Slide thực hành về bệnh án linh

BỆNH ÁN
người làm BA: Vương Đình Thủy, Y5B5.
I.Hành chính
1. Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN NGỌC HOÀNG.
2. Giới: nam tuổi: 33.
3. Nghề nghiệp: nhân viên văn phòng
4. Địa chỉ: Đồng Nhân- Đông La- Hoài Đức- Hà Nội.
5. Người liên lạc:
6. Ngày vào viện: 21/12/2013.
II. Chuyên môn.
1. Lý do vào viện: sốt, ho ngày thứ 4.
2. Bệnh sử:

Bệnh diễn biến 4 ngày nay.
Cách lúc vào NHTD 1 ngày, bệnh nhân xuất hiện sốt cao
liên tục( 39-40o C), sốt nóng. Kèm theo xuất hiện ho, ho
cơn ngắn( vài phút), ho khạc đờm màu vàng đục, rồi có
chảy nước mũi. Ngoài ra, bệnh nhân có nhức đầu, đau
nhiều ở vùng trán kèm theo đau mỏi mắt, đau mỏi toàn
thân, đau rát họng, khàn tiếng. Mệt mỏi, ăn ngủ kém.
không khó thở, đại tiện phân vàng, tiểu tiện ít hơn màu
vàng đậm. Bệnh nhân có tự mua thuốc( không rõ tên) về
uống. sau nửa ngày dùng thuốc, sốt vẫn còn
cao( max=41oC), sốt nóng, ho nhiều. Bệnh nhân vào khám
tại NHTD.
3. Tiền sử:

Bản thân:

phát hiện viêm gan B cách 10 năm tại bệnh viện
Saintpaul, điều trị 1 đợt tấn công tại NHTD, tái

khám định kỳ tại NHTD.

môi sinh: tiếp xúc với đồng nghiệp đang ho, hắt hơi,
sổ mũi, đang sống trong vùng có dịch cúm.

Không rõ tiền sử tiếp xúc với gia cầm,

gia đình: không ai mắc bệnh truyền nhiễm về hô hấp
4. Khám
4.1. Khám lúc vào viện:

Tỉnh, tiếp xúc tốt.

HA=100/60mmHg; M=100l/p

to =38,5oC; nhịp thở=20l/p.

Da niêm mạc hồng.

Họng đỏ, phù nề nhẹ.

Rales ẩm 2 bên phổi.
4.2.Khám hiện tại
a. Toàn thân:
.
tỉnh, tiếp xúc tốt.
.
thể trạng trung bình.
.
da, niêm mạc hồng.

.
không phù, không xuất huyết dưới da.
.
tuyến giáp không to.
.
hạch cổ, hạch nách không sờ thấy.
.
DHST: HA=100/60mmHg M=88l/p
to= 38,4oC nhịp thở=24l/p.
b. Bộ phận:

Hô hấp:

Không chảy nước mũi, lưỡi nhớt, họng đỏ, không
loét. Amidal không sưng.

Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.

Tự thở: 24l/p

Rung thanh đều 2 bên.

Rì rào phế nang rõ, rale nổ 2 bên đáy phổi.

Tim mạch:

Tim:

Tim đều: 88ck/p. Mỏm tim ở KLS V đường giữa đòn T


không ổ đập bất thường.

Hartzer(-), Bart(-)

T1, T2 rõ; không tiếng thổi bệnh lý.

mạch: mạch quay rõ đều 2 bên.

Bụng:

mềm, không chướng.

gan lách không sờ thấy.

chạm thắt lưng(-), bập bềnh thận(-)

các điểm đau niệu quản trên, giữa không đau.

Các cơ quan, bộ phận khác sơ bộ chưa phát hiện gì đặc biệt.
5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam, 33 tuổi, vào viện vì sốt, ho. bệnh diễn biến 4 ngày
nay. Qua hỏi bệnh, thăm khám phát hiện các hội chứng, triệu
chứng sau:
o
sốt cao( 39-40oC), sốt nóng.
o
Biểu hiện hô hấp:

viêm long đường hô hấp trên


đau rát hong, khàn tiếng, họng đỏ.

rales nổ 2 bên phổi.

hội chứng suy hô hấp(-)
o
triệu chứng khác: nhức đầu vùng trán, đau mỏi mắt, mệt mỏi,
chán ăn, đau mỏi toàn thân, da niêm mạc không xung huyết.
o
HCMN(-).
o
TS: tx với đồng nghiệp đang ho, hắt hơi, sổ mũi.
6. Chẩn đoán sơ bộ: TD viêm PQP do cúm.
7. Chẩn đoán phân biệt:

viêm phổi do vi khuẩn: phế cầu, HI, Klebsiella.

viêm phổi do virus khác: RSV, adenovirus, enterovirus.

Dengue.
8. Cận lâm sàng:
8.1. Đề xuất XN:
a. XN chẩn đoán:

test cúm nhanh A,B.

phân lập VR cúm trong dịch hầu họng.

test nhanh NS1 Dengue.


XQ tim phổi thẳng.

Bilan viêm: BC- công thức bạch cầu, CRP, procalcitonin.

HC, TC.
b.XN điều trị: sinh hóa máu.
8.2. Các XN đã có:
o
test nhanh cúm A/B: cúm B(+).
o
NS1 Dengue (-).
o
Công thức máu:
BC TT lym mono HC Hb Hct TC
4,5G/l 61,2% 25,3% 13,0% 4,54T/l 141g/l 0,412 161G/l
o
Sinh hóa máu:

ure= 4,1 creatinin= 115

AST= 23 ALT=20

Glucose=6,4

CRP=24,4.
o
XQ phổi: hình ảnh dày tổ chức kẽ thùy dưới bên phải.
9. chẩn đoán xác định: VPQP do cúm B.
10. Điều trị:
a. Điều trị nguyên nhân: bằng Ostamivir:

Tamilflu(Oseltamivir) 75mg x 2 viên.
b. Điều trị triệu chứng:
o
Hạ sốt, giảm đau bằng paracetamol.
o
long đờm: Ace-cold 200mg x 3 gói.
c. Chăm sóc nuôi dưỡng:
o
Ăn thức ăn dễ tiêu, uống nhiều nước, nước quả ép.
o
bổ sung vitamin C. Ăn nhiều hoa quả.