Phương pháp điều trị ung thư vòm mũi họng

C¸c ph¬g ph¸p ®iÒu trÞ bÖnh
ung th vßm mòi häng
- GĐ 1896-1950
XT áp sát = Radium (Richard-pierquin)
Nhiều KT khác nhau đã áp dụng: Paris gốc, Mancherter.
- GĐ 1921-1950
XT từ xa bằng tia X 200 Kv
XT áp sát = nguồn Radium cứng
- GĐ 1951-1970
XT từ ngoàI vào bằng: Tia gama với nguồn Co60 (Máy Cobalt)
Máy tia X Megavoltage (Mv) gia tốc thẳng
XT áp sát bằng các nguồn xạ dẻo: Ir
192
, Co
60,
Au
198
kết hợp với
máy xạ trị nạp nguồn sau.
- Từ 1970 đến nay
. Sự kết hợp KT vi tính với các PP chẩn đoán hiện đại hỗ
trợ cho QT điều trị (CT scan, MRI, SPECT, PET.CT)
. XT bằng các máy gia tốc thế hệ mới
. Kỹ thuật xạ trị IRMT áp dụng
. XT áp sát với các máy Afterloading xuất liều cao (HDR)
. Với các UT giai đoạn muộn phối hợp hoá-xạ trị theo
nhiều phác đồ khác nhau.
- Vai trò của XT
. Việt Nam: UTVMH chủ yếu là loại UCNT nên XT là PP điều trị
cơ bản nhất.
- Mục đích và chỉ định

. Điều trị triệt căn: loại bỏ hoàn toàn TB UT; Kéo dàI T/g ST; Có
thể đơn độc hoặc phối hợp
. Điều trị tạm thời: nâng cao chất lợng sống: Chống đau; Chống
chèn ép, chậm sự PT của u; Cầm máu
- Kỹ thuật XT ngoài vào
Máy xạ trị: Cobal 60; Gia tốc (thẳng, vòng.);
Máy Proton và các ion nặng
Kỹ thuật xạ trị:
+ Chuẩn bị BN: giải thích
+ Lập kế hoạch XT (Mô phỏng, Chụp CT Scan)
+ Tính toán liều xạ: kết hợp KT vi tính và hình ảnh XQ
+ Mô phỏng lần 2: chỉnh trờng chiều và che chắn
+ Thực hiện chiếu xạ cho BN theo kế hoạch
+ Theo dõi và sử lý các diễn biến bất thờng trong quá
trình xạ trị
M« pháng chuÈn bÞ x¹ trÞ gia tèc
C¸c bíc chuÈn bÞ x¹ trÞ gia tèc
TÝnh liÒu ®Ó chuÈn bÞ x¹ trÞ gia tèc
x¹ trÞ gia tèc
§iÒu khiÓn m¸y x¹ trÞ gia tèc
+ Xạ trị áp sát:
. Kết hợp với XT từ xa
. Nâng liều tại chỗ rất cao, ít ảnh hởng đến TC lành liền kề
. GĐ đầu: dùng nguồn Radium cứng
. Từ 1960 sử dụng nhiều loại nguồn mềm dẻo khác nhau
(Ir
192
, Co
60
, Au

*
) và nạp nguồn sau bằng máy (Afterloading)
xuất liều cao (HDR) có khuôn áp (Applicator)
. Liều xạ tuỳ thuộc giai đoạn bệnh và tác giả. Hiện còn cha
thống nhất trong quyết định liều lợng xạ trị áp sát
Phân liều và đáp ứng
+ Liều kinh điển: . Vào U = 65 -70 Gy
. Hạch (+) = 65 -70 Gy
. Dự phòng hạch = 50 Gy
Phân liều 2 Gy/ ngày - 10 Gy / tuần
Sau 70 Gy nếu còn TCUT thì nâng liều tại chỗ = xạ trị áp sát
Phân liều biến đổi, tăng liều đồng thời
BV Massachusett: 1,6 Gy/lần-2 lần /ngày- nghỉ 2 tuần/đợt
Tỷ lệ KS tại chỗ, sống 5 năm = 69% (xạ đt 60% và 49% với
p= 0,008 và 0,0001
)
Phân liều biến đổi, tăng liều đồng thời
BV UT Thợng Hải:
+ Nhóm I: 1,9 Gy/ngày 5 ngày/tuần, tổn liều 70 Gy
(72,6% và 62%)
+ Nhóm 2:1,1 Gy/lần 2 lần/ngày 5 ngày/tuần sau 44
Gy thu Champs -1,8 Gy/2lần/ngày-tổng = 74 Gy (100%
và 58,3%) p = 0.05
=> Phân nhỏ liều và chiếu nhiều lần trong ngày làm tng
tỷ lệ kiểm soát tại chỗ xong tỷ lệ biến chứng cao hơn,
cần đợc NC thêm.
Biến chứng do xạ trị và cách khắc phục
- BC sớm: Xuất hiện ngay và mất đi sau khi ngừng XT
+ Hệ tạo huyết: BC, TC, HC
+ Da và n/mạc: viêm cấp và mãn tính, mất vị giác, khô

miệng, bệnh lý răng miệng
- BC muộn: X/hiện sau vài tháng, nhiều năm
+ BC hệ TK, hoại tử thuỳ thái dơng
+ TT hệ dới đồi- tuyến yên
+ Khít hàm - xơ vùng cổ
+ Giảm và mất thính lực
Cơ sở chỉ định:
- 87% UTVMH nớc ta là UCNT=>nhậy cảm Với hoá xạ trị.
- Trên 90% BN đến Bệnh viện ở GĐ muộn.
- Hoá chất ngăn chặn DC xa và làm tăng độ nhậy cảm của
TCUT với tia bức xạ.
Loại thuốc và phác đồ điều trị cha thống nhất cần đợc NC
nhiều hơn.
Các thuốc HC điều trị UTVMH
- Cisplatin: chống UT do kìm hãm TB
- 5-Fluoruracil (5FU): thuốc chống chuyển hoá
- Nhóm Taxan (Docetaxel, palitaxel) thay đổi sự cân bằng ống-
vi ống, làm ngừng quá trình gián phân
- Bléomicin (blénoxane): ức chế tổng hợp ADN, ARN và
protein.
- Epirubicin (Doxorubicin): phá vỡ chuỗi ADN
- Ngoài ra còn có một số loại khác: Vincristine, Méthotrexate
HC tân bổ trợ (Neoadjuvants)
- Giảm thể tích u và hạch.
- Hạn chế DC xa.
Ưu điểm: giảm tỷ lệ TP và DC, tăng tỷ lệ đáp ứng, tăng thời
gian Sống thêm (khác nhau có ý nghĩa thống kê khi so với XT
đơn thuần).
Nhợc điểm: T/gian điều trị HC kéo dài nên bỏ lỡ cơ hội điều trị
sớm, các TBUT có T/gian hồi phục và phát triển nên KQ còn

hạn chế.
Tác gỉa và cơ sở BN điều trị T/
vong
Giai đoạn Tỷ lệ sống HC + XT so
với XT đơn thuần
Geara và CS
MDACC, US chọn
lọc bệnh nhân
61 C RT
378 RT
P (100mg/m
2
/ ngày
F (1g/m
2
/ngày, trong 5 ngày 3
RT
0% III và IV
(UICC/AJ
CC-1992)
64% vs 42% 5 n DFS (p=0,015)
69% vs 48% 5 n OS (p = 0,012)
Nhóm NC quốc tế
UT vòm 1989-93
Ngẫu nhiên
171 C
RT 168 RT
B ( 15mg/ngày. sau đó 12mg/m
2
1 ngày, trong 5 ngày

E (70mg/m
2
/ngày)
P (100mg/m
2
/ ngày) 3 RT
8,2% N2-3
(UICC/AJ
CC-1992)
38% vs 30% 5 n DFS (p=0,01)
42% vs 39% 5 n OSNS
Chan và CS 1988-
91 PWH, Hong
Kong
Ngẫu nhiên
37 C RT
40 RT
P (100mg/ngày)
F (1g/m
2
/ngày/3 ngày)
P (100mg/m
2
/ ngày)
2 RT 4 luân đổi nhiều
hơn
0% N3/>4cm
(H0)
50% vs 52% 5 n DFS (p=0,45)
57% vs 59% 5 n OS

(p=0,29)
Chua và CS 1988-
93 AOCOA,
Ngẫu nhiên
134 C
RT 152 RT
P (60mg/ngày)
E (110mg/m
2
/ngày)
2 -3 RT
0% III và IV
(H0)
48% vs 42% 3 n DFS (p=0,45)
78% vs 71% 3 n OS
(p=0,57)
Ma và CS 1993-4
Quangzhou
Ngẫu nhiên
228 C
RT 228 RT
P (100mg/m
2
/1ngày)
B (10mg/ngày/5ngày) 2 -3
RT
0% III và IV
(T/ Quốc)
59% vs 49% 5 n DFS (p=0,05)
63% vs 56% 3 n OS

(p=0,11)
Teo và CS 1981-4
PWH, Hông Kong
Ngẫu nhiên
36 RT
13 C RT
19C
RT C
V (2mg/m
2
/1 ngày)
B (30mg/1ngày)
M (200mg/1ngày)
F(500mg/1ngày)
0% II và IV
(H0)
40%,12%,37% 2 n DFS NS
53%, 8%, 51% 2 n OS
(nhóm 1 vs 2;p=0,002)
Garde và CS 1983-
92 MDACC, US
Không ngẫu nhiên
65 C RT
36RT
P (100mg/m
2
/1 ngày)
F (1mg/m
2
/ngày, 5 ngày) 2 -3

RT
0% IV
(UICC/AJ
CC)
64% vs 37% 5 n RFS
(p=0,01)
68% vs 56% 5 n OS
(p=0,02)
Ghi chú: C: Hoá chất; RT: xạ trị; P: Cisplatine; F: Flurouacil; ; B: Bleomycine; E: Epirubivine;DFS: khỏi bệnh; OS: sống thêm toàn bộ
Một số KQ phối hợp HC tân bổ trợ kết hợp xạ trị UTVMH
Hoá-xạ trị đồng thời ( Concomitant C.R )
- Tăng tính nhạy cảm của TBUT với XT
- Tiêu diệt TBUT di căn vi thể
Ưu điểm: giảm tỷ lệ tái phát và DC, rút ngắn T/g điều trị
Nhợc điểm: thể lực ngời bệnh phải tốt, tăng T/dụng phụ, phác đồ
điều trị cha thống nhất.
Hoá chất bổ trợ (Adjuvant)
Mục đích: giảm nguy cơ DC xa với UT GĐ muộn, kéo dài T/gian ST
Nhợc điểm: cha khẳng định đợc sự khác nhau giữa 2 nhóm điều trị
(XT đơn thuần và xạ-hoá trị), chủ yếu áp dụng cho UTVMH tái phát
và di căn sau iu tr.
Một số KQ phối hợp hoá-xạ trị đồng thời UTVMH
Tác gỉa và cơ sở BN điều trị Tử
vong
Giai đoạn Tỷ lệ sống HC + XT so
với XT đơn thuần
Rossi và CS
1979-83 CNR,
Italy Ngẫu nhiên
113C +

RT 116
RT
V (1,2mg/m
2
/1 ngày
Cy(200/m
2
/ngày,/4 ngày)
A (400mg/m
2
/1 ngày)
0% Các giai đoạn
Theo Ho
58% vs 56% 4 n RFS
(p=0,015)
99% vs 67% 4 n OS (p =
0,012)
Marcial và CS
1981-84 RTOG
Nghiên cứu thí
điểm
124C +
RT
P (100mg/m
2
/1 ngày)
3 với RT
1% Các III và IV (mọi
vị trí đầu-cổ)
UICC/AJCC 1997

34% 4 n OS (mọi vị trí đầu cổ)
28% 4 n OS
Al-Sarraf và cộng
sự, không ngẫu
nhiên
63C+RT
53 RT
P (100mg/m
2
/1 ngày)
3 với RT
P (80 mg/m
2
/1ngày)
F (1g/m
2
/1ngày/4ngày 3 )
0%
0%
Các III và IV
UICC/AJCC
69% vs 24% 3 n PFS (p =
0,001)
78% vs 47% 4 n OS
Wolden và CS
MSKCC không
ngẫu nhiên
50C+RT
50 RT
P (100mg/m

2
/1 ngày)
2 với cbRT
P (100 mg/m
2
/1ngày) 2-3)
II và IV theo
UICC/AJCC 1997
66% vs 54% 3 n PFR (p =
0,01)
84% vs 71% 3 n OS (p = 0.04)
Cheng và CS
1990-7
Taiwan
Kng ngẫu nhiên
32C+RT
12 RT
P (100mg/m
2
/1 ngày)
F (1g/m
2
/1ngày/5ngày)
2 với RT thêm 2 đợt
0% Các II và IV
UICC/AJCC 1997
97% vs 92% 3 n DFS (p =
0,066)
100% vs 100% 3 n OS (p =
0.04)

Cooper và CS
New York
Không ngẫu
nhiên
35C+RT P (100mg/m
2
/1 ngày)
3 với RT
P (80mg/m
2
/1ngày)
F (1g/m
2
/1ngày/4ngày 3)
0% Các II và IV
UICC/AJCC 1992
65% 3 n DFS
93% 3 n OS
Ghi chú: C: Hoá chất; RT: Xạ trị; V: Vincristine; Cy: Cyclophosphamid; A: Adriamicin; RFS: Sống khỏi bệnh; OS: Sống thêm toàn bộ
Nguyên tắc sử dụng HC
+ Chọn lựa thuốc:
Nắm vững bản chất thuốc
Thử nghiệm điều trị theo 3 bớc
1. Dùng cho BN giai đoạn muộn
2. áp dụng cho nhiều giai đoạn
3. Điều trị trên số lợng lớn BN có tổng kết so sánh
+ Nguyên tắc phối hợp thuốc
- Thuốc có T/dụng chống UT khi dùng đơn độc
- Khác nhau về cơ chế T/dụng

- Khác nhau về độc tính
- Liều lợng mỗi loại thấp hơn khi dùng đơn HC
Một số phác đồ điều trị UTVMH
- CF: Cisplatin + 5 FU
- TC: Taxan + Cisplatin
- TCF: Taxan + Cisplatin + 5 FU
- Cisplatin đơn độc
- CBF: Cisplatin + Bleomicin + 5FU
Triển vọng của hoá trị UTVMH
- Ngày càng chỉ định rộng rãi cho UTVMH GĐ muộn, hạch cổ
to và nhiều
- Phác đồ điều trị đa dạng cần NC thêm
- Xu hớng phối hợp hoá xạ đồng thời mang tính thời sự và
đang đợc nhiều tác giả NC
+ PT không phải là PP chủ yếu vì
- PT lớn, khó và cơ sở y tế lớn mới thực hiện đợc
- Phải kết hợp PT tạo hình
- Nguy cơ tai biến do PT cao
- TT đáp ứng tốt với xạ-hoá trị
+ Chỉ định của phẫu thuật
- Hạch cổ còn lại sau XT
- Mô bệnh học là loại đáp ứng kém với xạ-hoá trị