nghiên cứu nồng độ hs.c-reactive protein huyết tương ở bênh nhân có hội chứng mạch vành cấp tại bệnh viện đa khoa trung ươngcần thơ từ 09 2009-10 2010

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng mạch vành cấp (bao gồm nhồi máu cơ tim có ST chênh lên,
NMCT không ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định) đang là vấn đề
rất được quan tâm hiện nay do mức độ trầm trọng của bệnh, vàtỷ lệ mắc bệnh
ngày càng tăng mặc dự cúnhiều tiến bộ vượt bậc trong chẩn đoán và điều trị.
Tạicác nước công nghiệp phát triển, HCMVC được coi là vấn đề sức
khoẻ quan trọng hàng đầu. Hàng năm, tại Mỹ có hơn 5 triệu trường hợp tới
các phòng khám cấp cứu vì đau ngực và các triệu chứng có liên quan, trong
đó có khoảng 1,4 triệu trường hợp bị đau thắt ngực không ổn định và nhồi
máu cơ tim không ST chênh lên [18].
. Tại Việt Nam, các công trình nghiên cứu về HCMVC chủ yếu là
NMCT có ST chênh lên, còn các công trình nghiên cứu về đau thắt ngực
không ổn định và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên chưa có nhiều. hiện
nay hầu nh ngày nào tại Viện Tim mạch Việt Nam cũng có bệnh nhân NMCT
cấp nhập viện [19]. Còng theo thống kê của Viện Tim mạch Việt Nam, trong
10 năm (từ 1980 đến 1990) mới có 108 trường hợp vào viện [14] thì chỉ trong
5 năm (1/1990-10/1995) đã có 82 trường hợp vào viện vì NMCT và riêng
trong 10 tháng đầu năm 1995 đã có 31 bệnh nhân NMCT vào cấp cứu tại viện
[21].
Nhìn chung, HCMVC vẫn là bệnh nặng và có tỷ lệ tử vong và biến
chứng khá cao. Vấn đề đặt ra là chúng ta cần có chiến lược điều trị đúng, Vấn
đề này hoàn toàn phụ thuộc vào tình trạng của bệnh nhân
Do vậy, y học ngày nay ngoài việc cải tiến các kỹ thuật chẩn đoán và
những phương pháp điều trị đạt hiệu quả hơn, còn nhắm tới việc khảo sát và
phân tầng mức độ nguy cơ của bệnh động mạch vành (ĐMV) cũng như cải
thiện khả năng tiên đoỏn các biến chứng sau HCMVC
1
Nhiều công trình nghiên cứu mới cho thấy viêm có vai trò quan trọng
trong sự.
khởi đầu cũng như diễn tiến của mảng xơ vữa (MXV). Như vậy có
sự liên quan giữa các dấu ấn viêm và bệnh lý xơ vữa động mạch (XVĐM)

cũng như HCMVC
Một trong các dấu ấn viêm này là protein C phản ứng (CRP), được coi
là có giá trị tiên đoán và phõn tầng mức độ nguy cơ bệnh ĐMV.
Paul M. Ridker cho rằng hs-CRP không chỉ đơn thuần là một dấu ấn của
viêm, nhưng cũn có một vai trò sinh bệnh quan trọng trong bệnh ĐMV [48],
[49].
Nhiều nghiờn cứu khác còn cho thấy có sự tương quan giữa nồng độ
CRP với kích thước của vùng NMCTC ,mức độ tử vong trong
NMCTC[25][39] và có giá trị tiên đoán các biến chứng sau NMCTC, nhất
là rối loạn nhịp tim, suy tim và đột tử.[26] Như vậy sự xác định nồng độ
CRP, đặc biệt qua các xét nghiệm CRP siêu nhậy (high sensitivity
CRP, hs-CRP), còn có thể góp phần trong việc tiên lượng mức độ nặng của
bệnh và qua đó có thể quyết định hướng điều trị sớm và tích cực hơn nhằm
cải thiện chất lượng sống và góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong do các biến
chứng sau H C M V C.
Gần đõy trong nước cũng đã có một số nghiên cứu về nồng độ hs-CRP
trong bệnh ĐMV.[6 ] .[8 ] .[16 ] .[17] Tuy nhiên, do thời điểm làm xét
nghiệm trong các nghiên cứu này không giống nhau nên kết quả gia tri
nông độ trung bình của hs.C R P Ở bệnh nhân có HCMVC cũng có sự khác
biệt nhau và cũng ít quan tâm đến nồng độ hs-CRP trong mối liên quan giữa
nồng độ hs.CRP với troponin I, LDLc , phân độ Killip, rối loạn nhịp tim, tử
vong ở bệnh nhân có HCMVC cũng như mối liên quan giữa nồng độ hs.CRP
với các thang điểm phân tầng mức độ nguy cơ như thang điểm ĐTNKÔĐ,
2
thang điểm TIMI, thang điểm Grace…Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới
chứng minh được giá trị của các thang phân tầng mức độ nguy cơ trong tiên
lượng bệnh.HCMVC
Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tàI vơi 03 mục tiêu sau :
Mục tiêu nghiên cứu
1. Xác định nồng độ trung bình hs. CRP huyết tương ở bệnh nhân có

Hội chứng mạch vành cấp.
2. Xác định mối liên quan giữa nồng độ hs .CRP huyết tương với
troponin I, LDLc, phân độ Killip , rốiloạn nhịp tim, tử vong ở
bệnh nhân có Hội chứng mạch vành cấp
3. Xác định mối liên quan giữa nồng độ hs .CRP huyết tương với các
thang điểm phân tầng mức độ nguy cơ (thang điểm
ĐTNKễĐ,thang điểm TI MI, thang điểm GRACE) ở bệnh nhân có
Hội chứng mạch vành cấp.
3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tình hình về hội chứng mạch vành cấp
Tại Mỹ, ước tính có khoảng 13 triệu người có bệnh mạch vành, khoảng
nửa trong số đó là NMCT cấp và một nửa có cơn đau thắt ngực [11].
Bệnh mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở người trưởng
thành ở Mỹ, cứ khoảng 1 phút có một người tử vong vì biến cố động mạch vành
đó. Có khoảng 515.000 trường hợp tử vong do bệnh mạch vành mỗi năm [11].
Tại Việt Nam, các công trình nghiên cứu về HCMVC chủ yếu là
NMCT có ST chênh lên, còn các công trình nghiên cứu về ĐTNKÔĐ và
NMCT không ST chênh lên chưa có nhiều.
Tại Bệnh viện Bạch Mai, theo thống kê từ năm 1984 - 1989, mỗi năm
có 30 trường hợp NMCT, từ năm 1989 - 1993, mỗi năm có tới 91 trường hợp
NMCT [4].
Từ 02/1999 đến 04/2000 tại Viện Tim mạch Việt Nam có 49 bệnh nhân
được chẩn đoán NMCT cấp và điều trị nội trú. Tỷ lệ tử vong tại viện là 12/49
(24,5%), tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày từ khi vào viện 14/49 (28,6%) [5].
Theo Đỗ Kim Bảng thống kê ở Viện Tim mạch Việt Nam trong 1 năm
(8/2001 - 8/2002) có 86 bệnh nhân chẩn đoán NMCT cấp, tỷ lệ tử vong là
10,84% [1].
Theo thống kê của Nguyễn Quang Tuấn - Viện Tim mạch Việt Nam từ

1/2002 - 6/2003 có 149 bệnh nhân được chẩn đoán xác định NMCT cấp nằm
điều trị nội trú tại Viện Tim mạch Việt Nam [13.]
4
Theo Nguyễn Thị Dung và cộng sự tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng
trong khoảng thời gian từ 01/1997 - 12/2000 có 150 bệnh nhân được chẩn
đoán NMCT cấp, tử vong tại bệnh viện là 45/150 (30%) [3].
Tại Bệnh viện đa khoa Đà Nẵng, theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim
Chung, Mai Quốc Thông, trong thời gian 3 năm 2000 - 2002 đã có 132 bệnh
nhân NMCT nhập viện, tuổi đời nhỏ nhất là 39 tuổi, cao nhất là 92 tuổi [2].
Nhìn vào những thống kê trên, chúng ta có thể dễ dàng nhận thấy số
lượng bệnh nhân bị HCMVC ngày càng gia tăng nhanh và tỷ lệ tử vong còn
cao do đó HCMVC không chỉ là vấn đề y tế mà còn là một vấn đề xã hội cần
được quan tâm.
1.2. Đại cương về hội chứng mạch vành cấp
1.2.1. Định nghĩa
Hội chứng mạch vành cấp bao gồm: Đau thắt ngực không ổn định,
Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên, Nhồi máu cơ tim ST chênh lên
1.2.2. Sinh lý bệnh
Cơ chế của ĐTNKÔĐ là sự không ổn định của mảng xơ vữa và mảng
này bị vỡ ra. Sự vỡ ra của mảng xơ vữa cũng gặp trong NMCT cấp, tuy nhiên
mức độ và diễn biến có khác nhau đôi chút. Nếu sự nứt vỡ là lớn và hình
thành máu đông ồ ạt lấp toàn bộ lòng mạch sẽ dẫn đến NMCT. Nếu sự nứt vỡ
nhỏ hơn và cục máu đông này chưa dẫn đến tắc hoàn toàn ĐMV thì đó là
ĐTNKÔĐ. Tuy nhiên, ĐTNKÔĐ có thể diễn biến nặng và biến thành NMCT.
Khi mảng xơ vữa bị vỡ, lớp dưới nội mạc được lộ ra và tiếp xúc với
tiểu cầu, dẫn đến hoạt hoá các thụ thể IIb/IIIa trên bề mặt tiểu cầu và hoạt hoá
quá trình ngưng kết của tiểu cầu. Thêm vào đó tiểu cầu ngưng kết này sẽ giải
phóng ra một loạt các chất trung gian làm co mạch và hình thành nhanh hơn
cục máu đông. Hậu quả là làm giảm nghiêm trọng dòng máu tới vùng cơ tim
do ĐMV đó nuôi dưỡng, và biểu hiện trên lâm sàng là cơn ĐTNKÔĐ.

5
1.2.3. Một số yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành
- Tuổi
- Giới
- Tăng huyết áp : Theo phân loại JVC VII năm 2003
- Tăng cholesterol máu(TC,LDLc,HDLc,TRIGLYCERIDE )
- Hút thuốc lá
- Béo phi: ≥ 23
BMI
Cân nặng (kg)
(Chiều cao)
2
(m
2
)
- Héi chứng chuyển hóa: Theo National cholesterol education program
(NCEP) và adult treatment panel III (ATPIII) 2005 đưa ra tiêu chí chẩn đoán
hội chứng chuyển hoá ở người châu Á .
- Đái tháo đường
- Dày thất trái
- Tien sử gia đỡnh cú bệnh mạch vành sớm
- Bệnh về mạch maỳ
1.2.4 Chẩn đoán HCMVC
1.2.4.1. Lâm sàng
Cơn đau thắt ngực điển hình
Vị trí: Thường ở sau xương ức ,đau có thể lan lên cổ, vai,
tay, hàm, thượng vị, sau lưng.
Hướng lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái, có
khi xuống tận các ngón tay 4, 5.
Hoàn cảnh xuất hiện: Cơn đau thắt ngực, nay đột nhiên

thay đổi tính chất. Đau với tính chất dữ dội hơn, kéo dài hơn, có
thể xảy ra cả trong khi nghỉ, không hoặc Ýt đáp ứng với Nitrates.
6
Mức độ đau và các triệu chứng kèm theo: cơn đau thắt
ngực như thắt lại, nghẹt, rát, bị đè nặng trước ngực và đôi khi
cảm giác buốt giá. Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu,
buồn nôn, vã mồ hôi
Thời gian cơn đau: thường kéo dài trên 20 phót.
Khám Lâm sàng. Phát hiện các triệu chứng của suy tim, tiếng T3, hở
van tim ,ran ẩm ở phổi,,
1.2.4.2 Điện tâm đồ:
Có thay đổi đoan ST: ST chênh xuống >0.5ly T(-) sâu (>0.2mv), ( Đối
với ĐTNKễĐ, NMCTCK Ô STchờnh lờn ) STchờnh lờn > 2ly,ụ hai chuyển
đạo liên tục trước tim hoặc>1ly ở hai chuyển đạo liên tục ngoại biên hoăc
xuất hiện bloc nhỏnh trỏi mới (Đối với NMCTC STchờnh lờn )
Việc phân biệt ĐTNKÔĐ với NMCT cấp không ST chênh lên chủ yếu
là xem có sự thay đổi của men tim hay không.
1.2.4.3. Các men sinh học trong huyết tương bệnh nhân.
Các men thường được dùng là CK-MB; Troponin I.
Về nguyên tắc trong ĐTNKÔĐ không có sự thay đổi các
men tim, tuy nhiên trong một số trường hợp có thể thấy tăng đôi
chút men Troponin I và điều này báo hiệu tiên lượng xấu hơn.
• Creatine Kinase (CK)
Ba iso-enzyme của men này là CK-MB, CK-MM, CK-BB
đại diện cho cơ tim, cơ vân và não theo thứ tự trên.
Bình thường CK-MB chiếm khoảng <5% lượng CK toàn phần
(bình thường CK toàn phần trong huyết thanh từ 24-190 U/l ở 37
0
C và
CK-MB < 24 U/l).

Cho tới gần đây, CK-MB vẫn là marker của tim chủ yếu
trong việc đánh giá HCMVC. Dù vậy, nó vẫn còn một số giới
7
hạn: mức CK-MB thấp trong máu người khỏe mạnh đã làm giảm
độ đặc hiệu của nó trong việc xác định hoại tử cơ tim, CK-MB
vẫn có thể tăng khi có tổn thương nặng cơ vân.
Lưu ý là men này có thể tăng trong một số trường hợp
khác nh viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, sau mổ tim, sau sốc
điện. Nó cũng tăng trong một số bệnh khác nh: chấn thương sọ
não, chấn thương cơ (kể cả tiêm truyền), tiêu cơ vân, bệnh viêm
cơ, suy thận mạn, tập thể lực quá mạnh
• Troponin I
Là men có giá trị chẩn đoán cao và khá đặc hiệu cho cơ
tim, hơn nữa nó còn có giá trị tiên lượng bệnh.
Các men này bắt đầu tăng khá sớm sau NMCT (3-12 giờ)
đạt đỉnh ở 24-48 giờ và tăng tương đối dài (5-14 ngày).
: [44].
Biểu đồ 1.1: Thời điểm xuất hiện men tim kể từ lúc khởi đầu NMCT cấp [54]
1.2.4.4 Siêu âm tim
8
Bội số của giới hạn
NMCT
Đỉnh A: Xuất hiện sớm nhất
myoglobin hoặc CK-MB isoforms
sau NMCT
Đỉnh B: Troponin I sau NMCT
Đỉnh C: CK-MB sau NMCT
nh D: Triponin sau C TNKÔĐỉ Đ Đ
Siêu âm tim thường giúp Ých cho ta chẩn đoán rối loạn vận động vùng
thành tim đánh giá chức năng thất trái (đặc biệt sau NMCT) và các bệnh lý

thực tổn van tim kèm theo hoặc giúp cho việc chẩn đoán phân biệt.
9
1.2.4.5. Chụp động mạch vành
Chỉ định chụp động mạch vành trong HCMVC được các tác giả thống
nhất là ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao, vì mục đích của chụp ĐMV là để
can thiệp ĐMV nếu có thể.
1.2.4.6 . Phân độ Killip [20]
Độ nặng Triệu chứng
I Không có ran ở đáy phổi hay T
3
II Ran ở dưới 50% phế trường có hay không T
3
III Ran ở trên nửa phế trường và có T
3
IV Sốc tim
1.2.4.7 Suy tim sau nhồi máu cơ tim:.
Suy tim trái cấp có hay không cú phự phổi cấp, Choáng tim là hiện
tượng giảm tưới mỏu mụ do suy tim sau khi đã điều chỉnh tiền gánh. Sốc tim
trong NMCT cấp thường do rối loạn chức năng thất trái nặng (75%), nhưng
nguyên nhân nguy hiểm hơn là các biến chứng cơ học. Triệu chứng lâm sàng:
bệnh nhân có triệu chứng của giảm cung lượng tim, tăng áp phổi và tĩnh mạch
hệ thống, thường có giảm huyết áp tâm thu <90 mmHg và/hoặc lưu lượng
nước tiểu thấp <0,5 ml/kg/h, tần số mạch quay >60 l/phỳt với có hoặc không
có bằng chứng ứ trệ máu ở các cơ quan. [9], [7], [20].
10
1.2.4.8 Phân độ chức năng suy tim theo NYHA [9], [7, [20]
NYHA Triệu chứng
Độ I Không hạn chế- Vận động thể lực thông thường khụng gõy mệt,
khó thở hoặc hồi hộp
Độ II Hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghĩ ngơi. Vận

động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau
ngực
Độ III Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghĩ
ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng
Độ IV Không vận động thể lực nào mà không gõy khú chịu.Triệu chứng
cơ năng của suy tim xóy ra ngay khi nghĩ ngơi. Chỉ một vận động
thể lực, triệu chứng cơ năng gia tăng.
1.2.4.9 Chẩn đoán xác định suy tim và tiêu chuẩn Framingham 7], [20]:
Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và khám lâm sàng một cách tỉ mĩ giúp chúng ta
có hướng chẩn đoán suy tim. Dùng xét nghiệm định lượng BNP trong huyết
thanh hoặc NT- pro BNP, siêu âm tim góp phần chẩn đoán xác định.
1.2.5. Điều trị
1.2.5.1. Chiến lược điều trị
- Nhanh chóng phân tầng yếu tố nguy cơ.
- Chống ngưng kết tiểu cầu, chống đông và các biện pháp điều trị nội
khoa cơ bản.
- Chiến lược điều trị hoặc can thiệp sớm.
- Điều trị lâu dài
11
1.2.5.2. Điều trị Nội khoa
- Thuốc chống ngưng kết tiểu cầu đường uống:
+ Aspirin. 162mg sau đó 75mg/ngày
+ Clopidogrel (Plavix). 300mg liều đầu sau đó 75mg/ngày
- Các thuốc chống đông:
+ Heparin có trọng lượng phân tử thấp (LMWH). 1mg/kg tiêm
dưới da mỗi 12 giờ
- Các thuốc ức chế thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu.
- Các thuốc chẹn bêta giao cảm,thuốc ức chế men chuyển,hoặc chẹn
thụ thể angiotensin II
1.2.5.3. Điều trị tái tưới máu

a. Điều trị tái tưới máu mạch vành bằng các thuốc tiêu huyết khối
Cho đến nay đã thống nhất là KHÔNG dùng thuốc tiêu
huyết khối cho bệnh nhân ĐTNKÔĐ vì không những không cải
thiện được tiên lượng mà còn gia tăng tỷ lệ NMCT và tử vong
(nghiên cứu TIMI-IIIb).
Cơ chế có thể là vì trong ĐTNKÔĐ chưa tắc hoàn toàn
ĐMV nên thuốc tiêu huyết khối này không làm cải thiện thêm
dòng chảy mà nó lại có thể làm tan cục máu đông đã bao lấy chỗ
vỡ của mảng xơ vữa, làm lộ ra lại lớp dưới nội mạc này gây hoạt
hoá ngưng kết tiểu cầu trở lại.
b. Can thiệp động mạch vành trong giai đoạn cấp cứu (nong, đặt Stent)
Trước khi quyết định điều trị, việc phân tầng nguy cơ là rất
quan trọng.
Hiện nay, xu hướng can thiệp ĐMV sớm đã được chứng
minh mang lại nhiều lợi Ých. Tuy nhiên, lợi Ých chỉ đối với
nhóm nguy cơ cao. Đối với nhóm nguy cơ vừa thì tuỳ thuộc vào
12
kinh nghiệm và trang thiết bị của cơ sở y tế mà quyết định can
thiệp ngay hay không. Riêng nhóm nguy cơ thấp thì nên điều trị
bảo tồn trước sau đó đánh giá lại khả năng gắng sức để quyết
định.
c. Mổ làm cầu nối chủ - vành cấp cứu
Tổn thương nhiều thân ĐMV mà đoạn xa còn tốt.
Tổn thương thân chung ĐMV.
Các tổn thương quá phức tạp (vôi hoá, xoắn vặn, gập góc,
chỗ chia nhánh ) mà không thể can thiệp nong hoặc đặt stent
được.
Thất bại khi can thiệp.
Các yếu tố dự đoán nguy cơ cao cho phẫu thuật là: tuổi cao,
có nhiều bệnh nặng kèm theo, chức năng thất trái giảm nhiều, tiểu

đường, kinh nghiệm của phẫu thuật viên Tuy nhiên, một số
nghiên cứu (BARI, CASS) cho thấy ở những bệnh nhân tiểu đường
hoặc suy giảm chức năng thất trái, có tổn thương nhiều thân ĐMV
thì phẫu thuật làm cầu nối tỏ ra ưu thế hơn so với can thiệp ĐMV.
1.3. TIên lượng Hội chứng mạch vành cấp
Trong 2 thập kỷ vừa qua các nhà khoa học trên toàn thế
giới đã không ngừng nghiên cứu và đã gặt hái được rất nhiều
thành công trong tìm hiểu cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán, điều trị
và phân tầng nguy cơ trong ĐTNKÔĐ và NMCT không ST
chênh lên [36].
Ngày nay, thuật ngữ HCMVC đã được thay đổi: NMCT có
sóng Q đã được đổi thành NMCT có ST chênh lên, NMCT
không sóng Q được đổi thành NMCT không có ST chênh lên
[24]. Những thuật ngữ này không hoàn toàn đồng nghĩa bởi có
13
trung bình khoảng 20 đến 40% bệnh nhân NMCT không sóng Q
thì ban đầu ST chênh lên [38. Hơn nữa, ST chênh lên không phải
là dấu hiệu báo trước sự xuất hiện của sóng Q. Trong NMCT
không sóng Q có thể có đoạn ST chênh lên ban đầu, nguyên nhân
là do sự tắc ĐMV thoáng qua. ĐTNKÔĐ và NMCT không ST
chênh lên thường giống nhau về biểu hiện lâm sàng, thường chỉ
phân biệt bằng sự tăng men tim [24].
Bệnh nhân bị HCMVC thường vào viện với tiền sử và các
triệu chứng lâm sàng rất đa dạng. Vì vậy việc đánh giá đúng tình
trạng bệnh nhân từ đó dự đoán tiên lượng đóng vai trò vô cùng
quan trọng giúp người thầy thuốc có thái độ xử trí, theo dõi bệnh
trong hoàn cảnh đòi hỏi phải khẩn trương, cũng như giải thích
cho bệnh nhân và gia đình tốt hơn.
1.3.1. Phân loại ĐTNKÔĐ theo Braunwald
Phân loại ĐTNKÔĐ theo Braunwald [27] được đề xuất

vào năm 1989 được sử dụng khá phổ biến, phân loại này dựa trên
4 tiêu chuẩn: 1) Mức độ nặng của các triệu chứng lâm sàng. 2)
Hoàn cảnh lâm sàng. 3) Sù thay đổi của điện tâm đồ. 4) Cường
độ điều trị.
Bảng 1.2: Phân loại ĐTNKÔĐ theo Braunwald.
Độ Đặc điểm
I
Đau ngực khi gắng sức:
- Mới xảy ra, nặng, tiến triển nhanh.
- Đau ngực mới trong vòng 2 tháng.
- Đau ngực với tần số dày hơn.
- Đau ngực gia tăng khi gắng sức nhẹ.
- Không có đau ngực khi nghỉ trong vòng 2 tháng.
14
II
Đau ngực khi nghỉ, bán cấp:
- Đau ngực khi nghỉ xảy ra trong vòng 1 tháng nhưng không
phải mới xảy ra trong vòng 48 giê.
III
Đau ngực khi nghỉ, cấp:
- Đau ngực xảy ra trong vòng 48 giê.
Các hoàn cảnh lâm sàng.
A
Đau ngực thứ phát: xảy ra do các yếu tố không phải bệnh tim mạch
nh thiếu máu, nhiễm trùng, cường giáp trạng, thiếu ôxy
B Đau ngực tự phát.
C
Đau ngực không ổn định sau NMCT: trong vòng 2 tuần sau
NMCT.
Thời gian gần đây, thang điểm này đã được sửa đổi. Do

người ta nhận thấy rằng những bệnh nhân có cơn đau ngực lúc
nghỉ và tăng men Troponin có nguy cơ bị tử vong hoặc NMCT
cao hơn trong 30 ngày sau khi bị bệnh [34].
1.3.2. Phân tầng nguy cơ của bệnh nhân ĐTNKÔĐ
Khái niệm về phân tầng nguy cơ lần đầu tiên được đưa ra
vào năm 1994. Thang phân tầng do AHCPR (Agency for Health
Care Policy and Research) và NHBLI (National Heart, Blood,
and Lung Institute) đề xuất phân loại bệnh nhân vào 3 nhóm nguy
cơ: thấp, vừa, cao giúp cho việc tiên lượng nguy cơ bị tử vong hay
NMCT trong thời gian 6 tháng [28]. Thang phân tầng nguy cơ này
dựa trên những bằng chứng khoa học vững chắc, với rất nhiều các
nghiên cứu đã chỉ ra rằng cần phải sử dụng thuốc tiêu huyết khối và
can thiệp mạch vành với nhóm nguy cơ cao [32]. Vì vậy, thang
phân loại này được coi như là chiếc chìa khoá để giúp đánh giá
bệnh nhân HCMVC bởi thầy thuốc sẽ điều trị bệnh nhân khác nhau
dựa trên những nguy cơ sẵn có của bệnh nhân đó.
Bảng 1.3: Phân tầng nguy cơ của bệnh nhân ĐTNKÔĐ.
15
Nguy cơ cao Nguy cơ trung binh Nguy cơ thấp
Có mét trong các biểu
hiện sau:
Không có các dấu hiệu
nguy cơ cao nhưng có 1
trong các dấu hiệu sau:
Không có các biểu hiện
của nguy cơ cao hoặc vừa
• Đau ngực khi nghỉ>20
phút, của bệnh mạch vành
• Có phù phổi cấp do
bệnh mạch vành

• Đau ngực khi nghỉ có
kèm theo đoạn ST thay
đổi > 1mm
• Đau ngực kèm theo
xuất hiện ran ở phổi, tiếng
tim thứ 3 hoặc HoHL mới
• Đau ngực kèm theo tụt
huyết áp
• Đau ngực khi nghỉ >20
phút nhưng đã tự đỡ
• Đau ngực khi nghỉ >20
phút nhưng đáp ứng tốt
với điều trị
• Đau ngực về đêm
• Đau ngực có kèm theo
thay đổi ST
• Đau ngực mới xảy ra
trong vòng 2 tuần, tính
chất nặng.
• Có sóng Q bệnh lý
hoặc xuất hiện ST chênh
xuống ở nhiều chuyển
đạo.
• Tuổi > 65
• Có sù gia tăng về tần
số và mức độ đau ngực
• Đau ngực khởi phát do
gắng sức nhẹ
• Đau ngực mới xuất
hiện trong vòng 2 tuần- 2

tháng
• Không thay đổi ST
1.3.3. Thang điểm nguy cơ TIMI
Đáp ứng yêu cầu của một thang điểm đơn giản, dễ tính
toán, dễ áp dụng, vào năm 2004, Antmann và cộng sự đã đưa ra
thang điểm nguy cơ TIMI (Thrombolysis in Myocardial
Infarction). Thang điểm này phân loại bệnh nhân vào 3 nhóm:
nguy cơ thấp, trung binh và cao [22]. Trong đó, bao gồm các yếu
tố: tuổi, đặc điểm lâm sàng, thay đổi điện tâm đồ, men tim được
thu nhận thông qua việc phân tích đa biến trong nghiên cứu TIMI
11B. Thang điểm này gồm 7 yếu tố:
1. Tuổi trên 65
2. Có trên 3 yếu tố nguy cơ tim mạch
3. Có hẹp động mạch vành trên 50%
4. Có thay đổi đoạn ST
5. Có trên 2 cơn đau thắt ngực trong vòng 24 giê
6. Đã dùng Aspirin trong vòng 7 ngày
7. Có tăng men tim [troponin I (+)
16
Với mỗi yếu tố nguy cơ, nếu có được tính là 1 điểm, không
có là 0 điểm. Tổng số điểm là 7 điểm: 0-2: nguy cơ thấp, 3-4:
nguy cơ trung binh, 5-7: nguy cơ cao. Theo nghiên cứu này thì
điểm TIMI càng cao thì càng liên quan đến tỷ lệ tử vong, tái nhồi
máu cơ tim, tái thiếu máu cơ tim cần điều trị tái tạo mạch cấp
cứu, và các biến cố tim mạch cấp tính khác xảy ra trong 14 ngày
[22].
Biểu đồ 1.1: Liên quan giữa các biến cố tim mạch xảy ra trong
14 ngày với điểm TIMI.
Thang điểm này dựa trên nghiên cứu TIMI 11B (Heparin không phân
đoạn). Và được công nhận có giá trị trong các nghiên cứu ESSENCE

(Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q-wave Coronary
Events) [22, 43] và TACTICS (Treat Angina With Aggrastat [tirofiban] and
Determine Cost of Therapy with Invasive or Conservative Strategy)-TIMI 18
[50], TIMI-III [35, 47], CURE (The Clopidogrel in Unstable angina to
prevent Recurrent Events) [45, 46].
17
40,9
26,2
19,9
13,2
8,3
4,7
0
15
30
45
0-1 2 3 4 5 6-7
§iÓm TIMI
Tæng hîp c¸c biÕn cè (%)
Thang điểm nguy cơ TIMI được đánh giá là thang điểm hiệu quả, đơn
giản trong việc phân tầng yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân ĐTNKÔĐ và NMCT
không ST chênh lên.
1.3.4. Thang điểm GUSTO
Trong thời gian gần đây, một thang điểm khác được đề xuất và cũng có
giá trị trong phân tầng nguy cơ. Đó là thang điểm GUSTO (Global
Utilization of Streptokinase and Tissue plasminogen activator for Occluded
coronary arteries) [29, 44], thang điểm này dựa trên nghiên cứu PURSUIT
(Receptor Suppression Using Integrilin Therapy trial) và GUSTO IV-ASC.
Bảng 1.4: Thang điểm GUSTO.
Đặc điểm Điểm

Tuổi
50-59 2
60-69 4
70-79 6
80 + 8
Tiền sử
Suy tim 2
TBMN/THA 2
NMCT/ĐTNÔĐ/Can thiệp 1
Các dấu hiệu
Nhịp tim > 90 3
Tăng men Troponin và CK-MB 3
Creatinin > 1,4 mg/dl 2
CRP (M/L) > 20
10-20
2
1
Thiếu máu 1
18
Biểu đồ 1.2: Liên quan điểm GUSTO với tỷ lệ tử vong sau 30 ngày.
1 3.5 Thang điểm GRACE (Global Registryof acute coronary Events
nomogram)
* Tiên lượng tử vong trong bệnh viện:
Killip Điểm HAT
T
Điểm Nhịp
tim
Điểm Tuổi Điểm Creatinin Điểm
I 0
≤ 79

58
≤ 49
0
≤ 29
0 0 - 34 1
II 20 80 -
99
53 50 -
69
3 30 -
39
8 35 - 70 4
III 39 100 -
119
43 70 -
89
9 40 -
49
25 71 - 105 7
IV 59 120 -
139
34 90 -
109
15 50 -
59
41 106 - 140 10
140 -
159
24 110 -
149

24 60 -
69
58 141 - 176 13
160 -
199
10 150 -
199
38 70 -
79
75 177 - 353 21
≥ 200
0
≥ 200
46 80 -
89
91
≥ 353
≥ 90
100
Yếu tố khác Điểm
Ngưng tim lúc nhập viện 39
ST chênh lên 28
Men tim tăng 14
19
Điểm
≤ 60
70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190
TVB
V %
≤

0,2
0,3 0,4 0,6 0,8 1,1 1,6 2,1 2,9 3,9 5,4 7,3 9,8 13
200 210 220 230 240
≥
250
18 23 29 36 44
≥ 52
Nguy cơ Điểm GRACE Tử vong bệnh viện
Thấp
≤ 108
< 1
Trung bình 109 - 140 1 - 3
Cao > 140 > 3
1.4. C-REACTIVE PROTEIN
1.4.1 Đai cương về c- reactive protein
Năm 1976, Russell Ross nhận thấy chính tổn thương tế bào nội mô
(TBNM)
và tình trạng viêm là sự khởi đầu cho sự thành
lập các MXV.
Năm 1997 P.M Rikder nhận thấy CRP không chỉ được coi là một
dấu ấn nhưng cũn là một YTNC của bệnh ĐMV (phản ảnh độ trầm trọng
của phản ứng viêm trong ĐMV bị xơ vữa).
Ngoài LDLc được coi là một tác nhân kích thích viờm, cỏc TBNM
cũng nhanh chóng bị thay đổi sau khi bị kích thích bởi các sản phẩm của vi
trùng như Herpes virus, Chlamydia Pneumonia hoặc bởi các YTNC như
thuốc lá, những hormone co
Mạch như trong cao huyết áp, những sản phẩm của glycate hoá
liên quan với sự tăng đường huyết, hoặc các cytokine đến từ các mô mỡ dư
thừa, sự tăng homocystein, các gốc oxygen tự do và còn nhiều yếu tố khác.
20

Một khi TBNM đã bị tổn thương bởi những tác nhân kích thích kể trên, tiến
trình viêm sẽ bắt đầu xẩy ra.
Trong tiến trình viờm, nhiều Cytokine viêm được phóng thích. Sau đó
đến lượt chính các Cytokin này quay lại kích thích các TBNM và cứ như
thế tiến trình viêm lại tiếp diễn. Các Cytokine, đặc biệt là IL-6, theo dòng
máu đến kích thích tế bào
Gan sản xuất các protein phản ứng viêm cấp (CRP) [55]. Chính các
protein phản ứng viêm cấp này, đến lượt nó cũng lại trở thành một yếu tố kích
thích TBNM gõy viờm. Như thế, tiến trình viêm một khi đã khởi đầu, nó sẽ
được duy trì và lan rộng
liên tục. Hậu quả là sự tái cấu trúc thành mạch tạo nên một phức hợp sinh xơ
vữa nguy hiểm. Các Cytokines viờm còn có vai trò trong sự phát triển và sự
thoái giáng collagen góp phần làm cho các MXV trở nên bất ổn, tạo huyết
khối (HK) tại chỗ [53], đồng thời làm tăng khuynh hướng co thắt mạch.
Ngoài ra, khi TBNM bị kích hoạt, chúng sẽ phơi bầy GMP-140
là một receptor bề mặt làm các tiểu cầu kết tụ lại.
Qua siêu âm nội mạch, người ta nhận thấy ở những bệnh nhân có MXV
bị nứt hoặc vỡ luôn luôn có kèm theo sự gia tăng nồng độ CRP.
Do đó, dưới tác động của tiến trình viờm, TBNM bị tổn thương và trở
thành điều kiện thiết yếu trong quá trình thành lập MXV. Các MXV với
những tính chất viêm lan rộng như trên thường trở nên bất ổn định và thường
có nguy cơ xẩy ra hội chứng mạch vành cấp.
Trước đõy người ta nhận thấy CRP hoạt hoá bổ thể qua con đường
kinh điển.
Nhưng nghiên cứu mới đõy cho thấy CRP còn hiện diện cùng với phức
hợp tấn công màng cuối cùng, C5b-9, ở trong các MXV mới. Tại đõy, người
ta cũng nhận thấy có sự hiện diện của những kháng thể kháng CRP và C5b9.
21
Sự hoạt hoá bổ thể tại vùng cơ tim bị tổn thương được quan sát thấy
trong các thực nghiệm gây NMCTC (bằng cách chích CRP của người vào

chuột). Đồng thời, CRP và các bổ thể đã được hoạt hoá cũng lắng đọng lại ở
trong vùng cơ tim hoại tử của bệnh nhân tử vong vì NMCTC [40 [41].
Theo Marianne Hartford và cộng sự, có thể chẩn đoán NMCTC dựa
vào sự đánh giá nồng độ của hs-CRP, với độ nhậy cảm là 82% và độ
chuyên biệt là 74% [42].
Theo Yip HK và cộng sự, nồng độ hs-CRP ở bệnh nhân NMCTC sau
khởi đầu
> 6 giờ thường cao hơn những trường hợp được đo nồng độ này sau
khởi đầu < 6 giờ.
Trên bệnh nhõn NMCTC, người ta nhận thấy có sự tăng nồng độ
CRP. Đỉnh
cao của sự tăng nồng độ này vào giờ thứ 48-50 và nồng độ cao kéo dài có
liên quan với tiên lượng xấu trước mắt cũng như lâu dài [30].
Stefan K. James và cộng sự: trong HCMVC, nồng độ hs-CRP và
Troponin cung cấp những thông tin tiên lượng bổ túc cho nhau. Sự gia
tăng bất kỳ một trong
2 dấu ấn này đều tiờn bỏo tăng tỷ lệ tử vong [52]
1.4.2. Phân tử CRP
CRP là một protein thuộc thành phần nhóm Pentraxin. Dưới kính hiển
vi điện tử, phân tử CRP có cấu trúc dạng đĩa, với 5 chuỗi polypeptide có
hình dạng tương tự nhau. Chúng được sắp xếp một cách đối xứng chung
quanh một lỗ trung tõm.
Mỗi chuỗi polypeptide có 206 Acide Amine
Sự tổng hợp CRP ở đỉnh của giai đoạn đáp ứng viêm cấp, có thể chiếm
khoảng 20% khả năng tổng hợp protein của gan. Bình thường mức độ được
22
tổng hợp mỗi ngày có thể từ 1-10 mg, và trong giai đoạn viêm cấp, có thể
tăng > 1g /ngày. Nồng độ CRP tăng cao, nguy cơ tim mạch tăng gấp 2 lần
so với cholesterol [48]. Nồng độCRP tăng cao có thể phát hiện sớm 4-6 giờ
sau tổn thương và mức cao nhất đươc tìm thấy sau 24 đến 72 giờ, Thời gian

bán huỷ của CRP khoảng 19 giờ [37].
- Ở người khỏe mạnh, nồng độ trung bình CRP trong mỏu 0-0,5mg/dl.
(thường < 0,1mg/dl ) theo kờt quả nghiên cứu của Nguyễn chí PHI và cộng
sự khoảng 95%của CRP của người khỏe mạnh từ 0- 0,7mg/dl [10]
- Mức độ của sự gia tăng CRP phản ánh khối hoặc hoạt động của mô
viêm do bệnh tiềm ẩn, như trong NMCTC và các bệnh ác tính hoặc những
bệnh như viêm khớp dạng thấp.
Lợi điểm của sự đo lường nồng độ hs- CRP: hs- CRP được coi là
một dấu ấn hoàn hảo nhất vì [8]:
- Tính ổn định của hs-CRP trong ngày.
- Có thời gian bán huỷ tương đối dài.
- Có thể đỏnh giá qua huyết tương tươi hoặc đông lạnh.
- Độ nhạy cảm cao.
- Giá thành dễ được chấp nhận.
1.4.3. C-reactive protein và bệnh động mach vành
- CRP là yếu tố ức chế chất hoạt hóa plasminogen activator inhibitor-1
ở các động mạch gây tổn thương và hinh thành cục máu đông [ 31]
- CRP là một marker manh va độc lập cho việc tiên lượng xuất hien
các nguy cơ trong vòng 90 ngay nhu :đau ngực kéo dài ,tử vongva nhồi máu
cơ tim đói với cơn đau thắt ngực không ổn định[33 ]
- Nồng độ CRPcao có liên quan đến kich thước của ổ nhồi máu[25] và
khi tăng đến>20mg/dl có thể tiên lượng xuất hiện xuất hiện các biến chung
của nhồi máu cơ tim ,hoặc tử vong trong năm đầu tiên[23,51]
- Nồng độ ở đỉnh của CRP cũng là yếu tố tiên lượng độc lập và mạnh
về khả năng tử vong do suy tim trong vòng một năm sau [26]
23
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

- Bệnh nhân >18 tuổi. nhập việnvà điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa
KhoaTrung ương Cần thơ, từ 09/2009—10/2010
2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Được chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp ( bao gồm: Đau thắt ngực
không ổn định , nhồi máu cơ tim cấp khụng STchờnh lờn và nhồi máu cơ tim
cấp STchờnh lờn,) dựa vào:
.Cơn đau thắt ngựckiểu mạch vành lúc nghỉ kéo dài >20 phút
. Điện tâm đồ (ECG )có thay đổi ST (ST chênh xuống >0,5ly và sóng
T(-), sâu >0,2mv đối với Đau thắt ngực không ổn định, và nhồi máu cơ tim
cấp khụng STchờnh lờn ) và (STchờnh lên > 2ly ở hai chuyển đạo liên tục
trước tim hoặc >1 ly ở hai chuyển đạo ở hai chuyển đạo liên tục ngoai biên,
hoặc xuất hiện bloc nhỏnh trỏi mới đối vối nhồi máu cơ tim cấp ST chờnh lờn).
. Men tim:Troponin I tăng gấp 2-3 lần so với trị số bình thường (đối
vối nhồi máu cơ tim cấp ST chờnh lờn và nhồi máu cơ tim cấp không ST
chờnh lờn
. Siêu âm tim:Cú Rối loạn vận động vùng thành tim
- Định lượng nồng độ hs. CRP (mg/dl) huy ết tương trong vòng -48
giờ kể từ lúc khởi phát cơn đau.
24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân bị suy thận ,xơ gan, viêm khớp, bệnh hệ thống, viờm
tụy,viờm phổi ,viờm loột đường tiêu hóa bệnh ác tính, goutte, sau chấn
thương, s au phẩu thuật trong vòng 02 tháng
- Không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 . Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng
Tiến cứu,mụ tả cắt ngang
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu :Thuận tiện
2.2.3. Cở mẫu: dự kiến 70 bờnh nhân
2.2.4 Các Bước tiến hành

2.2.4.1. Phương pháp và kỹ thuật thu nhập số liệu
- Bằng kỹ thuật cơ bản quan sát :khám lâm sàng ,xét nghiệm, và hình
ảnh được thu thập bằng bệnh án nghiên cứu (PHỤ LỤC 1)
- Bảng phõn tõng mức độ nguy cơ theo thang điểm ĐTNKễĐ, TIMI,
GRACE (ở tổng quan tài liệu).
- Theo dõi diễn biến bệnh bao gồm :tốt,biến cố tim mạch chính (đau
ngực tỏi phỏt,nhồi mỏu cơ tim tỏi phỏt,tai biến mạch mỏu,rối loạn nhịp
tim,suy tim,sốc tim,tử vong )
- Đo điện tâm đồ: Bằng máy đo điện tim hiệu NIHON
KOHDEN(9620L-2000) CỦA NHẬT BẢN Khi nhập viện và cách nhau mỗi
06 giờ trong vòng 24 giờ đầu
- Siêu âm tim: Sử dụng máy siêu âm Kontrom Medical sigma iris 440
đầu dò 3.5 MHZ DS tai khoa chẩn đoán hình ảnh học bệnh viện đa khoa
trung ương cần thơ, siêu âm bằng phương pháp SIMPSON,khảo sát rối loạn
vận động vùng thành tim sau khi nhập viện
25