Nghiên cứu nồng độ troponin ths huyết thanh trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp tại bệnh viện hữu nghị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI





NGUYỄN VĂN HƯNG


NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ TROPONIN T hs HUYẾT THANH
TRÊN BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ



LUẬN VĂN THẠC SỸ DƯỢC HỌC





HÀ NỘI 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN HƯNG


NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ TROPONIN T hs HUYẾT THANH
TRÊN BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP TẠI
BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ



LUẬN VĂN THẠC SỸ DƯỢC HỌC


CHUYÊN NGÀNH : HÓA SINH DƯỢC
MÃ SỐ : 60 72 04 08


Người hướng dẫn khoa học:

1. TS. Đỗ Hồng Quảng
2. TS. Nguyễn Thị Phương Ngọc



HÀ NỘI 2013

LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ về mọi mặt của các
thầy cô giáo , gia đình và bạn bè đồng nghiệp.
Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin được gửi lời biết ơn chân thành, lòng kính

trọng tới:
 TS. Đỗ Hồng Quảng – Giảng viên Bộ môn Hóa sinh – Trường Đại học
Dược Hà Nội.
 TS. Nguyễn Thị Phương Ngọc – Trưởng Khoa Hóa sinh – Bệnh viện
Hữu Nghị Hà Nội.
Những người Thầy, người Cô đã trực tiếp hướng dẫn, đã nhiệt tình chỉ bảo và
tạo mọi điều kiện t
huận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu thực hiện đề tài.
Tôi xin cảm ơn các cô các chú, các anh chị đang công tác tại Khoa Hóa sinh –
Bệnh viện Hữu Nghị, Phòng Đào tạo và phòng kế hoạch tổng hợp – Bệnh viện Hữu
Nghị, những người luôn tận tình giải đáp những thắc mắc trong công việc và đã hết
lòng giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới ba
n lãnh đạo Trường Đại học Dược Hà Nội và các
thầy cô giáo trực tiếp tham gia giảng dạy và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập
tại trường.
Và cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đối với người thân, bạn bè, những
người luôn sát c
ánh cùng tôi, chia sẻ, động viên giúp tôi hoàn thành khóa học và
luận văn tốt nghiệp.

Hà Nội, ngày 05 tháng 10 năm 2013
Học viên



Nguyễn Văn Hưng


MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 3
1.1. Hội chứng mạch vành cấp 3
1.1.1. Định nghĩa 3
1.1.2 Dịch tễ bệnh Hội chứng mạch vành cấp 3
1.1.3 Nhồi máu cơ tim 5
1.1.4 Đau thắt ngực không ổn định 9
1.1.5 Vấn đề tiên lượng Hội chứng mạch vành cấp
14
1.1.6 Vài nét về điều trị can thiệp ĐMV 15
1.2.Vai trò Troponin T trong chẩn đoán Hội chứng mạch vành cấp 15
1.2.1. Đại cương Troponin 15
1.2.2 Cấu trúc Troponin 16
1.2.3 Đặc điểm Troponin 17
1.2.4 Vai trò của Troponin T trong chẩn đoán HCMVC 19
1.2.5. Kỹ thuật xét nghiệm Troponin T độ nhạy cao ( hs – TnT)Error! Bookmark not de
fi
1.3. Một số enzyme khác trong chẩn đoán Hội chứng mạch vành cấp 22
1.3.1. Creatine kinase (CK) 22
1.3.2. Aspartate Transaminase (AST) hay (GOT) 23
1.4. Các nghiên cứu về nồng độ Troponin T huyết thanh trong chẩn đoán
HCMVC 24
CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27
2.1. Đối tượng, thời gian, địa điểm 27
2.1.1. Nhóm bệnh Hội chứng mạch vành cấp 27

2.1.
2. Nhóm chứng 27
2.2. Phương pháp nghiên cứu 28
2.2.1. Phương pháp chọn mẫu 28
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu 28
2.2.3. Phương pháp định lượng Troponin T hs 28
2.2.4. Phương pháp đánh giá kết quả 31
2.2.5. Phương pháp xử lí số liệu 33
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu 35
CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 36
3.1.1. Đặc điểm về tuổi 36
3.1.2. Đặc điểm về giới 37
3.1.3 Các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành
38
3.2. Khảo sát nồng độ hs - TnT trong huyết thanh ở bệnh nhân HCMVC 38
3.2.1. Nồng độ hs - TnT huyết thanh của các nhóm nghiên cứu 38
3.2.2. Nồng độ hs- TnT huyết thanh theo giới của bệnh nhân HCMVC 39
3.2.3. Nồng độ hs - TnT huyết thanh theo nhóm tuổi của bệnh nhân HCMVC 39
3.2.4. Độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm hs- TnT 41
3.2.5. Nồng độ hs - TnT huyết thanh với tiên lượng bệnh nhân 41
3.2.6. Sự thay đổi nồng độ hs - TnT theo thời gian 43
3.3. Hoạt độ một số enzym khác trong hội chứng mạch vành cấp
43
3.4. Mối liên quan giữa nồng độ hs–TnT huyết thanh với CK, CK–MB, AST
trong chẩn đoán HCMVC 44
3.4.1. So sánh giá trị xét nghiệm hs - TnT với xét nghiệm CK,CK–MB, AST44
3.4.2. So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu các xét nghiệm bằng phương pháp R.O.C 46

3.4.3. Mối tương quan giữa Troponin T với Enzym CK, CK - MB và AST 49
CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 53
4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 53
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới 53
4.1.2. Đặc điểm yếu tố nguy cơ
54


4.2. K
hảo sát nồng độ hs - TnT trong huyết thanh ở bệnh nhân HCMVC 55
4.2.1. Nồng độ hs - TnT huyết thanh của các nhóm nghiên cứu 55
4.2.2 Sự thay đổi nồng độ hs - TnT theo thời gian 56
4.2.3. Đánh giá nồng độ hs- TnT theo tuổi và giới 57
4.2.4. Độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm hs - TnT 58
4.2.5. Nồng độ hs- TnT huyết thanh với tiên lượng bệnh nhân 59
4.3. Mối liên quan của chỉ số Troponin T hs với các enzym khác trong chẩn
đoán Hội chứng mạch vành cấp. 60
4.3.1. Giá trị chẩn đoá
n của hs - TnT so với CK và CK - MB trong chẩn đoán
bệnh HCMVC 60
4.3.2. Giá trị chẩn đoán của hs - TnT so với AST trong chẩn đoán bệnh HMCVC 62
4.4. Mối tương quan giữa troponin T hs với enzym CK, CK - MB và AST. 63
KẾT LUẬN Error! Bookmark not defined.
ĐỀ XUẤT Error! Bookmark not defined.
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
AST(GOT) Aspartate amino transaminase(Glutamate Oxaloacetate
Transaminase)
BN Bệnh nhân.
CK Creatine kinase.
ĐM Động mạch.
ĐMLTT Động mạch liên thất trước.
ĐMM Động mạch mũ.
ĐMV Động mạch vành.
ĐMVP
ĐTĐ
Động mạch vành phải.
Điện tâm đồ
ĐTNKOĐ Đau thắt ngực không ổn định.
HC Hội chứng.
HCMVC Hội chứng mạch vành cấp.
KQ Kết quả
NMCT Nhồi máu cơ tim.
TBMMN Tai biến mạch máu não.
THA
TMCBCT
Tăng huyết áp.
Thiếu m

áu cục bộ cơ tim
TnI Troponin I.
TnT Troponin T.
Hs - TnT Troponin T độ nhạy cao ( Troponin T hs)
XN Xét nghiệm








DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại quốc tế của nhồi máu cơ tim 7
Bảng 1.2: Phân loại đau thắt ngực không ổn định 11
Bảng 2.1. Đánh giá đáp ứng với điều trị theo tiêu chuẩn của WHO 33
Bảng 2.2. Bảng giới hạn bình thường của một số chỉ số hóa sinh 33
Bảng 2.3. Đánh giá xét nghiệm chẩn đoán 35
Bảng 3.1. Phân bố nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu. 37
Bảng 3.2. Các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành
38
Bảng 3.3. Nồng độ hs–TnT huyết thanh nhóm HCMVC và nhóm chứng 38
Bảng 3.4. Nồng độ hs - TnT huyết thanh theo giới trong nhóm NMCT 39
Bảng 3.5 Nồng độ hs - TnT huyết thanh theo giới ở trong nhóm ĐTNKÔĐ 39
Bảng 3.6. Giá trị của xét nghiệm hs - TnT 41
Bảng 3.7. Nồng độ hs - TnT huyết thanh nhóm tiên lượng tử vong và nhóm ổn định 42
Bảng 3.8. Nồng độ hs- TnT huyết thanh nhóm tiên lượngNMCT và nhóm ổn định. 42
Bảng 3.9. Nồng độ hs – TnT ngày thứ 5 nhóm NMCT 43
Bảng 3.10. Hoạt độ các enzyme nhóm HCMVC và nhóm chứng

43
Bảng 3.11. So sánh giá trị xét nghiệm hs - TnT với CK, CK–MB, AST ở nhóm
NMCT (lúc nhập viện) 45
Bảng 3.12 So sánh giá trị xét nghiệm hs - TnT với CK, CK–MB, AST ở nhóm
NMCT (ngày thứ 5) 45
Bảng 3.13 So sánh giá trị xét nghiệm hs - TnT với CK, CK – MB, AST ở nhóm
ĐTNKÔĐ 46








DANH MỤC HÌNH

Hình 1.2: Cơ chế hình thành và phát triển mảng xơ vữa động mạch 6
Hình 1.3. Động mạch bị hẹp do tụ mỡ và xơ vữa 10
Hình 1.4. Cấu trúc cơ tim 16
Hình 1.5. Cấu trúc Troponin 17
Hình 1.6. Mối liên quan giữa các marker 18
Hình 1.7 Động học phóng thích các dấu ấn tim mạch trong NMCT kích thước nhỏ. 21
Hình 2.1. Nguyên tắc phản ứng định lượng Troponin T 30
Hình 3.1. Tuổi trung bình của các nhóm nghiên cứu 36
Hình 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 37
Hình 3.3. So sánh nồng độ hs - TnT huyết thanh BN NMCT theo nhóm tuổi 40
Hình 3.4. So sánh nồng độ hs - TnT huyết thanh BN ĐTNKÔĐ the
o nhóm tuổi 40
Hình 3.5. So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu của các xét nghiệm chẩn đoán. 47

Hình 3.6. So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu của các xét nghiệm chẩn đoán 48
Hình 3.7. Mối tương quan giữa hs - TnT và CK ở nhóm NMCT 49
Hình 3.8. Mối tương quan giữa hs - TnT và CK - MB ở nhóm NMCT 49
Hình 3.9. Mối tương quan giữa hs - TnT và AST ở nhóm NMCT 50
Hình 3.10. Mối tương quan giữa hs - TnT và CK ở nhóm ĐTNKÔĐ 50
Hình 3.11. Mối tương quan giữa hs - TnT và CK - MB ở nhóm ĐTNKÔĐ
51
Hình 3.12. Mối tương quan giữa hs - TnT và AST ở nhóm ĐTNKÔĐ 52
ĐẶT VẤN ĐỀ
“Hội chứng mạch vành cấp” (HCMVC) bao gồm nhồi máu cơ tim (NMCT)
có ST chênh lên, NMCT không có ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định
(ĐTNKÔĐ) 8. Hội chứng mạch vành cấp đang là vấn đề thời sự hiện nay do mức
trầm trọng của bệnh, do tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng không những ở các nước
phát triển mà còn ở cả các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam.
Theo thông kê tại Mỹ, hàng năm có
khoảng một triệu bệnh nhân nhập viện vì
NMCT, hơn 700 000 bệnh nhân nhập viện vì đau thắt ngực không ổn định 27.
Ngoài ảnh hưởng về tính mạng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, Hội chứng
mạch vành cấp còn gây ra gánh nặng kinh tế cho toàn xã hội. Theo ước tính, chi phí
trực tiếp cho việc điều trị Hội chứng mạch vành cấp ở Anh năm
2001 là 1,8 tỷ đôla,
chi phí phí gián tiếp do bệnh nhân giảm hoặc mất khả năng làm việc, do thân nhân
người bệnh mất giờ làm vì chăm sóc bệnh nhân cao gấp hai đến ba lần chi phí trực
tiếp 8.
Tại Việt Nam, cho đến nay vẫn chưa có thống kê toàn diện về tỷ lệ mắc, tỷ lệ
tử vong, các ảnh hưởng về kinh tế xã hội do Hội chứng mạch vành cấp gây ra,
nhưng trên thực tế số bệnh nhân nhập viện vì
các triệu chứng và bệnh nhân tử vong
do Hội chứng mạch vành cấp gây ra ngày càng tăng cao. Nếu những năm 50,
NMCT là bệnh rất hiếm gặp thì hiện nay tại Bệnh viện Bạch Mai hầu như ngày nào

cũng có bệnh nhân nhập viện vì NMCT cấp 12 .Mặc dù thường gặp, gây nhiều
ảnh hưởng nặng nề, nhưng đến nay việc chẩn đoán Hội chứng mạch vành cấp còn
gặp rất nhiều khó khăn. Triệu chứng đau
thắt ngực thì không điển hình và có thể
nhầm với các bệnh khác. Điện tâm đồ dễ thực hiện và rẻ tiền nhưng lại bỏ sót 25%
ca NMCT [9]. Gần đây vai trò của chụp CT 64 dãy cũng được nhắc đến trong chẩn
đoán Hội chứng mạch vành cấp, nhưng cũng là phương pháp đắt tiền và có nguy cơ
cao do sử dụng thuốc cản quang và cũng như chưa có đầy đủ bằng chứng về giá trị
chẩn đoán.
Chụp động mạch vành là phương pháp chẩn đoán chính xác nhất, mặc
dù vậy đây lại là biện pháp thăm dò thâm nhập có nhiều nguy cơ vì vậy việc chỉ
định phải chặt chẽ. Như vậy, việc đưa ra những xét nghiệm đơn giản, dễ thực hiện,


1
giá thành không quá cao, có giá trị để chẩn đoá
n nhanh và tiên lượng Hội chứng
mạch vành cấp sẽ có ý nghĩa rất quan trọng.
Trên thế giới từ đầu những năm 90 của thế kỷ trước đã có nhiều nghiên cứu ghi
nhận sự tăng nồng độ Troponin T trong huyết thanh bệnh nhân Hội chứng mạch
vành cấp cũng như khẳng định vai trò của Troponin T trong chẩn đoán. Ngày nay,
kỹ thuật xét nghiệm
Troponin T độ nhạy cao (Troponin T hs hay hs - TnT) ngày
càng được sử dụng nhiều trong phát hiện những biến cố mạch vành như đau thắt
ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim. Tuy nhiên, tại Việt Nam việc nghiên cứu
về vai trò Troponin T độ nhạy cao trong Hội chứng mạch vành cấp còn chưa nhiều
đặc biệt là tại bệnh viện Hữu Nghị. Các nghiên cứu về mối liên quan giữa nồng độ
Troponin T độ nhạy cao với các chỉ số hoá sinh khác còn hạn chế.
Xuất phát từ những vấn đề nêu tr
ên, đề tài “Nghiên cứu nồng độ Troponin T

hs huyết thanh trên bệnh nhân Hội chứng mạch vành cấp tại bệnh viện Hữu
Nghị”, được thực hiện nhằm các mục tiêu:
- Khảo sát nồng độ Troponin T hs trong huyết thanh trên bệnh nhân Hội
chứng mạch vành cấp tại bệnh viện Hữu Nghị.
- Tìm hiểu sơ bộ mối liên quan giữa nồng độ Troponi
n T hs huyết thanh
với một số chỉ số hoá sinh khác như: CK, CK - MB, AST.









2
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN
1.1. Hội chứng mạch vành cấp
1.1.1. Định nghĩa
Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) là một phổ rộng của các bệnh cảnh
lâm sàng bao gồm: cơn đau thắt ngực không ổn định (CĐTNKÔĐ) , nhồi máu
cơ tim cấp (NMCT) có đoạn ST chênh lên và NMCT không có đoạn ST
chênh lên. Ba bệnh cảnh này có đặc trưng bởi tình trạng thiếu máu cơ tim cấp
do nứt vỡ mảng xơ vữa tạo ra huyết khối có thể tha
y đổi từ bám dính cho tới
bít tắc hoàn toàn mạch máu [9].
Các yếu tố nguy cơ hội chứng mạch vành cấp tính gồm :
 Yếu tố nguy cơ hội chứng mạch vành cấp tính bao gồm:
 Tuổi cao (trên 45 đối với nam và trên 55 đối với nữ).

 Tăng huyết áp.
 Cholesterol trong máu cao.
 Hút thuốc lá.
 Thiếu hoạt động thể chất.
 Đái tháo đư
ờng
 Lịch sử gia đình có đau ngực, đau tim hay đột quỵ [9], [10].
1.1.2. Dịch tễ bệnh Hội chứng mạch vành cấp
1.1.2.1.Trên thế giới.
Trong năm 2001, bệnh động mạch vành gây 7,2 triệu trường hợp tử vong
trên thế giới. Mỗi năm có khoảng 5,8 triệu trường hợp mới. Hiện nay có
khoảng 40 triệu người đang mắc bệnh mạch vành còn sống
32.
Mỹ là quốc gia có số liệu thống kê chính xác về bệnh động mạch vành. Số
liệu này có thể đại diện cho các nước phát triển ở phương Tây, những nước có
nền kinh tế phát triển và lối sống tương đối giống nhau. Tại nước này có
khoảng 13 triệu người có bệnh mạch vành, khoảng nửa trong số đó là NMCT


3
cấp và một nửa có cơn đau thắt ngực 20. Bệnh mạch vành là nguyên nhân
gây tử vong hàng đầu ở người trưởng thành ở Mỹ. Cứ khoảng 29 giây có một
người Mỹ bị biến cố bệnh mạch vành, cứ khoảng 1 phút lại có một người tử
vong bị biến cố động mạch vành đó. Có khoảng 515 000 trường hợp tử vong
do bệnh mạch vành mỗi năm
41. Các số liệu của quốc gia này đã chỉ ra rằng
bệnh động mạch vành là bệnh rất trầm trọng và phổ biến. Đây thực sự là gánh
nặng cho Hoa Kỳ và cũng như các nước phương Tây.
Hiện nay ở Pháp, mỗi năm vẫn còn có hơn 200.000 người tử vong về các
bệnh của động mạch vành và đó vẫn là tỷ lệ tử vong số một, cao nhất trong tất

cả các nguyên nhân tử vong. Các nhà nghiên cứu cho rằng trong vòng 20 năm
nữa, cho đến năm
2020, các bệnh tim mạch nói chung và đặc biệt là các bệnh
mạch vành nói riêng vẫn là những bệnh đứng đầu và vẫn là nguyên nhân gây
tỷ lệ tử vong cao nhất
29.
1.1.2.2.Tại Việt Nam.
Tại Việt Nam các công trình nghiên cứu về HCMVC chủ yếu là NMCT
có ST chênh lên, còn các công trình nghiên cứu về ĐTNKÔĐ và NMCT
không ST chênh chưa có nhiều, đồng thời các nghiên cứu cụ thể về bệnh
mạch vành cũng như những tác hại về mặt bệnh tật cũng như về kinh tế còn
nhiều hạn chế.
Tại Bệnh viện Bạch Mai, theo thống kê từ năm 1984 – 1989, mỗi năm có
khoảng 30 trường hợp NMCT, từ năm 1989 – 1993, mỗi năm có tới 91 trường
hợp NMCT 18.
Kết quả khảo sát của Nguyễn Thị Dung và cộng sự tại Bệnh viện Việt
Tiệp Hải Phòng trong khoảng thời gian từ 01/1997 – 12/2000 có 150 bệnh
nhân được chẩn đoán
NMCT cấp, tử vong tại viện là 45/150 (30%) 13.
Tại Bệnh viện đa khoa Đà Nẵng, theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Ki
m
Chung, Mai Quốc Thông, trong thời gian 3 năm 2000 – 2002 đã có 132 bệnh
nhân NMCT nhập viện, tuổi đời thấp nhất là 39, cao nhất là 92 tuổi 7.


4
Nhìn những con số thống kê trên, dù chưa phải là những con số thống kê
đầy đủ và toàn diện thì chúng ta có thể dễ dàng nhận thấy số bệnh nhân bị
HCMVC ngày càng gia tăng nhanh và tỷ lệ tử vong còn cao. Do đó, HCMVC
không chỉ là vấn đề y tế mà còn là một vấn đề xã hội cần được quan tâm.

1.1.3 Nhồi máu cơ tim
1.1.3.1. Định nghĩa
Nhồi máu cơ tim là tình trạng hoại tử một phần cơ tim, do thiếu máu cục bộ
bởi tắc hoặc hẹp một hay nhiều nhánh của động mạch vành nuôi dưỡng vùng
đó[9].
1.1.3.2. Nguyên nhân
Nguyên nhân hay gặp nhất thường liên quan đến xơ vữa động mạch
vành: xơ vữa ĐMV là
một bệnh của nội mạc động mạch với hai đặc điểm
thương tổn đại thể kết hợp, đó là mảng vữa động mạch và sự dày xơ.
Nguyên nhân hiếm gặp không liên quan đến mảng xơ vữa như:
+ Viêm ĐM vành do bệnh hệ thống.
+ Co thắt mạch vành.
+ Thuyên tắc mạch vành đột ngột.
+ Xuất phát bất thường bẩm
sinh của động mạch vành.
+ Suy động mạch vành chức năng do phì đại cơ tim, nhịp nhanh kịch phát
1.1.3.3. Cơ chế bệnh sinh
NMCT được hiểu là do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh
ĐMV để gây được thiếu máu cơ tim
đột ngột và hoại tử nhiều vùng cơ tim
được tưới máu bởi nhánh động mạch vành đó. Nguyên nhân chính là mảng xơ
vữa động mạch. Nhưng trong thực tế, nếu mảng xơ vữa cứ phát triển âm thầm
gây hẹp nhiều thậm chí gây tắc hoàn toàn ĐMV theo thời gian, cũng không
gây ra triệu chứng của NMCT cấp động mạch đã có sự thích nghi và phát
triển của tuần hoàn bàng hệ. Cơ chế chủ yếu của NM
CT cấp là do sự không
ổn định và nứt ra của mảng xơ vữa để hình thành huyết khối gây lấp toàn bộ

5
lòng mạch. Nếu việc nứt ra này không lớn và hình thành cục máu đông chưa
gây lấp kín toàn bộ lòng mạch thì đó là cơn đau thắt ngực không ổn định.
Những biến cố gây nứt, gãy vỡ mảng xơ vữa thường xảy ra ở vùng rìa mỏng
của các mảng xơ vữa không ổn định do tương tác của nhiều yếu tố tác động.
Chính xơ vữa bị đứt rời cùng với sự kết dính và sự hoạt hóa t
iểu cầu làm kích
hoạt quá trình đông máu hình thành huyết khối gây tắc ĐMV là nguyên nhân
của NMCT cấp[15].

Hình 1.2: Cơ chế hình thành và phát triển mảng xơ vữa động mạch
1.1.3.4.Phân loại
Trên lâm sàng NMCT thường được phân loại là NMCT có ST chênh lên
và NMCT không có ST chênh lên. Bên cạnh đó, theo định nghĩa lần III về
NMCT của nhóm nghiên cứu toàn cầu và liên đoàn tim mạch thế giới thì
NMCT còn được phân thành nhiều loại dựa vào bệnh học, lâm sàng và tiên
lượng, kèm thêm các chiến lược điều trị khác nhau [60 ],[63].



6
Bảng 1.1: Phân loại quốc tế của nhồi máu cơ tim

Loại 1: Nhồi
máu cơ tim
nguyên phát
Nhồi máu cơ tim nguyên phát do vỡ, loét, nứt, xói mòn hoặc
bóc tách mảng xơ vữa dẫn tới hình thành cục máu đông
trong lòng mạch ở một hoặc nhiều nhánh mạch vành kết quả
làm giảm tưới máu nuôi hoặc tạo cục tiểu cầu thuyên tắc ở

đoạn xa gây ra hoại tử cơ tim. Bệnh nhân có thể đang bị
bệnh động mạch vành nặng nhưng có vài trường hợp không
bị tắc nghẽn hoặc không có bệnh động mạch vành.
Loại 2: Nhồi
máu cơ tim thứ
phát
Trong các trường hợp có tổn thương kèm hoại tử cơ tim
trong điều kiện có bệnh khác ngoài BMV gây mất cân bằng
cán cân cung và/hoặc cầu oxy của cơ tim. Ví dụ như rối loạn
chức năng nội mạc mạch vành, co thắt mạch vành, tắc mạch
vành do huyết khối, loạn nhịp nhịp nhanh hoặc chậm, thiếu
máu cục bộ cơ tim, suy hô hấp, tụt huyết áp, v
à tăng huyết
áp có hoặc không kèm phì đại thất trái
Loại 3: Nhồi
máu cơ tim dẫn
tới tử vong trong
trường hợp
không có kết quả
men tim
Đột tử với những triệu chứng nghi ngờ thiếu máu cục bộ cơ
tim hoặc có dấu hiệu thiếu máu cục bộ cơ tim mới hoặc blốc
nhánh trái mới, nhưng tử vong xảy ra trước khi có thể lấy
được mẫu máu hoặc trước thời điểm enzym tim tăng.
Loại 4a: Nhồi máu cơ tim do can thiệp động mạch mạch vành qua da (PCI)
Loại 4b: Nhồi máu cơ tim do huyết khối trong stent
Loại 5: Nhồi máu cơ tim do mổ bắc cầu mạch vành

7
1.1.3.5.Chẩn đoán NMCT
Theo đồng thuận của tổ chức y thế giới WHO, bệnh nhân được chẩn
đoán NMCT cấp khi có đủ 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:
 Cơn đau thắt ngực kéo dài > 30 phút, không đỡ khi dùng Nitrat.
 Điện tâm đồ có hình ảnh NMCT .
 Tăng hoạt độ các enzyme cơ tim [9].
Tuy nhiên, sự ra đời các xét nghiệm phát hiện dấu hiệu hoại tử cơ tim có
độ nhạy cao hơn góp phần chẩn đoán NMCT ngay từ tổn thương, hoại tử rất
nhỏ của cơ tim và chẩn đoán NMCT trên bệnh nhân rất nặng, sau thủ thuật
can thiệp động mạch vành qua da hoặc sau phẫu thuật tim xuất hiện hoại tử cơ
tim. Vì vậy, Nhóm Nghiên Cứu Toàn Cầu lần thứ ba về NMCT, Hội tim
mạch châu Âu, Hội tim mạch Hoa Kỳ và Liên đoàn tim mạch thế giới đã đưa
ra tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT bằng chất chỉ điểm sinh học hoặc chẩn đoán
hình ảnh hay cả hai [60]. Khi có bất kỳ một trong những tiêu chuẩn sau đây sẽ
xác định chẩn đoán NMCT :
 Xác định có tăng và hay giảm giá trị chất chỉ điểm sinh học [khuyến
khích nên sử dụng chỉ tố troponin của tim với ít nhất có một giá trị đạt mức
99% bách phân vị của giới hạn trên dựa theo tham chiếu] kèm theo ít nhất
một trong các tiêu chuẩn sau:
 Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cục bộ cơ tim (TMCBCT).
 Blốc nhánh trái mới phát hiện.
 Xuất hiện của sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ (ĐTĐ).
 Bằng chứng về sự mới mất hình ảnh cơ tim còn sống
hoặc mới rối loạn vận động vùng.
 Xác định có huyết khối trong mạch vành bằng chụp mạch vành.
 Đột tử với các triệu chứng nghi ngờ TMCBCT và có dấu hiệu thiếu

máu cục bộ cơ tim mới trên ĐTĐ hoặc blốc nhánh trái mới, nhưng tử vong


8
xảy ra trước khi lấy được mẫu chất chỉ điểm sinh học, hoặc trước khi giá trị
chất chỉ điểm sinh học tăng.
 NMCT do can thiệp mạch vành qua da được chẩn đoán khi có tăng giá
trị của TnT (>5 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) và kèm theo một
trong những điều kiện sau:
 Triệu chứng nghi ngờ TMCBCT, có dấu thiếu máu cục bộ cơ tim mới
trên ĐTĐ
 Kết quả chụp mạch vành phù hợp với tai biến của thủ thuật.
 NMCT do huyết khối trong stent khi được xác định bằng chụp mạch
vành hoặc mổ tử thi trong bệnh cảnh TMCBCT kèm theo tăng hoặc giảm chất
chỉ điểm sinh học với ít nhất một giá trị đạt trên mức 99% bách phân vị của
giới hạn trên.
1.1.4. Đau thắt ngực không ổn định
1.1.4.1. Định nghĩa
Đau thắt ngực không ổn định là tình trạng bất ổn về lâm sàng, cơn đau
xuất hiện nhiều và dài hơn, xuất hiện cả khi nghỉ và ít đáp ứng với nitrates.
Các loại cơn đau sau đây được gọi là đau thắt ngực không ổn định:
 Cơn đau ngực mới xuất hiện: xuất hiện lúc gắng sức và lúc lúc nghỉ,
ngay từ đầu đã có tính chất tiến t
riển và đau dữ dội.
 Cơn đau ngực tăng dần: gia tăng về tần số, thời gian kéo dài, cường độ
đau mạnh và giảm tính đáo ứng với nitrates.
 Cơn đau ngực lúc nghỉ: cơn đau ngực tự phát, kéo dài ít nhất 10 – 15 phút
 Cơn đau ngực sau nhồi m
áu cơ tim hoặc cơn đau thắt ngực tái phát sau
khi nong động mạch vành[ 6], [15].

1.1.4.2. Sinh lý bệnh ĐTNKÔĐ.
Cho đến nay người ta đã hiểu rõ cơ chế của ĐTNKÔĐ là sự không ổn định


9
của mảng xơ vữa và mảng này bị vỡ ra. Sự vỡ ra của mảng xơ vữa cũng gặp
trong NMCT cấp, tuy nhiên mức độ và diễn biến có khác nhau đôi chút. Nếu sự
nứt vỡ là lớn và hình thành máu đông ồ ạt lấp toàn bộ lòng mạch sẽ dẫn đến
NMCT xuyên thành, hay NMCT có ST chênh lên. Nếu sự nứt vỡ nhỏ hơn và
cục máu đông này chưa dẫn đến tắc hoàn toàn ĐMV thì đó là ĐTNKÔĐ và

NMCT không có sóng Q. Tuy nhiên ĐTNKÔĐ có thể diễn biến nặng và biến
thành NMCT thực sự 8], [9], [10.
Khi cục máu đông đã được hình thành, mảng xơ vữa bị vỡ, lớp dưới nội
mạc được lộ ra và tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hoá các thụ thể GP
IIb/IIIa trên bề mặt tiểu cầu và hoạt hoá quá trình ngưng kết của tiểu cầu.
Thêm
vào đó, tiểu cầu ngưng kết này sẽ giải phóng ra một loạt các chất trung
gian làm co mạch và hình thành nhanh hơn cục máu đông.
Hậu quả là làm giảm nghiêm trọng dòng máu tới vùng cơ tim do ĐMV
đó nuôi dưỡng và biểu hiện trên lâm sàng là đau thắt ngực không ổn định.

Hình 1.3. Động mạch bị hẹp do tụ mỡ và xơ vữa
1.1.4.3. Phân loại đau thắt ngực không ổn định
Sử dụng Phân loại Braunwald để tiên lượng được cơn đau thắt ngực
không ổn định và đưa ra các định hướng điều trị sớm và thích hợp [60]



10

Bảng 1.2: Phân loại đau thắt ngực không ổn định

Tình huống lâm sàng
Mức độ
A: Nguyên nhân
ngoài tim (đau
thắt ngực không
ổn định thứ phát)
B: Nguyên nhân
tại tim (đau thắt
ngực nguyên
phát)
C: Đau thắt ngực
trong vòng 2 tuần
sau NMCT (đau thắt
ngực sau nhồi máu)

I: Đau thắt ngực
mới khởi phát mức
độ nặng hoặc đau
thắt ngực gia tăng;
không phải đau
ngực lúc nghỉ
IA IB IC

II: Đau ngực lúc
nghỉ trong vòng 1
tháng nhưng ngoài
48 giờ (đau ngực
lúc nghỉ bán cấp)

IIA IIB IIC
IIIB Troponin
(-)
III: Đau ngực trong
vòng 48 giờ (đau
ngực cấp tính lúc
nghỉ)
IIIA
IIIB Troponin
(+)
IIIC

1.1.4.4. Chẩn đoán ĐTNKÔĐ
 Lâm sàng:
 Đặc điểm lâm sàng các bệnh nhân ĐTNKÔĐ: So với bệnh nhân
NMCT bệnh nhân ĐTNKÔĐ thường có tuổi cao hơn, có tỷ lệ tiểu đường


11
cao hơn, THA và rối loạn lipid máu cũng gặp nhiều hơn. Thêm vào đó, số
bệnh nhân ĐTNKÔĐ sau NMCT hoặc các thủ thuật can thiệp ĐMV cũng
nhiều
5], [9.
 Triệu chứng cơ năng: Cơn đau thường mới xảy ra với tính chất dữ dội,
kéo dài, có thể xảy ra cả trong khi ngủ, có thể không hoặc ít đáp ứng với nitrates.
 Khám lâm sàng: Khám lâm sàng ít có giá trị để chẩn đoán ĐTNKÔĐ,
nhưng khám lâm sàng là cực kỳ quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt cũng
như đánh giá các yếu tố nguy cơ, biến chứng
Chẩn đoán phân biệt với các bệnh như viêm
màng ngoài tim, viêm phế

quản, viêm khớp ức sườn, các bệnh tim thực tổn kèm theo Phát hiện các
triệu chứng của suy tim, hở van hai lá 10,[11].
 Cận lâm sàng.
 Điện tim đồ: Trong cơn đau có thể thấy sự biến đổi của đoạn ST:
chênh xuống, T đảo chiều, ST chênh lên thoáng qua. Nếu ST chênh lên bền
vững hoặc mới có xuất hiện bl
oc nhánh trái thì ta cần phải nghĩ đến NMCT.
Có tới trên 20% không có sự thay đổi trên ĐTĐ
11.
 Các chỉ số sinh học của tim: Các chỉ số sinh học của tim dùng để theo
dõi là CK và CK - MB; Troponin T và I
11.
 Siêu âm tim: Siêu âm tim thường giúp ích cho ta chẩn đoán rối loạn
vận động vùng (nếu có), đánh giá chức năng thất trái (đặc biệt sau NMCT) và
các bệnh lý thực thể tổn thương van tim kèm theo hoặc giúp cho việc chẩn
đoán phân biệt.
 Các biện pháp gắng sức: Cần chú ý là khi đã có chẩn đoán chắc chắn
là ĐTNKÔĐ thì thường không có chỉ định làm nghiệm pháp gắng sức do tính
chất bất ổn của bệnh. Các ng
hiệm pháp này chỉ đặt ra khi bệnh nhân ở nhóm
nguy cơ thấp, lâm sàng không điển hình, không có thay đổi trên điện tâm đồ
và đã điều trị trị ổn định tại bệnh viện trong vài ngày
10.


12
 Chụp động mạch vành: Chỉ định chụp động mạch vành trong
ĐTNKÔĐ được các tác giả thống nhất là ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao,
vì mục đích của chụp ĐMV là để can thiệp ĐMV nếu có thể
11.

1.1.4.5 Phân tầng nguy cơ ĐTNKÔĐ
Phân tầng nguy cơ trong ĐTNKÔĐ là rất quan trọng vì giúp ích cho
quyết định điều trị.
 Các yếu tố để phân tầng nguy cơ:
 Các yếu tố lâm sàng:
Tuổi, tiền sử bệnh ĐMV, có rối loạn chức năng thất trái, đái tháo đường.
Đau ngực kéo dài, đau ngực tái phát hoặc đau ngực kèm khó thở.
Có hay không suy tim, tụt huyết áp.
 Điện tâm đồ:
Có thay đổi ST.
Có thay đổi sóng T.
 Một số chỉ số sinh học của ti
m:
Tăng nồng Myoglobin, CK - MB, Troponin I và T 23.
 Phân loại nhóm nguy cơ:
a. Nhóm nguy cơ cao
 Đau ngực > 20 phút.
 Có ít nhất một trong các yếu tố sau.
+ Có thay đổi trên điện tân đồ.
+ Có tăng Troponin hoặc enzym CK - MB.
+ Có dấu hiệu thiếu máu trên ECG kèm / không kèm đau ngực.
+ Có NMCT trong vòng 4 tuần.
+ Có suy tim, huyết áp tụt.
b. Nhóm nguy cơ vừa
 Không có các dấu hiệu nguy cơ cao.


13
 Có ít nhất một trong các dấu hiệu sau.
+ Đau ngực tiến triển.

+ Triệu chứng lâm sàng tăng.
+ Tăng trong giới hạn Troponin.
+ Có tiền sử can thiệp ĐMV hoặc mổ cầu nối.
+ Đái tháo đường.
+ Phân số tống máu thấp.
c. Nhóm nguy cơ thấp
 Đau ngực
+ Có một cơn đau ngực ngắn khi nghỉ.
+ Khi gắng sức.
 Không có các dấu hiệu như của nhóm nguy cơ cao hoặc vừa 17]
,
[18], [23.
1.1.5. Vấn đề tiên lượng Hội chứng mạch vành cấp
Ngày nay, thuật ngữ HCMVC đã được thay đổi: NMCT có sóng Q đã
được đổi thành NMCT có ST chênh lên, NMCT không sóng Q được đổi
thành NMCT không có ST chênh lên 25. Những thuật ngữ này không hoàn
toàn đồng nghĩa bởi có trung bình khoảng 20% đến 40% bệnh nhân NMCT
không sóng Q thì ban đầu ST chênh lên 38. Hơn nữa, ST chênh lên không
phải là dấu hiệu báo trước sự xuất hiện của sóng Q. Trong NMCT không sóng
Q có thể có đoạn ST chênh lên ban đầu, nguyên nhân là do sự tắc ĐMV
thoáng qua. ĐTNKÔĐ và NMCT không ST chênh lên thường giống nhau về
biểu hiện l
âm sàng, thường chỉ phân biệt bằng sự tăng chỉ số sinh học của tim
25. Bệnh nhân bị HCMVC thường vào viện với tiền sử và các triệu chứng
lâm sàng rất đa dạng. Vì vậy việc đánh giá đúng tì
nh trạng bệnh nhân cùng
với việc chỉ định những xét nghiệm thích hợp để từ đó dự đoán tiên lượng
đóng vai trò vô cùng quan trọng giúp người thầy thuốc có thái độ xử trí, theo

14
dõi bệnh trong hoàn cảnh đòi hỏi phải khẩn trương bởi khẩu hiệu của nhà tim
mạch: thời gian là cơ, cũng như giải thích cho bệnh nhân và gia đình tốt hơn.
1.1.6. Vài nét về điều trị can thiệp ĐMV
Gồm các phương pháp:
 Nong ĐMV bằng bóng
 Đặt stent trong ĐMV
 Khoan mảng vữa xơ
 Bào gọt mảng vữa xơ có định hướng…
Sự lựa chọn phương pháp điều trị tùy thuộc vào mức độ tổn t
hương động
mạch vành, trình độ, kinh nghiệm của bác sĩ và các trang thiết bị hiện có.
Một vấn đề quan trọng là điều trị phòng tái hẹp sau can thiệp đặt stent là
hết sức quan trọng.
1.2. Vai trò Troponin T trong chẩn đoán Hội chứng mạch vành cấp.
1.2.1. Đại cương Troponin
Có nhiều chất chỉ tố hoại tử cơ tim
được dùng để đánh giá tổn thương tế
bào cơ tim. CK - MB đã được sử dụng từ rất lâu để chẩn đoán NMCT và gần
đây có các chất chỉ tố hoại tử cơ tim mới là Troponin I và Troponin T.
Troponin đã được biết đến từ 50 năm nay nhưng chỉ cho tới những năm gần
đây người ta mới tiến hành định lượng nó. Từ năm 2000 Hiệp hội Tim
mạch
Châu Âu và Hoa Kỳ đã lựa chọn Troponin cùng với Enzym CK và CK - MB
là những chỉ số sinh học chủ yếu để chẩn đoán bệnh lý mạch vành 36.
Tế bào cơ tim có kích thước nhỏ hơn tế bào cơ vân và có dạng hình trụ
phân nhánh, nhưng sự phân bố của các siêu sợi actin và sợi myosin rất
giống với tế bào cơ vân 4. Ngoài Tropomyosin và Myosin, trong tế bà
o
cơ tim còn có một loại protein kết hợp với siêu sợi Actin đó chính là

Troponin 4, [20], [30].


15

Troponin đan xen với
Tropomyosin
Hình 1.4. Cấu trúc cơ tim
1.2.2 Cấu trúc Troponin.

Troponin có bản chất hoá học là Polypeptid. Troponin cùng với
tropomyosin là các protein cấu trúc liên quan đến sự điều hoà hiện tượng co
bóp của cơ tim. Troponin I: co cơ không liên kết với can-xi. Troponin T: co
cơ liên kết với tropomyosin. Troponin C: co cơ liên kết với can-xi.
Gen mã hoá của Troponin nằm trên cánh dài của nhiễm sắc thể số 1.
Troponin là một phức hợp gồm 3 tiểu đơn vị: Troponin I, troponin T và
Troponin C, có trọng lượng phân tử:
Troponin C: 18 kilodalton (KD).
Troponin I: 26 KD.
Troponin T: 39 KD 24


16