tóm tắt luận án nghiên cứu hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
NGUYỄN TRUNG KIÊN
NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU
ĐƯỜNG NGOÀI MÀNG CỨNG NGỰC BẰNG HỖN HỢP
BUPIVACAIN-FENTANYL DO BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN
SAU MỔ VÙNG BỤNG TRÊN Ở NGƯỜI CAO TUỔI
Chuyên ngành : Gây mê Hồi sức
Mã số : 62720122
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI-2014
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH
TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
Người hướng dẫn khoa học :
1.PGS. TS Nguyễn Hứu Tú
2.PGS.TS Công Quyết Thắng
Phản biện 1 :
Phản biện 2 :
Phản biện 3 :
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường
vào hồi : giờ ngày tháng năm
Có thể tìm hiểu luận án tại :
1. Thư viên Quốc Gia
2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tỷ lệ người cao tuổi trên thế giới và Việt Nam ngày càng tăng.
Những tiến bộ trong ngoại khoa và gây mê hồi sức cho phép thực hiện
ngày càng nhiều các phẫu thuật lớn ở người cao tuổi. Dù đã được quan
tâm điều trị nhưng tỷ lệ đau cấp sau mổ vùng bụng trên ở người cao
tuổi vẫn cao, từ 50% - 80%.

Ức chế cơ hoành và đau sau mổ là nguyên nhân chính gây ra
các biến chứng hô hấp sau mổ. Nhiều phương pháp giảm đau đã được
áp dụng nhưng chưa mang lại chất lượng giảm đau thích hợp và
không ngăn chặn được phản xạ ức chế cơ hoành sau mổ. Hơn nữa,
bệnh nhân hoàn toàn thụ động trong việc điều chỉnh liều lượng thuốc
nhằm đạt được mức giảm đau thỏa đáng.
Cho đến nay chưa có nghiên cứu về hiệu quả của giảm đau đường
ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl do bệnh nhân
tự điều khiển và ảnh hưởng lên chức năng hô hấp sau các phẫu thuật
vùng bụng trên ở người cao tuổi. Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả giảm đau đường ngoài
màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl do bệnh nhân
tự điều khiển sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi”.
1. Mục tiêu
- Đánh giá hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực
bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển sau
mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi.
- Đánh giá ảnh hưởng lên chức năng hô hấp của giảm đau đường
ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl do bệnh nhân tự
điều khiển sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi.
- Đánh giá tác dụng không mong muốn, biến chứng của giảm
đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl do
bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi.
2. Tính cấp thiết
- Đau sau mổ được coi là dấu hiệu sinh tồn thứ năm cần được
theo dõi và được điều trị đau sau mổ hiện nay được coi là nhân
quyền. Giảm đau sau mổ chưa được chú trọng đúng mức tại Việt
Nam, đặc biệt là đối tượng người cao tuổi. Phản xạ ức chế cơ hoành
và đau sau mổ vùng bụng trên dễ gây các biến chứng hô hấp làm tăng
tỷ lệ tử vong sau mổ ở người cao tuổi.

- Giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự
điều khiển có hiệu quả giảm đau cao và ngăn chặn phản xạ ức chế cơ
2
hoành sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi. Xuất phát từ thực tế
đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này.
3.Những đóng góp mới của luận án
- Luận án nghiên cứu sâu về hiệu quả giảm đau đường ngoài
màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacaine-fentanyl do bệnh nhân tự
điều khiển sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi.
- Đánh giá ảnh hưởng lên chức năng hô hấp của giảm đau
đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl do
bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi.
- Kết quả cho thấy phương pháp có hiệu quả giảm đau cao và ảnh
hưởng tích cực lên chức năng hô hấp sau mổ vùng bụng trên ở người
cao tuổi với tỷ lệ tác dụng không mong muốn thấp.
4. Bố cục của luận án
- Luận án được trình bày 126 trang bao gồm: đặt vấn đề 2
trang, tổng quan 30 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20
trang, kết quả nghiên cứu 30 trang, bàn luận 41 trang, kết luận 2
trang, kiến nghị 1 trang.
- Luận án có 34 bảng, 10 biểu đồ, 20 hình, gồm 155 tài liệu
tham khảo trong đó có 11 tài liệu tiếng Việt và 142 tài liệu tiếng Anh,
2 tài liệu tiếng Pháp.
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.Đặc điểm sinh lý người cao tuổi
Đặc điểm sinh lý của người cao tuổi là sự suy giảm chức
năng các cơ quan do lão hóa, biểu hiện bằng giảm thích ứng với
stress, đặc biệt là stress cấp trong giai đoạn phẫu thuật.
1.2. Biến chứng hô hấp sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi

Yếu tố nguy cơ quan trọng nhất gây biến chứng hô hấp liên
quan tới quá trình phẫu thuật là vị trí phẫu thuật và tuổi. Vị trí mổ
càng gần cơ hoành và tuổi càng cao biến chứng hô hấp càng nhiều.
Theo Qaseem A (2006), tỷ lệ biến chứng hô hấp là 20% sau phẫu
thuật vùng bụng trên so với 8% sau phẫu thuật vùng bụng dưới ở
người cao tuổi.
3
1.3. Ảnh hưởng của đau sau mổ tới người cao tuổi
Đau được coi là một phần trong đáp ứng stress với phẫu thuật,
thường song hành với đáp ứng hormon chuyển hóa gây ảnh hưởng tới
toàn bộ cơ thể.
1.4. Đánh giá đau sau mổ ở người cao tuổi
1.5. Các phương pháp giảm đau sau mổ vùng bụng trên ở người
cao tuổi
1.6. Giảm đau ngoài màng cứng ngực
1.7. Giảm đau bệnh nhân tự điều khiển ở người cao tuổi
1.7.1. Giảm đau tự điều khiển đường tĩnh mạch
Theo Jeffrey A (2005), bất kỳ thuốc giảm đau nào được đưa vào
bệnh nhân theo đường uống, dưới da, ngoài màng cứng, catheter thần
kinh ngoại vi hoặc vết mổ đều coi là tự điều khiển nếu việc sử dụng dựa
trên nhu cầu giảm đau tức thì của bệnh nhân được đảm bảo đủ số lượng.
1.7.2. Giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự
điều khiển sau mổ người cao tuổi
Trên thế giới:
Theo Ford, G. T (1983), mổ vùng bụng trên làm suy giảm chức
năng cơ hoành, làm suy giảm chức năng thông khí. Barisione (1997)
thấy FVC, PEF giảm tới 50%, FRC giảm dưới 70% so với trước mổ.
Nguyên nhân chủ yếu do suy giảm hoạt động cơ hoành (phản xạ ức chế
cơ hoành do phẫu thuật).
Giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều

khiển (PCTEA = Patient Controlled Thoracic Epidural Analgesia) là
hình thức mới của giảm đau tự điều khiển. Nhiều nghiên cứu kết luận
PCTEA giảm đau tốt hơn, bệnh nhân hài lòng hơn và tiêu thụ ít thuốc
giảm đau hơn; ít ức chế giao cảm và vận động hơn so với gây tê ngoài
màng cứng liên tục CEI (Continuous Epidural Infusion) sau mổ vùng
bụng trên.
Jeffrey (2000) khẳng định giảm đau tự điều khiển ngoài màng
cứng ngực bằng bupivacain không những mang lại hiệu quả giảm đau
tốt hơn so với vùng thắt lưng mà còn ảnh hưởng tích cực lên hệ tim
mạch, hô hấp, nhu động ruột.
Behera (2008) thấy nhóm giảm đau tự điều khiển đường ngoài
màng cứng ngực có hiệu quả giảm đau tốt hơn tự điều khiển đường
tĩnh mạch sau mổ phổi khi nghỉ và vận động.
Gamal (2012) gây tê ngoài màng cứng ngực vô cảm cho mổ bắc
cầu vành ở người cao tuổi. Hiệu quả giảm đau sau mổ và chức năng
4
thông khí ở nhóm gây tê ngoài màng cứng ngực liên tục tốt hơn so với
nhóm giảm đau sau mổ bằng tramadol.
Ở Việt Nam:
Năm 2007 Nguyễn Văn Quỳ, Nguyễn Hữu Tú nghiên cứu
giảm đau tự điều khiển ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp
bupivacain 0,125% + fentanyl 2 µg/ml sau mổ ung thư dạ dày. Tuy
nhiên, độ tuổi trung bình thấp (48,6 ± 9,4 tuổi) và chưa đánh giá ảnh
hưởng của giảm đau ngoài màng cứng ngực lên chức năng hô hấp sau
mổ.
1.8. Chức năng thông khí và khí máu động mạch sau mổ
1.8.1. Thăm dò chức năng thông khí
Từ năm 1910, Pasture thấy đặc điểm chung là rối loạn thông khí
hạn chế ở những bệnh nhân sau mổ vùng bụng trên, chính điều này là
nguy cơ cao cho biến chứng hô hấp sau mổ. Yếu tố quan trọng nhất xác

định mức độ suy giảm chức năng thông khí và trao đổi khí sau mổ là vị
trí phẫu thuật, tuổi bệnh nhân.
Kansard (1993) cho rằng ảnh hưởng sâu sắc nhất sau mổ lớn ở
bụng lên chức năng phổi là giảm dung tích cặn chức năng, giảm độ
đàn hồi thành ngực, hạn chế động tác thở vào do đau và giảm chức
năng cơ hoành.
Lê Nam Hồng, Trần Duy Anh (1997) nghiên cứu thay đổi thông
khí sau mổ vùng bụng trên ở người trưởng thành để đánh giá những
thay đổi thông khí. Kết quả ở giai đoạn sớm sau mổ, các bệnh nhân
đều có rối loạn thông khí hỗn hợp, VC, IRV, ERV, FEV1 giảm chỉ
còn khoảng 45% so với trước mổ.
1.8.2. Xét nghiệm khí máu động mạch
Khí máu động mạch cho ta biết về tình trạng thông khí, oxy hóa
máu và toan kiềm của cơ thể. Thăm dò khí máu động mạch là một xét
nghiệm cơ bản giúp theo dõi, chẩn đoán các biến chứng suy hô hấp sau
phẫu thuật vùng bụng trên ở người cao tuổi.
Giảm đau đường ngoài màng cứng ngực là biện pháp hữu hiệu
làm giảm các biến chứng hô hấp sau mổ vùng bụng trên. Tuy nhiên,
chưa có nghiên cứu nào ở trong và ngoài nước nghiên cứu về hiệu
quả giảm đau và ảnh hưởng lên chức năng hô hấp của giảm đau
đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển sau mổ
vùng bụng trên ở người cao tuổi.
5
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
- Bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, mổ phiên, phân loại ASA I - III.
- Có chỉ định mổ vùng bụng trên, thời gian từ tháng 4/2011
đến tháng 8/2013 tại Bệnh viện 103.
- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

+ Bệnh nhân đồng ý hợp tác với thầy thuốc để thực hiện
phương pháp giảm đau tự điều khiển.
+ Tình trạng tâm thần kinh bình thường, biết sử dụng máy tự
điều khiển sau khi được hướng dẫn.
+ Không có chống chỉ định với gây tê ngoài màng cứng:
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Không đặt được catheter ngoài màng cứng ngực.
+ Suy thận, suy gan.
- Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nhóm nghiên cứu:
+ Bệnh nhân có loạn thần sau mổ.
+ Bệnh nhân chưa rút được ống nội khí quản tại phòng mổ,
phải thông khí hỗ trợ sau mổ.
+ Bệnh nhân không đồng ý thực hiện giảm đau tiếp, hoặc
không tham gia đủ các xét nghiệm đo chức năng thông khí và khí
máu động mạch sau mổ.
+ Bệnh nhân có suy thận, suy gan sau mổ.
+ Có các biến chứng ngoại khoa hoặc gây mê.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có so sánh.
2.2.2. Mẫu nghiên cứu
- Cỡ mẫu nghiên cứu: n
1
= n
2
= 48.
- Phân nhóm nghiên cứu:
Nhóm PCTEA: giảm đau bệnh nhân tự điều khiển đường ngoài
màng cứng ngực bằng dung dịch bupivacain 0,125% + fentanyl 1
µg/ml.

Nhóm IV-PCA: giảm đau bệnh nhân tự điều khiển đường tĩnh
mạch bằng dung dịch morphin 1 mg/ml dung dịch.
6
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
2.2.4. Phương pháp tiến hành
2.2.4.1. Khám tiền mê và chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
Đo chức năng thông khí và xét nghiệm khí máu động mạch
trước mổ.
2.2.4.2. Tại phòng mổ
- Chuẩn bị bệnh nhân trong phòng mổ.
- Đặt catheter vào khoang ngoài màng cứng ngực.
Bệnh nhân nhóm PCTEA được đặt catheter ngoài màng cứng
ngực ở khe T7 - T8 trước khi gây mê.
- Gây mê: Hai nhóm được gây mê để mổ như nhau.
- Rút ống nội khí quản khi có đủ tiêu chuẩn:
+ Bệnh nhân tỉnh, đáp ứng theo lệnh tốt.
+ Tự thở, có phản xạ ho.
+ Thở phối hợp ngực bụng.
+ Tần số thở < 25 nhịp/phút,
+ Vt > 5 ml/kg.
+ SpO
2
> 92 % (không có oxy).
+ TOF ≥ 0,9.
+ Huyết động ổn định, không hạ thân nhiệt (< 36
0
C).
- Chuyển bệnh nhân sang phòng theo dõi sau gây mê: cho
bệnh nhân thở oxy qua mask 2 lít/phút.
2.2.4.3. Tiến hành giảm đau sau mổ

Đau được đánh giá theo thang điểm VAS khi nằm nghỉ và khi
vận động. Nếu VAS < 4, theo dõi và đánh giá lại 15 phút/lần. Nếu
VAS ≥ 4, tiến hành giảm đau sau mổ:
- Nhóm PCTEA (nhóm I)
+ Pha hỗn hợp thuốc tê + thuốc giảm đau: Bupivacain 0,5 %,
20 ml (100 mg) + 1,6 ml fentanyl (80 µg fentanyl) + 58,4 ml NaCl 0,9%
= 80 ml tạo thành hỗn hợp bupivacain 0,125% có 1 µg fentanyl /ml.
+ Liều đầu: Thể tích tiêm khởi đầu ngoài màng cứng được tính
theo chiều cao của bệnh nhân:
Thể tích tiêm (ml) =
Sau khi tiêm liều đầu vào khoang ngoài màng cứng, mức ức
chế cảm giác trên da được kiểm tra bằng thử cảm giác với lạnh và
nghiệm pháp châm kim đầu tù trên da; Nếu VAS ≥ 4 tiêm thêm 2 ml
mỗi 3 phút, đảm bảo bệnh nhân có VAS < 4.
7
+ Đặt các thông số máy:
* Liều yêu cầu (bolus) 2 ml
* Thời gian khóa : 10 phút
* Liều duy trì 3 ml / giờ
* Tổng liều giới hạn trong 4 giờ là 40 ml.
- NhómIV-PCA (nhóm II)
+ Pha dung dịch 1 mg morphin/ml: Lấy 5 ống morphin (5 ml,
50 mg) + 45 ml nước muối sinh lý 0,9% vào bơm tiêm 50ml được
50ml dung dịch morphin 1 mg/ml.
+ Chuẩn độ: tiêm liều khởi đầu 2 ml (2mg), sau đó tiêm thêm 1
ml (1 mg) mỗi 3 phút để đạt được điểm VAS <4.
+ Đặt các thông số máy sau khi chuẩn độ:
* Liều yêu cầu 1 ml (1 mg)
* Thời gian khóa : 10 phút
* Tổng liều giới hạn trong 4 giờ là 20 ml.

* Không để liều duy trì
Ngừng giảm đau sau 72 giờ tính từ khi bắt đầu thực hiện giảm
đau ở cả hai nhóm.
- Xét nghiệm khí máu động mạch, đo chức năng thông khí 3
lần trong 3 ngày liên tiếp sau mổ.
2.3. Đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu
2.3.1. Các chỉ tiêu chung
2.3.2. Các chỉ tiêu đánh giá hiệu quả giảm đau
- Thể tích hỗn hợp bupivacain-fentanyl tiêm khởi đầu vào
khoang ngoài màng cứng (ml).
- Lượng morphin chuẩn độ đối với nhóm IV-PCA (mg).
- Thời gian chờ tác dụng giảm đau (phút).
- Số phân đốt ức chế ở nhóm PCTEA.
- Mức độ giảm đau theo thang điểm VAS.
- Tần số tim: chu kỳ/phút.
- Tổng lượng thuốc bupivacain (mg), fentanyl (µg) sử dụng
đường ngoài màng cứng ở nhóm PCTEA.
- Tổng lượng thuốc morphin (mg) sử dụng ở nhóm IV-PCA.
- Số lần tiêm fentanyl bổ sung đường tĩnh mạch “giải cứu đau”.
- Tổng liều fentanyl (µg) tiêm tĩnh mạch “giải cứu đau”: Trong
quá trình nghiên cứu nếu bệnh nhân ở cả hai nhóm có điểm VAS ≥ 4
8
sau 3 lần bấm liên tiếp có đáp ứng thì tiêm bổ sung fentanyl liều 0,5
µg/kg. Các thông số máy được giữ nguyên.
- Mức độ hài lòng: 0: Không hài lòng; 1: Trung bình; 2: Tốt; 3:
Rất tốt.
2.3.3. Đánh giá ảnh hưởng lên chức năng hô hấp
- Tần số thở, độ bão hòa oxy mạch nảy.
- Đo chức năng thông khí: Vt (lít), IRV (lít), ERV (lít), SVC
(lít), FVC (lít), FEV1 (lít), FVC/FEV1 (%), PEF (lít/giây).

- Các chỉ số xét nghiệm khí máu động mạch: pH, PaCO
2
(mmHg), PaO
2
(mmHg), HCO
3
-
(mEq), BE, SaO
2
(%).
2.3.4. Đánh giá tác dụng không mong muốn, biến chứng
- Huyết áp tâm thu; Huyết áp tâm trương: mmHg.
- Độ an thần theo thang điểm Ramsay.
- Biến chứng hô hấp: Ức chế hô hấp, suy hô hấp.
- Buồn nôn và nôn, ngứa, mức độ liệt chi dưới, ngộ độc thuốc
tê, các tác dụng không mong muốn và biến chứng khác: Thủng màng
cứng, đứt catheter trong khoang ngoài màng cứng, huyết khối khoang
ngoài màng cứng, nhiễm khuẩn điểm chọc kim, áp xe khoang ngoài
màng cứng.
2.3.5. Các thời điểm theo dõi
H
0
: Ngay trước khi tiêm thuốc giảm đau; H
0,25
:

Sau khi thực
hiện giảm đau 15 phút đến H
72
: Sau khi giảm đau 72 giờ.

2.4. Một số tiêu chuẩn và thuật ngữ trong nghiên cứu
- Biến chứng hô hấp:
+ Chẩn đoán ức chế hô hấp khi tần số thở < 10 nhịp/phút.
+ Chẩn đoán suy hô hấp theo Warren Isakow 2012.
* Suy hô hấp tăng CO
2
máu: PaCO
2
> 45 mmHg
* Suy hô hấp giảm oxy máu: PaO
2
< 60 mmHg
- Mức độ liệt chi dưới: Đánh giá theo thang điểm Bromage.
2.5. Xử lý kết quả nghiên cứu
Các số liệu được thu thập, phân tích và xử lý theo phương pháp
thống kê y học bằng phần mềm SPSS 16.0. Sự khác nhau giữa hai
nhóm được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
2.6. Khía cạnh đạo đức y học của đề tài
9
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung
Kết quả đặc điểm chung của bệnh nhân trong các bảng :
bảng 3.1, bảng 3.2, bảng 3.3, bảng 3.4, bảng 3.5, bảng 3.6, bảng 3.7,
bảng 3.8, giữa hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê, p
>0,05.
Bảng 3.9: Thời gian trung tiện trung bình, thời gian nằm viện
trung bình của nhóm PCTEA ngắn hơn so với nhóm IV-PCA, p <0,05.
3.2. Các chỉ tiêu đánh giá hiệu quả giảm đau
Bảng 3.10: Liều morphin sử dụng của nhóm IV-PCA (mg).

Morphin
(mg)
Liều
chuẩn độ
Ngày 1 sau
mổ
Ngày 2 sau
mổ
Ngày 3 sau
mổ
Tổng liều
±SD
4,0 ± 1,1 24,4 ± 5,2 19,1 ± 3,8 12,5 ± 3,3 57,8 ± 11,3
min-max 2 - 7 12 - 35 9 - 27 8 - 20 30 - 77
Bảng 3.11: Thể tích tiêm khởi đầu khoang NMC (ml) và số phân đốt
bị ức chế.
Thể tích dung dịch thuốc tê tiêm khởi đầu vào khoang ngoài
màng cứng trung bình là 6,1 ± 0,7 ml, thấp nhất là 4,7 ml, nhiều nhất
là 7,2 ml. Số phân đốt ức chế trung bình là 6,7 ± 0,8 phân đốt, ức chế
ít nhất là 5 phân đốt, cao nhất là 8 phân đốt.
Bảng 3.12: Lượng bupivacain (mg), fentanyl (µg) nhóm PCTEA.
Nhóm PCTEA
(n=48)
Sau mổ
Lượng
bupivacain
(mg)
Lượng fentanyl
(µg)
Ngày 1

±SD
11,9 ± 5,7 89,5 ± 4,5
min - max 100 - 125 80 - 100
Ngày 2
±SD
102,4 ± 5,1 81,9 ± 4,1
min - max 95 - 116,2 76 - 93
Ngày 3
±SD
94,2 ± 2,1 75,3 ± 1,7
min - max 90 - 100 72 - 80
Tổng
±SD
308,9 ± 11,3 247,1 ± 9,0
min - max 285 - 338,7 228 - 271
Bảng 3.13: Thời gian khởi phát tác dụng giảm đau (phút).
10
Thời gian khởi phát giảm đau trung bình nhóm PCTEA (3,0 ±
0,8) ngắn hơn so với nhóm IV-PCA (6,8 ± 2,0), p<0,05.
Bảng 3.14: Điểm VAS khi nằm nghỉ.
Điểm VAS khi nghỉ của hai nhóm thấp hơn so với thời điểm H
0
,
p<0,05. Điểm VAS trung bình khi nghỉ của nhóm PCTEA thấp hơn
nhóm IV-PCA khi so sánh cùng thời điểm, p< 0,05.
Biểu đồ 3.2 : Điểm VAS lúc nghỉ
Bảng 3.15: Điểm VAS khi vận động (ho).
Sau khi giảm đau, điểm VAS khi ho của hai nhóm giảm thấp
hơn so với thời điểm H
0

, p<0,05. Điểm VAS trung bình khi ho nhóm
PCTEA luôn thấp hơn nhóm IV-PCA khi so sánh cùng thời điểm,
p<0,05.
Biểu đồ 3.3 : Điểm VAS khi ho
11
Bảng 3.16: Tần số tim.
- Tần số tim cả hai nhóm đều giảm trong quá trình giảm đau so
với thời điểm H
0
,

(p<0,05). Tần số tim trung bình nhóm PCTEA luôn
thấp hơn so với nhóm IV-PCA tại các thời điểm theo dõi giảm đau
khi so sánh cùng thời điểm, (p<0,05).
- Không bệnh nhân nào ở nhóm PCTEA có tần số tim < 50 chu
kỳ/phút trong thời gian theo dõi giảm đau.
Bảng 3.17: Số lần tiêm bổ sung fentanyl tĩnh mạch.
Số lần tiêm
Nhóm
Ngày
1
Ngày
2
Ngày
3
Tổng
số lần
Tổng liều
(µg)
Nhóm PCTEA

1
(n=48)
6 4 0 10 254,5
Nhóm IV-PCA
2
(n=48)
18 14 6 38 914,5
p
1,2
<0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05
Bảng 3.18: Mức độ hài lòng của bệnh nhân.
Nhóm
Mức độ
hài lòng
Nhóm PCTEA
(n=48)
Nhóm IV-PCA
(n=48) p
SL % SL %
Không hài lòng 0 0 1 2,1
< 0,05
Trung bình 2 4,2 5 10,4
Tốt 5 0,4 15 31,3
Rất tốt 41 85,4 27 56,2
Tổng 48 100 48 100
3.3. Các chỉ tiêu đánh giá ảnh hưởng lên chức năng hô hấp
Bảng 3.19: Độ bão hòa oxy mạch nảy (%).
- Sau khi được giảm đau, SpO
2
ở cả hai nhóm tăng hơn so với

thời điểm H
0
, p<0,05. Nhóm PCTEA có giá trị trung bình SpO
2
cao
hơn nhóm IV-PCA tại thời điểm H
8
và H
36
, (p<0,05).
- Không có trường hợp nào SpO
2
thấp hơn 95% trong cả hai
nhóm nghiên cứu trong thời gian theo dõi giảm đau.
Bảng 3.20: Kết quả đo chức năng thông khí SVC,Vt.
- Sau mổ, SVC hai nhóm giảm so với trước mổ, p< 0,05; giảm
nhiều nhất ở ngày đầu, tăng dần từ ngày thứ hai và thứ ba sau
12
mổ. SCV trung bình của nhóm PCTEA cao hơn với nhóm IV-PCA tại
các thời điểm theo dõi sau mổ, p < 0,05.
- Sau mổ, Vt trung bình cả hai nhóm đều giảm với trước mổ
p<0,05; Vt trung bình nhóm PCTEA cao hơn so với nhóm IV-PCA tại
các thời điểm theo dõi giảm đau sau mổ, p < 0,05.
Bảng 3.21: Kết quả đo chức năng thông khí ERV, IRV.
- Sau mổ, giá trị IRV trung bình của hai nhóm giảm so với trước
mổ, (p<0,05). IRV trung bình nhóm PCTEA cao hơn với nhóm IV-
PCA trong ba ngày theo dõi sau mổ, (p <0,05).
- ERV hai nhóm giảm so với trước mổ, p > 0,05. ERV sau mổ
của hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê, (p>0,05).
Bảng 3.22: Kết quả đo FVC, FEV1.

Nhóm
Chỉ tiêu
Nhóm PCTEA
1
(n=48)
Nhóm IV-PCA
2
(n=48)
p
1,2
±SD ±SD
FVC
(Lít)
Trước mổ
2,16 ± 0,36
(1,57 - 3,26)
2,14 ± 0,36
(1,36 - 2,91)
>0,05
Ngày 1
sau mổ
1,09 ± 0,17*
(0,77 - 1,61)
1,00 ± 0,20
(0,62 - 1,46)
<0,05
Ngày 2
sau mổ
1,16 ± 0,17*
(0,81 - 1,64)

1,08 ± 0,20
(0,63 - 1,52)
<0,05
Ngày 3
sau mổ
1,27 ± 0,16*
(0,98 - 1,67)
1,16 ± 0,22
(0,67 - 1,67)
<0,05
FEV1
(Lít)
Trước mổ
1,62 ± 0,28
(1,15 - 2,68)
1,65 ± 0,30
(1,21 - 2,8)
>0,05
Ngày 1
sau mổ
0,82 ± 0,13*
(0,551,17)
0,76 ± 0,14
(0,431,37)
<0,05
Ngày 2
sau mổ
0,90 ± 0,14*
(0,621,22)
0,82 ± 0,15

(0,481,41)
<0,05
Ngày 3
sau mổ
1,00 ± 0,15*
(0,751,36)
0,88 ± 0,16
(0,561,46)
<0,05
(*: p<0,05 so với thời điểm trước mổ)
13
Bảng 3.23: Kết quả FEV1/FVC (%).
- Sau mổ, tỷ lệ FEV1/FVC thay đổi không có ý nghĩa thống kê
so với trước mổ, sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống
kê, p > 0,05.
Bảng 3.24: Kết quả giá trị PEF (lít/giây).
- Sau mổ, PEF của hai nhóm giảm so với trước mổ, p<0,05. Mức
giảm tương ứng của nhóm PCTEA trong 3 ngày đầu là : 53,7%, 51,8%,
42,1% và của nhóm IV-PCA là : 61,2%, 56,7%, 51,7%.
- PEF sau mổ của nhóm PCETA cao hơn nhóm IV-PCA, p < 0,05.
Biểu đồ 3.9: Kết quả giá trị PEF
Bảng 3.25: Kết quả PaO
2
, PaCO
2
.
- Sau mổ, PaO
2
cả hai nhóm đều giảm so với thời điểm H
0

p<0,05; PaO
2
nhóm PCTEA giảm ít hơn so với nhóm IV-PCA trong 3
ngày theo dõi sau mổ, p<0,05.
- Nhóm PCTEA có giá trị PaCO
2
trung bình thấp hơn so với
nhóm IV-PCA trong ba ngày theo dõi sau mổ, p<0,05.
Bảng 3.26: Kết quả SaO
2
(%).
SaO
2
sau mổ giảm nhẹ ở cả hai nhóm, sự khác biệt giữa hai
nhóm không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
Bảng 3.27: Kết quả HCO
3
-
và BE.
- Nồng độ HCO
3
-
sau mổ tăng ở cả hai nhóm so với thời điểm
trước mổ, p<0,05. HCO
3
-
nhóm PCETA thấp hơn nhóm IV-PCA ở
ngày thứ hai và thứ ba sau mổ, p<0,05.
14
- Giá trị BE sau mổ ở hai nhóm tăng hơn so với thời điểm

trước mổ (p<0,05). BE sau mổ nhóm PCTEA thấp hơn nhóm IV-
PCA ở ngày thứ nhất sau mổ, p<0,05.
Bảng 3.28: Giá trị pH.
Sau mổ, giá trị pH trung bình trong các thời điểm theo dõi
nhóm IV-PCA pH thấp hơn so với pH của nhóm PCTEA ở cùng thời
điểm, (p<0,05).
3.4. Chỉ tiêu theo dõi tác dụng không mong muốn, biến chứng
Bảng 3.29: Huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương (mmHg).
- Huyết áp tâm thu (HATT), huyết áp tâm trương (HATTr)
trung bình của hai nhóm giảm có ý nghĩa thống kê so với thời điểm
H
0
, p<0,05. HATT, HATTr nhóm PCTEA thấp hơn so với nhóm IV-
PCA ở thời điểm H
0.5
, H
1
, H
4
, H
8
, H
16
, p<0,05.
- Không có trường hợp nào ở nhóm PCTEA có HATT < 90
mmHg trong thời gian theo dõi giảm đau.
Bảng 3.30: Tần số thở (nhịp/phút).
- Sau khi thực hiện giảm đau, tần số thở của cả hai nhóm đều
giảm so với thời điểm H
0

, p<0,05.
- Tần số thở của nhóm IV-PCA thấp hơn so với nhóm PCTEA tại
các thời điểm H
0,5
, H
1
, H
4
, H
8
, H
16
và H
36
, p<0,05.
Biểu đồ 3.11: Tần số thở
15
Bảng 3.31: Biến chứng hô hấp.
- Nhóm IV-PCA có 2,08% suy hô hấp tăng CO
2
máu (PaCO
2
=
46,3 mmHg); 2,08% ức chế hô hấp (tần số thở = 9 nhịp/phút ở thời
điểm H
8
).
- Sự khác nhau về tỷ biến chứng hô hấp giữa hai nhóm không
có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Bảng 3.32: Độ an thần theo thang điểm Ramsay.

- Sau khi được giảm đau, điểm an thần của hai nhóm tăng hơn
có ý nghĩa thống kê so với thời điểm H
0
, p<0,05.
- Độ an thần nhóm IV-PCA cao hơn có ý nghĩa thống kê so với
nhóm PCTEA tại hai thời điểm H
8
và H
36
, p<0,05.
Bảng 3.33: Tác dụng không mong muốn.
Tỷ lệ ngứa ở nhóm PCTEA (8,3%) thấp hơn so với nhóm IV-
PCA (14,6%), p >0,05. Tỷ lệ buồn nôn, nôn của nhóm PCTEA (6,2%)
thấp hơn so với nhóm IV-PCA (16,7%), p >0,05.
Tác dụng không mong muốn và biến chứng khác: Không gặp
các biến chứng thủng màng cứng, đứt catheter trong khoang ngoài
màng cứng, tụ máu khoang ngoài màng cứng, ngộ độc thuốc tê,
nhiễm khuẩn điểm chọc kim, nhiễm khuẩn hệ thần kinh trong nhóm
nghiên cứu. Không có bệnh nhân nào có cảm giác tê bì chi dưới và
chi trên, bị liệt chi dưới và chi trên trong thời gian nghiên cứu.
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
Đặc điểm về tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, tính chất phẫu
thuật, phân loại phẫu thuật và chức năng thông khí trước mổ của hai
nhóm nghiên cứu khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Như vậy hai
nhóm nghiên cứu có tính đồng nhất cao.
Thời gian trung tiện trung bình của nhóm PCTEA (58,4 ± 7,0) giờ
ngắn hơn so với nhóm IV-PCA (71,3 ± 5,1) giờ, p <0,05.
16

4.2. Hiệu quả của giảm đau bệnh nhân tự điều khiển ở người cao
tuổi
4.2.1. Hiệu quả của giảm đau tự điều khiển đường tĩnh mạch
Kết quả bảng 3.10 cho thấy lượng morphin chuẩn độ trung
bình ở nhóm IV-PCA là 4,0 ± 1,1 mg, thấp nhất là 2 mg, cao nhất là 7
mg. Liều morphin chuẩn độ ở người cao tuổi là 0,1-0,3 mg/kg theo
Bhavani-Shankar để thiết lập giảm đau.
Thời gian khởi phát tác dụng giảm đau nhóm IV-PCA là 6,8 ±
2,0 phút (bảng 3.13). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của
Aubrun (2012) thời gian khởi phát tác dụng của morphin tiêm tĩnh
mạch trung bình là 6 phút.
Lượng morphin tiêu thụ trung bình (bảng 3.10) ngày thứ nhất,
thứ hai, thứ ba sau mổ lần lượt là: 24,3 mg (12-35); 19,1 mg (9-27);
12,5 mg (8 - 20). Như vậy, ngày đầu tiên sau mổ bệnh nhân đau nhiều
nhất tương ứng với tiêu thụ nhiều morphin hơn sau đó giảm dần trong
ngày thứ hai và thứ ba. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của
Apfelbaum (2003). Lượng morphin tiêu thụ trong nghiên cứu này
tương đương với nghiên cứu của Mann (2000) lần lượt là: 25 mg (24 -
44), 19 mg (8 - 31), 10 mg (0 - 21). Liều nền cần tránh sử dụng ở
nhóm IV-PCA vì làm gia tăng tỷ lệ ức chế hô hấp, thậm chí với liều
nhỏ và cũng không cải thiện hơn chất lượng giảm đau cũng như chất
lượng giấc ngủ ban đêm.
Như vậy, giảm đau tự điều khiển đường tĩnh mạch bằng
morphin cho hiệu quả giảm đau tốt khi nghỉ và vận động sau mổ
vùng bụng trên ở người cao tuổi.
4.2.2. Hiệu quả của giảm đau ngoài màng cứng ngực
Pennefather thống kê năm 2006 ở nước Anh cho thấy tỷ lệ áp
dụng giảm đau đường ngoài màng cứng ngực sau mổ tăng từ 24%
năm 1997 lên 74% năm 2004.
Thể tích dung dịch thuốc tê tiêm khởi đầu khoang ngoài

màng cứng
Thể tích tiêm khởi đầu vào khoang ngoài màng cứng trung
bình là 6,0 ± 0,6 ml ở nhóm giảm đau đường ngoài màng cứng ngực;
Số phân đốt ức chế trung bình là 6,7 ± 0,8 ở vị trí chọc kim gây tê T7
- T8 hoặc T8 - T9 (bảng 3.11). Theo Visser cần 1 - 1,5 ml thuốc tê
tiêm vào khoang ngoài màng cứng để ức chế một khoanh tủy. Thể
17
tích này cần giảm 30 - 40% ở người cao tuổi do khoang ngoài màng
cứng giảm độ đàn hồi.
Sang Ho Kim (2007) đã nghiên cứu sự liên quan giữa liều
lidocain 1,5% tiêm vào khoang ngoài màng cứng ngực và số phân đốt
ức chế với ba liều 0,1 ml/kg; 0,2 ml/kg và 0,3 ml/kg thể trọng với tốc
độ tiêm 0,33 ml/ giây. Sau 15 phút, số phân đốt ức chế và thể tích
trung bình cho mỗi phân đốt ở 3 nhóm lần lượt là: 8,1 phân đốt và 0,89
ml; 10,8 phân đốt và 1,21 ml; 12,3 phân đốt và 1,75 ml. Như vậy, thể
tích tăng thì số phân đốt ức chế tăng. Nhưng sự lan tỏa ức chế chỉ hơn
được 4,2 phân đốt khi tăng thể tích lên gấp 3 lần. Việc tăng gấp đôi
hoặc gấp ba thể tích tiêm khoang ngoài màng cứng không những chỉ
tăng rất ít số phân đốt ức chế so với liều 0,1 ml/kg mà còn tăng nguy
cơ hạ huyết áp. Cũng theo Sang Ho Kim, sau khi tiêm 5 phút liều 0,1
ml/kg lidocain 1,5% có 82% số bệnh nhân đạt ức chế lên tới mức T5.
Theo Leon Visser (2001), bệnh nhân cao 5 feet (152,4 cm) thì
1ml thuốc tê lan tỏa ức chế được một phân đốt, bệnh nhân cao hơn
cần 2 ml để ức chế một phân đốt. Vì vậy, trong nghiên cứu này chúng
tôi tính thể tích thuốc tê (ml) tiêm khởi đầu khoang ngoài màng cứng
bằng [chiều cao (cm) -100]: 10.
Thời gian khởi phát tác dụng giảm đau
Thời gian khởi phát tác dụng giảm đau tới khi điểm VAS < 4
sau khi tiêm thuốc tê khoang ngoài màng cứng trung bình là 3,0 ± 0,8
phút, nhanh nhất là 2 phút, lâu nhất là 7 phút (bảng 3.13). Thời gian

này ngắn hơn so với khi sử dụng bupivacain đơn thuần trung bình từ
5 đến 20 phút. Nghiên cứu Nguyễn Văn Quỳ (2007) có thời gian chờ
tác dụng giảm đau (9,0 ± 1,2 phút) dài hơn của chúng tôi (3,0 ± 0,8
phút). Theo Chris Dodds, sự khác biệt này do đối tượng người cao
tuổi có sự nhạy cảm hơn với thuốc tê và các thuốc họ morphin.
Liều lượng thuốc
Lượng bupivacain tiêu thụ trung bình 3 ngày đầu sau mổ ở
nhóm PCTEA lần lượt là 111,9 ± 5,7 mg ; 102,4 ± 5,1 mg ; 94,2 ± 2,1
mg (bảng 3.12).
Lượng bupivacain tiêu thụ trung bình hàng ngày cũng như tổng
liều trong 3 ngày giảm đau sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi thấp
hơn so với các nghiên cứu giảm đau sau mổ cho các phẫu thuật lớn ổ
18
bụng của Yvan Pouzeratte 176 mg (125 - 202), 158 mg (135 - 178), 146
mg (135 - 176); Mann C (2000) : 169 mg, 158 mg, 127 mg; Nguyễn
Văn Quỳ (2007), lượng bupivacain tiêu thụ trung bình hai ngày đầu
sau mổ là 121,16 ± 16,15 mg (95 - 150), 98,58 ± 10,86 mg (80 - 135).
Điều này có thể do trọng lượng cơ thể các bệnh nhân trong nghiên cứu
của chúng tôi thấp hơn (trung bình 48,71 ± 4,52 kg so với 69 ± 16 kg) và
là người cao tuổi nên nhu cầu sử dụng thấp hơn.
Điểm VAS khi nghỉ và khi ho
Điểm VAS trung bình khi nghỉ của hai nhóm đều thấp hơn so
với thời điểm H
0
, (p<0,05). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của
Nguyễn Văn Quỳ (2007) và Hansdottir (2006).
Mann C (2000) so sánh hiệu quả giảm đau của PCTEA với IV-
PCA sau các mổ lớn ổ bụng ở người cao tuổi. Nhóm PCTEA có hiệu
quả giảm đau tốt hơn, điểm VAS thấp hơn khi nghỉ và khi ho so với
nhóm IV-PCA ở cùng thời điểm trong thời gian theo dõi sau mổ.

Điểm VAS trung bình khi ho (bảng 3.15) của hai nhóm đều
giảm nhiều so với thời điểm H
0
(p<0,05): Trong các thời điểm theo
dõi giảm đau sau mổ, điểm VAS trung bình khi ho nhóm PCTEA
thấp hơn so với nhóm IV-PCA, p <0,05. Nhờ giảm đau tốt hơn, bệnh
nhân ho khạc hiệu quả hơn để tống các dịch ứ đọng ra khỏi đường hô
hấp làm thông thoáng đường thở.
Phân tích các kết quả nghiên cứu khác, Manion (2011) thấy
giảm đau đường ngoài màng cứng ngực có hiệu quả giảm đau tốt hơn
dùng thuốc họ morphin toàn thân, giảm các biến chứng phổi, giảm
thời gian thông khí cơ học, giảm thời gian trung tiện sau mổ vùng
bụng trên. Gamal (2012) nghiên cứu giảm đau đường ngoài màng
cứng ngực sau mổ bắc cầu vành ở người cao tuổi thấy điểm VAS sau
khi giảm đau ngoài màng cứng ngực 6 giờ, 12 giờ, 24 giờ lần lượt là :
3 ± 0,6 ; 2,6 ± 0,8 ; 2,4 ± 0,6, thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với
nhóm IV-PCA bằng Tramadol.
Như vậy, các nghiên cứu về giảm đau sau mổ lớn ổ bụng ở
người trưởng thành đều cho thấy cả hai hình thức IV-PCA và
PCTEA đều có tác dụng giảm đau tốt. Tuy nhiên, nhóm PCTEA có
hiệu quả giảm đau cao hơn khi nghỉ và khi ho so với nhóm IV-PCA.
Tần số tim
19
Sau khi được giảm đau tần số tim của hai nhóm giảm so với
thời điểm H
0
, p<0,05;

tần số tim nhóm PCTEA giảm nhiều hơn nhóm
IV-PCA, p <0,05. Không gặp trường hợp nào có nhịp tim chậm < 50

chu kỳ/ phút trong quá trình theo dõi giảm đau.
Tiêm bổ sung fentanyl tĩnh mạch “giải cứu đau”
Tổng số lần tiêm fentanyl bổ sung tĩnh mạch của nhóm
PCTEA thấp hơn so với nhóm IV-PCA trong 72 giờ theo dõi sau mổ
(10 lần so với 38 lần), χ
2
4
= 9,6, p=0,047.
Behera (2008) về so sánh hiệu quả giảm đau PCTEA và IV-
PCA sau mổ phổi. Nhóm PCTEA có điểm VAS thấp hơn nhóm IV-
PCA cả lúc nghỉ và lúc ho. Số lần tiêm fentanyl “giải cứu đau” là 7
lần ở nhóm PCTEA so với 24 lần ở nhóm IV-PCA trong 24 giờ đầu
tiên, p<0,05.
Mức độ hài lòng
Mức độ hài lòng cũng là một trong những chỉ tiêu quan trọng
đánh giá hiệu quả giảm đau. Nhóm PCTEA có 85,4% bệnh nhân có
mức độ hài lòng rất tốt cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm IV-
PCA chỉ có 56,2%, χ
2
3
= 10,16, p= 0,017, (bảng 3.18). Kết quả này
tương đương với Mann C (2000): mức độ hài lòng xếp theo thứ tự
không/trung bình/tốt /rất tốt của nhóm IV-PCA và PCTEA lần lượt là
0/3/19/11; 0/1/9/21.
4.3. Ảnh hưởng của giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do
bệnh nhân tự điều khiển bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl lên
chức năng hô hấp sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi
Vassilakopoulos (2000) đo áp lực hít vào qua miệng (sniff
mouth pressure = Psniff) và áp lực thở ra tối đa (maximal expiratory
pressure = MEP) ở 50 bệnh nhân sau mổ vùng bụng trên. Kết quả hai

chỉ số này tăng có ý nghĩa thống kê sau khi được tiêm giảm đau và đau
được xác định là yếu tố góp phần vào rối loạn chức năng cơ hô hấp sau
mổ vùng bụng trên.
4.3.1. Độ bão hòa oxy mạch nảy
Nhóm PCTEA có giá trị SpO
2
trung bình cao hơn so với nhóm
IV-PCA tại các thời điểm H
8
và H
36
, p <0,05. Không bệnh nhân nào có
SpO
2
< 95% trong thời gian theo dõi ở cả hai nhóm.
4.3.2. Các chỉ số đo chức năng thông khí
Các thể tích phổi tĩnh
20
+ Dung tích sống thở ra chậm
SCV của nhóm PCTEA giảm ít hơn có ý nghĩa thống kê so tại
các thời điểm theo dõi sau mổ (p<0,05) và có sự hồi phục nhanh hơn
so với nhóm IV-PCA. Wahba (1975) đánh giá ảnh hưởng của giảm
đau ngoài màng cứng ngực tới hai chỉ số FRC và VC sau mổ vùng
bụng trên. Trước khi giảm đau ngoài màng cứng giá trị của FRC và
VC là 78%, 37%. Sau khi giảm đau ngoài màng cứng, FRC tăng lên
84% và VC tăng lên 55%.
+ Thể tích khí lưu thông
Sau mổ, Vt trung bình cả hai nhóm đều giảm, giảm nhiều nhất
trong ngày đầu tiên sau mổ, tăng dần từ ngày thứ hai sau mổ. Giá trị
Vt trung bình nhóm PCTEA cao hơn có ý nghĩa thống kê so với

nhóm IV-PCA tại các thời điểm theo dõi sau mổ với p<0,05. Kết quả
này do các bệnh nhân ở nhóm PCTEA được giảm đau thỏa đáng hơn.
Mannikian (1988) đo chức năng hô hấp và áp lực chuyển qua cơ
hoành ở 13 bệnh nhân sau mổ vùng bụng trên được giảm đau ngoài
màng cứng ngực. So sánh với giá trị trước mổ, Mannikian nhận thấy
Vt giảm và tần số hô hấp tăng ở tất cả các bệnh nhân. Tuy nhiên, sau
khi giảm đau đường ngoài màng cứng ngực 1 giờ, mức ức chế đạt T4
và có hiệu quả giảm đau tốt, Vt tăng, tần số hô hấp giảm.
+ Thể tích dự trữ thở ra (ERV), thể tích dự trữ thở vào (IRV)
cả hai nhóm đều giảm sau mổ (bảng 3.21). Thể tích dự trữ thở ra của
hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê vì động tác thở ra là
thụ động. Tuy nhiên, thể tích dự trữ thở vào của nhóm PCTEA giảm
ít hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm IV-PCA. Giá trị IRV nhóm
PCTEA phục hồi nhanh hơn nhóm IV-PCA do chất lượng giảm đau
tốt hơn và cắt được phản xạ ức chế cơ hoành (cơ thở vào chính).
Các thể tích phổi động
+ FVC trung bình sau mổ của hai nhóm đều giảm có ý nghĩa
thống kê so với giá trị trước mổ (bảng 3.22); giảm nhiều nhất ở ngày
đầu sau mổ, nhóm IV-PCA (giảm 53,3%), nhóm PCTEA (giảm
49,6%). FVC trung bình sau mổ nhóm PCTEA cao hơn so với nhóm
IV-PCA (p < 0,05).
+ FEV1 trung bình của hai nhóm cũng giảm nhiều sau mổ so
với giá trị trước mổ, p<0,05. Nhóm PCTEA có FEV1 trung bình sau
mổ cao hơn so với nhóm IV-PCA, p <0,05. Theo Stenseth (1996),
21
FVC và FEV1 ở các bệnh nhân mổ bắc cầu vành giảm 65% - 70% ở
ngày thứ hai sau mổ, ngày thứ 6 sau mổ vẫn còn giảm 45% vì lão hóa
làm giảm sức mạnh cơ hô hấp.
+ Sau mổ, giá trị của PEF giảm nhiều nhất ở ngày đầu tiên, sau
đó có sự hồi phục tăng dần từ ngày thứ hai sau mổ. Giá trị PEF trung

bình nhóm PCTEA giảm ít hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) so với
nhóm IV-PCA.
Theo Barisione (1997), các giá trị FVC, PEF thường giảm tới
50% và FRC giảm dưới 70% so với giá trị trước. Sự suy giảm FVC,
PEF và FRC chủ yếu do suy giảm hoạt động cơ hoành (phản xạ ức
chế cơ hoành do phẫu thuật).
Gamal (2012) thấy FVC, FEV1, PEF ở nhóm PCTEA giảm ít
hơn so với nhóm IV-PCA trong 24 giờ sau mổ bắc cầu vành ở người cao
tuổi, p <0,05. Theo Susan (2004), giảm đau đường ngoài màng cứng
ngực cắt phản xạ ức chế cơ hoành sau mổ phổi hoặc mổ vùng bụng
trên làm tăng cường khả năng thông khí cơ học.
Theo Manikian (1988), giảm đau đường ngoài màng cứng ngực
sau mổ vùng bụng trên làm FVC tăng từ 1380 ± 115 ml lên 1930 ± 144
ml. Những rối loạn hô hấp sau phẫu thuât vùng bụng trên được hồi
phục một phần nhờ tác dụng của giảm đau đường ngoài màng cứng
ngực khi ức chế tới T4. Trong khi đó, giảm đau tự điều khiển đường tĩnh
mạch bằng morphin tuy có hiệu quả giảm đau nhưng không ngăn chặn
được phản xạ ức chế cơ hoành sau mổ.
4.3.3. Các chỉ số xét nghiệm khí máu động mạch
Sau mổ PaO
2
ở cả hai nhóm đều giảm so với thời điểm H
0
,
p<0,05. PaO
2
nhóm PCTEA giảm ít hơn nhóm IV-PCA, p<0,05.
Không có bệnh nhân nào có PaO
2
< 70 mmHg trong thời gian theo

dõi sau mổ.
Sau mổ, giá trị PaCO
2
cả hai nhóm tăng nhẹ so với trước mổ;
nhóm PCTEA có giá trị PaCO
2
trung bình thấp hơn so với nhóm IV-
PCA, p<0,05. Kết quả này tương đương với kết quả của Hardie
(2004). Tuy vậy, theo Lê Nam Hồng, Trần Duy Anh (1997), PaCO
2
có xu hướng giảm nhẹ sau mổ. Sự khác biệt này có thể do chúng tôi
thực hiện ở nhóm người cao tuổi, sau mổ được giảm đau tự điều
khiển nên thở thỏa đáng hơn.
22
4.4.Tác dụng không mong muốn, biến chứng
Tụt huyết áp
Sau khi thực hiện giảm đau, HATT và HATTr của hai nhóm
giảm so với thời điểm H
0
, p<0,05. Không có bệnh nhân nào ở nhóm
nghiên cứu có HATT tụt thấp hơn 90 mmHg.
Theo Veering (2003), các sợi giao cảm bị ức chế không nhiều
(khu trú ở đoạn ngực), các khu vực giãn mạch được bù trừ bởi các
mạch máu trong vùng không bị ức chế. Chính vì vậy, trong nghiên cứu
của chúng tôi nhóm PCTEA có HATT và HATTr giảm nhẹ trong
những giờ đầu so với nhóm IV-PCA.
Biến chứng hô hấp
Nhóm IV-PCA bằng morphin có 2,08% bị ức chế hô hấp (tần
số thở là 9 ở thời điểm H
8

); 2,08% tăng CO
2
máu (PaCO
2
= 46,3
mmHg) trong ngày thứ nhất sau mổ (bảng 3.31). Ở nhóm PCTEA
không có bệnh nhân nào bị biến chứng hô hấp. Tuy nhiên, sự khác
nhau giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê, χ
2
1
= 1,01, p = 0,315.
Theo Barisione (1997), nguy cơ biến chứng hô hấp sau mổ tỷ lệ
nghịch với khoảng cách từ vị trí mổ tới cơ hoành. Theo Liu Spencer
(1998), tỷ lệ ức chế hô hấp là 0,3% ở nhóm PCTEA. Qaseem A (2006)
thấy rằng so với bệnh nhân dưới 60 tuổi, tỷ lệ biến chứng phổi ở những
bệnh nhân 60 - 69 tuổi tăng gấp 2 lần và tăng gấp 3 lần ở những bệnh
nhân 70 - 79 tuổi. Yếu tố quan trọng nhất xác định mức độ suy giảm
thông khí và trao đổi khí sau mổ là vị trí mổ. Tỷ lệ biến chứng hô hấp
là 20% đối với mổ vùng bụng trên so với 8% của mổ vùng bụng dưới.
Độ an thần
Điểm an thần của hai nhóm đều tăng so với thời điểm H
0
sau
khi được giảm đau (p<0,05). Tại thời điểm H
8
và H
36
độ an thần trung
bình nhóm IV-PCA cao hơn nhóm PCTEA, p<0,05.
Theo Klaus (1995), an thần sâu gặp với tỷ lệ 3,5% với IV-

PCA; Christopher (2005), tỷ lệ an thần của IV-PCA là 38,6% so với
của PCTEA là 26,1%. Tỷ lệ này của chúng tôi thấp hơn có thể do sử
dụng nồng độ fentanyl thấp hơn (1µg fentanyl/ml) so với (4µg
fentanyl/ml) của Liu Spencer.
23
Tác dụng không mong muốn và biến chứng khác
- Nhóm PCTEA gặp tác dụng không mong muốn với tỷ lệ
thấp: buồn nôn, nôn 6,2%; ngứa 8,3% so với 16,7% và 14,6% của
nhóm IV-PCA (p>0,05).
- Không gặp ức chế hô hấp, suy hô hấp trong thời gian theo dõi
giảm đau sau mổ ở nhóm PCTEA.
- Không gặp biến chứng thủng màng cứng, tổn thương thần
kinh, tụt huyết áp, ức chế vận động chi dưới, chi trên, huyết khối
hoặc áp xe khoang ngoài màng cứng ở nhóm giảm đau tự điều khiển
đường ngoài màng cứng ngực.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng
hỗn hợp bupivacain-fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển sau mổ
vùng bụng trên ở người cao tuổi tại Bệnh viện 103, chúng tôi rút ra
một số kết luận sau:
1. Giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp
bupivacain-fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng
bụng trên ở người cao tuổi có hiệu quả giảm đau cao cả khi nghỉ
và vận động.
- Điểm VAS trung bình của nhóm PCTEA luôn thấp hơn nhóm
IV-PCA cả khi nghỉ và khi vận động trong 72 giờ theo dõi giảm đau
(p< 0,05):
+ Khi nằm yên (0,5 ± 0,5; 1,1 ± 0,6 ) so với (1,3 ± 0,5; 2,2 ± 0,5).
+ Khi vận động (1,5 ± 0,5; 2,5 ± 0,7) so với (2,5 ± 0,6; 3,4 ± 0,6).
- Số lần tiêm fentanyl bổ sung đường tĩnh mạch ở nhóm PCTEA

(10 lần) thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm IV-PCA (38 lần),
p<0,05.
- Mức độ hài lòng rất tốt nhóm PCTEA (85,4%) cao hơn có ý
nghĩa thống kê so với nhóm IV-PCA (56,2%), p< 0,05.
2. Giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp
bupivacain-fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển có tác dụng cải
thiện chức năng hô hấp sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi