Nghiên cứu phẫu thuật múc nội nhãn kết hợp độn bi silicon trong chóp cơ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI





VÕ VĂN DƯỢC






NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT
MÚC NỘI NHÃN KẾT HỢP ĐỘN
BI SILICON TRONG CHÓP CƠ




LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hà Nội – 2010


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
***




VÕ VĂN DƯỢC




NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT
MÚC NỘI NHÃN KẾT HỢP ĐỘN BI
SILICON TRONG CHÓP CƠ



LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC


Chuyên ngành: Nhãn Khoa

Mã số : 60.72.56



Người hướng dẫn khoa học:
TS. PHẠM TRỌNG VĂN




Hà Nội – 2010



MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Sơ lược giải phẫu mắt 3
1.1.1. Hốc mắt 3
1.1.2. Các cơ vận nhãn 4
1.1.3. Nhãn cầu 5
1.1.4. Kết mạc và cùng đồ 6
1.1.5. Tổ chức mỡ trong hốc mắt 7
1.2. Lịch sử của phẫu thuật bỏ nhãn cầu 7
1.3. Kích thước và chất liệu của bi độn trong phẫu thuật múc nội nhãn 8
1.4. Các biến đổi hốc mắt sau khi bỏ nhãn cầu 11
1.5. Các phương pháp bỏ nhãn cầu 13
1.6. Cách thức và kết quả đặt độn sau phẫu thuật múc nội nhãn 14
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20
2.1. Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 20
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 20
2.2. Phương pháp nghiên cứu 20
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 20
2.2.2. Mẫu nghiên cứu 21
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 21
2.2.4. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ 22
2.2.5. Giải thích cho bệnh nhân và gia đình trước phẫu thuật 22
2.2.6. Các thì phẫu thuật 23
2.2.7. Đánh giá sau mổ 27
2.2.8. Đạo đức trong nghiên cứu 28

2.3. Xử lý số liệu 29
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 31
3.1.1. Đặc điểm về giới 31
3.1.2. Đặc điểm về tuổi 31
3.1.3. Nguyên nhân chỉ định phẫu thuật 32
3.1.4. Thời gian theo dõi 33
3.2. Đánh giá tình trạng mắt giả 34
3.2.1. Đánh giá chung 34
3.2.2. Đánh giá thẩm mỹ mắt giả 36
3.2.3. Đánh giá vận động mắt giả 37
3.3. Đặc điểm kỹ thuật của phương pháp 38
3.3.1. Đường rạch củng mạc 38
3.3.2. Phù mi và kết mạc 39
3.3.3. Biến chứng phẫu thuật 40
Chương 4: BÀN LUẬN 41
4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 41
4.2. Đánh giá tình trạng mắt giả 42

4.2.1. Độ lồi của mắt giả và vấn đề thiếu hụt tổ chức hốc mắt 42
4.2.2. Đánh giá độ vận động của mắt giả 43
4.2.3. Đánh giá độ mở khe mi 46
4.2.4. Biến chứng của phẫu thuật 47
4.2.5. Hiện tượng thải loại độn hốc mắt và chất liệu độn 49
4.2.6. Hiện tượng di lệch độn hốc mắt 50
4.3. Đặc điểm kỹ thuật của phương pháp 50
4.3.1. Chọn bi độn 50
4.3.2. Đường rạch củng mạc 52

4.3.3. Khâu củng mạc 52
4.3.4. Cắt thị thần kinh 52
KẾT LUẬN 58
HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP 59
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU (PHỤ LỤC 1)
DANH SÁCH BỆNH NHÂN
PHỤ LỤC 2


CÁC CHỮ VIẾT TẮT


CS: Cộng sự
MP: Mắt phải
MT: Mắt trái
TTK: Thị thần kinh
STT: Số thứ tự

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Kích thước bi độn và các yếu tố liên quan 9
Bảng 1.2. Tóm tắt một số kết quả nghiên cứu 19
Bảng 2.1 Cách đánh giá vận động mắt giả 28
Bảng 3.1. Phân bố tuổi và giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 32

Bảng 3.2. Phân bố lý do chỉ định phẫu thuật 33
Bảng 3.3. Thời gian theo dõi bệnh nhân 33
Bảng 3.4. Đánh giá chung vận động mắt giả sau 1 tháng và 3 tháng 35
Bảng 3.5. Độ lác ở tư thế nhìn thẳng trước mặt 36
Bảng 3.6. Độ mở rộng của khe mi 36
Bảng 3.7. Độ lồi của mắt 37
Bảng 3.8. Vận động mắt giả theo chiều ngang 37
Bảng 3.9. Vận động mắt giả theo chiều đứng 38
Bảng 3.10. Tình trạng phù mi trước và sau mổ 3 tuần 39
Bảng 3.11. Tình trạng phù kết mạc trước và sau mổ 3 tuần 39
Bảng 3.12. Tình trạng thải bi độn 40
Bảng 4.1. So sánh kết quả vận động mắt giả chiều đứng và chiều ngang ở các
thời điểm sau mổ 44
Bảng 4.2. Kết quả phẫu thuật không đặt độn và đặt độn có chốt sau 6 tháng 45
Bảng 4.3. Chất liệu và kích thước một số loại độn theo các tác giả 51




DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Các xương hốc mắt 3
Hình 1.2. Các cơ vận nhãn 4
Hình 1.3. Nhãn cầu và hốc mắt 6

Hình 1.4. Mi mắt và kết mạc 7
Hình 1.5. Một số loại độn hốc mắt 10
Hình 1.6. Biến đổi hốc mắt sau bỏ nhãn cầu không đặt độn 12
Hình 1.7. Minh họa mắt giả và độn hốc mắt 13
Hình 1.8. Thải loại và hở bi độn 14
Hình 1.9. Kỹ thuật độn bi trong chóp cơ 17
Hình 2.1. Dụng cụ phẫu thuật 22
Hình 2.2. Phẫu thuật múc nội nhãn, cắt thị thần kinh 25
Hình 2.3. Mô tả phương pháp đánh giá mức độ cân đối hai mắt 30
Hình 4.1. Đặt độn hydroxylapatite có chốt mắt giả, mắt giả vận động tốt, hiện
tượng lõm mắt vẫn xảy ra 45

Hình 4.2. Thải độn silicon đặt trong khoang củng mạc và kết quả sau mổ đặt
bi trong chóp cơ 48

Hình 4.3. Lác và sụp mi do teo mỡ hốc mắt và di lệch độn xuống dưới ra
ngoài 50

Hình 4.4. Minh họa một số biến chứng sau mổ 53
Hình 4.5. Minh họa một số biến chứng sau mổ 54
Hình 4.6. Minh họa bệnh nhân đặt mắt giả sớm và muộn 55
Hình 4.7a. Hình ảnh một số bệnh nhân 56

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới 31
Biểu đồ 3.2. Phân bố kiểu đường rạch củng mạc 38

NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP MÚC NỘI NHÃN ĐẶT BI CHÓP CƠ
Phạm Trọng Văn
1
, Võ Văn Dược
2
1
Bộ môn mắt Đại học y khoa Hà nội
2
Khoa mắt Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng trị

Sau khi bỏ nhãn cầu cần đặt độn hốc mắt để duy trì ổn định cấu trúc, tránh gây di
lệch mắt giả và cạn cùng đồ. Chất liệu độn bằng silicone tuy rẻ tiền nhưng rất hay bị hở
hay đẩy độn. Các chất liệu khác đắt tiền hơn và cũng ít bị hở lộ hơn nhưng lại khó tiếp
cận. Mục tiêu: Chúng tôi giới thiệu và nghiên cứu phương pháp đặt độn silicone sau hai
lớp củng mạc nhằm làm giảm tỷ lệ thải loại độn sau mổ. Đối tượng và phương pháp
nghiên cứu: 40 bệnh nhân có chỉ định múc nội nhãn vì lý do viêm mủ nội nhãn, glôcôm
mất chức năng, mắt đau nhức và ảnh hưởng thẩm mỹ. Các bước phẫu thuật bao gồm: 1/
Múc nội nhãn thông thường. 2/ Cắt vỏ củng mạc ra làm hai nửa. 3/ Cắt thị thần kinh. 4/
Đặt bi silicone vào trong chóp cơ. 5/ Khâu hai lớp củng mạc và kết mạc phía trước. Bệnh
nhân được đánh giá độ mở khe mi, độ lồi và vận động mắt giả so với mắt lành ở các thời
điểm 1 và 3 tháng sau mổ. Kết quả: Không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về độ mở
khe mi và độ lồi giữa mắt giả và bên mắt bình thường. Vận động mắt giả bị hạn chế theo
chiều đứng nhưng ít bị ảnh hưởng theo chiều ngang. Bàn luận: Đặt bi silicone trong chóp
cơ có cắt thị thần kinh cho phép đặt được độn có kích thước lớn (tới 30 ml), đảm bảo độ
rộng khe mi, độ lồi và vận động mắt giả ít bị ảnh hưởng sau mổ. Hiện tượng nhiễm trùng
và thải loại không xuất hiện trong thời gian nghiên cứu. Kết luận: Phương pháp đặt bi

trong chóp cơ là phương pháp kinh tế, giảm giá thành điều trị. Phương pháp cho phép đặt
khuôn có kích thước lớn giúp cho ổn định cấu trúc hốc mắt và mắt giả sau phẫu thuật.
Từ khóa: Múc nội nhãn, chóp cơ, bi silicone


I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Bỏ nhãn cầu là phương pháp điều trị mắt mất chức năng, đau nhức, biến dạng nhãn
cầu ảnh hưởng thẩm mỹ hay các khối u mắt ác tính. Khi hốc mắt không có nhãn cầu sẽ có
nhiều biến đổi như teo xơ tổ chức hốc mắt, co rút cơ, xơ hóa kết mạc. Hậu quả là biến dạng
mi và cùng đồ gây mất cân đối hai mắt hay rơi mắt giả [2, 6].
Đặt độn có kích thước lớn có tác dụng ổn định tổ chức trong hốc mắt sau bỏ nhãn
cầu. Hơn nữa, độn hốc mắt giúp cho mắt giả di chuyển, đảm bảo cân đối hai mắt. Độn
thường được đặt trong vỏ củng mạc nhưng hiện tượng hở độn hay xảy ra, nhất là khi nhãn
cầu teo, kích thước độn quá lớn. Khi độn đã bị hở hay rơi ra ngoài vỏ củng mạc không thể
đặt trở lại và các biến đổi hốc mắt do không có nhãn cầu đã nói trên lại tiếp tục tiến triển.
Có nhiều chất liệu độn hốc mắt khác nhau: loại có lỗ nhỏ làm từ chất liệu
polyethylene và hydroxyapatite cho phép tổ chức xơ mạch xâm nhập, ít thải loại nhưng giá
thành rất cao. Bi silicon có giá thành thấp nhưng hay bị hở lộ và thải bi nhất là khi kích
thước bi lớn hơn thể tích của vỏ củng mạc [3, 7].
Phương pháp đặt bi silicone trong chóp cơ cho phép đặt được độn có kích thước lớn
chưa được áp dụng tại Việt nam và ít được áp dụng ở nhiều nước [4, 5]. Độn được hai lớp
củng mạc che phủ nên khả năng hở độn giảm. Hơn nữa phương pháp này có thể thực hiện
khi đặt độn trong củng mạc đã bị thất bại.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả sau đặt bi silicone chóp
cơ dựa trên độ lồi, độ rộng khe mi, vận động mắt giả và các biến chứng liên quan đến độn
hốc mắt như hiện tượng lộ bi, thải loại bi hay nhiễm trùng hốc mắt.
1


II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu
Mắt có chỉ định múc nội nhãn như chấn thương nhãn cầu mất chức năng không có
khả năng bảo tồn, viêm nội nhãn, sẹo đục giác mạc mắt mất chức năng, teo nhãn cầu ảnh
hưởng đến thẩm mỹ, mắt mất chức năng đau nhức (glôcôm tuyệt đối, viêm màng bồ đào).
Các bệnh nhân có bi silicone bị thải loại sau mổ theo phương pháp đặt bi trong vỏ củng
mạc cũng được chọn lựa nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu
Đây là nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng và không có nhóm chứng.
Các bước phẫu thuật
Sau khi cắt giác mạc và múc bỏ tổ chức nội nhãn, củng mạc được cắt về phía hậu
cực thành hai nửa. Thị thần kinh cũng được cắt tạo thêm khoang trong chóp cơ đủ rộng để
đặt bi độn có kích thước lớn. Củng mạc được khâu hai lớp bằng chỉ vicryl 5.0. Kết mạc
cũng được khâu đóng lại giúp quá trình liền sẹo nhanh hơn (H 1).



Hình 1. Thiết đồ cắt ngang qua hốc mắt minh họa đặt bi silicon trong chóp cơ

Đánh giá sau mổ
Mức độ cân đối hai mắt
Độ lồi của mắt được đo bằng thước Hertel. Độ rộng của khe mi được đo bằng thước
kẻ trong. Biên độ vận nhãn (vận động mắt giả) các hướng ngang và đứng dọc được đo
bằng thước tính từ rìa giác mạc (H 2) và cho điểm (Bảng 1).

Bảng 1. Cách đánh giá vận động mắt giả

Tính điểm Đánh giá kết quả Tiêu chuẩn
0 Không vận động Hoàn toàn bất động
1 Trung bình Vận động nhẹ
2 Tốt Biên độ rộng hơn nhưng kém mắt kia

3 Rất tốt Giống với mắt lành


2



A B C

Hình 2. Đánh giá tính cân đối giữa hai mắt
A. Đo độ rộng khe mi B. Đo độ lồi của mắt
C. Đánh giá vận động theo chiều ngang
Hiện tượng lộ bi, thải bi hay nhiễm trùng
Bệnh nhân được khám bằng sinh hiển vi vết mổ nhằm xác định hở lộ bi. Các dấu
hiệu nhiễm trùng hốc mắt như phù nề, cương tụ mi mắt hay lồi mắt cũng được đánh giá ở
các thời điểm khác nhau sau khi mổ.

III. KẾT QUẢ
40 mắt của 40 bệnh nhân (nam/nữ: 25/15) được phẫu thuật đặt bi chóp cơ. Tỷ lệ
mắt phải/mắt trái là 18/22. Độ tuổi trung bình là 33,75 (từ 6 đến74 tuổi). 21/40 (52,5%)
mắt bị teo nhãn cầu mất chức năng, ảnh hưởng đến thẩm mỹ.
Theo dõi sau 3 tháng cho thấy: Nhìn chung, độ rộng của khe mi mắt phẫu thuật
giảm 1-2 mm so với mắt lành (Bảng 2). Trong khi đó độ lồi không khác biệt giữa mắt lành
và mắt phẫu thuật (Bảng 3).

Bảng 2. Đánh giá độ rộng khe mi (mm)
(student T-test)

Thời gian
Kết quả

1 tháng
(n = 40)

3 tháng
(n = 40)
Mắt giả 8,02 ± 1,38 7,85 ± 0,97
Mắt lành 8,20 ± 1,20 8,20 ± 1,20
p p > 0,05 p = 0.014

Bảng 3. Đánh giá độ lồi của mắt (mm)
(student T-test)


Thời gian
Kết quả
1 tháng
(n = 40)







3 tháng
(n = 40)
Mắt giả 13,91 ± 2,30 13,23 ± 2,07
Mắt lành 14,25 ± 2,02 14,25 ± 2,02
p p = 0,03 p = 0,001

3

Qua bảng 2 và 3 cũng thấy độ mở khe mi giảm đi theo thời gian, trong khi độ lồi
không thay đổi.
Bảng 4. Đánh giá vận động mắt giả

Điểm
(**)
STT Tuổi
Mắt
bệnh
1 tháng/3 tháng

(*)
Nhìn phải Nhìn trái Nhìn lên
Nhìn
xuống
Tổng
1 30 P 1/3 2/2 2/2 1/2 1/2 6/8
2 53 T 1/3 2/2 2/2 2/2 2/1 8/7
3 50 T 1/3 2/2 2/2 1/1 2/2 7/7
4 16 T 1/3 2/2 2/2 2/2 1/2 7/8
5 41 T 1/3 2/2 2/2 1/1 1/1 6/6
6 63 P 1/3 2/2 2/2 2/2 2/1 8/7
7 26 P 1/3 2/2 2/2 1/1 1/1 6/6
8 15 P 1/3 1/2 2/2 1/1 2/2 6/7
9 21 T 1/3 2/1 2/2 2/1 1/1 7/5
10 25 P 1/3 1/1 1/1 1/1 2/2 5/5
11 28 P 1/3 2/2 2/2 1/1 1/1 6/6

12 42 T 1/3 2/1 2/2 1/1 1/1 6/5
13 28 P 1/3 1/1 1/1 1/2 1/2 4/6
14 16 T 1/3 2/1 2/1 2/1 1/1 7/4
15 64 T 1/3 1/1 1/1 2/2 2/2 6/6
16 23 T 1/3 2/2 2/2 2/1 2/2 8/7
17 51 T 1/3 1/1 2/1 2/1 1/1 6/4
18 22 T 1/3 2/1 2/1 2/2 2/2 8/6
19 33 T 1/3 1/2 1/2 1/1 1/2 4/7
20 6 P 1/3 2/2 2/1 1/1 1/1 6/5
21 38 P 1/3 2/1 1/2 2/2 1/2 6/7
22 49 T 1/3 2/1 2/2 2/2 2/1 8/6
23 47 T 1/3 2/1 1/1 1/1 2/2 6/5
24 36 P 1/3 1/1 2/1 1/2 2/2 6/6
25 28 P 1/3 2/2 1/1 1/2 1/1 5/6
26 58 T 1/3 2/2 1/2 1/2 1/1 5/7
27 52 P 1/3 1/1 1/1 1/1 1/1 4/4
28 20 P 1/3 1/1 1/1 1/1 1/1 4/4
29 40 P 1/3 2/1 2/1 1/1 1/1 6/4
30 32 T 1/3 1/1 2/2 1/1 1/1 5/5
31 19 T 1/3 2/2 1/1 1/1 1/1 5/5
32 39 P 1/3 1/1 1/1 1/1 1/2 4/5
33 19 T 1/3 2/2 2/1 1/1 2/2 7/6
34 21 T 1/3 2/1 2/1 1/2 1/1 6/5
35 30 P 1/3 2/2 2/2 2/2 1/1 7/7
36 19 T 1/3 2/2 2/2 2/2 2/2 8/8
37 25 T 1/3 2/1 1/1 2/2 1/2 6/6
38 49 T 1/3 2/2 1/1 2/2 2/1 7/6
39 74 T 1/3 2/1 1/1 1/1 1/1 5/4
40 23 P 1/3 2/2 1/1 1/1 1/1 5/5
* 1/3: Biểu thị thời gian 1 tháng và 3 tháng của nhóm nghiên cứu

** Biểu thị số điểm tương ứng với thời gian 1 tháng (tử số) và 3 tháng (mẫu số)

Bảng 4 cho thấy kết quả vận nhãn đo được ở thời điểm 3 tháng. Mắt giả vận động
tốt theo chiều ngang và hạn chế theo chiều đứng.
Chưa thấy có trường hợp nào bị lộ bi hay bị thải bi. Tình trạng nhiễm trùng sau mổ
không gặp trường hợp nào.

IV. BÀN LUẬN
Phương pháp phẫu thuật đặt bi silicone trong vỏ củng mạc sau múc nội nhãn đã
được tiến hành rộng rãi tại Việt nam do tính đơn giản và nhanh chóng. Tuy nhiên khả năng
thải loại bi cao mặc dù đã có cải tiến như giữ lại phần giác mạc hay đặt bi có kích thước
nhỏ [3]. Thêm vào đó phương pháp này không thể áp dụng khi nhãn cầu quá teo nhỏ hay
không thể đặt lại bi khi hiện tượng thải loại bi đã xảy ra.
4

Phương pháp chúng tôi thực hiện nhằm đặt bi trong chóp cơ, dưới hai lớp củng
mạc cho nên khả năng thải loại thấp. Hơn nữa, chóp cơ có thể tích lớn, nhất là khi đã cắt
thị thần kinh cho phép đặt bi có kích thước lớn nhằm đảm bảo thẩm mỹ sau mổ như ít lõm
mắt, vận động mắt giả tốt và mắt giả cân đối với mắt lành. So sánh với các phương pháp
tương tự [4], phương pháp của chúng tôi đơn giản hơn và giảm thời gian phẫu thuật.
Bi silicone là loại độn duy nhất chúng tôi sử dụng, tỏ ra dung nạp tốt. Chúng tôi
không có nhiều kích thước bi cho nên số đo độ mở của khe mi và độ lồi bị ảnh hưởng. Tuy
nhiên vận động mắt giả đa số nằm ở thang điểm tốt và đặc biệt chưa có trường hợp thải
loại bi nào xảy ra trong 3 tháng theo dõi mặc dù nhiều bệnh nhân được đặt bi có kích thước
lớn 30 mm
3
. Phương pháp này vẫn có thể thực hiện khi bi bị thải loại hay hở lộ sau khi đã
thực hiện đặt bi trong vỏ củng mạc. Đây là một ưu điểm đáng chú ý của phương pháp.
V. KẾT LUẬN
Phương pháp múc nội nhãn đặt bi chóp cơ làm cho mắt giả vận động tốt. Tính cân

đối hai mắt có thể chấp nhận được. Thay đổi độ lồi và độ rộng khe mi không đáng kể sau 1
tháng và 3 tháng.
Phương pháp này còn có thể áp dụng đối với các bệnh nhân đã bị thải loại bi độn
sau mổ theo phương pháp đặt bi trong vỏ củng mạc. Tuy nhiên cần có thời gian theo dõi
lâu hơn nữa trước khi đưa ra kết luận cụ thể.


TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Xuân Nguyên, Phan Dẫn, Thái Thọ (1996), “Giải phẫu mắt ứng dụng trong lâm
sàng và sinh lý thị giác”, Nhà xuất bản y học.
2. Phạm Hồng Vân (2002), “Kết quả bước đầu của phẫu thuật tạo hình lắp mắt giả bằng cố
định cùng đồ dưới vào màng xương bờ dưới hốc mắt”, Luận văn thạc sỹ y học, Trường đại
học Y Hà nội
3. Đặng Hồng Sơn (2004), “Nghiên cứu phẫu thuật múc nội nhãn cải tiến có độn bi”, Luận
văn thạc sỹ y học, Trường đại học Y Hà Nội.
4. Abdeen DM (2009), “Improved non-coupled prosthetic motility utilizing motility-
enhancing fornix sutures”, Orbit, 28, 37-42.
5.
Marshak H, Dresner SC (2005), “Multipurpose conical orbital implant in evisceration”,
Ophthalmic Plast Reconstr Surgery, 21, 376-378.
6. Adenis JP (1998), “Syndrome de l’orbit après énucléation ou éviscération”, Pathologie
Orbitopalperable, Masson, Paris, 679-683.
7. Tazartes M (1994), “Les impératifs de l’evisceration et de l’énucléation”, Réalités
Ophthalmologiques, 19, 5-10


Summary
Intraorbital implantation is a crucial step to restore the structural integrity after eye
ball removal that subsequently leads to tissue shrinkage and shortened fornices. Implant

extrusion is common when silicone material used. Novel ones e.g hydroxyapatite seems to
be luxurious for the 3
rd
world. We present a new method to bury the silicone implant
behind double layers of sclera that is promising in terms of implant exposure prevention.
5

Method: 40 cases undergoing evisceration because of endophthalmitis, uncontrolled
glaucoma with excessive pain, functional loss and cosmetic disturbances. Surgical steps
include: 1/ Conventional evisceration. 2/ Scleral shell divided by halves to open way for
implant into intraconal space. 3/ Optic nerve transection. 4/ Implantation. 5/ Suturing
double scleral layer and conjunctiva in front of the silicone implant. Patients are assessed
for enophthalmos, prothesis motility and deviation in the primary position. Result: There
is no significant difference between normal and prosthesis eye in terms of eyelid aperture,
exophthalmos. Prothesis motility is limited in vertival direction but not in horizontal one.
Discussion: Optic nerve transection and large intraconal space enhance the insertion of
large volume silicone implant (up to 30 cc). Implant extrusion and exposure is not found
after 3 month follow up. Enophthalmos is not significant and ocular motility preserved.
Prothesis is straight in primary position. Chemosis is significant after enucleation, which
resolves 3 weeks later. Conclusion: Silicone implant can be used for the reasonable cost in
3
rd
world countries. Our procedure contributes to reduce implant exposure incidence and
enhances the insertion of large volume implants, which is significant in restructuring the
orbital content, mobilizes and stabilizes the prothesis after eye removal.
Key words: Evisceration, silicone implant, intraconal, prothesis
6

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Từ thế kỷ XV, bỏ nhãn cầu được coi là phương pháp điều trị mắt mất
chức năng, đau nhức hay biến dạng nhãn cầu ảnh hưởng thẩm mỹ. Trong một
số trường hợp bệnh lý như khối u nhãn cầu ác tính hay nguy cơ nhãn viêm
đồng cảm, bỏ nhãn cầu là cách điều trị bệnh hiệu quả duy nhất [13].
Mất nhãn cầu gây ảnh hưởng rất lớ
n về thể chất và tinh thần với các
bệnh nhân ở bất kỳ lứa tuổi nào. Không chỉ thị giác hai mắt, thị trường hai
mắt bị mất mà khuôn mặt cũng thay đổi. Ngoài ra, tính tự tin của bản thân
bệnh nhân bị ảnh hưởng nghiêm trọng. Một vấn đề nổi bật cần giải quyết sau
khi bỏ nhãn cầu là lắp mắt giả đảm bảo tính cân đối hai mắt và phòng tránh
các biế
n đổi thứ phát xảy ra ở hốc mắt do không có nhãn cầu. Các biến đổi
hốc mắt bao gồm teo xơ tổ chức hốc mắt, co rút cơ, xơ hóa kết mạc dẫn đến
biến dạng mi, cùng đồ, gây di lệch hay rơi mắt giả [41].
Múc nội nhãn có đặt khuôn hốc mắt đã được đề cập đến từ thế kỷ
XVIII. Nhiều kiểu khuôn đã được thiết kế b
ằng nhiều loại chất liệu khác nhau
với mục đích đạt được phù hợp sinh học, không gây nhiễm trùng và thải loại
khuôn hay hở khuôn. Chất liệu có lỗ như hydroxyapatite hay polyethylene là
loại được sử dụng phổ biến hiện nay để làm khuôn hốc mắt [39]. Tuy nhiên
giá thành rất cao và trong y văn hiện tượng thải khuôn vẫn được báo cáo hàng
năm [20].
Bi silicon vẫn là loại chất liệu không lỗ được sử dụng phổ bi
ến ở Việt
nam vì giá thành thấp, dễ sản xuất với nhiều kích cỡ khác nhau. Cũng như với
các chất liệu độn không có lỗ khác, hiện tượng hở lộ và thải bi rất hay xảy ra
nhất là khi kích thước bi lớn hơn thể tích của vỏ củng mạc [4, 45].
2

Năm 2007, Giáo sư Howard (Mỹ) khi sang làm việc tại Bệnh viện Mắt
Trung ương đã giới thiệu phương pháp đặt bi silicon trong chóp cơ nhằm đảm
bảo bi được hai lớp củng mạc và một lớp kết mạc che phủ phía trước, khả
năng hở bi và thải loại giảm. Kể từ thời điểm đó, phương pháp này đã được
một số bác sỹ áp dụng với k
ết quả tốt. Đặc biệt phương pháp này cho phép có
thể đặt lại bi silicon đã bị thải loại sau khi làm phương pháp kinh điển (đặt bi
trong vỏ củng mạc) thất bại.
Tuy nhiên, vì khoảng trong chóp cơ hẹp nên việc đặt bi kích thước lớn
gặp khó khăn, khả năng di lệch bi ra phía ngoài dễ xảy ra. Các bác sỹ khoa
chấn thương Bệnh viện mắt trung ương đã phối hợp cắt thị th
ần kinh hay cắt
củng mạc quanh thị thần kinh nhằm mở rộng thể tích khoang trong chóp cơ,
bi được đặt vào dễ dàng, ít bị di lệch. Hơn nữa cắt thị thần kinh còn có tác
dụng phòng nhãn viêm đồng cảm đã xảy ra ở một số bệnh nhân múc nội nhãn
[20].
Phương pháp múc nội nhãn, đặt bi trong chóp cơ đã được thực hiện ba
năm (2007-2009) nhưng chưa được đánh giá cụ thể. Chúng tôi thực hiệ
n đề
tài này nhằm những mục tiêu sau:
1/ Đánh giá kết quả phẫu thuật múc nội nhãn đặt bi chóp cơ.
2/ Nhận định một số đặc điểm kỹ thuật của phương pháp.
3

Chương 1 

TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược giải phẫu mắt
1.1.1. Hốc mắt
Hốc mắt là một hốc xương hình tháp có bốn cạnh đáy quay ra trước do

bảy xương tạo thành: xương trán, xương gò má, xương hàm trên, xương
bướm, xương sàng, xương lệ và xương mũi. Hốc mắt có chiều cao trung bình
33,78 mm ± 1,58 (nam) và 33,5 mm ± 1,95 (nữ), chiều rộng 41,89 mm ± 2,11
(nam) và 40,5 mm ± 1,96 (nữ) [2]. Hốc mắt chứa nhãn cầu, các cơ vận nhãn,
thần kinh, tổ chức mỡ và mạch máu. Người trưởng thành có thể tích hốc m
ắt
khoảng 29 ml, gấp 4,5 lần thể tích nhãn cầu (Hình 1.1).



Hình 1.1. Các xương hốc mắt



4

1.1.2. Các cơ vận nhãn
Nhãn cầu vận động được nhờ sáu cơ vận nhãn xuất phát từ đỉnh hay từ
thành hốc mắt bám tận vào củng mạc: bốn cơ trực (trên, dưới, trong và ngoài)
và hai cơ chéo (lớn và bé). Các cơ được bao bọc trong bao Tenon và nối với
nhau bởi màng liên cơ cho nên một biến đổi nhỏ của một cơ hay một vùng
trong hốc mắt có thể ảnh hưởng đến toàn bộ cấ
u trúc.
Các cơ có nguyên ủy từ đỉnh hốc mắt tạo thành chóp cơ nơi có các
thành phần quan trọng như thị thần kinh, mạch máu nuôi dưỡng nhãn cầu và
các dây thần kinh mi đi qua (Hình 1.2).

Hình 1.2. Các cơ vận nhãn




5

1.1.3. Nhãn cầu
Nhãn cầu là một phần của cơ quan thị giác nằm trong hốc mắt. Trục
nhãn cầu tạo với trục hốc mắt một góc 22
o
. Đường kính khoảng 24,2 mm.
Nhãn cầu nam giới lớn hơn nữ giới khoảng 0,5 mm. Trẻ sơ sinh đường kính
khoảng 16,5 – 17 mm. Nhãn cầu gồm một lớp vỏ bọc (giác mạc, củng mạc)
và các thành phần chứa bên trong (màng bồ đào, võng mạc, dịch kính, thể
thủy tinh) (Hình 1.3).
Giác mạc
Giác mạc có hình bầu dục (đường kính ngang dài 12 mm, đường kính
dọc khoảng 11 mm), chiếm 1/5 vỏ ngoài nhãn cầu. Chiều dày của giác mạc
khoảng 1mm ở ngo
ại vi và 0,5 - 0,6mm ở trung tâm.
Giác mạc không có mạch máu và bạch huyết, được nuôi dưỡng do thẩm
thấu từ nước mắt và thủy dịch hay từ mạch máu vùng rìa. Giác mạc được chi
phối bởi các nhánh của dây thần kinh mi.
Củng mạc
Củng mạc được cấu tạo bằng các sợi collagen đan xen theo các hướng
khác nhau. Thành phần collagen chiếm 75% trọng lượng khô của củng mạc.
Củng mạc dày nhất ở phía sau sát thị thần kinh (1,1 mm) và m
ỏng nhất ở chổ

bám các cơ trực.
Củng mạc không có mạch máu nuôi dưỡng, tồn tại dựa vào thẩm thấu
từ hệ mach thượng củng mạc hay hắc mạc. Củng mạc không có bạch mạch.
Chi phối thần kinh củng mạc bắt nguồn từ các dây thần kinh mi ngắn
và mi dài.


6



Hình 1.3. Nhãn cầu và hốc mắt
1.1.4. Kết mạc và cùng đồ
Kết mạc là màng che phủ sau sụn mi, phần trước nhãn cầu trừ giác mạc
và được chia thành bốn phần: kết mạc mi, kết mạc nhãn cầu, kết mạc cùng đồ,
nếp bán nguyệt và cục lệ.
Kết mạc cùng đồ gồm bốn phần: trên, dưới, trong, ngoài. Các cùng đồ
có độ sâu lần lượt là 8 - 10 mm, 7 mm và 14 mm tính từ rìa giác mạc [3]. Độ
sâu này biế
n đổi nghiêm trọng khi không còn nhãn cầu trong hốc mắt. Khi bỏ
nhãn cầu, kết mạc có thể bị xơ hóa và hiện tượng xơ hóa càng xảy ra nhanh
nếu không đặt khuôn trong hốc mắt. Xơ hóa kết mạc có thể do kết mạc không
được vận động, kém tưới máu hay chế tiết nước mắt giảm.
Cùng đồ trên được duy trì bởi các thớ sợi có nguyên ủy từ cơ nâng mi.
Cùng đồ dưới được duy trì bởi các thớ s
ợi cơ giữ mi dưới, có nguyên ủy từ cơ
trực dưới. Khi bỏ nhãn cầu, các cơ bám mi co rút là lý do gây biến đổi cùng
đồ (Hình 1.4).

7

Hình 1.4. Mi mắt và kết mạc

1.1.5. Tổ chức mỡ trong hốc mắt
Tổ chức mỡ là yếu tố quan trọng giữ cho nhãn cầu ổn định, không bị
chấn động do chấn thương. Mỡ trong hốc mắt được xếp thành các khoang
riêng biệt. Khi bỏ nhãn cầu, đặc biệt là không đặt khuôn, các khoang mỡ này
bị di lệch, biến dạng gây lõm mi mắt. Teo mỡ là hiện tượng thường xảy ra
ở
hốc mắt không có nhãn cầu và đặc biệt là không đặt khuôn.
1.2. Lịch sử của phẫu thuật bỏ nhãn cầu
Năm 1583, Bartisch là người đầu tiên coi phẫu thuật bỏ nhãn cầu là một
phương pháp điều trị mắt đau nhức, mất chức năng hay bệnh mắt có nguy cơ
đến toàn thân (khối u nội nhãn) và ảnh hưởng sang mắt bên kia (bệnh nhãn
viêm đồng cảm sau chấn thương). Cách thức phẫu thuật đã được Farrell và
Bonnet đề ra năm 1841 bao gồm ba phương pháp: Khoét bỏ nhãn cầu, múc
nội nhãn và nạo vét tổ chức hốc m
ắt [26]. Năm 1885, Mules lần đầu tiên đã
8

đặt độn trong hốc mắt sau phẫu thuật múc nội nhãn để bù đắp thể tích nhãn
cầu bị lấy đi. Một năm sau đó, Frost đã đề cao vai trò của độn hốc mắt sau
phẫu thuật bỏ nhãn cầu [17]. Gần nửa thể kỷ sau, Poulard (1936) lần đầu tiên
để lại giác mạc sau múc nội nhãn. Tác giả cho rằng để lại giác mạc tiết kiệm
được tổ chức nhãn cầu, từ đ
ó có thể đặt độn có kích thước lớn hơn, tăng diện
tích bao bọc độn làm giảm khả năng rơi bi độn ra ngoài. Năm 1941,
Ruedemann đưa ra một loại độn có lỗ luồn cơ cho phép khâu đính các cơ vận

nhãn trước độn, giúp cho mắt giả vận động tốt hơn. Nhưng nhiều trường hợp
thải độn và nhiễm trùng đã được báo cáo. Những năm 1950, các loại độn
được c
ải biên và có thể vùi kín trong hốc mắt, kết quả thẫm mỹ tốt hơn nhưng
vận động mắt giả vẫn chưa được cải thiện nhiều [38].
Một loại độn lý tưởng cần đạt được những yêu cầu sau:
1/ Vận nhãn tốt.
2/ Thẩm mỹ đảm bảo.
3/ Ít biến chứng.
Các tác giả đã thiết kế ra nhiều loại độn với các hình dạng khác nhau,
đượ
c làm từ các chất liệu khác nhau như: sụn, xương, mỡ, rau thai, cao su,
vàng, bạc, ngà voi, acrylic, silicon, titan, thủy tinh. Loại độn trơn làm từ
acrylic đã được cải biên, tạo rãnh để có thể luồn và khâu cố định các cơ vận
nhãn phía trước độn, đặc biệt với loại độn theo kiểu Iowa. Loại độn có lỗ nhỏ
như hydroxyapatite càng được sử dụng phổ biến ở các nước phát triển [20].
1.3. Kích thước và chất liệu của bi độn trong phẫu thuật múc
nội nhãn
Mules (1885) sử dụng độn có kích thước từ 12 - 14 mm. Ruedemann
(1956) sử dụng bi độn có đường kính 18 mm với mắt không giãn lồi và > 18
mm với mắt giãn lồi [33]. Patault (1967) sử dụng độn 18 - 20 mm [43].
9

Murray (1970) cho rằng đường kính của bi không lớn quá 18 mm [28]. Các
tác giả đều có ý kiến rằng không thể có độn hốc mắt cùng một loại kích thước
mà kích thước của độn thay đổi theo kích thước nhãn cầu. Với nhãn cầu có
kích thước bình thường, đường kính bé nhất của khoang củng mạc là 22 mm,
khi củng mạc co rút thì cỡ của độn lớn nhất là 18 - 20 mm. Nghiên cứu cho
thấy để giảm thiểu biến dạng của hốc mắt và mi mắ
t cần phải đặt loại độn lớn

nhất có thể được [45].
Bảng 1.1. Kích thước bi độn và các yếu tố liên quan [36]
Độ dài trục
nhãn cầu
(mm)
Thể tích
nhãn cầu (ml)
Thể tích
mắt giả (ml)
Thể tích cần
bù (ml)
Đường kính cỡ
bi đặt trong
chóp cơ (mm)
Đường kính
cỡ bi đặt trong
củng mạc
(mm)
20 4,2 2,5 1,7 15 13,5
21 4,9 2,5 2,4 16,5 15
22 5,6 2,5 3,1 18 16,5
23 6,4 2,5 3,9 19,5 18
24 7,2 2,5 4,7 21 19,5
25 8,2 2,5 5,7 22 20,5

Hiện nay, độn hốc mắt được xếp thành hai nhóm: loại không có lỗ
(trơn) và loại có lỗ nhỏ. Loại độn có lỗ nhỏ được làm từ chất liệu
polyethylene và hydroxyapatite hay được áp dụng hơn cả nhưng giá thành
cao. Hydroxyapatite là một chất liệu có lỗ nhỏ được làm từ san hô ở vùng
Porites, do Perry đưa vào sử dụng năm 1985 [24, 38]. Chất liệu này không

độc, không gây dị ứng và phù hợp về sinh học. Các tế bào xơ có khả
năng
phát triển vào trong các lỗ của độn làm nguy cơ thải độn thấp. Nhiều tác giả
cũng nhận thấy khi độn được bọc trong cân cơ hay củng mạc đông lạnh hay
lưới polyglactin thì nguy cơ thải loại càng thấp và khả năng nhiễm trùng càng
ít xảy ra [14, 35]. Hơn nữa. để mắt giả vận động tốt hơn, nhiều phẫu thuật
viên đã khoan lên độn để bắt vít gắ
n vào mắt giả. Điều này không thể thực
hiện được với những chất liệu độn khác (Hình 1.5 E và F).
10



A B C



D E F


G


Hình 1.5. Một số loại độn hốc mắt
A. Độn acrylic có rãnh cố định cơ trực. B. Độn PMMA hai nửa và hình cầu.
C. Độn silicon có lưới bọc. D. Độn hydroxyapatite hình nón và hình cầu.
E, F. Độn hydroxyapatite có bọc cân cơ và vít lắp mắt giả.
G. Độn có vỏ bọc polyglactin.
Độn có lỗ nhỏ được làm từ bột polyethylene, có thể đúc thành nhiều
hình dạng khác nhau. Các nghiên cứu cũng cho thấy độn bọc trong tổ chứ

c tự
thân như cân cơ, vỏ củng mạc đông khô, màng tim hay màng não cứng ít bị
thải loại hơn nhưng nguy cơ mắc các bệnh truyền nhiễm như HIV, giang mai,
viêm gan B cao [10, 34]. Nhờ tiến bộ về chất liệu mà hiện nay độn có thể