Nghiên cứu tăng huyết áp ở bệnh nhân tai biến mạch máu não có rối loạn lipid máu và không rối loạn lipid máu

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch máu não (TBMMN) là trình trạng một phần não bị hư hại
đột ngột do mất máu nuôi, do tắc hoặc vở mạch máu não. Ngày nay, TBMMN
là vấn đề thời sự cấp thiết do ngày càng gia tăng, tỷ lệ tử vong cao, để lại
nhiều di chứng, là gánh nặng cho gia đình và xã hội, việc điều trị còn nhiều
hạn chÕ ngay cả ở các nước phát triển [6], [1].
Theo thống kê của Tổ Chức Y Tế Thế giối, Tại Mỹ, TBMMN là nguyên
nhân tử vong đứng hàng thứ 3 chỉ sau bệnh tim mạch và ung thư. Tại Việt Nam,
theo một số thống kê từng thời kỳ 3-5 năm ở các tỉnh thành cho thấy BN nội trú
TBMMN tăng từ 1,7 đến 2,5 lần. Tại khoa Thần Kinh bệnh viện Bạch Mai
(2007), sè BN TBMMN chiếm 27,3% tổng số BN của khoa.[14].
Dự đoán đến năm 2020, tai biến mạch máu não có thể là bệnh gây tử
vong hàng đầu trên thế giới.[6]. Dự phòng TBMMN trước hết phải dự phòng
và điều trị THA và RLLP máu.
Tăng huyết áp (THA) có xu hướng tăng cao và nhanh; các số liệu thống
kê điều tra tăng huyết áp ở Việt Nam cho thấy: năm 1982 là 1,9% dân số và
năm 1992 tăng lên 11,79% dân số và năm 2002 ở miền Bắc là 16,3% [35].
Điều này, kéo theo tỷ lệ mới mắc TBMMN cũng có xu hướng gia tăng. Khi tỷ
lệ THA càng cao sẽ càng làm gia tăng tỷ lệ TBMMN.[28].
Trong khuyến cáo của ủy ban chuyên trách về TBMMN thuộc hội tim
mạch Hoa Kỳ. Người ta làm giảm đáng kể nguy cơ TBMMN ở người THA
bằng điều trị THA. Ở bệnh nhân THA, giảm HA tâm trương trung bình
6mmHg sẽ làm giảm 42% nguy cơ TBMMN. Trong nghiên cứu về điều trị
THA tâm thu đơn độc >160mmHg kết quả so với nhúm khụng điều trị giảm
36% nguy cơ TBMMN [1].
1
Rối loạn lipid ( RLLP) mỏu đó được đề cặp từ lâu và gần đây được xem
như là một yếu tố nguy cơ quan trọng có thể thay đổi dược TBMMN [6] .
Từ những nghiên cứu của P Rubba (1993) [73], Lenore N (1999) [65],
JF Albucher (2000) [45] cho thấy có mối liên hệ chặt chẽ giữa rối loạn lipid
máu và nguy cơ tai biến mạch máu nóo. Cỏc mối liên hệ này bao gồm sự gia

tăng cholesterol toàn phần, LDL-C, triglycerid và giảm HDL-C là nguy cơ
cho bệnh tim mạch vành và mạch máu não.
Theo Acheson J, Hutchinson EC (2000) [44] nghiên cứu cho thấy điều trị
giảm cholesterol đã làm giảm được 25% tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch và
nhồi máu cơ tim, giảm 29% nguy cơ TBMMN.
Phát hiện, kiểm soát tăng huyết áp và rối loạn lipid máu đang là một
trong những mục tiêu của kế hoạch dự phòng bệnh tim mạch và TBMMN.
[11].
Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu có tính chất hệ thống đi sâu vào phân
tích tăng huyết áp và rối loạn lipid máu trên BN TBMMN và nhất là trong
giai đoạn hiện nay rối loạn lipid máu là vấn đề thời sự đang được quan tâm
trong lĩnh vực tim mạch và hồi sức cấp cứu. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài này với các mục tiêu:
1. Xác định các tỷ lệ tăng huyết áp, rối loạn lipid máu ở bệnh nhân tai
biến mạch máu não.
2. Nghiên cứu mối liên quan giữa tăng huyết áp, rối loạn lipid máu ở
bệnh nhân tai biến mạch máu não.
3. Giá trị các chỉ số huyết áp trong tiên đoán tai biến mạch mỏu nóo
ở bệnh nhân có rối loạn lipid máu và không rối loạn lipid máu.
2
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tai biến mạch máu não
1.1.1. Định nghĩa:
TBMMN được định nghĩa như một "hội chứng thiếu sót chức năng não
khu trú hơn là lan toả, xảy ra đột ngột, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong
vòng 24 giờ, loại trừ nguyên nhân sang chấn não". Định nghĩa này cũng là
tiêu chí chẩn đoán lâm sàng, khởi phát đột ngột gặp 95% các tai biến, đó là
tiêu chí có giá trị đặc hiệu về chẩn đoán. TBMMN có hai thể chính: xuất
huyết não (chảy máu não) và nhồi máu não (thiếu máu não cục bộ); mỗi thể

bao gồm nhiều thể nhỏ có đặc điểm khác nhau. Cần chú ý chảy máu dưới
nhện không phải là TBMMN vỡ mỏu chảy ngoài não trong khoang nhện.
Thiếu máu cục bộ não thoáng qua là yếu tố nguy cơ không phải TBMMN vì
khỏi trong ớt phỳt đến dưới 24 giờ. Tuy nhiên, nhiều tác giả hiện nay cho rằng
thiếu máu não cục bộ thoáng qua quá 1 giờ là đã có thể gây tổn thương não.
[1], [6], [11].
1.1.2. Dịch tễ học TBMMN:[1],[6].
1.1.2.1. Thế giới:
- Tỷ lệ hiện mắc và tỷ lệ mới mắc :
+ Theo TCYTTG năm 1979, cứ 100.000 dân mỗi năm có 127-746 BN
TBMMN. Những số liệu thống kê của các trung tâm nghiên cứu ở Hoa Kỳ
trong những năm đầu của thập niên này thì tỷ lệ TBMMN giảm xuống rõ rệt
do kiểm soát tốt được THA và các yếu tố nguy cơ khác, nhưng tỷ lệ tử vong
không giảm đáng kể, đặc biệt là XHN.
3
+ Theo thống kê của trung tâm nghiên cứu Rochester Minnesota (Hoa
Kỳ) năm 1991, tỷ lệ mới mắc là 135/100.000 dân.
+ Ở Châu Á, tỷ lệ hiện mắc bệnh trung bình hằng năm ở các nước có
sự khác biệt. Cao nhất là Nhật Bản: 340-532/100.000 dân. Trung Quốc:
219/100.000 dõn, riờng thủ đô Bắc Kinh:370/100.000 dân.
- Tỷ lệ tử vong :
+ Ở các nước Âu, Mỹ và các nước đang phát triển, tỷ lệ tử vong do
TBMMN đứng hàng đầu trong các bệnh thần kinh và đứng hàng thứ ba sau
bệnh ung thư và bệnh tim mạch, chiếm khoảng 20% các bệnh nội khoa .
+ Theo Hutchison (1975), tử vong trong XHN là 83%,NMN là 27%.
Theo Mixiuk (1980) tử vong trong tháng đầu của TBMMN là 32%, XHN là
69%, NMN là 20%.
- Tuổi và giới ở bệnh nhân TBMMN:
+ TBMMN tăng lên theo tuổi. Theo TCYTTG (1989) thì TBMMN có
thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng phổ biến nhất là 60-80 tuổi.

+ XHN gặp nhiều ở tuổi 50-60, huyết khối động mạch não gặp nhiều
hơn ở lứa tuổi trên 60, nghẽn mạch từ tim xảy ra ở tuổi trẻ.
+ Theo Kreindler (1965) nhóm 40-59 tuổi XHN ở nam nhiều hơn nữ,
nhóm 60-69 thì ngược lại XHN ở nữ nhiều hơn nam.
+ Tỷ lệ nam/nữ ở bệnh nhân TBMMN từ 1,8-2,4 (J Philip, Kisler,
Allan A.Ropper, A. Hilbig, A. Brito.).
1.1.2.2. TBMMN ở Viờt Nam:
- Tỷ lệ hiện mắc và tỷ lệ mới mắc :
+ Theo Nguyễn Văn Đăng và cộng sự (1997) qua mẫu điều tra 976.441
người, thấy tỷ lệ hiện mắc điểm (point prevalence) là 75,14/100.000 dân, tỷ lệ
mới mắc 53,2/100.000 dân.
4
+ Theo Hoàng Khánh, Huỳnh Văn Minh và cộng sự (1994), tỷ lệ hiện
mắc bệnh TBMMN là 288/100.000 dân, tăng lên rõ rệt theo tuổi. Tần xuất
năm cũng có xu hướng tăng lên những năm gần đây từ 8,87 đến 47,67.
+ Theo Lê Văn Thành và cộng sự (1994), tỷ lệ hiện mắc bệnh trung
bình hằng năm là 416/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc là 152/100.000 dân.
- Tỷ lệ XHN, NMN:
+ Theo các công trình nghiên cứu đã được công bố, tỷ lệ tai biến NMN
luôn luôn chiếm ưu thế so với thể tai biến XHN. Ở các nước Âu - Mỹ và các
nước có nền công nghiệp phát triển tỷ lệ XHN chỉ chiếm từ 10-15% TBMMN
nói chung, trong khi NMN chiếm đến 85-90%. Ở châu Á tỷ lệ XHN có cao
hơn các nước Âu-Mỹ nhưng không bao giờ chiếm ưu thế so với NMN.
+ Ở Việt Nam, theo Lê Văn Thành và công sự (1990) điều tra 2.962
bệnh nhân, nhóm XHN chiếm 40,42%, nhóm NMN chiếm 59,58%.
+ Ở Huế, Hoàng Khánh tỷ lệ XHN là 39,42% và NMN là 60,58%.
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ gây TBMMN:[1],[6].
- Theo thống kê của TCYTTG cú trờn hai mươi yếu tố nguy cơ gõy
TBMMN.Cỏc yếu tố nguy cơ của TBMMN đươc chia làm 2 nhóm :
1.1.3.1 Nhóm không thể thay đổi được:

Bao gồm tuổi, giới, chủng tộc, di truyền, vùng địa lý, thời tiết…Mặc dù
không thể can thiệp được vào các yếu tố nguy cơ này , nhưng việc phát hiện
các yếu tố nguy cơ này sẽ cho biết người nào có nguy cơ TBMMN cao và ai
cần phòng và điều trị nghiêm ngặt các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được.
1.1.3.2 Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được :
- Tăng huyết áp
- Rối loạn lipid máu.
- Các yếu tố khác: tiểu đường, thuốc lá, các bệnh lý tim mạch, rượu,
béo phì, tăng acid uric, hội chứng chuyển hoá, hội chứng viêm
1.1.4. Chẩn đoán xác định TBMMN:
5
Tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế giới:[1], [6], [11]
- Tiêu chuẩn lâm sàng :TBMMN là một hội chứng đặc trưng bởi :
. Những thiếu sót thần kinh xảy ra đột ngột, khu trú hơn lan tỏa, kéo
dài trên 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong trong 24 giờ mà không có nguyên nhân
nào khác rõ ràng ngoài tổn thương mạch máu não.
- Tiêu chuẩn cận lâm sàng :
. Dựa vào hình ảnh học (CT hoặc MRI sọ não). Đây là tiêu chuẩn vàng
để chản đoán phân biệt XHN và NMN.
1.1.5 . Điều trị TBMMN.[6], [9]
Điều trị TBMMN nhằm mục đích phũng cỏc biến chứng, hồi phục tổn
thương cấp tính của nhu mô não và phòng TBMMN tái phát.
- Phòng biến chứng: chống phự nóo, kiểm soát huyết áp động mạch, phòng
huyết khối tĩnh mạch sâu và tắc động mạch phổi, phòng viêm phổi do sặc
hoặc trào ngược, kiểm soát đường máu, kiểm soát thân nhiệt, theo dõi và
chăm sóc, vận động sớm.
- Hạn chế các tổn thương nhu mô não cấp tính:
+ Thuốc tiêu sợi huyết
+ Can thiệp nội mạch
+ Các thuốc hổ trợ tế bào thần kinh

+ Phẫu thuật mở hộp sọ hoặc dẫn lưu não thất
- Phòng tái phát TBMMN
+ Kiểm soát và điều tri tốt nguyên nhân
+ Kiểm soát và điều trị tốt các yếu tố nguy cơ.
1.1.6.Dự phòng TBMMN: Khuyến cáo của Tổ chức Y Tế Thế giới 1990:
- Mục tiờu chính là phòng chống và hạn chế xơ vữa động mạch.
6
- Kiểm soát tốt huyết áp.
- Chế độ ăn giảm các chất mở bảo hòa, khuyên ăn loại thịt trắng.
- Cai thuốc lá, thay đổi lối sống, tập thể dục đờu, dựng thuốc Aspirin.[9],
[6]
1.2. Tăng huyết áp:
1.2.1 Định nghĩa :[31]
- Huyết áp phụ thuộc vào cung lượng tim và sức cản ngoại vi và tuân
theo công thức:
Huyết áp = Cung lượng tim x Sức cản ngoại vi
Ở cơ thể bình thường, cú cỏc cơ chế làm cho cung lượng tim và sức
cản ngoại vi biến đổi ngược chiều để duy trì ổn định huyết áp. Nói chính xác,
huyết áp ở người bình thường chỉ tăng hay giảm trong giới hạn sinh lý, phù
hợp với trạng thái cơ thể và môi trường ở mỗi thời điểm. Hơn nữa, sự tăng
hay giảm của huyết áp chỉ là tạm thời.
Như vậy, tăng huyết áp là do tăng cung lượng tim hoặc tăng sức cản
ngoại vi, hoặc tăng cả hai yếu tố đó, vượt khả năng điều chỉnh của cơ thể.
- Cho đến nay, tổ chức Y tế thế giới và Hội THA quốc tế (World
Health Organization - International Society of Hypertension WHO - ISH) đã
thống nhất gọi là THA khi huyết áp tâm thu ≥ 140 và hoặc huyết áp tâm
trương ≥90mmHg. Con số có được là do dựa trên những nghiên cứu lớn về
dịch tễ cho thấy:
- Có sự gia tăng đặc biệt nguy cơ TBMMN ở người lớn có con số huyết
áp ≥ 140/90mmHg.

- Tỷ lệ TBMMN ở người có số huyết áp < 140/90mmHg giảm rõ rệt.
1.2.2 Phân loại THA:[31], [52]
7
1.2.2.1.Phân loại THA theo cơ chế bệnh sinh:
- THA nguyờn phỏt (hay chưa rõ nguyên nhân; vô căn) chiếm tỷ lệ 90
hay 95%, còn gọi là THA triệu chứng. Những nghiên cứu mới đây đã làm
sáng tỏ hơn một số cơ chế tham gia vào bệnh sinh của THA nguyờn phỏt. Tuy
nhiên vẫn chưa biết rõ yếu tố nào làm khởi phát bệnh và yếu tố nào duy trì
bệnh. Có lẽ tùy trường hợp. Hai yếu tố cơ bản quyết định HA là cung lượng
tim và sức cản ngoại vi nhưng mỗi yếu tố này lại có vô số tác nhân chi phối,
mà mỗi tác nhân có thể độc lập hay tương tác lẫn nhau gây THA. Yếu tố di
truyền đóng một vai trò nhất định với sự góp phần của tối thiểu ba tác nhân
môi trường là: muối natri, stress và béo phì. Mỗi tác nhân đã được nhiều tác
giả tìm hiểu nhưng chúng tác động lẫn nhau như thế nào để gây THA thì chưa
thật rõ và việc chứng minh các mối tương tác giữa chỳng cũn gặp khó khăn
- THA thứ phát: xác định được nguyên nhân, chiếm tỷ lệ 5%. THA thứ
phát chủ yếu do:
. Xơ vữa động mạch: không nhất thiết xơ vữa động mạch phải đi đôi
với THA. Để gây được THA sự xơ vữa phải lan rộng ra nhiều động mạch,
nhất là các động mạch nhỏ, đưa đến giảm khả năng đàn hồi thành mạch và
làm tăng sức cản ngoại vi.
. Thiếu máu thận: thiếu ụxy tác động lên bộ máy cận cầu thận, renin
được tiết vào máu, hoạt hóa angiotensinogen thành angotensin I, angiotensin I
được biến thành angiotensin II, gây THA bằng cách làm co mạch; đồng thời
kích thích thượng thận tiết aldosteron (giữ natri và nước cũng gõyTHA)
.Do nội tiết: U tủy thượng thận, u của mô ưa crom làm nồng độ
catecholamin (adrenalin và noradrenalin) tăng cao trong máu. Hội chứng Conn
tăng tiết aldosteron nguyờn phỏt gõy ứ natri và kiềm chuyển hóa. Hộichứng
Cushing tăng tiết glucocorticoid và mineralocorticoid, đưa đến giữ natri.
1.2.2.2. Phân loại theo lâm sàng

Hầu hết hiện nay người ta sử dụng cách phân loại của JNC VI (Uỷ ban
8
phòng chống huyết áp Hoa Kỳ) do tính chất thực tiễn và khả thi của nó. Thêm
vào đó WHO - ISH cũng cho cách phân loại tương tự chỉ khác nhau về thuật
ngữ (bảng 1.1).
Bảng 1.1. Phân loại THA theo WHO/ ISH (2003)
Phân loại
HA tâm thu
(mmHg)
HA tâm trương
(mmHg)
HA tối ưu < 120 và < 80
HA bình thường < 130 và < 85
Bình thường - cao 130 - 139 hoặc 85 – 89
THA độ I 140 - 159 Và/hoặc 90 – 99
THA độ II 160 - 179 Và/hoặc 100 – 109
THA độ III
≥ 180
Và/hoặc
≥ 110
THA tâm thu đơn độc
≥ 140 ≤ 90
Hiện nay cách phân loại này vẫn được nhiều nơi trên thế giới áp dụng
do tính thực tiễn của chúng. Tuy nhiên, gần đây JNC đã đưa ra một cách phân
độ mới JNC VII năm 2003 như sau:
Bảng 1.2. Phân loại độ THA theo JNC VII năm 2003
Phân độ THA HATT (mmHg) HATTr (mmHg)
Bình thường < 120 < 80
Tiền THA 120 - 139 80 – 89
THA độ I 140 - 159 90 – 99

THA độ II
≥ 160 ≥ 100
Những điểm chú ý trong cách phân loại mới này:
- Đã đề cập đến khái niệm tiền THA chứ không có HA bình thường cao,
vì những nghiên cứu cho thấy trong một số trường hợp với những nguy cơ
cao (vd. tiểu đường) thỡ đó cần có thái độ quyết liệt hơn trong điều trị.
- Đó khụng còn giai đoạn III như trước đõy vỡ trong thực tế trường hợp
9
nầy cần có phương án điều trị tích cực giống như giai đoạn III.
- Tuy nhiên, trong thực tiễn ứng dụng hiện nay, cách phân loại theo
WHO - ISH tỏ ra thực tiễn hơn và Hội Tim mạch học Việt Nam vẫn khuyến
cáo dựng cỏch phân loại này.
1.2.3. THA và TBMMN:[28]
- Tần xuất bệnh THA ngày càng tăng trên thế giới cả các nước phát triển
và đang phát triển. Mặc dù bệnh đã được quan tâm một cách đáng kể trên
phương diện tiếp cận chẩn đoán và các phương thức điều trị hữu hiệu.
Khuyến cáo của JNC VII-2003 là tiến bộ mới trong lĩnh vực phân loại THA.
THA vẫn là bệnh mạn tính tần xuất của bệnh tăng theo tuổi.Đứng về khía
cạnh thần kinh học thì THA là nguyên nhân trực tiếp hay gián tiếp gõy cỏc
bệnh thần kinh trung ương. Hậu quả của THA gây bệnh thần kinh trung ương
là một vấn đề lớn. Trước tiên, THA là nguy cơ của TBMMN. Trong trường
hợp TBMMN có THA có thể tiên lượng bệnh nặng thêm và tăng tỷ lệ tử vong.
Đối với TBMMN tăng HA là một yếu tố nguy cơ mạnh nhưng có thể điều trị
và kiểm soát được. Hiện nay cả huyết áp tâm thu và tâm trương đều có liên
quan một cách độc lập với TBMMN.
- Liên quan giữa THA và TBMMN là chắc chắn bởi sự thành công của
các thử nghiệm về phòng ngừa tiờn phỏt TBMMN. Nghiên cứu điều trị ở Úc
trên người có THA nhẹ, có 104.171 người tham gia, phát hiện có 3.427 người
THA nhẹ. Sau khi chia 2 nhúm cú và không điều trị: nhóm điều trị HA có 12
người bị TBMMN, trong khi nhúm khụng điều trị HA có 27 người bị

TBMMN. Những thử nghiệm phòng ngừa nguyờn phỏt này đã chỉ ra
TBMMN ít khả năng xảy ra ở nhóm có điều trị với tất cả các mức huyết
ỏp.Trong khuyến cáo ủy ban chuyên trách về TBMMN thuộc hội tim mạch
Hoa kỳ. Người ta đã làm giảm đáng kể nguy cơ TBMMN ở những người
THA bằng điều trị huyết áp. Một phân tích trên 14 thử nghiệm 37.000 bệnh
10
nhân THA được điều trị với giảm huyết áp tâm trương trung bình 6mmHg sẽ
làm giảm 42% nguy cơ TBMMN. Trong nghiên cứu khác về điều trị huyết áp
tâm thu đơn độc > 160mmHg, kết quả so với nhúm khụng điều trị giảm 36%
nguy cơ TBMMN. Ngược lại đối với bệnh nhân sau TBMMN có THA thỡ
khụng khuyến cáo điều trị THA quá tích cực.
- THA cấp tính gây ra sự co thắt của động mạch nhỏ trong não theo một
đáp ứng bù trừ được gọi là “tự điều hũa”. Dòng máu não được duy trì ở một
mức độ tương đối hằng định khi huyết áp thay đổi. Khi THA, sự co mạch
được nghĩ là để bảo vệ các mạch máu nhỏ ở xa.THA nặng cấp tính vượt quá
sự điều hòa bình thường tại mức huyết áp trung bình khoảng 150mmHg, đi
kèm với sự gia tăng dòng máu não. Sự co thắt mạch trong THA cấp tính xảy
ra rời rạc, và một số mạch máu nhỏ phải đối đầu với THA, điều này có thể
đưa đến hậu quả tổn thương nội mô và phá vở hàng rào mỏu nóo khu trú.
Bệnh não do THA cấp là một biểu hiện của sự đột ngột của quá trình này. Sự
hoại tử fibrinoid có thể xảy ra ở mạch máu nhỏ, làm dể bị biến cố nhồi máu
hoặc xuất huyết sau này. Lưu lượng mỏu nóo bình thường được điều hòa bởi
sự liên quan chặt chẽ giữa yêu cầu chuyển hóa và sự phân giải oxy mà không
phụ thuộc vào huyết áp. Hiện tượng tự điều chỉnh này phụ thuộc vào sự thay
đổi khẩu kính mạch máu cho một vùng mà nó cung cấp máu như một đáp ứng
có nguồn gốc từ sợi cơ trong lòng mạch và sự hoạt hóa giao cảm đóng vai trò
giữ mức ổn định tưới mỏu trờn bệnh nhân THA. Sự tăng lên của HA như là
phản xạ với một sự thay đổi đáp ứng cơ học do những thay đổi của thành
mạch máu. Việc điều trị THA được hiểu là làm cho HA tự điều chỉnh trở về
mức bình thường. Trong các trường hợp nhồi máu não và xuất huyết não có

sự mất khả năng tự điều chỉnh cục bộ và đôi khi ở cả phạm vi rộng. Điều này
tạo ra một khả năng nguy hiểm ngay sau một TBMMN cấp, khi đó huyết áp
thấp làm trầm trọng thêm việc giảm lưu lượng tưới máu, và có thể làm lan rộng
11
thờm vựng nhồi máu. Có một số bằng chứng là sự tự điều chỉnh đó sẽ trở lại
sau vài tuần, mặc dù trên thực nghiệm sự tự điều chỉnh đó có thể còn kéo dài
lâu hơn nữa. Những bệnh nhân bị thiếu máu thõn nóo kéo dài có thể có mất sự
điều chỉnh và có thể làm cho tụt huyết áp hoặc huyết áp thấp thường xuyên
- Nếu huyết áp tăng cao trên mức giới hạn trên của đường cong tự điều
chỉnh, lưu lượng máu vượt lên trên giới hạn và tăng vọt nó tạo ra sự sung
huyết và tại vựng nóo tưới mỏu cú rối loạn tính thấm thành mạch, dịch phù
thoát ra; sự sung huyết từng mảng và phù nề gây nên sự tăng áp lực nội sọ,
nếu huyết áp giảm dưới mức giới hạn dưới của sự tự điều chỉnh, nhồi máu có
thể xảy ra ở cỏc vựng tranh tối tranh sáng.
- Nguyên nhân của xuất huyết não đã được đề xướng bởi Charcot và
Bouchard là do vở của các vi phình mạch. Có nhiều tranh luận về cỏc phỡnh
mạch này, trong đó nhiều người đã nghĩ vấn đề đú cũn chưa xác thực. Vào
năm 1963 Ross – Russell chứng minh cho sự đích thực giả thuyết phình mạch
Charcott –Bouchard, các vi phình mạch thường ở các động mạch nhỏ xuyên –
tận. Ross – Russel cũng đã chỉ ra rằng cỏc phỡnh mạch này đã tìm thấy ở cả
các hạch nền, ở cầu não và tiểu não là những vị trí phổ biến bị xuất huyết; và
những biểu hiện của các vi phình mạch đó lại có nhiều trên người tăng huyết
áp mãn tính. Cole và Yates đã khẳng định sự tồn tại của các vi phình mạch ở
nóo cỏc bệnh nhân tăng huyết áp và đã chỉ ra rằng những sang thương xuất
huyết là phổ biến trên tử thiết chỉ ở bệnh nhân tăng huyết áp cú cỏc vi phình
mạch này. Sự xuất hiện cỏc phỡnh mạch cũng còn phụ thuộc vào tuổi tác.
Ngày nay, người ta cho rằng tăng huyết áp dẫn đến những thay đổi của thành
mạch cho phép phát triển các vi phình mạch Charcot – Bouchard và sự vở các
vi phình mạch này như thế tạo nên xuất huyết não. Tuy nhiên các động mạch
xuyên chịu ảnh hưởng bởi bệnh thoái hóa “ lipohyalinosis” hoặc những biến

đổi dạng sợi ( fibrinoid ) cũng có thể bị vỡ, ảnh hưởng của tăng huyết áp trên
12
thiếu máu não cục bộ cấp là biến chứng thường gặp hơn. Hầu hết các trường
hợp thiếu máu não cục bộ là thứ phát sau huyết khối động mạch não hay
nghẽn động mạch cảnh do cục huyết khối từ động mạch trước nó, cục tắc từ
tim và do hẹp mạch máu vùng cổ, ảnh hưởng của tăng huyết áp lên tần xuất
thiếu máu não cấp có thể làm tăng nguy cơ tai biến mạch máu não do thuyên
tắc tim mạch.
- Tăng huyết áp cũng thúc đẩy xơ vữa động mạch, THA là quá trình
tiềm tàng của phản ứng viêm và đi kèm với tăng gốc tự do ụxy trong huyết
tương. Các gốc tự do tạo ra sự tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu và có thể
ôxy hóa LDL, lần lượt thúc đẩy sự hoạt hóa đại thực bào và monocyte ngoài
mạch máu. Angiotensin II bị tăng ở nhiều bệnh nhân THA và đóng một vai trò
trực tiếp trong sinh xơ vữa động mạch độc lập với cơ chế của THA. Tăng
huyết áp còn làm tăng tiến triển xơ vữa động mạch và có thể biểu hiện được
bằng tăng tần xuất hẹp động mạch cảnh sau chụp động mạch cản quang.
Những thay đổi xơ vữa động mạch trên sinh thiết tử thi đã được tìm thấy theo
chiều hướng nhiều hơn ở các mạch máu não của các bệnh nhân THA hơn là
người có huyết áp bình thường. Xu hướng tạo nên huyết khối cũng có thể bị
ảnh hưởng bởi THA, có một số bằng chứng trên bệnh nhân THA có sự tăng
kết tập tiểu cõự. Tăng huyết áp làm ảnh hưởng trờn cỏc mạch máu nhỏ bằng
một loạt các cách khác nhau để tạo ra các vi phình mạch Charcot – Bouchard.
Phì đại thành mạch xảy ra với dày lớp áo giữa động mạch, lắng đọng của các
protein huyết tương dẫn đến thoái hóa hyalin và lắng đọng sợi tơ huyết. Tăng
huyết áp làm thay đổi dạng sợi ở các mạch máu não nhỏ. Những biến đổi
thành mạch như thế có khuynh hướng dẫn đến nghẽn tắc mạch. Nhồi máu lổ
khuyết hay đơn độc, ở hạch nền, ở sâu trong chất trắng của bán cầu đại não và
cầu não. Nghiên cứu của Fisher đã chỉ ra rằng nhồi máu não lổ khuyết có một
sự kết hợp rõ rệt với sự phát hiện những biến đổi xơ vữa mạch máu não ở các
13

động mạch xuyên trong gian não hạch nền. Sự hủy myelin chất trắng hai bán
cầu não có thể xảy ra ở bệnh nhân THA. Nhờ những kỹ thuật hình ảnh MRI
phát hiện bệnh lý thưa chất trắng trong sa sút trí tuệ mạch máu hay bệnh não
của Binswanger. Sự biến đổi hyalin ở phạm vi rộng ở các mạch máu não
thường thấy những thay đổi của phự nóo, nhồi máu não đa ổ. Những biến đổi
có hồi phục không phải hiếm gặp trong chất trắng ở các bệnh nhân THA khi
xác định bằng hình ảnh CT và MRI.
1.2.4. Điều trị. [15], [31]
Điều trị cao HA có giá trị phòng ngừa TBMMN tiờn phỏt và thứ phát. Khả
năng giảm nguy cơ TBMMN tiờn phỏt khoảng 42% và thứ phát 28%.
Các lợi ích khác của kiểm soát HA bao gồm giảm tỷ lệ nhồi máu cơ tim,
suy tim sung huyết, bệnh lý võng mạch, suy thận và tỷ lệ tử vong chung. Mục tiêu
là đưa HA về ≤ 130/80mmHg.
Thay đổi lối sống phù hợp là biện pháp điều trị THA đầu tiên, bao gồm
giảm cân, hạn chế uống rượu, tập thể dục hàng ngày, dùng đủ Kali (khoảng
90mmol/ngày) và giảm lượng muối ăn vào.
1.3. Lipid và lipoprotein máu
1.3.1. Chuyển hoá của lipid và lipoprotein máu [13], [21], [86]
Các lipid tuần hoàn trong máu bao gồm cholesterol (toàn phần và este),
triglycerid, phospholipid và cac acid béo tự do.
Vì không tan trong nước, để tuần hoàn được trong huyết tương, các
lipid phải được kết hợp với các protein (gọi apolipoprotein, viết tắt - apo)
dưới dạng phức tạp phân tử lớn gọi là lipoprotein.
Lipoprotein là các phân tử hình cầu chứa các lipid không có cực như
triglycerid, cholesterol este ở trong của phân tử; còn ở lớp bề mặt thì chứa các
14
lipid có cực như phospholipid và cholesterol tự do cùng với các
apolipoprotein cũng có ở lớp bề mặt này.
Mỗi một loại lipoprotein chứa một hoặc nhiều apolipoprotein. Các apo
này tạo sự ổn định cấu trúc cho lipoprotein, tạo cầu nối với các thụ thể của tế

bào, các thụ thể này quyết định chuyển hoá của một phần tử lipoprotein hoặc
chúng hoạt động như các đồng yếu tố của các enzym trong quá trình chuyển
hoá lipoprotein.
1.3.1.1. Chuyển hoá lipid ngoại sinh .
Sau khi ăn chất béo (mỡ), triglycerid và cholesterol được hấp thu vào tế
bào ruột dưới dạng acid béo và cholesterol tự do.[13],[81].
Trong các tế bào niêm mạc ruột, acid béo được tái este hoá và cùng với
cholesterol chúng được sát nhập vào nhân của phân tử chylomicron mới sinh.
Lớp bề mặt của phân tử này gồm có phospholipid và apo A-I, A-II, A-IV. Apo
B-48 là một protein bắt buộc phải có mặt và được sinh ra bởi cùng một gen
mó hoỏ apo B-100 ở gan. Apo B-48 được sao chép từ gen apo B-100, nhưng
ARN thông tin được tạo ra bởi sự thay đổi uracil bằng cytosin, chỉ có 48%
vùng gen mó hoỏ được giải mã. Apo B-48 không có khả năng gắn với thụ thể
LDL, và chức năng của nó là cấu trúc. Chylomicron đi vào huyết tương theo
ống ngực, bị thoỏi hoỏ bởi L.P.L.
Chylomicron bị mất một phần triglycerid được gọi là remnant, vẫn là
một phân tử lớn và chứa nhiều apo E. Remnant cúe thời gian bán huỷ rất
ngắn (vài phút) bị gan gắn bắt rất nhanh bởi thụ thể LDL, LRP,
glycosaminoglycan ở bề mặt tế bào, các chất này gắn vào apo E của remnant.
Các remnant không biến đổi thành LDL,.
15
1.3.1.2. Chuyển hoá lipid nội sinh
Các lipoprotein mang apo B-100 phát sinh trong quá trình tổng hợp
VLDL tại gan. Trong tế bào gan, apo B-100 được gắn vào triglycerid,
cholesterol vừa được tỏng hợp theo con đường nội sinh và vào phospholipid
và rồi được bài tiết như một VLDL mới sinh.[13], [81].
Khi VLDL tuần hoàn trong máu, triglycerid trong VLDL bị thuỷ phân
bởi enzym lipoprotein - lipase (LPL), enzym này gắn trên tế bào biểu mụ cỏc
mao mạch, của tổ chức mỡ và cơ. LPL được hoạt hoá bởi apo C-II có gắn trên
bề mặt VLDL, các acid béo được giải phóng có thể đi vào các tế bào mỡ nơi

chúng được tái este - hoá và được dự trữ lại dưới dạng triglycerid hoặc các
acid béo có thể đi vào các cơ, nơi chúng bị oxy hoá để tạo năng lượng.
Phần phân tử VLDL còn lại ngày nay được gọi là phân tử IDL thì hoặc
là quay trở lại gan, ở đó chúng được gắn bắt bởi các thụ thể LDL hoặc bởi
protein có liên quan với thụ thể LDL (LRP) hoặc các IDL này được chuyển
hoá thành LDL.
Thụ thể LDL gắn với các lipoprotein chứa apo B-100 và apo E; LRP
chỉ gắn các lipoprotein chứa apo E. Ở người, một nửa số phân tử IDL được
gắn bắt trực tiếp bởi gan và nửa còn lại được biến đổi thành LDL. Trong tình
trạng bình thường, thời gian bán huỷ của IDL rất ngắn (vài phút đến vài giờ)
và nồng độ IDL rất thấp. Ngược lại thời gian bán huỷ của LDL thì dài hơn
nhiều (khoảng 2 ngày); do đó, bình thường LDL chiếm 2/3 lượng cholesterol
huyết tương.
Khi gan hoặc các tổ chức ngoài gan cần nhiều cholesterol hơn, chúng
tăng số lượng thụ thể LDL trên bề mặt tế bào và gắn bắt nhiều hơn LDL có
trong huyết tương bằng các thụ thể này. Ngược lại, khi nhu cầu cholesterol
giảm, việc tổng hợp thụ thể LDL giảm đi, ở người gần 75% các phân tử LDL
16
được gắn bắt từ huyết tương nhờ các thụ thể LDL và gần 2/3 lượng này được
gắn bắt bởi gan.
Điều hoà bằng con đường thụ thể LDL của gan là cơ chế nổi trội trong
việc kiểm soát lượng LDL huyết tương ở người. Cơ sở của các biện pháp mới
nhất làm hạ LDL dựa trên khả năng làm thay đổi số lượng thụ thể LDL của
gan bằng chế độ ăn và bằng thuốc. Chính vì thế mà các bệnh nhân (BN) bị
tăng cholesterol máu gia đình đồng hợp tử, tức là những người không có các
thụ thể LDL, không đáp ứng với chế độ ăn và thuốc.
1.3.1.3. Lipoprotein tỷ trọng cao
- Khi nhân của các phân tử lipoprotein giàu triglycerid (ví dụ như
VLDL, chylomicron) bị thuỷ phân bởi lipoprotein - lipase (LPL) phần vỏ còn
lại như cholesterol không este (tự do), phospholipid và các apolipoprotein

khác được chuyển tới HDL. HDL mới sinh được tạo ra ở gan và ruột, nó gồm
có các đĩa phospholipid chứa apo A-I, A-II.[13], [21], [81].
Các HDL mới sinh này tiếp nhận cholesterol tự do (không este) từ các
tế bào (C trong hình 1.3) và từ các lipoprotein giàu triglycerid. Enzym lecithin
cholesterol acyltransferase (LCAT) este - hoá cholesterol, cholesterol tự do trở
thành phân tử không có cực và đi vào trong nhân của HDL làm cho bề mặt
của phân tử HDL lại sẵn sàng tiếp nhận thêm cholesterol tự do. Sau đó,
cholesterol este được vận chuyển trở về gan ("Vận chuyển ngược
cholesterol") hoặc trực tiếp đi thẳng về gan trong các HDL hoặc được chuyển
tới các lipoprotein khác (như VLDL hoặc IDL) nhờ protein vận chuyển
cholesterol este (CETP). Việc gắn bắt cholesterol tự do từ các tế bào ở thành
động mạch là một cơ chế quan trọng chống vữa xơ của HDL.
17
1.3.2. Nguyên nhân của rối loạn lipid máu
1.3.2.1. Rối loạn lipid mỏu tiờn phỏt[21], [24].
Bảng 1.3: Rối loạn lipid mỏu tiờn phỏt
Bệnh lý Phương
thức di
truyền
Rối loạn
lipoprotein
Sinh bệnh
học (gợi
ý)
Rối loạn sinh
hóa
Biểu hiện lâm
sàng
Tăng
cholesterol

Tăng
cholesterol
gia đình
Trội, NST
thường
↑↑ LDL
Thiếu thụ
thể LDL
Thanh lọc
IDL và LDL
khỏi huyết
tương
U vàng gân,
vữa xơ sớm
Thiếu apo B
gia đình
Trội, NST
thường
↑↑ LDL Đột biến
apo B
Như trên Như trên
Tăng
cholesterol
đa gen
↑ LDL Không rõ Không rõ Vữa xơ sớm
Tăng
triglycerid
Thiếu
lipoprotein
lipase gia

đình
Lặn, NST
thường
↑
chylomicro
n
Thiếu
LPLipase
Phân hủy TG U vàng nhỳ,
viờm tụy
Tăng
triglycerid
gia đình
Trội, NST
thường
↑ VLDL
(hiếm ↑
chylomicro
n)
Không rõ Tiết VLDL
giàu TG
U vàng nhỳ,
(viờm tụy)?
vữa xơ sớm
Tăng lipid
hỗn hợp
Tăng lipid
hỗn hợp gia
đình
Trội, NST

thường
↑ VLDL
và/hoặc ↑
LDL, ↓
HDL
Không rõ Tiết VLDL Vữa xơ sớm
Loạn beta-
lipidprotein
gia đình *
Lặn, NST
thường
↑ IDL, ↑
chylo, ↓
LDL, ↓
HDL
ApoE2
Isoforms
và 1 bệnh
gây ↑
VLDL
Phân hủy
Lipoprotein
giàu TG do
thiếu
apoEisoform
U vàng củ, u
vàng gan tay
gan chân, vữa
xơ sớm
Chú thích:

TG: triglycerid CT: chol: cholesterol
VLDL: lipoprotein tỷ trọng rất thấp HDL: lipoprotein tỷ trọng cao
LDL: lipoprotein tỷ trọng thấp Lp X: lipoprotein giàu cholesterol bất thường
* Còn được gọi là tăng lipoprotein máu type III
(+) Cần phải là đồng hợp tử apo E2 isoform và thờm cỏc yếu tố khác gây
tăng lipid mỏu; cỏc đột biến apo E hiếm gặp khác là di truyền trội NST thường
1.3.2.2. Rối loạn lipid máu thứ phát:[21], [24].
Bảng 1.4. Rối loạn lipid máu thứ phát
18
Bệnh lý RL lipid RL lipoprotein
Đái tháo đường ↑ TG ↑ VLDL, ↓ HDL
(chylomicron)
Hội chứng thận hư ↑ CT (↑ TG) ↑ LDL, (↑ VLDL)
Tăng urờ mỏu ↑ TG ↑ VLDL, ↓ HDL
Suy tuyến giáp ↑ CT (↑ TG) ↑ LDL, (↑ VLDL)
Bệnh gan tắc nghẽn ↑ CT ↑ Lp X
Nghiện rượu ↑ TG ↑ VLDL, (↑
chylomicron)
Dùng thuốc tránh thai uống ↑ TG ↑ VLDL, ↓ HDL
Các thuốc ức chế bờta giao cảm ↑ TG ↑ VLDL, ↓ HDL
Isotretinion (13-cis-retinoic acid) ↑ TG ↑ VLDL (↑
chylomicron), ↓ HDL
Chú thích: như bảng 1.3
1.3.3. Phân loại rối loạn lipid máu
- Đã có nhiều cách phân loại về RLLP mỏu. Cú phân loại chú ý vào sự
mô tả tình trạng RLLP mỏu, cú phân loại hướng vào việc xử trí trong thực
hành lâm sàng. Phân loại có tính chất mô tả tình trạng RLLP máu là phân loại
của Frederickson. Phân loại này thiếu thành phần quan trọng của RLLP máu
là LDL-C và tương đối khó áp dụng trong thực hành lâm sàng. Phân loại của
De Gennes, của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (EAS) đơn giản hơn và dễ áp

dụng trên lâm sàng hơn: tăng cholesterol đơn thuần, tăng triglycerid đơn
thuần, tăng cả cholesterol và triglycerid.
- Hiện nay, trong thực hành lâm sàng cũng như trong khuyến cáo của
các nước khác, RLLP được xem xét từng thành phần và tập trung vào LDL-C,
TG, HDL-C.
1.3.3.1. Phân loại của Fredrickson[86][13], [21]
Năm 1965, Fredrickson căn cứ vào kỹ thuật điện di và siêu ly tâm phân
rối loạn lipid máu thành 5 typ: I, II, III, IV, V. Cách phân loại này nhanh
19
chóng được chấp nhận nhưng sau đó người ta đề nghị tác typ II thành IIa có
tăng LDL đơn thuần và typ IIb có tăng cả LDL và VLDL, bảng phân loại này
trở thành bảng phân loại quốc tế.
Bảng 1.5. Phân loại rối loạn lipid máu theo Fredrickson có bổ sung
Typ I IIa IIb III IV V
Cholesterol ↑ ↑↑ ↑↑ ↑
⊥
/↑ ↑
Triglycerid ↑↑↑
⊥
↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑↑
Lipoprotein ↑ chylo ↑↑ LDL ↑ LDL
↑ VLDL
↑ IDL ↑ VLDL ↑ VLDL
+ ↑ chylo
1.3.3.2. Phân loại của De Gennes[13], [49]
Bảng phân loại của De Gennes chỉ căn cứ vào CT và TG; có 3 typ rối loạn
lipid máu:
- Tăng cholesterol máu đơn thuần
- Tăng triglycerid máu đơn thuần
- Tăng lipid máu hỗn hợp (cả cholesterol máu và triglycerid máu)

Bảng phân loại này tiện sử dụng trên thực tế lâm sàng.
20
1.3.3.3. Phân loại EAS 1987[13], [49]
Năm 1987, Hiệp hội Vữa xơ động mạch châu Âu đó phõn rối loạn lipid
máu thành 5 typ:
- Bình thường: CT < 5,2 mmol/l; TG < 2,2 mmol/l
- Typ A: 5,2 ≤ CT ≤ 6,5 mmol/l; TG < 2,2 mmol/l
- Typ B: 6,5 < CT ≤ 7,8 mmol/l; TG < 2,2 mmol/l
- Typ C: CT < 5,2 mmol/l; 2,2 ≤ TG ≤ 5,5 mmol/l
- Typ D: 5,2 ≤ CT ≤ 7,8 mmol/l; 2,2 ≤ TG ≤ 5,5 mmol/l
- Typ E: CT > 7,8 mmol/l; TG > 5,5 mmol/l
1.3.3.4. Đánh giá mức độ RLLP ( NCEP-ATP III):[15]
-Tất cả những người ≥ 20 tuổi cần được xét nghiệm về lipid máu (CT,
TG, HDL-C, LDL-C ) mỗi 5 năm. Kết quả xét nghiệm sẽ được đánh giá theo
bảng sau:
- Cholesterol máu:
. Bình thường: < 5,2mmol/l
. Tăng giới hạn: 5,2-6,2mmol/l
. Tăng nhiều: > 6,2mmol/l
- Triglycerid máu:
. Bình thường: < 2,26mmol/l
. Tăng giới hạn: 2,26-4,5mmol/l
. Tăng nhiều: 4,5-11,3mmol/l
. Tăng rất nhiều: > 11,3mmol/l
- HDL-C:
. Bình thường: > 0,9mmol/l
. Giảm: < 0,9mmol/L
21
- LDL-C:
. Bình thường: < 3,4mmol/l

. Tăng giới hạn: 3,4-4,1mmol/l
. Tăng nhiều: > 4,1mmol/l
1.3.3.5. Xác định các kiểu rối loạn lipid máu:[15]
- Sau khi nhận thấy có cholesterol và / hoặc triglycerid gia tăng vấn đề
tiếp theo là tìm xem có bất thường nào về lipoprotein và nguyên nhân của rối
loạn chuyển hóa lipid. Có 3 trường hợp chính:
* Tăng cholesterol đơn thuần, triglycerid bình thường.
- Khi cholesterol tăng hơn 6,72mmol/L phải xác định nồng độ HDL để
xem có phải thành phần cholesterol của HDL đóng góp vào mức cholesterol
toàn phần này hay không.
- Tăng HDL trong máu có thể làm tăng cholesterol nhưng không tăng
tần xuất bệnh mạch vành. Ngoài ra HDL cholesterol hầu như không bao giờ
vượt quá 3,12mmol/L, do đó nếu cholesterol lớn hơn 6,72mmol/L và bệnh
nhân không có vàng da tắc mật thì thường là do tăng LDL.
- Nếu bệnh nhân có xơ vữa động mạch nồng độ LDL 2,6mmol/L phải
được xem là có ý nghĩa bệnh lý.
- Khi có ứ mật, HDL gia tăng, trong trường hợp này phosphataza
alkalin cũng tăng. Trường hợp thiếu men CETP hoặc lipaza gan cũng làm
tăng HDL.
* Tăng triglycerid huyết thanh, cholesterol có thể hơi tăng.
- Rối loạn tiờn phỏt là tăng các lipoprotein giàu triglycerid như VLDL
(tăng prebetalipoprotein) hoặc chylomicron hoặc tăng cả hai. Hai tiểu phân này
đều chứa cholesterol tự do ở lớp vỏ bọc và một ít cholesteryl ester ở lừi nờn
cholesterol toàn phần có thể tăng một chút, chiếm khoảng 8-25% nồng độ của
22
triglycerid. Khi triglycerid máu tăng, nồng độ HDL thường giảm có thể ảnh
hưởng đến nồng độ cholesterol toàn phần, nhất là khi có tăng chylomicron.
- Khi nồng độ triglycerid tăng hơn 11,3mmol/L, luôn luôn có sự hiện
diện của chylomicron vì chylomicron và VLDL đều được thanh lọc khỏi
huyết tương theo cùng một quy trình.

* Tăng triglycerid và cholesterol trong huyết thanh.
- Có thể do bệnh lý làm tăng đồng thời VLDL (prebeta lipoprotein) có
chứa nhiều triglycerid và LDL (beta lipoprotein) có chứa nhiều cholesterol.
Tình trạng này được gọi là tăng lipid máu kết hợp, đây là 1 trong 3 kiểu rối
loạn của bệnh tăng lipid máu kết hợp có tính gia đình. Trường hợp thứ hai là
tăng VLDL tàn dư và chylomicron tàn dư. Các tiểu phân này có triglycerid đã
bị thủy phân bởi men lipoprotein lipaza và nhận thêm cholesteryl ester nhờ
LCAT do đó trong huyết thanh nồng độ cholesterol và triglycerid gần bằng
nhau. Bệnh rối loạn bờta lipoprotein có tính gia đình thường có thay đổi kiểu
này. Để phân biệt 2 loại bệnh trên cần làm thêm một số xét nghiệm. Khi điện
di protein trên thạch, trong bệnh tăng lipid máu kết hợp phần prebờta (VLDL)
và bờta (LDL) đều tăng nhưng vẫn tách rời nhau. Làm siêu ly tâm sẽ thấy
tăng VLDL và LDL. Trong bệnh rối loạn bờta lipoprotein do tăng các tiểu
phân giàu triglycerid tàn dư sẽ có một mảng bờta lớn không tách biệt rõ phần
prebờta và bờta. Bệnh này được xác định bằng sự thiếu các thể đồng phân E3,
E4 của Apo E.
1.3.4. Những vấn đề cần lưu ý khi đánh giá kết quả xét nghiệm:[15], [21]
- Trước khi cho bệnh nhân thực hiện về xét nghiệm lipid máu, cần phải
chú ý đến những loại thuốc có thể ảnh hưởng đến lipid máu, nhất là các thuốc
hạ áp
23
- Kết quả xét nghiệm có thể thay đổi từ phũng xột nghiờm này đến
phòng xét nghiệm khác và cũng có sự thay đổi về kết quả xét nghiệm lipid
máu trong từng cá thể.
- Tình trạng sinh lý và bệnh lý có ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm
lipid, lipoprotein máu. Phẫu thuật lớn làm giảm CT, TG (50%) và sẽ trở về
mức ban đầu sau 1 tháng. Cholesterol sẽ giảm đi trong giai đoạn nhồi máu cơ
tim cấp. Tình trạng viêm nhiễm sẽ làm giảm cholesterol toàn phần và LDL-C
nhưng tăng triglycerid. Hút thuốc lá sẽ làm giảm HDL-C. Tuy nhiên trong
nghiên cứu này, chúng tôi không quan tâm đến vấn đề hút thuốc lá.

1.3.5. Rối loạn lipid máu và bệnh TBMMN
1.3.5.1. Rối loạn lipid máu và xơ vữa động mạch[23], [84].
Chylomicron khụng gõy vữa xơ vì phân tử lớn không thể xuyên vào
khoang dưới nội mô động mạch. VLDL cũng vậy nhưng nó làm tăng IDL mà
IDL lại có thể xuyên vào lớp dưới nội mô động mạch. Nhiều nhà nghiên cứu
cho rằng IDL là tiền tố gây vữa xơ. Các bệnh nhân đồng hợp tử apo E2/E2 và
tăng IDL bị vữa xơ rõ. Tăng nhẹ IDL cũng thấy trong tăng CT máu gia đình.
Sự tương quan giữa tăng TG máu với bệnh mạch máu vẫn còn chưa rõ
ràng. Hầu hết các phân tích đơn biến một quần thể đều cho thấy TG có tương
quan với nguy cơ mắc bệnh mạch vành. Tuy nhiên mối liên quan này có thể
được giải thích bởi sự phối hợp thường gặp giữa tăng TG máu với HDL-C
thấp, béo phì, đái tháo đường và các hình thái sinh vữa xơ cảu LDL (ví dụ
LDL nhỏ, đặc).
LDL dễ dàng xuyên vào thành động mạch và là tác nhân gây vữa xơ.
Bệnh nhân bị tăng CT máu gia đình, những người bị tăng CT nhiều, có tỷ lệ
cao mắc bệnh mạch vành sớm. Một loại LDL nhỏ, đặc có tính sinh vữa xơ đặc
biệt cao thường đi kèm với tăng TG và hạ thấp HDL-C. Mặc dù cơ chế gây
vữa xơ của LDL-C còn chưa được rõ ràng đầy đủ nhưng sự oxy hóa LDL-C
24
trong thành động mạch là rất quan trọng, nếu như không nói đó là sự kiện bắt
buộc trong bệnh sinh vữa xơ.
Bình thường các LDL-C được lấy ra khỏi huyết tương nhờ các thụ thể
LDL, các bệnh nhân bị mắc bệnh tăng CT máu gia đình thể đồng hợp tử (hoàn
toàn không có loại thụ thể này) có nhiều tế bào bọt gây vữa xơ động mạch.
Các tế bào bọt này được hình thành từ các monocyt và từ các tế bào cơ trơn
nhờ các thụ thể dọn dẹp (scavenger receptor hoặc receptor ộboueur). Thụ thể
này chỉ nhận biết các LDL-C đã bị biến đổi chủ yếu là bị oxy-hóa trong cơ thể
người. Như vậy, các LDL-C từ máu tới có thể bị oxy hóa tại lớp nội mô
và/hoặc tại lớp nội mạc, là nơi mà các LDL-C sẽ tiếp xúc với các monocyt
cũng tới từ máu. Một sự tăng quá mức các LDL-C sẽ thu hút và tập hợp tại

lớp nội mạc rất nhiều các monocyt. Các monocyt này sẽ chuyển thành đại
thực bào và bị biến đổi thành tế bào bọt. Các LDL-C đã bị biến đổi này không
những gây nhiễm độc tế bào nội mô mà cũn gõy giải phóng các yếu tố tăng
trưởng từ các monocyt và từ các tế bào cơ trơn. Tổn thương nội mô làm cho
các LDL-C khác có thể thấm xuyên vào lớp nộ mạc và làm cho các tiểu cầu
dính vào vùng nội mô bị tổn thương.
Lp (a) là loại gây vữa xơ. Lp (a) là một phân tử LDL, apo (a) là một
protein giống plasminogen được nối bởi cầu disulfid. Apo (a) thiếu vị trí xúc
tác của plasminogen nhưng có thể ức chế cạnh tranh sự gắn của plasminogen
vào thụ thể vì vậy làm giảm hình thành plasmin và giảm tiêu sợi huyết. Lp (a)
gắn mạnh vào chất nền ngoại tế bào, làm lắng đọng LDL ở đó.
HDL-C là chất chống vữa xơ.
Khi vữa xơ mà không tăng lipoprotein hoặc hạ HDL nên kiểm tra Lp (a).
Nhiều nghiên cứu dịch tễ học về vữa xơ động mạch được tiến hành vào
nữa cuối thế kỷ này đã cho thấy các yếu tố nguy cơ gây bệnh là CT máu cao,
THA, hút nhiều thuốc lá, tiểu đường, …
25