chăm sóc phục hồi chức năng giai đoạn sớm cho bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não

B GIÁO DC VÀ ÀO TO
TRNG I HC THNG LONG



CHUYÊN  TT NGHIP


CHM SÓC, PHC HI CHC NNG
GIAI ON SM CHO BNH NHÂN
LIT NA NGI DO TAI BIN
MCH MÁU NÃO


Sinh viên thc hin : Nguyn Th Hân
Mã sinh viên : B00004
Chuyên ngành : iu Dng


Hà Ni - 2011
LI CM N

Vi lòng kính trng và bit n sâu sc, tôi xin bày t li cm n chân
thành ti:
ng u, Ban giám hiu, Khoa điu dng trng i hc Thng Long đã to
nhng điu kin thun li nht cho tôi trong sut quá trình hc tp và hoàn thành
chuyên đ.
c bit tôi xin chân thành cm n và bày t lòng bit n sâu sc đn Th.s Bs
Phan Vn c là ngi thy hng dn, mc dù rt bn rn vi công vic nhng
thy đã giành nhiu thi gian tn tình hng dn, ch bo, cung cp tài liu và

nhng kin thc quý báu, giúp tôi thc hin chuyên đ này.
Vi tt c lòng thành kính tôi xin chân thành cm t và bit n sâu sc đn các
giáo s, phó giáo s, tin s trong hi đng đã thông qua chuyên đ và hi đng
chm khóa lun tt nghip đã đóng góp cho tôi nhng ý kin quý báu giúp tôi hoàn
thành chuyên đ này.
Tôi cng xin chân thành cm n các bác s và nhân viên ca khoa Thn kinh
Bnh Vin Bch Mai, khoa Phc hi chc nng, khoa Cp cu Bnh vin Bch
Mai đã to điu kin giúp đ tôi trong quá trình nghiên cu đ vit chuyên đ này
Tôi cng chân thành cm n các anh ch, các bn đng nghip và bè bn ca
tôi đã ng h, c v, đng viên tôi trong quá trình thc hin chuyên đ.
Cui cùng tôi xin bày t lòng kính yêu đn cha m, chng con và nhng ngi
thân trong gia đình đã dành cho tôi tình thng vô b đ tôi có điu kin hc tp và
trng thành nh ngày hôm nay.

Hà Ni, 20 tháng 1 nm 2011
Nguyn Th Hân
Thang Long University Library
MC LC

DANH MC CÁC T VIT TT
T VN  1
CHNG 1: TNG QUAN 2
1.1 Gii phu sinh lý tun hoàn não 2
1.1.1 Gii phu mô t 2
1.1.2. Gii phu bnh lý 3
1.1.3. c đim sinh lý tun hoàn và chuyn hoá  não 4
1.2. c đim bnh hc ca TBMMN 5
1.2.1. nh ngha 5
1.2.2. Phân loi 5
1.2.3. Nhng yu t nguy c 6

1.2.4. Triu chng lâm sàng 7
1.2.5 Các thng tt th cp thng gp 8
1.2.6. Cn lâm sàng 9
1.2.7. Tin trin và bin chng 9
1.2.8. Nguyên tc điu tr 9
CHNG 2: CHM SÓC, PHC HI CHC NNG 10
2.1 Vai trò ca chm sóc và phc hi chc nng 10
2.2 Qui trình điu dng 10
2.2.1 Nhn đnh 10
2.2.2 Chn đoán điu dng 12
2.2.3 Lp k hoch chm sóc 12
2.2.4 Thc hin k hoch 14
2.2.4.1 Theo dõi 14
2.2.4.2 Can thip y lnh 15
2.2.4.3 Chm sóc c bn 16
2.2.4.4 Phc hi chc nng 18
2.2.4.5 Giáo dc sc khe 26
2.2.5 ánh giá 27
KT LUN 28
TÀI LIU THAM KHO
DANH MC CÁC T VIT TT


Ký hiu vit tt Tên đy đ
PHCN

Phc hi chc nng

TBMMN Tai bin mch máu não
OMS T chc y t th gii

Thang Long University Library
DANH MC HÌNH


Hình 1.1. S đ các đng mch ca não 2
Hình 1.2. Hình nh nhi máu não 6
Hình 1.3. Hình nh chy máu não 6
Hình 2.1. Hình nh đo huyt áp 15
Hình 2.2. Hình nh ph bác s làm th thut 15
Hình 2.3. Hình nh cho ngi bnh n qua sonde 17
Hình 2.4. T th nm nghiêng sang bên lit 19
Hình 2.5. T th nm nghiêng sang bên lành 20
Hình 2.6. T th nm nga 20
Hình 2.7. Cách ln sang bên lit 21
Hình 2.8. Cách ln sang bên lành 21
Hình 2.9. Tp gp và dui khp vai 22
Hình 2.10. Tp gp và dui khp khuu 22
Hình 2.11. Tp gp và dui khp c tay 23
Hình 2.12. Tp gp các ngón tay 24
Hình 2.13. Tp xoay khp háng 25
Hình 2.14. Tp dui khp gi 25

Hình 2.15. Tp gp và dui khp c chân 26
Hình 2.16. Tp vn đng các ngón chân 26

1

T VN 

Trong nhiu nm qua, tai bin mch máu não (TBMMN) đã và đang là mt
thách thc ln đi vi nn y hc th gii cng nh  Vit Nam. T l bnh nhân
TBMMN ngày càng gia tng do nhiu nguyên nhân khác nhau nh cao huyt áp, x
va đng mch, các bnh van tim TBMMN có th gây t vong nhanh chóng hoc
đ li nhiu di chng nng n.[4],[7],[8]
Theo t chc y t th gii (WHO) nguyên nhân t vong do TBMMN rt cao
chim v trí hàng đu trong các bnh thn kinh và là nguyên nhân t vong th hai
sau các bnh tim mch.[12]
Trong TBMMN gây ra các thng tt th cp còn khá cao, theo Nguyn Mnh
Chin t l thng tt th cp nói chung là 39,5% trong đó loét do đè ép là 28,1%;
nhim trùng phi 13,2%, nhim trùng tit niu 11,0%, teo c 16,2%, co rút c 7,8%
[9]. Vic phòng nga các thng tt th cp nh loét do đè ép, nhim trùng phi,
nhim trùng tit niu, co rút c, bán trt khp vai… là rt quan trng vì nhng tn
thng th phát này có khi còn nguy him hn bnh đu tiên, làm cho ngi bnh
không th phc hi li đc có khi tàn tt sut đi. Do đó đi vi công tác điu dng
là vô cùng quan trng, cn phi chm sóc tt, phc hi chc nng (PHCN) ngay t giai
đon sm đ phòng nga, gim t l thng tt th cp và gim nhng di chng nng
n v sau [9]
Y hc ngày càng tin b không ngng, các phng tin chn đoán và điu tr
hin đi giúp cho vic chn đoán chính xác, điu tr hiu qu, chm sóc, PHCN tt
hn. Kh nng phc hi ca ngi b TBMMN và các thng tt th cp ph thuc
vào vic chn đoán, điu tr, chm sóc và PHCN. Vì vy chúng tôi vit chuyên đ
này vi mc tiêu:

1. Mô t các thng tt th cp thng gp  ngi bnh TBMMN giai
đon sm.
2. Lp k hoch chm sóc, PHCN cho ngi bnh lit na ngi do
TBMMN giai đon sm.

Thang Long University Library
2

CHNG 1
TNG QUAN

1.1 Gii phu sinh lý tun hoàn não
1.1.1 Gii phu mô t [8], [11], [12]
Não đc ti máu bi hai h thng đng mch: h đng mch cnh trong và
h đng mch sng - nn.
M cnh trong a giác Willis M sng nn

Hình 1.1. S đ các đng mch ca não [13]
- H đng mch cnh trong:
+ Vùng phân b máu: Khong 2/3 trc ca bán cu đi não.
+ ng mch cnh trong đc tách ra t đng mch cnh chung ti máng cnh,
sau khi chui qua nn s đi vào trong não và đc tách ra thành 4 nhánh tn: đng mch
não trc, đng mch não gia, đng mch mt và đng mch mc trc.
Mi đng mch não chia làm 2 loi ngành: Loi ngành nông cung cp máu
cho v não, ngành sâu đi vào trong não.
3

Có 2 nhánh sâu quan trng là: ng mch Heubner (nhánh ca đng mch não
trc) và đng mch th vân ngoài còn gi là đng mch Charcot (nhánh ca đng
mch não gia).

+ Các nhánh bên khác: ng mch thn kinh sinh ba, tuyn yên, màng não và
tai gia
+ c đim: H thng nông và sâu đc lp nhau, các nhánh nông có ni thông
vi nhau, nhng trong h thng h thng sâu các nhánh có cu trúc chc nng ca
các nhánh tn.
- H đng mch sng - nn
+ Vùng phân b máu: Thân não, tiu não, mt di thùy thái dng và thùy chm.
+ ng mch phân b máu cho thân não gm 3 nhóm, chúng đi sâu vào thân
não  các v trí khác nhau:
Các đng mch trung tâm đi vào theo đng gia.
Các đng mch vòng ngn đi vào theo đng bên trên.
Nhng đng mch vòng dài đi bao quanh mt bên ca thân não và đi sâu theo
đng sau bên.
+ Phân b máu cho tiu não có 3 đng mch tiu não trên, đng mch tiu não
trc di và đng mch tiu não sau di.
+ Thùy chm và mt di ca thùy thái dng đc phân b máu bi đng
mch não sau. V gii phu chc nng, đng mch não sau là đng mch não tn.
1.1.2. Gii phu bnh lý [7]
- Nhánh sâu d v và vì là đng mch tn nên khi xy ra các ri lon v huyt
áp thì phi chng đ mt mình, hn na gia hai h thng ti máu khác nhau  ni
ranh gii ca hai đng mch khi có chênh lch huyt áp cng d b v mch.
- Nhánh nông thng chng đ tt hn vi tình trng huyt áp quá cao vì h
thng vi mch ln lên có th san s bt đi. Nhng vì nhánh nông vn ln nên d b
viêm và do đó d b tc hoc nu có cc máu đông  đâu đn thì cng d gây lp
mch. Nh vy nhi máu não ch yu là do tc nhánh nông.
- i vi các nhánh ca cht trng tuy là đng mch tn vn có kh nng
chng đ tng đi tt vi huyt áp quá cao.Tuy th vn có th v đc và trong
trng hp đó có th sinh ra khi máu t trong não, thng liên quan đn mt d
dng mch não nh túi phình mch hoc u mch.
Thang Long University Library

4

1.1.3. c đim sinh lý tun hoàn và chuyn hoá  não[11], [12]
- Lu lng tun hoàn não
+ Theo Ingvar và Cng s, lu lng tun hoàn não trung bình  ngi ln là
49,8ml/100g não/phút (cht xám: 79,7ml/100g não/phút; cht trng 20,5ml/100g
não/phút).
 tr em lu lng tun hoàn não khu vc ln hn  ngi ln. T la tui 60
tr đi, lu lng tun hoàn não gim xung nhanh chóng.
Tc đ tun hoàn qua não:  ngi ln, thi gian dòng máu qua não trung
bình t 6-10 giây.
+ Theo P. Kalvach(2002), lu lng tun hoàn não (cerebral blood flow vit tt là
CBF) là 60ml/100g/min. Th tích máu não (cerebral blood volume vit tt là CBV) là
4-5ml/100g. Thi gian chuyn máu trung bình(mean transit time) 3, 2-3, 5 giây.
- Nhng yu t điu hoà lu lng tun hoàn não:
+ S t điu hoà ca tun hoàn não (hiu ng Bayllis): Khi có s thay đi v
huyt áp, mch máu não t co (khi tng huyt áp) hoc giãn (khi gim huyt áp) đ
thay đi sc cn duy trì lu lng máu tng đi n đnh qua não. Trong đó huyt
áp trung bình (bình thng khong 90- 100mmHg) có vai trò rt quan trng. C ch
t điu hoà s không có tác dng khi huyt áp trung bình thp hn 60 hoc cao hn
150mmHg.
Huyt áp trung bình đc tính theo công thc sau:
HA
TB
= HA
TTr
+ 1/3 HA
HS

Trong đó : HA

TB :
huyt áp trung bình
HA
TTr
: Huyt áp tâm trng
HA
HS
: Huyt áp hiu s
+ iu hoà qua chuyn hoá: Khi tng phân áp CO
2
mch máu giãn làm tng
lu lng tun hoàn máu não và ngc li tng phân áp oxy đng mch dn đn co
mch và gim lu lng tun hoàn não đáng k.
+ nh hng ca các yu t khác ti lu lng tun hoàn não:
Các cht làm gim áp lc ni s (mannitol, glucose, ure, glycerol) dn ti làm
tng lu lng tun hoàn não.
5

Gây mê làm tng lu lng tun hoàn não và làm gim mc tiêu th oxy ti t
chc não.
Các thuc gây ng làm gim c lu lng tun hoàn não và mc tiêu th oxy
ca t chc não.
Các thuc giãn mch (cavinton, papaverin, nitrit ) làm tng nh lu lng
tun hoàn não trong điu kin các mch máu não  trng thái bình thng.
Các dch truyn nh Dextran làm tng lu lng tun hoàn não qua c ch
tun hoàn ngoi vi mch.
- Tiêu th oxy và glucose ca não: Nhu cu v O
2
và glucose ca não cn đc
đáp ng liên tc và n đnh. T bào não không có d tr oxy còn glucose d tr ch

đ cung cp cho não trong vòng 2 phút.
1.2. c đim bnh hc ca TBMMN [1],[2],[7],[11]
1.2.1. nh ngha
- Theo t chc y t th gii (OMS) đt qu não đc đnh ngha nh sau:
+ t qu não là mt hi chng lâm sàng đc đc trng bi s mt cp tính
chc nng ca não (thng là khu trú), tn ti quá 24 gi hoc t vong trc 24 gi.
Nhng triu chng thn kinh khu trú phù hp vi vùng não do đng mch b tn
thng phân b, không do chn thng s não.
+ Theo đnh ngha này mt s trng hp chy máu di nhn s không đc
xp vào bnh đt qu não (chy máu di nhn mà bnh nhân còn tnh táo, có đau
đu nhng không có du hiu tn thng khu trú h thn kinh, cng gáy không rõ
rt, không thng xuyên và không kéo dài đc vài gi).  đánh giá tình hình
TBMMN phi da vào 3 t l sau đây.
+ T l mi mc (incidence) theo OMS là 150 - 250/100.000 dân,  nc ta nói
chung t 20-35/100.000, ti Hu là 27,71/100.000 dân theo điu tra nm 1989- 1994.
+ T l hin mc (prevalence) theo OMS là 500 -700/100.000 dân,  nc ta
nói chung t 45-85/100.000
+ T l t vong trên 100.000 dân (nói lên tính trm trng ca bnh). T l này
rt khác nhau gia các nc, t 35-240/100.000,  nc ta 20-25/100.000 dân.
1.2.2. Phân loi [1],[2],[7]
Ngi ta chia thành 2 th chính sau:
- Nhi máu não: Trên c s va x đng mch, tng huyt áp, cc tc đc
Thang Long University Library
6

hình thành ti ch gây huyt khi đng mch não hoc tc t ni khác đn gây tc
mch não.

Hình 1.2. Hình nh nhi máu não
- Chy máu não và chy máu di nhn: Do v các phình mch não hoc v

các d dng đng tnh mch não.

Hình 1.3. Hình nh chy máu não
1.2.3. Nhng yu t nguy c [7]
Theo tài liu ca t chc y t Th gii (1989) đi vi mi TBMMN cn chú ý
ti các yu t nguy c sau:
- Tng huyt áp: Tâm thu, tâm trng đây là yu t quan trng nht .
- ái tháo đng: Nht là đi vi loi tai bin thiu máu não phi hp vi tn
thng các mch máu ln
- Bnh tim: Là yu t quan trng đi vi tai bin thiu máu não
- Tai bin thoáng qua: i vi mi loi TBMMN
- Béo phì là yu t quan trng đi vi các bnh tim mch và th phát đi vi
TBMMN
7

- Nghin ru
- Nghin thuc lá
- Tng Lipid máu (tng cholesterol máu hoc lipoprotein (LDL) là yu t nguy
c đi vi thiu máu cc b. Tng hàm lng lipid máu là nguy c quan trng ca
x va đng mch.
- Tng acid uric máu, nhim khun, yu t di truyn và gia đình.
1.2.4. Triu chng lâm sàng[1],[2],[3],[7],[8],[9].
TBMMN có rt nhiu biu hin lâm sàng khác nhau nên hình thái lâm sàng
cng rt đa dng tu theo tng nguyên nhân và mc đ chy máu.
Nhng biu hin lâm sàng ca giai đon sm:
- S hin din ca nhng yu t nguy c: Thng gp nht là tng huyt áp
 mc đ nh hoc va
- Thay đi v tri giác và nhn thc: Bnh nhân có th b hôn mê trong
trng hp tn thng não do chy máu não hoc khi tai bin xy ra  thân não
- Ri lon v tri giác, nhân thc  các mc đ khác nhau: Lú ln, mt đnh

hng, gim tp trung, ri lon trí nh, ngôn ng, t duy, cm xúc
- Khim khuyt vn đng: Tu vào tn thng nguyên phát, v trí và phm vi
tn thng mch máu mà các ri lon vn đng biu hin khác nhau: yu nh
hay lit hoàn toàn na ngi hay lit nng hn mt chi. Hi chng khuyt não 
bao trong gây lit na ngi thun tuý vn đng. Tn thng bán cu não do
đng mch não gia gây lit na ngi, tay và mt nng hn chân, kèm theo ri
lon ngôn ng và cm giác Tai bin ca h thn kinh nn gây lit na ngi
kèm theo lit giao bên ca các dây thn kinh s não, có th kèm theo hi chng
tiu não và ri lon th trng
- Các ri lon giác quan: Cm giác nhng ri lon cm giác có th gp 
bnh nhân b TBMMN gm mt hoc gim cm giác nông sâu gm cm giác đau,
nóng, lnh, rung, cm giác s và cm giác v v trí. Thông thng nhng khim
khuyt v cm giác b b qua vì bnh nhân ít kêu ca v nó. Ri lon cm giác
thng đc phc hi hoàn toàn hoc gn nh hoàn toàn trong vòng tháng th nht,
tháng th 2
Thang Long University Library
8

- Ri lon c tròn: ái a không t ch hoc bí đái, táo bón
- Ri lon v nut: Nut khó, nut sc do lit màn hu, nu tn thng dây
IX, X, XI không nhai đc nu tn thng dây V
- Ri lon v nói: Nói khó, nói lp, nói quá to hoc quá nhanh…
- Ri lon kiu th, suy hô hp
- Ri lon thn kinh thc vt và ri lon trung tâm điu hoà thân nhit vã m
hôi, tng tit đm dãi, st cao hoc ngc li thân nhit h thp, ri lon nhp tim,
huyt áp dao đng
- Du hiu tn thng các dây thn kinh s:
+ Méo mm, nhân trung b lch, chy nc dãi v bên lit, sp mí, lác mt, có
th giãn đng t (trong xut huyt nng hoc vùng thân não)
+ Du hiu màng não: C cng(+), Kernig(+)

1.2.5 Các thng tt th cp thng gp [3],[9]
- Loét do đè ép:
+ nh ngha: Loét do đè ép (loét ging) là loét hình thành trên phn t chc
gân xng ca c th khi ngi bnh nm hoc ngi lâu ép lên vùng đó.
+ Nhng v trí hay b loét: Vùng xng cùng, mu chuyn ln, vùng  ngi,
xng gót chân, mt cá chân, vùng khuu, vùng gáy…
- Teo c:
+ Nu ngi bnh nm lâu trên ging không hot đng, không c đng bt
tht s gim bt sc mnh và nh li. Có 2 loi teo c: teo c do mt thn kinh chi
phi và teo c do không c đng.
- Tình trng co rút: Co rút là tình trng co ngn c và mô mm làm hn ch tm
vn đng.
- Các tn thng do nhim trùng:
+ Nhim trùng phi: Do lit vn đng nên ngi bnh phi nm lâu và n
ung ti ging, 1 s ngi bnh có ri lon tri giác nh: l m, hôn mê, phi đt
ng ni khí qun, m khí qun, th máy… rt d có nguy c b nhim trùng đng
hô hp đc bit nhim trùng phi.
+ Nhim trùng tit niu: Ngi bnh b TBMMN phi nm lâu và có ri lon
tri giác phi đt sonde tiu có nguy c nhim trùng tit niu cao.
9

- Các bin chng v tim mch: H huyt áp t th,  tr tun hoàn tnh mch chi.
- Bán trt khp vai: Là s mt mt phn s tip xúc bình thng ca b mt
khp  cho xng cánh tay.
- Loãng xng: Là xng mm yu và có nhiu l hn sau khi mt cht vôi.
Ngi bnh nm lâu ngày trong mt thi gian dài mà không c đng s b loãng
xng đc bit là  nhng ngi ln tui.[5]
1.2.6. Cn lâm sàng
Ngoài các k thut kinh đin nh chc dch não tu đ làm xét nghim, đin não
đ, soi đáy mt còn có các k thut sau:

- Chp ct lp CT
- Chp cng hng t MRI
- Chp mch não
1.2.7. Tin trin và bin chng [12]
- T l t vong do đt qu não trc đây đng hàng th ba sau bnh tim mch và
ung th nhng ngày nay đã đng th 2 ch sau bnh tim mch. Khong 40% bnh nhân
đt qu có triu chng thn kinh nng n ngay t đu s t vong trong vòng 30 ngày.
T l t vong ca bnh nhân chy máu não cao hn nhi máu não.
- Kh nng sng sót: Khong 3/4 s bnh nhân đt qu sng sót đc qua 30
ngày, khong 1/3 bnh nhân chy máu não sng sót đc qua giai đon cp, trên 4/5
s bnh nhân nhi máu não sng sót ti ngày th 30.
+ T l tàn ph do đt qu não đng đu trong các bnh thn kinh.
1.2.8. Nguyên tc điu tr [1],[2], [7],[8]
- m bo hô hp
- Duy trì huyt áp n đnh
- Chng phù não
- Thuc chng đông
- Thuc làm tng cng tun hoàn não
- Chm sóc tích cc
- Phc hi chc nng hn ch di chng
Thang Long University Library
10
CHNG 2
CHM SÓC, PHC HI CHC NNG

2.1 Vai trò ca chm sóc và phc hi chc nng [4]
Vic chm sóc và phc hi chc nng cn toàn din, sm tu thuc vào giai
đon tin trin ca bnh.  giai đon cp vic chm sóc chim v trí quan
trng, PHCN cng đng thi tin hành ngay s giúp phòng nga và làm gim các
bin chng cho bnh nhân trong c thi k cp tính cng nh v lâu dài.

2.2 Qui trình điu dng
2.2.1 Nhn đnh [1],[2],[8],[9]
Bnh nhân b TBMMN thng là mt bnh cp tính, din bin kéo dài, có th
ngày càng nng dn tùy theo tng nguyên nhân và mc đ tn thng, nhiu bin
chng rt nguy him có th đe da tính mng ngi bnh nu chúng ta không điu
tr và chm sóc chu đáo.
Nhn đnh ngi bnh da vào các k nng giao tip, hi bnh, khám lâm
sàng (nhìn, s, gõ, nghe)
- Các thông tin chung: h và tên, tui, gii, ngh nghip, đa ch, ngày gi vào vin
- Hi bnh
- Lý do vào vin
- Tin s bnh
- Khai thác tìm nguyên nhân, yu t nguy c
- Khám lâm sàng
- Cn lâm sàng: xét nghim sinh hóa, huyt hc, vi sinh….
- Chp CT- scanner
- Toàn trng:
+ Tri giác (đim Glasgow): bình thng 15 đim (mt 4 đim, li nói 5 đim,
vn đng 6 đim)
+ Du hiu sinh tn (mch, nhit đ, huyt áp)
+ Th trng (béo, gy, trung bình)
- Tình trng v thn kinh, tâm thn
+ Có lit thn kinh s hay các dây thn kinh khác?
11
+ Yu hoc lit na ngi mt bên
+ Mt hoc ri lon cm giác ca mt bên na ngi
+ C na ngi co cng hoc mm nho
+ Ri lon ngôn ng do hiu kém hoc din đt kém
+ Mt các c đng quen thuc: chi đu, mc áo vng v, khó khn
+ Ri lon v nói: nói khó, nói lp hoc nói quá to, nhanh quá

+ Ri lon v nut: nut nghn, nut sc
- Tim mch:
+ Huyt áp cao hay thp?
+ Nhp tim? Tn s, có ri lon nhp?
- Tình trng hô hp:
+ Tn s th/phút (14-25 ln/phút, di 15 ln/phút hay trên 25 ln/phút)
+ Kiu th (th ngc, th bng)
+ Rì rào ph nang (rõ hay gim)
+ Xut tit đm dãi (có hay không)
+ Kh nng ho khc hiu qu: bình thng, yu hay không ho đc
+ Bnh nhân t th, th có s tr giúp ca máy th hay qua ng ni khí qun,
m khí qun.
- Tình trng bài tit, tiêu hoá:
+ Tiêu hoá: tình trng cng chng bng, kh nng nut, ngi bnh t n hay
nuôi dng qua sonde d dày hoc đng tnh mch
+ Bài tit: Có phù không? Quan sát xem bnh nhân có đái a t ch hay không,
ngi bnh đc đóng bm hay đt sonde tiu. Theo dõi lng nc tiu tng gi
hay 24h
- Sinh dc, ni tit: Có gì đc bit? Có đái tháo đng?
- C xng khp: au mi c, khp?
- H da: Có mn nga, có mn nht, có loét?
- V sinh: Qun áo, đu tóc, móng tay, móng chân…?
- Nhn đnh nhng bin chng:
+ Bi nhim phi, tit niu
+ Bnh nhân có b loét không? loét  v trí (vùng xng cùng, mu chuyn
ln, vùng  ngi, xng gót chân, mt cá chân… ?), mc đ loét?
Thang Long University Library
12
-Tham kho h s bnh án
+ Chn đoán chuyên khoa: Xut huyt não? Nhi máu não?

+ Chp MRI, CT scanner
+ Các xét nghim cn lâm sàng, huyt hc, sinh hoá (nm trong gii hn bình
thng hay bt thng)
2.2.2 Chn đoán điu dng[1], [2], [3], [8]
Mt s chn đoán có th gp  bnh nhân lit na ngi do TBMMN
- Kh nng di chuyn ngi b hn ch liên quan đn yu na ngi
- Kh nng nut b tn thng liên quan đn tn thng các dây thn kinh s não
- Nguy c tn thng tính toàn vn ca da liên quan đn ch đ dinh dng
cha đm bo và nm bt đng lâu ngày.
- Nguy c nh hng trao đi khí liên quan đn  đng dch tit
- Giao tip bng li b nh hng liên quan đn cn tr ngôn ng.
- Thiu hot đng gii trí liên quan đn không có kh nng tham gia vào các
hot đng bình thng.
- Không t n đc liên quan đn nhng tn thng vn đng
- Nguy c táo bón liên quan đn nm bt đng kéo dài.
- Gia đình lo lng liên quan đn nguyên nhân cha bit v bnh
2.2.3 Lp k hoch chm sóc[1], [2]
Qua nhn đnh ngi điu dng cn phân tích, tng hp các d kin đ
xác đnh nhu cu cn thit ca bnh nhân, t đó lp ra k hoch chm sóc c
th, đ xut vn đ u tiên, vn đ nào thc hin trc và vn đ nào thc hin
sau tùy tng trng hp c th.
- Theo dõi
+ Du hiu sinh tn: mch, nhit đ, huyt áp, nhp th 30 phút/ln, 1h/ln,
3h/ln, 2 ln/ ngày… tùy thuc vào tình trng ca ngi bnh
+ ánh giá tình trng ý thc (Glasgow)
+ Tình trng thông khí
+ Tình trng lit
+ Tình trng loét ép do nm lâu
13
+ Các bin chng, tác dng ph ca thuc, các du hiu bt thng có th xy ra

+ Kt qu mong đi: - Ngi bnh dn n đnh các du hiu sng
- Tình trng v thn kinh đc ci thin
- ng th thông thoáng
- Không có du hiu triu chng bt thng xy ra
- Không có du hiu tn thng da  vùng t đè trong
quá trình nm vin
- Can thip y lnh
+ Thuc: Thuc tiêm, thuc ung…
+ Thc hin các th thut: t sonde d dày, sonde tiu, ph bác s làm các th
thut m khí qun, đt ng ni khí qun
+ Các xét nghim: sinh hoá, huyt hc, vi sinh
Kt qu mong đi :- Ngi bnh đc dùng thuc đúng, đ, an toàn
- Quá trình can thip th thut ngi bnh không xy ra tai bin
- Chm sóc c bn
+ m bo cách chm sóc đng hô hp, tránh nhim trùng
+ m bo dinh dng
+ Chm sóc v tit niu
+ Chm sóc v tiêu hoá
+ Chm sóc da
+Chm sóc mt
+ Phòng chng loét
Kt qu mong đi : - Ngi bnh đc cung cp đ dinh dng
- V sinh cá nhân đc sch s, không b loét
- Phc hi chc nng hn ch di chng
+ B trí ging nm
+ Các v th nm đúng theo mu phc hi.
+Tp vn đng th đng na ngi bên lit.
Kt qu mong đi: Ngi bnh không b teo c, cng khp, co rút…
- Giáo dc sc khe
Ngi bnh và gia đình ngi bnh bit đc các nguyên nhân, các yu t

thun li gây TBMMN, cách phòng, chm sóc và theo dõi ngi bnh TBMMN
Thang Long University Library
14
Hng dn gia đình ngi bnh bit cách tp th đng cho ngi bnh.
Kt qu mong đi: Ngi nhà bnh nhân có kin thc v nguyên nhân, cách
phòng, chm sóc, các bài tp vn đng th đng đ tp luyn cho ngi bnh.
2.2.4 Thc hin k hoch[1], [2], [3], [4], [5], [6], [8]
Cn ghi rõ gi thc hin các hot đng chm sóc. Các hot đng chm sóc
cn đc tin hành theo th t u tiên trong k hoch chm sóc.
Các hot đng theo dõi
Cn đc thc hin đúng khong cách thi gian trong k hoch, các thông s
cn đc ghi chép đy đ, chính xác và báo cáo kp thi
2.2.4.1 Theo dõi
- Theo dõi sát các du hiu sinh tn, báo bác s ngay khi huyt áp lên hoc
xung quá gii hn cho phép (h áp khi huyt áp tâm thu ≥ 170mmHg, huyt áp tâm
trng ≥ 100mmHg). Theo dõi nhp tim nu có bt thng báo bác s ngay.
- Ngi điu dng phi nhn đnh v nhn thc ca ngi bnh theo thang
đim Glasgow, đng t, kích thc và phn x vi ánh sáng. Tình trng lit và ri
lon cm giác.
- Trong trng hp có phù não, tng áp lc ni s thì đ ngi bnh nm đu
cao 30
0
nhm làm tng dn lu mch não, gim áp lc ni s.
- Trong chm sóc, tránh tt c các hot đng có th gây tng áp lc ni s cho
ngi bnh (gi phòng yên tnh, hn ch ho, tránh ngi bnh b cong gp nht là
đon hông, c).
- Bnh nhân b tai bin thng không vn đng, lit c hô hp, tng tit đm
dãi. Vì vy ngi điu dng phi cho bnh nhân th oxy theo y lnh, nu có tt
li đt canyl ming, v rung, thay đi t th 2h/1 ln.
Hút đm dãi nu có tng tit hút nh nhàng tránh gây thng tích cho khí ph qun.

Nu có đt ng ni khí qun: Phi chm sóc ng ni khí qun đm bo vô
khun phòng chng nhim khun
15

Hình 2.1. Hình nh đo huyt áp

2.2.4.2 Can thip y lnh
- Khi có y lnh ngi điu dng cn thc hin nhanh chóng, chính xác, kp
thi, đúng thi gian, đúng ch đnh. Thc hin các thuc tiêm, truyn dch, thuc
ung va thc hin va theo dõi tác dng ph ca thuc đi vi ngi bnh.
- Thc hin các th thut: t sonde d dày cho bnh nhân n, đt sonde tiu
(Theo y lnh).
- Ph bác s làm các th thut: t ng ni khí qun, m khí qun, đt
catherter tnh mch trung tâm
- Thc hin các xét nghim cn lâm sàng: Xét nghim sinh hoá, công thc
máu, vi sinh

Hình 2.2. Hình nh ph bác s làm th thut
Thang Long University Library
16
2.2.4.3 Chm sóc c bn
m bo v sinh và phòng chng nhim khun. m bo vô khun tuyt đi
khi chm sóc ng ni khí qun, canyl m khí qun. Hút đm nh nhàng tránh gây
thng tích cho khí qun
- Chm sóc da: Thay đ, lau chùi c th, b phn sinh dc, thay ga tri
ging ít nht 1 ln/ngày
- Chm sóc mt: Thng xuyên ra mt bng nc mui, bng mt và dán
mi nu bnh nhân không nhm mt đc
- V sinh rng ming: Ít nht 2 ln/ ngày đánh rng hoc lau ming bng gc
hoc vi t sch (đi vi bnh nhân không t v sinh đc).

i vi bnh nhân n qua sonde mi ln n xong phi v sinh sch s sonde
bng cách tráng nc qua sonde.Vn phi v sinh rng ming bình thng sau mi
ln n, sáng ng dy và trc khi đi ng
- Chm sóc v tit niu
Nhng ngày đu khi bnh nhân có ri lon c tròn đái a không t ch phi
chú ý chm sóc phòng nga nhim trùng tit niu
+ Bnh nhân có đt sonde tiu phi đm bo nguyên tc vô khun, túi đng
nc tiu phi kín, đt túi nc tiu phi thp hn ging nm ca ngi bnh.
Kim tra thng xuyên đ đm bo sonde không b tc, b tut.
i vi trng hp lu sonde, kp sonde 4h tháo kp 1 ln tránh hi chng
bàng quang bé, mt phn x đi tiu tin sau này.
+  túi đng nc tiu và ra sch hàng ngày
+ Theo dõi lng nc tiu tng gi hoc 24h (Theo y lnh)
+ Bnh nhân đóng bm : Chú ý thay bm và v sinh sch s sau mi ln bnh
nhân đi tiu tin, ít nht thay bm và v sinh 3 ln/ngày
- Chm sóc v tiêu hoá
+ Theo dõi tính cht phân: Táo bón, tiêu chy hay phân bình thng
+ Nu táo bón thì chm sóc: xoa bng, ung nhiu nc. Nu không hiu qu
báo bác s s dng thuc tht tháo cho bnh nhân
+ Nu tiêu chy, báo bác s, bù đ nc, n đ dinh dng, v sinh sch s
sau tiêu chy
17
- m bo dinh dng
+ Ch đ n:  lng calo phù hp vi tng ngi bnh nh gy, béo, các
bnh mn tính đã có t trc khi b TBMMN (nh tiu đng, tim mch, thn )
Nhng mi bnh nhân cn đm bo 2500-3500 kcalo/ngày chia thành 6-8
ln/ngày
+ Nuôi dng bng đng tnh mch nu bnh nhân có có chng bng, lit
rut theo y lnh
+ i vi bnh nhân n qua sonde cn n nhiu ba mt ngày mi ln n

không quá 300ml và cách nhau 3- 4h. Bm t t tránh nôn, sc, thc n d tiêu hoá,
d hp thu nhiu cht dinh dng, trc khi n cn hút dch d dày kim tra tình
trng tiêu hóa ca ngi bnh
+ Tng cng thêm các loi vitamin nhóm A,B,C bng bm nc hoa qu
+ n nht nu tng huyt áp, suy tim, suy thn
+ m bo đ nc: lng nc đa vào c th (ung, truyn) c tính bng
s lng nc tiu ca ngi bnh có trong 24h + (300-500ml). Nu ngi bnh có
st, ra nhiu m hôi, th máy cn cho thêm 500ml
+ Nu ngi bnh nh, không ri lon chc nng nut thì đng viên bênh nhân
n t t, n ít mt, va n va theo dõi nu có du hiu sc báo ngay bác s.

Hình 2.3. Hình nh cho ngi bnh n qua sonde
- Phòng chng loét
+ Thay đi t th cho ngi bnh ít nht 2h/1 ln
Thang Long University Library
18
+ Ngi bnh b TBMMN phi nm đm chng loét (đm hi, đm nc ,
phao chng loét ) tuyt đi không đ da b xây xc mt s toàn vn ca da.
+ Chm sóc da tht cn thn, sch s nht là vùng t đè đ ngn nga loét,
nhim khun. Hàng ngày ra da tht sch, nh nhàng bng xà phòng, lau da tht khô
bng khn mm và cht ngn nga nhim khun
+ Xoa bóp, xoa bt talc vào các đim t đè đ máu đn nuôi dng các t
chc đ phòng loét. Bôi thuc nc Sanyrene xt ngày 1 ln vào ch da t đè phng
rp nhng không đc bôi thuc vào vt loét sau khi xt cn xoa nh
+ Nu ngi bnh đã có vt loét: Cn ct lc t chc hoi t, ra sch, thay
bng vt loét khi thm dch. Có th đp đng, đp mui 10% vào vt loét.
+ Dinh dng tht đy đ (đc bit không th thiu Protid), n nhiu đm,
Vitamin giúp cho vic phc hi làm lành vt thng nu đã b loét hoc phòng loét
do thiu dinh dng.[8 ]
2.2.4.4 Phc hi chc nng:[3].[4].[5]. [6]. [10]

Khi nào thì có th PHCN sau khi xy ra tai bin? Ngày nay nhiu nhà lâm
sàng cho rng nên bt đu càng sm càng tt, thm chí ngay t nhng ngày th nht
th hai sau khi tai bin n đnh. Vy cn xác đnh các du hiu n đnh ca
TBMMN: mt s thy thuc cho rng 48 gi sau tai bin, nu các thiu sót thn
kinh không tin trin tip, có th coi là n đnh.  giai đon này bnh nhân có th ri
lon tri giác (chm chp, lú ln, hôn mê ), lit hoàn toàn hoc yu na ngi và mt
bên đi din vi bán cu tn thng. Bên cnh các ri lon v sc khe nh: tng
huyt áp, tng đng máu… ngi bnh còn đi din vi các thng tt th cp.
Do vy công tác điu dng PHCN trong giai đon này bao gm các hot đng:
gi t th tt và đúng đ tránh cng khp và bin dng khp, tp luyn đ duy trì và
tng cng sc mnh ca c giúp ngi bnh đc lp ti đa trong sinh hot.
Bt đu bng các k thut v th: B trí ging nm, các v th đúng theo mu
phc hi, tp vn đng th đng na ngi bên lit:
Các k thut v th
- B trí ging nm cho ngi bnh lit na ngi
Không đ ngi bnh nm v phía bên lit sát tng. Tt c đ dùng ca bnh
nhân đ v phía bên lit. Không kê đu ging lên cao quá.
19
m ging chc, luôn phng đ đ phòng loét do đè ép, tt nht là dùng loi
đm mút cao su xp.
- Các v th nm đúng ca ngi bnh theo mu phc hi
Ngày nay nhiu chuyên gia v phc hi chc nng cho rng v th nm đúng
ca ngi bnh còn quan trng hn c tp th đng đc bit đi vi ngi bnh lit
na ngi trong giai đon đu sau khi đt qu.
Có ba t th đt bnh nhân nm: Nm nghiêng v phía bên lit, nm nghiêng
v phía bên lành và nm nga.
+ Nm nghiêng sang bên lit:
u bnh nhân có gi đ, hi gp các đt sng c phía trên.
Thân mình  t th na nga, có gi đ phía lng
Vai bên lit đc đa ra trc, tay dui 90

0
vi thân, khp khuu dui, cng
tay xoay nga,c tay, các ngón tay dui, dng
Khp háng chân lit dui, khp gi hi gp
Tay lành  trên thân hoc trên gi đ phía lng
Chân lành có gi đ  phía trc, ngang mc vi thân , khp háng và gi gp.

Hình 2.4. T th nm nghiêng sang bên lit
+ Nm nghiêng v phía bên lành:
u bnh nhân có gi đ chc chn nh nm nghiêng v phía bên lit.
Thân mình vuông góc vi mt ging, có gi đ  phía lng.
Tay bên lit có gi đ phía trc ngang mc vi thân, khp vai và khp khuu gp.
Chân lit có gi đ  phía trc, khp háng và khp gi gp, hoc ngang
ngc. Chân lành  t th khp háng dui, khp gi hi gp.
Thang Long University Library
20

Hình 2.5. T th nm nghiêng sang bên lành
+ Nm nga:
u bnh nhân có gi đ, mt nhìn thng hoc quay sang bên lit, không gp
các đt sng c và ngc
Vai bên lit có gi đ mng đ di xng b vai, có gi mng đ tay lit xoay
nga dui dc theo thân, lên trên đu hoc dng ngang, các ngón tay dui dng
Hông bên lit có gi mng đ di hông gi khp háng dui
Chân bên lit có gi đ di kheo gi khp gi gp, gi đ phía mt cá ngoài
gi cho chân không đ. Chân và tay lành  v th mà bnh nhân cm thy thoái mái
và d chu.

Hình 2.6. T th nm nga

- Cách ln tr ngi bnh
Nên hng dn đ ngi bnh t ln tr nu khó khn trong giai đon đu
ngi nhà có th h tr ngi bnh ln tr
+ Ln sang bên lit:
Nâng tay và chân bên lành lên.
a chân và tay lành v phía bên lit.
Xoay thân mình sang bên lit