MẤy vấn đề thời sự về chẩn đoán và điều trị hen

TỔNG QUAN VỀ HEN PHẾ QUẢN
TỔNG QUAN VỀ HEN PHẾ QUẢN
Mấy vấn đề thời sự trong
Mấy vấn đề thời sự trong
chẩn đoán và điều trị Hen
chẩn đoán và điều trị Hen
Ng
Ng
ư
ư
ời báo cáo :
ời báo cáo :
GS.TSKH. Nguyễn Năng An
GS.TSKH. Nguyễn Năng An
VÀI NÉT LỊCH SỬ
VÀI NÉT LỊCH SỬ
¾
¾
Ba thời kỳ nghiên cứu, chẩn đoán, điều trị
Ba thời kỳ nghiên cứu, chẩn đoán, điều trị
hen.
hen.
z
z
Thời kỳ thứ 1 (dài nhất)
Thời kỳ thứ 1 (dài nhất)
•
•
Từ cổ đại Trung Hoa, cổ Hy Lạp, Trung cổ,
Từ cổ đại Trung Hoa, cổ Hy Lạp, Trung cổ,
thời Phục Hưng.

thời Phục Hưng.
•
•
Vua Thần Nông (2700 TCL), Vua Hoàng Đế
Vua Thần Nông (2700 TCL), Vua Hoàng Đế
(2697 TCL); Hippocrate (460 TCL) Galien
(2697 TCL); Hippocrate (460 TCL) Galien
(131); Avicene (980), Maimonide (1135); Paré
(131); Avicene (980), Maimonide (1135); Paré
(1509) Mattioli (1501), Botallo (1530)
(1509) Mattioli (1501), Botallo (1530)
Paracelse (1493).
Paracelse (1493).
¾
¾
Các thế kỷ XVII, XVIII
Các thế kỷ XVII, XVIII
z
z
V.Helmont (1579
V.Helmont (1579
-
-
1644), Floyer (1641
1644), Floyer (1641
-
-
1734), Ramazzini (1633
1734), Ramazzini (1633
-

-
1703), Willis
1703), Willis
(1621
(1621
-
-
1675), Sauvage (1706
1675), Sauvage (1706
-
-
1777),
1777),
Cullen (1710
Cullen (1710
-
-
1790),
1790),
z
z
Thế kỷ XIX (Laennec (1781
Thế kỷ XIX (Laennec (1781
-
-
1826)
1826)
z
z
Samter (1823

Samter (1823
-
-
1871)
1871)
Thời kỳ thứ 2 (14/2/1902
Thời kỳ thứ 2 (14/2/1902
–
–
1992)
1992)
Nghiên cứu cơ chế Hen, phát hiện các
Nghiên cứu cơ chế Hen, phát hiện các
mediators gâyco thắt phế quản, tìm ra
mediators gâyco thắt phế quản, tìm ra
các thuốc giãn phế quản, cắt cơn.
các thuốc giãn phế quản, cắt cơn.
z
z
Richet : Sốc phản vệ (14/2/1902)
Richet : Sốc phản vệ (14/2/1902)
z
z
Erhlich (1854
Erhlich (1854
–
–
1915)
1915)
z

z
Pirquet : atopi, dị ứng (1906)
Pirquet : atopi, dị ứng (1906)
z
z
Prausnitz (1921); Landsteiner (1935)
Prausnitz (1921); Landsteiner (1935)
z
z
Ishizaka, Johansson (1966): IgE
Ishizaka, Johansson (1966): IgE
z
z
Dale (1910) : Histamin
Dale (1910) : Histamin
z
z
Staub (1937), Halpern (1942): anti H1
Staub (1937), Halpern (1942): anti H1
z
z
Cohen (1900) : Adrenalin
Cohen (1900) : Adrenalin
z
z
Kossel (1937) : Theophyllin
Kossel (1937) : Theophyllin
z
z
Carryer (1950) : Cortison

Carryer (1950) : Cortison
z
z
Gelfand (1951) corticoid khí dung đầu tiên
Gelfand (1951) corticoid khí dung đầu tiên
z
z
Cox, Altounyan (196
Cox, Altounyan (196
7),
7),
cromone
cromone
đ
đ
ầu tiên
ầu tiên
z
z
1969: Ventolin
1969: Ventolin
z
z
1972: Beclomethason;
1972: Beclomethason;
z
z
1978 : Corticoid khí dung đầu tiên
1978 : Corticoid khí dung đầu tiên
z

z
1983 : Budesonide
1983 : Budesonide
z
z
1988 : LABA
1988 : LABA
Thời kỳ thứ 3 :
Thời kỳ thứ 3 :
1993
1993
đ
đ
ến nay : Một cuộc cách mạng thật sự
ến nay : Một cuộc cách mạng thật sự
trong phòng chống Hen
trong phòng chống Hen
1993 Flixotide
1993 Flixotide
2000 : Thuốc phối hợp ICS+LABA
2000 : Thuốc phối hợp ICS+LABA
z
z
Quan niệm mới về Hen (1993)
Quan niệm mới về Hen (1993)
z
z
Đ
Đ
iều trị dự phòng là chính (ICS)

iều trị dự phòng là chính (ICS)
z
z
Thuốc điều trị dạng khí dung
Thuốc điều trị dạng khí dung
z
z
L
L
ư
ư
u l
u l
ư
ư
ợng đỉnh và vấn đề giáo dục người
ợng đỉnh và vấn đề giáo dục người
bệnh.
bệnh.
z
z
Phác đồ 4 bậc
Phác đồ 4 bậc
z
z
Ch
Ch
ươ
ươ
ng trình kiểm soát hen (GINA) 1998

ng trình kiểm soát hen (GINA) 1998
z
z
Kiểm soát hen triệt để (GOAL) 2004
Kiểm soát hen triệt để (GOAL) 2004
Đ
Đ
ỊNH NGHĨA HEN
ỊNH NGHĨA HEN
¾
¾
THEO WHO (1974)
THEO WHO (1974)
Hen là một bệnh có những cơn khó thở do
Hen là một bệnh có những cơn khó thở do
nhiều chất kích thích hoặc do gắng sức gây
nhiều chất kích thích hoặc do gắng sức gây
ra, dẫn đến các biểu hiện tắc nghẽn đường
ra, dẫn đến các biểu hiện tắc nghẽn đường
thở (tắc nghẽn hoàn toàn hoặc từng phần) để
thở (tắc nghẽn hoàn toàn hoặc từng phần) để
đ
đ
áp ứng lại sức cản ở đường thở do các cơ
áp ứng lại sức cản ở đường thở do các cơ
chế miễn dịch hoặc không miễn dịch tạo nên.
chế miễn dịch hoặc không miễn dịch tạo nên.
¾
¾
THEO HỘI LỒNG NGỰC HOA KỲ (1975)

THEO HỘI LỒNG NGỰC HOA KỲ (1975)
Hen là một bệnh với đặc điểm gia tăng
Hen là một bệnh với đặc điểm gia tăng
đ
đ
áp ứng đường thở do nhiều chất kích
áp ứng đường thở do nhiều chất kích
thích, dẫn đến khó thở và kết thúc ngẫu
thích, dẫn đến khó thở và kết thúc ngẫu
nhiên hoặc do điều trị.
nhiên hoặc do điều trị.
¾
¾
THEO HỘI NGHỊ BETHESDA 12/1992
THEO HỘI NGHỊ BETHESDA 12/1992
z
z
Là một bệnh viêm mãn tính của
Là một bệnh viêm mãn tính của
đư
đư
ờng thở.
ờng thở.
z
z
Nhiều tế bào và yếu tố tế bào tham gia
Nhiều tế bào và yếu tố tế bào tham gia
z
z
Viêm mãn tính dẫn đến gia tăng đáp

Viêm mãn tính dẫn đến gia tăng đáp
ứng của đường thở với các đợt khò
ứng của đường thở với các đợt khò
khè, ho và khó thở lặp đi lặp lại.
khè, ho và khó thở lặp đi lặp lại.
z
z
Giới hạn đường thở lan toả, và
Giới hạn đường thở lan toả, và
th
th
ư
ư
ờng hồi phục.
ờng hồi phục.
PHÂN LOẠI HEN
PHÂN LOẠI HEN
1. Theo Rackemann
1. Theo Rackemann
(1947) Hen ngoại sinh và nội sinh.
(1947) Hen ngoại sinh và nội sinh.
2. Rackemann (cải biên) năm 2000
2. Rackemann (cải biên) năm 2000
Hen do ph
Hen do ph
ơ
ơ
i nhiễm với một số hơi, khí ở nơi
i nhiễm với một số hơi, khí ở nơi
sản xuất.

sản xuất.
Hen nghề nghiệp
Hen nghề nghiệp
Hen có 3 biểu hiện: bất dung nạp với aspirin,
Hen có 3 biểu hiện: bất dung nạp với aspirin,
viêm mũi, polip mũi
viêm mũi, polip mũi
hen do aspirin
hen do aspirin
Ho khan mạnh tính
Ho khan mạnh tính
Hen dạng ho
Hen dạng ho
Th
Th
ư
ư
ờng gặp ở trẻ dưới 15 tuổi
ờng gặp ở trẻ dưới 15 tuổi
Hen do gắng sức
Hen do gắng sức
Hội chứng chung, viêm nút quanh động mạch
Hội chứng chung, viêm nút quanh động mạch
Hen kết hợp với viêm động
Hen kết hợp với viêm động
mạch
mạch
Thành phần hen trong bệnh phổi tắc nghẽn
Thành phần hen trong bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính, khí thũng phổi

mạn tính, khí thũng phổi
Hen kết hợp với một số
Hen kết hợp với một số
bệnh phổi khác
bệnh phổi khác
Th
Th
ư
ư
ờng có hội chứng tăng tế bào ái toan,
ờng có hội chứng tăng tế bào ái toan,
polip mũi, viêm xoang
polip mũi, viêm xoang
Hen không atopi muộn
Hen không atopi muộn
Th
Th
ư
ư
ờng là hen nặng, dai dẳng
ờng là hen nặng, dai dẳng
Hen không atopi sớm
Hen không atopi sớm
Nồng độ cao IgE, bệnh nhân mẫn cảm với
Nồng độ cao IgE, bệnh nhân mẫn cảm với
nhiều dị nguyên, tièn sử dị ứng cá nhân và gia
nhiều dị nguyên, tièn sử dị ứng cá nhân và gia
đ
đ
ình

ình
Hen atopi
Hen atopi
Đ
Đ
ặc điểm
ặc điểm
Loại hình hen
Loại hình hen
3. Rackemann (cải biên) theo Pauwels, 2001
3. Rackemann (cải biên) theo Pauwels, 2001
FEV
FEV
1
1
≤
≤
35% do h
35% do h
ú
ú
t thu
t thu
ố
ố
c l
c l
á
á
k

k
é
é
o
o
d
d
à
à
i.
i.
Khò khè liên tục
Khò khè liên tục
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính
tính
> 45 tuổi
> 45 tuổi
M/C với d/n nội thất và VRS
M/C với d/n nội thất và VRS
IgE cao, b/c ái toan
IgE cao, b/c ái toan
oplip mũi, viêm xoang, Aspi.
oplip mũi, viêm xoang, Aspi.
T
T
ă
ă
ng thông khí, voralcorrd h/c

ng thông khí, voralcorrd h/c
1. Hen dị ứng
1. Hen dị ứng
2. Asperrgillose dị ứng
2. Asperrgillose dị ứng
3. Hen nội sinh muộn
3. Hen nội sinh muộn
4. Các hình thái khác thắc
4. Các hình thái khác thắc
nghẽn đường thở
nghẽn đường thở
Ng
Ng
ư
ư
ời
ời
lớn 20
lớn 20
-
-
60 tuổi
60 tuổi
Tiền sử gia đình, mẫn cảm với
Tiền sử gia đình, mẫn cảm với
dị nguyên VRS
dị nguyên VRS
Hen dị ứng
Hen dị ứng
Trẻ < 15

Trẻ < 15
tuổi
tuổi
VRS
VRS
mẹ hút thuóc lá, phổi hẹp từ
mẹ hút thuóc lá, phổi hẹp từ
khi sinh
khi sinh
Viêm tiểu khí quản // khò
Viêm tiểu khí quản // khò
khè, cơn đơn lẻ hoặc
khè, cơn đơn lẻ hoặc
nhiều cơn
nhiều cơn
Phổi PQ
Phổi PQ
Trẻ hen
Trẻ hen
≤
≤
2 tu
2 tu
ổ
ổ
i
i
Yếu tố nguy cơ
Yếu tố nguy cơ
Bệnh

Bệnh
Tuổi của
Tuổi của
c
c
ơ
ơ
n
n
¾
¾
Hen không dị ứng do:
Hen không dị ứng do:
z
z
Rối loạn nội tiết
Rối loạn nội tiết
z
z
Yếu tố di truyền
Yếu tố di truyền
z
z
Rối loạn tâm thần
Rối loạn tâm thần
z
z
Gắng sức
Gắng sức
z

z
Aspirin và các thuốc chống viêm không Steroid (NSAID)
Aspirin và các thuốc chống viêm không Steroid (NSAID)
4. Hen dị ứng và không dị ứng (Ado, 1960
4. Hen dị ứng và không dị ứng (Ado, 1960
-
-
1990)
1990)
HEN
Dị ứng
Không dị ứng
Không nhiễm
trùng
Nhiễm trùng
5. Phân loại hen theo mức độ nặng nhẹ (GINA,1998)
5. Phân loại hen theo mức độ nặng nhẹ (GINA,1998)
Phác đồ 4 bậc
Phác đồ 4 bậc
> 30%
> 30%
≤
≤
60%
60%
Th
Th
ư
ư
ờng

ờng
xuyên
xuyên
-
-
Triệu chứng xảy ra liên tục
Triệu chứng xảy ra liên tục
-
-
Giới hạn hoạt động thể
Giới hạn hoạt động thể
lực
lực
4
4
Nặng
Nặng
dai dẳng
dai dẳng
> 30%
> 30%
>60
>60
-
-
80%
80%
> 1
> 1
lần/tuần

lần/tuần
-
-
Triệu chứng xảy ra hàng
Triệu chứng xảy ra hàng
ngày
ngày
-
-
Sử dụng thuốc cắt cơn
Sử dụng thuốc cắt cơn
hàng ngày
hàng ngày
3
3
Trung
Trung
bình dai
bình dai
dẳng
dẳng
20
20
-
-
30%
30%
≥
≥
80%

80%
≥
≥
2
2
l
l
ầ
ầ
n/th
n/th
á
á
ng
ng
≥
≥
1 l
1 l
ầ
ầ
n/tu
n/tu
ầ
ầ
n
n
2
2
Nhẹ dai

Nhẹ dai
dẳng
dẳng
< 20%
< 20%
≤
≤
80%
80%
< 2
< 2
lần/tháng
lần/tháng
< 1 lần/tuần
< 1 lần/tuần
-
-
Các cơn đột phát ngắn
Các cơn đột phát ngắn
1
1
Nhẹ
Nhẹ
cách
cách
quãng
quãng
Dao
Dao
đ

đ
ộng
ộng
l
l
ư
ư
u l
u l
ư
ư
ợng
ợng
đ
đ
ỉnh
ỉnh
L
L
ư
ư
u
u
l
l
ư
ư
ợng
ợng
đ

đ
ỉnh
ỉnh
Triệu
Triệu
chứng về
chứng về
đê
đê
m
m
Triệu chứng
Triệu chứng
Bậc
Bậc
Gánh nặng toàn cầu do hen
Gánh nặng toàn cầu do hen
¾
¾
Đ
Đ
ộ lưu hành ngày càng gia tăng
ộ lưu hành ngày càng gia tăng
z
z
1960 : 80 triệu người hen
1960 : 80 triệu người hen
z
z
1980 : 120 triệu

1980 : 120 triệu
-
-
z
z
1990 : 160 triệu
1990 : 160 triệu
-
-
z
z
2004 : 300 triệu
2004 : 300 triệu
-
-
z
z
2005 : 400 triệu
2005 : 400 triệu
-
-
¾
¾
Hen trẻ em tăng rất nhanh 2 thập kỷ vừa qua.
Hen trẻ em tăng rất nhanh 2 thập kỷ vừa qua.
Các nguyên nhân gia tăng độ lưu
Các nguyên nhân gia tăng độ lưu
hành hen
hành hen
¾

¾
Tình hình kinh tế xã hội
Tình hình kinh tế xã hội
¾
¾
Các bệnh nhiễm trùng tuổi nhỏ, chủ yếu
Các bệnh nhiễm trùng tuổi nhỏ, chủ yếu
do virut
do virut
¾
¾
Các dị nguyên trong môi trường
Các dị nguyên trong môi trường
¾
¾
Chế độ dinh dưỡng
Chế độ dinh dưỡng
¾
¾
Ô nhiễm môi trường do công nghiệp
Ô nhiễm môi trường do công nghiệp
hoá, đô thị hoá và tây hoá lối sống.
hoá, đô thị hoá và tây hoá lối sống.
Tử vong do hen
Tử vong do hen
Trên phạm vi toàn cầu, tỷ lệ tử vong do Hen có xu
Trên phạm vi toàn cầu, tỷ lệ tử vong do Hen có xu
thế tăng rõ rệt. Mỗi năm có 200.000 trường hợp
thế tăng rõ rệt. Mỗi năm có 200.000 trường hợp
tử vong do Hen (Beasley, 2003).

tử vong do Hen (Beasley, 2003).
Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ tử vong do Hen tăng khá nhanh.
Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ tử vong do Hen tăng khá nhanh.
z
z
N
N
ă
ă
m 1977 có 1674 trường hợp tử vong do Hen (0,8/10
m 1977 có 1674 trường hợp tử vong do Hen (0,8/10
vạn dân)
vạn dân)
z
z
N
N
ă
ă
m 1
m 1
986
986
t
t
ă
ă
ng lên 3955 (1,6/10 vạn dân)
ng lên 3955 (1,6/10 vạn dân)
z

z
N
N
ă
ă
m 1
m 1
988
988
t
t
ă
ă
ng lên
ng lên
4580
4580
z
z
N
N
ă
ă
m 2
m 2
000
000
t
t
ă

ă
ng lên 6.000
ng lên 6.000
Tỷ lệ tử vong do Hen ở Pháp, Anh, Đức khá cao
Tỷ lệ tử vong do Hen ở Pháp, Anh, Đức khá cao
(Bousquet,
(Bousquet,
2002).
2002).
N
N
ă
ă
m 1980, ở Pháp có 1480 trường hợp tử vong do
m 1980, ở Pháp có 1480 trường hợp tử vong do
Hen (4/10 vạn dân)
Hen (4/10 vạn dân)
N
N
ă
ă
m 1990, con số này tăng lên 1900và năm 2000, có
m 1990, con số này tăng lên 1900và năm 2000, có
3.000
3.000
tr
tr
ư
ư
ờng hợp.

ờng hợp.
Chi phí do hen
Chi phí do hen
¾
¾
Gánh nặng toàn cầu do hen còn thể hiện ở
Gánh nặng toàn cầu do hen còn thể hiện ở
chi phí do hen ngày một tăng, tính theo đầu
chi phí do hen ngày một tăng, tính theo đầu
ng
ng
ư
ư
ời, bao gồm chi phí trực tiếp (tiền thuốc,
ời, bao gồm chi phí trực tiếp (tiền thuốc,
xét nghiệm, viện phí) và chi phí gián tiếp
xét nghiệm, viện phí) và chi phí gián tiếp
(ngày nghỉ việc, nghỉ học, giảm năng suất lao
(ngày nghỉ việc, nghỉ học, giảm năng suất lao
đ
đ
ộng, tàn phê, chết sớm. Theo Tổ chức Y tế
ộng, tàn phê, chết sớm. Theo Tổ chức Y tế
thế giới, bệnh hen gây tổn phí cho nhânloại
thế giới, bệnh hen gây tổn phí cho nhânloại
lớn hơn chi phí cho 2 căn bệnh hiểm nghèo
lớn hơn chi phí cho 2 căn bệnh hiểm nghèo
của thế kỷ là lao và HIV/AIDS cộng lại.
của thế kỷ là lao và HIV/AIDS cộng lại.
C

C
ơ
ơ
chế bệnh sinh của hen
chế bệnh sinh của hen
¾
¾
Phát hiện Sốc Phản Vệ (2/1902) mở đầu giai
Phát hiện Sốc Phản Vệ (2/1902) mở đầu giai
đ
đ
oạn nghiên cứu cơ chế hen.
oạn nghiên cứu cơ chế hen.
¾
¾
Dale (1910) : Histamin
Dale (1910) : Histamin
-
-
thuyết vạn năng do
thuyết vạn năng do
histamin gây hen.
histamin gây hen.
¾
¾
1956
1956
-
-
1970 : Phát hiện nhiều mediators khác

1970 : Phát hiện nhiều mediators khác
gây co thắt cơ trơn và PQ (serotonin,
gây co thắt cơ trơn và PQ (serotonin,
bradykinin, acetylcholin…)
bradykinin, acetylcholin…)
¾
¾
1992 :
1992 :
C
C
ơ
ơ
chế Hen =Viêm mạn tính đường
chế Hen =Viêm mạn tính đường
thở.
thở.
C
C
ơ
ơ
chế trong định nghĩa hen
chế trong định nghĩa hen
Yếu tố nguy cơ
(làm phát sinh bệnh hen)
Viêm
Tăng đáp ứng
đường thở
Tắc nghẽn luồng khí
Yếu tố nguy cơ

(Gây cơn hen cấp)
Triệu chứng
Những nguyên nhân gây hen
Những nguyên nhân gây hen
Gen, cơ địa
Đáp ứng miễn dịch
Th
2
, IgE, IgG
4
, IgG
1
Viêm
Khò khè
β2
Gắng sức
Không khí lạnh
Histamin /
methacholin
Th
2
, mast cell
eosino
rhinovirus
ozone
β2
Thuốc
chống
viêm
C

C
ơ
ơ
chế hen
chế hen
= viªm do
= viªm do
sù kÕt hîp
sù kÕt hîp
DN + KT
DN + KT
dÞ øng
dÞ øng
C¬
C¬
chÕ hen
chÕ hen
cã thÓ tãm
cã thÓ tãm
t¾t
t¾t
trong
trong
s¬ ®å
s¬ ®å
Viªm
Viªm
trong
trong
c¬

c¬
chÕ hen
chÕ hen
cã sù tham gia cña nhiÒu yÕu tè
cã sù tham gia cña nhiÒu yÕu tè
g©y viªm,
g©y viªm,
tr
tr
−
−
íc hÕt
íc hÕt
lµ c¸c
lµ c¸c
tÕ
tÕ
bµo g©y viªm :
bµo g©y viªm :
Nh÷ng tÕ bµo g©y viªm trong c¬ chÕ hen
48
57
6
21
39 10
Nh
Nh
÷
÷
ng cÊu th

ng cÊu th
µ
µ
nh chÝnh cña eosinophile
nh chÝnh cña eosinophile
C
C
ơ
ơ
ch
ế
ch
ế
hen có nhi
ề
u y
ế
u t
ố
hen có nhi
ề
u y
ế
u t
ố
DN
DNDN
DN
C ch hen (tip theo)
VK

VR
Gắng sức
DN
TB
Mast
ĐTB
Cơ trơn
Eosino
Các khâu
tiếp theo
Gia tăng
đáp ứng
đờng thở
Các
mediators
tiên phát
và thứ phát