Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u mỡ ác tính sau phúc mạc tại bệnh viện việt đức

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

U sau phúc mạc tiên phát là tập hợp các loại u phát triển ở trong
khoang sau phúc mạc, loại u này hiếm gặp và rất đa dạng, chúng không có
nguồn gốc thực sự từ các tạng sau phúc mạc (thận, tuyến thượng thận, niệu
quản ). Nguồn gốc mô bệnh học cũng khác nhau, chúng phát sinh từ trung
mô, thần kinh, tế bào mầm hay các nang sau phúc mạc. U sau phúc mạc
chiếm khoảng 0,5% của các khối u ác tính và khoảng 0,16% của tất cả các
loại khối u [20]. Mức độ lành tính và ác tính khác nhau nhưng chủ yếu là ác
tính, khoảng 90% [17]
U mỡ ác tính (Liposarcoma) sau phúc mạc là một trong các u sau
phúc mạc, đây là loại u có nguồn gốc từ trung mô, các tế bào mỡ chưa trưởng
thành phát triển đơn dòng, có tính chất ác tính (thành khối, không có ranh
giới, phát triển không hạn định, có xâm nhập và di căn), loại u này rất hiếm
gặp. Chúng chiếm khoảng 0,8% trong các loại u sau phúc mạc và chiếm
khoảng 15% các loại ung thư mỡ [10] [13]. Tại bệnh viện Việt Đức thống kê
từ năm 1991 đến năm 1999 có 119 trường hợp u sau phúc mạc thì chỉ có 1
trường hợp u mỡ ác tính, chiếm 0,8% [10]. Thống kê tại bệnh viện Charity
(Mỹ) từ 1948 đến 1962 có 41 u sau phúc mạc chiếm tỉ lệ 0,16% các khối u ác
tính và cũng chỉ có 1 trường hợp u mỡ ác tính. Một thống kê khác tại
Slovenia từ năm 1975-2000, có 155 u sau phúc mạc nhưng chỉ có 2 u mỡ ác
tính[110].
Việc chẩn đoán và điều trị u sau phúc mạc nói chung và u mỡ ác tính
nói riêng luôn là vấn đề không dễ dàng cho thầy thuốc, vì bệnh cảnh lâm
sàng đa dạng, u nằm sâu trong cơ thể nơi có nhiều tạng nguy hiểm. Ngày nay
với sự phát triển mạnh mẽ của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh nhất là
CT scanner và MRI đã giúp cho chẩn đoán khối u sau phúc mạc chính xác,
nhưng việc chẩn đoán bản chất mô bệnh học của khối u trước mổ vẫn còn rất
khó khăn.

Đối với u mỡ ác tính sau phúc mạc, can thiệp ngoại khoa đòi hỏi
phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm, phương tiện dụng cụ chuyên sâu và có sự
kết hợp nhiều chuyên khoa. Mặc dù vậy, sau phẫu thuật loại u này rất hay tái

2
phát và tiên lượng sống sau mổ tuỳ từng tác giả. Theo Laqbaqbi A tỉ lệ tái
phát u khoảng 50% và tiên lượng xấu, thời gian sống trung bình là 1 năm.
Một tác giả khác như Eninger có khả quan hơn: tỉ lệ sống sau 5 năm khoảng
83% trong nhóm biệt hoá cao, 77% trong thể dạng nhày và thấp nhất là 18%
trong thể hỗn hợp [6].Trong một nghiên cứu tại bệnh viện Athens (Hy Lạp)
trong 21 năm (1970-1991) có 7 ca u mỡ ác tính sau phúc mạc đựơc phẫu
thuật và cả 7 ca đều tái phát sau 9 tháng và sau 22 tháng chỉ 2 bệnh nhân còn
sống.
Ở nước ta cho đến nay có 3 nghiên cứu về vấn đề u sau phúc mạc: Lê
Ngọc Thành với “Góp phần chẩn đoán các khối u sau phúc mạc”. Hoàng
Dương Vương với “Nghiên cứu chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng của các
u sau phúc mạc thường gặp tại bệnh viện Việt Đức” và gần đây nhất là Phạm
Quang Hà với “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị các khối u sau phúc mạc tại
bệnh viện Việt Đức”. Các nghiên cứu trên đã tổng kết được các triệu chứng
lâm sàng, cận lâm sàng và đưa ra được các phương pháp điều trị u sau phúc
mạc nói chung, chưa đề cập được cụ thể cho từng loại u sau phúc mạc [13]
[17] [20]. Chưa có nghiên cứu khoa học nào về bệnh lý u mỡ ác tính sau phúc
mạc.
Đứng trước thực trạng trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u mỡ ác tính sau phúc mạc
tại bệnh viện Việt Đức” nhằm các mục tiêu sau:
1. Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của u mỡ ác tính
sau phúc mạc.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật của u mỡ ác tính sau
phúc mạc.

3
CHƯƠNG 1.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu khoang sau phúc mạc

Hình 1.1. Thiết đồ cắt đứng dọc giữa: thành bụng và các tạng[7]
1.1.1. Định nghĩa

4
Khoang sau phúc mạc (KSPM) kéo dài từ cơ hoành đến đường viền
trên giới hạn tiểu khung, phía trước là lá phúc mạc thành sau, phía sau là khối
cơ quanh cột sống [2].

Hình 1.2. Phúc mạc thành sau[7]
- Thành trước là mặt sau của gan (ứng với vùng gan không có phúc
mạc phủ), thành sau của đại tràng lên và đại tràng xuống, một phần của tá
tràng, đầu tụy. Đáng lưu ý là KSPM có liên quan với gốc mạc treo ruột và
khoang giữa 2 lá mạc treo ruột.

5
- Thành sau là mạc ngang phủ lên khối cơ thành bụng sau, gồm có: cơ
thắt lưng lớn, cơ vuông thắt lung, phần cân nguyên ủy của cơ ngang bụng. Ở
hố chậu thì thành sau gồm 2 phần chậu của cơ thắt lưng lớn và cơ chậu. Tại
tiểu khung gồm cơ hình lê và cơ bịt trong.
- Thành bên là bờ ngoài của khối cơ vuông thắt lưng.
- Giới hạn dưới là hoành chậu được phủ bởi mạc chậu.
- Giới hạn trên là cơ hoành, chưa có nghiên cứu nào chứng minh sự

thông thương về mặt giải phẫu giữa KSPM và trung thất. [23]
1.1.2. Các thành phần cấu trúc sau phúc mạc[2]
Các tạng thực sự ở sau phúc mạc gồm: Thận, tuyến thượng thận, niệu
quản, mạch máu lớn: động mạch chủ bụng (ĐMC), tĩnh mạch chủ dưới
(TMCD) với các nhánh bên và nhánh tận của chúng.
Một số tạng dính vào thành bụng sau, chỉ được phủ một phần bởi lá
phúc mạc: tá tràng, tụy, phần cố định của đại tràng. Ở tiểu khung, các tạng
ngoài phúc mạng như bàng quang, trực tràng, tử cung (nữ giới), túi tinh, tiền
liệt tuyến (nam giới).

Hình 1.3. Thiết đồ cắt ngang qua đốt sống thắt lưng[7]
Liên quan đến nguồn gốc của USPM, đáng lưu ý các cấu trúc:
- Lớp mỡ sau phúc mạc: Rất nhiều, bao quanh các tạng sau phúc mạc
và là cơ sở quan trọng để đánh giá chẩn đoán trên phim chụp cắt lớp vi tính

6
(CLVT). Tại mức tương ứng với thận, lớp mỡ sau phúc mạc được chia làm 2
khoang bởi mạc thận Gerote:
- Khoang quanh thận
- Khoang cạnh thận: trước thận và sau thận
Mạc thận có hai lá phủ mặt trước và mặt sau thận, ở rốn thận nó liên
tục với lớp áo bọc các mạch máu thận. Phía trên, 2 lá của mạc thận hòa nhập
lại ở cực trên của thận, rồi sau đó phát triển lên phía trên để tạo thành khoang
đặc biệt cho tuyến thượng thận. Phía bên và dưới, 2 lá mạc thận nhập lại
thành cân bên.

Hình 1.4. Mạch và hạch bạch huyết sau phúc mạc[7]
- Hệ bạch huyết sau phúc mạc: Bạch huyết từ chi dưới, đáy chậu, cơ
quan sinh dục đều phải đi qua KSPM. Lần lượt qua mạch bạch huyết chậu,
sau đó hình thành chuỗi bạch huyết thắt lưng đi theo các mạch máu lớn sau

phúc mạc. Thường có các mạch bạch huyết thông thương giữa các chuỗi
bạch huyết thắt lưng, thân chung của các chuỗi bạch huyết này sẽ tiếp nối với
hệ thống dẫn lưu bạch huyết từ ống tiêu hóa (đi theo các động mạch thân
tạng, động mạch mạc treo tràng trên (ĐMMTTT), động mạch mạc treo tràng
dưới (ĐMMTTD) và cuối cùng hợp lại thành ống ngực nằm phía sau ĐMC

7
(tương ứng với trước đốt sống thắt lưng 1). Có 3 vùng hạch bạch huyết quan
trọng sau phúc mạc:
+ Vùng hạch cạnh trái ĐMC.
+ Vùng hạch cạnh phải TMCD.
+ Vùng hạch nằm giữa ĐMC và TMCD.
Điều này giải thích tại sao các khối u hạch (lymphoma) thường nằm
cạnh và bao trùm lên ĐMC và TMCD. [20][62].
- Hệ thần kinh giao cảm sau phúc mạc:[2][13][20][41]
+ Chuỗi hạch giao cảm thắt lưng: Là nơi hòa nhập của các sợi tiền
hạch, có chứa một số lượng hạch thay đổi, kích thước và vị trí khác nhau.
Các chuỗi hạch giao cảm thắt lưng đi theo mặt trước bên cột sống theo hướng
từ trên xuống, nằm giữa cơ thắt lưng lớn cùng bên và cột sống. Chuỗi bên
phải nằm sau TMCD và bị tĩnh mạch che hoàn toàn, chuỗi bên trái bị ĐMC
che một phần nhỏ.
Các dây tạng xuất phát từ các chuỗi hạch giao cảm thắt lưng, chạy phía
trước ĐMC và tạo thành các đám rối có liên quan với các nhánh động mạch
xuất phát từ ĐMC. Trường hợp đặc biệt, các sợi giao cảm đến tuyến thượng
thận thì chúng đi thẳng vào tủy thượng thận mà không qua một trung gian
nào.
+ Đám rối dương (hay đám rối tạng): Là đám rối đầu tiên và lớn nhất,
nằm trước gốc động mạch thân tạng, thông thường có đôi hạch bán nguyệt
nằm ở hai bên. Từ đám rối dương các dây chạy thẳng vào các tạng trong ổ
bụng, hoặc tụm lại thành các đám rối khác trước khi chạy vào tạng.

+ Đám rối hạ vị trên: Là nơi hội tụ của các dây tạng tách từ các chuỗi
hạch giao cảm thắt lưng cho các tạng ở tiểu khung, nằm trước đốt sống thắt
lưng số 5.
+ Đám rối hạ vị dưới: Do những nhánh thần kinh tách ra từ đám rối hạ
vị trên phát triển xuống dưới và hội tụ lại nằm trong tiểu khung ở hai bên.
Đám rối hạ vị trên và hạ vị dưới có liên quan với nhau và chi phối hoạt
động các tạng ở tiểu khung. Khi phẫu tích làm tổn thương các đám rối này sẽ
gây biến chứng rối loạn chức năng sinh dục sau mổ.[15][20][30]

8

Hình 1.5. Đám rối thần kinh thắt lưng - cùng[7]
+ Đám rối thắt lưng - cùng hình thành từ các nhánh thần kinh tủy sống.
Phía trên, đám rối thắt lưng hình thành ở trong thân cơ thắt lưng lớn, có vài
sợi xuyên qua cơ này. Phía dưới, các sợi thần kinh xuyên qua phần giữa của
cơ thắt lưng - chậu (đặc biệt là dây thần kinh đùi). Đám rối thắt lưng - cùng
còn cho ra các dây thần kinh hông to, đảm nhận chức năng vận động, cảm
giác của chi dưới. USPM khi có kích thước đủ lớn có thể chèn ép các dây
thần kinh của đám rối thắt lưng - cùng.[20][104]

9

Hình 1.6. Các thần kinh sau phúc mạc[7]
1.2. Giải phẫu bệnh : U mỡ gồm 3 loại [48]:
1.2.1 U lành: bao gồm
+ U mỡ lành tính(lipoma)
+ U nguyên bào mỡ(lipoblastoma)
+ Bệnh đa u mỡ(lipomatosis)
+ U mỡ mạch(angiolipoma)

10
+ U mỡ tế bào hình thoi (spindle cell lipoma)
+ Bệnh u cơ mỡ mạch (angiomyolipoma)
+ Bệnh u tuỷ mỡ (myelolipoma)
+ U mỡ nâu (hibernoma)
1.2.2 U mỡ không điển hình
1.2.3 U mỡ ác tính
+ Sarcome mỡ biệt hoá cao (well differentiated liposarcoma)
+ Sarcome mỡ dạng nhày (myxoid liposarcoma)
+ Sarcome mỡ thể hỗn hợp (mixed type liposarcoma)
+ Sarcome mỡ đa hình thái (pleomorphic liposarcoma)
+ Sarcome mỡ mất biệt hoá (dedifferentiated liposarcoma)
Phân loại u mỡ ác tính như sau:
1.2.3.1. Sarcome mỡ biệt hoá cao: Là loại u mỡ có độ ác tính thấp, thường
chỉ xâm nhập tại chỗ. Gồm 1 phần là các tế bào mỡ khá trưởng thành, phát
triển mạnh, xen kẽ có một số nguyên bào mỡ có nhân lớn tăng sắc hoặc đa
nhân, chính những tế bào này giúp cho chẩn đoán
- Type này chiếm tỉ lệ 40-45% trong các loại u mỡ ác tính. Thường gặp ở
tuổi trung niên và sau trung niên, hay gặp nhất ở tuổi 60,hiếm gặp ở trẻ em, tỉ
lệ nam nữ như nhau
- Đại thể: Kích thước thường lớn, có vỏ bọc rõ, chia thuỳ và có thể có khối
độc lập. Hiếm khi phát triển theo xu hướng xâm nhập lan toả. U thường có
màu vàng đến trắng. Mật độ thường chắc, chắc nhiều hay ít phụ thuộc vào tỉ
lệ giữa xơ mỡ và nhầy trong u. Thường có 1 số ổ hoại tử trong u
- Vi thể: Sarcome mỡ độ biệt hoá cao thường chia thành 4 dưới nhóm sau:
Nhóm giống u mỡ, nhóm xơ hoá, nhóm viêm và nhóm tế bào thoi. Phụ thuộc
vào sự xuất hiện của các thành phần xơ, tế bào viêm và tế bào hình thoi xen
kẽ vào các tế bào mỡ non có nhân lớn xẫm màu có dị nhân và nhân chia
- Tiên lượng: Khó có khả năng cắt bỏ hoàn toàn nên có khả năng tái phát và
di căn. Trên 20% số trường hợp loại này tái phát và giảm biệt hoá. Sau 10

đến 20 năm thì tỉ lệ chết lên tới 80%. Thời gian sống trung bình từ 6 đến 11
năm.

11

1.2.3.2. Sarcome mỡ mất biệt hoá:
- Chiếm khoảng 10% các u mỡ ác tính. Nhưng vị trí sau phúc mạc thường
có tỉ lệ mất biệt hoá cao hơn. 90% các trường hợp Sarcome mỡ mất biệt hoá
đều phát triển ngay từ lần đầu tiên phẫu thuật, chỉ có 10% xuất hiện ở những
u tái phát
- Đại thể: U thường là 1 khối lớn nhiêù thuỳ, nhiều múi màu vàng nhạt đến
màu xám hồng đối với vùng mất biệt hoá và hay có ổ hoại tử
- Vi thể: Loại u này thường có hình ảnh rất rõ ràng giữa 2 vùng một vùng là
Sarcome mỡ có độ ác tính thấp với một vùng có độ ác tính rất cao. Mật độ tế
bào dày đặc, nhiều nhân chia, dị nhân và hầu như mất cấu trúc u mỡ
- Tiên lượng: Trên 40% là tái phát với u sau phúc mạc thì tỉ lệ này gần
100% sau 10 đến 20 năm. Di căn xa gặp khoảng 30% các trường hợp, đối với
u sau phúc mạc thì tỉ lệ này còn cao hơn nữa
1.2.3.3. Sarcome mỡ dạng nhày:
- Tỉ lệ đứng thứ 2 sau u Sarcome mỡ biệt hoá cao, chiếm khoảng 30% các
loại Sarcome mỡ.
- Đại thể: U có vỏ, ranh giới rõ, nhiều múi. Màu xám hồng, diện cắt u nhầy
bóng. Với u có độ ác tính cao thì màu càng trắng và có những ổ hoại tử
- Vi thể: Đặc điểm rất điển hình là mô đệm u thoái hoá dạng nhày, tạo thành
hốc trong đó có các tế bào mỡ non và các mạch máu chia nhánh hình cành
cây lan toả
- Tiên lượng: U này có tỉ lệ tái phát cao chiếm trên 5% những trường hợp tái
phát u mỡ.
1.2.3.4. Sarcome mỡ đa hình thái:
- Hiếm gặp, khoảng 5% tất cả các u mỡ ác tính, hay gặp ở người già. Tỉ lệ

nam và nữ là như nhau.
- Đại thể: U thể khối, nhiều thuỳ, mật độ chắc màu sắc từ trắng đến vàng,
đôi khi có những ổ hoại tử. Hầu hết các u đều có kích thước lớn hơn 10cm.

12
- Vi thể: Đây là 1 loại u có ranh giới rõ nhưng không có vỏ thực sự, gồm các
tế bào mỡ non rất đa hình dạng. Nhiều dị nhân và nhân chia, đôi khi có hình
ảnh giống mô bào xơ ác tính.
- Tiên lượng: Những u có kích thước lớn nhiều nhân chia và ở sau phúc mạc
thường tiên lượng kém.
1.2.3.5. Sarcome mỡ hỗn hợp:
- Rất hiếm gặp, hay xảy ra ở người già và hay gặp nhất là khoang sau phúc
mạc
- Đại thể: Phần lớn u này có kích thước lớn, nhiều thuỳ, nhiều ổ, có phần
đặc có phần tạo nang, màu xám hồng.
- Vi thể: U có hình ảnh hỗn hợp. Có vùng là Sarcome mỡ biệt hoá cao, có
vùng thoái hoá dạng nhày, có vùng mất biệt hoá và có vùng là những tế bào
tròn mật độ dày đặc, có nhiều hình ảnh dị nhân và nhân chia.
1.3. Tình hình nghiên cứu về u mỡ ác tính và u sau phúc mạc
- USPM được mô tả lần đầu bởi Pemberron và Whitlock (1761), đó là
một u mỡ sau phúc mạc được tìm thấy qua mổ tử thi. Sau đó, Broca và
Moynier cũng phát hiện thấy những u tương tự. Năm 1829, Lobstein là người
đầu tiên dùng thuật ngữ USPM: “Retroperitoneal Tumors”. [13][20][22][31]
- Năm 1892: Van de Veer đã đưa chủ đề: USPM để thảo luận trước hội
nghị phẫu thuật Mỹ. Đến năm 1897, Douglass báo cáo nghiên cứu đầu tiên về
USPM qua 20 trường hợp, tại hội nghị ngoại khoa miền Nam nước Mỹ.[90]
- Năm 1919: Lecene và Thevenor đã thông báo 135 trường hợp USPM,
được gọi là “các u cạnh thận”, tại hội nghị ngoại khoa nước Pháp lần thứ 28.
Trong hội nghị này, người ta đã đưa ra định nghĩa về USPM.[20]
Trong những thập niên vừa qua, đã có nhiều nghiên cứu về đặc điểm

bệnh lý, giá trị chẩn đoán của các phương tiện thăm dò hình ảnh hiện đại, và
quan điểm về điều trị đối với các loại USPM.
Ở Việt Nam có các tác giả đã nghiên cứu về loại bệnh lý này. Lê Ngọc
Thành có luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú (1986): Đánh giá tình hình chẩn
đoán và phẫu thuật các USPM trong 10 năm (1977 - 1986) tại bệnh viện Việt
Đức [13]. Năm 1988 Trịnh Hồng Sơn và cộng sự thông báo một trường hợp
hiếm gặp: Ung thư biểu mô túi noãn hoàng sau phúc mạc ở bệnh viện Việt

13
Đức. Hoàng Dương Vương đã có luận văn thạc sỹ “ nghiên cứu chẩn đoán
lâm sàng và cận lâm sàng của các u sau phúc mạc thường gặp tại bệnh viện
Việt Đức “ năm 1998[9]. Các tác giả Trịnh Hồng Sơn , Hoàng Dương Vương
, Đỗ Đức Vân , Nguyễn Phúc Cương đã có công trình “nghiên cứu chẩn đoán
và kết quả điều trị các khối u sau phúc mạc tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn
1991-1999” đăng trên tạp chí Y học thực hành số tháng 10 năm 1999[10].
Hồ Xuân Tuấn có luận văn thạc sỹ về “ nghiên cứu hình ảnh chụp cắt lớp vi
tính các u sau phúc mạc nguyên phát thường gặp ở bệnh viện Việt Đức” năm
2001 [16]. Các tác giả đã đề cập về chẩn đoán và điều trị về bệnh lý u sau
phúc mạc.
Trịnh Hồng Sơn, Đỗ Đức Vân có bài viết ”u mỡ ác tính sau phúc mạc: chẩn
đoán và điều trị” trên tạp chí Ngoại khoa, số 4 năm 2002 [6].
1.4. Chẩn đoán u mỡ ác tính sau phúc mạc
- Các biểu hiện lâm sàng của u mỡ ác tính sau phúc mạc thường xuất
hiện chậm khi u đã đủ lớn, do đặc điểm u mỡ ác tính sau phúc mạc nằm sâu
và có khả năng giãn nở về mọi phía (trừ phía sau), đặc biệt là có ổ bụng phía
trước là một khoảng không gian rộng để u có thể phát triển lâu dài mà không
có biểu hiện gì
- Các dấu hiệu lâm sàng của u mỡ ác tính sau phúc mạc thường là
“triệu chứng mượn” của các cơ quan lân cận. Các cơ quan lân cận đối với u
này được ví như “dao hai lưỡi”: Một mặt nhờ chúng mà giúp ta phát hiện u,

mặt khác vì chúng mà hạn chế phẫu thuật triệt để u hoặc gây chẩn đoán
nhầm.[13]
- Các triệu chứng liên quan đến các cấu trúc xung quanh u mỡ ác tính
sau phúc mạc gồm:
+ Rối loạn tiêu hóa (khi u chèn ép vào đường tiêu hóa).
+ Khu u chèn ép cuống gan có thể gây vàng da, dịch ổ bụng.
+ Rối loạn tiết niệu: gây vô niệu, thiểu niệu do u chèn ép niệu quản
hoặc đái máu, bí đái, đái rắt do u xâm lấn bàng quang.

14
+ Khi u chèn vào đám rối thần kinh thắt lưng - cùng thì có thể gây đau
lan xuống đùi, rối loạn vận động và cảm giác ở chân.
+ U chèn ép vào tủy sống hoặc lỗ liên đốt sống thì gây đau lưng, liệt
hai chi dưới hoặc rối loạn cơ tròn.
+ Nếu u chèn ép vào TMCD, hoặc hệ thống bạch mạch sau phúc mạc
có thể gây phù chân, giãn tĩnh mạch chân.
+ Khi u chèn vào tĩnh mạch sinh dục có thể gây giãn tĩnh mạch bìu.
+ Khó thở có thể gặp khi u quá to chèn ép cơ hoành hoặc có di căn
phổi.
- Triệu chứng cơ năng và toàn thân do U thường không rõ ràng và xuất
hiện ở giai đoạn cuối của u ác tính: đau bụng, gầy sút, mệt chán ăn
- Khám thực thể: Thường phát hiện u bụng hoặc khối căng vùng thắt
lưng. Đặc điểm của u mỡ ác tính sau phúc mạc là không di động theo nhịp
thở, không liên tục với bờ sườn và không di động.
Khám lâm sàng không chẩn đoán được bản chất của u sau phúc mạc,
nội soi sinh thiết là biện pháp giúp ích cho thầy thuốc chẩn đoán bản chất của
loại u này rất tốt
- Siêu âm: Siêu âm là phương pháp có giá trị chẩn đoán cao, được sử
dụng rộng rãi, tiện lợi, không gây sang chấn. Thường được dùng để thăm dò
ban đầu, nó cung cấp những thông tin chính xác về sự hiện diện của u, vị trí,

kích thước khối u và mối liên quan giữa u với các cơ quan lân cận.tuy nhiên
siêu âm cũng có hạn chế,Đánh giá kết quả phụ thuộc vào người làm siêu âm
Khó tiếp cận đến U trong trường hợp to béo, chướng bụng.
- Chụp CLVT có giá trị chẩn đoán cao trong u mỡ ác tính sau phúc
mạc, làm hiện rõ cấu trúc giải phẫu của u, tỉ trọng của u vào khoảng -10 đến -
100 HU. Chụp CLVT còn đánh giá sự lan rộng của u, liên quan giữa u và cấu
trúc xung quanh được thể hiện rõ nét. Nếu còn thấy lớp mỡ giữa u và cơ quan
khác tức là u chưa lấn chiếm, nếu không thấy lớp mỡ ngăn cách thì gợi ý u đã
xâm lấn vào cấu trúc lân cận [25, 60, 70].

15
CLVT còn dùng để theo dõi kết quả điều trị phẫu thuật và tiến triển của
u có tái phát hay không. Tuy nhiên Hạn chế của CLVT so với siêu âm là
nhiễm tia X và đối với người gầy không còn lớp mỡ sau phúc mạc nhiều thì
hình ảnh của các cấu trúc sau phúc mạc không được rõ nét.
- Chụp cộng hưởng từ (MRI): Đây là phương tiện hiện đại, mới nhất có
giá trị chẩn đoán cao đối với u. Có ưu điểm hơn CLVT là không nhiễm tia
xạ, có thể cắt lớp theo bình diện ngang và dọc và đặc biệt là đánh giá tình
trạng các mạch máu lớn rõ nét hơn, tuy nhiên giá thành đắt .
- Xét nghiệm : Chất chỉ điểm u (tumor marker). Ít có giá trị trong u mỡ
ác tính sau phúc mạc
* Chẩn đoán phân biệt:
- Áp - xe sau phúc mạc: Dựa vào hình ảnh kết hợp với bệnh cảnh lâm
sàng, bạch cầu, tốc độ máu lắng…
- Máu tụ sau phúc mạc: Dựa vào tiền sử chấn thương, bệnh máu, dùng
thuốc chống đông, bệnh cảnh lâm sàng.
- Xơ hóa sau phúc mạc: Dựa vào tiền sử chiếu tia, dùng thuốc, về hình
ảnh trên phim chụp UIV thường khối xơ kéo hau niệu quản vào trung tâm,
ngược lại với u thường đẩy 2 niệm quản ra xa nhau. UIV và UPR là các xét
nghiệm thường dùng để chuẩn đoán bệnh. Theo một số tác giả phức hợp hình

ảnh sau là rất đặc trưng cho bệnh [75]:
+ Hẹp niệu quản ngang L5.
+ Các niệu quản lệch vào gần đường giữa.
+ Giãn đài bể thận và niệm quản đoạn cao hơn cho đến chỗ tắc nghẽn.
- Khối u các tang sau phúc mạc: Thận, thượng thận. Đôi khi rất khó
phân biệt giữa u mỡ ác tính sau phúc mạc xâm lấn thận hay u thận xâm lấn
khoang sau phúc mạc. Thường dựa vào UIV, nếu thấy hình đài để thận không
bị xâm lấn hay cắt cụt thì nhiều khả năng là u mỡ ác tính sau phúc mạc hơn là
u thận, trên CLVT có nhận định sự tương quan giữa u và thận. Chụp chọn

16
lọc ĐM thận thượng thận có thể cho phép phân biệt u mỡ ác tính sau phúc
mạc với u hai cơ quan này [2][124].
- Di căn sau phúc mạc: Đa số là hạch di căn, nếu không hạch to thì
khó phân biệt với u mỡ ác tính sau phúc mạc nếu không có bằng chứng của u
nguyên phát nơi khác, do đó phải khám toàn diện để tìm u nguồn gốc. Hạch
di căn thường từ ung thư tụy, thận, dạ dày, tinh hoàn, buồng trứng, tử cung,
đại tràng, tiền liệt tuyến… Đặc biệt của khối hạch di căn là thường nhỏ hơn
và có nhiều nốt hơn so với u lympho ác tính và đôi khi nằm rải rác.
- U hạch lympho lành tính: Hiếm gặp ở KSPM, chỉ chiếm 6% của tất
cả lympho và đường kính hạch có thẻ lớn 2cm. Ở bệnh nhân AIDS thì không
thể phân biệt được giữa u lympho và hạch lympho di căn của kaposi's
sarcoma.
- U nguyên bào thân ngoài thân: Rất hiếm, chỉ có 36 ca được báo cáo
trong y văn thế giới, trong đó đa số là ở KSPM và nằm cạnh thận.
- Bệnh lý của cơ TLC: Nhiễm trùng, u, chảy máu. Nếu độ nhạy của
CLVT và CHT dường như là tuyệt vời (100%) thì độ đặc hiệu của nó không
cao, phải dựa vào các yếu tố lâm sàng và cận lân sàng khác
- Các u sau phúc mạc khác: Rất khó, chỉ chẩn đoán được khi có kết quả
sinh thiết

1.5. Điều trị và tiên lượng u mỡ ác tính sau phúc mạc
- Phẫu thuật là phương pháp điều trị cơ bản và là tiêu chuẩn vàng để điều
trị u mỡ ác tính sau phúc mạc, cố gắng lấy hết tổ chức u. Tuy nhiên phẫu
thuật phụ thuộc vào năng lực của phẫu thuật viên, khả năng lấy u triệt để hay
không.phẫu thuật này đòi hỏi sự tinh tế, kinh nghiệm và sự phối hợp của các
chuyên khoa khác nhau
- Các phương pháp điều trị khác như hoá chất và xạ trị ít có ý nghĩa trong u
mỡ ác tính sau phúc mạc
- Tiên lượng sau mổ của u mỡ ác tính sau phúc mạc: Sau mổ hay tái phát và
thời gian sống sau mổ không dài [6]

17
CHƯƠNG 2.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Chúng tôi nghiên cứu khoảng 30 bệnh nhân với chẩn đoán sau mổ là u
mỡ ác tính sau phúc mạc tại bệnh viện Việt Đức từ năm 1990 đến tháng 10
năm 2010
* Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
- Không giới hạn tuổi, giới
- Chẩn đoán sau mổ là u mỡ ác tính sau phúc mạc tiên phát, có giải phẫu
bệnh là u mỡ ác tính.
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả.
2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.2.2.1. Các chỉ tiêu chung
- Tuổi
- Giới
- Nghề nghiệp

- Lý do vào viện
2.2.2.2. Các chỉ tiêu lâm sàng
- Tiền sử:
+ Tiền sử gia đình: Để xác định tính chất di chuyền của u mỡ ác tính
sau phúc mạc
+ Tiền sử bản thân: Tiền sử nội khoa và ngoại khoa.
- Triệu chứng lâm sàng:
+ Các triệu chứng cơ năng: Đặc điểm của triệu chứng cơ năng đối với
u mỡ ác tính sau phúc mạc là “triệu chứng mượn” do u chèn ép các cơ quan
xung quanh.

18
Đau bụng
Đau lưng
Tự sờ thấy u bụng
Rối loạn tiết niệu
Rối loạn tiêu hoá
Tình cờ phát hiện u
Mệt mỏi
Tê chân
Các triệu chứng toàn thân: Tăng huyết áp, các triệu chứng không đặc
hiệu (thường gặp ở giai đoạn cuối ):
Sốt
Sụt cân
Phù
Chán ăn
Suy kiệt
+ Khám thực thể:
- U bụng là triệu chứng thường gặp, ghi nhận các thông tin của u như:
Vị trí u: để tiện nghiên cứu chúng tôi phân chia bụng thành các vùng

1/4 trên phải (vùng 1) Hạ vị (vùng 5)
1/4 trên trái (vùng 2) Thượng vị (vùng 6)
1/4 dưới trái (vùng 3) Quanh rốn (vùng 7)
1/4 dưới phải (vùng 4)
Kích thước của khối u
Tính chất di động
Mật độ của khối u

19
- Một số dấu hiệu lâm sàng cần tìm để loại trừ các bệnh lý khác:
U có đập theo mạch không (nếu có thì nghi ngờ phồng ĐMC)
Dấu hiệu đau cơ (psoas sign) trong áp xe cơ đái chậu.
Khai thác yếu tố chấn thương để loại trừ trường hợp máu tụ ở KSPM.
Biểu hiện toàn thân của hội chứng Cushing.
+ Thời gian tiến triển của u (tính từ khi có biểu hiện đầu tiên đến khi
bệnh nhân đến khám).[20]
2.2.2.3. Các chỉ tiêu cận lâm sàng
Các chỉ tiêu nghiên cứu trên phim CLVT
- Xác định cấu trúc của u theo độ HU (Hounsfield Unit).
Tổ chức
Tỷ trọng (HU)
Xương
+200  +1000
Mạch máu sau tiêm thuốc
+100  +200
Mô mềm
+10  +70
Nước (dịch)
-10  +10
Mô mỡ

-10  -100
Khí
< -500
(Trích dẫn theo Kazumasa 1994 ).
1- Kích thước u: Đo ba chiều Ngang - Dọc - Cao tính bằng cm và sau
đó xếp vào nhóm sau: <5cm, 5-10cm, 10-15cm, 15-20cm, >20cm.
2- Vị trí u: Bên phải CS Bên trái CS Hai bên CS
Thượng vị Quanh rốn Hạ vị
3-Đồng nhất: Dựa vào hình ảnh và đo tỷ trọng, chỉ cần có hình ảnh
không đồng nhất trên một lát cắt là đủ kết luận u không đồng nhất.
4-Bờ khối u: gọi là bờ đều khi giới hạn giữa u và các cơ quan xung
quanh rõ, chỉ cần bờ không đều trên một lát cắt là đủ kết luận bờ không đều.

20
5-Thành phần: Đặc - Nang - Hoại tử - Mỡ - Vôi hóa - Xương, xác định
dựa vào hình ảnh và tỷ trọng theo bảng trên:
6-Tỷ trọng: Từng loại thành phần khác nhau đều được đo và ghi lại
bằng HU.
7-Vôi hóa: Ngoài việc xác định có hay không, còn ghi nhận đặc điểm
kích thước to, nhỏ và vị trí trung tâm, rải rác trong u.
8-Ngấm cản quang: Gọi là ngấm cản quang khi đo sau tiêm tại cùng vị
trí lớn hơn ít nhất 10 HU, gọi là ngấm mạnh khi hơn 20 HU, không ngấm khi
tỷ trọng không thay đổi hay thay đổi nhỏ hơn 10 đơn vị trên nhiều vị trí khác
nhau. Ngoài ra còn xác định đặc điểm ngấm đều hay không đều.
9-Đè đẩy thận: Dựa vào vị trí thận đối diện trên cùng lát cắt hoặc vị trí
giải phẫu bình thường nếu u đẩy cả hai thận. Xâm lấn thận dựa vào lớp mỡ
quanh thận nếu bị xóa hoàn toàn hay kèm theo mất liên tục của bờ thận. Xác
định tình trạng ứ nước đài bể thận, niệu quản cũng như cuống thận có bị xâm
lấn không.
10-Đè đẩy ĐMCB và TMCD: Dựa vào hình dáng của mạch máu tròn

đều hay bị u đè ép biến dạng tại chỗ hay bị đẩy lệch khỏi vị trí bình thường.
Lớp mỡ quanh mạch máu cũng là cơ sở đánh giá u xâm lấn hay không.
11-Xóa lớp mỡ quanh cơ TLC: Dựa vào sự đều đặn của bờ ngoài cơ và
lớp mỡ bao bọc xung quanh để đánh giá đè đẩy hay xâm lấn của U thuộc bên
phải, bên trái, hay cả hai bên.
12-Đẩy khối tá tụy ra trước: Thông thường tụy nằm vắt ngang qua cột
sống nên dễ dàng thấy dấu hiệu đè đẩy, động mạch MTTT cũng là một mốc
giải phẫu rất tốt, nhất là sau tiêm cản quang. Xâm lấn được xác định khi vùng
bờ tụy tiếp xúc với u không đều, mất liên tục.
13-Đẩy đại tràng: Chủ yếu dựa vào sự hiện diện của khí trong các đoạn
đại tràng cố định, đặc biệt sự vắng mặt của đại tràng lên và xuống trong rãnh

21
đại tràng trên nhiều lát cắt liên tiếp nhau. Đánh giá xâm lấn đại tràng dựa vào
sự liên tục và đều đặn của thành đại tràng.
14-Đè đẩy gan, lách: Dựa vào vị trí giải phẫu bình thường, chú ý sự
toàn vẹn của bao gan và bao lách để đánh giá xâm lấn. Cuống gan và lách sau
tiêm cũng được chú ý.
15-Các cơ quan ở hạ vị như bàng quang, trực tràng, tử cung, tiền liệt
tuyến hầu hết điều bị đè đẩy bởi các u ở hạ vị. Chúng tôi dựa vào khí để xác
định trực tràng, nước tiểu có thuốc cản quang để xác định bàng quang, tỷ trọng
mô mềm để xác định tử cung, tiền liệt tuyến. Đặc biệt các bó mạch chậu cũng
thường bị đè đẩy, xâm lấn bởi u thì nhận định dựa vào phim sau tiêm cản quang.
16-Phá hủy xương: Cột sống, chậu, cùng - cụt dễ dàng thấy trên
CLVT.
17-Di căn ổ bụng:
- Hạch: Đo đường kính nhỏ nhất của hạch, nếu lớn hơn 10mm hay có
nhiều hạch chồng chất lên nhau thành khối thì kết luận là bệnh lý.
- Dịch ổ bụng: Dựa vào tỷ trọng dịch và vị trí trong các khoang thường
gặp của ổ phúc mạc như Morrison, Doulas, giữa các quai ruột

* Công thức tính độ nhạy của các phương pháp thăm dò hình ảnh:
Phương pháp
Số lần làm
Dấu hiệu (+)
X
A
B
Độ nhạy (Sn) phát hiện u của phương pháp X: Sn =
b
a
x 100%
+ Các phương tiện thăm dò hình ảnh khác:
+ Chụp bụng không chuẩn bị: Ghi nhận các dấu hiệu:
- Hình ảnh vôi hóa, hình răng hay hình xương bất thường
- Hình mờ của khối u, dấu hiệu xóa mờ cơ thắt lưng chậu
- Hình ảnh đẩy túi hơi dạ dày, hoặc nâng cao vòm hoành.

22
+ Chụp phim ngực thẳng: Tìm dấu hiệu di căn phối hoặc u trung thất.
+ Siêu âm: Ghi nhận các dấu hiệu
- Sự hiện diện của khối u
- Vị trí của u ở trong bụng hay sau phúc mạc.
- Liên quan giữa u và cấu trúc xung quanh để xác định u còn di động
hay u đã xâm lấn.
- Cấu trúc của u là dạng đặc hay lỏng, đồng nhất hay không, có hình
ảnh vôi hóa hoặc ổ hoại tử không.
- Kích thước khối u (theo các trục của u)
- Tình trạng ổ bụng có dịch, hay di căn các tạng trong bụng không.
+ Chụp niệu đồ tĩnh mạch:
- Các hình ảnh gián tiếp để chẩn đoán USPM dựa vào sự đẩy lệch vị trí

bình thường của thận hoặc niệu quản.
- Đánh giá cấu trúc của đài bể thận có bị xâm nhiễm hay không.
- Đánh giá chức năng hai thận.
+ Chụp niệu quản bể thận ngược dòng:
Chỉ định trong những trường hợp đặc biệt khi chụp niệu đồ tĩnh mạch
không thấy rõ hệ thống tiết niệu hoặc muốn thăm dò niệu quản phần thấp.
+ Chụp khung đại tràng cản quang:
- Hình ảnh gián tiếp để chẩn đoán USPM khi có sự đẩy lệch các đoạn
đại tràng cố định (đại tràng phải và trái).
- Đánh giá tình trạng niêm mạc đại tràng có bị xâm nhiễm, có hình
khuyết hay cắt cụt không.
+ Chụp dạ dày ruột cản quang:
- Ghi nhận dấu hiệu đẩy, chèn ép dạ dày – tá tràng.
+ Chụp mạch máu:
- Đánh giá tình trạng các mạch máu lớn và nguồn mạch nuôi u, có ý
nghĩa để tiên lượng trước một can thiệp phẫu thuật mạch máu.

23
+ Xét nghiệm huyết học: Các xét nghiệm thông thường
+ Các xét nghiệm sinh hóa thông thường.
2.2.2.4. Các chỉ tiêu đánh giá trong và sau mổ
- Vị trí u
- Đường mổ
- Thời gian mổ: Tính theo phút
- Phương pháp mổ
+. PT Ro: Không còn ung thư về đại thể và vi thể
+. PT R1: Còn ung thư về vi thể, không còn ung thư về đại thể
+. PT R2: Còn ung thư về đại thể
- Cách thức mổ:
+ Cắt u toàn bộ có cắt tạng khác

+ Cắt u toàn bộ không cắt tạng khác
+ Cắt u bán phần có cắt tạng khác
+ Cắt u bán phần không cắt tạng khác
+ Chỉ sinh thiết u
- Sinh thiết tức thì trong mổ
- Tai biến trong mổ: Chảy máu, tổn thương tạng khác, tai biến gây mê
- Biến chứng sau mổ: Chảy máu, dò tiêu hoá, dò tiết niệu, áp xe tồn dư,
nhiễm trùng vết mổ
- Kết quả giải phẫu bệnh: Đại thể, vi thể
- Kết qủa xét nghiệm cận lâm sàng sau mổ: Xét nghiệm máu, siêu âm,
CLVT
- Kết quả xa: (mời bệnh nhân đến khám lại bằng gửi thư hoặc gọi điện thoại,
trong trường hợp bệnh nhân không đến được thì trả lời bằng thư theo mẫu)
Lên cân, ăn ngon, trung đại tiện, thời gian sống, tái phát u Chúng tôi ghi
nhận thông tin bằng khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng (xét nghiệm
máu, siêu âm, chụp CLVT ).
- Thời gian sống sau mổ: Tính theo tháng.
+. Ngày chết, hoàn cảnh chết (đối với bệnh nhân chết).
+. Ngày tin cuối (đối với bệnh nhân sống).

24
2.3. Thời gian, địa điểm nghiên cứu
- Hồi cứu hồ sơ các bệnh nhân được chẩn đoán là u mỡ ác tính sau phúc mạc
từ 1990 đến 2009 và tiến hành thu thập tiếp các bệnh nhân trong năm 2010.
- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Việt Đức – Hà Nội.
2.4. Xử lý số liệu
Sử dụng phần mềm SPSS 16.0.

25
CHƯƠNG 3.
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bảng 3.1. Phân bố tuổi và giới tính của đối tượng nghiên cứu
Giới
Nhóm tuổi
Tổng




Nam





Nữ





Tổng

Nhận xét:



Bảng 3.2. Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu
STT
Nghề nghiệp
Số lượng
Tỷ lệ
1.
Học sinh, sinh viên


2.
Cán bộ


3.
Nông dân


4.
Công nhân


5.
Khác

Tổng:


Nhận xét: