nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tràn dịch màng phổi do lao và tính kháng thuốc của mycobacterium tuberculosis ở bệnh nhân có xét nghiệm hiv(+)

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế

Trờng đại học y h nội


[\



Nguyễn huy điện







Nghiên cứu đặc điểm lâm sng, cận lâm sng
trn dịch mng phổi do lao v tính kháng thuốc
của
mycobacterium tuberculosis
ở bệnh nhân
có xét nghiệm hiv(+)





Luận án tiến sỹ y học

H Nội - 2010
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế

Trờng đại học y h nội

[\



Nguyễn huy điện




Nghiên cứu đặc điểm lâm sng, cận lâm sng
trn dịch mng phổi do lao v tính kháng thuốc
của
mycobacterium tuberculosis
ở bệnh nhân
có xét nghiệm hiv(+)



Chuyên ngnh : Lao

M số : 62.72.24.01



Luận án tiến sỹ y học


Hớng dẫn khoa học
GS.ts. Lê huy chính
PGS.ts. Trần quang phục



H Nội - 2010
Lời cảm ơn

Sau gần 5 năm học tập và nghiên cứu, nay tôi đã hoàn thành bản Luận
án Tiến sỹ y học của mình và bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà
nớc. Với tất cả tấm lòng, tôi bày tỏ sự biết ơn sâu sắc tới:
Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học và Bộ môn Lao
Trờng Đại học Y Hà Nội. Đảng ủy, Ban Giám đốc và Khoa Vi sinh Bệnh viện
Lao và Bệnh phổi Trung ơng. Ban Giám đốc, Khoa Cấp cứu, Khoa D, phòng Kế
hoạch Tổng hợp và các khoa phòng liên quan Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Hải
Phòng, Đảng uỷ Ban giám hiệu Trờng Đại học Y Hải Phòng đã tạo điều kiện
thuận lợi và cho phép tôi đợc học tập và trởng thành nh hôm nay.
Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu tắc tới GS.TS. Lê Huy
Chính, PGS.TS. Trần Quang Phục là những ngời thày kính yêu đã tận tâm
hớng dẫn và dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn
thành bản luận án này.
Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu tắc tới: GS.TS. Trần Văn

Sáng, GS.TSKH. Nguyễn Văn Dịp, PGS.TS. Ngô Quý Châu, PGS.TS. Nguyễn
Chi Lăng, PGS.TS. Trần Thị Dung, PGS.TS. Bùi Đức Dơng, PGS.TS. Nguyễn
Xuân Triều những ngời thầy đã tận tâm hớng dẫn, ân cần chỉ bảo và cho tôi
nhiều ý kiến quí báu về phơng pháp luận, t duy khoa học trong quá trình
nghiên cứu và hoàn thành bản luận án này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn: Hai nhà khoa học phản biện độc lập đã đóng
góp nhiều ý kiến quý báu để luận án đợc hoàn thiện hơn.
Trong quá trình học tập và nghiên cứu tôi đã nhận đợc rất nhiều sự giúp đỡ
tận tình và quý báu của các tập thể và cá nhân. Tôi xin chân thành cảm ơn:
- Bộ môn Vi sinh Trờng Đại học Y Hà Nội
- Khoa Vi sinh Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ơng
- Bộ môn Lao và bệnh phổi Trờng Đại học Y Hải Phòng
- Bộ môn Toán tin Trờng Đại học Y Hải Phòng
Có đợc thành quả nh ngày hôm nay tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới
cha mẹ đã sinh thành và dỡng dục. Xin cảm ơn vợ và các con, những ngời thân
trong gia đình, họ hàng cùng bạn bè và đồng nghiệp đã dành những tình cảm quý
báu, thờng xuyên động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 22 tháng 4 năm 2010
Tác giả Nguyễn Huy Điện




Lời cam đoan


Đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả những số liệu do
chính tôi làm và kết quả trong luận án này là trung thực và cha có ai công bố
trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.
Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả

xử lý số liệu trong nghiên cứu này.
Tác giả luận án


Nguyễn huy điện





Formatted: Top: 62.35 pt
Formatted: Space Before: 8 pt


Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học Y h Nội




Nguyễn Huy Điện







Nghiên cứu đặc điểm lâm sng, cận lâm sng
trn dịch mng phổi do lao v tính kháng thuốc

của
mycobacterium tuberculosis
ở bệnh nhân
có xét nghiệm hiv(+)


Chuyên ngnh : Lao
M số : 62 72 24 01





tóm tắt luận án tiến sỹ y học





H Nội - 2010
Formatted: Portuguese (Brazil)
Formatted: Font: 20 pt, Portuguese
(Brazil)
Formatted: Centered, Line spacing:
single
Formatted: Font: 23 pt, Portuguese
(Brazil)
Formatted: Portuguese (Brazil)
Formatted: Indent: First line: 42.8
pt

Formatted: Portuguese (Brazil)
Formatted: Font: .VnTime, 17 pt
Formatted: Font: 11 pt
Formatted: Font: 12 pt
Formatted: Font: 16 pt
Formatted: Font: 16 pt
Deleted: Quang Trung
Deleted: đánh giá tác dụng của bột
chiết lá dâu (
Morus alba L.
) trên
các chỉ số lipid v trạng thái chống
oxy hóa
trong máu ở chuột cống trắng gây
rối loạn lipid
v đái tháo đờng thực nghiệmả
Deleted: Hóa sinh
Deleted: 1.05.10
Deleted: 0
Deleted: 8


Công trình đợc hon thnh tại
Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ơng
Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Hải Phòng
Trờng Đại học Y Hà Nội

Hớng dẫn khoa học:
GS.ts. Lê huy chính
PGS.ts. Trần quang phục

Phản biện 1: GS.TSKH. Nguyễn Văn Dịp


Phản biện 2: PGS.TS. Ngô Quý Châu


Phản biện 3: PGS.TS. Nguyễn Chi Lăng

Luận án đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp
Nhà nớc tại Trờng Đại học Y Hà Nội.
Vào hồi 14 giờ, ngày 22 tháng 4 năm 2010.

Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Th viện Quốc gia.
- Th viện Y học Trung ơng.
- Th viện Trờng Đại học Y Hà Nội.
- Th viện Đại học Y Hải Phòng.


Formatted
Formatted
Formatted
Formatted
Formatted
Formatted
Formatted
Formatted
Formatted
Formatted

Formatted
Formatted
Formatted
Formatted
Formatted
Formatted
Formatted
Formatted
Formatted
Formatted
Formatted
Formatted
Formatted
Formatted
Formatted
Formatted
Formatted
Formatted
Formatted
Formatted
Formatted
Formatted
Deleted: Bệnh viện Việt Nam - Thụy
Deleted: Bộ môn Giải phẫu bệnh
Deleted: ả
Deleted: PGS.Ts. Phạm Thiện
Deleted: GPS. TS. Phạm Gia
Deleted: . Nguyễn Gia Chấn
Deleted: ả
Deleted: GS. TS. Đỗ Kim Sơn

Deleted: Thái Hồng Quang
Deleted: PGS.TS. Nguyễn Trần
Deleted: :
Deleted: Thị H
Deleted: PGS. TS. Phạm Duy Hiển
Deleted: TS. Trần Hữu Bíchả
Deleted: sẽ
Deleted:
Deleted:
Deleted: .
Deleted: .
Deleted:
Deleted:
Deleted:
Deleted: 08
[11]
[5]
[14]
[9]
[10]
[17]
[4]
[13]
[24]
[26]
[28]
[25]
[12]
[23]
[29]

[6]
[27]
[3]
[16]
[31]
[15]
[7]
[32]
[8]
[30]
[33]
[1]
[18]
[2]
[34]
[19]
[35]
[20]
[36]
[21]
[37]
[22]
[38]


các nghiên cứu khoa học đ công bố
liên quan đến đề ti nghiên cứu

1. Nguyễn Huy Điện, Đinh Thị Kim Tuyến, Nguyễn Quang Đạo

(2006), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lao hạch ngoại
vi/HIV(+) tại Hải Phòng 1998 - 2005", Tạp chí Y học Thực hành, Bộ
Y tế, số 543, tr. 225-230.
2. Nguyễn Huy Điện, Trần Quang Phục, Lê Ngọc Hng (2006),
"Nghiên cứu hiệu quả chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao HIV(+)
bằng xét nghiệm vi sinh tại Hải Phòng (1998 - 2003)", Tạp chí Y học
Thực hành, Bộ Y tế, số 563, tr. 132-139.
3. Nguyễn Huy Điện, Lê Huy Chính, Trần Quang Phục (2007),
"Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, xét nghiệm và
kháng thuốc ban đầu của Mycobacterium tuberculosis ở bệnh nhân
tràn dịch màng phổi do lao HIV(+) tại Hải Phòng (2006-2007)", Tạp
chí Việt Nam, Tổng hội Y học Việt Nam, số 1, tr. 49-55.


Formatted: Font: 16 pt, Dutch
(Netherlands)
Formatted: Indent: Left: 17.85 pt,
Hanging: 17.85 pt, Space Before: 6
pt
Formatted: Bullets and Numbering
Formatted: Font: 16 pt, Dutch
(Netherlands)
Formatted: Font: 16 pt, Bold, Dutch
(Netherlands)
Formatted: Font: 16 pt, Dutch
(Netherlands)
Formatted: Font: 16 pt, Dutch
(Netherlands), Not Expanded by /
Condensed by
Formatted: Font: 16 pt, Dutch

(Netherlands)
Formatted: Font: 16 pt, Dutch
(Netherlands), Not Expanded by /
Condensed by
Formatted: Font: 16 pt, Dutch
(Netherlands)
Formatted: Dutch (Netherlands)
Deleted: 1. Lê Th Thúy, Phm
Thin Ngc, Nguyn Quang Trung
(2006) "Chit xut và sơ bộ đánh giá tác
dụng hạ glucose huyết của bột chiết lá
dâu". Y học Việt Nam, 320, 3, 46- 51.ả
2. Nguyễn Quang Trung, Phạm Thiện
Ngọc (2006) Nghiên cứu tác dụng hạn
chế rối loạn lipid máu của bột chiết lá dâu
ở chuột cống trắng. Tạp chí nghiên cứu
Y học, 45, 1-7.ả
3. Nguyễn Quang Trung, Phạm Thiện
Ngọc (2007) Nghiên cứu tác dụng hạn
chế rối loạn lipid máu của bột chiết lá dâu
ở chuột cống trắng gây rối loạn lipid và
đái tháo đờng. Tạp chí nghiên cứu Y
học, 50, 107-115.ả
Page 3: [1] Formatted PA-SUNPAC 8/19/2009 10:34:00 PM
Font: 17 pt

Page 3: [1] Formatted PA-SUNPAC 8/19/2009 10:34:00 PM
Font: 17 pt, English (U.S.)

Page 3: [2] Deleted PA-SUNPAC 8/19/2009 10:34:00 PM

BÖnh viÖn ViÖt Nam - Thôy §iÓn U«ng BÝ, Qu¶ng Ninh

Page 3: [3] Formatted PA-SUNPAC 1/23/2010 11:36:00 AM
Font: 17 pt

Page 3: [4] Formatted PA-SUNPAC 1/23/2010 11:36:00 AM
Font: 17 pt, Portuguese (Brazil)

Page 3: [5] Formatted PA-SUNPAC 8/19/2009 10:34:00 PM
Portuguese (Brazil)

Page 3: [6] Formatted PA-SUNPAC 8/19/2009 10:35:00 PM
Line spacing: single

Page 3: [7] Formatted PA-SUNPAC 8/19/2009 10:35:00 PM
Font: .VnArialH, Bold, Font color: Black, French (France)

Page 3: [8] Formatted PA-SUNPAC 8/19/2009 10:35:00 PM
Indent: Left: 170.8 pt, Hanging: 0.7 pt

Page 3: [9] Formatted PA-SUNPAC 8/19/2009 10:35:00 PM
Font: .VnArialH, Bold, Font color: Black, French (France)

Page 3: [10] Deleted PA-SUNPAC 8/19/2009 10:35:00 PM
PGS.Ts. Ph¹m ThiÖn Ngäc

Page 3: [11] Formatted User 11/20/2008 7:26:00 PM
Font color: Black

Page 3: [12] Formatted User 12/25/2008 4:24:00 PM

Tabs: 169.4 pt, Left

Page 3: [13] Deleted User 11/20/2008 7:26:00 PM
GPS. TS. Ph¹m Gia Kh¸nh
PGS.TS. NguyÔn Kh¾c H¶i

Page 3: [14] Formatted PA-SUNPAC 1/23/2010 11:36:00 AM
Font: .VnArialH, 14 pt, Font color: Black

Page 3: [14] Formatted PA-SUNPAC 1/23/2010 11:36:00 AM
Font: .VnArialH, 14 pt, Font color: Black, French (France)

Page 3: [14] Formatted PA-SUNPAC 1/23/2010 11:36:00 AM
Font: 14 pt, Font color: Black

Page 3: [14] Formatted PA-SUNPAC 1/23/2010 11:36:00 AM
Font: .VnArialH, 14 pt

Page 3: [15] Formatted PA-SUNPAC 8/19/2009 10:36:00 PM
Font: .VnArialH, 14 pt, French (France)

Page 3: [15] Formatted PA-SUNPAC 8/19/2009 10:36:00 PM
Font: .VnArialH, 14 pt, Not Italic, Font color: White, French (France)

Page 3: [16] Formatted User 11/20/2008 7:26:00 PM
Font color: Black

Page 3: [17] Formatted User 12/25/2008 4:23:00 PM
Font: .VnArialH, 14 pt, Font color: Black, French (France)

Page 3: [18] Formatted PA-SUNPAC 1/23/2010 11:36:00 AM
Font: .VnArialH, 14 pt, French (France)

Page 3: [19] Formatted PA-SUNPAC 1/23/2010 11:36:00 AM
Font color: Black, English (U.S.)

Page 3: [19] Formatted PA-SUNPAC 1/23/2010 11:37:00 AM
Font color: Black, French (France)

Page 3: [20] Deleted User 11/20/2008 7:26:00 PM
PGS.TS. NguyÔn TrÇn HiÓn

Page 3: [21] Formatted User 11/20/2008 7:26:00 PM
Font color: Black

Page 3: [22] Formatted PA-SUNPAC 1/23/2010 11:37:00 AM
Font color: Black, French (France)

Page 3: [23] Formatted PA-SUNPAC 1/23/2010 11:37:00 AM
French (France)

Page 3: [23] Formatted PA-SUNPAC 1/23/2010 11:36:00 AM
Font: .VnArialH, 14 pt, Not Italic, French (France)

Page 3: [24] Formatted PA-SUNPAC 1/23/2010 11:36:00 AM
Font: .VnArialH, 14 pt, Not Italic, French (France)

Page 3: [25] Formatted PA-SUNPAC 1/23/2010 11:37:00 AM
French (France)

Page 3: [25] Formatted PA-SUNPAC 1/23/2010 11:37:00 AM
Font color: White, French (France)

Page 3: [26] Formatted User 11/20/2008 7:26:00 PM
Font color: Black

Page 3: [27] Formatted PA-SUNPAC 1/23/2010 11:37:00 AM
Font color: Black, French (France)

Page 3: [28] Formatted PA-SUNPAC 8/19/2009 10:28:00 PM
English (U.S.)

Page 3: [29] Formatted PA-SUNPAC 8/19/2009 10:36:00 PM
Portuguese (Brazil)

Page 3: [30] Deleted PA-SUNPAC 2/25/2009 5:40:00 PM


Page 3: [30] Deleted PA-SUNPAC 8/19/2009 10:36:00 PM


Page 3: [30] Deleted PA-SUNPAC 2/25/2009 5:40:00 PM


Page 3: [31] Formatted PA-SUNPAC 8/19/2009 10:36:00 PM
Portuguese (Brazil)

Page 3: [32] Formatted PA-SUNPAC 8/19/2009 10:36:00 PM
Portuguese (Brazil)

Page 3: [33] Formatted PA-SUNPAC 8/19/2009 10:28:00 PM
English (U.S.)

Page 3: [34] Formatted PA-SUNPAC 8/19/2009 10:28:00 PM
English (U.S.)

Page 3: [34] Formatted PA-SUNPAC 8/19/2009 10:28:00 PM
English (U.S.)

Page 3: [35] Deleted PA-SUNPAC 1/23/2010 11:37:00 AM
0

Page 3: [35] Deleted PA-SUNPAC 2/25/2009 5:40:00 PM
8

Page 3: [36] Formatted PA-SUNPAC 8/19/2009 10:28:00 PM
English (U.S.)

Page 3: [37] Formatted User 4/27/2010 5:21:00 PM
Font: 19 pt, English (U.S.)

Page 3: [38] Formatted PA-SUNPAC 8/19/2009 10:36:00 PM
English (U.S.)

1

đặt vấn đề

Bệnh lao đã có từ rất lâu (trớc Công nguyên) ở ấn Độ, Ai Cập, Hy Lạp và
các nớc vùng Trung á. Năm 1882 khi Robert Koch tìm ra nguyên nhân gây

bệnh lao là do vi khuẩn lao, thời kỳ đó ngời ta lạc quan tuyên bố có thể thanh
toán đợc bệnh lao. Nhng thực tế bệnh lao không giảm mà còn có xu hớng gia
tăng. Tháng 4/1993 Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) báo động và tuyên bố
bệnh lao là khẩn cấp toàn cầu. Sự quay trở lại có nhiều nguyên nhân khác
nhau nhng trong đó có vai trò lớn của đại dịch HIV/AIDS và sự bùng nổ của vi
khuẩn lao kháng đa thuốc ở những bệnh nhân nhiễm HIV.
TDMP do lao ở ngời nhiễm HIV/AIDS có những đặc điểm lâm sàng và
cận lâm sàng khác so với những ngời không nhiễm HIV/AIDS. Nghiên cứu về
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình hình kháng thuốc của vi khuẩn lao ở
những bệnh nhân TDMP do lao đồng nhiễm HIV/AIDS là hết sức cần thiết. ở
Việt Nam vấn đề này còn ít đợc các tác giả đề cập tới. Đặc biệt tại Hải Phòng
nơi thuộc nhóm đầu của các tỉnh thành phố về tốc độ phát triển và sự gia tăng
của đại dịch HIV/AIDS, cũng cha có công trình nào đi sâu nghiên cứu. Vì
vậy, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng TDMP do lao /HIV(+)
tại Hải Phòng.
2. So sánh kết quả xét nghiệm vi sinh (soi trực tiếp, nuôi cấy
MGIT, PCR) dịch màng phổi ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi
do lao/HIV(+).
3. Nghiên cứu tình hình kháng thuốc của Mycobacterium tuberculosis
ở bệnh nhân TDMP do lao/HIV(+) tại Hải Phòng.
Đóng góp mới của luận án
Đây là nghiên cứu có hệ thống đầu tiên ở Hải Phòng cũng nh ở Việt
nam. Luận án đã xác định đợc những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở
bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao HIV(+) và những khác biệt với bệnh
nhân tràn dịch màng phổi do lao HIV(-). So sánh và đánh giá kết quả xét
nghiệm bằng phơng pháp nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy MGIT và PCR đối với
dịch màng phổi của bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao HIV(+), có kết quả
nuôi cấy bằng phơng pháp cổ điển (+). Điểm mới trong nghiên cứu này là lần
đầu tiên ở nớc ta có công trình nghiên cứu một cách có hệ thống và xác định

đợc tình hình kháng thuốc của Mycobacterium tuberculosis phân lập từ bệnh
phẩm dịch màng phổi ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao HIV(+) tại Hải
Phòng, đây là công trình rất hiếm gặp trên thế giới và cha từng đợc công bố ở
nớc ta.

2

Bố cục của luận án:
Luận án có 132 trang, bao gồm: Đặt vấn đề (3 trang); Chơng 1. Tổng quan
tài liệu (37 trang); Chơng 2. Đối tợng - Phơng pháp nghiên cứu (16 trang);
Chơng 3. Kết quả nghiên cứu (37 trang); Chơng 4. Bàn luận (37 trang); Kết
luận (2 trang). Tài liệu tham khảo: có 170 tài liệu, gồm 81 tài liệu tiếng Việt,
84 tài liệu tiếng Anh và 5 tài liệu tiếng Pháp.

Chơng 1
Tổng quan ti liệu

1.1. Nghiên cứu về tình hình TDMP do lao
1.1.1. Gii phu mng phi.
1.1.2. Sinh lý mng phi
1.1.3. Sinh bnh hc bnh lao.
1.1.4. Sinh lý bnh ca TDMP
1.1.5. Cơ chế bệnh sinh của TDMP do lao
Theo Turiaf J. và CS. (1975) TDMP do lao là hậu quả của vi khuẩn lao đi tới
khoang màng phổi bằng đờng máu hoặc đờng bạch huyết.
Giả thuyết thứ 2 coi TDMP thanh tơ do lao là sự đáp ứng dị ứng quá
mạnh của màng phổi ở một bệnh nhân trớc đó đã mẫn cảm với vi khuẩn lao,
cơ chế này do Ranke đề xuất.
1.1.6. Nghiên cứu về lâm sàng TDMP do lao.
1.1.6.1. Lứa tuổi mắc bệnh

Theo nghiên cứu của Israel - Asselain R. và CS. (1980) lứa tuổi mắc
bệnh hầu hết gặp từ 17 - 25 tuổi. Còn hiện nay, các công trình nghiên cứu đều
thấy xu hớng mắc TDMP do lao lứa tuổi trên 40 chiếm đa số.
ở Việt nam qua các nghiên cứu đều thấy TDMP do lao mắc nhiều ở lứa
tuổi dới 40 tuổi.
1.1.6.2. Các triệu chứng lâm sàng
Theo Horne. N (1986) thì có 16 triệu chứng và dấu hiệu của lao hô hấp nh:
suy nhợc, sốt, ho, khạc đờm, đau ngực, khó thở và TDMP là một biến chứng
chủ yếu của lao hô hấp: biểu hiện của TDMP do lao có các triệu chứng thờng gặp
là: ho, sốt, đau ngực, khó thở, suy nhợc, gầy sút cân.
Tiến triển của TDMP do lao: nhiều tác giả cho rằng dịch màng phổi
thờng đợc màng phổi hấp thu sau 3 tuần, nhng cũng có thể kéo dài nhiều
tháng. Theo Bùi Xuân Tám tiến triển của TDMP do lao dịch có thể tồn tại trên 2
tháng.

3

1.1.7. Nghiên cứu về cận lâm sàng của TDMP do lao
1.1.7.1. Nghiên cứu về Xquang thờng quy
1.1.7.2. Nghiên cứu về siêu âm và soi lồng ngực
1.1.7.3. Phản ứng Mantoux (MT)
1.1.7.4. Xét nghiệm máu
Xét nghiệm TCD4, TCD8, là xét nghiệm đặc trng để đánh giá tình trạng
suy giảm miễn dịch, số lợng TCD4 bình thờng chiếm 65% (từ 450 - 1280/mm
3
)
ở máu ngoại vi. Có suy giảm miễn dịch khi TCD4 400/ mm
3
, giảm miễn dịch
nặng khiTCD4 200mm

3
, TDC4/TDC8 0,8 (bình thờng 1,4 - 2,2).
1.1.7.5. Các xét nghiệm dịch màng phổi.
y Xét nghiệm sinh hoá dịch màng phổi
y Nghiên cứu về tế bào trong dịch màng phổi.
1.2. cáC XéT NGHIệM vi SINH TRONG CHẩN ĐOáN TDMP DO LAO
1.2.1. Nghiên cứu về tìm vi khuẩn lao trong đờm và trong dịch màng phổi
bằng phơng pháp cổ điển soi trực tiếp và nuôi cấy
Việc tìm vi khuẩn lao trong dịch màng phổi bằng nhiều phơng pháp
khác nhau đã đợc sử dụng ở nhiều nớc trên thế giới cũng nh Việt Nam.
Kết quả cho tỷ lệ tìm thấy vi khuẩn lao trong DMP cũng khác nhau.
Nghiên cứu của Antoniski D. và CS. (1990) cho tỷ lệ (+) đạt tới 90%.
1.2.2. Nghiên cứu về PCR trong chẩn đoán TDMP do lao.
Kỹ thuật tiêu biểu là phản ứng chuỗi polymease (PCR: Polymease Chain
Reaction). Kỹ thuật dựa trên nguyên lý vi khuẩn lao vào cơ thể bị tiêu diệt bởi
các loại kháng sinh chống lao, nhng các đoạn DNA, ARN vẫn còn. Đoạn
DNA đợc sử dụng nhiều nhất trong PCR là trình tự IS 6110, trình tự này chỉ
có ở nhóm M. tuberculosis complex. Kỹ thuật PCR cho kết quả nhanh gần nh
nhuộm soi trực tiếp tìm vi khuẩn lao (sau 24 - 48 giờ).
1.2.3. Nghiên cứu kỹ thuật cấy MGIT (Mycobacteria-Growth Indicator Tuber)
MGIT là loại môi trờng lỏng, đợc dùng để phát hiện nhanh vi khuẩn
lao. Thời gian trung bình để vi khuẩn lao tăng trởng trong kỹ thuật này thay
đổi từ 16,6 ngày theo Ichiyama, đến 20,8 ngày theo Contield.
1.3. Tình hình HIV/AIDS trên thế giới v Việt Nam
1.3.1. Tình hình HIV/AIDS trên thế giới
1.3.2. Tình hình HIV/AIDS tại Việt Nam.
1.3.3. Tình hình HIV/AIDS tại Hải Phòng.

4

1.3.4. Nhng thông tin c bn v virus hc HIV/AIDS.
1.3.4.1. Cấu trúc của HIV.
1.3.4.2. Chu trình nhân lên của HIV trong tế bào.
1.4. C IM BNH LAO BNH NHN Cể XẫT NGHIM HIV(+).
1.4.1. Dịch tễ bệnh lao và HIV/AIDS.
1.4.1.1. Trên thế giới
WHO và chơng trình phòng chống HIV/AIDS của liên hiệp quốc (1999)
đánh giá hiện nay có khoảng 15 triệu ngời đồng nhiễm lao và HIV, trong đó
12 triệu (76%) sống ở Cận - Saharan, Châu Phi.
1.4.1.2. Tại Việt Nam.
Việt Nam đứng thứ 12 trong 23 nớc có số lợng bệnh nhân lao cao trên
toàn cầu. Trong khu vực Tây Thái Bình Dơng Việt Nam đứng thứ 3 sau Trung
Quốc và Philippine về số lợng bệnh nhân lao .
1.4.1.3. Tình hình lao - HIV/AIDS ở Việt Nam
Việt Nam bệnh nhân lao nhiễm HIV lần đầu tiên đợc phát hiện tại Tp.
Hồ Chí Minh vào 12/1992, thì đến 6/1999 đã tăng lên 2.165 ngời. Tỷ lệ mắc
lao ở những ngời nhiễm HIV hàng năm cũng tăng, năm 1995 là 3,67%, năm
1997 là 8,8% nm 1999 là 12,7% v n nm 2006 t l ny l 18,6%.
1.4.2. Sự tác động qua lại giữa nhiễm HIV/AIDS và bệnh lao.
1.4.2.1. Nhiễm HIV làm cho bệnh lao tái hoạt động nội tại.
1.4.2.2. Nhiễm HIV làm cho bệnh lao tái nhiễm ngoại sinh.
1.4.2.3. Nhiễm HIV làm cho bệnh lao nặng, khó chữa và tử vong cao.
1.4.2.4. Nhiễm HIV làm tăng kháng thuốc của vi khuẩn lao.
1.4.3. Triu chng lõm sng bnh nhõn lao cú xột nghim HIV(+).
giai đoạn sớm ngời bị bnh lao HIV(+) cú th cú triu chng giống
nh ngời HIV(-). giai đoạn cuối các triệu chứng không điển hình, lẫn lộn
giữa các triệu chứng của các bệnh phổi khác hoặc AIDS. Ngoi triu chng ca
bnh lao cũn gp cỏc biu hin sau: Hch to ton thõn, nm Candida ming, a
chy kộo di, viờm da, mn rp tỏi phỏt nhiu ln, cỏc khi sarcom kaposi trờn da.
1.4.3. Nghiên cứu về TDMP do lao ở bệnh nhân HIV(+).

1.5. Vấn đề kháng thuốc của vi khuẩn lao
1.5.1. Tình hình kháng thuốc trên thế giới ở bệnh nhân lao/HIV(+).
S xut hin ca XDR-TB trong cng ng HIV dng tớnh cng l s
lo ngi ln, do tin trin bnh nhanh v tim n s lõy lan nhanh chúng trong
nhúm cỏ th c ch min dch, gõy khú kim soỏt.

5

Eyob G. nghiờn cu 94 bnh nhõn lao trong ú cú 46% HIV(+)
Ethiopia thy khỏng 1 hoc nhiu thuc chim 22,3%, khỏng a thuc l 5,3%.
Nunes E.A nghiờn cu 111 bnh nhõn lao mi HIV(+) v lm khỏng sinh
thy t l khỏng chung l 18%, khỏng a thuc l 9%.
Abate G nghiờn cu trng ai hc Addis Ababa Ethiopia t nm 1989
n 2001 cho bit khỏng vi INH t 2% 1989 nờn n 20% 2001, khỏng a thuc
(INH+ RMP) t 1,2% 1989 nờn n 12% 2001, khỏng vi EMB ch cú 0,5%.
1.5.2. Tình hình kháng thuốc lao ở Việt Nam
T nm 1994, nc ta l mt trong nhng nc tham gia vo d ỏn
nghiờn cu khỏng thuc ton cu. T l khỏng thuc nc ta khỏ cao so vi 35
nc v khu vc c nghiờn cu. T l BN khỏng thuc l 32,5%, ch ng sau
Thỏi Lan (36,6%), Lỏt-vi-a (34%) v Cng ho ụ-mi-ni-ca (40,6%).
1.5.3. Tình hình kháng thuốc ở bệnh nhân lao/HIV(+) ở Việt Nam
Hin nay chỳng ta ang phi i mt vi tỡnh trng bnh lao ng
nhim HIV ngy cng gia tng, mt s tỏc gi ó v ang nghiờn cu tỡnh hỡnh
khỏng thuc nhng bnh nhõn ny, v cho mt s kt qu ban u.
Nguyn Th Ngc Lan, Phm Duy Linh (1995) cho kt qu nghiờn cu
bnh nhõn lao/HIV(+) ti Thnh ph H Chớ Minh : khỏng chung l 47,6%,
khỏng SM l 40,5%, khỏng INH l 31,9%, khỏng RMP l 16,7%, khỏng EMB
l 9,5%, khỏng đa thuốc l 11,9%. H Th Lan (2001) nghiờn cu bnh nhõn lao
phi mi HIV(+) ti Hi Phũng cho kt qu: khỏng SM l 16,7%, khỏng INH l
29,2%, khỏng vi RMP l 12,5%, khỏng EMB l 4,2%, khỏng đa thuốc l 12,4%.

1.5.4. Một số đặc điểm và cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn lao
1.5.4.1. Mt s c im ca vi khun lao.
Cỏc vi khun chuyn hoỏ tớch cc v phỏt trin nhanh.
Cỏc vi khun trong mụi trng axit c ch.
Qun th vi khun phõn chia khụng thng xuyờn.
Qun th vi khun ng kộo di hoc hon ton.
1.5.4.2. Vi khun lao khỏng thuc.
* Những nh ngha vi khun lao khỏng thuc.
Một bệnh nhân đợc xác định mắc bệnh lao kháng thuốc thông qua xác
nhận của kháng sinh đồ của phòng xét nghiệm về một hoặc nhiều thuốc chống
lao hàng một ( first line drung ). Kháng thuốc chống lao đợc định nghĩa theo
3 loại dới đây.
Kháng đơn thuốc: Bệnh lao ở bệnh nhân mang vi khuẩn M.
tuberculosis xác định kháng với một loại thuốc chống lao hàng một.

6

Kháng nhiều thuốc: Bệnh lao ở bệnh nhân có vi khuẩn M. tuberculosis
kháng với ít nhất 2 loại thuốc chống lao hàng một, mà không phải là hai loại là
isoniazid và rifampicin.
Kháng đa thuốc: Bệnh lao ở bệnh nhân có vi khuẩn M. tuberculosis
kháng lại trong ống nghiệm với ít nhất hai loại isoniazid và rifampicin.
Khỏng thuc trong nhng trng hp lao mi (primary resistance):
Khỏng thuc trong nhng trng hp ó iu tr trc ú
Khỏng a thuc m rng (extremely drug resistance - XDR): XDR
* C ch khỏng thuc ca vi khun lao.
Khỏng thuc do t bin gen ca vi khun lao.
Khỏng thuc ca vi khun lao khi đồng nhiễm HIV.
Thực tế cho thấy những bệnh nhân lao có HIV/AIDS khi dùng thuốc lao
cơ thể càng mệt mỏi hơn, bệnh nhân sợ dùng thuốc vì vậy bỏ trị với một tỷ lệ

cao. Bệnh nhân điều trị cha đủ thời gian, vi khuẩn cha bị diệt, chúng tiếp tục
phát triển và hiện tợng "đột biến" kháng thuốc xảy ra.

Chơng 2
Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu

2.1. Đối tợng nghiên cứu
2.1.1. Bệnh nhân nghiên cứu
Bệnh nhân TDMP do lao vào điều trị tại bệnh viện Lao và Bệnh phổi Hải
Phòng từ 12/2005 đến hết tháng 11/2008. Nhóm nghiên cứu TDMP do
lao/HIV(+): có 96 bệnh nhân TDMP do lao/HIV(+). Tuổi thấp nhất là 18 và
tuổi cao nhất là 63 tuổi. Nhóm chứng TDMP do lao/HIV(-): gồm 122 bệnh
nhân TDMP do lao/HIV(-). Tuổi thấp nhất là 17 và tuổi cao nhất là 90 tuổi.
Cả hai nhóm đều đợc chẩn đoán xác định bằng tìm thấy vi khuẩn lao
trong dịch màng phổi bằng xét nghiệm nuôi cấy cổ điển trên môi trờng
Loewenstein- Jensen
Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Hải Phòng, và Labo
tại Khoa Vi sinh Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ơng.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.
* Chẩn đoán xác định TDMP do lao theo tiêu chuẩn TCYTTG và CTCLQG
. Và trong tiền sử cha dùng thuốc chống lao bao giờ, nếu có dùng một trong các
thuốc chống lao thì thời gian phải dới một tháng.
Tuổi từ 15 trở lên. Không có tổn thơng lao phổi phối hợp qua hình ảnh
Xquang phổi chụp chuẩn. Xét nghiệm đờm bằng nhuộm soi trực tiếp đều âm

7

-
-
tính. Không có tổn thơng lao ngoài phổi khác kết hợp nh: ( màng bụng, cột

sống, lao hạch ngoại biên, sinh dục tiết niệu ).
2.2. Phơng pháp v chất liệu nghiên cứu.
Dùng phơng pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu (Descriptive Study).
Cách chọn mẫu: theo kỹ thuật chọn mẫu không xác xuất với mẫu thuận
tiện (convenience sampling).
Cỡ mẫu: gồm tất cả các bệnh nhân TDMP do lao có các tiêu chuẩn
nghiên cứu đợc nêu ở trên, vào điều trị tại Bệnh viện lao và Bệnh phổi Hải
Phòng trong thời gian nghiên cứu.
Chất liệu nghiên cứu.
Đã tiến hành thực hiện nghiên cứu từ 684 bệnh nhân TDMP vào điều trị
tại Bệnh viện lao và Bệnh phổi Hải Phòng từ 12/2005 đến hết 8/2008. Trong đó
có 251 bệnh nhân có xét nghiệm HIV(+) và 433 bệnh nhân có xét nghiệm
HIV(-). Tất cả đều đợc làm cùng một lúc 4 xét nghiệm (soi trực tiếp bằng
phơng pháp thuần nhất, PCR, cấy MGIT, và nuôi cấy cổ điển trên môi trờng
Loewenstein- Jensen), kết quả thu đợc :
- Có 96 bệnh nhân TDMP do lao/HIV(+) đạt tiêu chuẩn nghiên cứu, kết
quả kháng sinh đồ nhạy cảm là 50 chủng và kháng thuốc là 46 chủng.
- Có 122 bệnh nhân TDMP do lao/HIV(-) đạt tiêu chuẩn nghiên cứu, kết
quả kháng sinh đồ nhạy cảm là 90 chủng và kháng thuốc là 32 chủng.
2.2.1. Nghiên cứu về lâm sàng.
2.2.1.1. Lý do vào viện.
2.2.1.2. Thời gian từ khi có triệu chứng lâm sàng đến khi vào viện
2.2.1.3. Khai thác nguy cơ và tiền sử lây nhiễm HIV.
2.2.1.4. Nghề nghiệp của 2 nhóm bệnh nhân.
y Các triệu chứng cơ năng và toàn thân:
y Triệu chứng thực thể
y Triệu chứng chỉ điểm của HIV/AIDS
2.2.2. Nghiên cứu về cận lâm sàng.
2.2.2.1. Phản ứng Mantoux.
2.2.2.2. X- quang và siêu âm.

2.2.2.3. Xét nghiệm máu ngoại vi
* Phân loại thiếu máu theo số số lợng HC
* Phân loại thiếu máu theo số lợng hồng cầu:
* Phân loại theo số lợng bạch cầu
* Phân loại tăng và giảm công thức bạch cầu.
* Men gan (Transaminase)
* HBsAg dấu ấn viêm gan B.

8

2.2.2.4. Soi đờm trực tiếp tìm AFB.
2.2.2.5. Vấn đề chọc tháo và xét nghiệm dịch màng phổi.
Tất cả các xét nghiệm đều đợc làm từ lần chọc hút DMP đầu tiên, DMP
đợc gửi làm xét nghiệm. Xét nghiệm đợc thực hiện tại khoa xét nghiệm bệnh
viện lao và bệnh phổi Hải Phòng dới sự giám sát trực tiếp của Th.S Mạc Huy
Tuấn và các bác sĩ chuyên khoa xét nghiệm.
- Tìm vi khuẩn lao bằng phơng pháp thuần nhất: dịch màng phổi vô
trùng đợc làm trớc 6 giờ từ khi thu nhận. Ly tâm 10ml dịch với 3000rpm/15p
(rpm: lực ly tâm). Lấy cặn ly tâm nhuộm soi và đọc kết quả nh phơng pháp
nhuộm Ziehl-Neelsen. Xét nghiệm đợc làm tại khoa vi sinh BV Lao và Bệnh
phổi Trung ơng.
- Tìm vi khuẩn lao bằng phơng pháp nuôi cấy, xét nghiệm đợc làm tại
khoa vi sinh BV Lao và Bệnh phổi Trung ơng.
2.2.2.6. Kỹ thuật PCR tìm M. tuberculosis Complex trong dịch màng phổi.
2.2.2.7. Kỹ thuật MGTT tìm vi khuẩn lao trong dịch màng phổi (theo thờng
quy khoa Vi sinh Bệnh viện Lao Bệnh phổi Trung ơng).
2.2.2.8 Nuôi cấy vi khuẩn lao, đợc làm theo thờng quy CTCLQG.
2.2.2.9 Định danh vi khuẩn (tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ơng),
đợc làm theo thờng quy CTCLQG.
y Phơng pháp thử nghiệm Niacin

y Đọc kết quả
2.2.3.10 Phơng pháp thử tính nhạy cảm kháng sinh (tại Bệnh viện Lao và
Bệnh phổi Trung ơng)
2.3. Nội dung nghiên cứu.
2.3.1. Quy trình khám, lựa chọn bệnh nhân.
2.3.2. Thống kê kết quả.
Nhập số liệu, xử lý số liệu bằng chơng trình SPSS 9.0. Phân tích so sánh,
xử lý kết quả theo các phơng pháp thống kê y học.
2.4. Phơng pháp xử lý số liệu.
Số liệu thu đợc đợc xử lý trên máy tính theo chơng trình SPSS 9.0 của
Bộ môn Toán - Tin trờng Đại học Y Hải Phòng.
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu.
Tất cả các thông tin về bệnh nhân nghiên cứu đều đợc giữ bí mật trong
suốt quá trình nghiên cứu và kể cả sau khi đã nghiên cứu xong.
Những bệnh nhân đợc sử dụng trong nghiên cứu là hoàn toàn tự
nguyện từ phía bệnh nhân.



9

Chơng 3
Kết quả nghiên cứu

3.1. Đặc điểm lâm sng
3.1.1. Phân bố theo tuổi, giới và địa d.
3.1.1.1. Tuổi
Bảng 3.1: Phân bố về tuổi.
TDMP do
lao/HIV(+)

TDMP do
lao/HIV(-)
Nhóm
Tuổi
n % n %
Tổng
n
p
16-19
1
1 1,04 6 4,92 7
20-24
2
10 10,42 23 18,85 33
25-29 27 28,13 20 16,39 47
30-34 25 26,04 8 6,56 33
35-39 14 14,58 6 4,92 20
40-44 8 8,33 7 5,74 15
45-49
3
7 7,29 9 7,48 16
50
4
4 4,17 43 35,24 47
< 0,001
Tổng 96 100,0 122 100,0 218
Tính gộp (1 với 2); gộp (3 với 4) vì các ô giá trị mong đợi nhỏ hơn 5

3.1.1.2. Giới
87,5

77
12,5
23
0
20
40
60
80
100
Nam (n=178) Nữ (n =40)
TDMP do lao/HIV(+) (n=96)
TDMP do lao/HIV(-) (n=122)
Tỷ lệ %
Giới

84 94
28
12
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới.



10

3.1.2. Các yếu tố nguy cơ lây nhiễm HIV
71,88
3,28
13,54
0
7,92

0
7,92
96,72
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Nghiện chích
(n=73)
Quan hệ mại dâm
(n=13)
Nghiện chích +mại
dâm (n=7)
Không rõ nguy cơ
(n=125)
TDMP do lao/HIV(+)
TDMP do lao/HIV(-)
TS
tiếp xúc
Tỷ lệ %

118
69

13
7 7
4
Biểu đồ 3.2: Yếu tố nguy cơ nhiễm HIV.

3.1.3. Triệu chứng lâm sàng.
3.1.3.1. Triệu chứng cơ năng.
Bảng 3.2. Triệu chứng cơ năng.
TDMP do lao/HIV(+)
n=96
TDMP do lao/HIV(-)
n=122
Nhóm
Triệu chứng
n % n %
p
Đau tức ngực 93 96,88 119 97,54 > 0,05
Ho khan 73 76,04 117 95,90 <0,001
Ho có đờm 16 17,67 5 4,10 =0,001
Ho ra máu 1 1,04 1 0,82 >0,05
Khó thở 96 100,0 122 100,0 -

3.1.3.2. Triệu chứng thực thể
Bảng 3.3: Triệu chứng thực thể.
TDMP do lao/HIV(+)
n=96
TDMP do lao/HIV(-)
n=122
Nhóm
Triệu chứng

n % n %
p
Lồng ngực vồng 30 31,25 28 22,95 > 0,05
Khoang liên sờn dãn 63 65,63 71 58,20 > 0,05
Hội chứng 3 giảm 96 100,0 92 75,41 < 0,001
Nghe phổi có ran 16 16,67 10 8,20 =0,05


11

3.1.3.3. Triệu chứng lâm sàng khác kèm theo
Bảng 3.4: Triệu chứng lâm sàng khác.
TDMP do lao/HIV(+) TDMP do lao/HIV(-) Nhóm
Triệu chứng
n % n %
p
Sút cân >10% 53 55,21 7 5,74
Sút cân <10% 42 43,75 72 59,02
< 0,001
Mồ hôi trộm 4 4,17 3 2,46 > 0,05
ỉa chảy kéo dài
19 19,79 0 0,0 < 0,001
Nấm miệng 4 4,17 0 0,0 < 0,05
Viêm da 9 9,38 0 0,0 < 0,01
Zona 8 8,33 0 0,0 < 0,01
Nổi hạch ngoại vi 10 10,42 2 1,64 < 0,01

1.1.3.4. Màu sắc dịch màng phổi
Bảng 3.5: Kết quả màu sắc dịch màng phổi.
TDMP do lao/HIV(+) TDMP do lao/HIV(-) Nhóm

Mầu sắc dịch
n % n %
p
Vàng chanh 41 42,71 99 81,15
Vàng sẫm 23 23,96 11 9,02
Màu hồng 24 25,00 9 7,38
Mủ trắng 8 8,33 3 2,55
< 0,001
Tổng 96 100,0 122 100,0


3.2. Nghiên cứu về cận lâm sng
3.2.1. Phản ứng Mantoux.
Bảng 3.6: Kết quả phản ứng Mantoux.
TDMP do lao/HIV(+) TDMP do lao/HIV(-)
Nhóm
Kết quả
n % n %
p
Dơng tính 23 23,96 65 53,28
âm tính
73 76,04 57 44,72
< 0,001
Tổng 96 100 122 100


12

3.2.2. X- quang phổi.
Bảng 3.7: Kết quả mức độ dịch trên X- quang.

TDMP do lao/HIV(+) TDMP do lao/HIV(-) Nhóm
Mức độ
n % n %
p
ít
23 23,96 37 30,33
Trung bình 27 28,12 53 43,44
Nhiều 46 47,92 32 26,23
<0,01
Tổng 96 100,0 122 100,0

3.2.3. Xét nghiệm máu ngoại vi.
3.2.3.1. Số lợng hồng cầu.
Bảng 3.8: Kết quả số lợng hồng cầu máu ngoại vi.
TDMP do lao/HIV(+) TDMP do lao/HIV(-)
Nhóm
Số lợng
HC (T/l)
n % n %
p
Từ 2,3- < 3,00
1
23 23,96 1 0,82
3,0 - < 4,00
1
49 51,03 58 47,54
4,0 - < 4,90
2
21 21,88 52 42,62
4,90

2
3 3,13 11 9,02
<0,001
Tổng 96 100,00 122 100,00

So sánh gộp 1 và gộp 2
3.2.3.2. Số lợng và công thức bạch cầu lymphocyte.
Bảng 3.9. Số lợng và công thức bạch cầu lymphocyte
TDMP do lao/HIV(+) TDMP do lao/HIV(-) Nhóm
SL bạch cầu
n % n %
p
<4 G/l
1
15 15,63 0 0,0
Từ 4 - <6 G/l
2
26 27,08 18 14,75
6 - < 8 G/l
3
24 25,00 40 32,79
8 - < 10 G/l
4
17 17,71 44 36,07
10 G/l
5
14 14,58 20 16,39
<0,001
Tổng 96 100,0 122 100,0

So sánh 1+2 với 3,4,5.