sự thay đổi các dấu hiệu lâm sàng của bệnh nhân sau mổ chấn thương sọ não qua theo dõi 3 ngày đầu

1


T VN 

Chn thng s não là loi cp cu thng gp nht trong tt c cp cu
chn thng ngoi khoa hàng ngày và là nguyên nhân gây t l t vong cao. Theo
thng kê, t l t vong do CTSN ti bnh vin Vit c là 17,4%.
 nhng nc phát trin CTSN là nguyên nhân th ba gây t vong sau bnh
ung th và bnh tim mch. T l t vong  M (45%), Anh (52%), Pháp(50-70%)
[12].
 tránh t l t vong cng nh các di chng nng xy ra sau chn thng,
nhng bnh nhân trong khi nm vin cn phi đc theo dõi v lâm sàng và cn lâm
sàng mt cách t m, cht ch đ phát hin kp thi nhng du hiu bt thng giúp
cho công tác điu tr và chm sóc ni hoc ngoi khoa đc tt hn.
Ngi điu dng theo dõi bnh nhân chn thng s não bao gm các du
hiu v tri giác đó là đánh giá theo thang đim Glasgow coma Score; nhng du
hiu thn kinh khu trú đó là lit na ngi hay giãn đng t mt bên; mc đ chy
máu qua dn lu sau m cn phi đc tin hành hàng gi.
Tình trng huyt đng và hô hp, nhit đ c th cng là nhng yu t cn
theo dõi cht ch trong công tác điu tr & chm sóc bnh nhân chn thng s n
ão.
Gi đc các chc nng sng ca bnh nhân  trong gii hn bình thng s
giúp cho kh nng phc hi tt hn, ít di chng sau chn thng hn.
Nhn thy vai trò ca ngi điu dng ngoi khoa vi bnh nhân sau phu
thut thn kinh và tm quan trng ca vic chm sóc và theo dõi toàn din, chúng
tôi đã tin hành nghiên cu đ tài:
“ S thay đi các du hiu lâm sàng ca bnh nhân sau m chn thng
s não qua theo dõi 3 ngày đu”
Vi mc tiêu sau:
1. Mô t các du hiu lâm sàng ca các bnh nhân CTSN trc m ti

khoa phu thut Thn kinh - Bnh vin Vit c.
2. ánh giá s thay đi các du hiu lâm sàng ca bnh nhân CTSN
sau m ti khoa phu thut Thn kinh – Bnh vin Vit c.
2

CHNG 1
TNG QUAN TÀI LIU

1.1. c đim gii phu – sinh lý chc nng s não
Não nm trong hp s và đc hp s bo v, có cân c và da bao ph bên
ngoài.
1.1.1. Da đu và các t chc di da
Bao ph c vòm s là da và t chc di da, gm 4 lp. T ngoài vào
trong là da, t chc di da và màng xng dính vào xng vòm s, có tác dng
chng đ nhng chn thng t bên ngoài. Nhng thành phn này có th b tn
thng tng phn hoc hoàn toàn trong chn thng s não
1.1.2. Hp s
- Hình nh ngoài ca hp s đc chia làm 3 phn: vòm s, nn s và khu
thái dng.
+ Vòm s: do xng trán, xng đnh, xng chm to nên.
+ Nn s có 3 tng: tng trc, tng gia, tng sau.
- Mt trong ca xng đnh và xng thái dng có các rãnh ca đng mch
màng não gia và các tnh mch màng não gia. Khi v các xng này thì thng
gây rách hoc đt các mch máu đi qua to thành máu t NMC.
- Các xoang tnh mch: là nhng ch khuyt trong xng và là nhng h
máu, thông vi các xoang tnh mch  bên trong hp s vi da đu. Khi v xng
thng gây chy máu nhiu. Nu màng cng rách thì máu có th qua l thng ca
màng cng vào trong khoang DMC to thành máu t DMC.
- Nn s d b v hn vòm s vì cu trúc không đng đu, ch này xng
xp, ch kia xng đc. Khi nn s b v  tng trc thng gây ra máu t xung

quanh hc mt (du hiu đeo kính râm) hoc chy máu mi.
- Xng s có tác dng nh mt cái hp cha đng não và các t chc ca
thn kinh trung ng. Ngoài ra nó còn có tác dng chng đ đi vi các va chm, vì
xng s bên ngoài đc bao ph bi cân galéa, bên trong bi màng cng. Khi
xng s b v, đng mch màng não gia b rách, máu chy ra tách màng cng 
khu vc này to thành máu t NMC.
Thang Long University Library
3

1.1.3. Màng não
Màng não bao gm: màng não cng, màng nhn và màng nuôi. Gia các
xng và các màng cng nh gia các màng vi nhau có các khoang đ làm gim
nh các va chm. c bit  khoang di nhn và các não tht còn cha dch não
tu có tác dng nuôi dng và bo v cho não.
- Màng cng bao ph mt trong ca hp s, dày 1-2 mm, rt dai. Ch màng
cng dính cht vào xng s b rách khi xng b v.
- Màng nhn là 1 màng có 2 lá bao bc não và tu sng, nm gia màng
cng và màng mm. Khoang gia màng cng và màng nhn là khoang di cng,
là khoang o.
- Màng mm là lp màng mng bao bc b mt não và tu sng.




Hình 1.1. Cu trúc hình th não
1.1.4. Não
Não gm hai bán cu i não, Tiu não và Thân não
1.1.4.1. Bán cu đi não
Bán cu đi não gm có 3 mt (trên ngoài, di và trong) và 3 cc (trán 
trc, chm  sau, thái dng  bên) đc các khe, rãnh Sylvius va Rolando chia

thành nhiu phn nh gi là các thu và các hi, trong các rãnh có mch máu não đi
kèm.
- V não là lp cht xám bao quanh hai bán cu đi não, là trung tâm ca
nhiu chc nng vn đng, cm giác, chc nng thc vt…
4

+ Các đng vn đng xut phát t v não: Bó v- tu (bó tháp), xut phát
t vùng vn đng ca v não nm phía trc rãnh trung tâm, xung đn hành não
9/10 s si bt chéo sang bên đi din và đi xung tu to ra bó tháp chéo, ti tu
to synap vi nron vn đng ca tu. 1/10 s si còn li đi thng xung ty to ra
bó tháp thng, ti tu bt chéo sang bên đi din to synap vi nron vn đng sng
trc tu. Do vy, tn thng vùng vn đng mt bên ca v não gây ra lit vn
đng  na ngi đi bên.
- Phân chia mt s vùng chc nng vn đng ca v não:
+ Vùng vn đng s cp và vùng tin vn đng (vùng 4 và vùng 6 theo
\Brodmann): Hai vùng này chi phi nhiu nhóm c, chi phi phn ln các c đng
phc tp ca c th.
+ Vùng Broca (vùng vn đng ca li nói): nm bên bán cu trái ca ngi
thun tay phi. Tn thng vùng này làm cho bnh nhân không nói đc.
+ Vùng Wernicke (vùng nhn thc li nói), nm  hi np cong thu thái
dng. Ngi b tn thng vùng này s không hiu đc li nói, không nói đc.
1.1.4.2. Tiu não
- Tiu não là mt phn ca h thn kinh trung ng, nm trên đng qua li
gia tu sng và cu trúc trên tu sng.
- Chc nng quan trng là điu hoà trng lc c, gi thng bng trong c
th và điu hoà các đng tác phi hp, làm cho đng tác chính xác.
- Tn thng tiu não gây ra: gim trng lc c, c đng sai tm sai hng.
1.1.4.3. Thân não
Thân não gm hành não, cu não và não gia.
- Cu trúc vn đng: hành não là phn thn kinh nm trên tu sng và 

trong hp s, cu não nm ngay trên hành não. Hành- cu não là ni xut phát ca
các dây thn kinh s: V, VI, VII, IX, X, XI, XII.
- Chc nng chi phi vn đng ca nhãn cu, các c đu – mt – c, các
c và tuyn tiêu hoá. Hành- cu não là trung tâm ca các phn x điu hoà hô hp
và tim mch, trung tâm điu hoà thân nhit, phn x tiêu hoá [ trg 266 -273, 5 ] .


Thang Long University Library
5

1.2. nh ngha và phân bit CTSN
1.2.1. nh ngha CTSN
- Chn thng s não (Traumatic Brain Injury ) hay còn gi là chn thng
đu là nhng tn thng s và não do tác đng ca vt cng đp vào đu hoc đu
đp vào vt cng.
- CTSN là lc đp vào hp s gây tn thng nng hay nh  da đu , xng
s, màng não và mô não [ trg 125, 2 ].
- CTSN là mt chn thng mà nng lng chn thng truyn ti s não
và c th gây nên ri lon chc phn s não hoc tn thng c th  s não [Theo
Col.Glemy medical.M.Wasserman Hawai 2001].
1.2.2. Phân bit gia Vt thng s não và CTSN
- Vt thng s não (VTSN) là thng tích làm cho dch não tu (DNT) và
mô não thông thng vi môi trng bên ngoài xuyên qua các thng tích ca
màng não, xng s và da đu. Nguyên nhân thng do dao đâm, do đn bn, do
mnh bom mìn. V sàn s làm cho DNT chy ra tai hay ra mi cng có th xem
nh mt dng VTSN tuy da đu không có tn thng và trên phim X- quang [ 4].
Mt nguy c ln trong các VTSN là vi khun xâm nhp vào DNT và mô não.
- CTSN ( hay gi là chn thng s não kín ) thng do da đu va chm vào
các vt không sc nhn. Không thông thng trc tip gia DNT và mô não vi
môi trng bên ngoài (dù cho trng hp xng s b v, thm chí khi mnh xng

s ri ra và chèn ép hay làm rách màng não vi DNT và mô não).
1.3. c đim lâm sàng ca các thng tn do CTSN gây ra
1.3.1. Chn đng não
- Là mt tri giác (mt trí nh) tm thi vài chc giây hoc vài phút, thng
ch trong thi gian ngn sau khi đu b mt lc va chm – tác đng vào đu.
- RLTK thc vt: có ri lon nhng  mc đ nh nh bun nôn, nôn. Không
có ri lon hô hp.
- Không có DHTKKT; ALNS bình thng.
- X- quang: không có hình nh tn thng.
- iu tr:
+ Theo dõi, quan sát.
6

+ Hn ch các hot đng có th gây ra tn thng s li: tránh sang chn lp
li.
1.3.2. V nn s
- Thng các đng nt s  vòm lan xung sàng.
- Nu v nn s  tng trc, thng thy t máu quanh hc mt (du hiu
đeo kính râm), chy dch não tu hoc chy máu ra mi.
1.3.3. Dp não (hay tn thng nhu mô não)
Bnh nhân thng mê ngay sau tnh, tiên lng nng hay khá dn tu thuc
vào mc đ chn thng.
Là loi thng tn rt nng, bao gm hai hin tng:
+ Hoi t các t bào não.
+ Nhiu thng tn các mch máu ln.
Nu dp não lan vào trong sâu, có th hình thành mt khi máu t trong mô
não (MTTN).
- DHTK thc vt:
+ Nôn, bun nôn.
+ Du hiu sinh tn: Mch nhanh, Huyt áp tng nh ; th nông hi nhanh.

- DHTKKT:
+ Giãn đng t cùng bên dp não.
+ Lit na ngi bên đi din.
+ Lit dây thn kinh s: dây VII trung ng; dây III vn nhãn chung; dây
VI vn nhãn ngoài.
Chung quanh khu vc dp não thng có hin tng phù não có khi lan rng
làm ALNS tng mnh trong thi gian ngn.
- DN thng khu trú  đáy hai thu trán và /hoc thái dng.
- C ch bnh sinh: do các thành phn trong s di chuyn vi tc đ khác
nhau khi b mt lc va chm mnh tác đng vào đu, vì vy khi đu đng vào vt
cn, đáy não “v” trc tip vào sàn s g gh nht là cánh bé xng bm phân
chia tng trc sàn s cao hn vi tng gia thp hn. Chính s chuyn đng vi
vn tc khác nhau không dng li cùng mt lúc đã gây ra nhiu thng tn gi
chung là dp não.
Thang Long University Library
7

1.3.4. Chy máu màng mm
Màng mm có cu to bng mô liên kt lng lo, cha nhiu vi mch đ nuôi
dng não, là cu trúc quan trng ca hàng rào máu não. Khi b tn thng thì
thng lan to và gây co tht mch máu não, tiên lng rt nng.
1.3.5. Máu t ni s

7
Máu t ngoài MC
Máu t di MC
Máu t trong não
Màng cng
X.s
Não

Máu t trong não

Hình 1.2. V trí máu t


- C ch bnh sinh: Khi có mt lc chn thng mnh tác đng vào s và
não s làm cho toàn b cht não b rung chuyn và kích thích. Nhng bin dng v
hình dáng ca hp s, có th dn ti v xng s. S tng gim tc đ đt ngt, s
xoay trt ca v não trên các g xng li lõm, gây dp nát t chc não, hoc làm
cho đng mch màng não gia b bong ra khi các rãnh  mt trong ca vòm s,
làm đt hoc rách các mch máu này s gây chy máu, to thành máu t trong s.
Nhng khi máu t này, s đè ép não gây ri lon tun hoàn, ri lon v thn kinh –
th dch gây thiu oxy não, làm cho phù não tng lên và chèn ép các mch máu hu
qu là thiu máu não hay thiu oxy não.
- Máu t ni s gm: máu t NMC, máu t DMC và máu t trong não


8

Máu t NMC
- Máu t ngoài màng cng là cc máu đông hình thành nm gia mt trong
xng s và màng cng.
- T l máu t ngoài màng cng gp khong 1-20% so vi tt c các trng
hp CTSN nói chung [ trg 26, 1].
- Ngun chy máu:
+ Thng t đng mch màng não gia (nm sát vi mt xng thái dng).
+ Tnh mch ngoài màng cng.
+ S ít gp  trng hp v xng.
- V trí đin hình ca máu t NMC là vùng thái dng (chim 75%)
[trg 27, 1].

Máu t DMC

- Là bc máu t nm gia màng cng và màng nhn.
- MT DMC có th xy ra bt c ch nào trong hp s nhng v trí hay gp là
vùng trc thái dng, di trán.
- Thng gp hn MT NMC, trên lâm sàng có khong 30% bnh nhân
CTSN có MT DMC [1].
- Ngun chy máu:
+ t các mch máu v não ti đim va chm hoc c 2 bên bán cu khi dp
não.
+ t các tnh mch cu đi t v não đn màng cng.
Máu t trong não

- Là bc máu t nm trong nhu mô não có đc đim là máu cc ( MT đn
thun ) hoc máu cc ln vi t chc não hoi t (MT kèm DN).
- Th tích máu t dao đng t 30-150ml, đng kính máu t có th 3cm.
- V trí máu t hay gp  : thu thái dng và thu trán.
- MTTN thng kt hp vi gip não ln, máu t DMC. Phn ln máu t
trong não đc điu tr ni khoa ( không m ). Máu t s đc hp thu sau 4- 6 tun
nh quá trình đi thc bào và quá trình tng sinh thn kinh đm [1].
- Bnh nhân thng mê ngay sau tai nn nhng không tnh li mà ch
chuyn t trng thái hôn mê sâu sang hôn mê nông hn.
Thang Long University Library
9

- Máu t trong não hình thành đc là trên c s nhng  dp não. Khi DN
có đt các si trc lan to, thng kèm theo đt mch máu đi theo si trc.
1.4. Tng áp lc ni s trong CTSN
Theo mt s tác gi, trong hp s có cha và bo v 3 thành phn: não, DNT và
máu trong lòng mch.

ALNS  t th nm là 5-10 mmHg. Bình thng ALNS  ngi rt ít thay đi
và luôn luôn hng đnh. Vì mt lý do nào đy mà mt trong 3 thành phn nói trên
tng lên v th tích s dn đn tng ALNS. Ni dung c bn ca thuyt Monro-
Kelle nh sau: nu mt trong 3 thành phn trong hp s mà tng lên v th tích thì
hai thành phn còn li phi thay đi theo chiu hng ngc li đ đm bo cho
ALNS không thay đi. Ví d: sau chn thng xut hin khi máu t trong nhu mô
não thì th tích não s tng lên.  cân bng ALNS thì các não tht khác phi thu
nh li đ gim bt s lng DNT và các mch máu b ép li đ tng máu v tim
nhanh hn. Lúc đu s bù tr nói trên còn đáp ng nên ALNS đc duy trì trong
gii hn bình thng. Nhng vì th tích ca khi máu t vn tng lên, s bù tr nói
trên đn mt chng mc nào đy không còn đáp ng đc na s dn đn tng
ALNS.
Biu hin đau đu ngày mt tng kèm theo nôn và bun nôn, kích thích vt vã.
Soi đáy mt thy  phù đa th.
- Các biu hin ca tng ALNS:
+ Mch chm và huyt áp tng.
+ Tri giác gim xung đc biu hin bng thang đim GCS thp
+ Có th có du hiu thn kinh khu trú nh lit mt bên c th, đng t
giãn mt bên.
+ Có th xut hin co git; ri lon hô hp.
- Chp ct lp vi tính có hình nh tn thng não biu hin bng dp não
hay máu t trong s ( máu t NMC, DMC, TN) hay hình nh phù não.
1.5. Mt s bin chng sau m
+ Chy máu vt m + Phù não
+ Máu t tái phát + Nhim trùng vt m
+ Loét t đè + Nhim trùng hô hp
10

1.6. iu tr ni khoa sau m trong chn thng s não
Hi sc hô hp

- m bo thông thoáng đng th: hút sch đm rãi, đt canuyl tránh tt
li, cho bnh nhân th oxy.
- t NKQ, th máy và tng thông khí khi cn thit:
+ Khi tri giác gim, GCS di 8 đim.
+ Khi có chn thng hàm mt d gây tt li.
- Nu kích đng vt vã phi dùng thuc an thn.
Hi sc tun hoàn

- Duy trì huyt áp tâm thu trên 90 mmHg bng cách dùng các loi dung dch
keo (Haesteril 6%, máu), dung dch NaCl 9%o (t 1000 – 1500ml/24 gi), gi
Hematocrit > 30%, gii quyt sm các nguyên nhân gây h huyt áp nh chy máu
trong 24 gi đu.
- Thi gian hn ch truyn dch sau 48 - 72 gi, ri đc điu chnh dn tu
theo lng nc thi ca BN.
Chng phù não
- Tác dng gián tip: Các bin pháp hi sc nh tng thông khí, duy trì lu
lng tun hoàn, t th bnh nhân, tránh kích đng có tác dng gián tip tránh tng
áp lc ni s.
- Tác dng trc tip: điu tr tích cc bng thuc chng phù não. Hiu qu là
to ra s chênh lch thm thu gia mch máu và t chc, tác dng kéo nc t
gian bào ra lòng mch và đào thi qua đng niu.
+ Mannitol 20% truyn tnh mch làm tng nng đ thm thu trong lòng
mch kéo nc ra khi nhu mô não, làm gim ALNS trong vòng 5- 10 phút sau khi
s dng. Liu ban đu là 1g/kg trng lng c th, tác dng kéo dài 4-6h; không
dùng quá 3 ngày. Liu duy trì là 0.25 g – 0.5 g/ kg cách 6 gi 1 ln.
+ Lasix (Furosemide): tác dng làm gim ALNS tt hn nu nng đ Natri
trong máu tng. Vì tác dng ca Lasix là làm gim Na+ và Cl-  ng thn. Liu
lng 20mg tiêm tnh mch 8 gi/ ln.

Thang Long University Library
11

Cân bng nc đin gii
m bo lng dch truyn đy đ và thích hp đ tránh h huyt áp, đông
ri lon đin gii. Mt s loi dch thng dùng:
- Huyt thanh mn 0.9% kèm nuôi dng qua sonde d dày nu BN không
có kh nng n bng đng ming.
- Ringer lactate dùng ít nu có tn thng phi nhiu.
- Albumin: đ áp lc keo và áp lc thm thu.
Thuc chng đng kinh

ng kinh xy ra sm sau CTSN (di 7 ngày sau chn thng) làm tng
ALNS. D phòng đc ch đnh sm 24h đu sau chn thng, dùng kéo dài 1 tun.
Phenyloin: liu đu 15-18mg/kg tiêm tnh mch, duy trì 5 mg/kg/24 gi.
Chng thân nhit tng

St làm tng chuyn hóa và nhu cu tiêu th oxy  não, tng nguy c đng
kinh và tng ALNS. Do đó phi h st bng chm lnh hoc thuc h st.
i vi trng hp nhng BN CTSN có làm th thut MKQ, th máy nhm
chng nhim trùng, chng bi nhim nh: Gentamycin 80-160mg/24 gi, Flagyl t
1-2 g/ 24 gi, Klaforal 2-4g/24 gi.
T th đu cao 30 đ, c  t th thng

T th này giúp cho tun hoàn não tr v tim đc d dàng và s lu thông
dch não ty t trong hp s xung ng sng đc d dàng hn, to điu kin gim
bt tình trng tng ALNS.
Nuôi dng: ây là mt khâu ht sc quan trng trong điu tr chm sóc bnh
nhân CTSN, vic bù nng lng và Protein tránh tt cân, teo c, sc đ kháng gim,

chm lành vt m, gây loét t đè. Vì đng rut bnh nhân CTSN thng không
nh hng nên vic nuôi dng có th bt đu ngay sau m t 8-24h hoc sm hn,
ngày đu vi 500 Kcal sau đó tng dn, cân đi các cht Glucid, Lipid và Protid,
chú ý thành phn Vitamine và các yu t vi lng.
Vt lý tr liu
: Xoa bóp, xoay tr các t th phòng chng loét nm, chng  đng
đm rãi, tránh nhim khun đng hô hp, tránh teo c cng khp.


12


CHNG 2
I TNG VÀ PHNG PHÁP NGHIÊN CU

2.1. S lng, đc đim đi tng
Chúng tôi tin hành nghiên cu 60 bnh nhân CTSN sau phu thut.
2.2. Tiêu chun la chn/ loi tr bnh nhân
- Tiêu chun la chn BN nghiên cu
+ T 16 tui tr lên.
+ Gm nhng bnh nhân CTSN sau phu thut đc theo dõi, chm sóc và
điu tr ti khoa Phu thut thn kinh - Bnh vin Vit c.
+ Bnh án phi có đy đ chn đoán lâm sàng, kt qu chp CTVT và cách
thc phu thut. Chn các bnh án phù hp vi tiêu chun đt ra theo mu bnh án
nghiên cu.
- Tiêu chun loi tr:
+ Bnh nhân sau phu thut u não.
+ Nhng bnh nhân CTSN có chn đoán theo v trí thng tn nhng không
phu thut, hay sau phu thut không đc điu tr ti khoa Phu thut thn kinh –
Bnh vin Vit c.

+ Bnh nhân sau phu thut sau CTSN nhng không có đy đ h s bnh
án.
+ Bnh nhân CTSN có kèm các bnh lý khác.
2.3. Phân nhóm các mc đ CTSN theo thang đim GCS
Theo thang đim GCS phân đi tng nghiên cu thành 3 nhóm:
+ Nhóm CTSN nh: GCS 13 – 15 đim.
+ Nhóm CTSN trung bình: GCS 9 -12 đim.
+ Nhóm CTSN nng: GCS ≤ 8 đim.
2.4. Thit k nghiên cu: Nghiên cu tin cu mô t.



Thang Long University Library
13


2.5. K thut và phng tin nghiên cu
Nghiên cu các bnh nhân theo mu bnh án đc thit k t trc đng thi
thông qua tip xúc vi bnh nhân, thm khám, tham kho h s bnh án, kt qu
chp ct lp vi tính chúng tôi thu thp nhng thông tin, s liu sau:
2.5.1. Bin s v đc đim ca đi tng nghiên cu
Thu thp các s liu nghiên cu bng bnh án mu.
- H và tên, tui, gii, đa ch, đin thoi liên h.
- Lý do vào vin.
- Thi gian vào vin, nm điu tr (ngày).
- Tri giác khi vào vin theo thang đim Glassgow Coma Scale.
áp ng im
M mt t nhiên 4
Gi: m 3
Cu: m 2

Mt
( M)
Eye Opening
Không m 1
Hi: tr li đúng 5
Hi: tr li sai 4
T không thích hp 3
Không hiu 2

Li nói
(L)
Verbal
Response
Không tr li 1
Bo: làm theo lnh 6
Cu: gt đúng ch 5
Cu: co tay chân 4
Gp cng tay 3
Dui cng tay chân 2

Vn đng
(V)
Motor
Response
Nm im 1
Tng 15

im Glassgow là tng đim: M+L+V
Ti đa 15 đim, ti thiu 3 đim.
14

2.5.2. Bin s cn theo dõi trong nghiên cu
- c đim lâm sàng khi vào vin, sau phu thut và lúc ra vin:
+ Tình trng tri giác theo thang đim Glasgow
+ DHTKKT: đng t và lit vn đng.
+ DHTKTV: Hô hp; M; HAM; Nhit đ.
- Mt s bin chng sau phu thut:
+ Chy máu vt m + Nhim trùng vt m
+ Máu t tái phát + Loét
+ Nhim khun hô hp
- Bin s cn chm sóc:
+ T th đu và t th dn lu.
+ Các can thip điu dng khi du hiu lâm sàng bt thng.
2.5.2.1. Theo dõi và chm sóc bnh nhân CTSN trong 24 gi đu sau m
- Chun b bnh nhân: Thông báo gii thích cho ngi nhà bnh nhân khi
mi ln thm khám và chm sóc cho bnh nhân.
- T th sau m: T th nm nga, đu cao 30 đ.
- Theo dõi và chm sóc hô hp:
+ Theo dõi nhp th, kiu th, SpO
2
, tn s theo dõi tùy thuc vào tình trng
bnh nhân, phát hin sm các ri lon nhp th, kiu th.
+ t canuyl tránh tt li trong trng hp bnh nhân hôn mê sâu (G ≤8
đim), hay có chn thng hàm mt phi hp.
+ V sinh đng hô hp và tin hành hút NKQ, MKQ khi bnh nhân tng tit
đm rãi.
+ Kt hp v rung, thay đi t th 2h/ln, điu này giúp phi giãn n tt,
tránh xp phi.
- Theo dõi sát tri giác theo thang đim GCS t 30 phút đn 1 gi / 1ln.

- Theo dõi du hiu thn kinh khu trú
+ Khám đng t: Dùng đèn soi khám kích thc (đu hai bên, giãn mt bên,
giãn c hai bên); Phn x ánh sáng (còn hay mt).
So sánh s thay đi ca đng t vi lúc trc phu thut.
Thang Long University Library
15

+ Khám vn đng: tình trng co cng c do mt v hay mt não. Mc đ lit
và so sánh hai bên. Lit đi bên hay cùng bên đng t giãn [4].
- Theo dõi du hiu sinh tn: + Nhp th( ghi s ln th): 30 phút/ 1ln
+ Huyt áp, mch đc theo dõi 1 gi / 1ln.
Huyt áp đc duy trì bi dch truyn.
+ Nhit đ theo dõi 3 gi /1 ln trong 6h đu.
- Khám phát hin du hiu chy máu  tai,  mi và x trí nu có.
- Theo dõi bin chng v chy máu vt m (có hay không và x trí nu có).
Các tiêu chun đánh giá các du hiu lâm sàng trong nghiên cu:

- Tiêu chun đánh giá v hô hp:
+ Hô hp gim: nhp th ≤ 12 ln/phút.
+ Hô hp tng: nhp th ≥ 25 ln/phút.
- Tiêu chun đánh giá v du hiu thn kinh:
+ Tri giác theo đim GCS:
• Tt lên khi: GCS tng > 2 đim trong 24 gi.
• Xu đi: GCS gim ≤ 2 đim trong 24 gi.
+ DHTK khu trú:
• ng t giãn 1 bên khi kích thc bên giãn tng 1mm so vi trc.
• ng t giãn hai bên khi kích thc 2 bên đng t > 2 mm.
- Tiêu chun đánh giá v huyt áp:
+ Tng: Khi HA ti đa > 140 mmHg hoc gim < 40 mmHg so vi HA
nn.

+ H: Khi HA ti đa < 90 mmHg hoc gim < 20 mmHg so vi HA nn.
- Tiêu chun đánh giá v nhit đ: St khi nhit đ ≥ 385 C
- Tiêu chun đánh giá chy máu vt m: Dn lu vt m ra > 200 ml/ 1gi.
2.5.2.2.Theo dõi nhng ngày sau
Tu tng tình trng tri giác bnh nhân, s ln theo dõi 3 gi/ln.
- Theo dõi du hiu nhim khun đng hô hp: Theo dõi và báo bác s khi
có các du hiu st hay tng tit đm, m. Làm xét nghim cy đm nu có y lnh
Sau 6 gi đu mi thông s đc theo dõi 3 gi/ 1ln trong 24 gi và sau 24
gi cho ti khi ra vin theo dõi 3-4 gi /1 ln và khi cn thit.
16

- Mi din bin ca ngi bnh đc điu dng ghi vào phiu chm sóc và
nu có gì bt thng ngoài chc nng đc lp, điu dng thông báo cho bác s
điu tr.
2.6. X lý s liu
S liu thu thp đc x lý bng phn mm SPSS 16.0 và các biu đ đc
thit k bng phn mm Microsoft Office Excel 2003.
2.7. Vn đ đo đc trong nghiên cu
- Nghiên cu đã đc s ng h và chp thun ca ban lãnh đo trong khoa
Phu thut Thn kinh bnh vin Vit c.
- Các bnh nhân sau m tham gia nghiên cu đu đc gii thích rõ ràng
mc đích và ni dung nghiên cu, ngi nhà bnh nhân t nguyn cho bnh nhân
hôn mê sau m tham gia nghiên cu.
- Tt c nhng thông tin v bnh nhân và bnh án ni trú đu đc gi bí
mt đm bo tính pháp lý.
2.8. a đim, thi gian nghiên cu
- Chúng tôi tin hành nghiên cu trên 60 BN CTSN sau m (phù hp vi
tiêu chun la chn) đc điu tr ni trú ti khoa Phu thut Thn kinh s não 
Bnh vin Vit c.
- Thi gian nghiên cu t tháng 02 nm 2011 đn tháng 06 nm 2011.

Thang Long University Library
17

CHNG 3
KT QU

Qua thng kê 60 bnh nhân CTSN sau phu thut ti khoa Phu thut Thn
kinh bnh s não - Bnh vin Vit c trong thi gian t tháng 02 nm 2011 đn
tháng 06 nm 2011 chúng tôi thu đc các kt qu sau đây.
3.1. MT S C IM CA I TNG NGHIÊN CU
3.1.1. Tui
Bng 3.1. Tui ca bnh nhân nghiên cu

Tui S bnh nhân T l %
≤ 18 5 8.3
19 - 39 34 56.7
40-59 18 30.0
≥60 3 5.0
Tng s 60 100

8.3
56.7
30
5
≤ 18
19-39
40-59
≥60


Biu đ 3.1. Phân b theo tui
Nhn xét:
La tui gp nhiu nht là: 19-39 tui ( chim 56,7%).
18


3.1.2. Gii tính







Biu đ 3.2.Phân b theo gii tính
Nhn xét: Nam gii b CTSN nhiu hn n gii. T l nam/ n = 5/1
3.1.3. Nguyên nhân chn thng

81.7
10
8.3
0
20
40
60
80
100
TN GT TN L TN SH

Biu đ 3.3. Phân b theo nguyên nhân chn thng

Nhn xét: Bnh nhân CTSN trong nghiên cu ch yu là do TNGT vi
49/60 BN (chim 81.7%).




83.3
16.7
Nam
Nu
Thang Long University Library
19

3.1.4. Phân b bnh nhân CTSN có ch đnh phu thut theo tn thng
não trên CLVT
Bng 3.2. Phân b bnh nhân CTSN có ch đnh m theo tn thng não
trên CLVT

Tn thng S bnh nhân T l %
MT NMC 15 25.0
MT DMC 13 21.7
MT TN 12 20.0
DN phi hp 20 33.4
Tng s 60 100


25
21.7
20
33.4
0
5
10
15
20
25
30
35
MT NMC MT DMC MTTN DN phi hp

Biu đ 3.4. Phân b bnh nhân CTSN có ch đnh m theo tn thng
não trên CLVT
Nhn xét: Bnh nhân CTSN có ch đnh m tp trung ch yu  nhng bnh nhân
dp não phi hp là 20/60 BN (chim 33.4%).

20

3.2. KT QU CHM SÓC VÀ THEO DÕI
3.2.1. ánh giá din bin tri giác khi vào vin và 3 ngày đu sau m
Bng 3.3. im Glasgow khi vào vin
im Glasgow
S bnh nhân T l %
≤ 8 đim 25 41.7
9 – 12 đim 26 43.3
13 - 15 đim 9 15.0
Tng s 60
100

Nhn xét:
- Trong nghiên cu ca chúng tôi, BN CTSN vào vin vi GCS t 9-12
đim chim t l cao nht là 26/60 BN (43.3%).
Bng 3.4. S BN thay đi tri giác sau m  các nhóm tn thng
Xu đi Tt lên Tri giác
Tn thng
N % N %
Tng
s
T l %
MT NMC
1
6.7
14
93.3
15

100
MTDMC
3
23.1
10
76.9
13
100
MT TN 4 41.7 8 58.3 12 100
DN phi hp
9
45.0
11
55.0
20
100
Tng s
17
28.3
43
71.7
60
100
p p < 0.05
Nhn xét: Có 17 BN tri giác xu đi sau m (chim 28.3%). Trong đó, BN 
nhóm có dp não phi hp tri giác xu đi nhiu hn so vi các nhóm tn thng
khác (chim 45.0 %); Nhóm BN MT NMC có tri giác tt lên nhiu hn so vi các
nhóm tn thng khác (chim 93.3%).

Thang Long University Library
21

Bng 3.5. S BN thay đi tri giác sau m theo thi gian nói chung
Xu đi

Tt lên
Tri giác

3 ngày sau
m
N % N %
Ngày th nht 17 28.3 43 71.7
Ngày th hai 14 23.3 46 76.7
Ngày th ba 7 11.7 53 88.3

Nhn xét:
- Ngày đu sau m: có 43/60 BN (71.7%) có tri giác tt lên sau m thì phn
ln là BN CTSN nhóm có đim GCS ≥ 9 (35/35 BN, chim 100% );
Ngc li, có 17/25 BN (68.0%) thuc nhóm có GCS ≤ 8 đim tri giác
xu đi vào ngày đu sau m và thay đi trong 2 ngày tip theo.
- Ngày th ba sau m còn 7 BN (11.7%) tri giác vn xu đi.
3.2.2. Thay đi du hiu thn kinh khu trú 3 ngày đu sau m
- S BN thay đi đng t sau m  các nhóm tn thng
Bng 3.6.S BN thay đi đng t sau m  các nhóm tn thng
Giãn 1 bên to hn Giãn 2 bên
ng t

Tn thng
N % N %
Tng
S
BN
MT NMC 1 1.7 0 0.0 1
MTDMC 3 5.0 0 0.0 3
MT TN 4 6.6 1 1.7 5
DN phi hp 2 3.3 6 10.0 8
Tng s 10 7 17
T l % 16.6 11.7 28.3

Nhn xét:
22

Sau m, có 17/60 BN (28.4%) BN thay đi đng t. Trong đó, nhóm DN phi
hp có s BN thay đi đng t nhiu nht sau m là 8/60 BN.
- S BN thay đi đng t sau m theo thi gian nói chung
Bng 3.7. S BN thay đi đng t sau m theo thi gian nói chung
Giãn 1 bên to hn Giãn 2 bên
ng t

3 ngày sau m
N % N %
Ngày th nht 10 16.6 7 11.7
Ngày th hai 6 10.0 7 11.7
Ngày th ba 1 1.7 7 11.7

Nhn xét: Trong 17 BN sau m tri giác thay đi kèm theo đng t cng thay đi.

Ngày đu sau m, 10/17 BN (16.6%) giãn 1 bên to hn so vi trc m và 7/17 BN
(11.7%) giãn 2 bên; nhng đn ngày th ba, t 10 BN (16.6%) giãn 1 bên to hn
xung còn 1 BN (1.7%).
- S thay đi v vn đng sau m so vi trc m
Bng 3.8 . S thay đi v vn đng sau m so vi trc m
Sau m Trc m
S thay đi vn đng
N % N %
Không lit 41 68.3 37 56.7
Lit na ngi 2 3.3 5 8.3
Không rõ lit 16 26.7 13 21.7
Yu na ngi 1 1.7 5 8.3
Tng s 60 100 60 100

Nhn xét:
- a s BN CTSN sau m không lit (chim 68.3%).
- Ch có 2/60 BN CTSN lit na ngi sau m (chim 3.3%)
- Còn li 16/60 (26.7%) BN không rõ lit, 1/60 (1.7%) BN yu na ngi.

Thang Long University Library
23

3.2.3. Thay đi du hiu sinh tn và chy máu vt m
Bng 3.9. Thay đi du hiu sinh tn và chy máu vt m


Ngày th 1

Ngày th 2

Ngày th 3
Thi
gian
DHST và chy máu
n
%
n
%
n
%
Tng

5
8.3%

2
3.3%
0
0.0%

Hô hp
Gim
7
11.7%
7
11.7%
7
11.7%
Tng
9

15.0%
7
11.7%
7
11.7%

Huyt áp
H
6
10.0%
3
5.0%
0
0.0%
Nhit đ Tng
17
28.3%
15
25.0%
14
23.3%
Chy máu
vt m
Có
6
10.0%
3
5.0%
0
0.0%

Nhn xét: S BN thay đi du hiu sinh tn và chy máu vt m nhiu nht vào
ngày đu sau m








24

3.2.4. S BN phi can thip li sau khi có bt thng v du hiu lâm sàng
Bng 3.10. S BN phi can thip li sau khi có bt thng v du hiu lâm
sàng
Can thip Chp li CLVT M ln 2
Có kèm theo DHLS
bt thng khác
13

6 Tri
giác
xu
đi
Không kèm theo 4 0
Tng s 17 6
T l % 28.3 10%

Nhn xét: Trong s 17/60 BN có tri giác xu đi (28.3%). Trong đó, phát hin 6/17
(35.3%) BN có hình nh máu t tái phát vùng thái dng vào ngày th nht và
11/17 BN (64.7%) có hình nh phù não ( trong đó có 7 BN cho hình nh phù não
lan to rt nng ) vào ngày th hai sau m.















Thang Long University Library
25

CHNG 4
BÀN LUN

4.1. MT S C IM CA I TNG NGHIÊN CU
4.1.1. Tui
La tui gp nhiu trong nghiên cu ca chúng tôi là t 19-39 tui (chim
56.7%) và la tui 40-59 tui (chim 30.0%) (Qua bng 3.1 và biu đ 3.1).
CTSN tp trung nhiu  la tui thanh niên và trung niên do hai la tui này

tham gia giao thông và tham gia lao đng nhiu hn các la tui khác. Do vy khi
b CTSN s gây nh hng ln đn lao đng sn xut và tr thành gánh nng cho
gia đình và xã hi.
4.1.2. Gii
Trong tng s 60 bnh nhân sau m CTSN chúng tôi thy gp nam nhiu
hn n: nam chim 83.3% và n chim 16.7 % (Qua biu đ 3.2)
T l nam/ n = 5 ln. T l này phù hp vi t l CTSN nói chung thng
gp  nam, la tui lao đng.
S d nam gii thng đi xe vi tc đ ln,có nhiu trng hp say xn khi
tham gia giao thông và thng nam gii điu khin phng tin giao thông có phn
không cn thn so vi n gii, cng nh nam gii phi hot đng trong điu kin
lao đng nng hn. Nhn xét này ca chúng tôi phù hp vi tác gi Phm Vn
Dng, V T Hunh [ trg7,6].
4.1.3. Nguyên nhân tai nn
Trong nghiên cu ca chúng tôi, bnh nhân sau m CTSN ch yu là do tai
nn giao thông (TNGT) chim 81.7%, trong khi đó tai nn lao đng ch chim
10.0% và tai nn sinh hot chim 8.3% (Biu đ 3.3).
Theo Hà Kim Trung và cng s thì TNGT là nguyên nhân gây 80.9%  bnh
nhân CTSN. Ti các nc phát trin, theo tác gi Kraus thì t l CTSN do TNGT
chim t l thp hn 40 -52 % [11]. Có s khác bit này theo chúng tôi do  nc ta
h tng c s giao thông còn kém, ngi điu khin và phng tin giao thông ngày
mt đông, hn na ý thc t giác chp hành lut l giao thông ca ngi tham gia