bệnh thận mãn tính giai đoạn cuối và chi phí cho phương pháp lọc màng bọc liên tục

1

T VN 
Suy thn mn tính là mt hi chng lâm sàng và sinh hóa tin trin mn tính
liên gây tn thng nhu mô thn t t dn đn s x hóa các nephron thn, gây
suy gim chc nng thn hay làm gim mc lc cu thn. Suy thn mn là hu qu
ca các bnh lý thn tit niu nguyên phát và ca c nhiu bnh lý đa đn. Hin
nay suy thn mn đang gia tng nhanh chóng trên th gii do s gia tng ca mt
s bnh lý mn tính nh đái tháo đng, tng huyt áp, ung th, nhim
trùng….Thng kê nm 2005 cho thy trên th gii có khong 1,1 triu bnh nhân
mc bnh thn mn tính đang đc điu tr thay th thn và c tính đn nm 2010
s bnh nhân vào khong 2 triu ngi. Chi phí cho các đi tng này chim gn
1000 t USD. Ti Hoa K, hàng nm có trên 200.000 bnh nhân b suy thn giai
đon cui phi lc máu và khong 70.000 bnh nhân có nhu cu ghép thn, t l
gia tng t 7% đn 9% hàng nm [19]. Ti Khoa Thn – Tit niu Bnh vin Bch
Mai, bnh nhân suy thn mn tính chim t l điu tr ni trú cao nht (40%) [2].
Khi bnh nhân b suy gim chc nng thn, ngi ta cn c vào mc lc
cu thn đ la chn bin pháp điu tr. Khi mc lc cu thn di 15 ml/phút, cn
áp dng các phng pháp điu tr thay th thn: ghép thn, lc máu (thn nhân to
và lc màng bng). Ghép thn là phng pháp điu tr thay th rt tt nhng không
có nhiu bnh nhân đc la chn ti Vit Nam do chi phí cao và không có ngi
cho thn. Lc máu bao gm thn nhân to và lc màng bng đang là hai phng
pháp điu tr thay th thn suy đc thc hành rng rãi và hiu qu.
Ti Vit Nam, lc màng bng đã đc áp dng ln đu tiên nm 1970 ti
Khoa Thn – Tit Niu Bnh vin Bch Mai đ điu tr suy thn cp. Trong nhng
nm gn đây lc màng bng liên tc ngoi trú (Continuous Ambulatory Peritoneal
Dialysis-CAPD) đã đc áp dng rng rãi đ điu tr cho nhng bnh nhân suy
thn mn tính giai đon cui đã góp phn duy trì cuc sng có cht lng cho
nhiu bnh nhân, đc bit nhng bnh nhân  các tnh xa bnh vin.
Lc màng bng (LMB) là mt trong nhng bin pháp điu tr thn thay th
cho nhng bnh nhân b bnh thn giai đon cui (ESRD-End-stage renal disease)

2

đc tin hành khi có mc lc cu thn (MLCT) <15ml/phút/1.73m
2
. ây là
phng pháp điu tr do chính bnh nhân hoc ngi nhà ch đng tin hành ti
nhà, sau khi đã đc hng dn thc hành ti bnh vin. Nh vy thay vì mi tun
bnh nhân phi đn bnh vin 3 ln đ lc máu bng máy thn nhân to, bnh nhân
có th t lc máu cho mình bng phng pháp lc màng bng ti nhà riêng. Mi
tháng bnh nhân đn bnh vin mt ln đ khám kim tra đnh k nên gim đc
s ln đn bnh vin. Phng pháp này đc bit phù hp và thun li cho nhng
bnh nhân  vùng nông thôn và min núi xa xôi, nhng ngi có công vic không
n đnh, thng xuyên phi đi công tác xa.
 Vit nam hin nay c s vt cht, trang thit b và nhân lc y t còn rt
thiu cùng vi điu kin kinh t khó khn không đáp ng đ phc v cho tt c
bnh nhân suy thn mn giai đon cui. Chính vì vy áp dng phng pháp điu tr
ti nhà và bnh nhân hoc gia đình t phc v là gii pháp tit kim cho gia đình
và xã hi đng thi góp phn gim ti ti các bnh vin. Phng pháp lc màng
bng liên tc ngoi trú hay lc màng bng chu k là mt trong nhng gii pháp
hu hiu hin đang tin hành cho nhiu bnh nhân suy thn mn giai đon cui.
Xut phát t thc t trên, chúng tôi tin hành nghiên cu chuyên đ “Bnh thn
mn tính giai đon cui và chi phí cho phng pháp lc màng bng liên tc”
vi mc tiêu:
1. Xác đnh mc đ chi tr điu tr ca bnh nhân lc màng bng liên tc
ngoi trú ti bnh vin Bch Mai.
2. So sánh chi phí ca lc màng bng ngoi trú, ghép thn, lc máu.
3. Chm sóc ngi b bnh thn mn tính có lc màng bng liên tc ngoi trú.


Thang Long University Library

3

CHNG I
TNG QUAN BNH THN MN TÍNH
1. NH NGHA, PHÂN LOI VÀ NGUYÊN NHÂN BNH THN MN TÍNH
Nm 2002, đnh ngha và phân loi h thng cho bnh thn mn tính đã đc
trình bày bi hip hi thn hc quc gia M (NKF KDOQI-The National Kidney
Foundation Disease Outcomes Quality Initiative), nm 2004 đnh ngha và phân
loi đc b xung và trình li bi cng đng quc t chuyên ngành thn và nm
2006 đã đc hi đng v ci thin tiên lng bnh lý thn toàn cu (Kidney
Disease: Improving Global Outcomes-KDIGO) b xung và cùng chp thun. Bnh
thn mn tính đc phân loi gm 5 giai đon cn c ch yu vào s xut hin ca
protein niu và mc lc cu thn (GFR- glomerular filtration rate).  c tính
mc lc cu thn (MLCT), công thc có điu chnh trong bnh lý thn (the
modification of diet in renal disease-MDRD) đc áp dng cho thy s chính xác
khi tính MLCT  nhng đi tng cao tui.
1.1. nh ngha bnh thn mn tính: đó là s bt bình thng v mt cu trúc
hoc chc nng thn trong thi gian  3 tháng, đc biu hin bng:
- Tn thng thn, có th có hoc không có gim MLCT, biu hin bng:
+ Bt thng ca mô bnh hc
+ Du hiu thn tn thng: Bt thng nc tiu (protein niu). Bt thng
máu (hi chng ng thn). Bt thng trên chn đoán hình nh.
- MLCT<60ml/phút/1.73m
2
có th có tìm thy hoc không thy tn thng thn.

Hình 1. Hình th h tit niu Hình 2. Thit đ ct ngang qu thn
4

1.2. Phân loi giai đon bnh thn mn tính
Bng 1: Phân loi các giai đon bnh thn mn tính
Giai đon Mô t MLCT (ml/phút/1.73m
2
)
1 Tn thng thn,
vi bình thng hoc tng MLCT
 90
2 Tn thng thn,
vi gim nh MLCT
60-89
3 Gim va MLCT 30-59
4 Gim nng MLCT 15-29
5
Bnh thn giai đon cui (suy
thn)
<15 (giai đon điu tr thay
th : TNT/LMB/Ghép thn)
1.3. nh ngha bnh thn mn tính tin trin: Hin ti, đnh ngha chính thc
cho vic chn đoán xác đnh ca bnh thn mn tính tin trin vn còn đc tip
tc tho lun, tuy nhiên trong hu ht các nghiên cu trên th gii đu thng nht
đnh ngha v nhóm bnh thn mn tính tin trin khi nhng bnh nhân bnh thn
mn tính có mc lc cu thn gim 50% hoc creatinin huyt thanh tng gp đôi
trong tháng đn trong nm và nhng bnh nhân đã  tình trng bnh thn giai đon
cui (end-stage renal diseases-ESRD) vi mc lc cu thn < 15ml/phút/1.73m
2
.

1.4. Bnh thn mn tính giai đon cui: Bnh thn mn tính giai đon cui trên
toàn th gii ngày nay vn đc xem nh mt trong nhng vn đ trng yu ca y
t và xã hi do chi phí ln ca vic điu tr đng thi nh hng đn kh nng làm
vic cng nh cht lng cuc sng ca ngi bnh và các thành viên trong gia
đình. Tuy vy ngay c ti nhng nc phát trin vi nn kinh t cao, đã có nhiu
bin pháp d phòng mang tính h thng thì hàng nm t l bnh nhân b bnh thn
mn tính tin trin đn bt đu phi tin hành điu tr thn thay th vn gia tng,
Thang Long University Library
5

khong 9% ti M, 4% ti các nc châu Âu. Do đó chin lc tìm ra các yu t
làm gia tng t l bnh thn mn tính trong cng đng và các yu t nh hng
đn s tin trin bnh đ t đó có các bin pháp làm chm quá trình tin trin đn
bnh thn giai đon cui đc đt ra cp thit  c các nc phát trin cng nh
các nc đang phát trin.
1.5. Nguyên nhân [2], [3], [11]
- Bnh lý cu thn: Viêm cu thn cp, viêm cu thn có hi chng thn h,
viêm cu thn Lupus, viêm cu thn do đái tháo đng [6].
- Bnh lý k thn:
+ Nguyên phát.
+ Th phát: Viêm thn b thn mn tính, si niu qun, d dng đng tit
niu, trào ngc bàng quang niu qun, u phì đi lành tính tuyn tin lit, dùng
thuc chng viêm không steroid kéo dài, nhim đc mn tính kim
loi nng (chì,
cadmium), do chuyn hóa (tng calci, goute), bnh lý thn khác (lao thn).
-Bnh lý mch thn:
+ X mch lành tính (do tng huyt áp kéo dài)
+ X mch thn ác tính (do tng huyt áp ác tính)

+ Huyt khi vi mch thn.
+ Viêm quanh đng mch nút.
+ Tc tnh mch thn.
- Bnh không di truyn hoc di truyn.
+ Thn đa nang.
+ Lon sn thn.
+ Hi chng albort (viêm cu thn có đic).
+ Bnh thn chuyn hóa (cyctino).
6

2. CHI PHÍ IU TR CHO BNH NHÂN BNH THN MN TÍNH
2.1. Tình hình dch t bnh thn mn tính
+ Th gii: Thng kê ti M cho thy s bnh nhân mc bnh thn mn tính giai
đon 1 - 4 nhiu gp 50 ln so vi giai đon 5 [22] và mi nm có thêm khong
250.000 bnh nhân mi đc chn đoán bnh thn mn [26]. Hin nay tng s trên
th gii hin có hn 1,6 triu ngi đang đc điu tr thay th thn [22]. Ti châu
Âu thng kê cho thy c 10 ngi ln thì có 1 ngi b suy thn mn. Nhiu
nghiên cu cng cho thy t vong do bnh lý tim mch  bnh nhân lc máu cao
hn 10-20 ln so vi dân s bình thng [25].
Ti khu vc châu Á, ài Loan là quc gia có t l bnh thn mn tính cao
nht th gii, thng kê nm 1996 là 2.0%, nm 2003 tng lên 9.8% [23] dân s. 
Thái Lan thng kê nm 2002-2003 có 9.1% (tính theo Cockcroft-Gault) hoc 4.6%
(tính theo MDRD = Modification of Diet in Renal Disease b bnh thn mn tính 
các giai đon [20].
V chi phí điu tr, ti khu vc châu Âu, chi phí chy thn nhân to chim
~2% tng ngân sách y t cho cha đn 0.1% dân s cn điu tr [22]. Ti M nm
2003, chi phí ca chng trình Chm sóc y t (Medicare) riêng cho STM giai đon
cui là 18 t đô la, chim 6.6% tng chi tiêu dành cho y t  nc này [27].
 Vit Nam chúng ta cho đn nay cha có mt con s thng kê chính thc
trong c nc v s lng bnh nhân mc bnh thn mn tính. Tuy nhiên có mt

s nghiên cu nh l cho thy t l suy thn mn (giai đon 3 – 5) đc phát hin
trong khu vc dân c chim 3,1% (260/8505), t l này trên thc t có th cao hn
vì không tính nhng trng hp xét nghim nc tiu bình thng nhng chc
nng thn có th đã suy gim [24]. Nh vy Vit Nam chúng ta cng đang đng
trc nguy c nng n v chi phí điu tr tn kém cho nhng bnh nhân này.
2.2. Bnh thn mn tính giai đon cui – gánh nng kinh t cho y t và xã hi
Suy thn mn tin trin t t qua nhiu nm tháng, hu qu cui cùng là s
x hóa hu ht các nephron chc nng gây suy gim mc lc cu thn dn đn tình
trng tng nit phi protein máu nh ure, creatinin máu, acid uric…
Thang Long University Library
7

Khi suy thn tin trin đn giai đon cui thì ngi bnh cn đc điu tr
thay th bng ghép thn hoc lc máu. Lc máu là phng pháp đc la chn ph
bin, ghép thn không phi lúc nào cng thc hin d dàng bi vì phi tìm đc
ngi cho thn phù hp vi c th ngi bnh mi có th ghép đc.
Lc màng bng đ điu tr thay th cho bnh nhân suy thn mn giai đon
cui đã đc thc hin thành công ti Khoa Thn - Tit Niu bnh vin Bch Mai
t nm 2005 và hin nay phng pháp điu tr này ngày càng phát trin. ây là
phng pháp lc máu ti nhà, giúp cho nhng ngi bnh b suy thn giai đon
cui không phi chy thn nhân to ti bnh vin. Vi phng pháp Lc màng
bng Khoa Thn -Tit niu Bnh vin Bch Mai đã điu tr cho gn 300 ngi
bnh t khp các tnh thành thuc min Bc chuyn v. Ti đây các bnh nhân và
ngi nhà đc đào to k nng t chm sóc và t lc máu bng phng pháp lc
màng bng ti nhà. Vi phng pháp này bnh nhân đã tit kim đc thi gian
phi điu tr ti bnh vin. Hch toán chi phí điu tr cho thy: Chi phí cho dch
lc, thuc và các vt t tiêu hao hn 9 triu đng/tháng/ngi bnh, cha k chi
phí vt t tiêu hao là ng Catheter (có nhiu loi và nhiu giá c). Loi catheter
hin ti  khoa đang dùng cho ngi bnh tr giá hn 1 triu đng… So vi thu
nhp hin nay ca ngi dân nghèo thì đây là mt khon chi phí không nh, tuy

nhiên, đi vi nhng ngi bnh có th bo him y t thì hoàn toàn có th yên tâm.
Phân loi các chi phí cho bnh nhân suy thn mn chia 2 loi:
Chi phí trc tip: bao gm thuc men, xét nghim và thm dò chn đoán,
vt t tiêu hao, ngày ging điu tr là nhng chi phí trc tip mà ngi bnh hoc
gia đình ca h phi tr trong quá trình đn khám và điu tr ti bnh vin. i vi
ngi có th BHYT thì c quan BHYT s thanh toán và chi tr theo c ch hin
hành ca Nhà nc. i vi ngi không có th BHYT thì bnh nhân và gia đình
ca h phi t chu trách nhim chi tr cho toàn b các chi phí trc tip nói trên.
Chi phí gián tip: là nhng chi phí cn có đ vn hành b máy bnh vin,
khoa phòng chuyên khoa nh chi phí máy móc trang thit b y t cn thit, chi phí
cho nhân lc y t chuyên môn và hành chính. Các chi phí này ngi bnh không
chi tr, nhng nhà nc và xã hi phi chi tr đ vn hành đc b máy y t  các
cp. Chi phí này hin nay cha đc tính đy đ trong c cu giá vin phí điu tr
8

cho bnh nhân  các bnh vin công lp  nc ta. Ngoài ra các chi phí gián tip
khác cha tính đn nh khi mc bnh ngi bnh mt kh nng lao đng, cn có
ch đ ngh m, ngh hu non…và nhng chi phí vô hình nh stress, đau, bun,
chán nn…
3. CÁC PHNG PHÁP IU TR THN THAY TH
Khi ngi bnh b
suy thn, thn s không đm bo đc chc nng đào
thi nc tiu c v s lng và cht lng so vi bình thng, dn ti nhng bin
đi bnh lý. n mc đ nào đó vt quá kh nng bù đp ca thn s xut hin
các du hiu lâm sàng và hóa sinh ca thn và đc bác s ch đnh bng các
phng pháp.
iu tr thay th đc ch đnh khi MLCT xung di 15ml/ phút hoc điu
tr trong nhng trng hp có bin chng: Phù phi cp, tng huyt áp kháng điu
tr, tha nc không đáp ng vi li tiu [4],[8],[9],[16].
Các bin pháp điu tr bao gm: Lc màng bng (thm phân phúc mc), lc

máu bng thn nhân to (chy thn nhân to) và ghép thn [2],[3],[12],[17].
3.1. Ghép thn
Ngi bnh s tri qua mt cuc phu thut ln đ ghép mt qu thn khe
t mt ngi hin thn cùng huyt thng hoc không cùng huyt thng. Mt s
trng hp thn ghép không hot đng, phi ly ra đ tránh nhim trùng hoc các
bin chng nh cao huyt áp.

Ngi cho Ngi nhn
Hình 3. Hình nh thn ghép
Thang Long University Library
9

Ghép thn là gii pháp t nhiên và tt nht trong điu tr suy thn mn.Tuy
nhiên, ch có khong 50% s bnh nhân lc máu đáp ng nhu cu ghép thn hoc
l chn ghép thn là phng pháp điu tr. Thi gian ch đi thn hin phù hp có
th kéo dài nhiu tun thm chí nhiu nm. Bi vì nó ph thuc vào ngun thn có
sn hay không cng nh nhóm máu và s tng hp mô ca ngi bnh vi ngi
hin thn. Có hai ngun thn ghép:
- Ngi hin đang sng (ch ngi cùng huyt thng mi tng hp mô).
- Ngi hin xác (ngi quyt đnh hin tng ca h khi cht).
3.2. Lc máu
Là phng pháp làm sch máu ca ngi bnh bên ngoài c th. Khi chy
thn máu ca ngi bnh đc đa ra ngoài qua mt màng nhân to, còn gi là
qu lc hay màng lc. Mt lng máu ca ngi bnh đc rút ra ngoài mi ln.

Hình 4. Hình nh lc máu chu k
Ngi bnh s đc tin hành làm phu thut ni thông đng tnh mch
(Arteriovenous Fistulas-AVF) đ có mt đng vào mch máu cho quá trình lc
máu. Phu thut này s làm trc khi ngi bnh chy thn đnh k vài tun.
Có hai phng pháp:

+ To l dò t đng mch qua tnh mch
+ ng ni nhân to (graft ) đt di da t đng mch qua tnh mch
10


Hình 5. Hình nh graft đng tnh mch
Khi lc máu, phi chích hai kim vào đng ly máu. Hai kim này đc ni
vào màng lc. Mt kim s rút máu ra đ lc và kim còn li s tr máu sch v c th.
3.3. Lc màng bng liên tc ngoi trú
 Lc màng bng là gì?
Lc màng bng bao gm vic đa dch vào trong khoang màng bng, dùng
màng bng đ lc và làm sch các cht thi ra khi máu. Màng bng là mt túi
mng, bán thm nm bên trong  bng. Nó ging nh mt cái túi to giúp c đnh d
dày, rut, gan và các tng khác đúng v trí. Mc ni là mt phn ca màng bng.
Trong quá trình lc màng bng, cht thi và lng nc d tha đc loi
tr ra khi máu khi nó đi ngang qua thành bng.
 Khái nim v màng bng (phúc mc)
Phúc mc là thanh mc bao bc toàn b  bng, nó đc cu to bng lp
thng mô vy (lát) đn (gi là tm thanh mc) và có mt lp mô liên kt chng
đ bên di liên kt tm thanh mc vi thành bng hoc các tng (tm di thanh
mc). Có th chia phúc mc thành ba phn:
- Phn lót thành ca  bng – chu hông là phúc mc thành.
- Phn bc mt s c quan trong  bng – chu hông và tr thành áo ngoài
Thang Long University Library
11

(áo thanh mc) ca các c quan này là phúc mc tng.
- Phn phúc mc ni các c quan vi nhau và vi thành  bng – chu hông
là nhng np phúc mc có tên là các mc ni, các mc treo và các dây chng, các
np này cha các mch máu, các mch bch huyt và các thn kinh t thành bng

đi ti các c quan.
- Khoang nm gia các phn nói trên ca phúc mc là  phúc mc
Theo mc đ đc bc bi phúc mc tng, tng bng nào đc phúc mc
bc hu ht b mt là tng trong phúc mc, tng nào ch đc phúc mc bc  mt
trc (nh thn, niu qun, ty) là tng sau phúc mc, nhng tng này ch đc
phúc mc bc  mt trên (nh bàng quang) là tng di phúc mc, nhng tng sau
và di phúc mc đc gi chung là các tng ngoài phúc mc.
Các mc treo, mc ni và dây chng
ây là các phn phúc mc trung gian gia phúc mc thành và phúc mc tng:
- Mc treo là nhng np phúc mc kéo ni mt s đon rut vi thành bng
sau cho phép các đon rut này có th di đng và cung cp con đng đ mch
máu, các thn kinh và các mch bch huyt đi ti các đon rut.
- Mc treo rut non là nhng np phúc mc ln hình qut ni hng tràng và
hi tràng vi thành bng sau, r bám ca nó đi t góc tá - hng tràng ti góc hi –
manh tràng.
- Mc treo hi tràng ngang là np phúc mc ni đi tràng ngang vi thành
bng sau. ng lt ca phúc mc t thành bng sau vào mc cheo này chy
ngang qua đu và thân ty.
- Mc treo đi tràng sigma là np phúc mc hình ch V ngc ni đi tràng
sigma vi thành bng. nh ca ch V nm gn ch chia đôi ca đng mch chu
chung trái, vi tr trái ca ch V chy xung dc b trong c tht lng ln bên trái
và tr phi chy xung chu hông đ tn cùng  ngang đt sng cùng III.
Mc ni là nhng np phúc mc kéo ni d dày và hành tá tràng vi các tng
12

khác quanh d dày. Gia hai lá ca các mc ni cùng cha các mch và thn kinh.
- Mc ni nh ni gan vi b cong bé d dày và đc chia thành:
+ Dây chng gan – v ni d dày vi gan:
+ Dây chng gan – tá tràng ni gan vi hành lá tràng.
B phi ca mc ni nh là b t do và là b trc ca mc ni. Các thành phn

ca cung gan đi trong b phi mc ni nh, các mch v phi và trái cng đi trong
mc ni nh, gn b cong nh d dày.
- Mc ni ln là np phúc mc ln hình chic tp d t b cong ln ca d
dày và hành tá tràng r xung. Nó chy xung trc đi tràng ngang và các quai
hng tràng và hi tràng, ri vòng lên trên, dính vi phúc mc ca đi tràng ngang
và mc treo đi tràng ngang trc khi đi ti thành bng sau, mc ni ln cha m,
có th rt nhiu  mt s ngi. Các mch v mc ni phi và trái đi gia hai lá ca
mc ni ln  ngay di b cong ln ca d dày. Các np phúc mc ni b cong
ln ca d dày vi c hoành (dây chng v - hoành), lách (dây chng v lách) cng
đc coi nh các thành phn ca mc ni ln. Mc ni ln đc ví nh cnh sát
ca bng bi vì nó có kh nng di chuyn (th đng) ti vùng viêm, bao bc và cô
lp vùng viêm vi vùng lành [13].
 Chc nng ca màng bng
Màng bng có hai lá: Lá thành và lá tng bao bc các tng  bng và tiu
khung, lá thành bao ph mt trong thành bng, hu môn và c hoành. Khoang
màng bng là mt khoang o có b mt là mt t bào trung biu mô liên kt, t
bào, mao mch, trong LMB màng bng đc dùng làm màng lc.  ngi ln,
din tích ca màng bng khong 22.000cm
2
, ln hn din tích ca cu thn
(khong 18.000cm
2
).
Lu lng máu đn màng bng khong 60ml/phút [1]. Do màng bng có
các l lc vi nhiu kích thc khác nhau, nên màng bng nh mt cái máy thn
nhân to, cho phép mt s cht qua li. Màng bng là hàng rào tác đng trc tip
đn s vn chuyn ca cht tan và nc, có 3 loi kích thc l lc:
Thang Long University Library
13

+ L lc ln: Có đng kính t 20 – 40 mm, các phân t protein đc vn
chuyn qua l này bng đi lu.
+ L lc nh: Có đng kính t 4 – 6 mm, có tác dng vn chuyn các phân
t nh nh Ure, creatinin, Na
+
, K
+
.
+ L lc siêu nh: Có đng kính < 0,8 mm ch đ vn chuyn nc.
Sinh lý ca màng bng:
- Do s khuch tán phân bit:
+ Khi s chênh lch nng đ ca mt cht tan nào đó  hai phía ca màng
bng càng ln thì tc đ vn chuyn ca cht đó t ni có nng đ cao đn ni có
nng đ thp s càng ln. Nh chênh lch nng đ gia mt bên là máu và mt
bên là dch lc, các cht có nng đ cao hn  máu (ure, creatinin, acid uric, K
+
,
gardenal…) và có kh nng khuch tán qua màng thì đc chuyn sang khoang 
bng có cha dch lc. Ngc li, nhng cht tng t có nng đ cao hn  dch
lc li đc chuyn sang máu.
+ Màng bng là mt màng bán thm ch cho các tiu phân t nh (Ure,
Creatinin, Phosphate và mt s cht đc) đi qua ch không cho các phân t ln
(Protein, albumin – 69000 Dalton, hng cu) đi qua.
+ S trao đi này ph thuc vào din tích b mt ca màng bng, s ti
máu ca màng bng và s lng l lc trên mt đn v din tích b mt ca màng.
- S siêu lc nh áp lc thm thu máu:
S rút nc nh siêu lc nc t do di nh hng ca s chênh lch áp
lc thm thu. S chênh lch ALTT này đc to ra do s hin din ca glucose
vi nng đ cao trong dch lc. S di chuyn ca glucose vào máu chm hn các
cht đin gii (Clo, Sodium…). Vì vy, dch LMB vn u trng hn so vi huyt

tng và dn đn hút nc t huyt tng ra dch LMB. S chênh lch nng đ
thm thu ca Glucose tng nhiu  giai đon đu hn giai đon sau ca quá trình
lc nên hiu qu lc gim dn theo thi gian [4].
14

- S siêu lc ca màng bng ph thuc vào :
+ S chênh lch v nng đ ca các cht to áp lc thm thu nh
Glucose…
+ Din tích b mt ca màng bng.
+ Tính thm ca màng bng có s khác nhau gia các cá th có l là do mt
đ ca l lc nh và siêu nh trên màng bng.
+ S chênh lch áp lc thy tnh: Bình thng áp lc  mao mch màng
bng khong 20mmHg cao hn áp lc   bng (7 mmHg)[27]

Hình 6. Bin đi ca màng bng trong quá trình lc màng bng (Williams JD et
al. J Kidney Int. 2003)
* Các phng pháp lc màng bng
+ Lc màng bng liên tc ngoi trú (CAPD)
+ Lc bng máy t đng (Automated Peritoneal Dialysis - APD)
Ti chuyên đ này em chn phng pháp LMB liên tc ngoi trú bi đây là
phng pháp đn gin nht so vi phng pháp lc màng bng trên, d thc hin
 nhng ni không có điu kin có máy thn nhân to, có th thc hin cp cu
hoc trên đng vn chuyn và áp dng cho nhiu ni.
Thang Long University Library
15

LMB làm thay đi các cht hòa tan và lng nc trong c th mt cách t
t, là mt phng pháp la chn cho nhng bnh nhân có huyt khi không n
đnh. Trong khi bnh nhân chy thn nhân to phi đn bnh vin 15-16 ln mi
tháng, ngi LMB ch có mt mi tháng mt ln đ kim tra và ly dch lc. iu

này rt quan trng vi nhng ngi  xa trung tâm y t, xa ni có điu kin chy
thn nhân to. V đào to cán b nhanh chóng hn k thut thn nhân to và có th
thc hành k thut LMB sm.
Ngi bnh suy thn đ 3b tr lên có th điu tr bng phng pháp LMB.
Khi đó ngi bnh s đc phu thut đ đt Catheter vào  bng, bác s và điu
dng s hng dn ngi bnh cách t thao tác thay dch LMB, khi ngi bnh
đã thc hin thành tho các k nng cn thit có th v nhà t điu tr. Vi phng
pháp LMB, không phi thc hin ch đ n kiêng nghiêm ngt nh khi lc máu
hoc bng các phng pháp khác, ít xy ra bin đng huyt áp và không cn s
dng kim tiêm. Cách điu tr ti nhà s giúp ngi bnh kim soát các ch s sinh
hóa, nc đin gii, huyt áp. Phng pháp này còn áp dng đc vi ngi mc
bnh lý tim mch, bo tn chc nng thn còn sót li, tr ngi bnh quá cao tui
hoc tng phu thut  bng, suy dinh dng… , đc bit rt hiu qu v kinh t.
Vi phng pháp lc màng bng đã giúp cho nhiu ngi bnh nghèo  các tnh
vùng sâu, vùng xa bt phn nào gánh nng chi phí nm vin, sinh hot,…và đã làm
gim đáng k tình trng quá ti  bnh vin. Ngi bnh có th t lc máu ti nhà
riêng, thay vì mt tun phi đn bnh vin 3 ln đ chy thn nhân to, hàng tháng
ch đn bnh vin kim tra đnh k 1 ln.
Thc hin phng pháp này, ngi bnh mi ngày thc hin bn ln lc
màng bng, đa khong 2 lít dch vào  bng mi ln. Mi ln thc hin ch mt
khong 30 phút. Sau khi đa dch lc sch vào  bng, các cht đc trong máu s
thm thu qua các mch máu màng bng vào dch lc. Dch lc cha các đc t s
đc thi qua ng nh đã đc đt c đnh ra ngoài. Vi phng pháp Lc màng
bng, quá trình lc máu din ra liên tc, vì th ngi bnh luôn n đnh, tránh hi
chng mt cân bng, giúp duy trì chc nng thn tn d lâu hn, gim nguy c mt
máu và lây nhim các bnh truyn nhim hn so vi chy thn nhân to. Tuy
16

nhiên, mt đim cn lu ý, đó là ngi bnh LMB cn chú ý đn vn đ v sinh,
yêu cu là phi đm bo vô khun tuyt đi khi thc hin k thut. Trc khi thc

hin thao tác truyn dch, cn v sinh tay, thân th sch s, đeo khu trang theo
đúng quy đnh… Nu không vô trùng tt, ngi bnh rt d b nhim trùng và dn
đn viêm phúc mc có th t vong, hoc ngi bnh b tc Catheter lúc đó s phi
chuyn sang chy thn nhân to. Trong quá trình lc máu ti nhà, nu bnh nhân
thy có các biu hin bt thng nh dch lc chy ra đc, dch hi hng, st, đau
bng, đi ngoài hoc dch vào và ra chm, không nh bình thng thì phi báo
ngay cho nhân viên y t theo dõi ri làm theo hng dn và nhanh chóng đa
ngi bnh ti bnh vin.
* Các bin chng có th xy ra trong quá trình lc màng bng
- au
- Chy máu
- Thng tng
- Tc dch vào ra
- Nhim khun: Viêm phúc mc, nhim trùng ming l thoát, nhim trùng
đng hm, nhim khun huyt.
- Suy dnh dng: Do mt Protein, acid amin trong dch lc.
- Ri lon lipid: Tng TG, LDL – C -> x va mch máu.
- Tim mch: Tng huyt áp, suy tim, bnh mch vành, tai bin mch não,
phình đng mch ch bng.
- Thiu máu.
- Lon dng xng: Loãng xng, nhuyn xng…
- Nhim bt do 2 microglobulin.
- Thn kinh, tâm thn bin lon.
Thang Long University Library
17

CHNG 2
CHI PHÍ CHO BNH NHÂN LC MÀNG BNG LIÊN TC
NGOI TRÚ, GHÉP THN, LC MÁU
1.1. Chi phí cho bnh nhân lc màng bng

- Chi phí dch lc màng bng khong 7.560.000 đng/ tháng (Nu có bo
him, bnh nhân s đc chi tr theo quy đnh).
- Thuc tng hng cu khong 1.080.000 đng/ tháng
- Các loi thuc khác khong 220.000 đng/ tháng nh: thuc h huyt áp,
thuc canxi…(Nu có bo him, bnh nhân s đc chi tr theo quy đnh).
- Xét nghim khong 200.000 đng/ tháng.
- Vt t tiêu hao, đi li… khong 984.000 đng/ tháng.
Bng 2: Thng kê chi phí ca bnh nhân lc màng bng liên tc ngoi trú
Lc màng bng (<15ml/phút)
Lc màng bng liên tc ngoi trú

( CAPD)
Lc màng bng t đng
(CAP)

S ln Stin (đng) S ln S tin (đng)

Dchlc màng bng 1 tháng 7.560.000 1 tháng 9.900.000
Thuc tng hng
cu, thuc khác
1 tháng 1.080.000 1 tháng 1.880.000
Xét nghim 1 tháng 220.000 1 tháng 200.000
Vt t tiêu hao, đi
li
1 tháng 984.000 1 tháng 417.500
Tng 1 tháng
9.844.000
1 tháng
13.932000
Chi phí cho mt bnh nhân lc màng bng liên tc ngoi trú

- Chi phí khong 9.844.000.000 đng/ tháng
18

Chi phí cho mt bnh nhân lc màng bng t đng
- Chi phí khong 13.932.000 đng/ tháng

Bng 3: Nhng thun li và bt li ca phng pháp
lc màng bng liên tc ngoi trú
NHNG THUN LI NHNG BT LI
iu tr phù hp vi cuc sng Phi thay dch mi ngày
c lp – bnh nhân có th t linh đng
sp xp vic điu tr
Thng xuyên có ng thông  bng
n ung ít kiêng khem Có th nhim trùng nu không cn
thn
Ít khi đn khám li ti bnh vin (thông
thng mt ln mi tháng)
Bng hi to do có dch
Không dùng kim tiêm Cn ni đ cha dch  nhà
Kim soát huyt áp tt hn
iu tr liên tc và nh nhàng nêm
ging chc nng thn bình thng hn

D vn chuyn và linh hot – d dàng
đem theo đ điu tr khi bnh nhân đi du
lch


1.2. So sánh chi phí gia lc màng bng và các phng pháp điu tr thn
thay th khác

 So sánh vi ghép thn
- Phi có ngi cho thn
- Chi phí cho mt ca ghép khong 200.000.000 triu đng (nu có bo him,
bnh nhân s đc chi tr theo quy đnh).
Thang Long University Library
19

- Các loi xét nghim khong 500.000 đng/ tháng (nu có bo him, bnh
nhân s đc chi tr theo quy đnh).
- Các loi thuc khác khong 17.000.000 đng/ tháng nh: thuc chng thi
ghép, h huyt áp, thuc canxi…(nu có bo him, bnh nhân s đc chi tr theo
quy đnh).
- Vt t tiêu hao, đi li khong 260.000 đng/ tháng.
i vi Vit Nam, ngun cho thn còn gp nhiu khó khn.
Bng 4: Nhng thun li và bt li ca phng pháp ghép thn
NHNG THUN LI NHNG BT LI
+ Thn thay th gn ging nh ngi
bình thng
+ B stress do ch đi thn ghép lâu
+ Không cn lc máu na + Nguy c ri ro cao khi tri qua cuc
đi phu
+ Tái khám đnh k sau ghép ít hn + Nguy c thi ghép – Thn ghép có th
không hot đng đn sut đi
+ n ung ít kiêng khem hn + Phi ung thuc mi ngày – Nguy c
gây tác dng ph
+ Cm thy khe khon và tràn đy
sinh lc
+ C th d mc bnh
+ Có kh nng lao đng mà không
phi lo lng v chy thn đnh k

+ Có th thay đi ngoi hình

20

Bng 5: Bng thng kê chi tit ca bnh nhân ghép thn
Ghép thn(<15ml/phút)

S ln S tin (đng)
Thuc và các CBYT phc v ca m 1 ca m 200.000.000
Thuc thi ghép 1 tháng 17.000.000
Xét nghim 1 tháng 500.000
Vt t tiêu hao, đi li 1 tháng 260.000
Tng 1 tháng
17.820.000
 So sánh vi lc máu
- Phi thuê nhà tr cho bnh nhân và ngi nhà khong 2.000.000 đng/ tháng
- Tin n hàng ngày ca bnh nhân và ngi nhà khong 2.000.000 đng/ tháng
- Tin lc máu 6.878.900 đng/ tháng (nu có bo him, bnh nhân s đc
chi tr theo quy đnh).
- Thuc tng hng cu khong 2.160.000 đng/ tháng (nu có bo him, bnh
nhân s đc chi tr theo quy đnh).
- Các loi thuc khác khong 200.000 đng/ tháng nh: thuc h huyt áp,
thuc canxi, thuc st…
ng ly máu tm thi:
Nu cn chy trc khi có đng ly máu vnh vin, bác s s to mt
đng ly máu tm thi bng cách đt mt ng thông gi là catheter vào trong
mch máu ln  c hoc  bn bnh nhân.
Thang Long University Library
21

Bng 6: Nhng thun li và bt li ca phng pháp lc máu
NHNG THUN LI NHNG BT LI
Thng xuyên tip xúc vi ngi
bnh khác và nhân viên y t
n bnh vin 3 ln / tun vi thi gian
biu c đnh
Chy thn 3 ln mt tun
Cn phi có đng ly máu vnh vin 
tay
Không cn trang b máy móc  nhà Mi ln chy thn s b chích 2 kim

Ch đ n nghiêm ngt – lng nc
nhp hn ch

Xut hin các triu chng nh nhc đu,
nôn ói, chut rút, mt mi
Chi phí đt hn LMB

Không thay th đc chc nng thn ni
tit (thiu máu, loãng xng)
Ch tin hành  mt s c s có thit b.

Bng 7: Bng thng kê chi tit ca bnh nhân lc máu
Lc máu (<15ml/phút)

S ln S tin(đng)
Thuê nhà tr cho ngi bnh và ngi nhà BN 1 tháng 2.000.000
Tin n 1 tháng 2.000.000
Chi phí khu hao máy, nhân lc, vt t tiêu hao,
XN

1 tháng 6.878.900
Tin thuc tng hng cu 1 tháng 2.160.000
Thuc khác nh huyt áp, canxi, st 1 tháng 200.000
Tng 1tháng
13.238.900
22

Nh bng trên cho thy chi phí ca mt ca là
+ Ghép thn: 17.820.000 đ/ tháng
+ Chy thn: 13.238.900 đng/ tháng
+ Lc bng máy Homechoi: 13.932.000 đng/ tháng
+ Lc màng bng liên tc ngoi trú: 9.844.000 đng/ tháng

Chúng tôi nhn thy phng pháp LMB liên tc ngoi trú là phng pháp chi phí
ít và hiu qu cao.
Thang Long University Library
23

CHNG 3
VAI TRÒ CA IU DNG TRONG HNG DN VÀ
CHM SÓC BNH NHÂN LC MÀNG BNG LIÊN TC
NGOI TRÚ

1. VAI TRÒ CA IU DNG TRONG HNG DN BNH NHÂN THC
HIN QUI TRÌNH LC MÀNG BNG
1.1. Gii thiu phng pháp lc màng bng liên tc ngoi trú
Lc màng bng (LMB) là phng pháp lc máu qua màng bng quá trình
lc xy ra ngay bên trong c th bnh nhân. Phng pháp này s dng chính màng
bng ca ngi bnh làm màng, đây là màng sinh hc có tác dng chuyn hóa
trao đi qua li gia máu ca bnh nhân và dch lc. Mt ng thông nh, mn mi

gi là catheter đc đt vào khoang màng bng.
Mt loi dch lc máu đc bit đc đa vào trong khoang phúc mc qua
ng thông. Trong giai đon ngâm dch (dch đc ngâm trong khoang phúc mc
khong 4 gi) các cht cn bã và cht tha s đi t máu xuyên qua màng bng vào
trong dch lc. Tt c dch lc và cht cn bã s đc tháo b ra ngoài sau đó.
Lc màng bng có th làm bng tay (lc màng bng liên tc ngoi trú) hay dùng
mt máy t đng gi là lc màng bng t đng.
 Dch lc màng bng và thành phn dch lc
Dch Lc màng bng: T khi phng pháp LMB đc s dng đn nay đã
có nhiu ci tin trong pha dch lc. Dch LMB phi đáp ng yêu cu: Thích hp
đ điu chnh các thay đi v hóa sinh ca dch c th, có h thng đm đ điu
chnh ri lon toan – kim ca máu, thích hp đ điu chnh th tích dch c th
nh rút phù hoc phòng nga s hp thu ca nc t dch lc vào máu gây ng
đc nc, dch LMB phi vô khun, không đc, không kích thích, không gây phn
ng d t, hòa hp sinh hc vi màng bng[14].
24

Bng 8: Thành phn các cht dch lc màng bng
LOI DCH 1,5% 2,5 % 4,25%
Glucose(g/l) 15 25 42,5
Natri(mmol/l) 132 132 132
Calci(mmol/l) 1,75 1,75 1,75
Magie(mmol/l) 0,75 0,75 0,75
Clo( mmol/l) 102 102 102
Lactat(mmol/l) 35 35 35
Áp lc thm thu( Osmol/Kg) 304 390 480
Ph 5,5 5,5 5,5

 S dng các dch lc cho bnh nhân lc màng bng liên tc ngoi trú
Các loi dch lc gm có: Dch lc màng bng 1.5%, Dch lc màng bng

2.5%, Dch lc màng bng 4.25%
Glucose trong dch lc to áp lc thm thu cho siêu lc. Tuy nhiên,
glucose có còn mt s nhc đim. Dch cha glucose cn có đ pH thp đ chng
thy phân trong quá trình vô khun bng nhit. nng đ cao glucose có th dn đn
glycosyl hóa protein nh hng su đn cu trúc và chc nng màng bng.
Nhng nghiên cu gn đây cho thy vic s dng các cht hòa tan trng
lng phân t thp hay các polymer thay th đc glucose: Glycerol, hn dch
aminoacid, polyglucose. Glycerol có trng lng phân t bng mt na glucose
lên d hp thu nhanh. Aminoacid ngoài tác dng to áp lc thm thu còn còn có
tác dng dinh dng. Tuy nhiên, aminoacid không đc quá 1,1g/dl đ tránh tng
cao nit phi protein máu gây toan máu. Các polymer có trng lng phân t ln
hp thu qua màng bng chm cho phép duy trì siêu lc ngay c khi thi gian lu
tr ca dch kéo dài. Nó có nhc đim tng tích ly maltose và mantotriose gây
tng áp lc thm thu máu [5].
Thang Long University Library
25

Nng đ natri trong dch t 132 mmol/l phù hp vi nng đ natri trong c
th do đó nó không làm mt natri hay làm tng natri. Trong đó natri máu là mt
yu t quan trng gây nh hng ti huyt áp.
Nng đ calci trong dch lc Là 1,75 mmol/l to lên bilan (+) vi dch lc
1,5% bilan trung tính vi dch 2,5 % và (-) vi dch lc 4,25%. Dch càng u
trng thì vn chuyn calci cùng vi siêu lc càng nhiu.
Nng đ magie trong dch lc t 0,25 – 0,75 mmol/l.
Trong dch LMB không có kali cho phép vn chuyn kali t huyt tng
sang dch lc (vn chuyn 38 – 48 mmol kali / ngày). Duy trì kali máu mt cách n
đnh [15].

H thng đm trong dch lc là h lactate. Acetat không đc dùng vì nguy
c làm gim hiu qu siêu lc. H đm chun cha mt na L – lactat và mt na

D – lactat. Khi hp thu đc chuyn hóa bi lactat dehydrogenase và D – lactat
đc chuyn hóa bi aspecific dehydrogenase. Tc đ và t l chuyn hóa càng
cao nên làm gim nguy c tng lactat máu. Gn đây ngi ta nghiên cu thay th
bng pyruvat vi u đim gim thy phân qua con đng ym khí. C pyruvat và
lactat đu là cht đm sinh lý. H thng đm bng bicacbonat cho mt dung dch
trung tính d hòa hp sinh hc vi t bào trung biu mô ca màng bng nhng khó
đóng gói vì bicacbonat kt hp vi calci trong dch lc to thành calci bicacbonat
kt ta [9].
1.2. Chun b dng c và quy trình thc hin ti nhà

Hình 7.1. H thng túi đôi trong lc màng bng liên tc ngoi trú