sinh hóa đơn độc
tốt nhất để tiên đoán bệnh mạch vành và cho biết nguy cơ TBMMN. Từ
những công trình nghiên cứu lớn cho thấy mức HDL-C thấp và/hoặc hạ thấp
các tỷ lệ HDL/TC, HDL/LDL làm gia tăng nguy cơ TBMMN. Mức HDL-C
thấp có liên quan đến độ xơ vữa động mạch cảnh và chúng cũng liên quan đến
diễn tiến của dày lớp áo giữa và lớp áo trong của động mạch cảnh. Ngoài ra
cũn cú những bằng chứng cho rằng những bệnh nhân có mức HDL-C thấp dễ
bị hẹp tái phát sớm sau phẫu thuật cắt bỏ lớp áo giữa và lớp áo trong của động
mạch do sự tăng sản lớp nội mạch.
23
1.1.6. Điều trị RLLP:
* Phát đồ điều trị theo ATP III:
- Bước 1: Đánh giá tình trạng CT máu ( định lượng cholesterol máu sau
ăn 12 giờ).
- Bước 2: Xác định có BMV và các yếu tố nguy cơ cao.
- Bước 3: Xác định các yếu tố nguy cơ chủ yếu (ngoại trừ LDL-C): hút
thuốc lá, tăng huyết áp, HDL-C thấp, tiền sử gia đình có BMV sớm.
- Bước 4: Nếu có từ 2 yếu tố nguy cơ trở lên, mà không có BMV hoặc yếu
tố nguy cơ tương đương BMV thì phải đánh giá nguy cơ BMV trong 10 năm.
- Bước 5: Mức LDL-C cần trị liệu thay đổi lối sống và trị liệu bằng
thuốc ở các loại nguy cơ khác nhau. Các mức LDL-C cần đạt được:
- Bước 6: Nguyên tắc tri liệu thay đổi lối sống:
- Bước 7: Cân nhắc việc dùng thuốc.
- Bước 8: Phát hiện hội chứng chuyển hóa và dung thuốc điều trị sau 3
tháng thay đổi lối sống.
- Bước 9: Điều trị tăng triglycerid máu

+ Đạt mục tiêu LDL-C , Cholesterol không phải HDL.
+ Tích cực kiểm soát cân nặng.
+ Tăng hoạt động thể lực.
1.2. Tăng huyết áp:
1.2.1 Định nghĩa :
- Huyết áp phụ thuộc vào cung lượng tim và sức cản ngoại vi và tuân
theo công thức:
Huyết áp = Cung lượng tim x Sức cản ngoại vi
24
Ở cơ thể bình thường, cú cỏc cơ chế làm cho cung lượng tim và sức
cản ngoại vi biến đổi ngược chiều để duy trì ổn định huyết áp. Nói chính xác,
huyết áp ở người bình thường chỉ tăng hay giảm trong giới hạn sinh lý, phù
hợp với trạng thái cơ thể và môi trường ở mỗi thời điểm. Hơn nữa, sự tăng
hay giảm của huyết áp chỉ là tạm thời.
Như vậy, tăng huyết áp là do tăng cung lượng tim hoặc tăng sức cản
ngoại vi, hoặc tăng cả hai yếu tố đó, vượt khả năng điều chỉnh của cơ thể.
- Cho đến nay, tổ chức Y tế thế giới và Hội THA quốc tế (World
Health Organization - International Society of Hypertension WHO - ISH) đã
thống nhất gọi là THA khi huyết áp tâm thu ≥ 140 và hoặc huyết áp tâm
trương ≥90mmHg. Con số có được là do dựa trên những nghiên cứu lớn về
dịch tễ cho thấy:
- Có sự gia tăng đặc biệt nguy cơ TBMMN ở người lớn có con số huyết
áp ≥ 140/90mmHg.
- Tỷ lệ TBMMN ở người có số huyết áp < 140/90mmHg giảm rõ rệt.
1.2.2 Phân loại THA:
1.2.2.1.Phân loại THA theo cơ chế bệnh sinh:
- THA nguyờn phỏt (hay chưa rõ nguyên nhân; vô căn) chiếm tỷ lệ 90
hay 95%, còn gọi là THA triệu chứng. Những nghiên cứu mới đây đã làm
sáng tỏ hơn một số cơ chế tham gia vào bệnh sinh của THA nguyờn phỏt. Tuy
nhiên vẫn chưa biết rõ yếu tố nào làm khởi phát bệnh và yếu tố nào duy trì

bệnh. Có lẽ tùy trường hợp. Hai yếu tố cơ bản quyết định HA là cung lượng
tim và sức cản ngoại vi nhưng mỗi yếu tố này lại có vô số tác nhân chi phối,
mà mỗi tác nhân có thể độc lập hay tương tác lẫn nhau gây THA. Yếu tố di
truyền đóng một vai trò nhất định với sự góp phần của tối thiểu ba tác nhân
25