nhận xét lâm sàng, x-quang nhóm bệnh nhân viêm tuỷ có hồi phục được chụp tuỷ gián tiếp bằng dycal và zoe

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý tủy răng là bệnh hay gặp trong răng hàm mặt. Bệnh thường có
biến chứng từ sâu răng hoặc tổn thương không do sâu răng như chấn thương,
gẫy vỡ răng, núm phụ mặt nhai, thiểu sản, lừm hỡnh chờm… mà nếu không
được điều trị đúng và kịp thời sẽ gây những hậu quả nghiêm trọng.
Trờn lâm sàng tổn thương tủy biểu hiện dưới nhiều hình thái khác nhau
từ những triệu chứng rầm rộ đến những dấu hiệu thoáng qua. Điều quan trọng
là người thầy thuốc phải phân biệt được răng tổn thương đú cú bảo tồn được
tủy hay phải lấy tủy. Bảo tồn tủy không những làm cho mô răng bền vững,
khỏe mạnh, thẩm mỹ mà cũn giỳp tổ chức nâng đỡ răng khỏe mạnh hơn. Do
vậy cần có chẩn đoán chính xác dựa trên lâm sàng và cận lâm sàng để phân
biệt tủy có thể bảo tồn hay phải điều trị nội nha, từ đó có phương pháp điều trị
kịp thời .
Răng sâu thường được điều trị bằng việc loại trừ những mô răng tổn
thương và trám lỗ sâu bằng vật liệu thích hợp. Nghiên cứu của Stanley khẳng
định rằng khi tủy răng bị hở, tủy sẽ nhiễm trùng và trong lâm sàng nên tiến
hành chụp tủy hoặc điều trị nội nha [16].
Phương pháp chụp tủy nhằm mục đích bảo tồn sự sống của tủy răng.
Trong suốt quá trình sống của răng, tế bào tủy góp phần vào việc hình thành
ngà thứ phát để bảo vệ răng chống lại các kích thích cơ học và hóa học. Tế
bào tủy, cùng sự thông với các ống ngà, giữ cho ngà luôn ẩm, đảm bảo sự
co giãn và bền bỉ của ngà. Đặc trưng này đảm bảo răng có thể chống chịu
tốt lực nhai.
Theo các nghiên cứu trước đây của nước ngoài thì có thể dựa vào dấu
hiệu lâm sàng để chẩn đoán tình trạng tổn thương của tủy răng, tuy nhiên
1
trong một thời gian dài không có phương pháp chẩn đoán chính xác vì mọi
trường hợp bệnh lý tủy đều dẫn đến lấy tủy toàn bộ.
Năm 1977, Nguyễn Dương Hồng khi so sánh dấu hiệu lâm sàng và giải
phẫu bệnh của 75 răng bị viêm tủy sau 18 tháng theo dõi, đã kết luận rằng: các
dấu hiệu lâm sàng giúp ta phân loại để điều trị bảo tồn hay lấy tủy răng. Còn

phân loại theo giải phẫu bệnh thì dùng trong nghiên cứu khoa học.
Theo Sargenti (1965), chụp tủy trực tiếp chỉ có kết quả đạt 70%.
Sargenti và Bonsack thấy chụp tủy gián tiếp cho kết quả rất tốt [17]. Ở các
nước Bắc Âu người ta dùng chụp tủy gián tiếp rất rộng rãi, sau 6 thỏng, thỏo
một phần hàn tạm và hàn vĩnh viễn.Theo Dr. Ed Ginsberg, tỉ lệ thành công
của chụp tủy gián tiếp trờn cỏc lỗ sâu lớn ở răng hàm là 90% [16]
Vật liệu chụp tủy cũng được nghiên cứu rất nhiều trên lâm sàng và thực
nghiệm. Chụp tủy thường dùng vật liệu là calcium hydroxide (Ca(OH)
2
).
Nghiên cứu của Subay và Asci (1993) chỉ rõ calcium hydroxide có tác dụng
chống nhiễm khuẩn do độ pH cao và kích thích tạo cầu ngà. Dubner và
Stanley cho rằng nờn dựng zinc oxide-eugenol để che tủy trong chụp tủy gián
tiếp do khả năng tương thích với tủy răng cao [13] . James và Schour cho rằng
ZOE cũng ít nhiều gây ảnh hưởng đến tủy răng một cách từ từ [17]
Tại Việt Nam hiện nay việc chụp tủy gián tiếp được sử dụng rất thường
xuyên trên lâm sàng, nhưng chưa có nghiên cứu nào về hiệu quả của vật liệu chụp
tủy lên tổ chức tủy răng trong kỹ thuật này. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Nhận xét lâm sàng, X-quang nhóm bệnh nhân viêm tuỷ có
hồi phục được chụp tuỷ gián tiếp bằng Dycal và ZOE", với hai mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X-quang nhóm bệnh nhân viêm tuỷ có
hồi phục được chụp tuỷ gián tiếp bằng Dycal và ZOE.
2. So sánh kết quả điều trị hai nhóm bệnh nhân trên bằng Dycal và
ZOE.
2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm cấu tạo tổ chức học răng
1.1.1. Men răng
Men răng có nguồn gốc ngoại bì. Men răng cũng là một tổ chức cứng nhất

của cơ thể, chứa nhiều muối vô cơ chiếm tỷ lệ 95% so với ngà và xương răng.
Về mặt lý học: Men răng cứng, giòn, trong và cản quang tia X mạnh.
Tỷ trọng của men khoảng từ 2,9 – 3. Men răng phủ toàn bộ thân răng, dày
mỏng tùy vị trí khác nhau, dày nhất ở núm răng là 1,5mm và ở vùng cổ răng
men răng mỏng dần và tận cùng bằng một cạnh góc nhọn.
Về mặt hóa học: Các chất vô cơ chủ yếu là hỗn hợp photpho canxi
dưới dạng Apatit, đó là Hydroxy Apatit 3[(PO
4
)
2
Ca
3
] Ca(OH)
2
chiếm
khoảng 90 – 95%. Còn lại là các muối cacbonat của Mg và một lượng nhỏ
clorua, fluorua và sunfat của natri và kali. Thành phần hữu cơ chiếm khoảng
1%. Trong đó có Protit chiếm một phần quan trọng.
Cấu trúc tổ chức học: quan sát trên kính hiển vi thấy 2 loại đường vân:
• Đường Retzius: Trên tiêu bản cắt ngang là các đường chạy song song
nhau và song song với đường viền ngoài của lớp men cũng như với
đường ranh giới men ngà ở phía trong. Trên tiêu bản cắt dọc thân răng,
đường Retzius hợp với đường ranh giới men ngà cũng như mặt ngoài
của men thành một góc nhọn.
• Đường trụ men chạy suốt chiều dài men răng và hướng thẳng góc với
đường ngoài trong của men răng, đôi khi có sự gấp khúc và thay đổi
3
hướng đi của trụ men. Trụ men có đường kính từ 3 – 6 µm, khi cắt
ngang trụ men thấy tiết diện của nó cú cỏc loại: Hình thể vẩy cá 57%,
lăng trụ 30%, không rõ ràng 10%. Hướng đi của trụ men tạo ra các dải

sáng tối xen kẽ chính là dải Hunter – Schrege.
Cấu trúc siêu vi của men: Thành phần hữu cơ có cấu trúc sợi và sắp xếp
dọc theo trụ men, cú vựng lại hợp với trụ men một góc 40
0
. Thành phần vô cơ
là các khối tinh thể to nhỏ không đều dài 1 µm, rộng 0,04 – 0,1 µm. Các tinh
thể trong trụ men sắp xếp theo hình xương cá, đôi khi theo hình lốc. Cấu tạo
của các tinh thể là hydroxy apatit, chất giữa trụ men và các tinh thể giả Apatit
(thay PO
4
= (Ca
3
), Mg, CO
3
).
1.1.2. Ngà răng
Ngà răng là một tổ chức chiếm khối lượng chủ yếu ở thân răng. Trong
điều kiện bình thường ngà răng không bị lộ ra ngoài và được bao phủ bởi men
răng và xương răng. Ngà răng là tổ chức kém rắn hơn men nhưng chun giãn
hơn . Nú khụng giũn và dễ vỡ như men. Cản quang kém hơn men.
Thành phần vô cơ của ngà chiếm 70% và chủ yếu là hydroxy apatit.
Còn lại là nước và chất hữu cơ chiếm 30% chủ yếu là keo collagene.
Cấu trúc tổ chức học: 2 loại.
• Ngà tiờn phỏt: Chiếm khối lượng chủ yếu và được tạo nên trong quá
trình hình thành răng. Nó bao gồm ống ngà, chất giữa ống ngà và dây
Tome.
• Ngà thứ phát: Được sinh ra khi răng đã hình thành. Nó gồm ngà thứ
phát sinh lý, ngà phản ứng và ngà trong suốt.
Ống ngà: Số lượng từ 15.000 – 50.000/mm
2

, đường kính 3 - 5µm. Tùy
đường kính to hay nhỏ và đường đi của nó người ta chia ra 2 loại:
4
• Ống ngà chính: chạy từ bề mặt tủy theo suốt chiều dày của ngà và tận
cùng bằng đầu chốt ở ranh giới men ngà.
• Ống ngà phụ: đường kính ống nhỏ hơn ống ngà chính. Là những nhỏnh
bờn hoặc nhánh tận của ống ngà chính.
Chất giữa ống ngà có cấu trúc sợi và được ngấm vôi, sắp xếp thẳng góc
với ống ngà.
Dây Tome: nằm trong ống ngà, là đuôi nguyên sinh chất kéo dài của tế
bào tạo ngà. Đây là biểu hiện yếu tố sống trong tổ chức ngà.
1.1.3. Tủy răng
Là tổ chức liên kết nằm trong một hốc ở giữa răng gọi là hốc tủy răng
và được thông với tổ chức liên kết quanh cuống răng bởi lỗ cuống răng
(Apex). Hình thể của tủy răng tương ứng với hình thể ngoài của răng. Nó bao
gồm tủy buồng và tủy chân.
Tổ chức học: chia 2 vùng.
• Vùng cạnh tủy: là vùng mà dưới tác dụng cảm ứng của một lớp tế bào
của tổ chức tủy biệt hóa để trở thành lớp tế bào có khả năng tạo ngà gọi
là tạo ngà bào. Bên cạnh đó là lớp không có tế bào bao gồm tổ chức sợi
đặc biệt là những dây keo.
• Vùng giữa tủy: là tổ chức liên kết có nhiều tế bào và ít tổ chức sợi hơn
so với tổ chức liên kết lỏng lẻo thông thường. Thành phần tế bào gồm:
tế bào xơ non, xơ già và tổ chức bào. Thành phần sợi gồm những dây
keo, chúng nối với nhau thành một mạng lưới. Ngoài ra trong tổ chức
tủy, có nhiều mạch máu và bạch huyết.
5

Hình 1.1: Các thành phần cấu trúc của răng
1.2. Bệnh sâu răng

1.2.1. Bệnh sinh học sâu răng
Người ta cho rằng bệnh sâu răng là một bệnh đa nguyên nhân, trong đó
vi khuẩn đóng vai trò quan trọng. Ngoài ra còn phải cú cỏc điều kiện thuận lợi
cho sâu răng như:
- Chế độ ăn uống tạo điều kiện cho sâu răng phát triển
- Tình trạng của răng và tổ chức cứng của răng.
- Tình trạng vệ sinh răng miệng tạo thuận lợi cho vi khuẩn phát triển và
gây sâu răng.
- Tình trạng môi trường miệng như: Nước bọt, pH…
6
Trước năm 1970, người ta cho rằng bệnh căn sâu răng là do chất
đường, vi khuẩn Streptococcus Mutans và giải thích nguyên nhân sâu răng
bằng sơ đồ Key:
Hình 1.2: Sơ đồ Key
Theo sơ đồ Key, sự phối hợp 3 yếu tố trờn gõy sâu răng. Với sơ đồ
Key người ta chú ý nhiều đến chất đường và vi khuẩn S. Mutans cho nền
việc dự phòng cũng quan tâm nhiều đến chế độ ăn hạn chế đường và vệ
sinh răng miệng.
Năm 1975, White đã xác định được nguyên nhân của sâu răng và giải
thích bằng sơ đồ, gọi là sơ đồ WHITE:
7
Hình 1.3: Sơ đồ WHITE (1975)
Răng: Tuổi, Fluoride, dinh dưỡng…
Vi khuẩn: Streptococcus Mutans.
Chất nền: VSRM, có sử dụng Fluor, pH vùng quanh răng, khả năng
trung hòa của nước bọt.
Sơ đồ WHITE cho thấy có nhiều yếu tố tác động, hạn chế quá trình hủy
khoáng, tăng cường quá trình tỏi khoỏng và có tác dụng bảo vệ răng không bị
sâu như nước bọt, khả năng acid của men, các ion F
-

, Ca
++
, pH trên 5 và sự
trỏm bớt hố rónh… Với sự hiểu biết nhiều hơn về cơ chế bệnh sinh quá trình
sâu răng, nên trong hai thập kỷ qua người ta đã đạt được nhiều thành tựu lớn
trong dự phòng sâu răng trong cộng đồng.
8
Cơ chế bệnh sinh học sâu răng được thể hiện bằng hai quá trình hủy
khoáng và tỏi khoỏng. Nếu quá trình hủy khoáng lớn hơn quá trình tỏi khoỏng
thỡ sẽ gây sâu răng.
Tóm tắt cơ chế sâu răng như sau:
Sâu răng = Hủy khoỏng > Tỏi khoỏng
9

1.2.2. Phân loại sâu răng trên lâm sàng
1.2.2.1. Sâu men:
Răng được coi là sâu men khi bề mặt men ráp, hoặc có chấm trắng.
10
Mảng bám vi khuẩn
Chế độ ăn nhiều đường
Nước bọt thiếu hay acid
Acid dạ dày trào ngược lên
miệng
pH <5,5
Nước bọt
Khả năng kháng acid của men
răng
Fluor có ở bề mặt men răng
Trám bít hố rãnh
pH >5,5

Các yếu tố bảo vệ
Các yếu tố gây
mất ổn định làm
sâu răng
Theo Darling, khi thấy chấm trắng trên lâm sàng thì sâu răng đã tới
đường ranh giới men ngà. Do đó có thể khó thấy sâu men trên lâm sàng tuy
sâu răng bắt đầu ở men
1.2.2.2. Sâu ngà:
Dấu hiệu cơ năng của sâu ngà là ê buốt do kích thích bởi chua ngọt,
nóng lạnh. Hết kích thích thì hết ê buốt. Tuy vậy khi lỗ sâu còn nhỏ thỡ khú
phát hiện thấy dấu hiệu trên lâm sàng, đến khi mẻ một mảnh ở thành lỗ sâu,
hay thức ăn rắt vào kẽ răng làm viêm lợi hoặc khi khám mới phát hiện được là
có sâu răng.
Khi khám ta thấy lỗ sâu màu nâu hoặc đen. Thăm châm thấy mắc, đáy
lỗ sâu mềm (ngà mủn). Sâu răng tiến triển từng đợt, khi sâu răng ngừng phát
triển thỡ đỏy cứng, màu xẫm, không đau khi kích thích. Theo nhận xét của
Nguyễn Dương Hồng (1977) thì mỗi đợt phát triển hay ngừng kéo dài 6
tháng, 1 năm ở lỗ sâu nhỏ (2-3mm).
Hình 1.3: Tổn thương sâu ngà
Sâu ngà phân làm 2 loại: Sâu ngà nông và sâu ngà sâu. Tùy theo tổn
thương mà hình thức điều trị khác nhau.
11
1.3. Bệnh lý tủy răng:
Bệnh tuỷ răng là bệnh hay gặp thứ 3 trong các bệnh răng miệng,việc phân
loại viêm tuỷ có nhiều ý nghĩa trong nghiên cứu, đánh giá và điều trị.
1.3.1. Phân loại
1.3.1.1. Theo giải phẫu bệnh lý:
Về đại thể: Có thể gặp các dạng:
• Viêm tuỷ thanh tơ huyết cấp: Tuỷ hở, đỏ.
• Viêm tuỷ mủ: Tuỷ xám, đục.

• Tuỷ hoại tử: Tuỷ đen, thối
• Viêm tuỷ phì đại: Tuỷ quỏ phỏt lấp đầy lỗ sâu.
Về vi thể: chia ra các dạng.
• Xung huyết tuỷ
• Viêm tuỷ thanh tơ huyết cấp.
• Viêm tuỷ loét.
• Viêm tuỷ phì đại
• Tuỷ xơ hoá.
• Tuỷ canci hoá.
• Tuỷ hoại tử.
Theo Narris và Abramson, có thể tóm tắt phân loại GPB bệnh lý tuỷ như sau:
12
1.3.1.2. Phân loại theo bệnh học:
• Tiền tuỷ viêm.
• Viêm tuỷ cấp.
• Viêm tuỷ mạn
• Tuỷ hoại tử
1.3.1.3. Phân loại trên lâm sàng:
1. Viêm tuỷ có hồi phục (T1): ứng với thể GPB là xung huyết tuỷ.
2. Viêm tuỷ không hồi phục (T2): Ứng với thể viêm tuỷ cấp (thanh tơ
huyết cấp và viêm mủ) và viêm tuỷ mạn (loét và phì đại).
3. Tuỷ hoại tử.
13
Bệnh lý tủy
Viêm Thoái hoá, loạn dưỡng Hoại tử
Xung huyết
tủy
Viêm tuỷ
Xơ hoá Calci hoá
Cấp Mạn

Thanh tơ
huyết cấp
Mủ cấp
(abces)
Loét Phì đại
1.3.2. Viêm tuỷ có hồi phục (T1)
- Vi thể: ứng với giải phẫu bệnh xung huyết tuỷ.
- Triệu chứng cơ năng:
o Đau khi có kích thích như ăn nhai, uống nước nóng, lạnh. Đụi khi
có cơn đau tự nhiên ngắn, thoáng qua, xuất hiện và mất đi đột ngột.
o Khoảng cách các cơn đau xa nhau.
o Thường đau tại chỗ, ít khi lan toả.
- Triệu chứng thực thể:
o Có tổn thương sâu răng hay lừm hỡnh chờm, sỏt trần tuỷ răng nhưng
chưa đến buồng tuỷ, tương tự sâu ngà sâu.
o Răng không đổi màu
o Răng không lung lay
o Thử nghiệm:
+ Thử nghiệm nhiệt: Ở các răng viêm tủy có hồi phục thử lạnh (+)
• Trước đây, người ta dùng Kelen để thử nghiệm lạnh. Nếu thấy
buốt→ Kelen (+).
• Gần đây, người ta dùng thỏi đá để thử có độ chính xác hơn.
• Theo một số tác giả, thử lạnh cũng chỉ đáp ứng 70%.
+ Kích thích điện: Bình thường tuỷ đáp ứng ở cường độ 2- 6 µA. Khi
viêm tủy có hồi phục, ngưỡng kích thích giảm.
+ Khi thiếu phương tiện thử nghiệm có thể khoan thử. Nếu khi khoan,
bệnh nhân kêu buốt có giá trị như thử lạnh.
14
b.Triệu chứng cận lâm sàng:
- Phim sau huyệt ổ răng:

+ Có hình ảnh khuyết sáng ở thân răng tuỳ vị trí.
+ Hình ảnh khuyết sáng nằm trên hoặc bên cạnh buồng tuỷ.
- Phim X-quang giúp phát hiện các tổn thương sâu mặt bên, khó thấy khi
thăm khỏm trờn lâm sàng.
1.4. Che tủy gián tiếp
Khái niệm về kỹ thuật “che tủy gián tiếp” được Fauchard và Tomes đề
nghị, là cách kiểm soát lỗ sâu, có nghĩa là để một lớp ngà dưới lớp trám.
Theo cách này, ngà bị sâu không phải được đặt vĩnh viễn dưới miếng trám mà
được để tạm thời giúp tủy răng có khả năng tự liền và tự bảo vệ cùng với lớp
ngà đã bị kích thích. Sự thành công của phương pháp này phụ thuộc vào loại
vi khuẩn có trong lỗ sâu. Nếu là loại vi khuẩn hoạt động, nó sẽ tiếp tục phá
hủy ngà và gây viêm tủy không hồi phục. Ngược lại nếu có thể lành thương,
ngà thứ phát sẽ được hình thành phủ lên trên tủy răng. Tuy nhiên ngà thứ phát
vẫn có thể bị phá hủy bởi vi khuẩn và hóa chất [15].
Che tủy gián tiếp là kỹ thuật nhằm tránh làm lộ tủy trong lúc điều trị
những sang thương sâu răng sâu, nhưng không có triệu chứng lâm sàng của sự
thoái hóa tủy hoặc bệnh lý về nha chu. Kỹ thuật này giúp răng có một cơ chế
bảo vệ tự nhiên của tủy đối với sâu răng. Điều trị tủy gián tiếp căn cứ trên
cơ sở lý thuyết, là vùng ngà bị ảnh hưởng có sự mất khoáng nằm giữa vùng
ngà bị nhiễm khuẩn phía ngoài và tủy răng bên trong. Khi vùng ngà bị
nhiễm khuẩn được lấy đi, vùng ngà bị ảnh hưởng phía dưới có thể tỏi
15
khoỏng và những nguyên bào ngà sẽ tạo lớp ngà điều chỉnh, và phương
pháp này tránh cho tủy khỏi bị lộ.
Một số nghiên cứu cho thấy những sang thương sâu răng đều bị nhiễm
khuẩn, trong khi những báo cáo khác cho rằng vùng ngà mềm và đổi mầu
chưa bị nhiễm khuẩn ở những xoang sâu răng cấp.
Còn những nghiên cứu khác cho thấy mặc dù một số lớn những vi
khuẩn được lấy đi cùng với lớp ngà mềm nhưng tỉ lệ nhiễm khuẩn còn cao ở
răng sữa và đã xác định 3 lớp khác nhau trong sang thương sâu răng sâu:

- Lớp ngà mềm hoại tử không đau do kích thích và bị nhiễm khuẩn
nhiều.
- Lớp ngà mềm kế tiếp chắc hơn, đau khi kích thích và chứa ít vi
khuẩn.
- Lớp ngà dưới lành mạnh hơi đổi mầu và chứa ít vi khuẩn và đau khi
kích thích.
Hình 1.4: Các lớp của tổn thương sâu răng
16
Chụp tủy gián tiếp là lấy đi lớp ngà bị nhiễm khuẩn ở trên bề mặt. Phần
lớn vi khuẩn đã bị loại bỏ, mặc dù phần ngà phía dưới còn chứa một số vi
khuẩn, số lượng vi khuẩn có thể giảm đi đáng kể khi lớp ngà sâu để lại này
được che phủ bởi lớp Calcium Hydroxide hoặc ZOE. Sự phục hồi và tái tạo
lại của tủy răng đã được biết đến từ thế kỷ 18, Pierre Fauchard khuyên không
nên lấy đi phần ngà sâu phía dưới vì dễ phạm và làm lộ tủy. Nguyên tắc chụp
tủy gián tiếp được biết đến từ trước năm 1950.
Hình 1.5: Hình ảnh các lớp tổn thương sâu răng
Dimaggio và Hawes nghiên cứu trên những răng sữa và răng vĩnh viễn,
không có dấu chứng lâm sàng của tủy thoái hóa hoặc bệnh lý nha chu và trên
phim tia X nhận thấy tủy sẽ bị lộ nếu lấy đi phần ngà sõu phớa sỏt tủy.
Nghiên cứu cho thấy, nếu lấy đi hết phần ngà sâu, kết quả là 75% đã bị lộ tủy.
Ở nhúm khỏc cựng dấu chứng lâm sàng như nhúm trờn, kết quả thành công
99% nếu thực hiện việc chụp tủy gián tiếp. Báo cáo trên theo dõi từ 2 tuần
đến 4 năm cho kết quả là thành công 77% khi áp dụng phương pháp điều trị
tủy gián tiếp.
17
Chỉ định che tủy trong trường hợp tủy còn sống, không có triệu chứng,
và tủy lộ rất nhỏ. Để hiểu rõ giới hạn này, cần biết tình trạng tổn thương tủy
ra sao. Mặc dù tủy có khả năng tự điều chỉnh một cách đáng kể khi bị tổn
thương, sự tự điều chỉnh này luôn hạn chế ở những tổn thương nhỏ của tủy,
chưa hề bị tổn thương trước đó; và khi những tổn thương này liên tục xảy ra

thì tình trạng tủy không còn tự điều chỉnh được nữa. Lưu ý là những tổn
thương tủy sẽ tích tụ dần, nên cần phải cẩn trọng trong lúc điều trị. Tuy nhiên,
phần lớn nguyên nhân tổn thương tủy là do sâu răng.
Hình 1.6: Các tổn thương sâu răng lớn
18
Hình 1.7: Những tổn thương sâu răng sâu rất dễ bị lộ tủy.
* Kỹ thuật che tủy gián tiếp bao gồm:
1. Cách ly nước bọt.
2. Lấy bỏ một lớp mỏng ngà mủn dọc theo thành lỗ sâu càng xa tủy càng
tốt mà không dùng lực mạnh lên trần buồng tủy. (Nờn dựng cõy nạo
ngà Caridex)
3. Bơm rửa lỗ sâu bằng nước ấm và sau đó thổi khô nhẹ nhàng, trỏnh
dựng lực mạnh.
4. Đặt một lớp vật liệu che tủy lên phía trên trần buồng tủy. Tùy theo các
tác giả mà có những vật liệu khác nhau như Calcium hydroxide hay
ZOE (bột oxit kẽm trộn với eugenol và lấy bỏ tối đa phần eugenol
thừa).
5. Đặt một lớp ZOE dầy lên phía trên.
6. Trám tạm lỗ sâu bằng chất trám thích hợp
19
7. Kiểm tra khớp cắn
8. Sau 3 và 6 tháng, kiểm tra lại phản ứng của tủy răng, nếu tủy vẫn sống
thỡ thỏo bỏ hàn tạm và lớp ZOE cùng với phần ngà mỏng. Fusayama
chỉ ra rằng lớp ngà mỏng gồm 2 lớp: Lớp trên là tế bào chết và lớp dưới
vẫn sống và có khả năng tỏi khoỏng húa. Lớp ngà chết đã đổi màu sẽ bị
lấy bỏ, để lại lớp ngà sống để chụp tủy. [2]
9. Nếu lớp ngà phủ trên bề mặt trần buồng tủy còn lại quá mỏng thỡ nờn
đặt một lớp Calcium hydroxide vào điểm sâu nhất của xoang trám. Nền
và thành ngà sẽ được phủ bằng bond ngà để bảo vệ khỏi bị nứt vi kẽ
(microaleakage).

10. Ngược lại, nếu thử tủy âm tính, nghi ngờ chết tủy, hoặc nếu vô tình làm
hở tủy, hoặc do dụng cụ hoặc là do vết sâu lan xuống nền, nên tiến
hành điều trị nội nha, tùy theo giai đoạn phát triển của tủy và đóng
chóp chân răng.
Hình 1.8: Kỹ thuật che tủy gián tiếp
20
Sự thành công của “che tủy gián tiếp” phụ thuộc vào độ lành mạnh của
tủy (liệu tủy đã từng bị viêm nhiễm chưa?). Lớp ngà còn lại dầy bao nhiêu, đã
bị nhiễm trùng hoặc có khả năng tỏi khoỏng? Calcium hydroxide có tác dụng
như thế nào? Trong đó yếu tố Calcium hydroxide là yếu tố duy nhất có thể
kiểm soát được.
1.5. Vật liệu sử dụng che tủy gián tiếp
1.5.1. Calcium Hydroxide.
Từ những năm 30 của thế kỷ trước, Calcium Hydroxide đã trở thành
vật liệu nền cho điều trị bảo tồn các tổn thương tủy bằng việc chụp tủy hay
lấy tủy một phần. Calcium Hydroxide dạng hạt và paste đều có độ pH rất cao.
Trong trường hợp che tủy gián tiếp, Calcium hydroxide hoạt động
không những như một chất nền và bảo vệ tủy mà còn là hóa chất kháng khuẩn
và kích thích tủy tạo ngà thứ phát.
Để thực hiện hai mục tiờu trờn, Calcium hydroxide nên được dùng ở
dạng paste trộn nước, nước muối hoặc methylcellulose sẽ cho kết quả tốt
nhất. Ở dạng này, nồng độ pH cao hơn 11, có khả năng kháng khuẩn rất
mạnh. Ngay cả trong trường hợp lộ tủy, nó cũng “kớch thớch tủy tạo ra ngà
thứ phỏt” [3].
Cơ chế chính xác tác động của Calcium hydroxide đến nay vẫn chưa rõ,
một cách tổng quát tác động kháng khuẩn của Calcium hydroxide liên quan
sự phóng thích ion OH
-
trong môi trường nước, tạo ra môi trường kiềm
(pH=12,5) ngay cả khi trụ̣n loóng. Hầu hết, các tác nhân gây bệnh đều không

thể sống sót trong môi trường kiềm như vậy. Cơ chế Calcium hydroxide loại
trừ vi khuẩn có thể là do tạo ra oxy hóa lipid phá hủy màng tế bào vi khuẩn,
làm biến chất protein, phá hủy DNA vi khuẩn và Calcium hydroxide tạo thành
21
hàng rào cơ học ngăn không cho vi khuẩn sử dụng nguồn dinh dưỡng để phát
triển, và giới hạn khoảng không gian không cho vi khuẩn sinh sản.
Quá trình phân li thành ion OH
-
chậm dẫn đến Calcium hydroxide có
hiệu quả kháng khuẩn trong ống tủy trong thời gian dài, ngược lại với các
dung dịch kháng khuẩn khác.
Ống ngà là nguồn chứa vi khuẩn quan trọng. Sundqvist cà cộng sự xác
nhận Enterococcus faecalis là vi khuẩn được cô lập nhiều nhất ở những răng
mà điều trị bị thất bại. Haaspasalo và Ortavik cho rằng Calcium hydroxide
dạng bột nhão (Calasept, Sweden) không loại trừ E faecalis ở ống ngà của
răng cửa bò thậm chí ở trên bề mặt. Năm 1990, 2 tác giả trên ghi nhận cần
hơn 1 tuõ̀n đờ̉ Calcium hydroxide loại bỏ vi khuẩn hiếm khí tùy nghi trong
ống ngà, và E faecalis có thể còn sống ít nhất 10 ngày trong ống ngà sau khi
ngừng cung cấp dinh dưỡng. Safavi & cộng sự, Siqueira & Uzeda cho là đặt
Calcium hydroxite trong ống tủy với thời gian dài cũng không thể loại trừ
hoàn toàn E faecalis.
Các nghiên cứu trước đây xác nhận E faecalis kháng với Calcium
hydroxite nhưng không phân tích định lượng vi khuẩn còn lại ở các mức
chiều sâu khác nhau trong ống ngà sau khi đặt Calcium hydroxite.
E faecalis có khả năng xâm nhập vào ống ngà răng bò sau khi cấy 24
giờ. Calcium hydroxite không loại bỏ hoàn toàn E faecalis khỏi ống ngà sau
10 ngày, nhưng Calcium hydroxite làm giảm đáng kể vi khuẩn ở tất cả chiều
sâu ống ngà sau 24 giờ.
Siqueira & Uzeda cho rằng sự kết tụ tế bào vi khuẩn định cư trên thành
ống tủy có thể bảo vệ những vi khuẩn ở sâu hơn trong ống ngà.

22
Calcium hydroxide có hiệu quả kháng khuẩn đáng kể trong ống ngà và
trộn CH loãng hay dạng paste (Pulpdent) có hiệu quả cao hơn trộn đặc.
Dycal là một trong các dạng Calcium hydroxite với hai tube bao gồm base
và chất xúc tác được trộn với nhau trong khoảng 10 giây, thời gian làm việc là
2 phút 20 giây. Trong thành phần của Dycal, chất xúc tác chứa Calcium
hydroxide, thành phần base bao gồm 1,3- butylene glycol disallcilate. Dycal
là một vật liệu chụp tủy được sử dụng rộng rãi hơn 25 năm qua.
1.5.2. ZOE
ZOE là vật liệu được tạo bởi sự kết hợp giữa bột oxyt kẽm trộn với
dung dịch Eugenol. Phản ứng acid- base được thực hiện bởi sự hình thành của
phức hợp kẽm- eugenol, chất xúc tác là nước và đẩy nhanh hơn bởi sự có mặt
của muối kim loại. ZOE được coi là vật liệu chụp tủy với các tổn thương sâu
răng sát buồng tủy. Do phản ứng của mô tủy với kích thích khi tạo hình lỗ sâu
(nhiệt, độ rung), cỏc mụ này dễ bị nhiễm trùng nặng và dẫn tới tình trạng
viêm tủy cấp hoặc mạn. Mục đích sử dụng vật liệu ZOE là trám bớt tạm thời
23
trong một thời gian ngắn để che chắn và bảo vệ mô tủy khỏi các kích thích
nhờ khả năng sát khuẩn. ZOE có khả năng che phủ ngà chống lại các vi gãy
chỉ trong một thời gian nhất định.
Cox và Bergenholtz đã cho thấy khi hàn silicate với lớp ZOE bao phủ
phía trên trong 21 ngày có xuất hiện một lớp mô cứng ngay cạnh khu vực
giữa, phản ứng ít được quan sát khi sử dụng Calcium hydroxide. Nghiên cứu
của James và Schour cho thấy ZOE còn có tác dụng giảm đau với tủy. Đõy
chớnh là tác dụng của Eugenol với các dây thần kinh cảm giác ngăn chặn các
xung thần kinh dẫn truyền đau về não bộ. Mjửr chỉ ra rằng ZOE dường như
có khả năng ngăn chặn sự phát triển của vi khuẩn nhưng không có tác dụng
diệt khuẩn trong lỗ sâu.
Thành phần của ZOE bao gồm: 69% oxit kẽm, resin, kẽm stearate 2%
có tác dụng tăng phản ứng, 0,7% kẽm acetat tăng sức bền của vật liệu và

eugenol.
Nghiên cứu của Sveen cho thấy có 87% các răng chụp tủy gián tiếp
bằng ZOE thành công. Tronstad và Mjửr so sánh ZOE và Calcium hydroxide
cho kết quả ZOE có tác dụng tốt hơn với các trường hợp nhiễm trùng tủy và
lộ tủy. Nghiên cứu của Garcia- Godoy cho thấy tỷ lệ thành công trên lâm sàng
và X- quang trờn cỏc răng cối sữa được chụp tủy bằng ZOE là 96%.
24
Hình 1.9: Vật liệu ZOE
Hiện nay có nhiều dạng ZOE mới với tác dụng vượt trội
Hình 1.10: Vật liệu ZOE mới
25