tỷ lệ nhiễm và mang gen kháng cephalosporin thế hệ 3 và quinolon của các chủng klebsiella gây nhiễm khuẩn hô hấp phân lập tại bệnh viện nhi trung ương, 2009- 2010

1
BÔ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG


Bùi Thị Mùi



TỶ LỆ NHIỄM VÀ MANG GEN KHÁNG
CEPHALOSPORIN THẾ HỆ 3 VÀ QUINOLON CỦA
CÁC CHỦNG KLEBSIELLA GÂY NHIỄM KHUẨN
HÔ HẤP PHÂN LẬP TẠI BỆNH VIỆN NHI
TRUNG ƯƠNG,2009 - 2010



LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC




HÀ NỘI - 2014




2
BÔ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG


Bùi Thị Mùi


TỶ LỆ NHIỄM VÀ MANG GEN KHÁNG
CEPHALOSPORIN THẾ HỆ 3 VÀ QUINOLON CỦA
CÁC CHỦNG KLEBSIELLA GÂY NHIỄM KHUẨN
HÔ HẤP PHÂN LẬP TẠI BỆNH VIỆN NHI
TRUNG ƯƠNG,2009 - 2010

Chuyên nghành: Vi sinh y học
Mã số: 62720115

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS. Nguyễn Thanh Liêm
2. TS. Lê Thị Ánh Hồng


HÀ NỘI - 2014


3
L
L
ờ
ờ

i
i


c
c
ả
ả
m
m


ơ
ơ
n
n


T
T
r
r
o
o
n
n
g
g

q
q
u
u
á
á


t
t
r
r
ì
ì
n
n
h
h


n
n
g
g
h
h
i
i
ê
ê

n
n


c
c
ứ
ứ
u
u


v
v
à
à


h
h
o
o
à
à
n
n


t
t

h
h
à
à
n
n
h
h


l
l
u
u
ậ
ậ
n
n


á
á
n
n


n
n
à
à

y
y
,
,


t
t
ô
ô
i
i


đ
đ
ã
ã


n
n
h
h
ậ
ậ
n
n

đ
đ
ư
ư
ợ
ợ
c
c


s
s
ự
ự


g
g
i
i
ú
ú
p
p


đ
đ
ỡ
ỡ

t
t
ậ
ậ
n
n


t
t
ì
ì
n
n
h
h


c
c
ủ
ủ
a
a


c
c

á
á
c
c


t
t
h
h
ầ
ầ
y
y


c
c
ô
ô
,
,


c
c
á
á
c
c

a
a
n
n
h
h


c
c
h
h
ị
ị
,
,


b
b
ạ
ạ
n
n


b
b

è
è


đ
đ
ồ
ồ
n
n
g
g


n
n
g
g
h
h
i
i
ệ
ệ
p
p
,
,

n
n
h
h
ữ
ữ
n
n
g
g


n
n
g
g
ư
ư
ờ
ờ
i
i


t
t
h
h
â
â

n
n


t
t
r
r
o
o
n
n
g
g


g
g
i
i
a
a


đ
đ
ì
ì
n
n

g
g


v
v
à
à


c
c
á
á
c
c


c
c
ơ
ơ


q
q
u
u
a
a

n
n


c
c
ó
ó


l
l
i
i
ê
ê
n
n


q
q
u
u
a
a
n
n
.
.

T
T
r
r
ư
ư
ớ
ớ
c
c


h
h
ế
ế
t
t
,
,


t
t
ô
ô
i
i

x
x
i
i
n
n


b
b
à
à
y
y


t
t
ỏ
ỏ


l
l
ò
ò
n
n

g
g


k
k
í
í
n
n
h
h


t
t
r
r
ọ
ọ
n
n
g
g


v
v
à
à

b
b
i
i
ế
ế
t
t


ơ
ơ
n
n


h
h
a
a
i
i


t
t
h
h

à
à
y
y


h
h
ư
ư
ớ
ớ
n
n
g
g


d
d
ẫ
ẫ
n
n
:
:


1
1

,
,


G
G
S
S
.
.
T
T
S
S
.
.


N
N
g
g
u
u
y
y
ễ
ễ
n
n

T
T
h
h
a
a
n
n
h
h


L
L
i
i
ê
ê
m
m
,
,


G
G
i
i

á
á
m
m


đ
đ
ố
ố
c
c


b
b
ệ
ệ
n
n
h
h


v
v
i
i
ệ
ệ

n
n


N
N
h
h
i
i


T
T
r
r
u
u
n
n
g
g


ư
ư
ơ
ơ
n
n

g
g
,
,


n
n
g
g
ư
ư
ờ
ờ
i
i


t
t
h
h
ầ
ầ
y
y


đ
đ

ã
ã


t
t
ậ
ậ
n
n


t
t
ì
ì
n
n
h
h


h
h
ư
ư
ớ
ớ
n
n

g
g


d
d
ẫ
ẫ
n
n
,
,


đ
đ
ộ
ộ
n
n
g
g


v
v
i
i
ê
ê

n
n


v
v
à
à


t
t
ạ
ạ
o
o


đ
đ
i
i
ề
ề
u
u


k
k

i
i
ệ
ệ
n
n


t
t
ố
ố
t
t


n
n
h
h
ấ
ấ
t
t


c
c
h
h

o
o


t
t
ô
ô
i
i


h
h
ọ
ọ
c
c


t
t
ậ
ậ
p
p


v
v

à
à


n
n
g
g
h
h
i
i
ê
ê
n
n


c
c
ứ
ứ
u
u


t
t
ừ
ừ

đ
đ
ầ
ầ
u
u


k
k
h
h
o
o
á
á


h
h
ọ
ọ
c
c


đ
đ

ế
ế
n
n


n
n
a
a
y
y
.
.


2
2
,
,


T
T
S
S
.
.

L
L
ê
ê


T
T
h
h
ị
ị


Á
Á
n
n
h
h


H
H
ồ
ồ
n
n
g
g

,
,


T
T
r
r
ư
ư
ở
ở
n
n
g
g


k
k
h
h
o
o
a
a


v
v

i
i


s
s
i
i
n
n
h
h


B
B
ệ
ệ
n
n
h
h


v
v
i
i
ệ
ệ

n
n


đ
đ
a
a


k
k
h
h
o
o
a
a


s
s
a
a
i
i
n
n
t
t

-
-
p
p
a
a
u
u
l
l
.
.


C
C
ô
ô


đ
đ
ã
ã


t
t
ậ
ậ

n
n


t
t
ì
ì
n
n
h
h


h
h
ư
ư
ớ
ớ
n
n
g
g


d
d
ẫ
ẫ

n
n
,
,


c
c
h
h
ỉ
ỉ


b
b
ả
ả
o
o
,
,


đ
đ
ộ
ộ
n
n

g
g


v
v
i
i
ê
ê
n
n


t
t
ô
ô
i
i


t
t
r
r
o
o
n
n

g
g


s
s
u
u
ố
ố
t
t


q
q
u
u
á
á


t
t
r
r
ì
ì
n
n

h
h


h
h
ọ
ọ
c
c


t
t
ậ
ậ
p
p


c
c
ũ
ũ
n
n
g
g

n
n
h
h
ư
ư


t
t
r
r
o
o
n
n
g
g


q
q
u
u
á
á


t
t

r
r
ì
ì
n
n
h
h


v
v
i
i
ế
ế
t
t


l
l
u
u
ậ
ậ
n
n

v
v
ă
ă
n
n
.
.


T
T
ô
ô
i
i


x
x
i
i
n
n


c
c
h
h

â
â
n
n


t
t
r
r
ọ
ọ
n
n
g
g


c
c
ả
ả
m
m


ơ
ơ
n
n

g
g
i
i
á
á
o
o


s
s
ư
ư


V
V
à
à


t
t
ậ
ậ
p
p

t
t
h
h
ể
ể


k
k
h
h
o
o
a
a


v
v
i
i


s
s
i
i

n
n
h
h
,
,


p
p
h
h
ò
ò
n
n
g
g


n
n
g
g
h
h
i
i
ê
ê

n
n


c
c
ứ
ứ
u
u


k
k
h
h
á
á
n
n
g
g


t
t
h
h
u
u

ố
ố
c
c


c
c
ủ
ủ
a
a


v
v
i
i


k
k
h
h
u
u
ẩ
ẩ
n
n

-
-


p
p
h
h
ò
ò
n
n
g
g


x
x
é
é
t
t


n
n
g
g
h
h

i
i
ệ
ệ
m
m


l
l
â
â
m
m


x
x
à
à
n
n
g
g
-
-


b
b

ệ
ệ
n
n
h
h


v
v
i
i
ệ
ệ
n
n


s
s
e
e
v
v
e
e
r
r
a
a

l
l


t
t
h
h
u
u
ộ
ộ
c
c


đ
đ
ạ
ạ
i
i


h
h
ọ
ọ
c
c

t
t
ổ
ổ
n
n
g
g


h
h
ợ
ợ
p
p


y
y
o
o
n
n
s
s
e
e

i
i
-
-


H
H
à
à
n
n


Q
Q
u
u
ố
ố
c
c


đ
đ
ã
ã

t
t
ậ
ậ
n
n


t
t
ì
ì
n
n
h
h


g
g
ú
ú
p
p


đ
đ
ỡ
ỡ

t
t
ô
ô
i
i


c
c
ơ
ơ


s
s
ở
ở


t
t
h
h
ự
ự
c
c

h
h
à
à
n
n
h
h
,
,


c
c
h
h
ỉ
ỉ


b
b
ả
ả
o
o

t
t
ô
ô
i
i


h
h
ọ
ọ
c
c
,
,


t
t
h
h
ự
ự
c
c


h
h

à
à
n
n
h
h


v
v
à
à


l
l
à
à
m
m


n
n
g
g
h
h
i
i

ê
ê
n
n


c
c
ứ
ứ
u
u


p
p
h
h
ụ
ụ
c
c


v
v
ụ
ụ

c
c
h
h
o
o


đ
đ
ề
ề


t
t
à
à
i
i


c
c
ủ
ủ
a
a

t
t
ô
ô
i
i
.
.


T
T
ô
ô
i
i


v
v
ô
ô


c
c
ù
ù
n
n

g
g


b
b
i
i
ế
ế
t
t


ơ
ơ
n
n


c
c
á
á
c
c


n
n

h
h
à
à


k
k
h
h
o
o
a
a


h
h
ọ
ọ
c
c


c
c
ủ
ủ
a
a

h
h
ộ
ộ
i
i


đ
đ
ồ
ồ
n
n
g
g


c
c
h
h
ấ
ấ
m
m

t
t
h
h
i
i


đ
đ
ề
ề


c
c
ư
ư
ơ
ơ
n
n
g
g
,
,


h
h

ộ
ộ
i
i


đ
đ
ồ
ồ
n
n
g
g


c
c
h
h
ấ
ấ
m
m


c
c
h
h

u
u
y
y
ê
ê
n
n


đ
đ
ề
ề


đ
đ
ã
ã


g
g
i
i
ú
ú
p
p

đ
đ
ỡ
ỡ


v
v
à
à


c
c
h
h
o
o


t
t
ô
ô
i
i

n
n
h
h
ữ
ữ
n
n
g
g


ý
ý


k
k
i
i
ế
ế
n
n


q
q
u
u

ý
ý


g
g
i
i
á
á


đ
đ
ể
ể


h
h
o
o
à
à
n
n


t
t

h
h
à
à
n
n
h
h


l
l
u
u
ậ
ậ
n
n


v
v
ă
ă
n
n


n
n

à
à
y
y
.
.


T
T
ô
ô
i
i


x
x
i
i
n
n


t
t
r
r
â
â

n
n


t
t
r
r
ọ
ọ
n
n
g
g


c
c
ả
ả
m
m


ơ
ơ
n
n

b
b
a
a
n
n


G
G
i
i
á
á
m
m


đ
đ
ố
ố
c
c
,
,


P
P

h
h
ò
ò
n
n
g
g


s
s
a
a
u
u


đ
đ
ạ
ạ
i
i


h
h
ọ
ọ

c
c
,
,


K
K
h
h
o
o
a
a


v
v
i
i


k
k
h
h
u
u
ẩ
ẩ

n
n
-
-


V
V
i
i
ệ
ệ
n
n


V
V
ệ
ệ


s
s
i
i
n
n
h
h

d
d
ị
ị
c
c
h
h


t
t
ễ
ễ


T
T
r
r
u
u
n
n
g
g

ư
ư
ơ
ơ
n
n
g
g


đ
đ
ã
ã


t
t
ạ
ạ
o
o


m
m
ọ
ọ
i
i

đ
đ
i
i
ề
ề
u
u


k
k
i
i
ệ
ệ
n
n


t
t
h
h
u
u
ậ
ậ

n
n


l
l
ợ
ợ
i
i


v
v
à
à


g
g
i
i
ú
ú
p
p


đ
đ

ỡ
ỡ


t
t
ô
ô
i
i


t
t
r
r
o
o
n
n
g
g


s
s
u
u
ố
ố

t
t


q
q
u
u
á
á


t
t
r
r
ì
ì
n
n
h
h


h
h
ọ
ọ
c
c

t
t
ậ
ậ
p
p
,
,


n
n
g
g
h
h
i
i
ê
ê
n
n


c
c
ứ
ứ

u
u


c
c
ũ
ũ
n
n
g
g


n
n
h
h
ư
ư


h
h
o
o
à
à
n
n

t
t
h
h
à
à
n
n
h
h


l
l
u
u
ậ
ậ
n
n


á
á
n
n
.
.

T
T
ô
ô
i
i


x
x
i
i
n
n


t
t
r
r
â
â
n
n


t
t

r
r
ọ
ọ
n
n
g
g


c
c
ả
ả
m
m


ơ
ơ
n
n


Đ
Đ
ả
ả
n
n

g
g


u
u
ỷ
ỷ
,
,


b
b
a
a
n
n


g
g
i
i
á
á
m
m

đ
đ
ố
ố
c
c
,
,


p
p
h
h
ò
ò
n
n
g
g


t
t
ổ
ổ


c
c

h
h
ứ
ứ
c
c


c
c
á
á
n
n


b
b
ộ
ộ
,
,


p
p
h
h
ò
ò

n
n
g
g


y
y


v
v
ụ
ụ
,
,


l
l
ã
ã
n
n
h
h


đ
đ

ạ
ạ
o
o


v
v
à
à


t
t
ậ
ậ
p
p


t
t
h
h
ể
ể


k
k

h
h
o
o
a
a


v
v
i
i


s
s
i
i
n
n
h
h


b
b
ệ
ệ
n
n

h
h


v
v
i
i
ệ
ệ
n
n


N
N
h
h
i
i


T
T
r
r
u
u
n
n

g
g


ư
ư
ơ
ơ
n
n
g
g


đ
đ
ã
ã


c
c
h
h
o
o


t
t

ô
ô
i
i


c
c
ơ
ơ


h
h
ộ
ộ
i
i


v
v
à
à


t
t
ạ
ạ

o
o


đ
đ
i
i
ề
ề
u
u


k
k
i
i
ệ
ệ
n
n


g
g
i
i
ú
ú

p
p


đ
đ
ỡ
ỡ


t
t
ô
ô
i
i


t
t
r
r
o
o
n
n
g
g

q
q
u
u
á
á


t
t
r
r
ì
ì
n
n
h
h


h
h
ọ
ọ
c
c


t
t

ậ
ậ
p
p


v
v
à
à


c
c
ô
ô
n
n
g
g


t
t
á
á
c
c

đ
đ
ể
ể


t
t
ô
ô
i
i


h
h
o
o
à
à
n
n


t
t
h
h
à
à

n
n
h
h


đ
đ
ề
ề


t
t
à
à
i
i


n
n
g
g
h
h
i
i
ê
ê

n
n


c
c
ứ
ứ
u
u
.
.




4
T
T
ô
ô
i
i


x
x
i
i
n

n


b
b
à
à
y
y


t
t
ỏ
ỏ


s
s
ự
ự


b
b
i
i
ế
ế
t

t


ơ
ơ
n
n


đ
đ
ế
ế
n
n


n
n
h
h
ữ
ữ
n
n
g
g


n

n
g
g
ư
ư
ờ
ờ
i
i


t
t
h
h
â
â
n
n


y
y
ê
ê
u
u


t

t
r
r
o
o
n
n
g
g


g
g
i
i
a
a


đ
đ
ì
ì
n
n
h
h


đ

đ
ã
ã


đ
đ
ộ
ộ
n
n
g
g


v
v
i
i
ê
ê
n
n


g
g
i
i
ú

ú
p
p


đ
đ
ỡ
ỡ


t
t
ô
ô
i
i


v
v
ề
ề


t
t
i
i
n

n
h
h


t
t
h
h
ầ
ầ
n
n


v
v
à
à


v
v
ậ
ậ
t
t


c

c
h
h
ấ
ấ
t
t


đ
đ
ể
ể


t
t
ô
ô
i
i


h
h
o
o
à
à
n

n


t
t
h
h
à
à
n
n
h
h


l
l
u
u
ậ
ậ
n
n


á
á
n
n

n
n
à
à
y
y
.
.


T
T
ô
ô
i
i


x
x
i
i
n
n


g
g
ử

ử
i
i


l
l
ờ
ờ
i
i


c
c
ả
ả
m
m


ơ
ơ
n
n


t
t
ớ

ớ
i
i


c
c
á
á
c
c


b
b
ạ
ạ
n
n


b
b
è
è
,
,


đ

đ
ồ
ồ
n
n
g
g


n
n
g
g
h
h
i
i
ệ
ệ
p
p


g
g
ầ
ầ
n
n

x
x
a
a


đ
đ
ặ
ặ
c
c


b
b
i
i
ệ
ệ
t
t


l
l
à
à

c
c
á
á
c
c


a
a
n
n
h
h


c
c
h
h
ị
ị


n
n
g
g
h

h
i
i
ê
ê
n
n


c
c
ứ
ứ
u
u


s
s
i
i
n
n
h
h


c
c
ù

ù
n
n
g
g


k
k
h
h
o
o
á
á
,
,


n
n
h
h
ữ
ữ
n
n
g
g

n
n
g
g
ư
ư
ờ
ờ
i
i


đ
đ
ã
ã


đ
đ
ộ
ộ
n
n
g
g


v

v
i
i
ê
ê
n
n
,
,


k
k
h
h
í
í
c
c
h
h


l
l
ệ
ệ


v

v
à
à


g
g
i
i
ú
ú
p
p


đ
đ
ỡ
ỡ


t
t
ô
ô
i
i


v

v
ề
ề


m
m
ọ
ọ
i
i


m
m
ặ
ặ
t
t


đ
đ
ể
ể


t
t
ô

ô
i
i


h
h
o
o
à
à
n
n


t
t
h
h
à
à
n
n
h
h


n
n
h

h
i
i
ệ
ệ
m
m


v
v
ụ
ụ


c
c
ủ
ủ
a
a


m
m
ì
ì
n
n
h

h
.
.


L
L
ờ
ờ
i
i


s
s
a
a
u
u


c
c
ù
ù
n
n
g
g

t
t
ô
ô
i
i


g
g
ử
ử
i
i


t
t
ớ
ớ
i
i


g
g
i
i
a

a


đ
đ
ì
ì
n
n
h
h
,
,


đ
đ
ặ
ặ
c
c


b
b
i
i
ệ
ệ
t

t


l
l
à
à


c
c
á
á
c
c


c
c
o
o
n
n


g
g
á
á
i

i


t
t
ô
ô
i
i
,
,


n
n
g
g
ư
ư
ờ
ờ
i
i


l
l
u
u
ô

ô
n
n


g
g
i
i
à
à
n
n
h
h


c
c
h
h
o
o


t
t
ô
ô
i

i


t
t
ì
ì
n
n
h
h


c
c
ả
ả
m
m


y
y
ê
ê
u
u


t

t
h
h
ư
ư
ơ
ơ
n
n
g
g


c
c
h
h
â
â
n
n


t
t
h
h
à
à
n

n
h
h


n
n
h
h
ấ
ấ
t
t
,
,


n
n
g
g
ư
ư
ờ
ờ
i
i


l

l
u
u
ô
ô
n
n


s
s
á
á
t
t


c
c
á
á
n
n
h
h
,
,


đ

đ
ộ
ộ
n
n
g
g


v
v
i
i
ê
ê
n
n
,
,


c
c
h
h
i
i
a
a

s
s
ẻ
ẻ


v
v
à
à


g
g
i
i
ú
ú
p
p


t
t
ô
ô
i
i

c
c
ó
ó


đ
đ
ủ
ủ


n
n
g
g
h
h
ị
ị


l
l
ự
ự
c
c

v
v
ư
ư
ợ
ợ
t
t


q
q
u
u
a
a


m
m
ọ
ọ
i
i


k
k
h

h
ó
ó


k
k
h
h
ă
ă
n
n


t
t
r
r
o
o
n
n
g
g


c
c
u

u
ộ
ộ
c
c


s
s
ố
ố
n
n
g
g


đ
đ
ể
ể


l
l
à
à
m
m

v
v
i
i
ệ
ệ
c
c
,
,


h
h
ọ
ọ
c
c


t
t
ậ
ậ
p
p
,
,

n
n
g
g
h
h
i
i
ê
ê
n
n


c
c
ứ
ứ
u
u


v
v
à
à


h

h
o
o
à
à
n
n


t
t
h
h
à
à
n
n
h
h


l
l
u
u
ậ
ậ
n
n

á
á
n
n


n
n
à
à
y
y
.
.
/
/
.
.




5
C
C
H
H
Ữ
Ữ

V
V
I
I
Ế
Ế
T
T


T
T
Ắ
Ắ
T
T





A
A
D
D
N
N

:
:
D
D
e
e
o
o
x
x
y
y
r
r
i
i
b
b
o
o
n
n
u
u
c
c
l
l
e

e
i
i
c
c


a
a
c
c
i
i
d
d


A
A
T
T
C
C
C
C


:
:

A
A
m
m
e
e
r
r
i
i
c
c
a
a
n
n


T
T
y
y
p
p
e
e


c

c
u
u
l
l
t
t
u
u
r
r
e
e


c
c
o
o
l
l
l
l
e
e
c
c
t
t
i

i
o
o
n
n


C
C
L
L
S
S
I
I


:
:


C
C
l
l
i
i
n
n
i

i
c
c
a
a
l
l


a
a
n
n
d
d


l
l
a
a
b
b
o
o
r
r
a
a
t

t
o
o
r
r
y
y


s
s
t
t
a
a
n
n
d
d
a
a
r
r
d
d
s
s


I

I
n
n
s
s
t
t
i
i
t
t
u
u
t
t
e
e


E
E
D
D
T
T
A
A


:

:


E
E
t
t
h
h
y
y
l
l
e
e
n
n
e
e
d
d
i
i
a
a
m
m
i
i
n

n
e
e
t
t
e
e
t
t
r
r
a
a


a
a
c
c
e
e
t
t
i
i
c
c


a

a
c
c
i
i
d
d


M
M
I
I
C
C


:
:


M
M
i
i
n
n
i
i
m

m
a
a
l
l


I
I
n
n
h
h
i
i
b
b
i
i
t
t
o
o
r
r
y
y


c

c
o
o
n
n
c
c
e
e
n
n
t
t
r
r
a
a
t
t
i
i
o
o
n
n


N
N
K

K
H
H
H
H
C
C
T
T


:
:


n
n
h
h
i
i
ễ
ễ
m
m


k
k
h

h
u
u
ẩ
ẩ
n
n


h
h
ô
ô


h
h
ấ
ấ
p
p


c
c
ấ
ấ
p
p

t
t
í
í
n
n
h
h


N
N
S
S
T
T


:
:


N
N
h
h
i
i
ễ

ễ
m
m


s
s
ắ
ắ
c
c


t
t
h
h
ể
ể


P
P
C
C
R
R


:

:


p
p
o
o
l
l
y
y
m
m
e
e
r
r
a
a
s
s
e
e


c
c
h
h
a

a
i
i
n
n


r
r
e
e
a
a
c
c
t
t
i
i
o
o
n
n


P
P
F
F
G

G
E
E


:
:


p
p
u
u
l
l
s
s
e
e
d
d


f
f
i
i
e
e
l

l
d
d


G
G
e
e
l
l


E
E
l
l
e
e
c
c
t
t
r
r
o
o
p
p
h

h
o
o
r
r
e
e
s
s
i
i
s
s


W
W
H
H
O
O


:
:


w
w
o

o
r
r
l
l
d
d


h
h
e
e
a
a
l
l
t
t
h
h


o
o
r
r
g
g
a

a
n
n
i
i
z
z
a
a
t
t
i
i
o
o
n
n

6
ĐẶT VẤN ĐỀ
Giống Klebsiella là một trong các hệ vi khuẩn có ở đường tiêu hóa, hô hấp của
người. Nó có thể sống trong tự nhiên. Các loài Klebsiella spp. (K. pneumoniae, K.
ozane, ) là căn nguyên của một số bệnh nhiễm khuẩn ở người (nhiễm khuẩn hô hấp,
tiết niệu, nhiễm trùng huyết, ), gây bệnh chủ yếu ở trẻ nhỏ. Đặc biệt, Klebsiella spp
là một trong những vi khuẩn hàng đầu gây nhiễm khuẩn bệnh viện. Vi khuẩn này có
khả năng kháng kháng sinh ngày một gia tăng, nhất là những chủng sinh men β-
lactamase phổ rộng hoặc cephalosporinase [3], [40].
Trên thế giới loài Klebsiella spp là một trong những căn nguyên quan trọng
gây nhiễm khuẩn ở bệnh nhi nằm điều trị tại bệnh viện đặc biệt là những trẻ sơ sinh
non yếu và trẻ nhỏ. Có sự xuất hiện những chủng đa kháng kháng sinh và là nguyên
nhân tử vong của nhiều bệnh nhân. Tỷ lệ nhiễm khuẩn do Klebsiella ở trong bệnh
viện đặc biệt là những đơn vị hồi sức cấp cứu rất khác nhau giữa các nước từ 10,2%-
26,2% [3], [68]. Tình trạng kháng với hầu hết các kháng sinh đang là một mối đe doạ
lớn đối với thầy thuốc và người bệnh. Với kháng sinh thông thường như Ampicillin,
Cephazolin, Klebsiella spp. đã kháng cao 60%-100% [3]. Phát hiện gen kháng kháng
sinh nhóm quinolon lan truyền qua plasmid là mốc quan trọng trong nghiên cứu về
gen kháng kháng sinh của vi khuẩn này[78]. Xuất phát từ tình trạng trên đã có nhiều
nghiên cứu về cơ chế kháng kháng sinh được tiến hành với mục đích tìm căn nguyên
của sự gia tăng tính kháng kháng sinh của Klesiella, trong đó cơ chế kháng
cephalosporin thế hệ 3 và quinolon được nghiên cứu ở nhiều nước.
Ở Việt Nam, Klebsiella là căn nguyên hàng đầu gây nhiễm khuẩn hô hấp

phân lập được chủ yếu ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ nằm điều trị tại bệnh viện, chủ yếu
tại các đơn vị hồi sức cấp cứu. Tỷ lệ nhiễm khuẩn do Klebsiella spp. thay đổi theo
các yếu tố khác nhau: đối tượng nhiễm bệnh, lứa tuổi bệnh nhân…Thêm vào đó, tỷ
lệ chủng Klebsiella spp. kháng và đa kháng kháng sinh cao với ampicillin và
cephalotin kháng 97,8% và 91,7% ở trẻ em [1], [4], [15], [16]. Những nghiên cứu
tìm hiểu về tình trạng mang gen mã hóa sinh men β-lactamase phổ rộng gây kháng


7
cephalosporin thế hệ 3 và quinolon lan truyền qua plasmid chưa được thực hiện nhiều
ở Việt Nam. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm mục tiêu:
1- Xác định tỷ lệ chủng Klebsiella phân lập được ở đường hô hấp của các
bệnh nhi 0 đến 6 tuổi tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2009-2010.
2- Xác định tính kháng kháng sinh của các chủng Klebsiella phân lập
được.
3- Xác định tỷ lệ mang gen kháng cephalosporin thế hệ 3 và quinolon của
các chủng Klebsiella phân lập được.







8
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Các đặc điểm về giải phẫu, sinh lý và miễn dịch hệ hô hấp [14]
1.1.1. Các đặc điểm về giải phẫu

Bộ máy hô hấp bao gồm từ mũi họng đến thanh quản, khí quản, phế quản,
tiểu phế quản, phổi, màng phổi. Dựa vào vị trí các đoạn của bộ máy hô hấp, người
ta phân chia ra đường hô hấp trên và đường hô hấp dưới. Ranh giới phân chia là nắp
thanh quản (đoạn trên nắp thanh quản là đường hô hấp trên, đoạn dưới nắp thanh
quản là đường hô hấp dưới).
- Viêm đường hô hấp trên bao gồm: viêm mũi, viêm họng, viêm amidal.
- Viêm đường hô hấp dưới bao gồm: viêm thanh quản, khí quản, viêm phế
quản, viêm tiểu phế quản, viêm phổi.
1.1.2. Đặc điểm sinh lý
- Bộ máy hô hấp trẻ em chưa hoàn chỉnh những năm đầu đời.
- Các đường dẫn khí ngắn, nhiễm trùng đường hô hấp trên dễ lan xuống
đường hô hấp dưới. Do đó, bệnh lý hô hấp ở trẻ nhỏ ít khi khu trú ở đường hô hấp
trên, mà dễ đưa tới viêm phổi.
- Sức cản đường hô hấp rất lớn, sự giãn nở của lồng ngực kém, công thực
hiện hô hấp lớn. Trong bệnh lý đường hô hấp, do niêm mạc có nhiều mạch máu nên
dễ bị xung huyết, phù nề, xuất tiết càng làm hẹp đường thở sức cản tăng lên, gây rối
loạn thông khí.
- Thành phế quản mềm, tổ chức liên kết lỏng lẻo dễ bị biến dạng, chèn ép.
- Do diện tích phế nang ít, mạng lưới mạch máu nhiều để bão hòa oxy trong
máu nên trẻ dễ bị suy hô hấp khi nhu mô phổi bị tổn thương.
Ở trẻ em, do đặc điểm cấu tạo của bộ máy hô hấp, việc thực hiện hô hấp có
nhiều cản trở, trong khi nhu cầu về chuyển hóa rất cao, nên bình thường trẻ phải cố
gắng để thở. Khi bị bệnh, khả năng hô hấp duy trì kém, lực cản trở tăng cao, làm
cho trẻ dễ bị suy hô hấp. Thêm vào đó, các tổ chức lympho chưa phát triển, việc sản


9
xuất kháng thể tại chỗ và toàn thân kém, chưa có hệ thống miễn dịch đặc hiệu làm
cho trẻ dễ bị mắc nhiễm trùng đường hô hấp.
1.1.3. Cơ chế miễn dịch bảo vệ đường hô hấp

Vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào cơ thể qua đường hô hấp, chúng gặp phải
hệ thống bảo vệ đường hô hấp gồm:
1.1.3.1. Hàng rào niêm mạc:
Lớp màng nhầy của niêm mạc đường hô hấp ngăn cản vi sinh vật bám và
xâm nhập.
Các vi nhung mao đường hô hấp luôn luôn rung động, tạo ra những lớp sóng
từ dưới lên trên, đẩy vi sinh vật ra ngoài nhờ phản xạ ho và hắt hơi, ngăn cản một
phần vi sinh vật xâm nhập vào đường hô hấp dưới.
Sự cạnh tranh giữa các vi sinh vật sống cộng sinh ở đường hô hấp trên và các
vi sinh vật gây bệnh xâm nhập. Vi sinh vật sống cộng sinh, chiếm mất vị trí bám
(receptor) của vi sinh vật gây bệnh, nên vi sinh vật gây bệnh không bám được vào
các receptor đặc hiệu.
IgA có ở niêm mạc của đường hô hấp trên, sẽ kết hợp đặc hiệu với các kháng
nguyên của vi sinh vật gây bệnh, làm cho chúng không xâm nhập được vào tế bào
đường hô hấp để nhân lên và gây bệnh.
1.1.3.2. Các tế bào thực bào:
Đại thực bào, hệ thống võng nội mô bắt và tiêu diệt các vi sinh vật xâm nhập
vào cơ thể qua con đường hô hấp.
Tế bào NK (natural killer) là tế bào lympho ngoại vi, có tác dụng tiêu diệt
các tế bào đích.
Các tế bào lympho T
C
có tác dụng tiêu diệt tế bào đích như tế bào nhiễm virut,
T
CD8
ức chế hoạt động của các tế bào lympho khác ở dạng biệt hóa.
Ngoài ra, các tế bào lympho khác như T hỗ trợ hay T
CD4
với chức năng điều
hòa miễn dịch, nên có vai trò rất quan trọng trong cơ thể chống lại các bệnh nhiễm

trùng.


10
1.1.3.3. Các yếu tố thể dịch:
Kháng thể tham gia bảo vệ, chống lại vi sinh vật gây bệnh, xâm nhập vào cơ
thể qua con đường hô hấp, theo cơ chế bảo vệ đặc hiệu.
Bổ thể được hoạt hóa theo con đường cổ điển (phức hợp miễn dịch) hoặc
theo con đường tắt (không cần phức hợp miễn dịch), có tác dụng chống lại các bệnh
nhiễm trùng.
Interferon "IFN" là yếu tố chống nhiễm trùng không đặc hiệu; có tác dụng
ngăn cản sự nhân lên của virut như IFN alpha và beta.
Khi nắp thanh quản đóng lại là ranh giới giữa đường hô hấp trên và đường hô
hấp dưới.
1.2. Các căn nguyên gây nhiễm trùng hô hấp cấp tính ở trẻ em [8],[2].
1.2.1. Các căn nguyên gây nhiễm trùng hô hấp cấp tính ở trẻ em
Căn nguyên gây nhiễm trùng hô hấp cấp tính ở trẻ em có tới 300 loài vi
khuẩn,virus khác nhau có khả năng gây bệnh.
* Tác nhân virus: Đa số các trường hợpnhiễm trùng hô hấp cấp tính ở trẻ em là
do virus (60-70%) vì: Phần lớn các virus có ái lực với đường hô hấp, khả năng lây
lan của virus dễ dàng, tỉ lệ người lành mang virus cao, khả năng miễn dịch của trẻ
với virus có thể chưa có hoặc yếu.
Các tác nhân virus thường gặp là: Cúm A, cúm B, Virus hô hấp hợp bào
(RSV- Respiratory syncytial virus), các Adenovirus

* Tác nhân vi khuẩn:
nhiễm trùng hô hấp cấp tính
do vi khuẩn phụ thuộc
vào địa dư, lứa tuổi, trình độ văn hóa và kinh tế.
+ Các loại vi khuẩn thường gặp trong nhiễm trùng cộng đồng:

Heamophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moracellacatarrhalis,
Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae.
+ Các loại vi khuẩn thường gặp trong nhiễm trùng bệnh viện: S.
aureus, P. aeruginosa, Các trực khuẩn Gram âm dễ mọc khác, Klebsiella
pneumoniae, các Enterobacteriaceae khác.


11
1.2.2. Klebsiella trong NKHHCT
Chi Klebsiella thuộc bộ Klebsiellae, là thành viên của họ vi khuẩn đường
ruột Enterobacteriaceae do nhà vi sinh học người Đức - Edwin Klebs tìm ra năm
1980. Chi Klebsiella gồm các loài: K. pneumoniae, K. oytoca, K. oaenae, K.
panticola, K.onithicrocytica, K.rhinosclersmatis, K.terrigena
K. pneumoniae là loài quan trọng thường gặp trong nhiễm khuẩn bệnh viện.
Là loài vi khuẩn thường gặp nhất gây bệnh ở những bệnh nhân nằm viện kéo
dài, là căn nguyên vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới ở những bệnh
nhân nằm viện có thiếu hụt miễn dịch như trẻ nhỏ, người có tuổi, những người bị
bệnh đường hô hấp. Nhiễm khuẩn do Klebsiella spp. trong cộng đồng thường liên
quan tới những người miễn dịch kém gặp trong nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính
(NKHHCT), nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết… Những báo cáo về bùng
phát nhiễm khuẩn bệnh viện do nhiễm khuẩn Klebsiella spp. kháng với nhiều kháng
sinh ở trẻ nhỏ và là nguyên nhân lan truyền kháng thuốc qua plasmid
[7],[40],[64],[118].
 Đặc điểm sinh học
- Hình thể: Klebsiella spp. là trực khuẩn gram âm to, hoặc cầu trực khuẩn, dài 1 -
2 m, rộng 0,5 - 1,5 m có thể bắt màu đậm hai đầu, có vỏ, không di động. Ở dạng
khuẩn lạc R, có thể có hình trực khuẩn to, dài từ 3 - 5 m.
- Nuôi cấy: Klebsiella spp. mọc dễ dàng trên môi trường nuôi cấy thông
thường, lên men các loại đường, không tạo Indol không hủy gelatin, phân hủy urê
chậm, tạo hơi và không tạo H

2
S.
- Đề kháng: giống như các vi khuẩn đường ruột khác, chúng dễ bị các hoá chất
khử trùng diệt nhưng có khả năng tồn tại lâu ở ngoại cảnh (nước, đất).
- Kháng nguyên và phân loại: Klebsiella spp. ngoài kháng nguyên O còn có
kháng nguyên K. Tính đặc hiệu kháng nguyên vỏ này do bản chất polisacarit của vỏ
quyết định. Kháng nguyên K mang tính chất đặc hiệu týp (77 týp). Týp 1 và 2 hay
gặp nhất, kháng nguyên O có 9 týp và ít được dùng để phân loại.
 Khả năng gây bệnh:


12
Klebsiella spp. có thể gây tổn thương ở hầu hết các cơ quan của cơ thể : viêm
xoang ,viêm họng , viêm màng não, viêm phúc mạc, đáng chú ý là trẻ em có thể bị
viêm ruột do loài vi khuẩn này. Nó là căn nguyên quan trọng gây nhiễm khuẩn hô
hấp, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn mô mềm ở nhiễm
khuẩn bệnh viện. Klebsiella spp. lan rộng và nhanh trong môi trường bệnh viện qua
tay nhân viên y tế và đường tiêu hoá [19], [30],[ 92],[101].
 Dịch tễ học [30],[96]
Klebsiella spp. tồn tại trong tự nhiên và trong cơ thể người như hầu họng,
đường tiêu hóa, các mô mềm , gây bệnh khi có cơ hội (gây bệnh ở những người
suy giảm miễn dịch, có can thiệp thủ thuật y tế như đặt nội khí quản thở máy hay
dùng kháng sinh kéo dài)
Nhiễm khuẩn do K.pneumoniae và K. oxytoka thường gặp nhất ở người.
Chúng thường lan truyền qua chăm sóc y tế và qua đường tiêu hóa, có thể lan truyền
nhanh chóng và gây bùng phát dịch trong bệnh viện.
Nhiễm khuẩn hô hấp do Klebsiella gây viêm, hoại tử và xuất huyết trong
nhu mô. Thường gặp ở những người nghiện rượu, tiểu đường, bệnh phổi mãn tính
và đặc biệt là trẻ sơ sinh và sơ sinh non yếu.
Sử dụng kháng sinh rộng rãi trong các bệnh nhân nằm viện đã dẫn đến khả

năng gia tăng các chủng Klebsiella mang gen kháng kháng sinh đặc biệt là các
chủng có men β-lactamase phổ rộng đề kháng cao với nhiều loại kháng sinh. Hầu
hết dịch bùng phát do lan truyền gen kháng ở những chủng Klebsiella gây nhiễm
khuẩn hô hấp, tiết niệu và mô mềm, ngoài ra các can thiệp thủ thuật và chăm sóc ở
các khoa hồi sức cấp cứu làm gia tăng và lây lan các chủng Klebsiella kháng thuốc
[115], [117].
-Tần xuất gây bệnh: Klebsiella có vai trò lớn trong nhiễm trùng ở trẻ em. Chiếm
8% các nhiễm trùng của bệnh viện. 14% nhiễm khuẩn huyết nguyên phát do
Klebsiella là nguyên nhân đứng thứ 2 sau E.coli. Nhiễm trùng đường hô hấp và tiết
niệu chiếm ưu thế.


13
Trong số 145 báo cáo bùng phát nhiễm trùng bệnh viện từ 1983- 1991 có
13 báo cáo được quy kết là do Klesiella. Các trung tâm kiểm soát dịch bệnh và
phòng chống chủng Klesiella cho thấy có 3% nguyên nhân bùng phát dịch bệnh do
Klesiella.
Một cuộc điều tra Klesiella pneumoniae carbamenemase (KPC) ở những
bệnh nhân nhiễm khuẩn đường ruột trong năm 2011 thấy sự lan truyền rộng rãi
KPC trong 4 huyện liền kề ở Ấn Độ trong 1 năm. Hướng dẫn kiểm soát chăm sóc
trong bệnh viện và giáo dục vô khuẩn trong các thiết bị chăm sóc sức khỏe là rất
quan trọng trong kiểm soát KPC [30], [42].
+ Ở quốc tế:
Bùng phát nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh trên khắp thế giới, nhiễm trùng
khác do Klesiella. cũng gặp trên toàn thế giới. Thường gặp ở các khu vực Đông Âu,
Nam Á, Trung Phi và châu Mỹ la tinh.
- Tuổi:+ Nhiễm khuẩn Klesiella. mắc phải ở cộng đồng là người già, trung niên
với bệnh mãn tính, người nghiện rượu.
+ Nhiễm khuẩn bệnh viện với cả trẻ em và người lớn, xuất hiện nhiều hơn
ở trẻ đẻ non và những bệnh sơ sinh nằm hồi sức cấp cứu, bệnh nhân suy giảm miễn

dịch
1.3. Phương pháp chẩn đoán vi sinh trong nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính
1.3.1. Phương pháp thông thường[ 2]
 Bệnh phẩm : đờm, dịch nội khí quản,dịch rửa phế quản, dịch hút đờm trên
khí quản qua đường mũi
 Xác định căn nguyên vi khuẩn:
Bảng 1.1. Thang điểm bartlett dùng đánh giá mẫu bệnh phẩm đường hô hấp
Tính chất đại thể Điểm
Mẫu đờm
10 - 25 bạch cầu
> 25 bạch cầu
nhầy, mủ, mủ nhầy
10 - 25 tế bào vẩy

+1
+2
+1
-1


14
> 25 tế bào vẩy -2
Mẫu đờm hút qua mũi, nội soi phế quản
10 - 25 bạch cầu
> 25 bạch cầu
tế bào trụ
10 - 25 tế bào vẩy
> 25 tế bào vẩy

+1

+2
+1
-1
-2



Đờm




D0











D1


D2

*Sơ đồ 1.1. Sơ đồ nuôi cấy, phân lập và xác định căn nguyên vi khuẩn theo
phương pháp thông thường

Đờm không rửa nếu
không có nước bọt
Nhuộm Gram
Quan sát Kính hiển vi x
100 đánh giá mẫu = thang
điểm Bartllett
Điểm bartlett>2
Điểm bartlett≥0

Điểm bartlett=1

Yêu cầu lấy lại mẫu không
nuôi cấy
Cấy: thạch máu, sôcôla, Maconkey
và môi trường chọn lọc nếu có
Chọn vi khuẩn đích trên môi
trường cấy
Cấy tăng sinh (18- 24)
giờ
Định danh sơ bộ
Định danh Kháng sinh đồ
Ly tâm lấy cặn từ dịch nội khí quản,dịch rửa
phế quản, dịch hút đờm trên khí

quản qua
đường mũi

Rửa đờm lẫn nhiều

nước bọt
với 5ml nước muối sinh lý

Kết quả trung cuộc


15
1.3.2. Phương pháp cấy đếm
 Bệnh phẩm
Mẫu bệnh phẩm để xác định căn nguyên gây NTHHCT ở trẻ em được lấy là
bệnh phẩm họng hoặc dịch tỵ hầu cho đường hô hấp trên; Là đờm, dịch phế quản
cho đường hô hấp dưới. Cách lấy và vận chuyển mẫu bệnh phẩm được thực hiện
theo thường quy của Tổ chức Y tế thế giới (WHO).
 Xác định căn nguyên vi khuẩn
 Nuôi cấy, phân lập, xác định căn nguyên vi khuẩn:
Thực hiện theo thường quy của WHO và Viện Y học Nhiệt đới thuộc đại học
Nagasaki- Nhật Bản[7], [17], [59], [79], [93], [116].
* Sơ đồ nuôi cấy, phân lập và xác định căn nguyên vi khuẩn theo phương pháp
cấy đếm.



1.4. Một số kỹ thuật xác định độ nhạy cảm của vi khuẩn gây bệnh với kháng
sinh
1.4.1. Kháng sinh và cơ chế kháng kháng sinh
1.4.1.1. Kháng sinh
 Định nghĩa

16
Kháng sinh là những chất do vi nấm hoặc vi khuẩn tạo ra, hoặc do bán tổng
hợp, có khi là chất hóa học tổng hợp, mà ngay ở nồng độ thấp đã có khả năng ức
chế hoặc tiêu diệt vi sinh vật một cách đặc hiệu nhưng ít độc hoặc không độc cho cơ
thể [18],[31], [72], [99].
Mỗi thuốc kháng sinh chỉ gây rối loạn một phản ứng sinh học nhất định trong
tế bào vi khuẩn. Nhìn vào sơ đồ cấu tạo tế bào vi khuẩn, thuốc kháng sinh có thể tác
động vào các vị trí sau: vách, màng nguyên tương, ribosom trong nguyên tương và
bộ máy di truyền (hình 1).










Hình 1.1. Vị trí tác động của thuốc kháng sinh lên tế bào vi khuẩn [18]
1. Vách; 2. Màng tế bào vi khuẩn; 3. Ribosom trong nguyên tương;
4. Bộ máy di truyền.
1.4.1.2. Cơ chế tác động của thuốc kháng sinh lên tế bào vi khuẩn [18]
 Kháng sinh ức chế quá trình tổng hợp vách
Các kháng sinh với cơ chế tác động này có thể làm gẫy các cầu ngang peptid
của khung glycopeptid, hoặc tác động vào giai đoạn đầu hay giai đoạn cuối của quá
trình sinh tổng hợp khung glycopeptid, làm cho vi khuẩn không có vách do đó dễ bị
hệ thống miễn dịch của cơ thể tiêu diệt. Các kháng sinh với cơ chế tác động này
thuộc nhóm -lactam và các kháng sinh fosfomycin, vancomycin, teicoplanin cũng

tác động vào giai đoạn cuối cùng của quá trình sinh tổng hợp khung glycopetid.



17
 Kháng sinh tác động trên màng nguyên tương
Kháng sinh có tác dụng gây rối loạn tính thấm của màng nguyên tương làm
thoát các thành phần trong tế bào ra ngoài, hoặc tác động lên các phân tử cấu tạo
màng nguyên tương, làm cho tế bào vi khuẩn không thể tiếp tục nhân lên được nữa.
Kháng sinh polimyxin, gramicidin, tyrocidin có cơ chế tác động này.
 Kháng sinh ức chế quá trình sinh tổng hợp protein
Kháng sinh có tác dụng gây rối loạn sự tổng hợp protein do gắn với các
ribosom ở các tiểu đơn vị 30 S hoặc 50 S dẫn đến cản trở sự kéo dài của chuỗi acid
amin trong quá trình tổng hợp protein. Kháng sinh tác động theo cơ chế này có các
Kháng sinh thuộc nhóm aminoglycosid, cloramphenicol, macrolid, lincosamid,
streptogramin, Tetracyclin.
 Kháng sinh ức chế sinh tổng hợp acid nucleic
Kháng sinh có tác dụng gây rối loạn sự tổng hợp ARN hoặc ADN của tế bào
vi khuẩn như rifamycin, kháng sinh thuộc nhóm quinolon, novobiocin .
 Kháng sinh ức chế quá trình sinh tổng hợp acid folic
Cơ chế tác động: acid folic là một coenzym đóng vai trò chủ đạo trong nhiều
phản ứng chuyển hóa tạo acid amin, các purin và pyrimidin. Trong quá trình tổng
hợp acid folic, tế bào vi khuẩn cần phải có acid para - aminobenzoic, acid glutamic
và nhiều enzym trong đó có: dihydropteroat synthetase, dihydrofolat reductase. Một
số thuốc kháng sinh đã tác động vào quá trình này làm cho các acid folic không
được tạo ra, vì vậy nó đã tác động gián tiếp đến quá trình sinh tổng hợp các acid
nucleic và protein của tế bào vi khuẩn như sulfamid, trimethoprim.
1.4.2.Cơ chế đề kháng kháng sinh
1.4.2.1. Định nghĩa
Trong mối quan hệ giữa vi khuẩn và kháng sinh thì sự đề kháng được hiểu là

khả năng chống đối của vi khuẩn đối với kháng sinh và hóa chất điều trị.
1.4.2.2. Các yếu tố làm cho vi khuẩn không chịu tác dụng của thuốc
kháng sinh
 Thuốc


18
- Liều lượng điều trị quá thấp hoặc thời gian điều trị quá ngắn
- Chọn sai thuốc: Do thầy thuốc chọn kháng sinh điều trị không phù hợp với
ổ nhiễm trùng. Cho kháng sinh điều trị không dựa trên kết quả kháng sinh đồ.
- Thuốc hỏng: do mua phải thuốc hết hạn sử dụng, hoặc còn hạn nhưng bảo
quản không tốt, hay chất lượng không bảo đảm nên hoạt tính kháng sinh không có.
- Kết quả kháng sinh đồ được xác định trên một chủng mà nó không phải là
căn nguyên chính gây nhiễm trùng.
- Phối hợp hai kháng sinh có tính đối kháng nhau nên nó làm mất tác dụng
của nhau.
 Người bệnh
- Do cơ địa của người bệnh: trong một số trường hợp như giảm bạch cầu hạt,
thiếu hụt globulin miễn dịch, suy giảm miễn dịch Mặc dù kháng sinh được chọn là
thích hợp và đến được ổ nhiễm khuẩn nhưng bệnh vẫn còn vì kháng sinh chỉ có tác
dụng ức chế vi khuẩn nếu bệnh nhân có tình trạng miễn dịch kém sẽ không diệt
được vi khuẩn.
- Tuổi tác của bệnh nhân: với những bệnh nhân còn quá non (trẻ sơ sinh)
hoặc quá lớn tuổi do khả năng hấp thu thuốc kém và khả năng gắn thuốc vào protein
huyết tương kém nên nồng độ kháng sinh ở trong máu và trong tổ chức rất thấp sẽ
làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị [9], [16].
1.4.2.3.Vi khuẩn đề kháng kháng sinh
Theo như định nghĩa trên thì sự đề kháng ở đây được hiểu là khả năng chống
đối của vi khuẩn đối với kháng sinh và hóa chất điều trị. Khả năng đề kháng của vi
khuẩn bao gồm khả năng tự nhiên (đề kháng tự nhiên) và khả năng thu được (đề

kháng thu được) [70] .
 Đề kháng tự nhiên
- Định nghĩa: đề kháng tự nhiên là khả năng đề kháng một số kháng sinh nhất định của
một loài vi khuẩn nào đó mang đặc tính di truyền bình thường của loài.


19
- Ví dụ: Escherichia coli không chịu tác dụng của erythromycin, tụ cầu
không chịu tác dụng của colistin và nalidixic acid, Pseudomonas aeruginosa bền
vững với penicillin G.
 Đề kháng thu được
- Định nghĩa: đề kháng thu được là khả năng đề kháng một hay nhiều kháng sinh do
biến cố di truyền mà vi khuẩn từ chỗ không có trở thành có gen đề kháng.
- Những đề kháng thu được có thể là do:
. Đột biến trên NST: qua các thử nghiệm sao chép đĩa của Lederberg (1952)
có thể giải thích được vi khuẩn đề kháng thuốc là do đột biến.
. Nhận được gen đề kháng qua các hình thức vận chuyển di truyền như: tiếp
hợp khi hai vi khuẩn tiếp xúc trực tiếp với nhau, biến nạp khi vi khuẩn bị ly giải và
giải phóng ra ADN tự do hoặc tải nạp nhờ phagiơ hoặc do một thành phần di truyền
di động (transposons).
1.4.2.4. Cơ chế hóa sinh và di truyền học của đề kháng thu được ở vi
khuẩn
 Cơ chế sinh hóa của sự đề kháng thu được [18], [50]
- Làm giảm tính thấm của màng nguyên tương
- Làm thay đổi đích tác động
- Làm cho kháng sinh thoát ra ngoài màng tế bào vi khuẩn quá mức
- Tạo ra các enzym ức chế tác động của kháng sinh:
 Cơ sở di truyền học của sự đề kháng thu được
 Đề kháng thu được do đột biến trên NST
Đột biến thường xảy ra ở giai đoạn sao chép các bazơ purin và pyrimidin

trong quá trình tổng hợp của ADN, các ADN mới được tổng hợp sẽ không còn
giống với phiên bản của ADN thế hệ trước [48].
 Đề kháng thu được do nhận được gen đề kháng qua các hình thức
vận chuyển di truyền[12].
 Biến nạp


20
Là hiện tượng một phần nhỏ ADN tự do của vi khuẩn cho vào được tế bào vi
khuẩn nhận, gắn vào bộ gen của vi khuẩn nhận, quyết định tính chất mới của vi
khuẩn này và tính chất này có thể di truyền.
 Tải nạp
Tải nạp là hiện tượng chuyển gen từ vi khuẩn cho sang vi khuẩn nhận qua
một phagiơ ôn hòa làm trung gian, phagiơ này gọi là phagiơ tải nạp.
 Tiếp hợp
Tiếp hợp là hiện tượng chuyển gen từ vi khuẩn này sang vi khuẩn khác khi có sự
tiếp xúc trực tiếp của vi khuẩn cho (được gọi là vi khuẩn đực) và vi khuẩn nhận (được
gọi là vi khuẩn cái). Để có thể tiếp hợp được vi khuẩn cho phải có pili giới tính và toàn
bộ hay một phần vật liệu di truyền sẽ được chuyển từ vi khuẩn cho sang vi khuẩn nhận
qua cầu nối pili đó.

Hình 1.2. Sự lan truyền gen kháng thuốc
bằng hình thức thông qua các R-plasmid [109]
 Thành phần di truyền di động (transposons - gen nhảy)


21
Là một thành phần của một đơn vị sao chép hoặc là plasmid, nhiễm sắc thể
hoặc là phagiơ nhờ hai chuỗi tận cùng ở hai đầu để chuyển vị trí từ một phân tử
ADN này sang một phân tử ADN khác không cần có sự đồng dạng của hai phân tử

ADN (nó có thể chuyển từ plasmid này sang plasmid khác, hay từ plasmid vào NST
hoặc genom của một phagiơ tải nạp) [69].
-
Hình 1.3. Đề kháng thu được do nhận được gene nằm trên Integron [109 ]
 Cơ chế lan truyền gen đề kháng
Theo Wiedemann (1983) [121], gen đề kháng lan truyền trên bốn phương
diện:
- Trong tế bào (intracellular): qua các sự kiện tái tổ hợp kinh điển hay tái tổ
hợp bất hợp pháp tức là chuyển vị trí nhờ transposon.
- Giữa các tế bào (intercellular): qua các hình thức vận chuyển di truyền như: tiếp
hợp, dẫn truyền, biến nạp, tải nạp. Tuy là hiện tượng ít gặp nhưng là tiền đề cho những
hậu quả tiếp theo có ý nghĩa quan trọng về mặt số lượng.
- Trong quần thể vi khuẩn (microbiotop): thông qua sự chọn lọc và giữ lại
những cá thể đề kháng trong vi hệ đường ruột hay trên da hoặc niêm mạc của bệnh
nhân khi người này dùng kháng sinh.


22
- Trong quần thể đại sinh vật (macrobiotop): có thể thành dịch do lây lan từ
người này sang người khác qua các dụng cụ thăm khám, dụng cụ phẫu thuật, thức
ăn, không khí bị nhiễm vi khuẩn đề kháng. Đây là điểm đặc biệt cần quan tâm ở
các bệnh viện, nhằm phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện.

Hình 1.4. Giới thiệu các cơ chế khác nhau của sự lan truyền ngang các gene mã
hóa sự kháng thuốc của vi khuẩn [109]
1.4.2.5. Các cơ chế đề kháng kháng sinh họ vi khuẩn đường ruột với kháng
sinh nhóm beta - lactam
 Đề kháng tự nhiên
Một số chủng thuộc họ vi khuẩn đường ruột có khả năng đề kháng tự nhiên với
kháng sinh nhóm -lactam, nó mang đặc tính di truyền bình thường của loài.

Nghiên cứu trên những chủng vi khuẩn họ đường ruột với các kháng sinh khác nhau
trong nhóm -lactam đã cho phép người ta xác định được những kiểu cách đề
kháng tự nhiên khác nhau của chúng [112].


23
 Đề kháng tự nhiên do sinh ra enzym -lactamase
 Đề kháng tự nhiên không do sinh ra enzym -lactamase
Một số vi khuẩn đường ruột đề kháng tự nhiên với kháng sinh thuộc nhóm -
lactam là do thay đổi tính thấm của màng tế bào vi khuẩn đối với kháng sinh thuộc
nhóm này [63], [82].
 Đề kháng thu được
Các chủng vi khuẩn họ đường ruột có thể đề kháng với kháng sinh nhóm -
lactam theo cơ chế đề kháng thu được (do biến cố di truyền mà vi khuẩn từ chỗ
không có trở thành có gen đề kháng). Sự đề kháng này làm thay đổi các kiểu cách
đề kháng tự nhiên của chúng. Những gen đề kháng thu được này có thể làm cho vi
khuẩn sinh ra enzym -lactamaza, làm thay đổi tính thấm của màng tế bào hoặc làm
thay đổi đích bám của kháng sinh lên màng tế bào vi khuẩn (làm thay đổi đích bám
PBP).
 Đề kháng thu được làm cho vi khuẩn sinh ra enzym -lactamase
 Vi khuẩn sinh ra enzym penicillinase do nhận được gen đề kháng
nằm trên plasmid
- Sinh ra penicillinase ở mức độ cao: những vi khuẩn họ đường ruột khi nhận
được gen đề kháng nằm trên plasmid nó có thể sinh ra enzym penicillinase ở mức
độ cao, những enzym này đã được xác định là các -lactamase phổ rộng ( TEM-1,
TEM-2, SHV-1 ) [72]. Những chủng này sẽ kháng lại các kháng sinh: penicillin,
cephalosporin thế hệ I và II (trừ cephoxitin). Các kháng sinh cephalosporin thế hệ
III, các monobactam và các carbapenem thì không bị phá hủy bởi enzym này. Các
enzym này bị ức chế bởi các chất ức chế -lactamase.
- Sinh ra -lactamase phổ mở rộng(ESBL): một số vi khuẩn họ đường ruột

khi có khả năng sinh ra các -lactamase phổ rộng và nhờ đột biến nên đã mở rộng
tác dụng của các enzym này tới kháng sinh cephalosporin thế hệ III (trừ các kháng
sinh: cephamycin, cefoxitin, cefotetan, lactamoxef và carbapenem là không bị phá
hủy bởi enzym này) như: enzym CTX-1/ TEM-3, TEM-4, CAZ-1/TEM-5, SHV-2,


24
SHV-3 [106], [95]. Các enzym -lactamaza phổ mở rộng này thường gặp ở loài
Klebsiella pneumoniae và chúng bị ức chế bởi các chất ức chế -lactamase. Ở một
số loài như E. coli, E. cloacae sinh ra enzym này nhờ có gen mã hóa nằm trên
plasmid [83], [86], [94].
- Sinh ra -lactamase kháng lại chất ức chế -lactamase: một số chủng
đường ruột có những bước đột biến sinh ra các enzym mới đề kháng với chất ức chế
-lactamase, đã tìm thấy ở E. coli theo Vedel (1992) [111].
Những chủng đường ruột sinh ra enzym penicillinase do nhận được gen đề
kháng nằm trên plasmid thường cũng kháng với các kháng sinh thuộc nhóm
aminosid, chloramphenicol, trimethoprim và sulfamid do những gen mã hóa sự đề
kháng với các nhóm kháng sinh này cùng nằm trên một plasmid [100].
 Vi khuẩn tăng cường sản xuất ra enzym penicillinase do gen đề
kháng nằm trên nhiễm sắc thể
Tăng cường sản xuất enzym penicillinaza ở K. oxytoca: những chủng của
loài K. oxytoca kháng kháng sinh thuộc nhóm -lactam ở mức cao vì có sự tăng
cường sản xuất enzym penicillinase nhờ gen mã hóa nằm trên NST theo tác giả
Lambia và cộng sự năm 1986 [73].
 Đề kháng thu được làm cho vi khuẩn sinh ra enzym
cephalosporinase do gen mã hóa nằm trên nhiễm sắc thể
Sinh ra enzym cephalosporinase nhờ gen mã hóa nằm trên NST thường gặp ở
loài E. cloacae, S. marcescens, E. coli trong họ vi khuẩn đường ruột:
- Tăng cường sản xuất enzym cephalosporinase: những loài này bình thường
chúng kháng kháng sinh nhóm -lactam theo cơ chế đề kháng tự nhiên, do sinh ra

enzym cephalosporinase cảm ứng và khi có sự đột biến ở gen điều hoà trong quá
trình sinh tổng hợp enzym, nên đã tăng cường sản xuất enzym này. Cơ chế này
được mô tả bởi hai tác giả Nicolas (1987) và Cole (1988) [37], [90].
- Tăng cường sản xuất enzym cephalosporinase ở loài E. coli là do hậu quả
của sự khuếch đại gen hoặc do có sự thiết lập những gen điều hòa mới theo
Normark (1977) và Cole (1988) [88], [37].


25
Những chủng đường ruột đề kháng kháng sinh nhóm -lactam do tăng cường
sản xuất ra enzym -lactamase (penicillinase hoặc cephalosporinase) do gen đề
kháng nằm trên nhiễm sắc thể thường nhạy cảm với các kháng sinh thuộc nhóm
khác.
 Đề kháng thu được làm cho vi khuẩn sinh ra các enzym -lactamase khác
- Năm 1989-1990, hai tác giả Bauernfeind và Papanicolaou đã tìm thấy ở
loài K. pneumoniae sinh ra enzym -lactamase kháng lại kháng sinh cephamycin
(CMY-1, MIR-1), gen mã hóa nằm trên plasmid [91].
- Enzym immipenemase cũng đã được tìm thấy ở các loài S. marcescens và
E. cloacae bởi các tác giả Yang (1990), Lee và Raimondi (1991) [74], [97].
- Các Beta Lactamase mới [6]
* TEM-TYPE ESBLs (Lớp A): việc thay thế amino acid ở nhiều vị trí ở
TEM-1 beta-lactamase có thể được tạo ra ở phòng thí nghiệm mà không mất hoạt
tính. Sự thay đổi vị trí này của ESBLs làm thay đổi hình dạng vị trí hoạt hóa của
men, cho phép thâm nhập oxyimino-beta-lactam. Việc mở vị trí hoạt hóa của enzym
với beta-lactam làm gia tăng tính nhạy cảm của enzymvới beta-lactamase inhibitor
(vd: clavulanic acid). Sự thay đổi amino acid của men có thể gây ra các dạng
ESBLs có thể đề kháng với chất ức chế, tuy nhiên sự kết hợp giữa đề kháng và hoạt
tính phổ rộng của enzym có vẻ như không tương thích (ngoại lệ hiếm gặp). Trên
130 men TEM đã được tìm thấy, và sự đa dạng của chúng có lợi cho việc theo dõi
sự lan tràn của các gene đề kháng. TEM-10, TEM-12, TEM-16 thường gặp nhất ở

Bắc Mỹ và Nam Mỹ.
* SHV-TYPE ESBLs (lớp A): SHV-1 chia 68% các amino acid của nó với
TEM-1 và có cấu trúc tương tự. Cũng như TEM, SHV-type ESBLs có một hoặc
nhiều sự thay thế các amino acid xung quanh vị trí hoạt hóa. Hơn 50 dạng khác
nhau của SHV đã được biết. SHV-type ESBLs gặp nhiều trong các giám sát về phân
lập tính đề kháng lâm sàng ở Châu Âu và Mỹ. SHV-5 và SHV-12 là 2 thành viên
thường gặp nhất của họ này.