Điều trị và phục hồi chức năng bệnh nhân liệt nủa người do tai biến mạch máu não

Điều trị và Phục hồi chức năng
bệnh nhân liệt nửa ngời
do tai biến mạch máu não
Trung tâm Phục hồi chức năng
Bệnh viện Bạch mai - Hà nội

Định nghĩa
(theo WHO)
Tai biến mạch máu não là các thiếu sót thần
kinh xảy ra đột ngột với các triệu chứng khu
trú hơn là lan tỏa, tồn tại > 24 giờ hoặc tử
vong trong 24 giờ; loại trừ các nguyên nhân
sang chấn

Phân loại
Nhồi máu não hoặc thiếu
máunão cục bộ
Chiếm 80%
Là tình trạng khi một mạch máu
bị tắc hoặc nghẽn ->
khu vực não mà mạch máu đó cung
cấp nuôi d@ỡng bị thiếu máu và
hoại tử


Chảy máu não
Chiếm 20 %
Là máu thoát khỏi mạch
máu chảy vào nhu mô não

Dịch tễ học
TBMN là nguyên nhân gây tử vong thứ ba sau bệnh lý tim mạch và ung t h
1. Tỷ lệ mới mắc : Số ngời bị TBMN xảy ra trong vòng 1 năm
* Mỹ : 135 / 100.000 dân (theo Broderick, 1991)
* Pháp : 145/100.00 dân ( theo Giroud, 1993)
* Việt nam : 161/100.000 ( Lê Văn Thành), 28.25/100.000 dân ( Nguyễn
Văn Đăng)

2. Tỷ lệ hiện mắc : Tổng số ngời mắc TBMN tại một thời điểm
* Mỹ : 794/100.000 dân
* TháI lan : 690/100.000 dân
* Việt nam : 105 415/100.000 dân ( tùy theo vùng )

Dịch tễ học
3. Tỷ lệ tử vong :
Là % số ngời chết do TBMN trong tổng số ngời mắc TBMN
* Mỹ : 17 34% ( trong 30 ngày đầu), 42 % ( trong năm đầu)
* Châu Âu : >40% (trong 30 ngày đầu ) (theo Hennerici)
* Việt nam : 36.9% ( theo Nguyễn Xuân Thản), 48% ở thể
chảy máu n o và 7% ở thể nhồi máu n o ( ã ã theo Hồ Hữu L
ơng)

Yếu tố nguy cơ
1. Tăng huyết áp
2. Các bệnh lý tim và suy tim : Rung nhĩ, bệnh vành
3. Đái tháo đờng
4. Tăng mỡ máu
5. Uống rợu
6. Hút thuốc lá
7. Thuốc tránh thai

8. Các yếu tố khác:
Béo phì , tăng Hematocrit, chủng tộc, tiền sử gia đình, ăn nhiều muối.

Các rối loạn vận động
1. Liệt
Giảm hoặc mất vận động tự chủ ở một nửa ng@ời bên đối diện

2. Hiện tợng đồng động (Syncinesia)
Là những vận động không tự chủ và không có ý thức của các cơ
bên liệt, xảy ra đi kèm với các vận động tự chủ.
3. Tăng trơng lực cơ - Co cứng
Nhiều mức độ : phản xạ gân x@ơng nhạy, lan tỏa, đa động, rung
giật (Clonus), co cứng
Ưu thế ở các nhóm cơ gấp ở chi trên và nhóm cơ duỗi ở chi d@ới
4. Các rối loạn vận động khác
Các tăng tr@ơng lực cơ ngoại tháp, các cử động bất th@ờng và
hiện t@ơng loạn tr@ơng lực ( đặc biệt ở các ngón chân)

Các rối loạn khác
1. Hội chứng đau loạn d'ỡng do phản xạ
Đặc biệt hay gặp ở vai, với biểu hiện đau về đêm, tăng lên
khi vận động ( đặc biệt là xoay ngoài và dạng vai), các rối
loạn vận mạch ( bàn tay nóng, phù nề và đau) và các rối
loạn dinh d@ỡng. kèm theo loãng x@ơng tại chỗ
2. Các rối loạn dinh d'ỡng khác:
- Teo cơ
- Cốt hóa lạc chỗ
- Cứng khớp, co rút
3. Các rối loạn cảm giác nông và sâu
Rối loạn cảm giác sâu gây nên các vấn đề về thăng bằng

4. Các rối loạn về thị giác và thị tr'ờng
Các rối loạn về thị tr@ờng (bán manh), liệt cơ vận nhãn gây
khó khăn cho quá trình phục hồi
5. Hội chứng bán cầu không 'u thế
* Lãng quên nửa ng@ời bên liệt, th@ờng phối hợp với các rối loạn
thị giác (Hemineglect và Hemineglect visua-spatial)
* Mất thực dụng, mất sử dụng động tác (Apraxia)
* Mất nhận thức nửa ng@ời (Hemiasomatognosia)
* Mất nhận thức bệnh (Anosognosia)
6. Các rối loạn chức năng thần kinh cao cấp
- Các rối loạn nhận thức: giảm khả năng hiểu, phán đoán, suy
luận, đánh giá, sự tập trung chú ý (Abstraction)
- Các rối loạn ngôn ngữ : thất ngôn (Aphasia), loạn vận ngôn
(Dysarthia)
- Các rối loạn về thực dụng (Praxia), ví dụ: mặc quần áo
- Các rối loạn về thái độ, cách xử sự (Behaviour)

Lợng giá về chức năng
1. Các thang điểm đánh giá vận động: ví dụ
* Trắc nghiệm kiểm sóat thân mình (Trunk control test)
* Trắc nghiệm hoạt động tay (Frenchay Arm test)
* Phân loại chức năng di chuyển (Functional Ambulation
Classification)
* Thang điểm l@ợng giá vị thế (Postural Assessment Scale
for Stroke)

2. Các thang điểm đánh giá chức năng
* Chỉ số Barthel (Barthel index)
* FIM (Functional independence of measurement)

TiÕn triÓn
Giai ®o¹n liÖt mÒm
Håi phôc LiÖt cøng LiÖt mÒm
Tai biÕn m¹ch m¸u n·o
g©y liÖt nöa ng%êi

Tiên lợng - Di chứng
- Theo Coletta (1994): 2/3 số ng@ời sống sót sau đột quỵ trở
thành tàn tật
-
Theo Broeks (1999): 1/3 bệnh nhân đột quỵ bị tàn tật và phụ
thuộc hoàn toàn, 1/3 phụ thuộc một phần, 50% không phục hồi
chức năng tay
-
Theo Trần Văn Ch@ơng (2003): Tỷ lệ di chứng nặng là 12.10
%, di chứng vừa và nhẹ là 87.90%. Có 65.50 % có thể độc lập
trong sinh hoạt hàng ngày. Sau tập luyện, 79.3% có thể độc lập
trong vận động
- Sự phục hồi th@ờng trong 8-12 tuần đầu tiên, thậm chí có thể
thấy sự cải thiện về chức năng sau 6 tháng- 1 năm.

điều trị TBMN giai đoạn đầu
Giai đoạn sớm, những ngày đầu sau tai biến. Bệnh nhân đ@
ợc bất động tại gi@ờng.
Mục tiêu:
- Theo dõi và kiểm soát chức năng sống : Tri giác, mạch,

huyết áp, nhịp thở
- Chăm sóc nuôi d@ỡng : Vai trò của y tá điều d@ỡng

- Kiểm soát các yếu tố nguy cơ
- Phục hồi chức năng sớm

PHụC HồI CHứC Năng giai đoạn đầu
* Mục đích :
Phòng ngừa các biến chứng do bất động nằm lâu, đặc biệt là biến chứng
về cơ x@ơng khớp, da và bàng quang cơ thắt.
* Nguyên tắc :
- Càng sớm càng tốt
- Đi từ tập thụ động đến chủ động
* Các phơng pháp:
- Đặt t@ thế bệnh nhân đúng, phòng ngừa mẫu co cứng tháp
- Vận động thụ động
* Khi nào thì bắt đầu tập: Theo Swenson (1984)
- Bệnh nhân thiếu máu não cục bộ không hoàn toàn, nên bắt đầu tập vận
động sau 2-3 ngày
- Bệnh nhân chảy máu não có thể bắt đầu tập sau ngày thứ 14.

Phục Hồi Chức Năng ở giai đoạn hồi phục
Các kỹ thuật tập thần kinh cơ
- Ph@ơng pháp Bobath : Hiện áp dụng ở Việt nam
- Ph@ơng pháp Brunnstrom
- Ph@ơng pháp Kabat
- Ph@ơng pháp Knott và Voss ( Tạo thuận thần kinh cơ
cảm thụ bản thể - Proprioceptive neuromuscular
facilitation - PNF )
-
Ph@ơng pháp Rood
-
Ph@ơng pháp Perfetti

Phơng pháp Bobath
Đ@ợc áp dụng ở Việt nam từ 1985
Nguyên lý:
* Tái tập luyện các vận động theo mẫu vận động bình thờng
* Chống lại co cứng bằng các mẫu ức chế phản xạ và các kỹ
thuật ức chế
* Các kỹ thuật tạo thuận để bệnh nhân thực hiện các vận
động chủ động dễ dàng và tự nhiên hơn
* Phục hồi các phản ứng chỉnh thế theo các mức độ phát
triển vận động : từ t@ thế nằm đến đứng và đi
Bobath sử dụng các điểm khoá. Các điểm khoá chính chủ yếu
là ở gốc chi (đai vai và khung chậu) và trục cơ thể (cổ và cột sống).
Nh@ng cũng có thể tác động bắt đầu từ một vài điểm khoá ở ngọn
chi (ngón chân, cổ chân, ngón tay, cổ tay). Chính những tác động
trên các điểm khoá ức chế đ@ợc co cứng.

Mét sè vÊn ®Ò ®Æc biÖt trong PHCN liÖt nña ng%êi
co cøng
MÉu “co cøng th¸p”

Một số vấn đề đặc biệt trong PHCN liệt nủa ng%ời
Điều trị co cứng
* Loại trừ các yếu tố làm tăng co cứng : tổn th@ơng da,
BQ
* Vật lý trị liệu : đặt t@ thế, ch@ờm lạnh, các kỹ thuật ức chế
* Nẹp chỉnh hình
* Thuốc uống (toàn thân): Diazepam. Dantrolene, Baclofen.
* Điều trị tại chỗ: phong bế cồn hoặc Phenol, tiêm Toxin
* Phẫu thuật thần kinh (Neurotomy)

Một số vấn đề đặc biệt trong PHCN liệt nủa ng%ời

Các biến chứng về chỉnh hình
* Hay gặp : Co rút bao khớp, cốt hóa lạc chỗ, cứng khớp
* Th@ờng gặp co rút gấp gối và co rút ở cổ chân gây bàn chân
ngựa -> ảnh h@ởng đến dáng đi.
Co rút mạnh nhóm cơ ngồi cẳng chân và nhóm cơ khép
háng -> ảnh h@ởng đến việc ngồi xe lăn, di chuyển và đi
vệ sinh.
* Điều trị:
- Vật lý trị liệu
- Hoạt động trị liệu
- Nẹp chỉnh hình, giày chỉnh hình
- Phẫu thuật chỉnh hình : giải phóng gân, kéo dài

gân, chuyển gân

Một số vấn đề đặc biệt trong PHCN liệt nủa ng%ời
Hội chứng đau loạn dỡng
( Hội chứng vai tay)
* Tỷ lệ 12 - 44% tùy theo tác giả
* Xảy ra bởi các yếu tố thuận lợi nh : bán trật đầu xơng cánh tay
do liệt các cơ quanh khớp vai
* Biểu hiện :
- Đau về đêm, tăng lên khi vận động
( đặc biệt xoay ngoài và dạng vai)
- Các rối loạn vận mạch ( bàn tay nóng, phù nề và đau)
- Các rối loạn dinh dỡng.
- Lo ng xơng tại chỗã

* Xử trí :
Thuốc : Chẹn kênh Canxi, chẹn Beta giao cảm, Canxitonin,
Tiêm tại chỗ Corrticoit

Một số vấn đề đặc biệt trong PHCN liệt nủa ng%ời
Hội chứng đau loạn dỡng
( Hội chứng vai tay)
Phòng ngừa :
* Không đ@ợc kéo vào tay liệt
khi tập
* Khi mặc áo, bắt đầu bằng việc
luồn tay liệt vào ống tay áo
* H@ớng dẫn bệnh nhân dùng
tay bên lành nâng đỡ cho tay
liệt

Phßng ngõa héi chøng vai tay
* Khi trî gióp bÖnh nh©n
®øng lªn: §øng ë phÝa
sau hoÆc phÝa tr@íc,
vßng tay b¾t chÐo th©n
m×nh bÖnh nh©n vµ n©ng
bÖnh nh©n lªn

Phòng ngừa hội chứng vai tay
Dùng đai nâng vai khi di
chuyển, đi lại hoặc khi
ngồi mà xe lăn không có
bộ phận đỡ tay

Phßng ngõa héi chøng vai tay
TËp thô ®éng vµ chñ ®éng khíp vai

Các rối loạn đặc biệt khác
* Các vận động bất thờng :
Đôi khi gặp trong hội chứng ngoại tháp : Điều trị bằng Levodopa.
* Mất thực dụng ( Apraxia) bớc đi : Các bài tập thân mình,
tập ở t thế ngồi trên mép bàn, tập điều hợp và phối hợp
* Hội chứng lãng quên nửa ngời bên liệt :
Đòi hỏi tập luyện kiên trì lâu dài, kết hợp với hoạt động trị liệu
* Hội chứng tiểu não: có thể gặp trong TBMN phía sau.
Các bài tập vận động, kết hợp hoạt động trị liệu, tập thăng bằng
động và tĩnh, tập điều hợp.
* Các rối loạn ngôn ngữ : Ngôn ngữ trị liệu