Bệnh án thảo luận do lao và nấm

B
Ệ
N
H

Á
N

T
H
Ả
O

L
U
Ậ
N
I. Hành chính:
Họ và tên: KHUẤT VĂN QUÁT
Tuổi: 46 Giới: Nam
Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: Làm ruộng
Địa chỉ: Thú Độ - An Tường – Vĩnh Tường – Vĩnh
Phúc
Địa chỉ liên lạc: Vợ Kiều Thị Hoa cùng địa chỉ
trên. Số ĐT: 0973 089 632
Vào viện: Hồi 13h30’ ngày 24/2/2013
II. Lý do vào viện:
Bệnh viện y học dân tộc TW chuyển đến với lý
do: Sốt kéo dài
III. Bệnh sử

- Bệnh diễn biến hơn 2 tháng nay. Sốt liên
tục hàng ngày, sốt về chiều và đêm cặp
nhiệt độ 38 – 39oC, không có cơn rét run, vã
mồ hôi sau uống thuốc hạ sốt.
- Đau đầu: Đau nhiều 2 bên thái dương lan
xuống gáy, chẩm, đau âm ỉ có lúc tăng lên.
-
Buồn nôn và nôn tự nhiên
-
Không rối loạn đại tiểu tiện
-
Không rõ gầy sút cân
-
Không ho, không khạc đờm
- Ở nhà tự dùng thuốc hạ sốt một tuần bệnh
không đỡ vào khoa Thần kinh BVBN được
chẩn đoán: Rối loạn tiền đình và điều trị 1
tuần (không rõ thuốc điều trị) đỡ đau đầu
nhưng vẫn sốt bệnh nhân đã tự ý sang bệnh
viện 108 được chẩn đoán: Sốt chưa rõ
nguyên nhân. Điều trị 16 ngày nhưng không
rõ thuốc điều trị, vẫn sốt gia đình tự ý
chuyển bệnh nhân sang BVYH dân tộc TW
điều trị 18 ngày bằng thuốc nam bệnh nhân
đỡ sốt và xuất hiện mỏi hàm, nói lẫn được
chuyển đến BVNĐTW

- Tình trạng lúc vào: + BN tỉnh, tiếp xúc tốt, sốt,
đau đầu, buồn nôn, không rối loạn đại tiểu tiện.
+ Vào khoa được chẩn đoán: Viêm màng não theo

dõi do lao.
+ Được điều trị bằng các thuốc: Kháng sinh, thuốc
chống lao (phác đồ 4 thuốc). Sau điều trị 1 tuần vẫn
sốt cao, đau đầu, buồn nôn. Chọc dịch não tủy dịch
màu vàng nhạt, áp lực tăng, lúc đầu protein 3,0 sau
tăng dần so với các lần chọc, clo 110 giảm dần so
với các lần chọc. Xét nghiệm DNT (nhuộm soi, nuôi
cấy nấm (+), creptococcus), được điều trị thuốc
chống nấm 2 tuần tình trạng DNT vẫn không cải
thiện tiếp thục điều trị thuốc chống lao và thuốc
chống nấm.
- Hiện tại: Sau 30 ngày điều trị thuốc phối
hợp chống lao và chống nấm bệnh nhân hết
sốt, hết đau đầu, còn chóng mặt, không nôn.
IV. Tiền sử
1. Tiền sử bản thân:
-
Tháng 8/2012 điều trị viêm phổi tại BVK
74 TW 28 ngày
-
Tháng 6/ 2012 điều trị sốt CRNN tại khoa
truyền nhiễm BVBM.
-
Tháng 5/ 2012 điều trị NKH/ Mổ u bóng
valte tại BVBM
- Tiền sử tiêm chủng: Không rõ
2. Tiền sử gia đình:
-
Không ai mắc bệnh lao
-

Không ai mắc bệnh như bệnh nhân
3. Tiền sử dịch tễ:
- Xung quanh không ai mắc bệnh như bệnh nhân
-
Không có dịch bệnh lưu hành tại địa phương.
V. Khám lúc vào viện:
1.Toàn thân:

Tỉnh, thể trạng trung bình.

TTNT (+), nhiệt độ 3805, môi khô lưỡi bẩn, hơi thở hôi

Mạch 90l/P, HA: 120/80 mmHg, thở 20l/P

Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da

Hạch ngoại vi không sở thấy

Tuyến giáp không to.
- Lông tóc móng phát triển bình thường.
2. Khám bộ phận:
2.1. Thần kinh
-
Tỉnh
-
Cứng gáy (+), vạch màng não (+), Kernig (+)
-
Các đôi dây thần kinh sọ não bình thường
-
Trương lực cơ bình thường

-
Phản xạ gân xương bình thường
2.2. Tuần hoàn
-
Nhìn: Lồng ngực trước tim cân đối, mỏm tim
đập KLS V trên đường giữa đòn trái.
-
Sờ: Không có rung miu
-
Gõ: Diện đục tương đối của tim bình thường
- Nghe T1T2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý
2.3. Hô hấp:
-
Nhìn: Lồng ngực trước sau 2 bên cân đối,
các KLS không co kéo
-
Sờ: Rung thanh 2 bên đều
-
Gõ: Phổi trong đều 2 bên
-
Nghe: RRPN rõ, không có ral
2.4. Tiêu hóa
-
Bụng mềm không chướng, không có
THBH
-
Không có điểm đau khu trú, không có
phản ứng thành bụng.
- Gan lách không sờ thấy
2.5. Tiết niệu

-
Nhìn hố thận 2 bên không sưng, đỏ
-
Ấn các điểm nệu quản trên, giữa 2 bên
không đau
-
Không có cầu bàng quang
2.6. Khám các bộ phận khác:
Sơ bộ chưa phát hiện bệnh gì
VI. Tóm tắt bệnh án
1. Tóm tắt bệnh án:
BN nam 46 tuổi, vào viện với lý do: BVYHCT
chuyển đến với chẩn đoán Sốt kéo dài.
Qua hỏi bệnh, thăm khám thấy các triệu chứng, hội chứng
như sau:
-
HCNT (+): Sốt cao nhiệt độ 380C, môi khô lưỡi bẩn, hơi
thở hôi.
-
HCMN: + Đau đầu, buồn nôn, nôn tự nhiên
+ Gáy cứng: (+), vạch màng não (+),
Kernig (+)
-
Không liệt các đôi dây TK sọ não, không liệt ngoại vi.
-
- Tiền sử:
+ Tháng 8/2012 điều trị viêm phổi tại BVK 74 TW 28 ngày
+ Tháng 6/ 2012 điều trị sốt CRNN tại khoa truyền nhiễm
BVBM.
+Tháng 5/ 2012 điều trị NKH/ Mổ u bóng valte tại BVBM

2. Chẩn đoán sơ bộ:
Viêm màng não do lao
3. Chẩn đoán phân biệt
-
Viêm màng não mủ
- Viêm màng não do virus
VII. Các xét nghiệm CLS
1. Các XN cần làm
1.1. XN cơ bản
-
CTM
-
SHM: Ure, creatinin, Glucose, điện giải đồ, ASP, ALT
1.2. XN chẩn đoán nguyên nhân
-
DNT: Áp lực, màu sắc, sinh hóa, tế bào, nhuộm soi
tìm nấm, cấy tìm VK lao, PCR
- CRP, Procanxitonin, máu lắng
-
Miễn dịch: CD4, HIV, HbSAg, Anti HCB
1.3. XN thăm dò chức năng các cơ quan và
chẩn đoán phân biệt
-
Xquang tim phổi
-
Siêu âm ổ bụng
- MRI sọ não
2. Các XN đã có:
•
CTM:

Các chỉ số Ngày 25/2 Ngày 09/3
HC 4,75 T/l 4,90 T/l
HGB 108 g/l 112 g/l
HCT 0,35 g/l 0,32 g/l
TC 182 g/l 199 g/l
BC 9,3 6,02
TT 75,2 % 88,5
%
Lym 16,6 % 7,6 %
Mono 8,1 % 3,5 %
•
SHM
Các chỉ số 24/2 1/3 9/3
(mmol/l)
Ure 2.7
Creatinin 7,1
Glucose 6,9
Bilirubin TP 15
Bilirubin TT 4,9
Protein 68
Albumin 37
K+ 2,8
3,0 2,5
Na+ 135
135
Cl- 95 99
GOT 13
GPT 34
GGT 54
CRP 2,6

•
Procancitonin: 0,095
•
Miễn dịch:
-
HIV: 3 phương pháp âm tính
-
TCD4: 250 TB/ mm3
- HBsAg dương tính, Anti HCV âm tính
DNT
DNT 24/2 28/2 11/3 13/3 18/3 23/3 28/3
-Màu
sắc
Vàng
nhạt
Vàng
nhạt
Vàng
chanh
Ánh
vàng
Ánh
vàng
Ánh
vàng
Ánh
vàng
-Áp lực Không
tăng
Tăng

nhẹ
Tăng
nhiều
Tăng
nhanh
Tăng
nhẹ
Tăng
nhẹ
Tăng
nhẹ
-TB 250TB/
mm3
115TB/
mm3
164TB/
mm3
101TB/
mm3
138TB/
mm3
101TB/
mm3
37TB/
mm3
-CTTB N65%;
L30%
N42% ;
L52%
N24%

L58%
N6% ;
L86%
N14% ;
L82%
N13% ;
L79%
-
Protein
3,0g/L 3,0g/L 6,3g/L 5,25g/L 2,5g/L 1,27g/L 0,83g/L
-Glu 0,44g/L 0,2g/L 0,8g/L 1,15g/L 2,6g/L 3,0g/L 2,95g/L
-Cl 110
mmol/L
94
mmol/L

128
mmol/L
126
mmol/L
129
mmol/L
127
mmol/L
129
mmol/L
-Pandy (++) (+++) (+++) (+++) (+++) (+++) (+++)
-PCR
lao
(-) Crepto

coccus
(+)
Crepto
coccus
(+)
Crepto
coccus
(+)
Crepto
coccus
(+)
Crepto
coccus
(+)
Crepto
coccus
(+)
•
X quang:
-
Tim phổi thẳng: Bình thường
-
MRI sọ não: Bình thường
-
Siêu âm ổ bụng: Hình ảnh giãn nhẹ
đường mật trong gan.
VIII. Chẩn đoán xác định
Viêm màng não do lao đồng nhiễm nấm
màng não/ BN suy giảm miễn dịch chưa rõ
nguyên nhân

IX. Điều trị
1. Nguyên tắc điều trị:
-
Kháng sinh
-
Hạ sốt
-
Chống phù não
-
Đề phòng biến chứng
-
Bù nước và điện giải
-
Nâng cao thể trạng
2. Điều trị cụ thể
-
Rifampycin x 3 viên
-
Ethambutol x 2 viên
-
Pyrazinamid x 3 viên
•
Điều trị hết giai đoạn tấn công 2 tháng, sau đó về nhà
điều trị tiếp giai đoạn củng cố.
-
Mycosyst x 3 lọ
- Truyền dịch và bù điện giải
X. Khám hiện tại (ngày 03/4/2013)
-
Tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình

-
Không sốt, nhiệt độ 370C, mạch 85l/p, HA
120/70 mmHg
-
Còn chóng mặt, không đau đầu, không nôn
-
Hội chứng màng não âm tính, không liệt khu trú
-
Đại tiểu tiện bình thường.
XI. Tiên lượng
-
Gần: tốt nếu phát hiện sớm điều trị kịp thời BN hết sốt,
hết hội chứng màng não và trở lại bình thường
-
Xa: Gây tổn thương thần kinh không hồi phục
Dầy dính màng não
XII. Phòng bệnh
-
Tuyên truyền giáo dục sức khỏe cho
bệnh nhân
-
Tiêm chủng đầy đủ
- Lao động, tập luyện hợp lý.