Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và tự kháng thể của một số bệnh da bọng nước tự miễn tại bệnh viện da liễu thành phố Hồ Chí Minh (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

[  \


TRẦN NGỌC ÁNH


NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
VÀ TỰ KHÁNG THỂ CỦA MỘT SỐ BỆNH DA
BỌNG NƯỚC TỰ MIỄN TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH






LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC








Hà Nội - 2010

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
[  \

TRẦN NGỌC ÁNH


NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
VÀ TỰ KHÁNG THỂ CỦA MỘT SỐ BỆNH DA
BỌNG NƯỚC TỰ MIỄN TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Chuyên ngành : DA LIỄU
Mã số : 62.72.35.01

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


Người hướng dẫn khoa học:
GS. PHẠM HOÀNG PHIỆT
PGS.TS. TRẦN LAN ANH



LỜI CẢM ƠN
Hoàn thành Luận án Tiến sỹ Y học, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành
và sâu sắc tới:
- Đảng uỷ, Ban Giám hiệu và Phòng Sau Đại học Trường Đại học Y Hà nội.
- Bộ môn Da liễu Trường Đại học Y Hà nội.
- Ban Giám đốc Bệnh viện Da liễu Thành phố Hồ Chí Minh đã tạo điều

kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian nghiên cứu.
- Bộ môn Miễn dòch – Sinh lý bệnh Trường Đại học Y Dược Tp HCM.
- Khoa Xét nghiệm Giải phẫu bệnh Bệnh viện Da liễu Tp HCM đã giúp
tôi có được một phần số liệu trong luận án.
- Các khoa Lâm sàng I và II Bệnh viện Da liễu Tp HCM đã gíup tôi thâu
thập các mẫu bệnh phẩm khi thực hiện luận án.
Đặc biệt với lòng thành kính và biết ơn vô cùng sâu sắc, tôi xin trân trọng
gửi lời cảm ơn chân thành tới:
GS. TS PHẠM HOÀNG PHIỆT
PGS. TS TRẦN LAN ANH
Những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, hết lòng gíup đỡ, chỉ bảo, động
viên và nêu gương sáng cho tôi học tập không chỉ trong thời gian làm nghiên
cứu sinh mà cả trong cuộc sống.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Phạm Văn Hiển, người thầy đã truyền
đạt cho tôi những kiến thức chuyên ngành da liễu và đã động viên, khuyến
khích tôi cố gắng học tập chuyên môn và hoàn thành luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn GS. TS Văn Đình Hoa, người thầy đã tận tình
dạy dỗ, chỉnh sửa phần nghiên cứu về miễn dòch trong luận án, giúp tôi hoàn
thành tốt đề tài.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS. TS Trần Hậu Khang, người thầy đã tận
tình giúp đỡ, đóng góp, hướng dẫn cho tôi những kiến thức và kinh nghiệm quý
báu trong chuyên ngành da liễu, động viên tôi cố gắng học tập và hoàn thành
luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp của tôi trong Bộ môn Da liễu,
Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch TpHCM đã hết lòng giúp đỡ và tạo
mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài.
Nhân dòp này, tôi xin kính trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới cha, mẹ,
và người thân trong gia đình, đã dành cho tôi mọi sự giúp đỡ về tinh thần, giúp
tôi vượt qua khó khăn trong quá trình học tập, nghiên cứu. Cám ơn chồng và
hai con, những người đã vì tôi mà chòu nhiều vất vả và là nguồn sức mạnh thôi

thúc tôi phấn đấu vươn lên.
Xin cám ơn tất cả bạn bè, đồng nghiệp đã dành cho tôi nhiều sự giúp đỡ
q báu.
Hà Nội - 2010


LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án này là trung thực. Những kết quả miễn dòch
huỳnh quang trong bệnh da bọng nước tự miễn chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ công trình nào ở nước ta.

Nghiên cứu sinh


Trần Ngọc Ánh
CHỮ VIẾT TẮT

BCĐNAT : Bạch cầu đa nhân ái toan
BCĐNTT : Bạch cầu đa nhân trung tính
BP : Bullous pemphigoid
BPAg1 : Bullous Pemphigus Antigen 1: kháng nguyên BP 1
BPAg2 : Bullous Pemphigus Antigen 2: kháng nguyên BP 2
CP : Cicatrical pemphigoid: Pemphigoid thể sẹo
CBDC : Chronic bullous disease of childhood: Bệnh da bọng nước mạn tính
ở trẻ em
Dsg : Desmoglein
DIF : Direct immunofluorescence: miễn dòch huỳnh quang trực tiếp

DEB : Dystrophic epidermolysis bullosa: ly thượng bì bọng nước thể loạn dưỡng
DH : Dermatitis herpetiformis: viêm da dạng herpes
DP : Desmoplakin
DIEM : Direct Immuno Electro Microscopy: kính hiển vi điện tử miễn dòch
trực tiếp
DIP : Drug – induced pemphigus: Pemphigus do thuốc
EBA : Epidermolysis bullosa acquisita: ly thượng bì bọng nước mắc phải
EBS : Epidermolysis bullosa simplex: ly thượng bì bọng nước thể đơn giản
ELISA : Enzyme linked immunosorbent assay: miễn dòch gắn enzym
FOAM : Fluorescence overlay antigen-mapping: xác lập bản đồ KN bằng
chất phát huỳnh quang
GP : Gestational pemphigoid: Pemphigoid thai nghén
HBĐD : Hồng ban đa dạng
HG : Herpes gestationis: Pemphigoid thai nghén
IIF : Indirect immunofluorescence: Miễn dòch huỳnh quang gián tiếp
IF : Immunofluorescence: Miễn dòch huỳnh quang
IB : Immunoblotting: miễn dòch thấm
IEM : Immuno Electro Microscopy: kính hiển vi điện tử miễn dòch
IEN hoặc IND: Intraepidermal neutrophilic dermatosis: Bệnh da tăng bạch cầu đa
nhân trung tính trong thượng bì
KN : Kháng nguyên
KT : Kháng thể
LP : Lichen plan: lichen phẳng
LAD : Linear IgA disease: Bệnh da tăng IgA thành dải
MDHQGT : Miễn dòch huỳnh quang gián tiếp
MDHQTT : Miễn dòch huỳnh quang trực tiếp
P : Pemphigus
PBS : Phosphate buffer saline
PCT : Porphyrie cutanea tarda: Porphyrie da muộn
PE : Pemphigus erythematosus: Pemphigus thể đỏ da

PF : Pemphigus foliaceus: Pemphigus thể vẩy lá
PH : Pemphigus herpetiformis: Pemphigus dạng herpes
PNP : Paraneoplastic pemphigus: Pemphigus thể á u
Pvul : Pemphigus vulgaris: Pemphigus thể thông thường
PVe : Pemphigus vegetans: Pemphigus sùi
PS : Pemphigus seborrheic: Pemphigus tiết bã hay da mỡ
SLE : Systemic lupus erythematosus: Luput ban đỏ hệ thống
SPD : Subcorneal pustular dermatosis: Bệnh da mụn mủ dưới sừng
SSSS : Staphylococcal scalded skin syndrome: Hội chứng bỏng da do tụ cầu
TEN : Toxic epidermal necrolysis: Hoại tử thượng bì nhiễm độc
Tp HCM : Thành phố Hồ Chí Minh
XN :Xét nghiệm


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
[  \


TRẦN NGỌC ÁNH


NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
VÀ TỰ KHÁNG THỂ CỦA MỘT SỐ BỆNH DA
BỌNG NƯỚC TỰ MIỄN TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Chuyên ngành : DA LIỄU
Mã số : 62.72.35.01

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC




Hà Nội - 2010
Công trình đợc hon thnh tại:
Trờng đại học Y Hà Nội


Ngời hớng dẫn khoa học:
1. GS.TS. PHM HONG PHIT
2. PGS.TS. TRN LAN ANH



Phản biện 1: PGS.TS. Phạm Văn Hiển

Phản biện 2:
PGS.TS. Lê Đình Roanh

Phản biện 3: PGS.TS. Đặng Văn Em


Luận án đợc bảo vệ trớc hội đồng chấm Luận án cấp Nhà nớc
họp tại Trờng Đại học Y Hà Nội.
Vào hồi 14 giờ ngày 14 tháng 7 năm 2010.

Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Th vin Quc gia
- Th vin Trng i hc Y H Ni
- Vin Thụng tin Th vin Y hc Trung ng
CHỮ VIẾT TẮT
BP : Bullous pemphigoid
CP : Cicatrical pemphigoid: Pemphigoid thể sẹo
DH : Dermatitis herpetiformis: viêm da dạng herpes
DIP : Drug – induced Pemphigus
:
Pemphigus do thuốc
EBA : Epidermolysis bullosa acquisita: ly thượng bì bọng nước mắc phải
GP : Gestational pemphigoid: Pemphigoid thai nghén
KN : Kháng nguyên
KT : Kháng thể
LP : Lichen plan: lichen phẳng
LAD : Linear IgA disease: Bệnh da tăng IgA thành dải
MDHQ : Miễn dòch huỳnh quang
MDHQGT : Miễn dòch huỳnh quang gián tiếp
MDHQTT : Miễn dòch huỳnh quang trực tiếp
PE : Pemphigus erythematosus: Pemphigus thể đỏ da
PF : Pemphigus foliaceus: Pemphigus thể vẩy lá
PH : Pemphigus herpetiformis: Pemphigus dạng herpes
PNP : Paraneoplastic pemphigus: Pemphigus thể á u
Pvul : Pemphigus vulgaris: Pemphigus thể thông thường
PVe : Pemphigus vegetans: Pemphigus sùi
PS : Pemphigus seborrheic: Pemphigus tiết bã hay da mỡ
SLE : Systemic lupus erythematosus: Lupus ban đỏ hệ thống
Tp HCM : Thành phố Hồ Chí Minh

XN : Xét nghiệm




1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh da bọng nước tự miễn (BDBNTM) là nhóm bệnh da bọng nước có cơ
chế bệnh sinh liên quan quá trình tự miễn [5], [7], [8], [13], [21], [22], [29], [31],
[33], [52], [66], [103], [104]. Bệnh xảy ra khắp nơi trên thế giới. Tỉ lệ và tần
suất từng thể bệnh thay đổi theo từng vùng, từng quốc gia, nhưng hầu như không
có sự khác biệt rõ rệt lắm giữa các nước kinh tế phát triển và các nước đang phát
triển [13], [21], [22], [66], [103], [104], [143]. Tỉ lệ này thay đổi từ 0,5 – 4/100.000
dân [5]. Yalcin nghiên cứu trên 4099 bệnh nhân ở Thổ Nhó Kỳ từ 1999 đến 2003
thấy rằng bệnh da bọng nước chiếm 1,5% trên tổng số các bệnh da [131].
Số liệu hàng năm của bệnh viện Da Liễu Thành phố Hồ Chí Minh cho
thấy tỉ lệ BDBNTM có khuynh hướng tăng trong những năm gần đây. Năm
2005, tỉ lệ pemphigus, pemphigoid là 0,20%, tỉ lệ viêm da dạng herpes là
0,004% trên tổng số bệnh nhân đến khám. Năm 2006, tỉ lệ này là 0,20% và
0,0059%.
Tuy tỉ lệ BDBNTM không cao như nhiều bệnh ngoài da khác nhưng diễn
biến bệnh phức tạp và việc chẩn đoán cũng như điều trò gặp rất nhiều khó khăn.
Từ trước đến nay, để chẩn đoán các BDBNTM chủ yếu dựa vào các đặc
điểm lâm sàng của các hình thái bệnh, sau đó nhờ vào các xét nghiệm về mô
bệnh học. Tuy nhiên, từ khi xét nghiệm miễn dòch, đặc biệt là các xét nghiệm
miễn dòch huỳnh quang (MDHQ) trực tiếp (TT) và gián tiếp (GT) phát triển trong
BDBNTM thì người ta mới biết được sự thay đổi miễn dòch trên từng bệnh cụ
thể, từ đó có thể chẩn đóan chính xác thể bệnh, nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh,
đánh giá mức độ tiến triển cũng như hiệu quả điều trò trên lâm sàng.
Do tính khoa học và vai trò quan trọng trong chẩn đoán, ở nhiều nước trên

thế giới, các xét nghiệm MDHQTT và MDHQGT đã được thực hiện thường qui


3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lòch sử nghiên cứu và các thuật ngữ liên quan đến bệnh da bọng nước tự
miễn
Từ Pemphigus là một thuật ngữ La tinh được Francois Boissier de
Sauvages giới thiệu lần đầu tiên. Lúc đầu từ này dùng để chỉ một thương tổn căn
bản là bọng nước, rồi dần dần mở rộng nghóa ra để chỉ chung các bệnh da mà
triệu chứng chính là bọng nước [7]. Sau đó lần lượt nhiều tác giả khác cũng công
bố những phát hiện riêng cuả mình về bệnh bọng nước trên da như Thomas
Sydenham (Anh, 1761), Morgagni (Ý, 1775), Wichmann (1791), Cheadle (1886)
[12]. Đầu tiên các tác giả cho rằng chỉ có duy nhất một loại bệnh bọng nước.
Nhưng sau đó, nhờ kết quả nghiên cứu cuả nhiều tác giả như Aschoff (1909),
Collis và Coburn (Mỹ, 1931), Moore, Wannamakek (1939), người ta đã thống
nhất đây là một nhóm bao gồm nhiều thể bệnh có biểu hiện chung về lâm sàng
là có bọng nước, nhưng khác nhau về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, diễn biến
lâm sàng cũng như tiên lượng và đáp ứng điều trò [21], [22], [29], [30], [31],
[103].
Bệnh da bọng nước (bullous diseases) là bệnh có tổn thương cơ bản là
bọng nước trên da được Guilaune Baillon phát hiện lần đầu tiên ở châu Âu vào
thế kỷ XVI. Nhóm bệnh này có thể là nguyên phát do di truyền khiếm khuyết
gen hoặc mắc phải do rối loạn quá trình tự miễn hay do nhiễm virus, vi khuẩn
như chốc, zona. Các tổn thương bọng nước có thể gặp trong một số bệnh lý khác
như bỏng, viêm da tiếp xúc kích ứng [7], [86], [97], [98].
Bệnh da bọng nước tự miễn (BDBNTM) là một nhóm bệnh da có biểu
hiện lâm sàng là bọng nước trên da với có hoặc không kèm tổn thương niêm

4
mạc, là bệnh mắc phải do rối loạn liên quan quá trình tự miễn. Người bệnh xuất
hiện những tự kháng thể chống lại những thành phần cấu trúc của da và niêm
mạc [118], [133], [134].
Trong những năm gần đây phân loại BDBNTM đã có những thay đổi rất
lớn nhờ những tiến bộ về lâm sàng, mô bệnh học, tế bào học và đặc biệt là miễn
dòch học [13], [20], [21], [31], [33], [97], [98], [103], [104].

Theo nhiều tác giả [21], [22], [39], [52], [66], [103], [143], BDBNTM được
chia thành 2 nhóm chính tuỳ theo vò trí hình thành bọng nước: BDBNTM trong
thượng bì và BDBNTM dưới thượng bì.
- Nhóm BDBNTM trong thượng bì gọi chung là pemphigus (P) được
Wichmann xác đònh và đặt tên năm 1791. Năm 1808, Robert Willan đầu tiên
giới thiệu P thông thường (pemphigus vulgaris - Pvul). Sau đó Hebra bổ sung vào
năm 1860. Năm 1844, Alphée Cazenave mô tả P vảy lá (pemphigus foliaceus -
PF). Năm 1876, Isodor Neumann đã giới thiệu về P sùi (pemphigus vegetans -
PVe). Năm 1926, Senear và Usher mô tả thể bệnh P da mỡ (pemphigus
seborrheic - PS) hay P đỏ da (pemphigus erythematosus - PE). Năm 1940, Vieira
ở São Paolo giới thiệu hình thái Brazilian pemphigus. Năm 1974, Chlorzenski
mô tả bệnh pemphigoid – pemphigus [144], [145]. Năm 1975, Jablonska đưa ra
khái niệm P dạng herpes (pemphigus herpetiformis - PH). Tagami (1983) và
Wallach (1993) đã nêu dạng P mà kháng thể (KT) là IgA. Gần đây nhất, năm
1990 Anhalt mô tả bệnh P có liên quan đến những bệnh tăng sinh ác tính với
kháng nguyên (KN) khác với các KN dạng P trước đây và đặt tên là P thể á u
(paraneoplastic pemphigus - PNP) [7], [12], [101].
- Nhóm BDBNTM dưới thượng bì gọi chung là nhóm pemphigoid, được
Lever xác đònh từ năm 1953.
Nhóm này gồm những thể bệnh: bệnh pemphigoid (bullous pemphigoid -
BP), pemphigoid thai kỳ (herpes gestationis – HG hay gestational pemphigoid -

5
GP), pemphigus thể sẹo hay pemphigus niêm mạc (cicatrical pemphigoid - CP),
ly thượng bì bọng nước mắc phải (epidermolysis bullosa acquisita - EBA), bệnh
IgA dải (linear IgA disease - LAD), viêm da dạng herpes (dermatitis
herpetiformis - DH), lichen phẳng pemphigoid (lichen plan pemphigoid - LP
pemphigoid).
Ngoài ra, một số hình thái của BDBNTM dưới thượng bì mới được xác đònh
do biết được các KN đích như bệnh bọng nước kháng –p 450, kháng –p 200,
kháng –p150 của màng đáy [133].
Vì có nhiều BDBNTM nên việc chẩn đoán xác đònh thể bệnh thường khó
khăn. Chẩn đoán chính xác thể bệnh của BDBNTM có ý nghóa quan trọng trong
điều trò, tiên lượng bệnh và phụ thuộc vào phân loại bệnh. Phân loại BDBNTM
chủ yếu dựa vào vò trí khu trú của bọng nước nằm trong cấu trúc da.
Sau đây xin giới thiệu tóm tắt về cấu trúc da.
1.2. Cấu trúc da
1.2.1. Mô học
Từ ngoài vào trong thượng bì gồm 4 lớp: lớp sừng, lớp hạt, lớp gai và lớp
đáy. Riêng ở lòng bàn tay, bàn chân là những nơi da dày nhất của cơ thể thì có
thêm lớp sáng nằm xen giữa lớp sừng và lớp hạt. Trong các lớp trên, lớp gai và
lớp đáy liên quan chặt chẽ đến bệnh lý của BDBNTM [10], [22], [39], [52],
[103].


6


Hình 1: Cấu trúc da bình thường
1.2.2. Cấu trúc phân tử của thượng bì

1.2.2.1. Các lớp tế bào ở thượng bì
- Lớp đáy là lớp sâu nhất của thượng bì, gồm 1 lớp tế bào hình trụ nằm sát
trên màng đáy. Lớp này sản xuất ra tế bào mới thay thế tế bào cũ đã biệt hóa.
Giữa các tế bào đáy có các cầu nối gian bào (desmosome). Tế bào đáy liên kết
chặt chẽ với màng đáy bằng nửa cầu nối gian bào (hemidesmosome).
- Lớp gai là lớp tế bào hình đa diện có khoảng 5- 12 hàng tế bào. Tùy
từng vùng da khác nhau mà số lượng hàng tế bào khác nhau. Các tế bào gai nằm
sát nhau, liên kết với nhau bằng cầu nối gian bào (desmosome). Trong các lớp tế
bào thượng bì thì trong lớp tế bào gai, các cầu nối gian bào biểu hiện rõ nhất.
- Lớp hạt là lớp tế bào nằm trên lớp tế bào gai, có khoảng 2- 4 hàng tế
bào. Các tế bào này dẹt hơn, nhân đang thoái hoá. Nguyên sinh chất chứa nhiều
hạt keratohyalin. Giữa các lớp tế bào cũng có cầu nối gian bào nhưng ngắn hơn,
to hơn và là lớp cuối cùng còn nhân.
- Lớp sừng là lớp ngoài cùng của thượng bì. Tế bào dẹt, không có nhân,
chứa đầy những mảnh sừng và mỡ chồng chéo tạo nên màng bảo vệ không thấm
nước. Càng gần về phía mặt da, các tế bào càng mất cấu trúc sợi, cầu nối gian
bào bò thoái hoá dần và biến mất trước khi bong ra.

Lớp sừng
Lớp hạt
Lớp gai
Lớp đáy


7
1.2.2.2. Cấu trúc các phân tử kết dính tế bào
- Cầu nối gian bào (desmosome) là một siêu cấu trúc đặc biệt trong đó
màng bào tương của hai tế bào thượng bì kế cận nhau tạo nên một mối nối đối
xứng. Thành phần của cầu nối gian bào gồm những Desmoglein 1 và 3 (Dsg1 &
3), Desmocollins và Plakoglobin [22], [39], [52], [103], [139], [143]. Các thay

đổi của cầu nối gian bào thường liên quan đến nhóm bệnh pemphigus.
- Cấu trúc của nửa cầu nối gian bào (hemidesmosome) gồm các sợi tơ keratin
(tonofilament), sợi bám để nối màng bào tương với lá đục (lamina dense). Các thay
đổi của nửa cầu nối gian bào thường liên quan đến nhóm bệnh pemphigoid.

Hình 2: Cấu trúc phân tử và thành phần của cầu nối gian bào (desmosome),
nửa cầu nối gian bào (hemidesmosome) [101]
Cấu trúc cầu nối gian bào Cấu trúc nửa cầu nối gian bào


Tế bào 1 Tế bào 2
Tế bào 2
Tế bào 1

Lá
trong
Lá đục
Cấu trúc cầu nối gian bào
Màng tế bào
Cấu trúc nửa cầu nối gian bào


8
1.2.2.3. Cấu trúc màng đáy
- Siêu cấu trúc màng đáy hay phức hợp chỗ nối bì –thượng bì từ trên
xuống dưới gồm 4 phần chính. Mỗi phần có đặc điểm siêu cấu trúc, hoá sinh,
miễn dòch riêng [26], [71], [74], [101], [103], [112].
Hình 3: Cấu trúc và các thành phần protein của màng đáy
+ Nửa cầu nối gian bào (hemidesmosome) dày khoảng 500 -1000 nm,
gồm các sợi tơ keratin và sợi bám để nối với lá đục.

+ Lá sáng (Lamina lucida) gồm sợi neo giữ (anchoring filament) chạy từ
nửa cầu nối gian bào tới lá đục (lamina densa).
+ Lá đục (Lamina densa) có độ dày 35 - 45 nm, là màng đáy thực sự.
+ Vùng dưới lá đục (sublamina densa) là những cấu trúc sợi neo giữ
(anchoring fibril) nối lá đục với những cấu trúc phiến của bì.
- Thành phần protein của màng đáy thượng bì bao gồm nhiều loại khác
nhau [22], [26], [39], [74], [112].
+ Tế bào đáy thượng bì có các protein là keratin 5, 14.


9
+ Phức hợp sợi neo giữ – nửa cầu nối gian bào có các protein plectin, BP
Ag 1, BP Ag 2, integrin α6, integrin β4, laminin 5.
+ Lá đục có các protein heparan sulfate proteoglycan, laminin 5, laminin 6,
laminin 10, nidogen, collagen type VII.
+ Vùng dưới lá đục gồm các protein collagen type VII, collagen type IV,
elastin, fibulins, fibrillins, proteins gắn TGF - β chậm, linkin, collagen type III,
collagen type I.

1.3. Phân loại bệnh da bọng nước tự miễn
Sự phân loại BDBNTM liên quan chặt chẽ đến cấu trúc phân tử của các tế
bào thượng bì và màng đáy.
Có nhiều cách phân loại BDBNTM. Tuy nhiên, các tác giả Fitzpatrick [39],
Bolognia [22], Saurat [143] dựa vào vò trí hình thành bọng nước trong các lớp
của da đã phân nhóm bệnh này thành 2 nhóm và được nhiều tác giả khác chấp
nhận:
- BDBNTM trong thượng bì hay nhóm bệnh pemphigus.
- BDBNTM dưới thượng bì hay nhóm bệnh pemphigoid.
1.3.1. Nhóm bệnh PEMPHIGUS
Ở nhóm này, bọng nước trong thượng bì được hình thành do hiện tượng

tiêu gai (acantholyse), nghóa làø có sự tiêu biến các cầu nối giữa các tế bào
thượng bì và hình thành các hốc chứa đầy thanh dòch [4], [22], [39], [52], [82],
[110], [115].

Theo Fitzpatrick [39], Bolognia [22], Saurat [143], nhóm pemphigus gồm
các thể sau:
Pemphigus thể thông thường, pemphigus thể sùi, pemphigus thể vảy lá,
pemphigus thể đỏ da, pemphigus do thuốc (Drug induced pemphigus - DIP),


10
Fogo Selvagem (Pemphigus ở Brasil), pemphigus thể á u, pemphigus dạng
herpes, IgA pemphigus gồm các bệnh: bệnh da mụn mủ dưới lớp sừng
(Subcorneal pustular dermatosis - SPD) và bệnh da tăng bạch cầu đa nhân trung
tính (BCĐNTT) trong thượng bì (intraepidermal neutrophilic dermatosis - IEN).
1.3.2. Nhóm bệnh PEMPHIGOID
Năm 1956, Lever đã tách bệnh pemphigoid (BP) ra thành một bệnh độc
lập khác với những bệnh pemphigus. Năm 1964, Jordon và Beutner chứng minh
bệnh nhân BP có tự KT tại mô và tự KT tuần hoàn kháng vùng màng đáy. Tự
KT kháng những tự KN khác nhau vùng màng đáy. Đáp ứng tự miễn xảy ra ở
vùng dưới thượng bì làm cho mô bò lỏng lẻo, tạo điều kiện cho bọng nước hình thành
và dẫn đến những BDBNTM dưới thượng bì khác nhau [3], [22], [39], [44], [45],
[63], [105], [106], [107], [110].
Nhóm này gồm những bệnh trứơc đây đã biết là:
Bệnh pemphigoid, viêm da dạng herpes, pemphigoid ở phụ nữ có thai,
pemphigoid thể sẹo, ly thượng bì bọng nước mắc phải, bệnh IgA thành dải, luput
ban đỏ hệ thống bọng nước; lichen phẳng pemphigoid.
Hiện nay còn phát hiện thêm nhiều bệnh bọng nước mới như bệnh da
bọng nước kháng –p 450, kháng –p 200, kháng –p105, kháng epiligrin [133].

1.4. Đặc điểm các bệnh da bọng nước tự miễn
1.4.1 Nhóm bệnh Pemphigus
Là nhóm BDBNTM với hình ảnh mô học có bọng nước trong thượng bì và
miễn dòch học có sự xuất hiện tự KT IgG kháng bề mặt tế bào thượng bì [4], [5],
[7], [13], [115], [138], [139].
Nhóm này gồm nhiều thể bệnh.
1.4.1.1. Pemphigus thông thường (Pvul)
Là bệnh thường gặp nhất trong nhóm bệnh pemphigus [5], [22], [23],
[52], [53], [138], [139], [143].


11
- Dòch tễ

Bệnh chiếm khoảng 70% tổng số nhóm bệnh pemphigus [22], [39], [52], [103],
[139], [143].
Phân bố ở mọi nơi trên thế giới. Tần suất mắc bệnh thay đổi từ 0,5 –
3,2/100.000 dân [22], [52], [139], [143].
Ở Việt nam, bệnh chiếm tỉ lệ 1,35% bệnh nhân nội trú [5].
Lứa tuổi mắc bệnh: Ở châu Âu và bắc Mỹ, hầu hết bệnh nhân mắc bệnh
ở độ tuổi trung bình từ 40 – 60, trước 17 và sau 65 tuổi ít mắc bệnh này. Tuy
nhiên đã có báo cáo bệnh nhi 18 tháng tuổi và người già 89 tuổi mắc bệnh
này [22], [52], [103], [139], [143]. Ở Trung Quốc và Tuynisia tuổi mắc bệnh
trung bình là 36,7.
Ở Việt Nam tuổi mắc bệnh trung bình là 44,38 tuổi [5].
Tỷ lệ mắc bệnh giữa nữ và nam: ở Trung Quốc là 241/313, ở Việt nam là
62/37, ở Pháp là 1/1 hay 1,2/1 tuỳ tài liệu [5].
- Biểu hiện lâm sàng

- Giai đoạn khởi phát

Bệnh khởi phát không tiền triệu. 50 - 70% trường hợp khởi đầu ở niêm
mạc miệng, kéo dài nhiều tháng trước khi xuất hiện tổn thương da, có khi tới 3 -
6 tháng [9].
Ở niêm mạc miệng, nhiều bọng nước vỡ nhanh, để lại những vết trợt giới
hạn rõ, hình tròn hay đa cung. Bọng nước còn thấy ở nướu, vòm khẩu cái, lan tới
vòm hầu, rất đau và lâu lành, ảnh hưởng việc ăn uống, có khi khàn tiếng. Những
vò trí niêm mạc khác có thể bò tổn thương là kết mạc, thực quản, môi, âm đạo, cổ
tử cung, dương vật, niệu đạo, hậu môn. Đôi khi gặp những tổn thương rỉ nước,
đóng vảy ở da đầu, rốn, nách, kẽ ngón tay, chân [9], [7], [22], [39], [52], [53],
[97], [98], [138], [143].
- Giai đoạn toàn phát


12
Phát ban bọng nước toàn thân xảy ra đột ngột vài tuần hay vài tháng sau
một khởi phát khu trú ở niêm mạc.
Bọng nước kích thước lớn, thường nhẽo, nằm rời rạc trên nền da bình
thừơng không viêm, rất dễ vỡ, để lại những mảng trợt da, ròn nước, có hình tròn
hay bầu dục, bao quanh bởi một viền vảy. Tổn thương lành sẹo chậm và đôi khi
để lại dát tăng sắc tố.
Tổn thương phân bố khắp nơi trên cơ thể, tập trung ở điểm tì đè, nách,
vùng chậu, mặt, da đầu. Âm đạo, cổ tử cung, trực tràng, thực quản… cũng có thể
bò tổn thương. Ít ngứa, thường đau, có cảm giác nóng rát.
Dấu hiệu Nikolsky (+): dùng ngón tay miết nhẹ ở vùng da bình thường
cạnh bờ bọng nước sẽ làm trợt một phần thượng bì hoặc dùng ngón tay xé màng
bọng nước thấy lột da thành một dải dài lan cả ra phần da lành. Dấu hiệu trên
dương tính chứng tỏ bọng nước nằm trong thượng bì. Tuy nhiên, dấu hiệu này
không hoàn toàn đặc hiệu cho các trường hợp pemphigus [5], [7], [9], [39], [48],
[52], [103], [143].
Hiện tượng Koebner có thể gặp ở những vùng chấn thương hay sẹo.

Tổn thương móng thường gặp. Mọi thành phần của móng có thể bò ảnh
hưởng với nhiều tổn thương đa dạng. Có sự lắng đọng KT kháng gian bào ở nền
móng [139].
Toàn trạng sớm bò ảnh hưởng, suy kém dần do những cơn bộc phát liên
tục. Bệnh nhân có thể sốt, rối loạn tiêu hoá, gầy ốm dần. Khi thương tổn lan
rộng, bệnh nhân giống như người bò bỏng nặng [5], [7], [39], [52], [53], [66],
[99], [139], [103], [143].
- Cận lâm sàng

+ Chẩn đoán tế bào học Tzanck: hiện tượng tiêu gai là hình ảnh đặc hiệu
trong tất cả các thể P [5], [7], [9], [35], [39], [52].


13
+ Mô bệnh học: bọng nước nằm trong thượng bì. Hiện tượng tiêu gai xảy
ra ở phần sâu trên màng đáy, dòch bọng nước chứa bạch cầu đa nhân trung tính
(BCĐNTT), lympho bào [5], [9], [10], [82], [110], [115].
+ Xét nghiệm miễn dòch huỳnh quang (XN MDHQ)
MDHQTT: ở da cạnh bọng nước, có lắng đọng tự KT IgG ở gian bào các
tế bào thượng bì giống hình ảnh mạng lưới. Có khi gặp nhóm phụ IgG1 và IgG4;
bổ thể C3 ít gặp hơn [7], [22], [32], [39], [52], [62], [65], [67], [71], [109], [134].
MDHQGT: KT tuần hoàn IgG kháng màng bào tương của các tế bào
thượng bì, cũng cho hình ảnh mạng lưới, gặp trong 80 –90% trường hợp. Hiệu
giá KT tương ứng với mức độ nặng của bệnh nên đây có thể xem là một yếu tố
đánh giá độ nặng của bệnh nhưng không được coi là tiêu chuẩn duy nhất hướng
dẫn điều trò [22], [39], [52], [55], [67], [68], [134].
- Tiến triển và tiên lượng
Bệnh diễn tiến mạn tính xen kẽ những cơn bộc phát liên tục. Nếu không
điều trò, tỉ lệ tử vong cao do nhiễm trùng toàn thân, suy dinh dưỡng, mất đạm,
mất nước và điện giải [92], [99].

Bệnh thường hay tái phát, do đó tiên lượng luôn dè dặt. Giai đoạn cuối,
tổn thương da lành nhưng lại có biến chứng nội tạng làm bệnh nhân tử vong [5],
[7], [22], [39], [52], [53], [97], [98], [103], [143].
1.4.1.2. Pemphigus sùi (Pemphigus vegetans - PVe)
Là một thể lâm sàng khu trú của pemphigus thông thường.
- Lâm sàng: bọng nước vỡ nhanh để lại những mảng trợt da sau đó sùi lên hình
thành những mảng u nhú có mủ, đóng vảy, bốc mùi hôi thối đặc biệt. Vò trí
thường gặp ở vùng nếp, kẽ, da đầu và mặt [9], [13], [21], [22], [52], [97], [98],
[104], [139], [143].
Bệnh chia làm hai thể: thể nặng Neumann tiến triển giống pemphigus
thông thường và thể nhẹ Hallopeau với tiên lượng tốt hơn [119], [139].


14
- Pemphigus sùi thể Neumann: khởi đầu phát ban bọng nước giống Pvul,
sau đó trên tổn thương trợt hình thành thứ phát những mảng sùi dạng lá, đỏ, ướt,
có vảy hay để lại những mảng sùi có viền vảy bong tróc, Nikolsky thường (+).
Tổn thương để lại những dát tăng sắc tố.
Hay có tổn thương niêm mạc, nhiều nhất ở niêm mạc miệng.
Tổn thương da thường xảy ra ởø các nếp lớn như nách, bẹn, mông, nếp
dưới vú, sau tai, kẽ ngón và rốn, viêm quanh móng, dày sừng lòng bàn tay lòng
bàn chân [119], [139].
- Pemphigus sùi thể Hallopeau: là thể lành tính có mủ của pemphigus sùi,
được Hallopeau miêu tả như một viêm da mủ sùi. Tổn thương khởi đầu là những
mụn mủ trên một nền viêm, ly tâm và có thể có hình ảnh đa cung. Tiến triển
thành trợt lên chồi và sùi vòng cung. Khi khỏi để lại di chứng là những dát sắc tố
nâu. Vò trí thường xuất hiện ở nếp sinh dục đùi, mu, dưới vú, quanh rốn, đôi khi
ở gáy và da đầu. Viêm quanh móng thường gặp [119], [139].
- Cận lâm sàng

+ Mô bệnh học: hiện tượng tiêu gai xảy ra vùng sâu trên màng đáy kèm
tăng sản thượng bì với các áp xe chứa BCĐNTT và bạch cầu đa nhân ái toan
(BCĐNAT).
+ MDHQTT và GT giống Pvul [7], [22], [29], [29], [39], [52], [97], [103],
[143], [109].
1.4.1.3. Pemphigus vảy lá (Pemphigus foliaceus - PF)

- Dòch tễ
Lần đầu tiên hình thái này được Cazenave đề cập đến năm 1844. Đây là
một bệnh rất hiếm. Ở Pháp, tỉ lệ mới mắc 1/100.000 dân /năm. Ở Tây Âu là 0,5
– 1 /100.000 dân /năm [22], [39], [52], [103], [143].
- Lâm sàng
Bệnh cảnh đỏ da toàn thân tróc vảy với nhiều bọng nước rất nông. Tiến
triển gồm 2 giai đoạn:


15
- Giai đoạn bọng nước: khởi đầu nhiều bọng nước nhỏ, nhẽo, nhanh chóng
được thay thế bằng những mảng trợt tróc vảy, đôi khi có vòng hồng ban, dễ
nhầm với chốc. Vò trí ở vùng tiết bã như giữa mặt, da đầu, phần trên lưng, ngực.
Niêm mạc không bò tổn thương, đây là tiêu chuẩn lâm sàng quan trọng để chẩn
đoán phân biệt với Pvul và PNP. Bệnh cảnh giống một viêm da tiết bã nặng
[17], [19], [22], [39], [52], [54], [139], [143].
- Giai đoạn đỏ da lan rộng toàn thân: kéo dài trong vài tuần hay vài tháng.
Bọng nước biến mất nhanh, được thay bằng những mảng hồng ban tróc vảy, ròn
nước rất lớn, chiếm toàn bộ cơ thể, hình thành bệnh cảnh đỏ da toàn thân tróc
vảy, đau nóng rát, dấu hiệu Nikolsky (+). Tổn thương niêm mạc rất hiếm gặp.
Ngược lại, tổn thương phần phụ lại hay gặp như tổn thương móng, rụng tóc.
Cũng gặp thể lâm sàng tăng sắc tố và dạng mụn cóc [54], [143].
- Cận lâm sàng

+ Mô bệnh học: bọng nước dưới lớp sừng hay trong lớp gai, tiêu gai rất
nông ở phần cao của lớp gai hay dưới lớp sừng [22], [38], [39], [52], [84],
[104], [143].
+ MDHQTT: lắng đọng IgG dạng dải hay hạt ở bề mặt tế bào thượng bì
nông hoặc toàn bộ gian bào thượng bì [22], [36], [37], [39], [52], [97], [98],
[116], [121], [133], [139].
+ MDHQGT: huyết thanh có tự KT kháng gian bào thượng bì nông, gặp
trong 60 – 80% trường hợp [22], [36], [37], [52], [121], [139], [143].

1.4.1.4. Pemphigus thể đỏ da hay da mỡ (Pemphigus erythematosus - PE)
(Pemphigus seborrheic - PS), còn gọi là Pemphigus bã của Senear – Usher

- Dòch tễ



16
Được Senear và Usher mô tả năm 1926. Đây là một thể pemphigus nông
có đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và miễn dòch phối hợp giữa pemphigus và
luput ban đỏ, còn gọi là hội chứng Senear –Usher. Bệnh có thể khởi phát do tác
động của ánh sáng mặt trời [13], [16], [21], [22], [39], [52], [97], [98], [104], [139].