Cập nhật về chẩn đoán và điều trị dọa đẻ non

CẬP NHẬT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ
CẬP NHẬT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ
THUỐC ĐIỀU TRỊ DOẠ ĐẺ NON
THUỐC ĐIỀU TRỊ DOẠ ĐẺ NON
Ts Trần Danh Cường
Khoa Sản bệnh lý
Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương
Hà Nội 12 - 2010
Tình hình dọa đẻ non tại khoa Sản
Tình hình dọa đẻ non tại khoa Sản
bệnh lý-BVPSTW
bệnh lý-BVPSTW

Tổng số giường: 65
Tổng số giường: 65

Tổng số bệnh nhân: 140
Tổng số bệnh nhân: 140

Tổng số bệnh nhân vào khoa vì dọa đẻ non: 17
Tổng số bệnh nhân vào khoa vì dọa đẻ non: 17

Hiện tại trong khoa còn 52/140 (37,14%) trường
Hiện tại trong khoa còn 52/140 (37,14%) trường
hợp được chẩn đoán và đang điều trị dọa đẻ
hợp được chẩn đoán và đang điều trị dọa đẻ
non.
non.
Đẻ non
Đẻ non


Định nghĩa: đẻ trong khoảng từ 22-37 tuần
Định nghĩa: đẻ trong khoảng từ 22-37 tuần

Tần suất: 10% trong tất cả các ca đẻ
Tần suất: 10% trong tất cả các ca đẻ

70% nguyên nhân của tử vong chu sinh
70% nguyên nhân của tử vong chu sinh

Khoảng một nửa sẽ có di chứng lâu dài về hệ thần
Khoảng một nửa sẽ có di chứng lâu dài về hệ thần
kinh.
kinh.
Sinh non
(50%)
PROM
(30%)
Hậu quả
của bệnh lý
từ mẹ hoặc
thai nhi
(20%)
Chẩn đoán dọa đẻ non
Chẩn đoán dọa đẻ non

Chủ yếu dựa vào hỏi và thăm khám lâm sàng.
Chủ yếu dựa vào hỏi và thăm khám lâm sàng.

Chỉ có 40% là dọa đẻ non thật còn 60% là đẻ non giả.
Chỉ có 40% là dọa đẻ non thật còn 60% là đẻ non giả.


Thăm khám lâm sàng:
Thăm khám lâm sàng:
–
Có cơn co tử cung đều đặn, gây đau: chỉ có 17% trường hợp
Có cơn co tử cung đều đặn, gây đau: chỉ có 17% trường hợp
là có triệu chứng này và nhận ra được bằng Monitoring sản
là có triệu chứng này và nhận ra được bằng Monitoring sản
khoa
khoa
–
Vỡ ối non
Vỡ ối non
–
Thay đổi cổ tử cung: cổ tử cung ngắn lại hoặc mở
Thay đổi cổ tử cung: cổ tử cung ngắn lại hoặc mở

Thăm khám lâm sàng có thể chẩn đoán chính xác 71%
Thăm khám lâm sàng có thể chẩn đoán chính xác 71%
trường hợp đẻ non.
trường hợp đẻ non.
Chẩn đoán dọa đẻ non
Chẩn đoán dọa đẻ non

Cận lâm sàng:
Cận lâm sàng:
–
Siêu âm đo chiều dài cổ tử cung (siêu âm đầu dò
Siêu âm đo chiều dài cổ tử cung (siêu âm đầu dò
âm đạo hoặc qua tầng sinh môn):

âm đạo hoặc qua tầng sinh môn):

Bình thường cổ tử cung có chiều dài 30-50mm ở tuổi thai 24
Bình thường cổ tử cung có chiều dài 30-50mm ở tuổi thai 24
tuần và 26-40mm sau 24 tuần
tuần và 26-40mm sau 24 tuần

Hình ảnh siêu âm CTC trong dọa đẻ non: cổ tử cung ngắn dưới
Hình ảnh siêu âm CTC trong dọa đẻ non: cổ tử cung ngắn dưới
26mm, lỗ trong mở, đầu ối tụt vào trong ống cổ tử cung, lỗ trong
26mm, lỗ trong mở, đầu ối tụt vào trong ống cổ tử cung, lỗ trong
mở khi ấn tay vào đáy tử cung trong lúc làm siêu âm.
mở khi ấn tay vào đáy tử cung trong lúc làm siêu âm.

Phương pháp siêu âm đo CTC có giá trị tiên đoán dương tính
Phương pháp siêu âm đo CTC có giá trị tiên đoán dương tính
40,4% và giá trị tiên đoán âm tính 91,8%.
40,4% và giá trị tiên đoán âm tính 91,8%.
Chẩn đoán nguyên nhân
Chẩn đoán nguyên nhân

Nguyên nhân sản khoa:
Nguyên nhân sản khoa:
–
Đa thai: chiếm 10-20%
Đa thai: chiếm 10-20%
–
Rau tiền đạo:
Rau tiền đạo:
–

Đa ối
Đa ối
–
Dị dạng bẩm sinh của tử cung: tử cung đôi
Dị dạng bẩm sinh của tử cung: tử cung đôi
–
U xơ tử cung, dính buồng tử cung, hở eo tử cung
U xơ tử cung, dính buồng tử cung, hở eo tử cung
–
Nạo hút thai nhiều lần làm tổn thương CTC
Nạo hút thai nhiều lần làm tổn thương CTC

Nguyên nhân về nhiễm trùng:
Nguyên nhân về nhiễm trùng:
–
Nhiễm trùng tiết niệu
Nhiễm trùng tiết niệu
–
Nhiễm trùng CTC, âm đạo
Nhiễm trùng CTC, âm đạo

Nguyên nhân về KT-XH
Nguyên nhân về KT-XH
–
Nghèo đói
Nghèo đói
–
Lao động nặng
Lao động nặng
–

Tuổi quá trẻ (<18t) hoặc quá già (>40t)
Tuổi quá trẻ (<18t) hoặc quá già (>40t)

Không rõ nguyên nhân chiếm khoảng 40%.
Không rõ nguyên nhân chiếm khoảng 40%.
Đánh giá nguy cơ dọa đẻ
Đánh giá nguy cơ dọa đẻ
non
non

Dựa vào 2 chỉ số:
Dựa vào 2 chỉ số:
–
Chỉ số Gruber:
Chỉ số Gruber:
–
Dưới 5 điểm được coi là dọa đẻ non nhẹ
Dưới 5 điểm được coi là dọa đẻ non nhẹ
–
Trên 5 điểm: dọa đẻ non nặng
Trên 5 điểm: dọa đẻ non nặng
0 1 2 3 4
Cơn co Không đều Đều
Vỡ ối Chắc chắn Khám thấy
Chảy máu Vừa >100ml
Độ mở
CTC
1cm 2cm 3cm 4cm
Đánh giá nguy cơ dọa đẻ
Đánh giá nguy cơ dọa đẻ

non
non

Dựa vào 2 chỉ số:
Dựa vào 2 chỉ số:
–
Chỉ số Bishop:
Chỉ số Bishop:
–
Trên 6 điểm: nguy cơ đẻ non cao
Trên 6 điểm: nguy cơ đẻ non cao
–
Trên 9 điểm: chắc chắn chuyển dạ
Trên 9 điểm: chắc chắn chuyển dạ
0 1 2
Độ mở CTC 0 1-2 3-4
Độ dài CTC >1,5 1,5 – 1 <0,5
Độ lọt Cao Chúc Chặt
Mật độ CTC Cứng Mềm Mềm
Tư thế CTC Sau Trung gian Chúc trước
Tại sao phải sử dụng thuốc giảm co?
Vì đẻ non có nhiều biến chứng cho trẻ sơ sinh.
Vì đẻ non có nhiều biến chứng cho trẻ sơ sinh.

Mắt:
Mắt:


bệnh lý võng mạc đẻ non
bệnh lý võng mạc đẻ non


Phổi:
Phổi:


Hội chứng suy hô hấp
Hội chứng suy hô hấp

Thần kinh trung ương:
Thần kinh trung ương:
thiếu máu não, xuất
thiếu máu não, xuất
huyết não, liệt não, chậm phát triển trí não
huyết não, liệt não, chậm phát triển trí não

Tim mạch:
Tim mạch:


không đóng ống động mạch, suy tim
không đóng ống động mạch, suy tim

V.v.
V.v.
Nguy cơ trẻ non tháng
Nguy cơ trẻ non tháng

Nguy cơ chết sau khi đẻ:

Nguy cơ chết sau khi đẻ:

70-80% tử vong trẻ sơ sinh là do non tháng
70-80% tử vong trẻ sơ sinh là do non tháng

Trong đó 20-30% trẻ đẻ non bị chết
Trong đó 20-30% trẻ đẻ non bị chết

Nếu đẻ ở 26 tuần thì tỷ lệ tử vong sơ sinh là 24%
Nếu đẻ ở 26 tuần thì tỷ lệ tử vong sơ sinh là 24%
27 tuần tỷ lệ tử vong sơ sinh 14%.
27 tuần tỷ lệ tử vong sơ sinh 14%.
28 tuần tỷ lệ tử vong sơ sinh là 5%.
28 tuần tỷ lệ tử vong sơ sinh là 5%.

Nguy cơ bị bệnh của trẻ sơ sinh non tháng:
Nguy cơ bị bệnh của trẻ sơ sinh non tháng:

Di chứng về thần kinh
Di chứng về thần kinh

1/3 có di chứng về thần kinh đẻ trước 31 tuần,
1/3 có di chứng về thần kinh đẻ trước 31 tuần,

1/5 trong vòng từ 31-34 tuần
1/5 trong vòng từ 31-34 tuần

1/10 trong vòng sau 35 tuần.
1/10 trong vòng sau 35 tuần.
Tại sao phải sử dụng thuốc giảm co?

Tỉ lệ sống ở tuần 22 - 36 thai kỳ
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
0
20
40
60
80
100
+25%
+25%
+20%
+10%
+6%
Xác suất sống còn (%)
Tuổi thai (tuần)
RL Goldenberg, 2002
Tăng 3% cho mỗi ngày
Đánh giá về mức độ tàn phế sau 30 tháng
Đánh giá về mức độ tàn phế sau 30 tháng
trên 314 trẻ đẻ non ở tuần thứ 22 - 25 thai kỳ
trên 314 trẻ đẻ non ở tuần thứ 22 - 25 thai kỳ
The New England Journal of Medicine – August 10, 2000 – Vol.343, No.6 Neurologic and Developmental
Disability after Extremebly Preterm Birth Nicholes S. Wood et. al.
Không tàn phế
(49%)
Các tàn
phế khác
(25%)
Tàn phế
nghiêm trọng

(23%)
Tử vong (2%)
Không dữ liệu (1%)
Cơ chế co bóp của tử cung
Cơ chế co bóp của tử cung
Tử cung co bóp là do sự trượt lên nhau của các sợi
Tử cung co bóp là do sự trượt lên nhau của các sợi
actin và myosin của cơ tử cung làm cho sợi cơ
actin và myosin của cơ tử cung làm cho sợi cơ
ngắn lại gây ra sự co bóp.
ngắn lại gây ra sự co bóp.
Sự trượt của các sợi này nhờ 2 cơ chế:
Sự trượt của các sợi này nhờ 2 cơ chế:
-
Sự di chuyển của canxi từ ngoài vào trong tế bào
Sự di chuyển của canxi từ ngoài vào trong tế bào
thông qua các kênh canxi trên màng tế bào.
thông qua các kênh canxi trên màng tế bào.
-
Sự hoạt hóa của hệ thống cung cấp năng lượng
Sự hoạt hóa của hệ thống cung cấp năng lượng
thông qua phân tử ATP và IP3 (Inositol
thông qua phân tử ATP và IP3 (Inositol
triphosphate).
triphosphate).
Các chất gây cơn co tử cung và các thuốc làm mất
Các chất gây cơn co tử cung và các thuốc làm mất
cơn co tử cung đều tác dụng thông qua sự hoạt
cơn co tử cung đều tác dụng thông qua sự hoạt
hóa hay ức chế 2 cơ chế này.

hóa hay ức chế 2 cơ chế này.
Các thuốc giảm và mất cơn co TC
Các thuốc giảm và mất cơn co TC
Có nhiều thuốc được sử dụng như thuốc để
Có nhiều thuốc được sử dụng như thuốc để
làm giảm và mất cơn co tử cung:
làm giảm và mất cơn co tử cung:

Papaverin
Papaverin

Spasfon
Spasfon

Nospa
Nospa

Spasmaverin
Spasmaverin

Salbutamol
Salbutamol

Thuốc giảm đau không steroid
Thuốc giảm đau không steroid

Thuốc chẹn calci
Thuốc chẹn calci

Thuốc tranh chấp với oxitocin ở cơ tử cung

Thuốc tranh chấp với oxitocin ở cơ tử cung
Lựa chọn các thuốc giảm co
Lựa chọn các thuốc giảm co
Các thuốc làm giảm và mất cơn co TC được
phép sử dụng hiện nay:

Thuốc kích thích beta (Ritodrine, Terbutaline,
Salbutamol, Fenoterol)

Thuốc chẹn kênh calci

Magnesium sulphate

Đối kháng Oxytocin (Atosiban)
1)
1)
Β
Β
mimetics (thuốc kích thích beta)
mimetics (thuốc kích thích beta)


•
Được sử dụng lần đầu vào năm 1961.
•
Có tác dụng kích thích các thụ cảm quan beta-adrenergic ở cơ
TC (qua vỉệc ức chế men điều hòa myosin) và làm giảm canxi tự
do trong tế bào làm cho cơ không co bóp.
•
Tác dụng thông qua AMP vòng.

•
Được sử dụng làm mất cơn co TC trong dọa đẻ non.
•
Chống chỉ định:
-
Tuyệt đối: bệnh tim, bệnh mạch vành, rối loạn nhịp tim, bệnh
cơ tim và dị ứng với thuốc.
-
Tương đối: HA cao nặng, đái đường, cường giáp.
1)
1)
β
β
mimetics
mimetics


(thuốc kích thích beta)
(thuốc kích thích beta)


Lợi ích:
Được chứng minh làm kéo dài tuổi thai trước khi đẻ khoảng
48-72 giờ
Hạn chế:
Có nhiều tác dụng phụ và có thể có tai biến cho người mẹ:
•
Người mẹ: nhịp tim nhanh, thiếu máu cơ tim, phù phổi (1:400)

•

Thai nhi: nhịp tim nhanh, nhược cơ sau đẻ, tăng insuline máu

2) Thuốc chẹn kênh canxi/ Nifedipine
2) Thuốc chẹn kênh canxi/ Nifedipine

Được sử dụng từ những năm 1980.
Được sử dụng từ những năm 1980.

Cơ chế:
Cơ chế:
–
Gắn kết vào những kênh canxi loại L ở cơ TC làm ức chế
Gắn kết vào những kênh canxi loại L ở cơ TC làm ức chế
hoạt động của kênh này một cách chậm rãi từ đó làm
hoạt động của kênh này một cách chậm rãi từ đó làm
giảm lượng canxi trong tế bào làm cơ không co bóp.
giảm lượng canxi trong tế bào làm cơ không co bóp.

Lợi ích:
Lợi ích:
–


Được chứng minh làm kéo dài tuổi thai trước đẻ từ 48 -
Được chứng minh làm kéo dài tuổi thai trước đẻ từ 48 -
72 giờ, có ưu thế hơn so với ß-mimetics vì ít tác dụng phụ
72 giờ, có ưu thế hơn so với ß-mimetics vì ít tác dụng phụ
tuy nhiên vẫn có một số hạn chế.
tuy nhiên vẫn có một số hạn chế.


Hạn chế:
Hạn chế:
–
Phù phổi, tụt huyết áp, tim đập nhanh, phù não.
Phù phổi, tụt huyết áp, tim đập nhanh, phù não.



Liều lượng và cách sử dụng của
Liều lượng và cách sử dụng của
nifedipine?
nifedipine?

Liều và cách sử dụng
Liều và cách sử dụng
–
Dưới lưỡi/ viên uống/ viên nhai
Dưới lưỡi/ viên uống/ viên nhai
–
Viên nén/ Viên nhộng
Viên nén/ Viên nhộng
–
Phóng thích chậm/ Tác dụng kéo dài
Phóng thích chậm/ Tác dụng kéo dài
•
Liều tấn công: Adalat 10mg, 1 viên uống,
Liều tấn công: Adalat 10mg, 1 viên uống,
15p/1lần trong vòng 1 giờ.
15p/1lần trong vòng 1 giờ.
•

Liều duy trì: Adalat 20mg, 1-2 viên uống, 3-4 lần/
Liều duy trì: Adalat 20mg, 1-2 viên uống, 3-4 lần/
1 ngày.
1 ngày.

Theo dõi cơn co TC, nhịp tim thai và tình trạng
Theo dõi cơn co TC, nhịp tim thai và tình trạng
toàn thân người mẹ.
toàn thân người mẹ.
Đẻ dưới 7 ngày
Weight RR CI
Koks 1998 16.4 1.14 (0.7, 1.8)
Larmon 1999 6.3 0.38 (0.1, 1.8)
Papatsonis 1997 60.2 0.66 (0.5, 0.9)
Weerakul 2002 17.1 0.91 (0.5, 1.7)

Total 100.0 0.76 (0.6, 0.97)

1.0
Nifedipine tốt hơn Thuốc giảm co khác tốt hơn
King et al, Cochrane, 2003
3) MgSO
3) MgSO
4
4

Cơ chế:
Cơ chế:
–
Tăng tính khử cực của màng bào tương và ức

Tăng tính khử cực của màng bào tương và ức
chế hoạt động của men myosin kinase bằng
chế hoạt động của men myosin kinase bằng
cách cạnh tranh với canxi ở trong tế bào
cách cạnh tranh với canxi ở trong tế bào

Lợi ích:
Lợi ích:
–


Chưa được chứng minh, chưa được sử dụng
Chưa được chứng minh, chưa được sử dụng
rộng rãi nhất là ở VN.
rộng rãi nhất là ở VN.

Hạn chế:
Hạn chế:


Có các tác dụng phụ như:
Có các tác dụng phụ như:
–
Bốc hỏa, vã mồ hôi, buồn nôn, mất phản xạ trương lực
Bốc hỏa, vã mồ hôi, buồn nôn, mất phản xạ trương lực
sâu
sâu
4) Thuốc ức chế tổng hợp Prostaglandin
4) Thuốc ức chế tổng hợp Prostaglandin
(Indomethacin)


Đây là nhóm thuốc hạ sốt giảm đau chống viêm
không steroid.

Cơ chế:
–
Làm giảm tổng hợp prostaglandin qua việc ưc chế men
COX tác dụng chính là ức chế đặc hiệu lên men COX-2

Lợi ích:
–
Giảm đẻ non trước 37 tuần thai đã được chứng minh
trong 3 thử nghiệm trên 168 sản phụ

Hạn chế: có một số tác dụng phụ
–
Người mẹ: buồn nôn, chứng trào ngược thực quản, viêm
loét dạ dày, rối loạn chức năng tiểu cầu
–
Thai nhi: Đóng ống động mạch, thiểu ối