nghiên cứu các chỉ số doppler mô cơ tim bình thường của thất trái theo phân vùng dọc và ngang cạnh ức

ĐẶT VẤN ĐỀ
Siêu âm tim là phương pháp đánh giá chức năng tim không xâm nhập,
là phương tiện chẩn đoán có giá trị quyết định trong nhiều bệnh lý tim mạch
và là sự tiếp nối hợp lý của khám lâm sàng và đọc điện tim của bệnh nhân tim
mạch, giúp chúng ta lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp nhất.
Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp các phương pháp siêu âm tim truyền
thống (2D, TM, doppler các dòng chảy qua các van tim) cũng gặp các khó
khăn do tình trạng tăng áp lực đổ đầy thất trái, tăng áp lực nhĩ trái tạo các
hình ảnh giả bất thường khi đánh giá chức năng tâm trương, hoặc do ảnh
hưởng của tiền gánh, tình trạng rung nhĩ, cũng như nhịp tim nhanh. Còn khi
đánh giá chức năng tâm thu thất trái theo phương pháp Simpson lại gặp khó
khăn do không xác định chính xác được màng trong tim. Siêu âm Doppler mô
cơ tim (Tissue Doppler Imaging – TDI) là phương pháp bổ sung khắc phục
được những nhược điểm của siêu âm truyền thống đã được ứng dụng rộng rãi
trên thế giới.[ ]
Siêu âm Doppler mô cơ tim cho biết vận động của thành tim trong các
kỳ tâm thu và tâm trương, tức là những thông tin liên quan đến chức năng tâm
thu và tâm trương của tâm thất. Doppler mô vòng van hai lá là kỹ thuật tốt,
đánh giá khả năng dãn của cơ tim và không như doppler quy ước dòng chảy
qua van hai lá; nó ít chịu ảnh hưởng của tiền gánh và hậu gánh.[21 nav]
Một số ứng dụng hiện nay: đánh giá chức năng tâm thu thất trái, đánh
gía áp lực đổ đầy thất trái và suy tim tâm trương, nhận diện mẫu Doppler giả
bình thường trong giảm chức năng tâm trương thất trái, đánh giá chức năng
thất phải, phân biệt viêm màng ngoài tim co thắt với bệnh cơ tim hạn chế,
chẩn đoán sớm bất thường gene, chẩn đoán sự mất đồng vận của thất . [21
nav].
1
Muốn nhận biết được những bất thường vận động thành tim thì phải
nắm vững được các chỉ số bình thường.
Tuy nhiên, hiện nay ở Việt Nam chưa có công bố đầy đủ về các chỉ số
Doppler mô tim bình thường. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu

các chỉ số Doppler mô cơ tim bình thường của thất trái theo phân vùng dọc
và ngang cạnh ức” nhằm các mục đích:
1. Khảo sát các chỉ số Doppler mô vòng van 2 lá và một số phân vùng
dọc và ngang cạnh ức của thất trái ở ngườii bình thường từ 18 đến 59 tuổi.
2. Xác định mối tương quan giữa các chỉ số Doppler mô với tuổi, giới ,
chỉ số Doppler qui ước (chỉ số V
E
/V
A
).

2
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ GIẢI PHẪU
1.1.1. Giải phẫu thất trái
Thất trái có một đỉnh một đáy và hai
thành, thành tâm thất trái dày hơn thất phải vì
phải co bóp để đẩy máu qua động mạch chủ
vào vòng tuần hoàn lớn để đi khắp cơ thể. Hai
thành gồm: trước - ngoài và sau - trong. Đáy
có hai lỗ: lỗ nhĩ thất trái ở phía sau - trái và lỗ
động mạch chủ ở phía trước phải. Van động
mạch chủ ngăn cách giữa tâm thất trái và động
mạch chủ, chỉ cho máu từ tâm thất đi vào
động mạch. Van động mạch chủ cũng như van
động mạch phổi đều có ba lá hình bán nguyệt
mà mặt lõm hướng về phía động mạch [9].
3
1.1.2.

Giải phẫu van hai lá
Bộ máy van hai lá bao gồm vòng van, hai lá van, dây chằng và cơ nhú để
neo dây chằng .Hai lá van phân chia bởi hai mép van. . Lá trước bám vào phần
trước trong vòng van, có thể là hình tứ giác, tam giác hoặc hình bán nguyệt, có
bờ van và chân van, có mặt trên và mặt dưới chia thành vùng thô và nhẵn. Lá
sau bám vào phần sau ngoài vòng van, có hình tứ giác chia thành các phân
vùng chảo nhỏ (hình vỏ sò) : P1, P2, P3. Tuy nhiên số lượng chảo có thể nhiều
hơn .
Hình 3.15. T67 NAV . Vòng van hai lá.
Vòng van là tổ chức nối cơ nhĩ trái, cơ thất trái và các lá van hai lá .
Các dây chằng là những dây xơ dính vào bề mặt thất của van hai lá .Dây
chằng bờ (thứ nhất) mỏng hơn đính vào đầu lá van có vai trò phòng sa van
.Dây chằng đáy (thứ hai) dày hơn lồng đối xứng gần đáy lá trước .Van hai lá
không có dây chằng neo vào vách liên thất như van ba lá .
Các cơ nhú gồm cơ nhú trước bên và cơ nhú sau giữa. Cơ nhú trước bên
lớn hơn cơ nhú sau giữa và được nuôi dưỡng bởi động mạch mũ hoặc vách liên
thất . Cơ nhú sau giữa đa phần nuôi bởi động mạch vành phải (với người có hệ
mạch vành trội phải) . Cơ nhú trước xa vách liên thất trước hơn cơ nhú sau.
[ 67 NAV]
4
1.2. SIÊU ÂM TIM
Siêu âm đã được sử dụng để chẩn đoán bệnh tim mạch từ những năm
đầu của thập kỷ 50. Edler và Hetz là những tác giả đầu tiên ứng dụng siêu âm
trong chẩn đoán bệnh tim mạch. Khởi đầu là siêu âm TM (Time motion):
Đo vách tim (1953), chẩn đoán tràn dịch màng tim (1954), đánh giá và theo
dõi sau mỗ hẹp van (1955), tìm ra u nhầy nhĩ trái (1955).
Từ năm 1956 ,Satomura và sau đó Liv Hattle (1970) giúp ứng dụng nguyên
tắc Doppler vào tim
Đến năm 1960 bắt đầu có siêu âm hai chiều (2D-two dimension).
Bom (1972): hoàn thiện siêu âm 2 chiều

Năm 1982 Omoto giúp thực hiện Doppler màu .
Ngoài siêu âm qua lồng ngực, kỹ thuật siêu âm tim qua thực quản
(Transesophageal echocardiography ), (đầu dò siêu âm đặt trong thực quản sát
nhĩ trái) bắt nguồn từ đầu thập niên 70. Mãi đến cuối thập niên 80 mới ứng
dụng nhiều trong lâm sàng. Ngày nay đã tỏ ra hữu ích trong chẩn đoán nhiều
bệnh tim mạch nội ngoại khoa.
Siêu âm Doppler mô là một kỹ thuật tương đối mới, lần đầu được mô tả
và ứng dụng vào lâm sàng bởi Issar(Pháp) vào những năm 80. Kỹ thuật này
bổ sung phép đo chức năng tâm thu và tâm trương.
Từ thập niên 90 , phát triển siêu âm trong lòng mạch, siêu âm ba
chiều(3D) với Combison (1989) và bốn chiều (4D) với Voluson ngày càng
được phát triển . Đến nay siêu âm tim đã được ứng dụng trong chẩn đoán và
điều trị hầu hết các bệnh tim mạch . Nhiều trường hợp siêu âm tim giúp thay
thế các phương tiện phức tạp và có phần nguy hiểm như thông tim và chụp
buồng tim [ 47 pham nguyen vinh ].
5
Tại Việt Nam, siêu âm được ứng dụng từ những năm 70, nhưng kỹ
thuật siêu âm Doppler mô mới ứng dụng ở Hà Nội (2004), thành phố Hồ Chí
Minh và Huế (2006) [tap1 pham nguyễn vinh ], [], [].
1.2.1. Siêu âm Mode TM
Các đường cắt cơ bản:
Đường cắt ngang qua thất trái; ngay sát bờ tự do của van 2 lá, đo được:
+ Vào cuối tâm trương:
Đường kính thất phải: bình thường 7 - 23 mm
Bề dày vách liên thất (VLTd): bình thường 6 - 11mm
Đường kính thất trái (Dd): bình thường 37 - 56mm
Bề dày thành sau thất trái(TSTTd): bình thường 6 - 11mm
+ Vào cuối kỳ tâm thu:
Đường kính thất trái (Ds): bình thường 27 - 37mm
Bề dày vách liên thất (VLTs): bình thường 9 - 15mm

Vách sau thất trái (TSTTs): bình thường 12 - 18mm
Các trị số trên cho phép chúng ta tính được: phân suất co rút, phân suất
tống máu, [4], [6], [20].
Phân suất co rút (FS) :
FS(%) =
Dd Ds
Dd
−
x 100 Bình thường: 28 – 45%.( 204 NAV)
Phân suất tống máu EF(%):
EF(%) =
ESV
EDV
EDV
−
x 100 Bình thường: ≥ 55%, [4], [6].( 204nav)
Đường cắt ngang van động mạch chủ ( ĐMC): đo được ;
Đường kính cuối tâm thu nhĩ trái (LA): bình thường: 19 - 40mm
Đường kính cuối tâm trương động mạch chủ(AO): bình thường: 20 -
40mm
Độ mở van ĐMC đầu kỳ tâm thu 16-25 mm
6
1.2.2. Siêu âm Mode 2D
Cho phép khảo sát cấu trúc quả tim đang vận động, đánh giá:
- Từng phần của tim mà một số mặt cắt TM không thực hiện được.
- Từ mặt cắt 2D có thể chuyển sang hình ảnh của siêu âm TM để so
sánh, đánh giá bổ sung cho nhau khi nhận định, [4], [6], [20].
1.2.3 Siêu âm Doppler: bằng nghe và ghi hình
- Phân tích bằng nghe: Tùy theo dòng lớp hay dòng xoáy sẽ có âm
thanh khác nhau. Dòng lớp nghe êm ái, dòng xoáy mạnh và thô.

- Phân tích bằng ghi hình:
+ Phổ vận tốc máu.
+ Dòng máu tới (về phía đầu dò) cho phổ dương, dòng máu đi xa đầu
dò cho phổ âm (khảo sát hở van và luồng shunt).
Quan sát ECG cùng lúc giúp nhận biết dòng máu ở thì tâm thu hay thì
tâm trương .
- Các hệ thống ghi Doppler : xung, liên tục, màu.
- Khảo sát các dòng bình thường :
+ Dòng hai lá : ghi hình tốt nhất mặt cắt bốn buồng từ mỏm tim .
Kỳ tâm trương: đường biểu diễn dòng chảy qua van hai lá dương, hai
pha hình chữ M bao gồm :
Sóng E : là sóng làm đầy nhanh đầu tâm trương của thất trái .
Vận tốc đỉnh của sóng E (V
E
) : được xác định tại đỉnh sóng E.
Sóng A : là thời kỳ làm đầy máu tiền tâm thu do nhĩ bóp.
Vận tốc đỉnh của sóng A (V
A
) : được xác định tại đỉnh sóng A.
Tỷ lệ V
E
/V
A
>1. Vận tốc của sóng E khoảng 0,6 – 1,3 m/s.
Kỳ tâm thu không có dòng chảy xuống thất nên im lặng không có tín
hiệu
7
+Dòng ba lá : ghi hình ở mặt cắt cạnh xương ức bên trái (ngang van
ĐMC), mặt cắt bốn buồng từ mỏm tim hay bốn buồng dưới bờ sườn.
Phổ của dòng ba lá dương và cùng dạng với phổ hai lá.

Vận tốc bình thường sóng E là 0,3- 0,7m/s
+Dòng chảy động mạch chủ (ĐMC):
Được ghi bằng mặt cắt năm buồng ở mỏm, đôi khi bằng mặt cắt cạnh
ức phải hay trên hõm ức .
Vào kỳ tâm thu, phổ của dòng máu ĐMC đơn pha, lên và xuống nhanh.
Phổ dương hay âm tùy vị trí đường cắt.
Vận tốc bình thường từ 0,9 - 1,7 m/s.
Vào kỳ tâm trương, có một sóng phản hồi đầu tâm trương ngược với
hướng dòng chảy tâm thu và sau đó là đường thẳng ngang ( van sigma đóng)
+Dòng chảy động mạch phổi (ĐMP) :
Ghi được bằng mặt cắt cạnh ức ngang ĐMC, tập trung vào đường tống
máu động mạch phổi, nhờ đó định hướng dòng chảy và sóng siêu âm (song
song).
Kỳ tâm thu, dòng chảy cho phổ âm vì rời xa đầu dò.
Vận tốc từ 0,6- 0,9m/s.
Kỳ tâm trương , không có gì trên người lớn bình thường. Trẻ em và
người trẻ có phổ hở ĐMP sinh lý [15-36 pham nguyên vinh 1] (30-52 NAV).
1.2.4. Phương pháp đánh giá
Hiện nay, siêu âm tim Doppler được xem là phương pháp thăm dò
không xâm nhập vô hại được sử dụng rộng rãi, các thông số của chúng đem
8
lại khá chính xác nếu so sánh với các phương pháp thăm dò xâm nhập để
đánh giá chức năng thất trái và nó có thể lặp lại nhiều lần.
Đánh giá chức năng thất trái:
- Hình thái thất trái:
Công thức tính khối lượng cơ thất trái theo Hội Siêu âm tim Hoa Kỳ
2005.(205 nav)
LVM = 0,8 x [1,04 x (LVDd + IVSd + PWLVd)
3
- LVDd

3
] + 0,6g.
Tính chỉ số khối lượng cơ thất trái LVMI:
LVMI (g/m
2
) = LVM/BSA.
Phì đại thất trái theo Hội Siêu âm tim Hoa Kỳ (ASE 2005):
LVMI > 115 g/m
2
(nam) và LVMI > 95 g/m
2
(nữ).
- Chức năng tâm thu thất trái:
Phân suất co cơ FS (%), bình thường 28-45%
Phân suất tống máu EF(%), bình thường >55%
- Chức năng tâm trương thất trái :
Đánh giá chức năng tâm trương dựa vào ;dòng chảy qua van hai lá, thời
gian giãn đồng thể tích, thao tác Valsalva, dòng chảy tĩnh mạch phổi,
Doppler màu M- mode, Doppler mô vòng van hai lá.
Định nghĩa chức năng tâm trương bình thường : là sự làm đầy máu tâm
thất bình thường khi nghĩ ngơi cũng như khi găng sức nhưng không có tăng
bất thường áp lực tâm trương.(212 nav)
PHÂN ĐỘ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TÂM TRƯƠNG THẤT (A.S.E 2009)

9
E’ vách ≥ 8
E’ bên ≥ 10
Nhĩ trái ≥ 34
ml/m
2

E’ vách ≥ 8
E’ bên ≥ 10
Nhĩ trái ≤ 34
ml/m
2
E/A <0,8
DT>200 ms
E/e’ ≤8
Ar-A < 0 ms
Val ∆E/A <0,5
E’ vách
E’ bên
Thể tích nhĩ trái
E’ vách < 8
E’ bên < 10
Nhĩ trái ≥ 34 ml/m
2
Bình thường,
tim vận động
viên hoặc
VMNT co thắt
E/A :0,8-1,5
DT:160-200 ms
E/e’ : 9-12
Ar-A ≥ 30 ms
Val ∆E/A ≥0,5
E/A >2
DT < 160 ms
E/e’ ≥ 13
Ar-A ≥ 30 ms

Val ∆E/A ≥0,5
Đội I Đội II Đội III
Bình
thường
Hình 1.1. Sơ đồ phân loại rối loạn chức năng tâm trương theo A.S.A 2009
Doppler dòng chảy qua van hai lá:
Sự giảm chức năng tâm trương thất trái tiến triển theo nhiều giai đoạn.
Trong giai đoạn sớm thì trội lên hiện tượng giảm giãn nở cơ tim thất và làm
giảm vận tốc đầy máu đầu tâm trương, do vậy trên phổ Doppler van hai lá
thấy giảm biên độ sóng E, thời gian giảm tốc kéo dài , tăng biên độ sóng A
.Trong giai đoạn này chỉ có tăng chút ít khi nghĩ áp lực làm đầy máu tâm
trương thất trái. Tăng áp lực làm đầy máu có thể nặng thêm khi làm gắng sức
do thời gian làm đầy máu tâm trương ngắn lại . Khi bệnh tiến triển làm áp lực
nhỉ trái tăng lên sẽ tăng lực đẩy qua van hai lá ,kết quả sẽ làm tăng dần biên
độ sóng E của phổ Doppler van hai lá .Sức chứa thất giảm, thời gian giảm tốc
ngắn lại và do đó xuất hiện mẫu giả bình thường .Cho đến khi bệnh tiến triển
nặng hơn thì áp lực nhĩ trái tăng cao ,sức chứa thất giảm tạo nên mẫu giới hạn
làm đầy máu biểu hiện bằng tăng tỉ lệ E/A. Ở người suy chức năng tâm thu,
mẫu giới hạn này sẽ làm người bệnh có triệu chứng nặng hơn và giảm khả
năng đáp ứng với gắng sức .Bình thương tỉ lệ E/A theo ASE 2009>0,8.
10
Một số nhược điểm khi sử dụng tỉ E/A :
- Tỉ lệ này bị tác động bởi tuổi : người già biên độ sóng E giảm có thể
làm đảo ngược tỉ E/A mặc dầu không có bệnh tim.
- Tần số tim nhanh làm cho sóng E/A chập vào nhau .
- Tác động của tiền gánh : biên độ sóng E giảm khi tiền gánh giảm và
kéo dài thời gian giảm tốc . Tiền gánh tăng làm tăng làm tăng sóng E và ngắn
thời gian giảm tốc. Hậu gánh tăng thoạt đầu làm kéo dài vận tốc giãn thất
gây chậm vận tốc sóng E và kéo dài thời gian giảm tốc của sóng E. (212
nav)

1.3. SIÊU ÂM DOPPLER MÔ
Siêu âm tim mạch là một phương tiện không xâm nhập để đánh giá
chức năng cơ tim toàn bộ và khu trú. Tuy nhiên siêu âm 2D cũng còn một số
hạn chế như cung cấp hình ảnh không đủ rõ để mô tả ranh giới lớp nội mạc
giúp đánh giá các vận động vách và việc phân tích hình ảnh thường phụ thuộc
vào chủ quan người đọc. Vì vậy việc tìm kiếm các phương pháp tốt hơn để
đánh giá toàn bộ và tại chổ của cơ tim vẫn tiếp tục .
Siêu âm Doppler mô cơ tim là một kỹ thuật mới dùng các biến đổi của
tần số Doppler để đánh giá vận động cơ tim . Nó cho biết vận động của thành
tim trong các kỳ tâm thu và tâm trương tức là nhưng thông tin liên quan đến
chức năng tâm thu và tâm trương của tâm thất .Nó không phụ thuộc vào biên
độ sóng phản hồi và có thể cho nhiều thông tin từ các vùng mà siêu âm 2D
không thể khảo sát đầy đủ. . Tiến bộ hơn có siêu âm Doppler màu và các kỹ
thuật khác đã mở rộng ứng dụng của siêu âm trong việc đánh gía chức năng
tim mạch .
1.3.1. Lược sử
Kostis và cộng sự (1973) lần đầu mô tả Kỹ thuật Doppler xung khảo sát
chuyển động thành sau thất trái.
11
Năm 1992 McDicken và Sutherland giới thiệu kỹ thuật mới tạo ra hình
ảnh của vận tốc chuyển động mô bên trong cơ tim .Dựa trên việc xử lý tín
hiệu tương quan tự động, hình ảnh dòng Doppler màu được dùng để khảo sát
chuyển động mô cơ tim.
Năm 1994 Yamazaki và cộng sự mô tả phương pháp này để phân tích
chuyển động thành tâm thất [73k].
1.3.2. Siêu âm Doppler mô (Tissue Doppler Imaging)
1.3.2.1. Nguyên lý của siêu âm Doppler mô
Siêu âm tim Doppler dựa trên việc phát hiện sự dịch chuyển với tần số
cao của các tín hiệu siêu âm phản hồi từ các vật thể chuyển động; tín hiệu
Doppler dòng máu đặc trưng với vận tốc cao và cường độ thấp. Ngược lại ,tín

hiệu từ thành tim có vận tốc thấp (5-20cm/s) và cường độ cao. Trong kiểu
Doppler qui ước người ta đặt bộ lọc sao cho ghi được những tín hiệu có vận tốc
cao từ dòng máu , còn những tín hiệu có vận tốc thấp từ cấu trúc đặc của cơ tim
chẳng hạn như thành tim thì bị giảm thiểu. Trong TDI người ta đặt bộ lọc theo
chiều ngược lại thì sẽ ghi được vận tốc cấu trúc đặc của cơ tim thông qua
Doppler xung .
Như các Doppler khác, TDI chỉ đo véc tơ chuyển động song song với
chùm siêu âm .Doppler mô không cho phép phân biệt co bóp chủ động và vận
động bị động của vùng cơ tim. Vận động xoay tịnh tiến của toàn bộ tim cũng
như co bóp chủ động của các vùng kế cận với vùng nghiên cứu có thể tác động
tới vùng này. Kỹ thuật đo vận tốc biến dạng Doppler ( Doppler strain imaging)
giúp giải quyết vấn đề này bằng cách quan sát sự thay đổi tương đối trong
chuyển động của mô (29k).(21nav)
TDI có thể thực hiện bằng Doppler xung hoặc Doppler màu. Doppler
xung đo chuyển động đỉnh của cơ tim và đặc biệt phù hợp khi khảo sát
chuyển động thất trái theo trục dọc do hầu hết các sợi cơ tim dưới nội mạc có
12
hướng song song với chùm tia siêu âm trên mặt cắt từ mỏm. Vì mỏm tim
tương đối cố định trong suốt chu kỳ tim nên vận động của vòng van hai lá là
số đo đại diện tốt cho sự co và giãn theo chiều dọc của toàn bộ thất trái ( 29k).
Để đo vận tốc vận động của cơ tim theo chiều dọc , cửa sổ Doppler được đặt
tại cơ tâm thất ngay vòng van hai lá. Môt chu chuyển tim được thể hiện bằng
ba sóng :
Sa, vận tốc cơ tim thì tâm thu khi vòng van hai lá đi về phía mỏm tim,
sóng dương.
Ea, vận tốc thư giãn của cơ tim đầu thì tâm trương khi vòng van hai lá di
chuyển xa mỏm tim, sóng âm.
Aa, vận tốc cơ tim cuối tâm trương do nhĩ bóp, sóng âm.
Các ký hiệu a ,để chỉ vòng van (annulus ), m để chỉ cơ tim ( myocardium),
E’hoặc e' thường được dùng để phân biệt chuyển động Doppler mô với dòng

chảy qua van hai lá qui ước. TDI xung có độ phân giải theo thời gian cao
nhưng không cho phép thăm dò đồng thời cùng một lúc nhiều vùng cơ tim .
(29k)
Doppler xung mô là một biến thể của Doppler xung cổ điển và
hình ảnh Doppler xung mô cơ bản giống với hình ảnh Doppler xung cổ điển,
nó chỉ khác về vận tốc sóng hồi âm . Doppler xung mô đo được tốc độ di
chuyển của cơ tim , vận tốc của bản thân cơ tim nên nó không ảnh hưởng bởi
tiền gánh như trong Doppler xung cổ điển ( thăm dò được chức năng thất gián
tiếp qua dòng máu chảy) [23],29k .
Có hai nguồn gốc góp phần đến sự thay đổi của những tín hiệu phản
hồi của Doppler: hồng cầu di chuyển theo dòng máu và sự vận động chậm của
cấu trúc cứng, bao gồm thành thất và các van tim. Vận tốc của dòng máu có
thể đạt đến 150cm/s, ngược lại vận tốc của mô cứng ít khi vượt quá 15cm/s
(95k) tương ứng với hai dãi tần số của tín hiệu Doppler và thể hiện sự vận
13
động của hai thành phần khác nhau là dòng máu và các vận động của cơ tim,
do đó Doppler mô xung giúp đánh giá sự dãn của thành cơ tim, trong khi đó
Doppler xung dòng chảy qua van hai lá giúp đánh giá việc làm đầy thất trái
toàn bộ.(77k).
Với siêu âm Doppler màu, các vùng cơ tim được mã hóa màu theo
vận tốc di chuyển được thể hiện trên màng hình cùng với hình ảnh siêu âm
2D hoặc hình ảnh M-mode để cho biết hướng và vận tốc chuyển động của cơ
tim. Trên mặt cắt ngang cạnh ức ,vận động bình thường của thành trước thất
trái trong kỳ tâm thu được mã hóa màu xanh ( rời xa đầu dò) và thành sau
màu đỏ (tiến gần đầu dò). Vùng cơ tim vô động sẽ không có màu . TDI màu
có thuận lợi là độ phân giải không gian cao , có khả năng đánh giá nhiều cấu
trúc, nhiều vùng cơ tim trên cùng mặt cắt [29k].
T. 17.K .Hình minh họa Doppler mô màu cơ tim
1.3.2.2. Kỹ thuật ghi hình Doppler mô
Doppler xung mô : đặt cổng lấy mẫu Doppler xung ( kích thước 3-

6mm, nếu chức năng thất xấu thì cổng lấy mẫu nhỏ hơn ) tại vùng mô cần
thăm khám cùng với việc điều chỉnh thang vận tốc, gain, tốc độ quét hình
thích hợp để có hình ảnh tối ưu. Ghi hình khi ngưng thở cuối kỳ thở ra.
Có thể thu được phổ Doppler mô vòng van hai lá , ba lá, các thành
phần tim theo phân vùng .Đối với vòng van hai lá hay sử dụng nhất là vòng
van bên. Kỳ tâm thu sẽ có hai sóng dương : S1 tương ứng sự ngắn lại theo
trục dọc của cơ tim trong thời kỳ co bóp đồng thể tích .Sóng tâm thu thứ hai
là S2 nói lên sự ngắn lại của tâm thất trong thời kỳ tống máu . S1 trên trục dọc
lớn hơn S1 trên trục ngắn, còn S2 thì ngược lại, tức S2 trục ngắn lớn hơn S2
trục dọc . Ởngười bình thường ,ở đầu kỳ tâm thu trội lên ngắn sợi cơ theo trục
dọc ,trong khi trong thời kỳ tống máu lại trội lên sự ngắn sợi co theo trục. Tuy
nhiên sóng S2 hình dạng có thể thay đổi , đơn pha với thất phải , vách liên
14
thất, thành dưới trong khi có xu hướng hai pha với thành bên thành sau, thành
trước thất trái.(80k,47 nav).
Hinh 2.42. Doppler xung mô sóng S2 có 2 đỉnh ở thành bên A và đơn
đỉnh vách liên thất (B) T47-48 NAV
Trong kỳ tâm trương đầu tiên là sóng giãn đồng thể tích IRT sau đó là
sóng giãn tâm trương trong kỳ làm đầy thất nhanh Em, tiếp theo là sóng Am
do nhĩ bóp .Sóng Em có biên độ cao hơn Am và chúng được xem là hình ảnh
soi gương của phổ Doppler dòng chảy qua van hai lá. Có thể còn thấy các
sóng dội theo hướng ngược lại với sóng nguyên ủy đối với các vận động có
biên độ cao (co, giãn đồng thể tích , sau sóng làm đầy sớm tâm trương
( 47,229nav)
Hình 2.25 Doppler mô xung vòng van bên (A) và vách (B) van hai lá
trên mặt cắt bốn buồng mỏm thu được hai sóng dương và hai sóng âm T48
1.3.2.3. Vận tốc cơ tim bình thường
TDI, là một kỹ thuật mới cho phép đánh giá chất lượng ,vận tốc chuyển
động cơ tim trong thi tâm thu và tâm trương .Cơ bản ,TDI phát hiện sự khác
nhau sinh lý giữa chuyển động của dòng máu và cơ tim . Các chuyển động cơ

tim với vận tốc thấp (4_ 15cm/s so với 40_150cm/s của dòng máu) và tạo nên
tín hiệu với cường độ cao gấp trăm lần so với dòng máu .(26k)
Vận tốc sẽ lớn nhất khi chùm tia tiếp xúc song song với trục tim (69,84
). Các vận động theo trục dọc có thể quan sát từ các mặt cắt ở đỉnh và cách
thường làm là ghi vận tốc ở các vị trí vòng van hai lá vì ở đây các chuyển
động hướng về đầu dò trong thì tâm thu và xa đầu dò trong thì tâm trương.
Các vận tốc ở vòng van hai lá phản ánh chính xác chức năng tâm thu và tâm
trương thất trái.(22, 43, 47, 63, 81, 82, 102 k)
15
Vận tốc của mô cơ tim cũng khác nhau tùy theo vị trí giải phẩu , vận tốc
vùng dưới nội tâm mạc lớn hơn dưới thượng tâm mạc và nó bị rối loạn khi có
bệnh cơ tim ,vùng đáy tim cao hơn vùng mỏm tim . Khi chúng ta khảo sát từ
vòng van hai lá đến đỉnh thì vận tốc cơ tim tâm trương và tâm thu giảm dần
mặc dù tỉ Em/Am không đổi . Sự chênh lệch về vận tốc cơ tim giúp đánh giá
tốt vận động cơ tim mà không phụ thuộc vào góc quét của chùm Doppler và
sự vận động của cơ tim.(101K).
1.4. ỨNG DỤNG LÂM SÀNG CỦA SIÊU ÂM DOPPLER MÔ
1.4.1 Đánh giá chức năng tâm thu thất trái
Đánh giá chức năng tâm thu là một trong những chỉ định thông thường
nhất của siêu âm tim mạch .Với Doppler xung mô có thể đo vận tốc dịch
chuyển vòng van hai lá qua đó đánh giá chức năng thất trái bằng biên độ sóng
S , biên độ dịch chuyển vòng van hai lá hướng tới mỏm thất trái tương quan
với chức năng tâm thu .Biên độ của vận động co bóp thất tỉ lệ với sự ngắn lại
theo chiều dọc của thất trái . Các nghiên cứu cho thấy thông số này tương
quan tốt với EF. Tuy nhiên vận tốc vận động vòng van cũng bị ảnh hưởng
bởi gánh, tần số tim , huyết động của nhĩ. Yamada thấy tương quan giữa vận
tốc vận động thành sau thất trái tâm thu với EF và Fs nhưng không có tương
quan giữa vận tốc vận động vách liên thất và EF . Vận tốc sóng Sm vòng van
hai lá bình thường >8mm/s ( trung bình 12+_ 2 mm/s) trên mặt cắt 2 buồng và
4 buồng . Nếu Sm <8mm tương ứng với EF <50% (206 ,211nav).

Có thể đo vận tốc dịch chuyển của vòng van hai lá. Các trị số được đo từ
nhiều vùng như vùng bên, vách, trước, và dưới của vòng van từ đó lấy một giá
trị trung bình (84k)
Vận tốc tâm thu cơ tim (Sa) đo ở thành bên vòng van hai lá là số đo chức
năng tâm thu thất trái theo chiều dọc và tương ứng với phân suất tống máu thất
trái và tương ứng với Peak dp/dt
16
Gulatei và cộng sự đánh giá chức năng tâm thu toàn bộ bằng cách đo Sa ở 6
điểm của vòng van hai lá .Nếu giá trị ≥ 5,4cm/s sẽ tiên đoán chức năng tâm thu
bảo tồn ( EF>50 %), với độ nhạy 88% và độ đặc hiệu 97% (47k).
1.4.2. Đánh giá chức năng tâm trương thất trái
Chức năng tâm trương thất trái có thể được đánh giá bằng siêu âm tim,
thông thường dựa vào phổ Doppler của dòng chảy qua van hai lá. Vì phản ảnh
chênh áp giữa nhĩ trái và thất trái nên vận tốc qua van hai lá tương quan trực
tiếp đến áp lực nhĩ trái (tiền tải) và tương quan nghịch và độc lập với độ thư
dãn thất trái. Do dòng chảy qua van hai lá nhạy cảm cao với tiền tải và thay
đổi nhiều khi rối loạn chức năng tâm trương tiến triển nên việc dùng cách này
sẽ gặp nhiều khó khăn như : phân biệt chức năng tâm trương bình thường với
giả bình thường , đánh giá chức năng tâm trương trong trường hợp rung nhỉ ,
phân biệt bệnh cơ tim hạn chế với viêm màng ngoài tim co thắt ( 29, 47, 62,
73).
TDI đánh giá chức năng tâm trương ít phụ thuộc tiền tải hơn Doppler
qui ước.Ea phản ảnh vận tốc thư giãn cơ tim sớm khi vòng van 2 lá đi lên ở
đầu thời kỳ đổ đầy thất nhanh. Vận tốc Ea đỉnh có thể đo từ bất kỳ điểm nào
trên vòng van 2 lá ở mặt cắt từ mỏm tim , tuy nhiên với vòng van 2 lá bên
thường được sử dụng nhất. Do sự khác biệt về hướng nội tại của các sợi cơ
nên vận tốc Ea ở vách liên thất hơi thấp hơn ở thành bên (33, 62k)
Vận tốc Ea thành bên có thể ≥ 20cm/s ở trẻ em hoặc thanh niên khỏe mạnh,
gía trị này giảm theo tuổi .Ở người > 30 tuổi thì Ea thành bên >12cm/s cho
thấy chức năng tâm trương thất trái bình thường , ở người già thường

>8cm/s. Siêu âm Doppler mô cơ tim đánh giá chức năng tâm trương ít bị phụ
thuộc vào tiền gánh hơn so với các kỹ thuật siêu âm Doppler thông thường .
Giảm Ea thành bên ≤ 8cm/s ở người trung niên hoặc người lớn tuổi cho thấy
giảm thư giãn thất trái và có thể giúp phân biệt dạng bình thường với giả bình
17
thường của dòng chảy van 2 hai lá . Khi dòng van hai lá có kiểu bình
thường , giá trị Ea < 8cm/s kết hợp với Ea/Aa <1 sẽ giúp chẩn đoán suy chức
năng tâm trương với độ nhạy 88% và độ đặc hiệu 67% .(29k)
Sohn và cộng sự đã đo tốc độ cơ tim ở người bình thường thì có sự
giảm đáng kể tốc độ sóng E dòng chảy qua van hai lá và tỉ E/A sau khi dùng
nitroglycerin .Ngược lại không có sự thay đổi nào của tốc độ Ea ,điều này cho
thấy tốc độ mô cơ đầu tâm trương không bị ảnh hưởng bởi lưu lượng dòng
chảy qua van hai lá .Không giống với dòng chảy qua van hai lá thông thường ,
Ea không bị ảnh hưởng bởi tiền gánh [32, 84]
1.4.3. Đánh giá áp lực đổ đầy thất trái
Các nghiên cứu thông tim cùng lúc với siêu âm cho thấy áp lực đổ đầy
thất trái tương quan với tỷ số sóng E của dòng chảy van hai lá và sóng Ea của
Doppler mô (E/Ea)
Khi E/Ea thành bên > 10 hoặc E/Ea vách liên thất > 15 sẽ tương ứng với
áp lực cuối tâm trương thất trái gia tăng , E/Ea <8 tương ứng với áp lực cuối
tâm trương thất trái bình thường . Sự tương quan này sẽ tốt với người có EF
thất trái <50% và kém nếu EF >50%bình thường [68K]
Một nghiên cứu khác của Hoang CH và cộng sự cho thấy TDI có thể
giúp phân biệt bệnh nguyên ở bệnh nhân có khó thở cấp do suy tim và không
do suy tim .Khi E/Ea > 16 đối với bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm thu
thất trái và E/Ea > 11 đối với bệnh nhân chức năng tâm thu thất trái bảo tồn
18
chẩn đoán khó thở do suy tim [51]
Hình ảnh Doppler mô xung của bệnh nhân có áp lực đổ đẩy thất trái tăng,
E/Ea = 40

Theo khuyên cáo của EAE/ASE 2009.Ở Người bệnh có giảm thư giãn
thất , khi E/e’( sử dụng e’ trung bình) ≥15 nói lên có tăng áp lực làm đầy thất
trái, tỉ lệ này < 8 có áp lực làm đầy thất trái bình thường .Ở người có EF bình
thường đánh giá áp lực làm đầy thất trái khó hơn, tỉ trung bình ≤ 8 áp lực làm
đầy thất trái bình thường trong khi tỉ lệ này ≥ 13 nói lên tăng áp lực lam đầy
19
thất trái .Nếu tỉ lệ này nằm giữa 9-13 thì cần làm thêm những thông số khác
để đánh giá [242nav].

Hình . Ước lượng áp lực làm dày thất ở người có EF giảm
(ALNT : áp lực nhĩ trái : PAS : áp lực tâm thu động mạch phổi)
20
ƯỚC LƯỢNG ÁP LỰC LÀM ĐẦY THẤT Ở NGƯỜI CÓ EF GIẢM
E/A hai lá
E/A <1và E<50cm/s 1≤E/A<2 hoặc E/A<1
và E>50 cm/s
E/A≥2, DT<150cm/s
E/e’<8, E/Vp<1,4
S/D>1, AR-A<0 ms
Valsalva ∆E/A<0,5
PAS <30mmHg
IVRT/T E-E’>2
ALNT
bình thường
ALNT
bình thường
ALNT
tăng
ALNT
tăng

E/e’>15, E/Vp>2,5
S/D<1, AR-A≥30ms
Valsalva ∆E/A≥0,5
PAS >35mmHg
IVRT/T E-E’<2
ƯỚC LƯỢNG ÁP LỰC LÀM ĐẦY MÁU KHI EF BÌNH THƯỜNG
E/e’
E/e’ ≤8
(vách, bên hặc
trung bình)
E/e’: 9-14
Vách: E/e’≥15
hoặc
Bên: E/e’≥12
hoặc
Trung bình: ≥13
Thể tích NT < 34ml/m
2

Ar-A <0ms
Valsalva ∆E/A<0,5
PAS <30mmHg
IVRT/T E-E’>2
Thể tích NT≥34 ml/m
2
AR-A≥30ms
Valsalva ∆E/A≥0,5
PAS >35mmHg
IVRT/T E-E’<2
ALNT

bình thường
ALNT
bình thường
Tăng ALNT Tăng ALNT
Hình . Ước lượng áp lực làm đầy thất ở người có EF bình thường
1.4.4. Đánh gía bệnh mạch vành
Đối với các kỹ thuật siêu âm ứng dụng trong tim mạch thì siêu âm
2D có vai trò nổi bật trong bệnh mạch vành. Một rối loạn vận động vùng
thành tim trong lúc nghĩ hay khi gắng sức là chỉ điểm nhạy bén cho tình trạng
tổn thương cơ tim hoặc tình trạng hẹp có ý nghĩa động mạch vành .Thành tim
mất vận động đươc định nghĩa khi thành tim chỉ dày lên dưới 10% và giảm
vận động thành tim khi thành tim chỉ dày lên dưới 30%. Tuy nhiên việc phân
tích chính xác vận động vùng còn phụ thuộc vào chất lượng hình ảnh và kinh
nghiệm của người làm siêu âm
Siêu âm Doppler mô là một kỹ thuật mới dùng để định lượng chức
năng tâm thu cũng như tâm trương của từng vùng cơ tim. Tuy nhiên,do lệ
thuộc góc quét siêu âm nên việc sử dụng Doppler mô cơ tim trong đánh giá
vận động vùng chỉ giới hạn ở một số vùng cơ tim .Trong trường hợp thiếu
máu cục bộ , các sợi cơ dọc dưới nội tâm mạc bị ảnh hưởng đầu tiên. Vì vậy
có thể phát hiện các biến đổi về vận tốc bằng các mặt cắt từ mỏm.
Trong tắc động mạch vành cấp thường thấy vận tốc đỉnh tâm thu giảm,
đảo ngược vận tốc giãn đồng thể tích và giảm vận tốc đầu và cuối tâm
trương.Các thay đổi này có thể bi đảo ngược trong quá trình tái tưới máu
mạch vành . So với những người khỏe mạnh, các bệnh nhân sau nhồi máu cơ
tim vận tốc đỉnh tâm thu giảm đo được ở 4 vị trí trên vòng van hai lá, các vận
tốc này tương quan có ý nghĩa đến phân suất tống máu . Gía trị cut-off
21
≥ 7,5 cm/s dự báo chức năng tâm thu thất bảo tồn có độ nhay 79% và độ
đặc hiệu 88% tương ứng với phân suất tống máu EF ≥50%
Thiếu máu cơ tim gây rối loạn co và dãn khu trú. Cơ tim thiếu máu

cấp sẽ mất tính co dãn và thậm chí cứng đờ, những rối loạn này có thể phát
hiện bằng hình ảnh vận tốc mô. Ở những bệnh nhân đau thắt ngực ổn định và
phân suất tống máu bình thường, rối loạn không đáng kể khả năng co và dãn
đồng thể tích thất trái và sự co ngắn theo chiều dọc có thể phát hiện bằng hình
ảnh Doppler mô.(84)
Sự giảm sóng Sm thấy ngay trong vòng 15 giây sau khi cơ tim bị thiếu
máu cục bộ , và giảm Sm tương ứng với rối loạn vận động vùng .
TDI cũng được dùng để đánh giá bất thường vận động thành trong siêu âm
gắng sức Dobutamin ,làm cải thiện độ chính xác và kết quả có thể so sánh
với chụp cắt lớp phóng xạ với thalium 210 Katz và cộng sự đã đánh giá hiệu
quả của TDI trong việc phát hiện bất thường vận động thành. Vận tốc tâm thu
Sm ở đỉnh gắng sức trên người bệnh mạch vành sẽ thấp hơn người bình
thường ( 3,1± 1,2cm/s so với 7,2± 1,9cm/s) . Ngoại trừ vùng mỏm ,vận tốc
tâm thu lớn nhất <5,5 cm/s giúp phát hiện vùng bất thường qua siêu âm gắng
sức với độ nhạy là 96% , và độ hiệu là 81% . Tuy nhiên khó khăn trong kỹ
thuật ghi theo thời gian cùng lúc dữ liệu hình ảnh 2 chiều và TDI trong khi
gắng sức đã làm hạn chế việc sử dụng thường quy phương pháp này (57) .
Nishino và cộng sự đã đánh giá khả năng sống của cơ tim ở bệnh nhân phẩu
thuật mạch vành bằng siêu âm gắng sức Dobutamin và TDI màu cho thấy
TDI dù đơn độc hay phối với siêu âm truyền thống nó đều có độ nhạy cao
hơn và cùng độ đặc hiệu để kết luận khả năng phục hồi của cơ tim . TDI làm
tăng độ chính xác của trắc nghiệm gắng sức .[76] Pasquet phát hiện vận tốc
đỉnh tâm thu thấp hơn ở cả hai vùng thiếu máu và vùng sẹo hóa so với vùng
22
cơ tim lành tại thời điểm nghĩ ngơi và trong khi tiến hành nghiệm pháp gắng
sức bằng thảm chạy[ udls]
Hình 1: Phân vùng cơ tim tương ứng với vị trí các động mạch vành.Phân bố
mạch vành thay đổi tùy bệnh nhân VP: động mạch vành phải ; LTT: động
mạch liên thất trước; Mũ : động mạch mũ
1.4.4. Phân biệt giữa viêm màng ngoài tim co thắt và bệnh cơ tim hạn chế

Cả hai tình trạng bệnh lý, viêm màng ngoài tim co thắt (VMNT) và
bệnh cơ tim hạn chế ( BCTHC) đều có đổ đầy thất trái bất thường .Với
VMNT co thắt, kháng lực màng ngoài tim cản trở đổ đầy bình thường, khi
không có bệnh cơ tim, vận tốc Ea vẫn bình thường. Ngược lại, điểm đặc
trương của bệnh lý nội tại cơ tim của bệnh cơ tim hạn chế làm cho suy giảm
23
sự thư giãn của cơ tim, và làm giảm vận tốc Ea.[64k]
Hình Phân biệt bệnh cơ tim hạn chế và viêm màng ngoài tim co thắt
1.4.5. Chẩn đoán sớm bất thường gene
Trong bệnh cơ tim phì đại, mức độ và tuổi khởi phát thay đổi rất nhiều.
Những người bị đột biến gene sẽ biểu hiện chức năng tâm trương bất thường
trước khi biểu hiện phì đại thất trái, phản ánh qua giảm vân tốc Ea. Giảm vận
tốc Ea xuất hiện ở những bệnh nhân di truyền đột biến gene sarcomere trước
khi có phì đại thất trái .[28,34,86,91]
24
Hình A : Hình ảnh Doppler mô của một bệnh nhân bị BCTphì đại được chẩn
đoán bằng kỹ thuật gene
Hình B : Hình ảnh Doppler mô của bệnh nhân trên , 2 năm sau.
Nguồn :Sherif F. Nagueh and John J. Mahmarian. J Am Coll Cardiol 2006
48: 2410-2422
1.5.4. Phân biệt tim vận động viên với bệnh cơ tim phì đại
Khoảng 2% vận động viên điền kinh ưu tú có tình trạng phì đại thất
trái ở mức độ bất thường bất thường. Việc phân biệt phì đại sinh lý do cường
độ luyện tập nặng với phì đại bênh lý là một khó khăn . Tâm thất vận động
viên có sức đàn hồi cao và có vận tốc Em cao và nhanh(brisk) .Ngược lại
người bị bệnh cơ tim phì đại có vận tốc Em giảm.[78k]
1.5.5. Đánh giá mất động bộ tim
Bệnh cơ tim dãn nở, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, suy tim NYHA II-
IV với điều trị nội khoa tối ưu, giãn thất trái > 55mm, EF thất trái ≤ 35%, bl
ốc nhánh trái hoàn toàn với độ rộng QRS > 120 ms có thể đạt được lợi ích

cải thiện triệu chứng lâm sàng và sống còn bằng điều trị tái đồng bộ cơ tim.
Tuy nhiên 20- 30 % bệnh nhân có đủ các tiêu chuẩn trên lại không đáp ứng
với điều trị này . TDI có thể giúp tiên lượng bệnh nhân nào sẽ phải dùng bằng
cách khảo sát mất đồng bộ trong thất thông qua đánh giá thời gian tương đối
của co bóp tâm thu đỉnh ở nhiều vùng cơ tim. Độ lệch chuẩn đạt co bóp đỉnh
25