Slide bệnh án tai mũi họng chảy máu hai tai

SV tổ 18-Y5
I. HÀNH CHÍNH

Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ TRỌNG
Nữ 42 tuổi

Nghề nghiệp: công nhân

Địa chỉ: tổ 13 - thái bình- hòa bình- hòa bình

Vào viện ngày: 16/12/2013
II. CHUYÊN MÔN

LDVV: chảy mủ 2 tai

Bệnh sử:

bệnh diễn biến cách đây 5 năm ban đầu là chảy mủ tai
trái mủ mầu trắng,trong ,mùi tanh sau đó mủ mầu
trắng óng ánh, đục, mùi thối khẳm(như cóc chết).
Thỉnh thoảng tai phải có chảy dịch dịch mầu trắng,
trong ,không có mùi thối.

Có ù tai như tiếng cối xay

Có nghe kém 2 tai


Không có đau tai, đau đầu

Không sốt


Sau đó 1 năm bệnh nhân thấy lệch mặt bên trái,ăn các
thức ăn chảy ra mép trái, mắt trái nhắm ko kín

Bệnh nhân có điều trị tại tuyến tỉnh không rõ thuốc
uống không đỡ => vào viện
3. Tiền sử

Bản thân:

không mắc các bệnh viêm mũi – xoang trước đây

Chưa phát hiện gì đặc biệt

Gia đình: chưa phát hiện gì đặc biệt
4. khám

4.1. Khám toàn thân

Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt

Mạch 80l/p T: 37.2C HA: 120/70

Da và niêm mạch hồng

Tuyến giáp không to

Hạch ngoại vi không sờ thấy

4.1 Khám bộ phận


Tai – mũi- họng

Tai

Bên phải có lỗ thủng ở phần màng căng, bờ
gọn,không sát xương

Bên trái mủ đặc ống tai,không quan sát rõ
bờ lỗ thủng, có lỗ thủng rộng ở màng
nhĩ,sát xương,nghi ngờ có cholesteatome

Mũi - họng: bình thường

Hô hấp

Lồng ngực cân đối

Nhịp thở đều 20l/p

RRPN rõ không có rale

Tim mạch

nhịp tim đều chu kỳ 80l/p

T1,T2 rõ không thấy tiếng tim bệnh lý

Thần kinh


Bệnh nhân tỉnh glasgow 15đ

HCMN(-), HCTALNS(-)

Có liệt VII ngoại biên bên trái

Liệt toàn bộ cơ ở mặt

Charles-bell(+) bên trái

Nhân trung lệch phải

Bụng

Bụng mền không chướng

Gan, lách không sờ thấy

Các cơ quan khác chưa phát hiện gì đặc biệt
5.CLS

CT xương thái dương

Viêm tai xương chũm mạn tính bên trái có phá hủy
xương chũm rộng viêm tai giữa mạn tính bên phải

MRI tai

Hình ảnh cholesteatome tai giữa trái có tổn thương tai

trong cũ

Sinh thiết xương chũm trái

cholesteatome
5.TTBA

Bệnh nhân nữ 42 tuổi có tiền sử khỏe mạnh, vào viện
vì chảy mủ 2 tai.Bệnh diễn biến cách đây 5 năm. Qua
hỏi bệnh và thăm khám thấy một số các hội chứng và
triệu chứng sau:

Hội chứng chảy mủ tai

Tai trái mủ ban đầu mầu trắng, trong, mùi tanh sau đó mủ
mầu trắng, đục, có mùi thối khắm

Tai phải mủ mầu trắng, trong không có mùi thối
5.TTBA(TIẾP)

Có ù tai tiếng trầm

Có nghe kém tai trái nặng hơn tai phải

Không có đau tai

HCTM(-), HCNT(-)

Có liệt VII ngoại vi bên trái


Charles- bell bên trái (+)

Liệt toàn bộ các cơ ở mặt

Nhân trung lệch sang phải
5.TTBA(TIẾP)

Nội soi tai mũi họng

Tai

Tai phải có lỗ thủng ở màng căng, bờ gọn, không sát xương

Tai trái mủ đặc ống tai, có lỗ thủng lớn ở màng căng sát xương, không
quan sát rõ bờ lỗ thủng, nghi ngờ có cholesteatome

Mũi họng bình thương

CT xương thái dương

Viêm tai xương chũm mạn tính bên trái có phá hủy xương chũm
rộng viêm tai giữa mạn tính bên phải

MRI tai

Hình ảnh cholesteatome tai giữa trái có tổn thương tai trong cũ

Sinh thiết xương chũm trái

cholesteatome

6. Chẩn đoán

Viêm tai giữa mạn tính không nguy hiểm bên (P)

Viên tai giữa mạn tính nguy hiểm có cholestestome
bên (T) có biến chứng liệt VII ngoại vi trái.
7. HƯỚNG XỬ TRÍ

Phẫu thuật tiệt căn

Lấy toàn bộ xương con ở tai giữa, lấy hết tổ chức nghi
ngờ cholesteatome tai trái

Cân nhắc làm phẫu thật tai phải

Kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn đường toàn thân

Giảm đau,an thần

Dinh dưỡng

Tập phục hồi chức năng cho liệt mặt trái