Nhận xét đặc điểm hình thái lâm sàng, xquang và đánh giá kết quả điều trị khớp cắn ngược vùng răng cửa tại bệnh viện việt nam cu ba hà nội

Đặt vấn đề
Từ xa xưa con người đã để ý đến vẻ đẹp của hàm răng và người ta đã cố
gắng chẩn đoán răng vẩu, lệch lạc thiếu chỗ. Từ đó đến nay cùng với phát
triển của nha khoa, môn chỉnh nha cũng phát triển không ngừng để đáp ứng
với nhu cầu ngày càng cao của người bệnh, đặc biệt là thẩm mỹ. Trong đó
không thể không nói đến vai trò của răng cửa. Các răng cửa có tầm quan
trọng về mặt thẩm mỹ vì chúng luôn được nhìn thấy khi ăn nói và cử chỉ biểu
lộ sắc thái tình cảm của con người ngay cả khi miệng ở tư thế nghỉ [2].
Khớp cắn ngược vùng răng cửa là tình trạng khớp cắn có một hay vài
răng cửa hàm trên nằm ở trong so với răng cửa hàm dưới khi hai hàm ở tư thế
cắn khít trung tâm [10]. Khớp cắn ngược vùng răng cửa có thể gặp ở sai khớp
loại I và sai khớp loại III [8].
Ở Việt Nam theo điều tra của Hoàng Bạch Dương (2000) tỷ lệ lệch lạc
răng hàm ở trẻ em lứa tuổi 12 trường PTCS Amstechdam Hà Nội là 91%
trong đó có 31% khớp cắn loại I, 9% khớp cắn loại III [1].
Nghiên cứu của Đổng Khắc Thẩm (2000) tỷ lệ sai khớp cắn là 83% dân
số trong đó có 71,3% khớp cắn loại I và 21,7% khớp cắn loại III [13]. Sâu
hơn về khớp cắn ngược có nghiên cứu của Quách Thị Thuý Lan (2003) tại
khoa nắn hàm viện RHM Hà Nội từ 1/10/2002 - 22/9/2003 trong tổng số
270BN đến khám có 69 bệnh nhân khớp cắn ngược vùng răng cửa [10]. Một
nghiên cứu gần đây nhất của Ngô Hương Lan đã chỉ ra có tới 22% bệnh nhân
bị khớp cắn ngược răng cửa trong tổng số các bệnh nhân có lệch lạc vùng
răng cửa đến khám tại khoa nắn hàm viện RHM quốc gia từ 3/2006 - 9/2006
[4].
1
Nh vậy khớp cắn ngược là một lệch lạc răng cũng thường gặp trong
chỉnh hình răng mặt. Bệnh nhân bị khớp cắn ngược ngoài các hậu quả về cắn
khít, nha chu còn bị ảnh hưởng về mặt thẩm mỹ, nhất là những bệnh nhân có
cắn ngược hoàn toàn các răng cửa trước. Nói chung khớp cắn ngược vùng
răng cửa một hay nhiều răng phải phát hiện và điều trị sớm. Nếu chậm sẽ dẫn
đến những biến chứng nặng nh thiếu hụt chiều dài cung răng, sang chấn khớp

cắn, đặc biệt là mất chức năng hướng dẫn nhóm răng cửa. Nhiều trường hợp
điều trị sớm sẽ giảm nguy cơ phải điều trị phức tạp hơn sau này. Do đó những
trường hợp nguyên nhân do răng phải điều trị ngay sau khi phát hiện.
Cùng với sự hỗ trợ của máy Xquang và phim sọ nghiêng các nhà chỉnh nha
có thể phân tích, nghiên cứu sự phát triển của hệ thống xương sọ mặt góp phần
chẩn đoán nguyên nhân làm sai lệch khớp cắn để có hướng điều trị phù hợp.
Việc điều trị khớp cắn ngược tốt hay không phụ thuộc nhiều yếu tố: tuổi,
nguyên nhân, điều trị sớm hay muộn, mức độ hợp tác của bệnh nhân… Trước
đây việc điều trị lệch lạc này chủ yếu là nhờ khí cụ tháo lắp. Những năm gần
đây chỉnh hình bằng khí cô gắn chặt được phát triển và áp dụng rộng rãi hơn.
Nhiều phương pháp can thiệp sẽ mang đến nhiều sự lựa chọn phù hợp cho
từng bệnh nhân nhằm đạt được một kết quả tốt nhất cho bệnh nhân.
Ở Việt Nam chưa có nhiều công trình nghiên cứu về khớp cắn ngược
vùng răng cửa, do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nhận xét đặc
điểm hình thái lâm sàng, Xquang và đánh giá kết quả điều trị khớp cắn
ngược vùng răng cửa tại bệnh viện Việt Nam - Cu Ba Hà Nội" với 2 mục
tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm hình thái lâm sàng, Xquang của bệnh nhân
khớp cắn ngược vùng răng cửa.
2. Đánh giá kết quả điều trị khớp cắn ngược vùng răng cửa tại bệnh
viện Việt Nam - Cu Ba Hà Nội.
2
3
Chương 1
Tổng quan
1.1. Sự phát triển của xương mặt
1.1.1. Sự tăng trưởng của xương hàm trên [12], [17], [11]
Xương hàm trên phát triển từ xương màng. Xương hàm trên hình thành
do hai xương bên phải và bên trái, mỗi bên có:
+ Xương tiền hàm: hai xương phải và trái nối với nhau bằng đường khớp giữa.

+ Xương hàm trên: nối với xương tiền hàm bằng đường khớp cửa - nanh.
Xương hàm trên phát triển theo ba hướng trong không gian là nhờ:
+ Sự bồi đắp xương ở đường khớp nối xương hàm trên với xương sọ và
nền sọ.
+ Sự bồi đắp xương ở mặt ngoài và tiêu xương ở mặt trong.
+ Do mọc răng tạo xương ổ răng.
Sự tăng trưởng của xương hàm trên ảnh hưởng lớn đến tầng giữa của
mặt. Xương hàm trên tăng trưởng theo 3 chiều không gian.
* Chiều ngang:
Sự tăng trưởng của xương hàm trên theo chiều ngang là do:
- Đường khớp xương:
+ Đường khớp dọc giữa:
. Hai mấu khẩu cái xương hàm trên.
. Hai mấu ngang xương khẩu cái.
4
+ Đường khớp chân bướm và xương khẩu cái.
+ Đường khớp xương sàng, xương lệ và xương mũi.
- Bồi xương ở mặt ngoài thân xương hàm và tạo xương ổ răng do răng
mọc.
- Tiêu xương mặt trong và ở giữa xương hàm tạo nên xoang làm cho
xương hàm tăng kích thước mà khối lượng không quá nặng.
Khi mới sinh, kích thước mặt theo chiều ngang là lớn nhất. Sau đó sự tăng
trưởng theo chiều này là Ýt nhất và kết thúc sớm hơn chiều đứng và trước sau.
* Chiều cao:
Có sự phối hợp của nhiều yếu tố giúp tăng chiều cao của mặt.
- Sự phát triển của nền sọ.
- Sự phát triển xuống dưới của mấu khẩu cái xương hàm trên và mấu
ngang xương khẩu cái.
- Do một số đường khớp nối xương hàm với xương mặt:
+ Đường khớp hàm - trán: giữa xương trán và mấu lên của xương hàm trên.

+ Đường khớp hàm - má: giữa xương gò má và mấu tháp của xương hàm trên.
+ Đường khớp khẩu cái - chân bướm: giữa xương khẩu cái và vòm miệng
cứng.
+ Đường khớp Zygoma - má: giữa mấu Zygoma của xương thái dương
và xương má.
Bốn đường khớp này song song với nhau và hơi chéo nên chúng còn góp
phần vào sự phát triển ra trước của xương hàm trên.
- Sự tăng trưởng của vách mũi: xương sàng, xương khẩu cái, xương lá mía.
5
- Sự tăng trưởng của xương ổ răng về phía mặt nhai kết hợp mọc răng
làm tăng chiều cao mặt.
* Chiều trước - sau:
Là một quá trình phát triển đáng chú ý vì xương hàm trên và dưới di
chuyển ra trước, xuống dưới trước khi lớn về phía sau.
- Chịu ảnh hưởng của sự di chuyển ra trước của nền sọ.
- Đường khớp giữa xương hàm trên và các xương mặt khác.
+ Đường khớp xương tiền hàm và xương hàm trên.
+ Xương gò má.
+ Xương khẩu cái (mỏm ngang).
+ Xương trán.
- Chịu ảnh hưởng gián tiếp của sự tạo xương ở các đường khớp sọ mặt:
+ Đường khớp vòm miệng - châm bướm.
+ Đường khớp gò má - thái dương.
+ Đường khớp bướm - sàng.
+ Đường khớp giữa xương bướm.
- Sự đắp xương bề mặt nhất là ở mặt sau của nền hàm để cung cấp chỗ
cho răng hàm vĩnh viễn mọc. Việc mọc răng bình thường ngoài việc làm tăng
chiều cao mặt còn làm xương hàm trên phát triển ra trước làm tăng chiều dài
cung răng.
1.1.2. Sự tăng trưởng của xương hàm dưới [11], [12], [17]

6
Xương hàm dưới tăng trưởng từ xương màng và xương sụn. Sau khi khối
xương dần hình thành, tế bào sụn xuất hiện thành những vùng riêng biệt như
lồi cầu, mỏm vẹt, góc hàm. Nhưng chỉ có sụn lồi cầu tồn tại và hoạt động tới
18 đến 25 tuổi. Chỉ có ở vùng này mới xảy ra quá trình tăng sản, tăng dưỡng,
và hình thành xương từ sụn còn tất cả các vùng khác của xương hàm dưới đều
được hình thành và tăng trưởng bởi sự bồi đắp và hoặc tiêu xương trực tiếp ở
bề mặt.
Xương hàm dưới phát triển theo ba chiều trong không gian và ảnh hưởng
đến tầng dưới của mặt.
* Chiều ngang:
Khác với xương hàm trên, sự tăng trưởng của xương hàm dưới theo
chiều ngang chủ yếu do quá trình đắp thêm xương ở mặt ngoài và tiêu xương
ở mặt trong. Quá trình đắp xương xảy ra ở bờ sau cành cao, tiêu xương ở bờ
trước nhưng với tốc độ chậm hơn, ngoài ra do độ nghiêng của cành cao theo
hướng từ trong ra ngoài làm xương hàm dưới phát triển theo chiều ngang
nhiều hơn là về phía sau (do đó làm tăng kích thước theo chiều sâu).
Ngoài ra còn do sự hoạt động của các đường khớp nh đường khớp hàm
dưới, đường khớp giữa cằm nhưng không đáng kể.
* Chiều cao:
Sự tăng trưởng theo chiều cao của xương hàm dưới là sự kết hợp của
nhiều yếu tố làm tăng chiều dài cành lên và chiều cao thân xương hàm nh:
- Lồi cầu.
- Quá trình mọc răng và sự tăng trưởng của xương ổ răng.
- Sự đắp xương ở mặt ngoài: ở bờ dưới xương hàm dưới và bờ trên cành
cao xương hàm dưới.
7
* Chiều trước sau:
Sự phát triển theo chiều trước sau là nhờ:
- Sự đắp xương ở bờ sau và sự tiêu xương ở bờ trước của cành cao

xương hàm dưới.
- Sự tạo xương ở đầu lồi cầu: do góc tạo bởi nhánh đứng và cành ngang
xương hàm dưới đầu lồi cầu nghiêng ra ngoài và ra sau nên sự tạo xương ở
đầu lồi cầu làm tăng kích thước của cành cao xương hàm dưới theo chiều
trước sau nhiều hơn chiều cao.
- Ngoài ra còn do tác động gián tiếp của hai xương khớp ở đáy sọ:
+ Đường khớp bướm chẩm.
+ Đường khớp giữa hai xương chẩm.
1.1.3. Thời gian tăng trưởng của xương hàm
Sự tăng trưởng của mặt và sọ trải qua nhiều giai đoạn và ở nhiều vùng
khác nhau. Thông thường tăng trưởng theo từng phần bắt đầu từ hàm trên, sau
đó đến hàm dưới, rồi nền sọ… Tất cả các phần này chỉ thay đổi về kích thước
mà không thay đổi hình thể. Quá trình tăng trưởng của các phần xảy ra không
cân bằng nhau, ví dụ khi trẻ còn nhỏ tuổi thì hàm dưới rất nhỏ so với hàm trên
nhưng sau đó hàm dưới lại tăng trưởng mạnh ở lứa tuổi trưởng thành.
Sự tăng trưởng của sọ mặt theo nguyên tắc tương ứng tức là các phần có
mối quan hệ với nhau thì sẽ phát triển tương ứng nhau (ví dụ hàm trên và hàm
dưới).
Sự tăng trưởng của hai xương hàm trong không gian diễn ra theo ba
chiều trong không gian theo một thứ tự nhất định: chiều ngang, chiều trước -
sau và cuối cùng là chiều cao.
8
* Chiều ngang:
Sự tăng trưởng theo chiều ngang xảy ra ở cả hai xương hàm. Chiều rộng
của hai cung răng sẽ ngừng tăng trưởng trước tuổi dậy thì.
- Hàm trên: Tăng trưởng mạnh ở vùng giữa hai răng hàm lớn thứ hai và
vùng lồi củ xương hàm trên.
- Hàm dưới: Tăng trưởng mạnh ở vùng giữa hai răng hàm lớn hai bên và
đặc biệt là lồi cầu sẽ tăng nhẹ đến khi xương hàm dưới ngừng tăng trưởng
theo chiều trước - sau.

* Chiều trước sau:
Xương hàm trên tăng trưởng xuống dưới và ra trước chậm dần đến tuổi
dậy thì (hai đến ba năm sau khi xuất hiện kinh nguyệt ở bé gái), sau đó có
khuynh hướng tăng trưởng nhẹ theo hướng ra phía trước.
* Chiều cao:
Sự tăng trưởng mặt theo chiều cao chấm dứt muộn hơn chiều trước - sau
do chủ yếu là sự tăng trưởng muộn về chiều cao của xương hàm dưới.
1.2. Khớp cắn và phân loại lệch lạc khớp cắn
1.2.1. Khớp cắn [3], [9]
Khớp cắn trung tâm: ở khớp cắn trung tâm thì hàm trên, hàm dưới ở vị
trí chạm núm tối đa, lồi cầu ở vị trí cao nhất, giữa nhất.
Khi hai cung răng ở khớp cắn trung tâm, có những quan hệ giữa các răng
theo ba chiều:
* Chiều trước sau:
- Đỉnh núm ngoài gần cửa răng hàm lớn thứ nhất hàm trên nằm ở rãnh
ngoài răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới (còn gọi là quan hệ trung tính).
9
- Đỉnh răng nanh hàm trên nằm ở đường giữa răng nanh và răng hàm nhỏ
thứ nhất hàm dưới (sườn gần răng nanh trên tiếp xúc với sườn xa răng nanh dưới).
- Rìa cắn răng cửa trên tiếp xúc ở phía trước răng cửa dưới 1 - 2mm (trùm ngoài).
* Chiều ngang:
- Cung răng trên trùm ra ngoài cung răng dưới sao cho núm ngoài răng
trên trùm ra ngoài núm răng dưới.
- Đỉnh núm ngoài răng dưới tiếp xúc với rãnh giữa hai núm của răng
hàm nhỏ và răng hàm lớn trên.
- Hai phanh môi trên và dưới thẳng hàng và ở giữa mặt trước của khớp cắn.
* Chiều đứng:
- Răng hàm trên tiếp xúc vừa khít với răng hàm dưới ở vùng răng hàm
nhỏ và răng hàm lớn.
- Rìa cắn răng cửa trên vừa chạm rìa cắn răng cửa dưới hoặc trùm sâu 1

2mm.
* Đường khớp cắn [24]
- Hàm dưới: Đường cắn là một đương cong đều đặn liên tục đi qua đỉnh
múi ngoài răng hàm, đỉnh răng nanh và rìa cắn răng cửa hàm dưới.
- Hàm trên: là đường cong đều đặn liên tục đi qua hè trung tâm của răng
hàm và qua gót răng nanh răng cửa hàm trên.
Khi hai hàm cắn khít vào nhau thì đường khớp cắn của hàm trên, dưới
chồng khít lên nhau.
1.2.2. Phân loại lệch lạc khớp cắn
Khớp cắn là nền tảng của chỉnh hình răng mặt. Sai khớp là sự lệch lạc
của tương quan giữa các răng hàm hoặc giữa hai hàm. Trong chỉnh hình răng
10
mặt, phân loại các lệch lạc khớp cắn là một phần rất quan trọng của chẩn
đoán. Dựa trên đó ta mới có thể phân tích chi tiết và áp dụng các phương pháp
điều trị thích hợp.
1.2.2.1. Phân loại theo Angle [8], [14], [24]
Năm 1890 Edward H. Angle công bố phân loại khớp cắn, ông lấy răng
hàm lớn số một hàm trên làm chìa khoá khớp cắn và tương quan khớp cắn hai
hàm bình thường sẽ làm.
Đỉnh núm gần ngoài răng hàm lớn thứ nhất hàm trên khớp với rãnh giữa
ngoài răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới và các răng còn lại sắp xếp đều trên
một đường cắn khớp đều đặn và liên tục.
Dựa vào tương quan răng hàm lớn thứ nhất hàm trên và dưới khi hai hàm
ở tư thế cắn trung tâm. Angle phân ra 3 loại sai khớp chính:
* Sai khớp cắn Angle I:
Quan hệ trước - sau của răng hàm lớn thứ nhất trung tính.
Núm gần ngoài răng hàm lớn thứ nhất trên tương ứng rãnh giữa ngoài
răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới. Lệch lạc xảy ra ở phía trước những răng
này: Răng mọc không đúng vị trí, xoay trục khớp cắn ngược vùng răng cửa
[3].

* Sau khớp cắn Angle II:
Quan hệ trước - sau của những răng hàm lớn thứ nhất vĩnh viễn lệch xa,
răng hàm lớn dưới ở lùi ra phía sau, hoặc răng hàm lớn trên ở lệch về phía
trước. Trong loại II có hai tiểu loại:
- Tiểu loại I: Răng cửa trên ngả ra trước.
- Tiểu loại II: răng cửa trên ngả ra sau.
11
* Sai khớp cắn Angle III: Quan hệ trước - sau của những răng hàm lớn thứ
nhất vĩnh viễn lệch gần, nghĩa là răng hàm lớn I dưới ở lệch về phía trước và
răng cửa dưới ở phía trước răng cửa trên. Có thể lệch gần một bên hoặc cả hai
bên vùng răng hàm.
Ở răng trước: có cắn ngược hay không có.
Ngày nay phân loại khớp cắn theo Angle được dùng rộng rãi trong thực
hành lâm sàng để mô tả các loại sai khớp cắn. Tuy nhiên, phân loại của Angle
có những nhược điểm sau:
- Chỉ chú ý tương quan răng hàm theo chiều trước sau.
- Nếu răng số 6 hàm trên mọc không đúng vị trí, xoay trục, di gần thì
phân loại bị mất tính chính xác.
- Không chú ý đến yếu tố xương hàm và nét mặt nhìn nghiêng.
Nhiều tác giả đã bổ sung cho phân loại Angle:
* Sự bổ sung của Deyby - Anderson trong phân loại Angle [3]
Theo tác giả này, loại I của Angle được chia làm nhiều loại (tuỳ theo bất
thường):
- Loại 1: Có sự chen chúc và xoay các răng cửa, không đủ chỗ cho răng
nanh, và răng cối nhỏ vĩnh viễn nằm đúng vị trí (do kích thước xương hàm
nhỏ hơn so với kích thước răng). Nguyên nhân khởi đầu là di truyền.
- Loại 2: Răng cửa hàm trên nhô ra trước và có khe hở. Nguyên nhân
khởi đầu là mút ngón tay.
- Loại 3: Cắn ngược một hay nhiều răng cửa (cắn đối đầu, kế tiếp là trượt
hàm để đi lên khớp cắn trung tâm).

- Loại 4: Cắn chéo 1 hay 2 răng phía sau.
12
- Loại 5: Hơi giống loại 1. Điểm khác biệt chủ yếu là nguyên nhân thiếu
chỗ. Ở loại 5, ban đầu có đủ chỗ sau đó các răng di chuyển và chiếm chỗ các
răng khác. Đôi khi sù chen chúc các răng di chuyển và chiếm chỗ các răng khác.
Đôi khi sù chen chúc các răng xẩy ra ở phía sau (răng 5 mọc về phía lưỡi).
* Phân loại theo Ballard [25]
Sự liên quan của nền xương theo hướng trước sau không nhất thiết phù
hợp với liên quan của khớp cắn. Chính vì vậy Ballard đã đề ra cách phân loại
liên quan của xương để hoàn thiện sự phân loại của Angle. Tác giả tính tới sự
liên quan của xương hàm trên với xương hàm dưới và độ nghiêng của răng
cửa. Phân loại này chia làm ba loại:
- Tương quan về xương loại I: Sự hài hoà giữa xương hàm trên và xương
hàm dưới, răng cửa ở vị trí bình thường.
- Tương quan về xương loại II: Xương hàm dưới lùi ra sau, góc ANB
lớn, răng cửa trên và răng cửa dưới nghiêng về phía tiền đình.
- Tương quan về xương loại III: Xương hàm dưới htô ra trước, góc ANB
nhỏ, răng cửa trên nghiêng nhẹ về phía tiền đình, răng cửa dưới nghiêng về
phía lưỡi.
1.3. Khớp cắn ngược vùng răng cửa
Khớp cắn ngược vùng răng cửa sẽ gặp trong sai khớp Angle loại I và III
hay 3 loại theo phân loại sai khớp bổ sung của Devby - Anderson. Theo
Berllard thì ta có thể gặp khớp cắn ngược vùng răng cửa trong tương quan về
xương loại III.
1.3.1. Phân loại [23]
* Phân loại dựa trên phim sọ nghiêng: Có năm loại sai khớp cắn hạng III:
- Hạng III do bất thường xương ổ răng.
13
- Hạng III xương với nền xương hàm dưới dài.
- Hạng III xương với xương hàm trên kém phát triển.

- Hạng III xương kết hợp xương hàm trên kém phát triển và xương hàm
dưới quá triển (theo chiều đứng và chiều ngang).
- Hạng III xương kết hợp bù trừ xương ổ răng.
* Phân loại theo nguyên nhân:
Sai khớp cắn hạng III được phân thành hai loại theo nguyên nhân:
- Hạng III do di truyền.
- Hạng III do chức năng.
1.3.2. Nguyên nhân [14], [23]
Các nguyên nhân bao gồm:
1.3.2.1. Nguyên nhân nguyên phát (di truyền hoặc do xương): là nguyên
nhân quan trọng
- Kém phát triển hàm trên.
- Quá triển hàm dưới.
- Hoặc phối hợp cả hai.
- Góc nền sọ (Na - S - Ba) giảm.
- Góc Na - S - Ar giảm, góc S - Ar - Go giảm.
- Lưỡi nằm thấp, đưa ra trước chiếm thể tích lớn trong xoang miệng làm
hình dạng và kích thước hàm dưới lớn và nhô để thích hợp. Thường xương
móng ở vị trí thấp hơn vị trí bình thường (khoảng giữa C3 và C4).
1.3.2.2. Nguyên nhân thứ phát
* Nguyên nhân tại chỗ:
14
- Răng thưa ở vị trí tiền đình có thể là nguyên nhân làm xoay làm lệch
hướng của răng về phía lưỡi.
- Sang chấn răng sữa, răng cửa sâu gây hoại tử, hậu quả răng sữa tiêu
chấn bất thường.
- Chậm mọc răng cửa trên vĩnh viễn, như vậy không có điểm chận răng
cửa khiến hàm dưới dễ trượt ra trước và răng cửa dưới cắn chéo: hạng III giả
hoặc hạng III chức năng.
- Không có tiếp xúc phía sau, đặc biệt do mất răng cối sữa hàm dưới sớm

khiến hàm dưới trượt ra trước để có tiếp xúc khớp cắn tối đa khi nhai. Những
bù trừ thần kinh - cơ như vậy dần dần làm hàm dưới nhô ra trước vĩnh viễn và
răng sẽ mọc vào vị trí với tương quan hai hàm không đúng.
- Thiếu cung răng phía trước do thãi quen xấu mút môi trên.
- Cản trở cắn khớp làm trượt hàm dưới ra trước gây hạng III giả hoặc
hạng III chức năng.
- Răng trong hàm trên mọc không hoàn toàn (có thể do đẩy lưỡi hoặc
hoạt động chức năng) hoặc do thiếu tăng trưởng theo chiều đứng làm tăng
khoảng hở liên khớp khi làm dưới đóng lại. Hàm dưới phải xoay và trượt ra
trước gây sai khớp cắn hạng III.
* Nguyên nhân nội tiết:
- Cường chức năng tuyến yên có thể gây chứng khổng lồ trong sự phát
triển ảnh hưởng đến sự phát triển quá mức của xương hàm dưới.
- U tuyến ưa eosin của tuyến yên gây chứng to cực ở người trưởng thành.
* Nguyên nhân do khớp:
Lỏng lẻo dây chằng khớp thái dương hàm khiến hàm dưới dễ trượt ra trước.
15
* Do thãi quen:
Thãi quen đưa hàm dưới ra trước có thể làm tăng chiều dài của xương
nền hàm dưới bằng cách thay đổi hướng phát triển của nhánh đứng xương
hàm dưới.
* Nguyên nhân do cơ và chức năng: Các nguyên nhân do cơ và chức năng có
thể:
- Do quá chức năng cơ đưa hàm ra trước (cơ chân bướm ngoài).
- Do mất thăng bằng giữa cơ nâng và cơ hạ hàm.
- Do mất thăng bằng giữa cơ môi và cơ lưỡi.
- Do thắng lưỡi bám thấp làm lưỡi hạ thấp và đưa ra trước.
- Do hoạt động của lưỡi quá mức hoặc không có trương lực.
- Do điểm tựa của lưỡi ở sau cổ răng cửa dưới.
- Phì đại amygdale, bệnh lý đường hô hấp trên làm đẩy lưỡi ra trước,

phẳng và hạ thấp để khởi cản trở đường hô hấp.
* Do dị tật bẩm sinh:
Chủ yếu gặp ở khe hở môi vòm miệng gây kém phát triển chiều trước
sau và chiều ngang xương hàm trên.
1.3.3. Hình thái lâm sàng
1.3.3.1. Cắn ngược không có sự trượt hàm dưới [15]
- Tương quan xương loại I.
- Tương quan răng hàm lớn thứ nhất trên và dưới loại I.
- Cắn ngược thường xảy ra với 1 hoặc 2 răng cửa.
1.3.3.2. Cắn ngược có sự trượt hàm dưới - sai khớp hạng III giả [9], 10]
16
- Nhìn mặt lõm môi đảo ngược.
- Các răng cửa trên nghiêng trong.
- Các răng cửa hàm dưới nghiêng ngoài.
- Cắn ngược nhẹ răng cửa có thể cắn đối đầu răng cửa.
- Xương hàm: chiều trước sau hài hoà ở tư thế cắn khít trung tâm.
- Do hàm dưới trượt ra trước gài múi tối đa được thực hiện theo khớp
thích ứng, khác với tương quan tâm. Khi quan sát trên lâm sàng hàm dưới có
thể đẩy lùi ra sau đến vị trí đối đầu của các răng cửa.
- Đặc tính: có thể phát triển theo thời gian thành hạng III thực sự với bất
hài hoà xương hàm.
1.3.3.3. Cắn ngược trong sai khớp hạng III thực sự [9], [10]
- Mặt lõm, cằm đưa ra trước
- Xương hàm:
+ Xương hàm trên lùi.
+ Xương hàm dưới đưa trước.
+ Hoặc kết hợp cả hai.
- Răng cửa trên nghiêng ngoài.
- Răng cửa dưới nghiêng trong.
- Khớp cắn ngược vùng cửa.

- Đặc tính: cành cao xương hàm dưới ngắn, góc hàm dưới rộng, thân
xương hàm dưới dài, vòm khẩu cái hẹp.
1.3.4. Hậu quả khớp cắn ngược
1.3.4.1. Hậu quả về khớp cắn [5]
17
- Sự hướng dẫn của răng cửa không thực hiện được trong động tác đưa
hàm ra trước cũng như trong chuyển động ngang ở khớp cắn ngược.
- Hướng dẫn răng nanh thường không có.
- Mòn mặt ngoài các răng cửa hàm trên có thể rất đáng kể.
1.3.4.2. Hậu quả nha chu [5], [15]
Sự đè liênt ục của lưỡi đưa ra trước và dính thấp trên mặt lưỡi của các
răng cửa dưới hay một chấn thương cắn khít do khớp cắn ngược có thể đưa
đến sự lung lay và tụt lợi mặt ngoài răng cửa dưới.
1.3.4.3. Hậu quả về chức năng [11]
- Phân bố lực trên các răng không đúng.
- Rối loạn, thăng bằng chức năng khớp thái dương hàm do sự trượt hàm
dưới.
- Tổn thương chức năng nhai và phát âm.
1.3.4.4. Ảnh hưởng tâm lý
Ảnh hưởng thẩm mỹ của khớp cắn ngược rất quan trọng
1.4. Sự dịch chuyển răng
1.4.1. Các giai đoạn chuyển động của răng [6], [22]
Hình: Giản đồ Reitan
1.4.1.1. Giai đoạn đầu sau khi đặt lực:
Tại một số vùng chịu sức Ðp trong màng nha chu, áp lực sẽ ngăn cản sự
lưu thông máu và sự phân chia tế bào, làm cho các tế bào và cấu trúc mạch
máu bị thoái hoá. Các tế bào biến mất và tạo nên một vùng hoại tử vô trùng
18
gọi là thoái hoá kính, thường có đường kính 1 - 2mm. Trong vùng thoái hoá
kính, không có hủy cốt bào và do đó không có sự tiêu xương.

Răng ngõng di chuyển cho đến khi vùng này được loại bỏ đi do sự tiêu
xương ở ngay bên dưới nó hay tiêu xương kế cận. Vì thời gian tiêu xương dài
hay ngắn tỷ lệ với chiều rộng của vùng thoái hoá kính, do đó phải đặt lực ban
đầu sao cho tránh thành lập những vùng ban đầu quá rộng. Một vùng thoái
hoá kính xảy ra do lực nhẹ có thể kéo dài từ 2 đến 4 tuần ở người trẻ. Nếu
xương có đậm độ cao, thời gian hoá kính sẽ kéo dài hơn.
1.4.1.2. Giai đoạn sau sự thoái hoá kính:
Màng nha chu trở nên rộng đáng kể. Nếu lực được duy trì ở mức độ vừa
phải, xương sẽ được lấy đi thêm dưới hình thức trực tiếp hya gọi là tiêu
xương bề mặt. Nhiều huỷ cốt bào xuất hiện. Răng di chuyển nhanh. Xương
mới được bồi đắp ở vùng răng vừa di chuyển cho đến khi chiều rộng của
màng nha chu trở lại bình thường. Đồng thời hệ thống sợi trong màng nha chu
được sửa đổi và sắp xếp lại.
1.4.2. Các loại di chuyển răng [6], [18]
1.4.2.1. Di chuyển nghiêng răng:
Một lực đặt vào một điểm trên thân răng sẽ làm nghiêng răng về phía
tâm quay. Trung tâm xoay thường ở vị trí khoảng 40% chiều dài chân răng
tính từ cuống. Điều đó có nghĩa là khi thân răng di chuyển theo chiều nào thì
vùng cuống sẽ di chuyển theo chiều đối diện. Vị trí chính xác của tâm quay
phụ thuộc vào nhiều yếu tố mà ta không kiểm soát được như: hình dạng chân
răng, cấu trúc bó sợi của dây chằng quanh răng.
* Có hai loại nghiêng:
- Nghiêng thân răng: theo hướng trong ngoài hoặc gần xa.
19
+ Khi nghiêng theo hướng trong ngoài: sử dụng lực đẩy nhẹ hơn vì vách
xương mỏng.
+ Khi nghiêng theo hướng gần xa: cần lực đẩy lớn hơn.
1.4.2.2. Di chuyển tịnh tiến
Nếu cùng đặt một lực và một ngẫu lực với tỷ lệ thích hợp ở thân răng,
răng có thể di chuyển tịnh tiến (cả thân và cuống răng cùng di chuyển về một

hướng với cùng tốc độ). Để có thể tạo một áp lực bằng nhau ở mô nha chu và
để có cùng một đáp ứng sinh học thì lực di răng tịnh tiến phải lớn gấp đôi lực
làm nghiêng răng.
Có hai loại tịnh tiến:
- Tịnh tiến ngang: răng di chuyển về phía gần xa và trong ngoài.
- Tịnh tiến đứng: trồi răng, lún răng.
+ Trồi răng: di chuyển trồi răng lý tưởng không tạo sức Ðp trong mô nha
chu, chỉ có tạo sức căng. Lực làm trồi răng phải nhẹ tương đương lực làm
nghiêng răng.
+ Lún răng: sử dụng lực hướng về phía lợi dọc theo trục lớn của răng. Sử
dụng lực rất nhẹ để làm lún răng vì toàn bộ lực chỉ tập trung ở một vùng nhỏ
quanh chóp răng.
1.4.2.3. Di chuyển chân răng
Di chuyển diễn ra khi tâm xoay của răng ở gần về phía bờ cắn. Chân
răng di chuyển nhiều theo chiều ngoài trong, trong khi thân răng được giữ lại.
Lực di chuyển chân răng phải lớn hơn lực làm nghiêng răng nhưng không
bằng lực di răng tịnh tiến. Nếu không kiểm soát cẩn thận di chuyển này sẽ dẫn
đến tiêu ngót chân răng.
20
1.4.2.4. Di chuyển xoay răng
Là sù di chuyển răng xoay xung quanh 1 trục
Lực lý tưởng trong chỉnh hình răng mặt.
Di chuyển răng Lực (gr)
Nghiêng răng 35 - 60
Tịnh tiến 70 - 120
Di chuyển chân răng 50 - 100
Xoay răng 35 - 60
Trồi răng 35 - 60
Lún răng 10 - 20
1.5. Các thông số đánh giá trên phim

1.5.1. Phim Panorama:
- Xác định răng thừa, răng ngầm.
- Đánh giá tình trạng răng, mầm răng.
- Đánh giá vùng quang răng:
Tiêu xương chéo hay tiêu xương ngang.
Mức độ tiêu xương:
Tiêu mào ổ răng
Tiêu 1/3 chiều dài chân răng
Tiêu 1/2 hay 2/3 chiều dài chân răng
1.5.2. Phim Cepha lometric
1.5.2.1. Các điểm tham chiếu [19], [20].
21
* Ở xương sọ:
• Điểm Nasion (Na): Là điểm trước nhất, chỗ nối xương trán và xương
chính mũi.
• Điểm hố yên (Sella Turcia: S) Điểm giữa hố yên xương bướm mà ta
ước lượng
• Điểm basion (Ba): Điểm dưới nhất của bờ trước lỗ chẩm
• Porion (Po): Điểm cao nhất của bờ trên ống tai ngoài
* Ở xương hàm trên:
• Orbital (Or): Điểm thấp nhất của bờ dưới ổ mắt
• Anterior Nasal Spine (ANS): ĐiÓm gai mũi trước
• Posterior Nasal Spine (PNS): Điểm gai mòi sau
• Prosthion (Prr): Điểm trước nhất và thấp nhất của xương ổ răng
hàm trên giữa các răng cửa.
• Subspinal (Điểm A): Điểm sau nhất của xương ổ răng hàm trên
• Pterygomaxillare (Ptm): Khe chân bước hàm có hình giọt nước,
giới hạn phía trước là bờ sau của xương hàm trên, giới hạn phía
sau là phần trước mỏm chân bước của xương bướm. Điểm thấp
nhất của khe chân bước hàm là Ptm.

• Điểm răng cửa trên (Is): Điểm trước nhất của thân răng của thân
răng cửa giữa hàm trên.
* Ở xương hàm dưới:
• Điểm răng cửa dưới (If): Điểm đầu của thân răng cửa giữa hàm
dưới ở phía trước nhất.
22
• Submental (Điểm B): Điểm sau nhất của xương ổ răng hàm dưới.
• Pogonion (Pog hoặc Pg): Điểm trước nhất của xương cằm hàm
dưới.
• Gnathion (Gn): Điểm trước nhất và dưới nhất của cằm.
• Menton (Me): Điểm thấp nhất của xương hàm dưới.
• Gonion (Go): Giao điểm giữa bờ sau nhánh đứng xương hàm dưới
và bờ dưới của nền sọ sau (phần xương chẩm)
• Điểm Condylion (Co): Điểm lồi cầu, là điểm trên và sau nhất của
lồi cầu xương hàm dưới.
* Phầm mềm
• Glabella (G'): Điểm Trước nhất của trán.
• Nasion (Ns hoặc Na): Điểm sau nhất của mô mềm vùng khớp trán
mũi.
• Pronalas (Pn): Điểm trước nhất trên đỉnh mũi.
• Subnasale (Sn): Điểm ngay dưới chân mũi.
• Librale Superius (Ls): Điểm giữa trên bờ viền môi trên.
• Librale Inferius (Li): Điểm giữa trên bờ viền môi dưới
• Pogonion (Pog'): Điểm trước nhất của cằm.
• Gnathion (Gn'): Điểm trước nhất và dưới nhất của cằm.
• Menton (Me'); Điểm dưới nhất của cằm.
1.5.2.2. Các mặt phẳng tham chiếu
23
• Mặt phẳng nền sọ (SN): Là mặt phẳng dùng để đánh giá sự thay
đổi do quá trình tăng trưởng hoặc điều trị của các thể đó vì hai

điểm S và N tương đối dễ xác định và Ýt bị thay đổi.
• Mặt phẳng Frankfort Horizotal (FH): Đi qua hai điểm Po và Or.
• Mặt phẳng khẩu cái (Palatal Plane): Là mặt phẳng đi qua hai điểm
gai mũi trước và gai mòi sau.
• Mặt phẳng khớp cắn: Là mặt phẳng đi qua điểm giữa độ cằm
chùm của răng hàm lớn thứ nhất va độ cắn chùm của răng cửa,
nếu trong trường hợp răng cửa sau vị trí thì mặt phẳng này đi qua
điểm giữa độ cắn chùm răng hàm lớn thứ nhất và răng hàm nhỏ
thứ nhất.
• Mặt phẳng hàm dưới: Có 4 mặt phẳng hàm dưới.
* Mặt phẳng đi qua hai điểm Gnathion và Gonion.
* Mặt phẳng đi qua hai điểm Menton và Gonion.
* Mặt phẳng song song với trục thân xương hàm dưới và tiếp với điểm
thấp nhất của hàm dưới.
* Mặt phẳng mà phía sau tiếp tuyến với góc hàm nơi thấp nhất, phía
trước tiếp tuyến với điểm thấp nhất của cằm.
1.5.2.3. Các góc tham chiếu:
SNA: Tương quan theo chiều trước sau của xương hàm trên
GTTB: 80
0
± 2
0

SNB: Tương quan theo chiều trước sau của xương hàm dưới
GTTB: 78
0
± 2
0

24

ANB: Độ chênh lệch giữa xương hàm trền xương hàm dưới.
GTTB: 2
0

I - Pal: góc giữa răng cửa trên với mặt phẳng khẩu cái.
GTTB: 70
0
± 5
0

I - MP: góc giữa răng cửa dưới với mặt phẳng hàm dưới.
GTTB: 90
0
± 3
0

Ar - Go - Me: góc xương hàm dưới.
GTTB: 128
0
± 7
0
MM: Góc giữa nền xương hàm trên và nền xương hàm dưới.
GTTB: 25
0
.
1.6. Khí cụ di chuyển răng [21]
1.6.1. Hàm tháo lắp di chuyển răng
Thành phần:
- Nền nhựa có tác dụng:
+ Giữ vững khí cụ trong miệng.

+ Nâng cao khớp cắn.
- Thành phần cần tạo lực: Lò xo đẩy dịch chuyển răng
- Móc: thành phần quan trọng giữ chắc khí cụ trong miệng. Có nhiều loại
móc lưu giữ: móc Adam, móc vòng 1 móc có đầu hình cầu móc ở mặt trong
kẽ răng.
1.6.2. Khí cụ cố định
25