Điều trị ARV ở trẻ nhiễm HIVAIDS

Điều trị ARV ở Trẻ nhiễm
HIV/AIDS
VCHAP
Ch¬ng tr×nh hîp t¸c vÒ AIDS
gi÷a ViÖt Nam – CDC – trêng §H Y
Harvard
2
Mục tiêu học tập
Sau khi học xong bài này, học viên có thể:
•
Đưa ra được tiêu chí chẩn đoán nhiễm HIV ở trẻ em.
•
Nêu được khuyến nghị của BYT sử dụng TMS ở trẻ sơ sinh
sinh từ mẹ nhiễm HIV.
•
Đưa ra được tiêu chí bắt đầu điều trị ARV ở trẻ HIV + , sử
dụng hệ thống phân loại giai đoạn lâm sàng và CD4 của
TCYT TG
•
Nếu được phác đồ hàng 1 ưu tiên trong điều trị ARV cho trẻ
ở VN.
•
Mô tả được cách tính liều ARV dựa trên tuổi và cân nặng của
trẻ.
•
Mô tả được cách chuẩn bị liều thuốc cho trẻ với thuốc nước,
viên con nhộng, viên nén.
•
Đưa ra được những khuyến nghị nhằm cải thiện việc tuân thủ
điều trị ở trẻ.
3

Nội dung bài
•
Chẩn đoán HIV ở trẻ em
•
Chẩn đoán mức độ suy giảm miễn dịch ở trẻ nhiễm
dựa trên thông số về xét nghiệm và lâm sàng
•
Chỉ định điều trị ARV cho trẻ em ở Việt Nam
•
Liều lượng ARV áp dụng cho trẻ em tại Việt Nam
•
Các kỹ thuật tuân thủ điều trị cho trẻ em
•
Thông báo tình trạng nhiễm cho trẻ
4
Nhiễm HIV ở trẻ em tại Việt Nam
•
Thiếu số liệu điều tra quốc gia
–
Ước tính khoảng 3.500 trẻ nhiễm (UNAIDS)
•
Bệnh viện Nhi TW tại Hà Nội
–
Số trẻ nhập viện liên quan HIV: 2004 – 89; 2005
– 112
•
Bệnh viện Nhi Đồng 1 tại TP HCM
–
Số trẻ nhập viện liên quan HIV: 2003 –168;
2005 – 238

5
Chẩn đoán nhiễm HIV ở trẻ em
•
Trẻ <18táhng tuổi: tìm vi rút
–
Khẳng định nhiễm
•
Xét nghiệm vi rút, thường là DNA PCR
–
Quy trình CDC/GAP/PLTMC  2 và 6 tháng
–
Loại trừ nhiễm
•
Xét nghiệm vi rút học hoặc ELISA, theo tuổi
•
Trẻ >18 tháng tuổi: tìm kháng thể
–
Khảng định hoặc loại trừ nhiễm bằng ELISA
Chẩn đoán mức độ suy giảm miễn
dịch ở trẻ nhiễm dựa trên thông số
xét nghiệm và lâm sàng
7
Mức độ suy giảm miễn dịch
theo CD4 và tuổi
2006 – Theo đề nghị phân loại Nhi khoa của TC YTTG
Mức CD4 theo tuổi
Phân loại
<11
tháng
12-35

tháng
36-59
tháng
>5 tuổi
TB/mm
3
Không ảnh
hưởng
>35% >30% >25% >500
Nhẹ 30-35% 25-30% 20-25% 350-499
Vừa 25-30% 20-25% 15-20% 200-349
Nặng <25% <20% <15% <200 or <15%
8
Chẩn đoán suy giảm miễn dịch nặng dựa trên số
TB CD4 khi không có tỷ lệ %
2006 - Theo đề nghị phân loại Nhi khoa của TC YTTG
Số TB CD4 theo tuổi
Phân loại
<11
tháng
12-35
tháng
36-59
tháng
>5 tuổi
Không ảnh
hưởng
>35% >30% >25% >500
Nhẹ 30-35% 25-30% 20-25% 350-499
Vừa 25-30% 20-25% 15-20% 200-349

Nặng
< 1500
< 1500
TB/mm
TB/mm
3
3
< 750
< 750
TB/mm
TB/mm
3
3
< 350
< 350
TB/mm
TB/mm
3
3
< 200
< 200
TB/mm
TB/mm
3
3
9
Chẩn đoán suy giảm miễn dịch nặng dựa trên
tổng số tế bào Lymphô khi không có CD4
2006 - Theo đề nghị phân loại Nhi khoa của TC YTTG
Tổng số TB Lymphô theo tuổi

Phân loại
<11
tháng
12-35
tháng
36-59
tháng
>5 tuổi
Không ảnh
hưởng
>35% >30% >25% >500
Nhẹ 30-35% 25-30% 20-25% 350-499
Vừa 25-30% 20-25% 15-20% 200-349
Nặng
< 4000
< 4000
TB/mm
TB/mm
3
3
< 3000
< 3000
TB/mm
TB/mm
3
3
< 2500
< 2500
TB/mm
TB/mm

3
3
<2000 TB/mm
<2000 TB/mm
3
3
10
Giai đạon lâm sàng thep phân loại
của TC YTTG
•
Giai đoạn lâm sàng được áp dụng cho trẻ sơ
sinh và trẻ lớn hơn với xét nghiệm khẳng
đinh HIV nhiễm HIV
•
Nếu tình trạng nhiễm chưa được khẳng định
đối với trẻ <18 months, có thể coi là nhiễm
HIV ở trẻ có bệnh nặng liên quan HIV
11
Giai đoạn lâm sàng 1 theo TC YTTG:
Nhi khoa Giai đoạn 1
•
Không triệu chứng
•
Bệnh lý hạch toàn thân dai dẳng
Hướng dẫn điều trị kháng virút ở trẻ em – 2/ 2006
12
Giai đoạn lâm sàng theo WHO
giai đoạn II ở trẻ
•
Gan lách to

•
Phát ban sẩn ngứa
•
Nhiễm vi rút u nhú
•
U mềm lây lan toả
•
Loét miệng tái phát,
>2 trong 6 tháng
•
Sưng tuyến mang tai
•
Ban đỏ đường lợi
•
Herpes zoster (zonna)
•
Viêm đường hô hấp
trên tái phát hoặc mạn
tính, >2 trong 6 tháng
•
Nhiễm nấm móng
•
Angular cheilitis
Hướng dẫn điều trị kháng virút ở trẻ em – 2/ 2006
13
Giai đoạn lâm sàng theo WHO
Giai đoạn III ở trẻ
•
Suy dinh dưỡng trung bình
–

Sụt cân trung bình, không đáp ứng điều trị, không
có nguyên nhân khác
•
ỉa chảy kéo dài
–
>14 ngày, xét nghiệm phân âm tính; không đáp ứng
điều trị
•
Sốt kéo dài
–
>1 tháng; sốt thành cơn hoặc liên tục; không hết sốt khi
điều trị kháng sinh/thuốc sốt rét; không có các nhiễm
khuẩn khác
Hướng dẫn điều trị kháng virút ở trẻ em – 2/ 2006
14
Giai đoạn lâm sàng theo WHO
Giai đoạn III ở trẻ
•
Nấm candida miệng
–
>6-8 tuần tuổi
•
Bạch sản lông ở miệng
–
Đường mảng trắng hai bên lưỡi, không bong ra
khi cạo
•
Loét hoại tử cấp lợi, miệng, quanh răng
–
Loét, răng lung lay, chảy máu, mùi hôi

Hướng dẫn điều trị kháng virút ở trẻ em – 2/ 2006
15
Giai đoạn lâm sàng theo WHO
Giai đoạn III ở trẻ
•
Hạch lao
•
Lao phổi
•
Viêm phổi nhiễm khuẩn nặng
–
>2 trong 6 tháng
•
Triệu chứng viêm phổi kẽ (LIP)
•
Các bệnh phổi mạn tính khác ở bệnh nhân HIV
–
Giãn phế quản; ho mạn có đờm hoặc không có đờm
không có nguyên nhân khác; phim chụp phổi thấy các
hình ảnh kén, hoại tử, xơ, nốt mờ
Hướng dẫn điều trị kháng virút ở trẻ em – 2/ 2006
16
Giai đoạn lâm sàng theo WHO
Giai đoạn III ở trẻ
•
Thiếu máu (<8g/dl), hoặc bạch cầu đa nhân
trung tính (<1000/mm3), hoặc
thrombocytopenia (<50,000/mm3)
–
Mạn tính, không đáp ứng với điều trị chuẩn

theo hướng dẫn
•
Bệnh lý cơ tim hoặc bệnh lý thận liên quan
HIV
Hướng dẫn điều trị kháng virút ở trẻ em – 2/ 2006
17
Giai đoạn lâm sàng theo WHO
Giai đoạn IV ở trẻ
•
Hội chứng suy mòn nặng không rõ nguyên
nhân
–
Biểu hiện suy mòn, cơ bé, có hoặc không có
phù, cân - chiều cao – 3SD
•
Bệnh phổi nhiễm khuẩn
•
Nhiễm khuẩn tái phát
–
>2 trong 6 tháng; viêm mủ màng phổi;
xương/khớp; viêm não; viêm phổi
Hướng dẫn điều trị kháng virút ở trẻ em – 2/ 2006
18
Giai đoạn lâm sàng theo WHO
Giai đoạn IV ở trẻ
•
Nhiễm herpes simplex mạn tính
–
>1 tháng
•

Nấm candida thực quản
•
Lao ngoài phổi/lao lan toả
•
Sarcoma Kaposi
•
CMV viêm võng mạc hoặc các nhiễm
khuẩn khác từ một tháng trước
•
HIV- kết hợp với lỗ dò trực tràng
Hướng dẫn điều trị kháng virút ở trẻ em – 2/ 2006
19
Giai đoạn lâm sàng theo WHO
Giai đoạn IV ở trẻ
•
Toxoplasma não từ một tháng trước
•
Nhiễm cryptococcus ngoài phổi/viêm màng
não
•
Bệnh lý não HIV
–
Tiến triển trên 3 tháng 1) giảm hoặc chậm phát
triển/khả năng trí tuệ, hoặc 2) não kém phát
triển, hoặc 3) hai hoặc 3 biểu hiện sau - liệt nhẹ,
phản xạ bệnh lý, mất điều hoà, dáng đi bất
thường
Hướng dẫn điều trị kháng virút ở trẻ em – 2/ 2006
20
Giai đoạn lâm sàng theo WHO

Giai đoạn IV ở trẻ
cần phải khẳng định bằng xét nghiệm đặc hiệu
•
Nấm lan toả
•
Coccidioidomycosis, histoplasmosis, penicilliosis
•
Nhiễm vi khuẩn không phải lao lan toả
•
Nhiễm cryptosporidiosis mạn
•
Nhiễm isosporiasis mạn
•
Hạch lympho thần kinh trung ương hoặc hạch
non-Hodgkin
•
Bệnh não trắng đa ổ tiến triển
Hướng dẫn điều trị kháng virút ở trẻ em – 2/ 2006
21
Tiêu chuẩn chẩn đoán coi là nhiễm HIV
đối với trẻ <18 tháng, không có xét nghiệm chẩn đoán virút
Chẩn đoán HIV nặng nếu:
1. Trẻ có xét nghiệm khẳng định bằng ELISA
dương tính VÀ
2. Có chẩn đoán với bất kỳ bệnh chỉ điểm nào
của AIDS (ví dụ, tiêu chuẩn giai đoạn IV)
HOẶC
3. Trẻ có trên 2 triệu chứng sau:
1. Nấm miệng, ngoài thời kỳ chu sinh
2. Viêm phổi nặng

3. Nhiễm khuẩn huyết nặng
Hướng dẫn điều trị ARV Nhui khoa của TC YTTG – tháng 2/2006
22
Tiêu chuẩn chẩn đoán coi là nhiễm HIV
đối với trẻ <18 tháng, không có xét nghiệm chẩn đoán virút
Các yếu tố khác giúp chẩn đoán AIDS:
1. Mẹ mới chết liên quan HIV
2. Mẹ có bệnh HIV tiến triển
3. CD4 % < 20%
Hướng dẫn điều trị ARV Nhui khoa của TC YTTG – tháng 2/2006
23
Dự phòng NTCH ở trẻ em
•
Trimethoprim/Sulfamethoxazole (Dutased,
Septrin, Cotrimoxazole)
–
5 mg/kg/ngày theo TMP khi trẻ đươc 4-6 tuần
tuổi và tiếp tục cho đến khi tình trạng nhiễm
HIV được loại trừ!
–
Dự phòng viêm phổi PCP, Toxoplasma, ỉa chảy
và nhiễm trùng đường hô hấp do vi khuẩn.
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị. Bộ y tế, Việt Nam, tháng3/2005.
24
Dự phòng NTCH ở trẻ em (tiếp)
•
Nếu trẻ nhiễm HIV vầ không điều trị ARV, lên kế
hoạch tiếp tục dự phòng Cotrimoxazole suốt đời.

•

Nếu trẻ ở giai đoạn AIDS và đang điều trị ARV, CD4
tăng trên 15% trong hơn 3 -6 tháng, đây là dấu hiệu
phục hồi miễn dịch, thì có thể ngừng Cotrimoxazole
dự phòng.
•
Nên dự phòng lại bằng Cotrimoxazole nếu có thất
bại điều trị ARV, và lại có suy giảm miễn dịch.
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị. Bộ y tế, Việt Nam, tháng3/2005.
Chỉ định điều trị ARV
ở Trẻ em
tại Việt Nam