Sinh thiết thận trong trường hợp Bệnh Lupus Đỏ hệ thống

Lớp đào tạo về Bệnh học Thận tại
TP Hồ Chí Minh- Tháng 5 - 2011
Chương 7:
Sinh thiết thận chủ trong trường
hợp Bệnh Lupus Đỏ hệ thống
Moira J Finlay,
BS Bệnh học thận,
Bệnh viện Royal Melbourne
Trong chương này mô tả:
●
Tóm lược về các tổn thương thận trong bệnh Lupus đỏ hệ thống (SLE)
●
Phân lọai viêm thận do Lupus theo WHO/ISN/RPS
●
Trình bày 6 trường hợp SLE với đầy đủ bệnh cảnh lâm sàng, hình ảnh tiêu bản
sinh thiết thận cũng như các bản tường trình giải phẫu bệnh
●
Bàn luận ngắn gọn về các chẩn đóan phân biệt của từng trường hợp
Các tổn thương thận trong bệnh SLE:
●
Cầu thận
–
WHO nhóm I-VI lupus
–
Vi huyết khối trong lòng ống trong hội chứng xuất hiện kháng thể
antiphospholipid/anticardiolipin
–
Tổn thương thận trong bệnh cảnh viêm mạch máu ANCA+
●
Ống thận
–

Lắng đọng phức hợp miễn dịch trên màng đáy ống thận
–
Teo ống thận mãn
●
Mô kẽ
–
Lắng đọng phức hợp miễn dịch
–
Viêm
–
Xơ hóa
●
Mạch máu
–
Xơ hóa động mạch và tiểu động mạch không đặc hiệu
–
Lắng đọng phức hợp miễn dịch trên thành mạch
–
Bệnh mạch máu do Lupus (Họai tử mạch máu không do viêm)
–
Huyết khối vi mạch
–
Viêm động mạch họai tử
●
Các tổn thương thận thứ phát do điều trị
Phân lọai WHO(2002)/ISN/RPS 2004:
●
Nhóm I: Viêm thận do Lupus (LGN) tổn thương trung mô tối
thiểu
●

Nhóm II: LGN sang thương tăng sinh trung mô
●
Nhóm III: LGN khu trú
●
Nhóm IV: LGN lan tỏa
●
Nhóm V: LGN sang thương màng
●
Nhóm VI: LGN xơ hóa tiến triển
WHO/ISN/RPS – định nghĩa:
●
Từng phần: một phần của cầu thận
●
Tòan bộ: tòan bộ cầu thận
●
Khu trú: ảnh hưởng <50% số cầu thận
●
Lan tỏa: ảnh hưởng ≥50% số cầu thận
●
Liềm: tăng sinh ≥3 tế bào chiếm một phần khoang Bowman; không kể
podocytes
●
màng: ≥50% diện tích bề mặt mao mạch của
≥50% số cầu thận
WHO 2002 – những tổn thương họat động:
●
Tăng sinh tế bào nội mô ± thâm nhiễm bạch cầu, làm  đáng kể kích thước lòng mạch
●
Vỡ nhân
●

Họai tử và lắng đọng chất dạng fibrin
●
Thủng màng đáy
●
Liềm tế bào hoặc liềm xơ tế bào
●
Wire loops (lắng đọng phức hợp miễn dịch dưới nội mạc nhìn qua kính quang học)
●
Kết tập phức hợp miễn dịch trong lòng ống (huyết khối hyalin)
WHO 2002 – tổn thương xơ hóa:
●
Xơ hóa cầu thận
–
Từng vùng
–
Tòan bộ
●
Xơ dính
●
Liềm xơ
WHO 2002 – Bản tường trình GPB:
●
Xem dưới kính quang học (LM), Miễn dịch hùynh
quang (IF) và ưu tiên kính hiển vi điện tử (EM)
●
Mẫu đạt tiêu chuẩn
●
Phân nhóm tổn thương cầu thận
●
Bao gồm mô tả và bán định lượng

–
Các tổn thương xơ hóa và họat động
–
Teo ống thận, viêm và xơ hóa mô kẽ
–
Độ nặng của xơ hóa động mạch /các tổn thương mạch
máu khác
●
Mô tả các tổn thương không phải do Lupus
WHO 2002 - Nhóm I:
Viêm thận do Lupus tổn thương trung
mô tối thiểu
●
Cầu thận bình thường dưới kính quang học (LM)
●
Lắng đọng trung mô dưới kính miễn dịch hùynh quang (IF)/ hóa
mô miễn dịch (IP) &/hoặc kính hiển vi điện tử (EM)
WHO 2002 - Nhóm II:
Viêm thận do Lupus có tăng sinh trung mô
●
Tăng sinh tế bào trung mô đơn thuần và/hoặc
●
Dãn rộng khỏang trung mô kèm tăng sinh chất trung mô
●
Lắng đọng phức hợp miễn dịch trong khỏang trung mô dưới kính IF &/hoặc EM.
●
Không có hoặc ít lắng đọng phức hợp miễn dịch dưới lớp biểu mô và/hoặc dưới nội mạc dưới
kính IF và/hoặc EM, không thể thấy dưới kính quang học
●
Không có sẹo ở cầu thận.

WHO 2002 - Nhóm III:
Viêm cầu thận do Lupus tăng
sinh khu trú
●
Ảnh hưởng <50% tổng số cầu thận.
●
III(A) = Viêm thận do Lupus tăng sinh khu trú họat động.
●
III(A/C) = Viêm thận do Lupus tăng sinh khu trú họat động và xơ hóa.
●
III(C) = Viêm thận do Lupus tăng sinh khu trú xơ hóa không họat
động.
WHO 2004 - Nhóm IV:
Viêm thận do Lupus tăng sinh lan tỏa
●
Ảnh hưởng ≥50% tổng số cầu thận.
●
Viêm cầu thận lan tỏa, từng phần hay tòan bộ, nội mạch và/hoặc ngòai mao mạch kèm
lắng đọng lan tỏa phức hợp miễn dịch dưới nội mạc.
●
Phân nhóm nhỏ hơn thành
–
IV-S
IV-S


≥
≥
50% cầu thận có tổn thương từng vùng.
50% cầu thận có tổn thương từng vùng.

–
IV-G
IV-G


≥
≥
50% cầu thận có tổn thương lan tỏa.
50% cầu thận có tổn thương lan tỏa.
●
Phân nhóm nhỏ hơn thành
–
IV(A) hoặc IV(A/C) hoặc IV(C) giống như đối với
IV(A) hoặc IV(A/C) hoặc IV(C) giống như đối với
nhóm III.
nhóm III.
WHO 2004 - Nhóm V:
Viêm thận do Lupus sang thương màng
●
Lắng đọng dưới lớp biểu mô dạng hạt liên tục từng
vùng hay tòan bộ ± biến đổi khỏang trung mô.
●
Không có lắng đọng dưới nội mạc qua kính LM;
nhưng có thể nhận ra dưới kính IF/EM.
●
Có thể đi kèm với nhóm III hoặc IV – cả hai trường
hợp được chẩn đóan là Viêm thận do Lupus thể hỗn
hợp.
●
Có thể biểu hiện xơ hóa lan tỏa.

WHO 2004 - Nhóm VI:
Viêm thận do Lupus xơ hóa tiến triển
●
>90% số cầu thận bị xơ hóa hòan tòan.
●
Không có tổn thương họat động.
●
Có bằng chứng lâm sàng hoặc bệnh học cho thấy xơ hóa là do lupus.
Ca 7.1:
●
Nữ, 22 tuổi
●
Đã được chẩn đóan SLE
●
Không có các dữ kiện lâm sàng khác
Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận
Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận
H&E x10
H&E x10
H&E x2
H&E x2
H&E x40
H&E x40
H&E x20
H&E x20
Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận
Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận
Masson x20
Masson x20
OVG x20

OVG x20
PAS x20
PAS x20
AgMT x40
AgMT x40
Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận
Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận
AgMT x100
AgMT x100
Masson x100
Masson x100
C1q x40
C1q x40
C3 x40
C3 x40
fibrin x40
fibrin x40
Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận
Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận
IgA x20
IgA x20
IgG x20
IgG x20
IgM x20
IgM x20
Ca 7.1 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 1:
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG:
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG:
Bệnh nhân nữ, 22 tuổi. Lupus đỏ hệ thống
Bệnh nhân nữ, 22 tuổi. Lupus đỏ hệ thống

MÔ TẢ ĐẠI THỂ:
MÔ TẢ ĐẠI THỂ:
1. Hai mẫu mô màu nâu nhạt chiều dài 3 & 5mm. Trong mẫu sinh thiết có cầu
1. Hai mẫu mô màu nâu nhạt chiều dài 3 & 5mm. Trong mẫu sinh thiết có cầu
thận. NBF.
thận. NBF.
2. Một mẫu mô màu nâu chiều dài 6mm.
2. Một mẫu mô màu nâu chiều dài 6mm.
Trong mẫu sinh thiết có cầu thận
Trong mẫu sinh thiết có cầu thận
.
.
IF.
IF.
MÔ TẢ VI THỂ:
MÔ TẢ VI THỂ:
1&2. Cắt ngang mẫu mô cho thấy vùng vỏ thận có 32 cầu thận, các cầu thận này
1&2. Cắt ngang mẫu mô cho thấy vùng vỏ thận có 32 cầu thận, các cầu thận này
không bị xơ hóa hòan tòan. Không có ổ họai tử hoặc sang thương liềm. Các cầu
không bị xơ hóa hòan tòan. Không có ổ họai tử hoặc sang thương liềm. Các cầu
thận hơi dãn rộng, đường kính 270 microns, và tăng sinh tế bào khu trú với 3
thận hơi dãn rộng, đường kính 270 microns, và tăng sinh tế bào khu trú với 3
nhân tế bào trong một vài khỏang trung mô. Tăng nhẹ và không đồng nhất các
nhân tế bào trong một vài khỏang trung mô. Tăng nhẹ và không đồng nhất các
chất nền trong khỏang trung mô. Không có lắng đọng phức hợp miễn dịch trong
chất nền trong khỏang trung mô. Không có lắng đọng phức hợp miễn dịch trong
trung mô. Quai mao mạch bình thường. Màng đáy cầu thận dày nhẹ, khu trú.
trung mô. Quai mao mạch bình thường. Màng đáy cầu thận dày nhẹ, khu trú.
Không có hình ảnh hai màng đáy hay tạo thành gai. Không có lắng đọng phức
Không có hình ảnh hai màng đáy hay tạo thành gai. Không có lắng đọng phức

hợp miễn dịch dưới nội mạc hay dưới lớp biểu mô.
hợp miễn dịch dưới nội mạc hay dưới lớp biểu mô.
Ca 7.1 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 2:
Các ống thận chứa rải rác các trụ eosinophil và một ống thận chứa một mảnh
Các ống thận chứa rải rác các trụ eosinophil và một ống thận chứa một mảnh
vỡ tế bào nhỏ. Không có trụ hồng cầu. Tế bào biểu mô ống thận nguyên vẹn.
vỡ tế bào nhỏ. Không có trụ hồng cầu. Tế bào biểu mô ống thận nguyên vẹn.
Không có hiện tượng phù, xơ hóa hay viêm mô kẽ. Các Động mạch nhỏ và tiểu
Không có hiện tượng phù, xơ hóa hay viêm mô kẽ. Các Động mạch nhỏ và tiểu
động mạch bình thường.
động mạch bình thường.
NHUỘM HÓA MÔ MIIỄN DỊCH :
NHUỘM HÓA MÔ MIIỄN DỊCH :
IgA
IgA
- âm tính
- âm tính
IgG
IgG
- chỉ bắt màu phần nền
- chỉ bắt màu phần nền
IgM
IgM
- bắt màu yếu ở trung mô
- bắt màu yếu ở trung mô
Fibrin
Fibrin
- âm tính
- âm tính
C3c

C3c
-
-
âm tính
âm tính
C1q
C1q
-
-
bắt màu yếu ở trung mô
bắt màu yếu ở trung mô
CHẨN ĐÓAN:
CHẨN ĐÓAN:
“
“
Sinh thiết thận": Tăng sinh trung mô tối thiểu phù hợp với viêm thận do
Sinh thiết thận": Tăng sinh trung mô tối thiểu phù hợp với viêm thận do
Lupus nhóm I theo WHO. Không có tổn thương nhu mô. (MJF)
Lupus nhóm I theo WHO. Không có tổn thương nhu mô. (MJF)
Chẩn đóan phân biệt viêm thận do
Lupus tổn thương trung mô tối thiểu
●
Bệnh thận IgA
–
Dựa vào hóa mô miễn dịch, kính hiển vi điện tử,
các dữ kiện lâm sàng và cận lâm sàng.
●
Viêm cầu thận hậu nhiễm
–
Dựa vào hóa mô miễn dịch, kính hiển vi điện tử,

các dữ kiện lâm sàng và cận lâm sàng.
●
Bệnh màng mỏng
–
Dựa vào hóa mô miễn dịch và kính hiển vi điện tử
Ca 7.2:
●
Bệnh nhân nữ, 20 tuổi
●
Viêm thận do Lupus nhóm IV cách 6 tháng
●
Đang điều trị bằng prednisolone và mycophenolate.
●
Tiểu máu
Ca 7.2 – Xét nghiệm nước tiểu:
●
Que nhúng nước tiểu
–
Máu 2+
Máu 2+
–
Protein vết
Protein vết
–
Glucose âm tính
Glucose âm tính
●
TPTNT
–
pH

pH
6.0
6.0
–
protein
protein
0.52g/L
0.52g/L
–
Tỉ số protein/creatinine 35mg/mmol creatinine (15-35)
Tỉ số protein/creatinine 35mg/mmol creatinine (15-35)
–
Cặn lắng
Cặn lắng
o
<2 x10
<2 x10
6
6
RBC/L nguồn gốc cầu thận (<13x10
RBC/L nguồn gốc cầu thận (<13x10
6
6
/L)
/L)
o
22 x10
22 x10
6
6

WBC/L (<2x10
WBC/L (<2x10
6
6
/L)
/L)
o
Không có trụ
Không có trụ
o
Hiện diện nhiều tế bào biểu mô bong tróc và vi trùng, Ngọai
Hiện diện nhiều tế bào biểu mô bong tróc và vi trùng, Ngọai
nhiễm?
nhiễm?
–
Cấy
Cấy
o
10
10
7
7
CFU/L tạp khuẩn
CFU/L tạp khuẩn


(phù hợp do ngọai nhiễm)
(phù hợp do ngọai nhiễm)
Ca 7.2 – Sinh hóa máu:
●

Na 141 mmol/L (135-145)
●
K 3.9 mmol/L (3.5-5.5)
●
Urea 6.1 mmol/L (2.5-8.3)
●
Creatinine 70 µmol/L (50-90)
●
eGFR >60 mL/min/m
2
) >60
●
Albumin 31 g/L (35-50)
●
Protein tòan phần: 61 g/L (60-82)