nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi u buồng trứng tại bệnh viện đại học y hà nội

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trên thế giới PTNS hiện đại thực sự phát triển mạnh từ năm 1987 sau
ca cắt túi mật thành công qua nội soi đầu tiên của Philippe Mouret tại Lyon-
Pháp. Cho đến nay tính ưu việt của PTNS như mất ít máu, ít gây sang chấn,
an toàn, nhanh bình phục, tính thẩm mỹ cao…đã được khẳng định [2], [23].
Việc áp dụng PTNS trong phụ khoa đã mang lại một kết quả vô cùng
khả quan. Mức độ phẫu thuật ngày càng được nâng cao như phẫu thuật u nang
buồng trứng, các can thiệp tại vòi tử cung trong điều trị vô sinh, phẫu thuật
chửa ngoài tử cung, phẫu thuật cắt tử cung và đến nay PTNS đã áp dụng trong
điều trị một số ung thư phụ khoa [23], [29], [50], [54], [60].
Một trong những PTNS hay được áp dụng nhất trong phụ khoa là phẫu
thuật u buồng trứng lành tính bao gồm cắt buồng trứng hoặc bóc u.
Tại Việt Nam, PTNS u buồng trứng lần đầu tiên được áp dụng tại Bệnh
viện Từ Dũ vào năm 1993 và tại Bệnh viện Phụ Sản trung ương vào năm
1996. Gần đây rất nhiều cơ sở phẫu thuật đã áp dụng PTNS trong điều trị u
buồng trứng lành tính. Đặc biệt tại các cơ sở phẫu thuật lớn, điều trị u buồng
trứng lành tính bằng PTNS đã phần lớn thay thế phẫu thuật mở bụng cổ điển.
Cho tới nay PTNS trong điều trị u nang buồng trứng lành tính đã được áp dụng
rộng rãi đến cơ sở y tế cấp huyện ở nhiều huyện thị khác nhau trên cả nước.
Ở nước ta đã có một số nghiên cứu về kỹ thuật, chỉ định và kết quả của
PTNS u buồng trứng. Kết quả cho thấy còn nhiều vấn đề tồn tại trong việc
áp dụng PTNS trong điều trị u buồng trứng lành tính như tai biến chảy máu,
tổn thương hệ tiết niệu và tiêu hóa, tai biến do bơm hơi, bỏ sót ung thư gây
lan tràn vào ổ bụng nếu không được chẩn đoán trước và trong mổ. Ngoài ra
còn các tai biến do gây mê, các hạn chế của gây mê trong PTNS khi có bệnh
1
kết hợp, các trường hợp u dính nhiều, u lớn phải chuyển sang mổ mở. Hơn
nữa chỉ định của phẫu thuật nội soi u buồng trứng đang còn bị hạn chế về kích
thước u, tính chất lành hay ác tính của khối u, ổ bụng có VMC, khối u dính,
đặc biệt tại những cơ sở mới triển khai phẫu thuật nơi mà trình độ và kinh
nghiệm của phẫu thuật viên cũng như gây mê còn chưa tốt [13], [14], [16],

[23][38], [50].
Tuy nhiên theo thời gian việc áp dụng PTNS nói chung và PTNS u
buồng trứng nói riêng ngày càng nhiều, kỹ thuật PTNS ngày càng được hoàn
thiện, chỉ định cũng được mở rộng hơn [10], [11], [13], [14], [16], [43].
Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội là bệnh viện mới được đi vào hoạt động
từ 08/ 2008, với đầy đủ trang thiết bị hiện đại, đội ngũ y bác sĩ giàu kinh
nghiêm có chuyên môn cao. Tại đây PTNS u buồng trứng cũng đã được triển
khai sâu rộng và trở thành một phẫu thuật thường quy.
Ở thời điểm hiện tại cũng chưa có nghiên cứu nào tổng kết về công tác
điều trị phẫu thuật nội soi u buồng trứng tại Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội.
Từ những thực tế trên, việc nghiên cứu đánh giá tình hình PTNS u
buồng trứng tại Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội trong thời điểm hiện nay là cần
thiết. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu kết quả
phẫu thuật nội soi u buồng trứng tại Bệnh viên Đại Học Y Hà Nội” nhằm
mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u buồng trứng lành tính
được phẫu thuật nội soi.
2. Nhận xét kết quả phẫu thuật nội soi u buồng trứng lành tính tại
Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội năm 2011.
2
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược lịch sử phát triển, ứng dụng, triển vọng cJa PTNS trên thế giới
Nội soi ổ bụng với mục đích chẩn đoán đã phát triển từ gần một thế kỷ
nay và mang lại những lợi ích đáng kể cho y học. Năm 1987 Philippe Mouret
(Lyon-Pháp) đã thực hiện thành công ca cắt túi mật qua nội soi đầu tiên, mở
ra một thời kỳ mới cho ngành phẫu thuật nói chung và ngành PTNS nói
riêng. PTNS nhanh chóng được ứng dụng rộng rãi và phát triển mạnh tại các
nước Châu Âu, Châu Mỹ và trên toàn thế giới [2], [23], [50].
Tại Hoa kỳ năm 1992 đã có hơn 80% các phẫu thuật viên chấp nhận

phương pháp phẫu thuật này. PTNS phát triển rất mạnh tại các nước phát
triển. Theo một báo cáo vào tháng 9/1994 cho thấy tại Pháp có từ 70.000 -
90.000 trường hợp PTNS/năm, ở Hoa Kỳ năm 1990 có 500.000 trường hợp
PTNS, ở Úc năm 1991 có 20.000 - 25.000 trường hợp PTNS [2], [23].
Sự phát triển mạnh mẽ của các thiết bị ứng dụng như nguồn sáng lạnh,
cáp quang, camera, monitor truyền hình và hệ thống bơm hơi ổ bụng đã góp
phần to lớn trong sự phát triển của PTNS. Cho đến nay, PTNS đã thực sự phát
triển không những ở các nước phát triển mà còn phổ biến ở nhiều nơi trên thế
giới [2], [14], [16], [23].
1.2. Tình hình ứng dụng và phát triển PTNS ở Việt Nam:
Tháng 9/1992, Bệnh viện Chợ Rẫy ứng dụng PTNS cắt túi mật đầu tiên
tại Việt Nam.
Bệnh viện Việt Đức triển khai PTNS từ tháng 11/1993. Cũng trong
năm 1993, Bệnh viện Từ Dũ ứng dụng PTNS trong phụ khoa.
3
BVPSTƯ ứng dụng PTNS từ năm 1996, đến nay đã thành công trong
rất nhiều loại phẫu thuật như điều trị chửa ngoài tử cung, u buồng trứng, vô
sinh, lạc nội mạc tử cung và cắt tử cung hoàn toàn.
Năm 1999 Bệnh viện Phụ sản Hà Nội ứng dụng PTNS trong điều trị
chửa ngoài tử cung và u buồng trứng.
Sau 19 năm được áp dụng tại Việt Nam, PTNS nói chung và PTNS
trong phụ khoa nói riêng đã được triển khai tại rất nhiều cơ sở phẫu thuật trên
cả nước từ BV tuyến trung ương, tuyến tỉnh đến tuyến huyện. PTNS cũng đã
trở thành lựa chọn hàng đầu trong nhiều bệnh lý thuộc nhiều chuyên khoa
khác nhau.
1.3. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý, mô học cJa buồng trứng:
1.3.1. Giải phẫu buồng trứng:
Hình 1.1. Giải phẫu tử cung - buồng trứng.
[ Atlat giải phẫu người – NXB Y Học – 2008 ]
4

Tử cung
Vòi tử cung
Dây chằng
thắt lưng -
buồng trứng
Mạc treo vòi
tử cung
Buồng trứng
Dây chằng
tử cung - buồng trứng
- Có 2 buồng trứng nằm trong hố buống trứng, sát thành bên chậu
hông, cách eo trên 10 mm.
- Buồng trứng gắn vào mặt sau dây chằng rộng qua mạc treo buồng
trứng, là cơ quan duy nhất trong ổ bụng không có phúc mạc bao phủ.
- Hình dạng và kích thước:
+ Hình dạng: Buồng trứng có hình hạt thị hơi dẹt với hai mặt
trong và ngoài, hai cực trên và dưới.
+ Kích thước: Dài 4 cm, rộng 2 cm, dày 1 cm ở người trưởng thành.
- Trọng lượng trung bình 6 - 8 gam.
- Liên quan:
+ Mặt ngoài liên quan với thành bên chậu hông, nằm trong hố
buồng trứng. Hố buồng trứng được giới hạn:
+ Phía trên là động mạch chậu ngoài
+ Phía sau là động mạch tử cung
+ Phía trước là nơi bám của dây chằng rộng vào thành chậu hông
+ Mặt trong: liên quan với vòi tử cung, ruột non, bên phải liên
quan với ruột thừa, bên trái liên quan với đại tràng sigma.
- Các phương tiện giữ buồng trứng tại chỗ:
+ Mạc treo buồng trứng: là nếp phúc mạc nối buồng trứng vào
mặt sau dây chằng rộng.

+ Dây chằng tử cung - buồng trứng: nối sừng tử cung với cực
dưới buồng trứng cùng bên.
+ Dây chằng thắt lưng - buồng trứng: đính buồng trứng vào thành
bên chậu hông, bên trong có cuống mạch và thần kinh buồng trứng.
+ Dây chằng vòi - buồng trứng: đi từ loa vòi tới cực trên buồng trứng.
- Động mạch, tĩnh mạch, thần kinh:
5
+ Động mạch: buồng trứng được cung cấp máu bởi các nhánh của hai
động mạch là động mạch buồng trứng và động mạch tử cung cùng bên
Động mạch buồng trứng: xuất phát từ động mạch chủ bụng, dưới
nguyên ủy của động mạch thẹn và chạy trong dây chằng treo buồng trứng sau
đó chia thành hai nhánh tận là động mạch buồng trứng ngoài đi vào buồng
trứng và động mạch vòi tử cung ngoài chạy dọc phía dưới vòi tử cung.
Động mạch tử cung: tách ra các nhánh cùng đẻ tiếp nối với các nhánh
của động mạch buồng trứng
+ Tĩnh mạch: đi kèm động mạch.
+ Thần kinh: tách từ đám rối liên mạc treo và đám rối thận đi theo
động mạch buồng trứng để vào buồng trứng.
1.3.2. Sinh lý:
Buồng trứng vừa là một tuyến ngoại tiết, vừa là tuyến nội tiết:
- Ngoại tiết: sản xuất ra noãn.
- Nội tiết: tiết ra hormon estrogen và progsteron.
1.3.3. Mô học:
- Phôi thai: buồng trứng có nguồn gốc từ ụ sinh dục.
- Buồng trứng chia làm hai phần là vùng vỏ và vùng tủy
+ Vùng tủy: ở trung tâm, hẹp
+ Vùng vỏ: có hai lớp
Biểu mô: có nguồn gốc từ biểu mô phủ mầm tuyến sinh dục.
Mô liên kết: dưới lớp biểu mô, cấu tạo bởi các tế bào sợi non hình
thoi và các chất gian bào. Trong mô liên kết chứa các khối hình cầu gọi là các

nang trứng ở các lứa tuổi khác nhau từ nguyên thủy tới trưởng thành.
6
1.4. Phân loại các khối u buồng trứng:
1.4.1. Đại thể:

Hình 1.2. hình ảnh nang có dịch trong trên siêu âm [26].
1.4.1.1. Loại lành tính:
• Nang nước: có vỏ mỏng, dịch vàng chanh, không có sùi trong
hay ngoài vỏ nang.
• Nang bì: chứa dịch trắng đục, xương , tóc và răng.
• Nang nhầy: chứa dịch quánh.
• U thể đặc chứa tổ chức đồng nhất.
• Mạch máu trên bề mặt nang:
+ Nang cơ năng: mạch máu hình san hô
+ Nang thực thể: mạch máu hình răng lược.
7
1.4.1.2. Loại ác tính:

Hình 1.3. hình ảnh u buồng trứng có vỏ sần sùi, nhú trên siêu âm [26].
● Vỏ nang sần sùi, có nhiều mạch máu tân tạo.
• Nang có nhiều thùy trong và ngoài nang.
• Dính vào các tạng lân cận, vỡ.
• Chứa nhiều tổ chức đặc hơn lỏng.
1.4.2. Vi thể:
1.4.2.1 U biểu mô buồng trứng:
Có mật độ xuất hiện cao, chiếm 75% các khối u buồng trứng và
khoảng 90% các ung thư buồng trứng, gồm:
* U có dịch trong: lành và ác tính
* U dịch nhầy: lành và ác tính
* U dạng nội mạc tử cung: lành và ác tính

8
* U hỗn hợp trung bì: thường có dạng ung thư tuyến ở nhiều mức
độ khác nhau
* U Brenner: lành và ác tính
* U tế bào sáng: lành và ác tính
* U hỗn hợp biểu mô: phối hợp ít nhất hai trong năm loại mô học
chính của u biểu mô thông thường.
1.4.2.2. U mô đệm dây giới bào ( u mô đệm dục ):
* U hạt vỏ bào: u hạt bào và u vỏ bào
* U sợi: lành và ác tính
* U nam hóa – u tế bào Sertoli và Laydig
* Gynandroblastom: rất hiếm gặp, ác tính.
1.4.2.3. U mầm bào:
* U nghịch mầm: lành và ác tính
* U xoang nội bì phôi
* Carcinom: gồm các tế bào nguyên thủy đa năng
* U đa phôi: hiếm gặp
* Carcinom đệm nuôi
* U quái: không trưởng thành, trưởng thành và u quái với chủ
yếu một loại mô
* U hỗn hợp mầm bào: hai hoặc nhiều thành phần ác tính
* U nguyên bào sinh dục.
1.4.2.4. U buồng trứng do di căn::
* U di căn đại tràng
* U Krukenberg: di căn từ đường tiêu hóa
* U di căn từ vú
* U lympho di căn
9
1.5. Chẩn đoán u buồng trứng:
Với sự phát triển của các phương tiện cận lâm sàng hiện nay, đặc biệt là

siêu âm thì việc chẩn đoán một khối u buồng trứng không khó, song vấn đề là
cần phân biệt u buồng trứng lành tính hay ác tính, u buồng trứng cơ năng hay
thực thể để có phương pháp điều trị thích hợp.
1.5.1. Lâm sàng:
1.5.1.1. Cơ năng:
- Nang nhỏ: triệu chứng nghèo nàn, phần nhiều được phát hiện tình cờ
khi đi khám phụ khoa, siêu âm hoặc khám vô sinh.
Theo một số nghiên cứu trước phát hiện u qua khám phụ khoa và siêu âm:
Khám phu khoa Siêu âm
Đỗ Khắc Huỳnh [14] 47,0% số trường hợp 23,5% số trường hợp
Đỗ Thị Ngọc Lan [16] 29,7% số trường hợp 27,7% số trường hợp
Nguyễn Bình An [25] 24,5% số trường hợp 25,0% số trường hợp
- U buồng trứng lớn: bệnh nhân có cảm giác tức, nặng bụng dưới, đôi
khi có rối loạn đại - tiểu tiện khi khối u buồng trứng to chèn ép bàng quang,
trực tràng. Bệnh nhân có thể tự sờ thấy u.
Đau bụng là triệu chứng hay gặp, theo nghiên cứu của Nguyễn Bình An
[25] 42,5%, Đỗ Thị Ngọc Lan [16] 30,4%, Đỗ Khắc Huỳnh [14] 17,6%.
- Rối loạn kinh nguyệt: không thường gặp.
Theo Đỗ Khắc Huỳnh [14] 10,6%, Đỗ Thị Ngọc Lan [16] 8,1%,
Nguyễn Bình An [25] 3%.
- Nhiều trường hợp phát hiện khi u có biến chứng xoắn, vỡ.
1.5.1.2. Khám thực thể:
● Thăm âm đạo kết hợp khám bụng để xác định:
- Vị trí u và số lượng u.
- Kích thước u.
10
- Độ di động của u.
- Bề mặt u: nhẵn hay gồ ghề.
- Mật độ u: tùy loại u.
- Ấn đau hay không đau.

- Dịch cổ trướng.
• Dấu hiệu nghĩ tới u lành tính: bề mặt nhẵn, di động tốt, không
có dịch cổ trướng.
• Dấu hiệu nghi ngờ ác tính: bề mặt u gồ ghề lổn nhổn, di động
kém, dính vào các tạng xung quanh, mật độ chắc, có dịch cổ
trướng.
1.5.2. Cận lâm sàng:
1.5.2.1. Siêu âm:
Qua đường bụng, đường âm đạo hoặc kết hợp cả hai đường có thể phân
biệt vị trí, số lượng, kích thước và bản chất khối u qua siêu âm, nghi ngờ ác
tính có thể siêu âm doppler mạch máu buồng trứng.
• Nang nước: một thùy, thành mỏng, ranh giới rõ, dịch thuần nhất.
• Nang nhầy: nhiều thùy, thành dày, dịch thuần nhất.
• Nang bì: không thuần nhất do có các mảnh sụn, răng, tóc, tổ chức
nhày
• Nang lạc nội mạc tử cung: thành dày, chứa máu nên phản âm
không đồng nhất.
• U ác tính: có nhiều tổ chức đặc hơn dịch, có vách và sùi trong hay
ngoài u, có hiện tượng tăng sinh mạch máu trên siêu âm doppler.
• Có thể có cổ trướng.
11
Hình 1.4. Hình ảnh u buồng trứng dạng có nhú trong nang
trên siêu âm và trên đại thể [25].
1.5.2.2. Chụp X quang không chuẩn bị:
Hiện nay ít áp dụng, có thể thấy nốt vôi hóa, hình răng, xương nghĩ tới
u bì buồng trứng.
1.5.2.3. Soi ổ bụng:
* Xác định lại chẩn đoán: có u hay không, u buồng trứng hay tổn
thương cơ quan khác.
* Xác định bản chất khối u: nang cơ năng hay thực thể, lành tính hay

nghi ngờ ác tính.
1.5.2.4. Chọc dò túi cùng Douglas:
Lấy dịch ổ bụng, làm tế bào học, tìm tế bào ung thư, 90% ung thư
buồng trứng giai đoạn muộn có tế bào ung thư dương tính.
1.5.2.5. Chất đánh dấu khối u:
* CA-125 là chất đánh dấu khối u, có giá trị chẩn đoán trong ung thư
buồng trứng.
* Giá trị bình thường: < 35UI/ml (99% ở người khỏe mạnh), 80% ung
thư buồng trứng trong giai đoạn III và IV có nồng độ CA-125 tăng cao.
12
Tuy vậy CA-125 cũng có thể tăng trong một số ung thư khác như ung
thư cổ tử cung, ung thư niêm mạc tử cung, ung thư vú.
* CA-125 còn có vai trò trong theo dõi tái phát ung thư buồng trứng,
thông thường sau phẫu thuật CA-125 trở về bình thường sau 3 tháng.
1.5.2.6. Chụp CT Scanner ổ bụng:
Xác định bản vị trí, kích thước, số lượng, bản chất khối u.
CT Scanner hiện nay đươc áp dụng rộng rãi.
1.5.2.7. Chụp MRI:
- Là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại
- Giúp đánh giá vị chí, cấu trúc, mức độ xâm lấn của khối u một cách
chi tiết, rõ nét
- Sự chi tiết của MRI làm cho MRI trở thành công cụ vô giá trong chẩn
đoán thời kỳ đầu và trong đánh giá các khối u trong cơ thể.
1.6. Các phương pháp điều trị u buồng trứng:
1.6.1. Chọc hút u dưới siêu âm:
- Sau khi tiền mê, chọc hút u qua âm đạo dưới sự hướng dẫn của siêu
âm đầu dò âm đạo.
- Hiện nay hầu như không được sử dụng.
1.6.2. Phẫu thuật mở bụng:
Mở bụng để bóc u, cắt cả buồng trứng hoặc phần phụ tùy từng trường

hợp và tùy tuổi bệnh nhân.
1.6.3. Phẫu thuật qua nội soi ổ bụng:
Khi chắc chắn là u lành tính, không dính và đường kính u dưới 10cm
thì có thể bóc u, cắt u hoặc cắt cả phần phụ. Trong trường hợp u dính hoặc
nghi ngờ ác tính thì có thể phải mở bụng để xử lý triệt để.
13
1.7. Phẫu thuật nội soi u buồng trứng:
1.7.1. Chỉ định và chống chỉ định:
1.7.1.1.Chỉ định:
U buồng trứng lành tính có kích thước ≤ 10 cm.
U buồng trứng kích thước > 10 cm: hiện nay vẫn có chỉ định PTNS, tùy
thuộc vào bản chất khối u, trình độ của phẫu thuật viên và điều kiện của từng
cơ sở phẫu thuật.
1.7.1.2. Chống chỉ định:
- Chống chỉ định của gây mê:
+ Mắc các bệnh tim, gan, phổi, thận cấp tính.
+ Béo phì.
+ Đái đường.
- Chống chỉ định của phẫu thuật:
+ Lao phúc mạc.
+ Sẹo mổ cũ ổ bụng dính nhiều.
+ Ung thư hoặc nghi ngờ ung thư.
1.7.2. Các phương pháp điều trị U buồng trứng bằng PTNS:
1.7.2.1. Bóc u trong ổ bụng:
• Bóc bỏ u buồng trứng để lại buồng trứng lành.
• Có hai kỹ thuật:
- Đối với u nhỏ thì để nguyên u và bóc tách u.
14
mn
Hình 1.5 . Bóc u không chọc hút trước [25].

- Đối với lớn lớn thì chọc hút trước khi bóc u. Dùng trocart 5 mm
chọc vào chỗ không có mạch máu, cách xa mạc treo vòi tử cung, hút
rửa hết tổ chức trong u rồi bóc tách u.
Hình 1.6. Chọc vỏ u bằng trocart 5 mm [25].
• Kỹ thuật bóc u:
- Cố định vỏ buồng trứng bằng một kìm có mấu, dùng dao điện một
cực đốt vỏ u buồng trứng đường dài khoảng 1cm, sâu 1- 2 mm, dùng 2 kìm có
mấu kéo 2 mép nhu mô vỏ u lành ngược chiều nhau; hoặc một kìm có mấu
15
kẹp vào phần buồng trứng lành, một kìm không có mấu kẹp vào u và kéo
ngược chiều nhau để bóc tách u ra khỏi phần buồng trứng lành. Nếu chảy máu
thì dùng dao điện 2 cực cầm máu.
- Phần buồng trứng lành còn lại có thể để nguyên hoặc khâu bằng 1- 2
mũi chỉ vicryl hoặc chữ X hoặc bằng clip.
- Lấy u bằng túi qua lỗ chọc trocart 10 mm hoặc mở rộng thành bụng
qua`một lỗ trocart, hoặc mở cùng đồ sau lấy khối u.
- Rửa lại vùng tiểu khung bằng nước muối sinh lý, ấm.
Hình 1.7. Dùng 2 kìm có mấu kẹp và kéo 2 mép nhu mô buồng trứng lành
ngược nhau, bộc lộ u buồng trứng bên trong [25].
1.7.2.2. Bóc u qua thành bụng:
* Áp dụng: u bì, teratome lành tính, u to
* Kỹ thuật: có thể rạch một đường ngắn ở thành bụng, dùng kìm kéo u
qua thành bụng dưới sự kiểm soát của nội soi rồi tiến hành bóc u ở ngoài
thành bụng. Cầm máu và khâu phục hồi lại phần buồng trứng lành rồi đưa lại
buồng trứng vào trong ổ bụng.
16
1.7.2.3. Cắt buồng trứng hay cắt phần phụ:
* Áp dụng: u chiếm hết cả buồng trứng hay đối với phụ nữ đã mạn kinh.
* Kỹ thuật: đầu tiên dùng dao điện 2 cực đốt cầm máu rồi cắt dây
chằng thắt lưng - buồng trứng, hoặc khâu buộc hoặc bằng clip. Tiếp đó đốt và

cắt dây chằng tử cung - buồng trứng rồi đến mạc treo vòi tử cung. Nếu bệnh
nhân không còn nguyện vọng đẻ thì cắt cả vòi tử cung. Lấy u bằng túi qua
thành bụng hoặc qua túi cùng sau âm đạo.
* Đối với u lạc nội mạc tử cung có tính chất vỏ mỏng, dễ vỡ, khó bóc
tách thì chọc hút, rửa kỹ rồi dùng dao điện lưỡng cực hoặc laser CO
2
đốt kỹ
tất cả các thành của vỏ u.

Hình 1.8. Đốt các nốt lạc nội mạc tử cung trên vỏ u lạc nội mạc tử cung [25] .
17
Hình 1.9. U buồng trứng sau phúc mạc: mở phúc mạc bóc u [25].
1.7.3. Các bước tiến hành PTNS u buồng trứng:
1.7.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ:
- Gây mê nội khí quản.
- Vệ sinh, đặt thông tiểu.
- Đặt cần nâng tử cung bằng nến Hégar số 6 hoặc cần bơm thuốc tử
cung, vừa có tác dụng chủ động thay đổi tư thế tử cung vừa có thể bơm xanh
methylen kiểm tra độ thông hai vòi tử cung nếu cần.
- Tư thế bệnh nhân: hai chân duỗi thẳng, dạng rộng. Mông sát mép bàn,
đầu thấp (tư thế Trendlenburg). Thông thường chọn tư thế đầu thấp 10-15
o
,
cùng việc bơm CO
2
sẽ giúp tạo phẫu trường tốt cho phép thực hiện phẫu
thuật. Trong một số trường hợp có thể đặt người bệnh ở tư thế thấp hơn tới
20
o
hoặc 30

o
trong một thời gian ngắn.
1.7.3.2. Tiến hành:
• Thì 1: Vào ổ bụng:
* Kỹ thuật đặt trocart mở ( open laparoscopy – Hansson technique )
Kỹ thuật Hasson (kỹ thuật đặt trocart mở): không chọc mù qua thành
bụng để bơm hơi mà rạch ngay một lỗ vừa đủ rộng với trocart ngay ở vị trí sẽ đặt
trocart đầu tiên. Mở dần qua các lớp cân cơ thành bụng cho tới lớp phúc mạc,
18
mở phúc mạc, quan sát trong ổ bụng rồi luồn trocart có đầu tù vào trong ổ bụng,
sau đó bơm khí trực tiếp qua trocart. Có thể cố định trocart vào thành bụng bằng
mũi chỉ hoặc bằng kẹp Alice ôm chặt trocart để tránh thoát CO
2
ra ngoài.
Trước đây kỹ thuật Hasson hay dùng trong trường hợp có VMC ổ
bụng, ngày nay kỹ thuật này ngày càng được nhiều phẫu thuật viên chấp nhận
trong mọi trường hợp.
* Kỹ thuật đặt trocart kín:
- Chọc kim bơm khí CO
2
ở điểm dưới rốn trên đường trắng giữa qua vết
rạch da 1cm, kiểm tra độ an toàn đảm bảo kim đi qua phúc mạc thành bụng.
- Bơm CO
2
máy tự động , áp lực từ 10-12 mmHg.
- Chọc trocart đèn soi: theo vị trí của kim bơm khí CO
2
, thao tác từ từ
vừa ấn vừa xoay, lực liên tục theo hướng khung chậu nghiêng với mặt phẳng
da bụng 45

o
đến khi có cảm giác qua cân vào ổ bụng.
* Kỹ thuật chọc trocart trực tiếp không có bơm hơi ổ bụng trước:
Thành bụng phải mềm nhờ giãn cơ, rạch da đủ rộng, phẫu thuật viên và
người phụ kéo nâng thành bụng lên cao, sau đó dùng trocart đầu sắc chọc trực
tiếp vào ổ bụng, thao tác chọc giống như trên. Bơm CO
2
trực tiếp qua trocart.
- Chọc trocart phẫu thuật:
Sau khi đã lắp đèn soi vào, các trocar khác được đặt dưới sự quan sát
trực tiếp trên màn hình. Phải quan sát thật kỹ các tạng trong ổ bụng, tình trạng
ổ bụng và vị trí định đặt trocar để tránh làm tổn thương các mạch máu và các
tạng khác. Phải hướng trocart về đúng hướng vùng cần phẫu thuật, như vậy
sẽ thuận lợi trong thao tác dụng cụ.
Thường chọc 2 - 3 trocart ở trên vệ ngang mức đường mổ Pfannenstiel
trong tam giác an toàn. Tam giác này được giới hạn bởi:
+ Đáy là nền bàng quang.
+ Hai bên là hai động mạch thượng vị.
19
• Thì 2: Quan sát các tạng trong ổ bụng và nhận định tổn thương của
buồng trứng:
- Quan sát gan, túi mật, vòm hoành, dạ dày và ruột xem có thương tổn không.
- Đánh giá hình dạng, kích thước tử cung, tính chất hai vòi tử cung và
phúc mạc vùng tiểu khung, đánh giá độ dính.
- Đánh giá tính chất khối u buồng trứng:
- Xem có đúng là khối u buồng trứng hay khối u ở cơ quan khác.
- Nhận định tính chất khối u buồng trứng:
+ Khối u có vẻ lành tính: bề mặt u trơn láng, không có nốt sùi, không
có dịch cổ trướng trong ổ bụng. Phân biệt nang cơ năng và thực thể:
▪ Nang thực thể buồng trứng:

Các mạch máu trên bề mặt nang hình răng lược.
Dây chằng tử cung buồng trứng dài.
▪ Nang cơ năng buồng trứng:
Các mạch máu trên bề mặt nang hình san hô.
Thành nang màu trong.
Dây chằng thắt lưng buồng trứng bình thường.
+ Khối u nghi ngờ ác tính: bề mặt u gồ ghề, không trơn láng, có thể có
nốt sùi, có nhiều mạch máu tân tạo, có dịch trong ổ bụng. Có thể làm sinh
thiết tức thì để khẳng định hoặc chuyển mổ mở.
• Thì 3: Phẫu thuật u:
Thực hiện một trong các phương pháp: bóc u, cắt buồng trứng hoặc cắt
cả phần phụ tùy từng trường hợp cụ thể như đã mô tả ở phần 1.7.2.
• Thì 4: Lấy bệnh phẩm:
Có thể lấy bệnh phẩm qua thành bụng, qua túi cùng sau âm đạo hay
bằng túi lấy bệnh phẩm tùy từng trường hợp cụ thể.
Sau khi lấy, bệnh phẩm được gửi đi làm giải phẫu bệnh lý.
20
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
Tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán u buồng trứng, được điều trị
PTNS tại Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội từ tháng 01/01/2011 tới hết tháng
31/12/2011.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Bệnh nhân được chẩn đoán trước mổ là u buồng trứng.
- Được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Đại Học Y Hà
Nội từ tháng 01/01/2011 đến hết tháng 31/12/2011.
- Có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ.
- Có hồ sơ bệnh án đầy đủ các thông tin.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:

Những bệnh án không đầy đủ thông tin nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu mô tả, hồi cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu:
Mẫu nghiên cứu (N) được lấy là toàn bộ bệnh nhân bị U buồng trứng lành
tính được chẩn đoán và điều trị bằng PTNS tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ
ngày 01/01/2011 - 31/12/2011 có đủ tiêu chuẩn lựa chọn đẻ nghiên cứu.
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu:
2.2.3.1. Xác định các biến số nghiên cứu:
21
- Tuổi: bệnh nhân được phân chia thành 5 nhóm tuổi: ≤19, 20 - 29,
30 - 39, 40 - 49, và
≥
50
- Nghề nghiệp
- Địa dư
- Tiền sử sản khoa
- Tiền sử VMC ổ bụng
- Hoàn cảnh phát hiện bệnh
- Số lượng u
- Vị trí u
- Kích thước u
- Mức độ di động khối u trên lâm sàng và nội soi
- Tính chất u trên siêu âm
- Nồng độ CA-125
- Tỉ lệ PTNS u buồng trứng trên tổng số phẫu thuật u buồng trứng.
- Các phương pháp phẫu thuật
- Tỉ lệ thành công: PTNS được cho là thành công khi:
+ Can thiệp hoàn toàn bằng PTNS

+ Không có tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ.
- Tỉ lệ vỡ u khi không chọc hút trước
- Thời gian phẫu thuật
- Kết quả giải phẫu bệnh
- Tai biến trong và sau mổ
22
- Phương pháp sử dụng kháng sinh
- Thời gian trung tiện
- Thời gian nằm viện sau mổ.
2.2.3.2. Kỹ thuật thu thập số liệu:
- Lập mẫu “Phiếu thu thập số liệu” theo các biến số.
- Lựa chọn bệnh nhân có chỉ định PTNS.
- Tiến hành PTNS u buồng trứng, trong đó những trường hợp nội soi chẩn
đoán là ác tính thì chuyển mổ mở, loại khỏi nghiên cứu.
- Tất cả các bệnh phẩm đều được gửi giải phẫu bệnh.
- Điều trị và theo dõi hậu phẫu cho tới khi ổn định ra viện.
- Những trường hợp kết quả GPB là ác tính sẽ có hướng điều trị tiếp.
- Thu thập số liệu theo mẫu “Phiếu thu thập số liệu”.
2.2.4. Xử lý số liệu:
- Xử lý số liệu bằng chương trình SPSS 16.0.
- Các test so sánh:
+ Test χ
2
để so sánh sự khác biệt giữa hai hay nhiều tỉ lệ.
+ Test T- Student để so sánh sự khác biệt giữa hai giá trị trung
bình, tets ANOVA một chiều để so sánh sự khác biệt giữa nhiều giá
trị trung bình.
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu:
Nghiên cứu này đã được Hội đồng Y đức của Bệnh viên Đại Học Y Hà

Nội thông qua và cho phép.
23
Các thông tin về bệnh nhân được mã hóa và giữ bí mật.
Kết quả nghiên cứu được phản hồi lại Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội và
giúp việc phục vụ người bệnh tốt hơn.
24
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm dịch tễ cJa nhóm đối tượng nghiên cứu:
3.1.1. Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu:
Bảng 3.1. Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu
Độ tuổi Số lượng BN Tỉ lệ (%)
≤19 05 02,78
20 – 29 58 32,22
30 – 39 52 28,89
40 – 49 42 23,33
≥ 50
23 12,78
Tổng số 180 100%
Tuổi trung bình 35,7 ± 12,3
Nhận xét: Bảng 3.1 cho thấy nhóm tuổi hay gặp nhất từ 20 - 29 chiếm
32,22%, tiếp theo là nhóm tuổi từ 30 – 39 chiếm 28,89%. Ít gặp nhất là nhóm
tuổi ≥ 50, chiếm 12,78% .
Bệnh nhân ít tuổi nhất là 12, cao tuổi nhất là 76.
3.1.2. Phân bố theo nghề nghiệp:
25