Bệnh án thảo luận viêm màng não do lao

BỆNH ÁN
THẢO LUẬN
I.Hành chính:
-H và tên: NGUY N H U THÀNH tu i 66 namọ Ễ Ữ ổ
-Dân t c: kinhộ
-Ngh nghi p: Làm ru ngề ệ ộ
-Đ a ch : Ng c L c – Huy n Ng c L c – Thanh Hóaị ỉ ọ ạ ệ ọ ạ
-Đ a ch liên l c: ị ỉ ạ
Em trai: NGUY N NG C TÂN cùng đ a ch trênỄ Ọ ị ỉ
SĐT: 0973973068
-Vào vi n: H i 0h7 phút ngày 16/10/2013ệ ồ

II.Lý do vào vi n:ệ
B nh vi n Huy n Ng c L c chuy n đ n v i ch n đoán:ệ ệ ệ ọ ạ ể ế ớ ẩ
TD: Viêm màng não.
III.B nh sệ ử:
B nh di n bi n 3 ngày nay. S t nóng, s t rét t ng c n, s t v chi u và t i, c p nhi t đ 38-39 ệ ễ ế ố ố ừ ơ ố ề ề ố ặ ệ ộ
đ C. Kèm theo có đau đ u, đau nhi u hai bên thái d ng lan xu ng gáy, ch m, đau tăng lên khi ộ ầ ề ươ ố ẩ
s t cao , không nôn, đ i-ti u ti n bình th ng, không g y sút cân, không ho kh c đ m, Ch a dùng ố ạ ể ệ ườ ầ ạ ờ ư
thu c gì, ng i nhà đ a vào B nh Vi n Huy n Ng c L c khám ch n đoán TD: Viêm màng não, có ố ườ ư ệ ệ ệ ọ ạ ẩ
ch c d ch não t y nh ng th t bai, đi u tr b ng Ceftriaxone 1g x 7g/ngày x 2 ngày, Dexamethason ọ ị ủ ư ấ ề ị ằ
40mg x 06 ng/ngày x 2 ngày, Đ n 14h ngày 15/10/2013 b nh nhân xu t hi n l m , kích thích, ố ế ệ ấ ệ ơ ơ
nghe kém, không co gi t, chuy n đ n BV NĐT h i 0h7 phút ngày 16/10/2013.ậ ể ế Ư ồ
IV.Ti n sề ử:
1.B n thânả :
-Kh e m nh, ch a phát hi n gì tr c đó.ỏ ạ ư ệ ướ
-Không ăn ti t canh - th t l n tái, s ng; không ti p súc v i l n m ch t.ế ị ợ ố ế ớ ợ ố ế
-M VPM ru t th a cách đây 30 năm.ổ ộ ừ
2.Gia đình:
-gia đình không ai m c b nh nh b nh nhân.ắ ệ ư ệ
3.D ch tị ễ:

-Không có d ch b nh l u hành t i đ a ph ng.ị ệ ư ạ ị ươ
V.Khám lúc vào vi nệ :
1.Toàn thân:
-Tinh th n l m , G: 13đầ ơ ơ
-Th tr ng trung bình.ể ạ
-TTNT(+).
-M ch 82l n/phút, HA110/70mmHg, nhi t đ 38đ C, th 18ck/p.ạ ầ ệ ộ ộ ở
-Da, niêm m c h ng không phù, không xu t huy t d i da.ạ ồ ấ ế ướ
-H ch ngo i vi không s th y.ạ ạ ờ ấ
-Tuy n giáp không to.ế
-Lông, tóc, móng bình th ng.ườ
2.Khám b ph nộ ậ :
2.1: Th n kinhầ :
-Tinh th n l m , G 13 đầ ơ ơ
-C ng gáy(+), v ch màng não(+), Kernig(+).ứ ạ
-Không li t các đôi dây th n kinh s não.ệ ầ ọ
-Không li t ngo i vi.ệ ạ
-ph n x gân x ng bình th ng.ả ạ ươ ườ
2.2:Tu n hoànầ :
-nhìn: l ng ng c tr c tim không g , m m tim đ p KLS V trên đ ng gi a đòn trái.ồ ự ướ ồ ỏ ậ ở ườ ữ
-s : không có rung m u.ờ ư
- Gõ: di n đ c t ng đ i c a tim bình th ng.ệ ụ ươ ố ủ ườ
-Nghe: T1, T2 rõ không có ti ng tim b nh lý.ế ệ
2.3:Hô h pấ :
-Nhìn: l ng ng c tr c sau hai bên cân đ i, không gù v o c t s ng.ồ ự ướ ố ẹ ộ ố
-S : rung thanh hai bên đ u.ờ ề
- Gõ: ph i hai bên trong đ u.ổ ề
- Nghe: ph i RRPN rõ, không có ral.ổ
2.4:Tiêu hóa:
- Nhìn: b ng thon di đ ng theo nh p th , không có tu n hoàn bàng h .ụ ộ ị ở ầ ệ

- Không có đi m đau khu trú, không có ph n ng thành b ng.ể ả ứ ụ
- Gan lách không s th y.ờ ấ
2.5:Ti t ni uế ệ :
- H th n hai bên không s ng, đ .ố ậ ư ỏ
- n các đi m ni u qu n trên, gi a hai bên không đau.Ấ ể ệ ả ữ
- Không có c u bàng quang.ầ
2.6: Khám các b ph n khácộ ậ :
- Hi n t i ch a phát hi n gì đ c bi t.ệ ạ ư ệ ặ ệ
VI:Tóm t t b nh ánắ ệ :
1. Tóm t t b nh ánắ ệ :
B nh nhân nam 66 tu i, vào vi n h i 0h7 phút ngày 15/10/2013 v i lý do: B nh vi n đa Huy n ệ ổ ệ ồ ớ ệ ệ ệ
Ng c l c chuy n đ n v i ch n đoán TD: viêm màng não.ọ ạ ể ế ớ ẩ
Hi n t i ngày th 05 c a b nhệ ạ ứ ủ ệ
Qua h i b nh, thăm khám và kh o sát h s b nh án em th y n i b t m t s h i ch ng và tri u ỏ ệ ả ồ ơ ệ ấ ổ ậ ộ ố ộ ứ ệ
ch ng chính sau:ứ
-HCTKT : l m , v t vã, G 13đ Ư ơ ơ ậ
- TTNT(+): s t cao 39 đ C, môi khô, h i th hôiố ộ ơ ở
-HCMN(+)
-không li t các đôi giây th n kinh s não, không li t ngo i vi.ệ ầ ọ ệ ạ
-Nghe kém.
- Ti n s ch a phát hi n gì đ c bi t.ề ử ư ệ ặ ệ
2. Ch n đoán s bẩ ơ ộ:
Viêm màng não
3. Ch n đoán phân bi tẩ ệ :
-Viêm não
-Xu t huy t nãoấ ế
VII. Các xét nghi m c n lâm sàngệ ậ :
1. Xét nghi m c n làmệ ầ :
1.1. Xét nghi m c b nệ ơ ả :
- CTM

- Sinh hóa máu: ure, cre, glu,ĐGĐ, AST, ALT.
- N c ti u 10 thông s .ướ ể ố
1.2. Xét nghi m ch n đoán nguyên nhânệ ẩ :
- DNT: áp l c, màu s c, sinh hóa, t bào, soi tìm lao-n m, nuôi c y, PCR – HSV,PCR lao, PCR-ự ắ ế ấ ấ
S.suis
2.3. Xét nghi m ch n đoán phân bi tệ ẩ ệ :
- CRP
- Procalcitonin
- C y máuấ
2.4. Xét nghi m thăm dò ch c năngệ ứ :
- Xquang tim ph iổ
- Siêu âm b ngổ ụ
- CT s nãoọ
2. Các xét nghi m đã cóệ :
2.1. Xét nghi m c b nệ ơ ả :
* Công th c máu: ứ Ngày 16/10/2013
BC 9,8
HC 4,53
HGB 138
HCT 0,423
TC 120
TT 93,0 %
LYMPHO 3,4 %
MONO 3,5 %
•
Sinh hóa: Ngày 16/10/2013
URE 6,0
GLUCOSE 5,4
CREATININ 77
Na

+
143
K
+
4,3
Cl
-
109
AST 33
ALT 34
*DNT:
16/10/2013
Máu s cắ D ch đ cị ụ
Áp l cự tăng
T bàoế 60 TB/mm3
CTTB N49% , L40%, M11%,
Protein 3,3 g/l
Glucose 0,03mmol/l
Clo d chị 119mmol/l
Pandy (+)
PCR lao
*Soi DNT tìm VK: C u khu n Gram (+)ầ ẩ
*Procalcitonin: 1,24 ng/ml
*CRP: 269,2
*C y máu: ấ
*CT s não: Hình nh s não BT.ọ ả ọ
*XQ ph i: ổ
*SA b ng: ổ ụ
*N c ti u:ướ ể
*PCR-HSV:

*PCR lao:
*PCR-S.suis:
VIII. Ch n đoán xác đ nh:ẩ ị
Viêm màng não mủ
IX.Đi u tr :ề ị
1.Nguyên t c:ắ
-Kháng sinh
-H s tạ ố
-Ch ng phù nãoố
-Đ phòng bi n ch ngề ế ứ
-Bù n c và đi n gi iướ ệ ả
-Nâng cao th tr ngể ạ
2.Đi u tr c th :ề ị ụ ể
_ Natriclorua0,9% 500ml x 01 chai
(truy n TM XL gi t/phút)ề ọ
-Rocephin 1g x 04 lọ
( TM 9h - 21h )
-Piracetam 3g x 02 ngố
(TM 9h – 16h)
-Dexamethason 40mg x 06 ngố
(TM 9h – 14h – 20h)
-Pantolor 40mg x 01 viên
(u ng 9h)ố
X.Khám hi n t i: ệ ạ (ngày 16/10/2013)
-T nh, ch m G 15 đ.ỉ ậ
-S t nh T37,5 đ C, M72l/p HA110/70mmHgố ẹ ộ
-đau đ u. ầ
-Không nôn.
-HCMN (+)
-Đ i ti u ti n bình th ngạ ể ệ ườ

XI.Tiên l ng:ượ
-Tiên l ng g n: t tượ ầ ố
-Tiên l ng xa: t tượ ố
XII.Phòng b nh:ệ
-Tuyên truy n giáo d c cho BN v sinh cá nhân, ăn u ng th c ph m an toàn.ề ụ ệ ố ự ẩ
-Tiêm ch ng vaccin đ y đủ ầ ủ
-Lao đ ng, t p luy n h p lýộ ậ ệ ợ