Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật u lympho nguyên phát ống tiêu hóa tại bệnh viện Việt Đức

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


NGUYỄN THÀNH KHIÊM

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
PHẪU THUẬT U LYMPHO NGUYÊN PHÁT ỐNG TIÊU HÓA
TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

HÀ NỘI – 2011


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


NGUYỄN THÀNH KHIÊM

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
PHẪU THUẬT U LYMPHO NGUYÊN PHÁT ỐNG TIÊU HÓA
TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

Chuyên ngành: NGOẠI KHOA
Mã số: 60.72.07

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS TRỊNH HỒNG SƠN
TS ĐỖ TRƢỜNG SƠN

HÀ NỘI - 2011


3

Lời cảm ơn
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới
PGS. TS Trịnh Hồng Sơn- Phó Giám Đốc bệnh viện Việt Đức
Vừa là ng-ời thầy vừa là ng-ời cha, thầy đà tận tâm giúp đỡ tôi hoàn thành bản luận
văn này. Thầy đà dìu dắt tôi từ những ngày đầu tiên chập chững b-ớc vào học Nội trú.
Tôi xin trân trọng cảm ơn
TS Đỗ Tr-ờng Sơn, Giảng viên bộ môn Ngoại, tr-ờng Đại học Y Hà Nội. Thầy có
những h-ớng dẫn quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này. Thầy cũng đà giúp đỡ tôi rất
nhiều trong quá trình học Nội trú.
Tôi xin chân thành cảm ơn
Ban giám hiệu Tr-ờng Đại học Y Hà Nội
Bộ môn Ngoại Tr-ờng Đại học Y Hà Nội
Phòng đào tạo sau đại học Tr-ờng đại học Y Hà Nội

Ban giám đốc Bệnh viện Việt Đức
Khoa phẫu thuật tiêu hoá Bệnh viện Việt Đức
Khoa giải phẫu bệnh Bệnh viện Việt Đức
Th- viện và phòng l-u trữ hồ sơ Bệnh viện Việt Đức
ĐÃ giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy
GS.TS Hà Văn Quyết Chủ nhiệm bộ môn Ngoại
PGS. TS Phạm Đức Huấn Chủ nhiêm khoa Phẫu thuật tiêu hóa
PGS. TS Nguyễn Phúc C-ơng
BS CKII Phạm Kim Bình Tr-ởng khoa giải phẫu bệnh đà tận tình chỉ bảo và tạo
điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận văn này.


4

Với lòng biết ơn sâu sắc con xin cám ơn Bố Mẹ, ng-ời đà hy sinh cả cuộc đời cho
ngày hôm nay của chúng con. Cám ơn chị, em và những ng-ời thân đà luôn ở bên và động
viên tôi v-ợt qua những khó khăn trong cuộc sống.
Tôi xin chân thành cám ơn BS Bùi Trung Nghĩa, BS Vũ Xuân Hoàn cùng tập thể
bác sỹ nội trú đà giúp tôi trong suốt quá trình học tập nội trú và hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng tôi xin cám ơn toàn thể những ng-ời bạn đà luôn động viên và giúp đỡ
tôi trong cuộc sống.

Hà Nội ngày 20 tháng 9 năm 2011
Nguyễn Thành Khiêm


5

Lời cam đoan

Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu riêng của tôi. Các số liệu và kết quả trong luận
văn là trung thực và ch-a từng đ-ợc ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2011
Ng-ời làm luận văn

Nguyễn Thành Khiêm


6

Các chữ viết tắt trong luận VĂN

BN............................................................ Bệnh nhân
CD............................................................ Cụm biệt hóa
CHT......................................................... Cộng h-ởng từ
CLVT...................................................... Cắt lớp vi tính
ĐT............................................................ Đại tràng
GĐ........................................................... Giai đoạn
HMNT..................................................... Hậu môn nhân tạo
HMMD.................................................... Hóa mô miễn dịch
HL........................................................... ULP Hodgkins
HP............................................................ Helicobacter Pylori
NHL......................................................... ULP không Hodgkins
ÔTH......................................................... ống tiêu hóa
TT............................................................ Tổn th-ơng
ULP.................................................... .... U lympho
UT............................................................ Ung thVFM........................................................ Viêm phúc mạc
Who...................................................... Tổ chức y tế thế giới

XHTH..................................................... Xuất huyết tiêu ho¸


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
U lympho (ULP) là một nhóm khơng đồng nhất những tổn thương ác
tính xuất phát từ tổ chức lympho, các khối u này chiếm 3% các ung thư trên
thế giới. Hầu hết ULP có nguồn gốc từ tế bào B, một phần nhỏ từ tế bào T.
ULP chia làm 2 loại lớn là ULP Hodgkin (HL) và ULP không Hodgkin
(NHL) [43]. Hầu hết ULP phát triển từ mô lympho nằm trong hạch bạch
huyết. Khoảng 20-40% ULP phát triển từ mơ lympho ngồi hạch. ULP ống
tiêu hóa (ƠTH) chiếm 1/3 ULP ngoài hạch và 30 năm gần đây tỷ lệ loại u này
tăng dần trên thế giới nhưng nguyên nhân chưa rõ ràng [56], [99].
Ung thư ÔTH chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến, ULP nằm trong tỷ lệ
nhỏ nhóm các ung thư khơng biểu mơ [1]. ULP ngun phát ƠTH có thể gặp
ở tất cả các đoạn của ống tiêu hóa. Khối u này chiếm khoảng 2-8 % trong các
tổn thương ác tính ở dạ dày [27]; 20% ở ruột non [90], [54]; 0.2-1.2% ở đại
tràng và 0.1-0.6 ở trực tràng [91], [94]. ULP nguyên phát ở thực quản hiếm
gặp nhất, chỉ chiếm nhỏ hơn 1% tổng số các ULP nguyên phát ÔTH [10].
Điều trị là sự kết hợp giữa phẫu thuật, hóa trị, xạ trị. Giai đoạn IIIE và
IVE thường được điều trị bằng hóa chất đơn thuần, phẫu thuật rất ít được đặt
ra và thường chỉ được chỉ định trong những biến chứng của u. Tuy nhiên ở
giai đoạn sớm của bệnh phương pháp điều trị hiệu quả nhất vẫn cịn được
tranh cãi. Hóa trị, phẫu thuật và kết hợp của 2 phương pháp này đã được
nghiên cứu và so sánh cho kết quả tương tự nhau với tỷ lệ sống 70-90%. Xạ
trị cũng đã được thử nghiệm và cho kết quả tốt [20].
Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về ULP nguyên phát ƠTH. Các
thể mơ bệnh học, hệ thống phân loại giai đoạn bệnh ngày càng rõ ràng và hợp
lý hơn cho chỉ định điều trị. Các phương pháp điều trị với hiệu quả và chỉ

định của chúng còn nhiều tranh cãi nhưng cũng đã được nghiên cứu rất tỷ mỷ.


8

Tại Việt Nam, trước năm 2000 ULP ÔTH chỉ được nhận xét trong nghiên cứu
cùng với các thể ung thư khác của ÔTH. Năm 2000 Trịnh Hồng Sơn và cộng
sự nghiên cứu tổng kết 13 trường hợp ULP ruột non trong vòng 10 năm ở
bệnh viện Việt Đức trên các khía cạnh lâm sàng, mơ bệnh học và điều trị.
Những năm gần đây đã có thêm nhiều nghiên cứu về ULP ngồi hạch nói
chung và ULP ƠTH nói riêng nhưng chủ yếu dừng lại ở khía cạnh mơ bệnh
học. Gần đây nhất năm 2005 tác giả Phạm Văn Thái nghiên cứu ULP ƠTH
trên các khía cạnh đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và kết quả điều trị với đối
tượng nghiên cứu là tất cả bệnh nhân được chẩn đoán qua soi và phẫu thuật.
Chưa có nghiên cứu nào sâu về bệnh lý này trên khía cạnh phẫu thuật [8], [10],
[13], [17], [4].
Mặc dù chiếm tỷ lệ rất ít so với ung thư biểu mô tuyến và điều trị chủ
yếu bằng hóa chất tuy nhiên trên lâm sàng chúng ta vẫn gặp những trường
hợp có biến chứng nặng (thủng, xuất huyết tiêu hóa, tắc ruột) cần phẫu thuật
cấp cứu và nhiều trường hợp khơng chẩn đốn được trước phẫu thuật địi hỏi
phẫu thuật viên cũng phải có hiểu biết về loại ung thư này. Trên cơ sở giúp
thầy thuốc tăng tỷ lệ chẩn đốn trước mổ, có chỉ định phẫu thuật và kế hoạch
điều trị sau phẫu thuật đúng đắn nhằm hạn chế biến chứng và kéo dài tối đa
thời gian sống cho bệnh nhân. Chính vì vậy chúng tơi thực hiện đề tài này
nhằm 2 mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân u
lympho nguyên phát ống tiêu hóa được phẫu thuật tại bệnh viện
Việt Đức giai đoạn từ tháng 1/2005 đến tháng 12/2010 .

2.

Đánh giá kết quả sớm điều trị phẫu thuật u lympho nguyên phát
ống tiêu hóa.


9

Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1 Đặc điểm giải phẫu, mô học và sinh lý ống tiêu hóa
Ống tiêu hóa là một hệ thống ống cơ trong có lót một lớp niêm mạc đi
suốt từ miệng đến hậu mơn. Ngồi các cấu trúc đặc biệt khác nhau thành ƠTH
có cấu trúc chung giống nhau bao gồm 4 lớp [9].
- Tầng niêm mạc: chia làm 3 lớp
+ Lớp biểu mô: lợp trên bề mặt niêm mạc, biểu mơ lát tầng
khơng sừng hóa ở thực quản và hậu môn, biểu mô trụ đơn ở dạ dày và ruột.
+ Lớp đệm: là mô liên kết thưa, trong có tuyến, mạch máu, bạch
huyết, đầu tận cùng thần kinh.
+ Lớp cơ niêm: trong sợi vịng, ngồi sợi dọc.
Cấu trúc cần nhấn mạnh là lớp đệm. Lớp đệm chứa phần lớn các tế bào
của mô bạch huyết gắn với niêm mạc bao gồm các nang bạch huyết nằm dọc
theo suốt ống tiêu hóa...
- Tầng dưới niêm mạc: tạo bởi mô liên kết thưa nhiều sợi chun, mạch
máu, mạch bạch huyết, sợi thần kinh, có thể có tuyến.
- Tầng cơ: tạo bởi bó sợi cơ trơn (trừ phần trên và phần giữa của thực
quản), trong hướng vịng, ngồi hướng dọc.
- Tầng thanh mạc: là màng bọc bởi mô liên kết thưa, mặt ngồi lợp bởi
lớp trung biểu mơ.

1.1.1 Thực quản [9]
Thực quản dài 25cm bắt đầu ở cổ và liên tiếp với hầu, phần lớn thực
quản nằm trong ngực, khoảng 2 cm cuối nằm trong ổ bụng. Thành thực quản
có một số điểm đặc biệt sau:


10

- Biểu mô lợp niêm mạc là biểu mô lát tầng khơng sừng hóa, riêng đoạn
nối tiếp thực quản và tâm vị có chuyển tiếp sang biểu mơ trụ đơn.
- Lớp cơ 1/4 trên gồm những sợi cơ vân cả lớp trong và ngoài, 3/4 dưới
thay thế dần bởi cơ trơn. Giữa 2 lớp có đám rối thần kinh Auerbach.
1.1.2 Dạ dày [9].
Dạ dày là đoạn phình lớn nhất của ÔTH đi từ thực quản đến tá tràng.
Nó có tác dụng vừa là bình chứa vừa là nơi nhào trộn và chuẩn bị thức ăn về
mặt hóa học và cơ học trước khi đẩy dần xuống ruột để tiêu thụ và hấp thu.
Thành dạ dày cũng có 4 lớp như các ống tiêu hóa khác, một số điểm khác biệt
và cần nhấn mạnh:
Toàn bộ niêm mạc dạ dày được bao phủ bởi một lớp tế bào biểu mô
chứa nhầy tiết ra chất nhầy có tác dụng làm trơn và bảo vệ dạ dày khỏi acid và
enzym của bản thân nó. Các tế bào niêm mạc này tạo nên các tuyến của dạ
dày: tuyến tâm vị, các tuyến chính ở tâm vị và đáy vị, tuyến môn vị. Giữa các
tuyến và lớp đệm là mơ liên kết và mơ lympho. Có chỗ mô này tập hợp thành
những đám nhỏ giống như những nang bạch huyết ruột và được gọi là nang
bạch huyết dạ dày.
1.1.3 Ruột non,.
Ruột non là phần ống tiêu hóa đi từ dạ dày đến ruột già bao gồm phần
nhỏ cố định là tá tràng và phần lớn di động là hỗng- hồi tràng.
Cấu trúc cần nhấn mạnh ở ruột non cũng là lớp đệm ở tầng niêm mạc.
Lớp này là một mơ lưới có các ngun bào sợi và các sợi, các tế bào lympho,

mạch máu, bạch mạch huyết và các sợi thần kinh khơng có myelin. Các tế bào
lympho tập trung lại ở một số vùng tạo thành các nang bạch huyết đơn độc và
nang bạch huyết chùm. Ở hồi tràng các nang này tập trung thành từng đám
gọi là mảng Peyer [9].


11

Cấu tạo của mảng Peyer bao gồm nang trung tâm
tế bào B, nang này được bao quanh bởi một vùng
rìa. Trong vùng rìa nang các vùng nhỏ tế bào T
nằm giữa các ổ tế bào B. Sự tập hợp các tế bào
lympho này tạo thành một cấu trúc vòm trồi lên
và được bao phủ bởi niêm mạc ruột non. Vùng
niêm mạc ruột non này chứa các mảng tổ chức
lympho là sự tập hợp cả các lympho bào ở vùng
rìa nằm trong lớp biểu mô và được gọi là tổ chức
lympho niêm mạc và làm nên cấu trúc mô
lympho gắn với niêm mạc (Mucosa-associated
lymphoid tissue (MALT). Lympho bào ở niêm
Hình 1. 1. Mảng Peyer với trung tâm
nang tế bào B (F), vùng rìa nang (M),
lympho bào B biểu mơ (mũi tên) và tế
bào T trình diện (T) [56].

mạc chủ yếu làm lympho bào B. Đây chính là
nguồn gốc của hầu hết các ULP nguyên phát
ÔTH [56].

1.1.4 Đại trực tràng.

Đại trực tràng là phần dưới của ống tiêu hóa tiếp theo ruột non đi từ góc
hồi manh tràng cho tới hậu mơn. Biểu mô niêm mạc đại trực tràng gồm các tế
bào tiêt nhầy, các tế bào trụ thấm hút và các tế bào M cho phép thực hiện các
chức năng: tiết nhầy làm trơn đường thoát phân và tái hấp thu muối nước.
Lớp đệm nằm trong tầng biểu mô của đại tràng có nhiều nang bạch huyết
đơn độc, khác với ruột non đại tràng khơng có nang bạch huyết chùm. Nang
nhiều nhất ở manh tràng và ruột thừa, rải rác không đều ở các đoạn còn lại [9].
1.2. Sơ lƣợc cấu trúc và chức năng hệ bạch huyết [3], [5], [34], [97].
Hệ bạch huyết là hệ thống có chức năng chính là bảo vệ cơ thể chống
lại sự xâm nhập và gây hại của các vi sinh vật cũng như các chất lạ của cơ thể.
Các tế bào của hệ bạch huyết có tính đặc trưng là phân biệt được khả năng


12

phá hủy hoặc làm mất khả năng hoạt động của các chất lạ đó. Các cơ quan
bạch huyết (tủy xương, lách, tuyến ức) cùng các tế bào miễn dịch có cùng
chức năng (lympho bào, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, tương bào…) hình
thành nên hệ bạch huyết- miễn dịch.
Thành phần chính của hệ bạch huyết là các mơ bạch huyết. Cấu tạo của
một mô bạch huyết bao gồm mô võng (tế bào võng tựa trên lưới sợi võng) và
những tế bào tự do thuộc hệ miễn dịch như lympho bào, tương bào (dạng biệt
hóa sau cùng của lympho bào), đại thực bào (có nguồn gốc từ bạch cầu đa
nhân)… nằm trong lỗ lưới của mô võng. Tủy xương và tuyến ức là 2 cơ quan
bạch huyết trung ương. Các tế bào của hệ miễn dịch lưu chuyển và định cư
trong những có quan bạch huyết ngoại vi như nang bạch huyết, mảng Payer ở
ruột, bạch hạch, lách, những cơ quan lympho biểu mô…
1.2.1. Lympho bào của hệ bạch huyết
Lympho bào là một quần thể các tế bào không đồng nhất. Chúng có đặc
điểm chung là hình cầu, nhân lớn, chiếm gần hết khối bào tương. Kích thước

tế bào thay đổi tùy từng vị trí chúng có mặt và kỳ hoạt động chức năng. Có 2
loại tế bào lympho bào là lympho bào T và lympho bào B và những tế bào
được biệt hóa từ những tế bào này.
- Lympho bào B: được sinh ra ở tủy xương, di chuyển đến các nang
lympho vùng vỏ hạch, lách, niêm mạc đường hơ hấp và tiêu hóa. Khi bị kích
thích bởi kháng nguyên các tế bào B chuyển hóa thành nguyên bào miễn dịch, tế
bào lympho- tương bào và cuối cùng là tương bào. Trên lympho bào B có các
cụm biệt hóa CD19, CD20, CD22, CD79a và yếu tố mã hóa BSAPIPAX-5.
- Lympho bào T: đây là loại lympho bào phụ thuộc tuyến ức. Lympho
bào T có nguồn gốc từ tủy xương đến cư trú và biệt hóa ở tuyến ức để trở
thành lympho bào T có khả năng miễn dịch. Theo tuần hoàn máu lympho bào
T đến cư trú trong các cơ quan bạch huyết ngoại vi. Bề mặt tế bào T có các
cụm biệt hóa CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, và CD8.


13

1.2.2 Cấu trúc nang bạch huyết
Nang bạch huyết được hình thành do sự tập trung thành những khối
nhỏ của các lympho bào trên nền mô võng. Nang bạch huyết được coi là trung
tâm sinh sản của các mô bạch huyết, đây cũng là cấu trúc thường gặp ở niêm
mạc ống tiêu hóa. Chúng có thể đứng đơn độc như loại nang kín ở ruột non
hoặc tập trung thành đám như mảng Peyer ở hồi tràng. (hình 1).
Trên tiêu bản được nhuộm bằng hematoxylin nang bạch huyết rất dễ
nhận biết là một khối hình cầu hay hình trứng đường kính 0.2-1mm gồm
nhiều chấm bắt màu xanh đậm. Những chấm đó chính là những lympho bào
nhân đậm đặc giàu chất nhiễm sắc, chiếm gần toàn bộ khối bào tương tế bào.
Phần lớn chúng là những lympho bào B. Trung tâm sinh sản là nơi những
lympho bào B hoạt động tăng sinh khi tiếp xúc với kháng nguyên.
Trung tâm sinh sản có một cực dày đặc tế bào sẫm màu (vùng tối) và

cực kia nhạt màu thưa tế bào hơn (vùng sáng). Vùng tối của trung tâm sinh
sản tập trung các loại tế bào mà bào tương và nhân của chúng rất ưa màu base.
Đó là những nguyên bào miễn dịch và những lympho bào đang biệt hóa thành
tương bào.
1.3. Mơ bệnh học u lympho.
Các ULP (lymphomas) [43], [5] là một nhóm khơng đồng nhất những
tổn thương ác tính xuất phát từ tổ chức lympho, các khối u này chiếm 3% các
ung thư trên thế giới. Hầu hết ULP có nguồn gốc từ tế bào B, một phần nhỏ từ
tế bào T. ULP chia làm 2 loại lớn là HL và NHL. Trong khi HL là các chuyển
dạng ác tính của tế bào B và đặc trưng là sự có mặt của tế bào ReedSternberg thì NHL có thể có nguồn gốc từ thế bào B hoặc T. ULP chủ yếu là
NHL với tỷ lệ gấp 5 lần HL, tỷ lệ này còn nhiều hơn ở ÔTH. Một vài rối loạn
về di truyền, thuốc ức chế miễn dịch và một số virút được cho là có liên quan
với một số týp đặc hiệu của ULP. Tuy vậy hiểu biết về bệnh sinh của ULP
cịn rất ít.


14

Phân loại mô bệnh học NHL là một chủ đề có nhiều tranh cãi trong
nhiều thập kỷ. Những yếu tố này cùng với phương pháp nghiên cứu mới cho
các ULP ác tính cho phép chúng ta phát hiện được các thể mới. Điều này rõ
ràng dẫn tới những thuật ngữ gây nhầm lẫn và nhiều người làm lâm sàng
thường gặp khó khăn khi nhìn vào phân loại của ULP. Chiến lược điều trị phụ
thuộc vào phân loại bệnh và hiện tại vẫn quan điểm về ULP độ ác tính thấp
(low- grade lymphoma) và ULP độ ác tính cao (high- grade lymphoma) với
sự khác nhau về phác đồ và tiên lượng. Tuy nhiên trong những thể lâm sàng
này có thể tìm thấy những thể rất thay đổi về hình thái lâm sàng. Để hiểu
được những khó khăn và tiến bộ trong phân loại ULP chúng tôi điểm lại về
lịch sử và một số phân loại chính sau [64]:
Phân loại đầu tiên được chấp nhận rộng rãi là phân loại của Rappaport

(1956). Phân loại Kiel (1974) phổ biến ở châu Âu và quan điểm của phân loại
này là loại tế bào của tế bào ULP có thể sử dụng như một hệ thống phân chia
mức độ giúp tiên lượng trên lâm sàng.
Viện ung thư quốc gia Hoa Kỳ đã chứng minh không có phân loại nào
trên đây có ưu điểm rõ ràng và bảng công thức thực hành (Working
Formulation- WF 1986) dành cho lâm sàng (bảng 1.1). Bản này chia ULP
không Hodgkin thành 3 nhóm lớn có giá trị để tiên lượng bệnh là độ ác tính
thấp, độ ác tính trung gian và độ ác tính cao bao gồm 10 týp bệnh học. Hiện
phân loại này vẫn có giá trị trong thực hành lâm sàng [64], [5].
Năm 1994 Harris và cộng sự công bố phân loại REAL (EuropeanAmerican Lymphoma). Các thể mô bệnh học của ULP dựa trên hình thái,
phenotyp miễn dịch, gen. Phân loại này bao gồm cả các thể ULP hạch và
ngoài hạch, đây là ưu điểm rõ ràng của phân loại REAL.


15

Phân loại của WHO (bảng 1.2 và 1.3) phát triển từ phân loại REAL.
Trong phân loại của WHO mơ hóa miễn dịch đóng vai trị quyết định trong
mơ tả các thể. Ưu điểm lớn nhất của phân loại này là các phân nhóm lâm sàng
của ULP khơng cần thiết nữa khi mà điều trị được chỉ định dựa vào các týp
đặc hiệu cùng với độ ác tính của khối u và chỉ số tiên lượng quốc tế (IPI). Hóa
mơ miễn dịch đóng vai trị quyết định trong xác định các thể. Phiên bản đầu
tiên ra đời năm 2001 và cập nhật năm 2008 [42]
Hiện nay phân loại giai đoạn bệnh cho ULP được áp dụng chủ yếu là
phân loại của Ann ArBor (cho ULP hạch) và sửa đổi theo Cotswolds bao gồm
cả các tổn thương ngoài hạch. Phân loại này sử dụng cho các HL và hầu hết
các thể của NHL [87] (bảng 1.3).
Bảng 1.1: Công thức thực hành WF 1982 [64], [5].
Độ ác tính thấp
A. Tế bào lympho nhỏ, bệnh bạch cầu mạn tính tế bào lympho, u

lympho tế bào dạng lympho tương bào
B. U lympho dạng nang ưu thế tế bào nhỏ nhân có khía
C. U lympho dạng nang hỗn hợp tế bào nhỏ nhân khía và tế bào lớn
Độ ác tính trung bình
D. U lympho dạng nang ưu thế tế bào lớn
E. U lympho lan tỏa tế bào nhỏ có khía
F. U lympho lan tỏa hỗn hợp tế bào lớn và tế bào nhỏ
G. U lympho lan tỏa tế bào lớn và tế bào nhỏ
Độ ác tính cao
H. U lympho tế bào lớn, nguyên bào miễn dịch
I. U lympho nguyên bào lympho
J. U lympho tế bào nhỏ khơng khía
Các loại khác: loại mơ bào thực sự, u lympho da, tế bào T…


16

Bảng 1.2: Phân loại WHO 2008 cho u lympho (tế bào B) [42].
Bạch cầu mạn tính dịng lympho/u lympho loại tế bào nhỏ (Chronic lymphocytic
leukemia/small lymphocytic lymphoma).
Bạch cầu tiền lympho B (B cell prolymphocytic leukemia)
ULP vùng rìa của lách (Splenic marginal zone lymphoma)
Bạch cầu tế bào tóc (Hairy cell leukemia).
ULP tương bào (Lymphoplasmacytic lymphoma)
Bệnh liên quan Ig chuỗi nặng (Heavy chain disease)
U tương bào-tuỷ tương bào (Plasma cell myeloma- Solitary plasmacytoma)
U tương bào ngoài tuỷ (Extraosseous plasmacytoma)
ULP tế bào B vùng rìa kiểu MALT (Extranodal marginal zone B cell lymphoma of
mucosa- associated lymphoid tissue (MALT) type)
ULP tế bào B vùng rìa của hạch (Nodal marginal zone lymphoma)

ULP thể nang (Follicular lymphoma)
ULP thể nang nguyên phát ở da (Primary cutaneous follicular lymphoma)
ULP tế bào vỏ (Mantle cell lymphoma)
ULP tế bào B lớn lan toả (Diffuse large B- cell lymphoma, NOS)
ULP tế bào B lớn lan toả và viêm mạn tính (Diffuse large B- cell lymphoma with
chronic inflammation)
Bệnh bạch cầu hạt dạng lympho (Lymphomatoid granulomatosis)
ULP tế bào B lớn nguyên phát ở trung thất (Primary mediastinal large B cell )
ULP tế bào B lớn nội mạch (Intravascular large B cell lymphoma)
ULP tế bào B lớn ALK + (ALK+ large B cell lymphoma)
ULP nguyên bào bào tương (Plasmablastic lymphoma)
ULP tế bào B liên quan đến bệnh HHV8 + Castleman (Large B cell lymphoma
associated with HHV8 + Castleman diseases)
ULP tràn dịch nguyên phát (Primary effution lymphoma)
ULP Burkitt (Burkitt lymphoma)
ULP tế bào B không phân loại (B cell lymphoma unclassifiable)
ULP Hodgkin


17

Bảng 1.3: Phân giai đoạn bệnh của Ann ArBor- Cotswolds [87].
Giai đoạn dựa trên vị trí tổn thương
I

Tổn thương một hạch hoặc một vị trí ngồi hạch

IE

Tổn thương một cơ quan hoặc vị trí ngồi hệ bạch huyết duy nhất

II

Tổn thương 2 hay nhiều hạch ở một phía so với cơ hồnh

IIE

Tổn thương một cơ quan hoặc một vị trí ngồi hạch duy nhất và các hạch ở
cùng một phía so với cơ hồnh

III

Tổn thương hạch ở cả 2 phía cơ hồnh

IIIE Tổn thương hạch ở 2 phía cơ hồnh kèm theo một vị trí khu trú ngồi hạch
IV

Tổn thương lan tỏa của một hoặc nhiều cơ quan ngoài hạch
Tổn thương khu trú của một cơ quan ngoài hệ bạch huyết di căn hạch xa

Các yếu tố khác
A: khơng có triệu chứng tồn thân, B: có triệu chứng tồn thân
X: khối u lớn (>10cm hoặc 1/3 đường kính lồng ngực trên XQ)

Phân loại giai đoạn tác động lớn đến chiến lược điều trị, ví dụ trong giai
đoạn sớm tổn thương trên cơ hồnh khơng triệu chứng, bệnh có thể điều trị
bằng hóa trị liệu thời gian ngắn. Sự xuất hiện tổn thương dưới cơ hồnh địi
hỏi nhiều hơn các đợt hóa chất. Kích thước khối u cũng ảnh hưởng tới chỉ
định này.
1.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh học ULP nguyên phát ÔTH.

ULP chủ yếu gặp ở hạch bạch huyết, ULP ngun phát ƠTH là một
trong số ít các lympho ngồi hạch như các cơ quan bạch huyết (lách, vòng
Waldeyer, tuyến ức), các cơ quan có nhiều tổ chức lympho (ƠTH) thậm chí
các cơ quan bình thường khơng có tổ chức lympho (não, cơ, xương). ULP
ÔTH hay gặp nhất trong các loại ULP ngoài hạch [37], [56].


18

1.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đốn
Rất khó để định nghĩa chặt chẽ thế nào là ULP nguyên phát ÔTH. ULP
ở ÔTH thường là thứ phát từ các bệnh lý của hạch. Trong một nghiên cứu nội
soi dạ dày ở thời điểm chẩn đốn ULP hạch ngun phát, 25% các ca có bằng
chứng tổn thương ở dạ dày. Rõ ràng là một tiêu chuẩn chặt chẽ cho chẩn đoán
cần được xây dựng. Tiêu chuẩn đầu tiên và được thừa nhận rộng rãi được
Dawson, Cornes và Morson đưa ra năm 1961, theo các tác giả này khối ULP
được coi là nguyên phát của ống tiêu hóa phải có các tiêu chuẩn sau [38],
[37]: (1) ULP chủ yếu ở ống tiêu hóa; (2) chỉ liên quan đến hạch vùng nếu có,
khơng có hạch to ở ngoại biên và trung thất; (3) công thức bạch cầu bình
thường; (4) khơng có tổn thương ở gan và lách.
Tuy nhiên gần đây tiêu chuẩn này đươc coi là quá chặt và có thể bỏ sót
các tổn thương có nguồn gốc từ ÔTH xâm lấn các cơ quan khác. Thực tế ULP
tại gan lách cũng hầu hết là do di căn, tổn thương nguyên phát rất ít gặp. Hầu
hết các tác giả hiện nay khuyến cáo xác định ULP ngun phát ƠTH khi có
tổn thương ống tiêu hóa qua nội soi, đánh giá trong mổ và/hoặc phẫu tích
bệnh phẩm và có kết quả mơ bệnh học hoặc mơ hóa miễn dịch là ULP ống
tiêu hóa (tiêu chuẩn của Lewin) [37] [88], [29], [61], [80].
1.4.2. Phân loại giai đoạn bệnh
Có rất ít sự thống nhất về phân chia giai đoạn bệnh của ULP ngun
phát ƠTH. ở một số vị trí đặc biệt là ruột non và đại tràng hệ thống phân loại

giai đoạn bệnh đơn giản như phân loại Dukes sửa đổi có thể được sử dụng.
Thơng thường có thể sử dụng sự sửa đổi của phân loại Ann Arbor, phổ biến
nhất là phân loại của Musshoff (1977), ngoài ra còn phân loại của Blackledge
(1979), phân loại của Radaszkiewicz (1992). Tuy nhiên nhiều hệ thống phân
loại làm cho việc so sánh kết quả ở các trung tâm nghiên cứu khác nhau là rất
khó khăn [37], [81].


19

Bảng 1.4: Phân giai đoạn bệnh của Musshoff [37]:
Giai đoạn bệnh

Tổn thƣơng

Giai đoạn IE

Tổn thương khu trú ở ống tiêu hóa

Giai đoạn II1E

Hạch tiếp giáp có TT (local lymph node)

Giai đoạn II2E

Hạch vùng có TT (regional lymph node)

Giai đoạn III

Hạch ở ngực có TT

Giai đoạn IIIS

Lách có tổn thương

Giai đoạn IV
Di căn tủy xương và các cơ quan không bạch huyết
Năm 1993 hội nghị quốc tế ở Lugano về ULP đã thống nhất một hệ
thống phân loại mới dựa trên phân loại của Blackledge. Trong các hệ thống
phân loại này ký tự ‗E‘ để chỉ sự gần hay tiếp giáp, bệnh ngồi hạch cũng có
thể coi vùng lan tràn giống với bệnh lý của hạch ở vị trí giải phẫu tương tự.
Phân loại của Musshoff sử dụng ký hiệu này để chỉ bệnh lý ngồi hạch nói
chung và ở ƠTH nói riêng.
Bảng 1.5: Phân giai đoạn bệnh Lugano (1993) [81]:
Giai đoạn

Tổn thƣơng

GĐ I

Khối u khu trú trong ống tiêu hóa (TT đơn độc hoặc nhiều tổn
thương không liên tiếp nhau)

GĐ II

Tồn thương hạch
- II1: Hạch vùng (hạch quanh dạ dày hoặc cạnh ruột non,
đại tràng)
- II2: Hạch xa (hạch mạc treo khi u ở ruột non; hạch
canh động tĩnh mạch chủ; hạch chậu, bẹn.)

GĐ IIE

U xâm lấn qua thanh mạc tới các cơ quan lân cận (ký hiệu
tạng tổn thương ví dụ: IIE[tụy], IIE [gan]). U xâm lấn của
hạch lẫn cơ quan lân cận ví dụ tụy và hạch vùng ta ký hiệu
II1E[tụy].

GĐ IV

Tổn thương ngoài hạch lan tỏa hoặc tổn thương hạch trên cơ
hoành


20

Có nhiều tranh luận về giai đoạn III của bệnh trong ULP tiêu hóa.
Trong hội thảo A. Rohatiner và các tác giả khác quyết định bỏ giai đoạn này.
Các tổn thương hạch dưới cơ hoành được xếp trong giai đoạn IV [76], [81].
Tuy nhiên theo A Ruskoné- Fourmestraux và cộng sự cho rằng các phân loại
của Musshoff và các tác giả tương tự là không thể hiện hết được các đặc trưng
của các vị trí ULP (khái niệm hạch tiếp giáp và hạch vùng). Phân loại Lugano
cố khắc phục các nhược điểm trên nhưng chia 2 giai đoạn II và IIE dễ gây
nhầm lẫn. Các tác giả này đưa ra phân loại sửa đổi dựa theo hệ thống phân
loại TNM [83].
Tuy nhiên hiện nay việc sử dụng hệ thống phân loại nào vẫn còn tranh
cãi, đa số các nghiên cứu trên thế giới những năm gần đây sử dụng phân loại
của Lugano, một số khác sử dụng các hệ thống phân loại Arbor sửa đổi.
Chúng tơi chưa tìm thấy nghiên cứu nào sử dụng hệ thống phân loại Paris. Vì
vậy trong luận văn này khi viết giai đoạn IE, IIE, IIIE, IVE là dựa theo hệ

thống phân loại Arbor sửa đổi, còn thuật ngữ I, II1, II2, IIE và IV là theo phân
loại Lugano.
Bảng 1.6: Liên quan giữa các hệ thống phân chia giai đoạn bệnh [67].
Phân loại của Lugano
GĐ I

Khu trú ở ÔTH

TNM
T1N0M0

Hệ phân loại theo Arbor
GĐ IE

Khu trú ở ÔTH

GĐ IIE

Tổn thương hạch
cạnh tạng và hạch
vùng
Xâm lấn các cơ quan
lân cận

T2N0M0
T3N0M0
GĐ II

Tổn thương
(II1, II2)

hạch T1–3N1M0
T1–3N2M0

GĐ IIE

Xâm lấn các cơ quan T4N0M0
lân cận

GĐ IIE

GĐ IV

Tổn thương ngoài T1–4N3M0
hạch lan tỏa hoặc T1–4N0–3M1
hạch trên cơ hồnh

GĐ
IIIE

Tổn thương hạch 2
phía cơ hồnh/ di căn
GĐ IVE xa (tủy xương, vị trí
ngồi hạch)


21

1.4.3. Đại thể ULP nguyên phát ÔTH [57].
Tùy từng thể mơ bệnh học và vị trí trên ƠTH mà ULP có các hình thái

đại thể khác nhau. Đối với dạ dày trên nội soi và đại thể ULP MALT thường
biểu hiện viêm trợt niêm mạc, loét nông, các dạng hạt hoặc nếp dày lên ở
niêm mạc hoặc hình ảnh thâm nhiễm lan tỏa hay các tổn thương không rõ
ràng. Tổn thương bề mặt thường gặp hơn các khối u lớn và đễ nhầm với viêm
dạ dày. ULP thường chỉ khu trú ở một phần dạ dày tuy nhiên cũng có thể có
nhiều ổ bệnh và lan rộng. Các tổn thương riêng biệt, khu trú và dạng polýp
hoặc lồi khỏi niêm mạc ít gặp và có thể nhầm với u biểu mô tuyến. Hầu hết
ULP chỉ ở lớp niêm mạc hoặc dưới niêm mạc. Thể lympho bào B lớn lan tỏa
ít gặp hơn. Trên nội soi và đại thể loại này thường là tổn thương đơn độc, đôi
khi biểu hiện với nhiều loét lớn hoặc thể lồi. 2 tổn thương này thường xâm lấn
qua thành dạ dày và các cơ quan lân cận. U Burkitt‘s hay gặp thứ 3 ở dạ dày,
loại này thường biểu hiện một khối u lồi lớn, đơi khi là dạng lt.

Hình 1.2: ULP dạng đa polýp ruột non [57].

Hình 1.3: ULP Burkitt‘s hồi-manh tràng [57].

Hình 1.4: ULP tế bào T với nhiều loét nhỏ [57].

Hình 1.5: ULP tế bào T với loét vòng chu vi [57].


22

Đối với ruột non, ULP MALT ở ruột non thường biểu hiện khối lồi
hoặc dạng polýp, đơi khi có lt. Một số ít các trường hợp có hình thái nhiều
tổn thương nhỏ lồi nhẹ kèm theo viêm trợt và chảy máu hoặc . Một vài trường
hợp khác biểu hiện ULP dạng đa polýp với các nếp niêm mạc phì đại lớn tạo
thành các khối dạng polýp ngoằn nghèo (Multiple lymphomatous polyposis),
đây là hình thái hay gặp chủ yếu của ULP tế bào vỏ (Mantle cell lymphoma).

ULP tế bào B lớn lan tỏa có thể là các tổn thương lồi hoặc loét thâm nhiễm,
chúng thường xâm lấn qua các thành ÔTH.
Thể tế bào T: có thể có một hoặc nhiều tổn thương, hình thái thường
gặp là dạng mảng, dạng nốt hoặc chít hẹp với các lt vịng chu vi
(circumferential ulcer) và đơi khi có thể gây thủng. Dạng khối u lớn ít
gặp.ULP ở đại trực tràng khó phân biệt với các tổn thương ác tính khác.
1.4.4. Các thể mơ bệnh học của ULP ƠTH.
Hầu hết các ULP ngồi hạch nói chung và ở ƠTH nói riêng là ULP
khơng Hodgkin [56]. Nguồn gốc tế bào chủ yếu là ULP tế bào B, ULP tế bào
T rất hiếm gặp. Thể mô bệnh học hay gặp nhất là ULP tế bào B lớn lan tỏa
hoặc lympho và lympho MALT. Nghiên cứu mô bệnh học ULP nguyên phát
ÔTH theo phân loại của TCYTTG 2001 của Nguyễn Văn Chủ cho thấy
lympho bào B chiếm 96.8%, lympho bào T 3.2%. Thể ULP tế bào lớn lan tỏa
71.7%, lympho MALT 13.3%, ULP bào nhỏ 6.7%, ULP tương bào 3.4%, các
loại khác ULP nang, ULP Burkitt 1,7% [4].


23

Bảng 1.7: Các thể mô bệnh học của ULP gặp ở ống tiêu hóa [57].
Thể mơ bệnh học

Thành phần

Phenotyp miễn dịch

Tế bào B
ULP vùng rìa nang Lympho bào nhỏ, tế bào B vùng rìa Kháng thể đơn týp
(MALT týp)

bề mặt

nang, tương bào, nang phản ứng, tổn Monotypic sIg+, trong bào tương
thương tổ chức lympho biểu mô.

cIg+/−, CD20+; CD5− ; CD10−,
bcl6−; bcl2+; CD43−/+ ; cyclin
D1−

ULP tế bào B lớn Tâm bào lớn và nguyên tâm bào; Monotypic-sIg+,
lan tỏa

CD20+,

nguyên bào miễn dịch và tế bào B bcl6+/−, CD10−/+, CD43+/−
lớn khơng biệt hóa

ULP Burkitt‘s

Tế bào lympho kích thước trung Monotypic-sIgM+,
bình khơng điển hình, nhân trịn, bào CD10+,
tương ưa base, có thể thực bào.

ULP Mantle

bcl2−,

Ki67

≈100%

Tế bào kích thước nhỏ tới trung Mono- sIgMD+, CD20+, CD5+,
bình, thay đổi nhẹ với ít bào tương.

ULP thể nang

bcl6+,

CD20+,

CD10−, CD43+, cyclin D1+

Hỗn hợp tâm bào và nguyên tâm Mono-sIg+,
bào.

CD20+,

CD10+,

bcl6+, bcl2+, CD5−, CD43−
cyclinD1−

ULP tương bào

Nguyên tương bào và tương bào CD20−/+,
trưởng thành, tỷ lệ gián phân cao.

MUM1+,

CD79a+,

CD138+, cIg−/+, Ki67 cao.

ULP tế bào T
(ULP tế bào T thể Tế bào kích thước nhỏ tới trung bình CD3+,
bệnh lý ruột)

CD4−/CD8−

>CD8+,

hoặc tế bào lớn kỳ quái, hỗn hợp CD20- , granzyme+, perforin+
nhiều tế bào phản ứng

ULP Hodgkin’s
ULP Hodgkin‘s

Tế bào Reed-Sternberg và phản ứng CD15+/−,
rất đa dạng.

CD30+,

PAX5+, CD3−

CD20−/+,


24

1.5. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ULP.

1.5.1. Triệu chứng tồn thân
Sốt, ra mồ hơi trộm, gầy sút cân (giảm sút >10% trọng lượng cơ thể
trong 6 tháng gần nhất) được gọi là triệu chứng B. Đây là triệu chứng toàn
thân thể hiện sự lan tràn của bệnh. Tỷ lệ gặp triệu chứng B ở bệnh nhân ULP
nguyên phát ƠTH trong các nghiên cứu trong và ngồi nước rất khác nhau từ
7% đến 72% [44], [5], [77], [17].
1.5.2. Triệu chứng lâm sàng tại cơ quan bệnh
1.5.2.1. Thực quản
ULP nguyên phát của thực quản rất hiếm gặp, chỉ chiếm 1% các ULP
nguyên phát ÔTH [53]. Cơ chế bệnh sinh của ULP thực quản cũng như ULP
ÔTH chưa rõ ràng tuy nhiên nhiễm virút suy giảm miễn dịch gần đây được
coi như một yếu tố nguy cơ. Nguy cơ tương đối phát triển ULP không
Hodgkin liên quan đến nhiễm HIVcao hơn 104 lần người bình thường [84].
Triệu chứng của ULP thực quản tương tự như các bệnh lý thực quản
khác làm cho chẩn đốn sớm và chính xác trở nên khó khăn. Nghiên cứu của
Orvidas và cộng sự [71] cho thấy các triệu chứng hay gặp nhất ở ULP thực
quản là nuốt nghẹn (biểu hiện ở 89% bệnh nhân), gầy sút cân (67%), khàn
giọng (33%), đau thượng vị (33%). Các triệu chứng liệt dây thanh âm, rị khí
thực quản hay thủng thực quản ít gặp và thường biểu hiện ở giai đoạn cuối
của bệnh. Các triệu chứng khác bao gồm đau ngực, nôn, nôn máu [30]. Khám
lâm sàng thường không giúp cho chẩn đốn.
1.5.2.2. Dạ dày.
ULP rất ít gặp ở dạ dày so với ung thư biểu mô tuyến tuy nhiên đây là
vị trí hay gặp nhất trong các ULP ngồi hạch (20-40%) cũng như ống tiêu hóa
(55- 75%). U phát triển chủ yếu ở lớp niêm mạc và lớp dưới niêm mạc của dạ
dày và có sự liên quan với nhiễm Helicobacter Pylori. Bệnh hay gặp ở độ tuổi


25

ngoài 50, gặp ở nam gấp 2-3 lần ở nữ. Triệu chứng khởi đầu thường là đau
bụng thượng vị và chán ăn, thường mơ hồ và không đặc hiệu dẫn đến chẩn
đốn muộn. Các triệu chứng có thể nhầm với các bệnh lý khác trong ổ bụng
bao gồm loét dạ dày, bệnh lý túi mật, tụy hay các khối u khác của dạ dày. Các
triệu chứng hay gặp khác bao gồm gầy sút cân, nơn, buồn nơn, đầy bụng và
khó tiêu. Cảm giác mệt mỏi, ra mồ hôi về đêm, vàng da, sốt và khó nuốt ít gặp
hơn. Một số bệnh nhân đến viện trong giai đoạn muộn với các biến chứng
(thủng, xuất huyết tiêu hóa…) trước khi được chẩn đốn bệnh. 20-30% bệnh
nhân vào viện với triệu chứng nơn máu hoặc đi ngồi phân đen. Các biến
chứng hẹp mơn vị và thủng ít gặp hơn. Khám lâm sàng có thể khơng có triệu
chứng trong 55-60% các trường hợp. Các triệu trứng thường gặp bao gồm ấn
đau (20-35%) và sờ thấy khối u (17-25%) vùng thượng vị. Các triệu chứng
khác ít gặp bao gồm gan to, lách to, vàng da, hạch to. Suy kiệt có thể gặp ở
giai đoạn tiến triển của bệnh [20], [57].
Xét nghiệm Helicobacter Pylori (HP) [36]: Sự liên quan giữa ULP
MALT và nhiễm HP đã được nhiều nghiên cứu khẳng định. Sau khi nhiễm
HP mô lympho gắn với biểu mơ của dạ dày có phản ứng tăng sinh. Theo
Parsonnet và cộng sự bệnh nhân ULP dạ dày thường có bằng chứng huyết
thanh về nhiễm HP, tỷ lệ có ULP MALT cũng cao hơn ở quần thể bệnh nhân
nhiễm HP. Một vài nghiên cứu đã chứng minh sự thoái triển của ULP MALT
dạ dày sau khi điều trị diệt HP. Như vậy xét nghiệm HP là cần thiết trong
ULP nguyên phát của dạ dày.
1.5.2.3. Ruột non
ULP ở ruột non chiếm 15-35% ULP ÔTH và 25% các khối u ở ruột
non [57]. Vị trí hay gặp nhất là hồi tràng (70%), có lẽ do cấu trúc giải phẫu
mơ lympho nằm trong mơ đệm dưới niêm mạc ƠTH từ ruột non xuống ruột
già có xu hướng phát triển ngày càng nhiều và to. Ở hồi tràng số lượng nang